血液内科医、ケモを語る。

前スレ
血液内科希望者専用スレッド
http://society.2ch.net/test/read.cgi/hosp/1029015114/l50
よりの続編です。
医療関係者の皆様方、よろしくおながいします。

患者の方、その御家族、素人の方は↓
ナディア記念病院血液疾患のたまりば　第２病棟
http://society.2ch.net/test/read.cgi/hosp/1037487003/l50

マターリ雑談、憩いのひととき↓
ナディア記念病院　”サロン・ド・レミシオン”
http://society.2ch.net/test/read.cgi/hosp/1041815615/l50

ｚ

3♪

4げと〜♪ d(⌒o⌒)b♪

５げと
どきゅそるびしん先生が喜びそうな予感

いちおう、さんか、しておこう・・。
これでマニアかなあ・・。

わーい。わーい。わーーーい！！
マニアでもないけど・・・

きゃーーー！！！
このスレって、私のために、作ってもらったのかなあ。。
暴れちゃうぞう。。なんちゃって。。
ここって、どこまで逝っていい？
患者さんもくる？
インフォームドコンセントの時代かなあ。。
ま、せんせ方がしっかりしてるから、大丈夫なのかなあ。。

手始めに。。
ＣＨＡＳＥの原文探してるんすけど。。。
デキサメタゾンが、異常に多くて、疑問なもんで。。。

＞も様

このスレを立てさせていただいたものです。
患者さんも来るとは思いますが、一応「棲み分け」ということで
関連スレを２つ入れておきました。

こちらのほうは医療関係者の方々専用と考えております。
んー、そうですねぇ。「２ちゃんねる血液内科カンファレンス」
といったところでしょうか。このスレタイでも良かったですね（笑）

私としてもどこまでついていけるかは不安ですが、変に気を遣わず
大暴れしてくださったほうがよろしいかと。
思う存分、マニアに走ってください。

も様＞＞ＣＨＡＳＥの原文、ないと思います。もうちょっとで出ます。
　　　　・・今回は匿名で参加・・。

ＣＨＡＳＥって愛知がんセのオリジナルなんじゃないの？。

うっ！！！
そうなのか。。。
知ったかぶりで、言ってたよ。。はずかし。。
でも、ＤＸＭ６４ｍｇ／日ｘ４多すぎない？。。。

MLのサルベージって何使ってますか？
最初にいた病院ではEPOCHやってました。
いまのところはDeVIC（多分）やってます。
大学の時はCHASEやってました。

いまだ、スタンダードがありませんよね？

MACOP-Bってまだやってるんですか？

>12
オレの知るＣＨＡＳＥはデキサ４０ｍｇ/bodyです。（４０ｍｇ/ｍ2と間違えてるとか？）

>15
でしょう！！！！
だと、思うんだよねえ。。。
突っ込み入れてやったほうがいいんだかどうだか。。。
やっぱ、プロに突っ込み入れるんなら、根拠いるなあと思って。。。

http://square.umin.ac.jp/jsco37/abstract/E10534.htm
こんなんで、いいかなあ。。
でも、マニアだと、思われるのがやなんだよう。。

ここにいる方はみんなお医者様ですか？

感嘆符を多用してる人は違います　＞17

医者ではないけど検査屋はいます。>17

お、王子様も巡回してるぜっ>17

「も」さん！
閑古鳥が・・・。

　ところで前々から不思議だったんだけれど、「も」さんはお犬様なのですか？

hyper-MTX/AraCは、ＡＬＬにも、ＮＨＬにも、
使うん？
どんなん？

＞２１
犬の話は、犬小屋に来て下さいな。
ここは、素人さんの入る隙間のないような、
ハイグレードなスレにしたいでは、ありませんか。

IVHとかマルクとかの練習ってやるんですか

もさん＞＞hyper-MTX/Ara-C??ですか？hyper-CVAD/MTX+Ara-Cではなくて？
　　　　　hyper-CVAD/MTX+Ara-CはＭＤアンダーソンで最初マントル細胞リンパ腫
　　　　　への成績を出し、その後ＡＬＬへの成績を出したと思います。
　　　　　個人的にはrefractoryになったリンパ腫にMTX+Ara-Cの部分だけやったり
　　　　　します。CVADの部分はＣＨＯＰと変わらない感じなので、腫瘍量が多いとき
　　　　　以外は省略してしまいます。
　　　　　う〜ん。うろ覚えだけど、こんなところかな？ヘマト先生や血液屋先生、　　
　　　　　ほか先生方に補足をお願い！！

２３様＞＞練習ねえ・・。お互いに！とかはやらないです。実践あるのみ！でしょうか・・。
　　　　　私は、研修医に教えるときは、まず介助がかんぺきにできる＝手順や流れが滞りなく
　　　　　進められる、様になったらやらせていくといった感じです。

　Myelomaの患者さんを見つけたので、ちゃんと血液専門外来へ紹介
したのですが、「本人が嫌がるので、そちらでメルファランでchemo
を始めてください。早晩、輸血も必要になるのでよろしく。」って、
病床もない診療所でやってもいいのかしらね？

>>25
外来でも十分できますよ。
ただ、本人がいやがるのでっていうのはよくわかりません。事情があるのかな？

>>26
　一人暮らしの頑固なおばちゃんです。chemoの立ち上げと輸血
の１週間でも入院してくれていれば、後はやりやすいのですけ
れどね。本人の同意が得られれば、メルファラン１ｍｇ／日から
始めてみますけれど。
　サリドマイドは自己負担が月数万円になるから、話にでなか
ったのかな？

>>27
サリドマイドに関してはちょっと情報を持たないのでわかりませんので、
どなたかよろしく。

MPであれば、骨髄抑制はそれほど強くないです。
だから、外来でもそれほど心配せずにできます。
そのcaseでは最初から貧血があるのでは？chemoによる骨髄抑制ではなくて
MMによる貧血に対して輸血がいるようになりそう、ということでは？

>>28
　どうもどうも、ご助言ありがとうございます。専門外の
患者さんを診ることになり、慣れないクスリを使わざるを
得ず、困っていたところでした。
　Chemoをせずに、TP11.6, Hb8.2程度の状態です。悪性疾
患で衰弱して死んでいくという認識がないようで‥‥。一
人暮らしで自宅で死んでいくのは無理だと思うのですけれ
どね。

>>29先生
サリドマイドについては、（myelomaに対しての治療としては）まだ先進的なところで
使い始めたばかりの薬剤で、コンセンサスのある治療ではありません。現時点では
他に効果の期待できる治療がない場合に、一定の使用法法で臨床試験の形態でするべき
治療と考えています。MP療法は古典的な治療でやり方も様々ですが、悪性リンパ腫における
CHOP療法のような存在で、いまだにMP療法よりも安全性／効果で優れた治療はありません。
自分の場合はメルファラン2mgとプレドニン10mgを毎日ダラダラと飲ませるやり方を
好みます。ただし、治療前には骨髄の評価・骨病変の評価、Durie&Salmonの分類で
何期にあたるのかは評価しておくべきでしょう。TPからみるとIgG myelomaでII期と
思いますが、失礼ながらお書きになっている内容からは必要最低限の内容を御存知のようには
見えません。お送りになった血液内科医の問題で、同じ血液内科医としてとても申し訳ない
のですが評価等については、きちんと血液内科医に確かめておくことをお勧めします。
その上での外来での投薬や輸血については一般的な診療所で可能と思います（輸血のタイミング
なども確かめておくとよいでしょう）。

＞も　さま、じゃくはいもの先生
hyper CVAD/high dose MTX+AraCについてはじゃくはいもの先生と同じ認識です。
現在はBurkittの患者さんならfirst lineとしてもいいかなと考えております。
ただ、実際問題としてsalvageの段階で使ってもなかなか・・・





昨日、なす術なく3ヵ月程度で全経過となった患者さんがいて弱気になってたりするんですが。。。

>>30
　私が専門外なので、情報のプレゼンテーションがうまく行えず申し訳ありま
せんでした。
　IgG type, Durie&Salmon III A期とのご診断でした。骨粗鬆症が高度で、圧
迫骨折の既往もありましたので、predonisoroneの使用は難しいと判断されたの
ではないかと考えております。
　とにかく、melphalanの内服だけは了承してくれました。輸血については拒絶
されたままですが‥‥。できるだけフォローしてみます。ありがとうございま
した。

JALSGのホームページ見ればそんなに悩まなくともいいんじゃないですか？
単なる、とうりすがりの者ですが。

ヘマト先生＞＞ちょっとお見かけしないと思ったら・・ちょっと落ち込みモード
　　　　　　　ですかね。血液内科にとって３ヶ月って、あっという間に
　　　　　　　悪い方向に行ってしまったイメージが残りますよね。お疲れ様でした。
　　　　　　　MPは初発で高齢の方にはやり易いと自分も思います。
　　　　　　　osteoporosisがあるときのステロイドは考えますが、短期では使いますね。
　　　　　　　むしろ日和見感染しそうな方に使うほうが避けるかな？
　　　　　　　あと「少量だらだら」が好きです。「短期療法」ではＭＰでも
　　　　　　　ちょっと遅れてびっくりするくらいの骨髄抑制が来たりしませんか？
ＥＥＥ様＞＞あのホームページを見て、実際に患者さんを診る専門外の先生が
　　　　　　悩まずにやっていけると？？ＣＨＯＰにせよＭＰにせよ、最初の立ち上げは
　　　　　　やはり専門で始めてしまえば、あまりお手数をかけることなく
　　　　　　他分野の先生方にもお願いできるとは思いますが・・。

>29先生
心中お察しいたします。欧米では最近メルファランは好まれないようで（蓄積性骨髄毒性、
腎排泄性・・などのわりに効果不良）

参考に別レジメンです。
ttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3691759&dopt=Abstract

>>35
　資料ありがとうございます。週一ドカッとCPAを投与するのは後のmyelo-
suppressionが来ないでしょうか？　もちろん下がる前にG-CSFを投与して
おくのもありなのかもしれませんが‥‥、在宅前提なのでなかなか厳しいで
す。

＞２４，３１
そうですね。いくらか、使って見るのですね。
なかなか、難しいのですね。。

>JALSGのホームページ
だいぶ前に見たけど、よくわかんなかった。
会員制？

>36先生
お疲れ様です。メルファランで全然問題ありませんが、マニア・スレだから別の意見も・・と思っただけです（ｗ。
myelomaは国際的な新疾患分類・診断基準・治療ガイドラインなどが、現在作成中のようでして、この中で
「MPは依然として推奨すべき治療法か？」ということが議論されているようです。
そしてＭＰに代わる初期治療法として、英国ＭＲＣ（medical research counsil)から推奨されている
のがC-weeklyと呼ばれるCPAの週一投与で、骨髄抑制が少ないことが売りとされています。
またmyelomaではステロイドの効果が非常に高いので、デキサもしくはプレドニン単独なども検討されて
います。今回の事情では姑息的な治療にならざるをえないので、極少量より1-2コース試みて、効果なければ
ダラダラ続けない（場合によっては無治療観察・補助療法のみ）という選択もありだと考えます。

CPM 500mg weeklyって、まんま膠原病でやってるエンドキサン・パルスなんだよね。
ただでさえ免疫不全であるMMに対してやっていくのって、相当のevidenceが出ない限り
勇気がいると思うのは自分だけでしょうかね。

>>29(=32)先生
ちょっと読み違いもあり失礼しました。方針を決めて、患者さんにお話して開始するところまで
持っていくのは血液内科医の医者の責任です。同業者として申し訳ありません。PSLについては
DMやB型肝炎がなければ、αrolなりアレンドロネートなり使いながらでも使っておく方が良い
ように思います。
御健闘をお祈りします。

ヘマト先生もお疲れ様です〜。
全くもって仰るとおりで・・預けっぱなしじゃ病診連携もあったもんじゃないですよね。

マニア・スレっぽくしようと無駄な「うんちく」をしちまいました（笑）。
29（＝32）先生もまたいらしてくださいませ。

＞血液屋先生
御苦労さまです。先生の出す話題っていつも勉強になります。

＞血液志望学生のみなさま
血液内科希望者専用スレッドの続スレですので、マニアっぽい話をしてても興味あれば、あるいは
別な話題でも遠慮せず入ってきて下さいね。
ちなみに、ここ数日は入院翌日に化学療法を開始せざるを得なかった高カルシウム血症・腎障害の
NHLにかかりっきりですが、高カルシウム血症っていうのも血液内科では結構大事なものだったりします。
学生のうちに、一見して血液に関係無さそうな疾患でも勉強しておくといいですよ。

>>39
　先生にも、他の先生方にも感謝しております。
　PSLも視野に入れて、chemoのscheduleを構築したいと思います。

スレ立てた学生です。

＞へまとろ先生
お気遣いいただきましてありがとうございます。
血内志望・・・とは言ってみたものの、なかなか血内疾患の
細かいところまで覚えられなくて、四苦八苦してます。

骨髄がらみで濃い関係がありそうですよね＞高カルシウム血症
myeloma以外でもいろいろ起こりそうな。
自分でも勉強してみようと思います。

というか、血液疾患ってあらゆる検査データの異常がでますよね。
治療してるときは勿論ですが、罹患したときも。

お尋ねします、最近出血をするとなかなか血が止まらなくなったのですが、
そういうのは血液内科でみてくれるんでしょうか？
指とかを切ってしまって何時間も止まらないんです。

血内脂肪の５年生です。膠原病における「膠原病診療ノート」２匹敵する
血内の名著って無いですか？

医歯薬板から質問に来ました。
　
鉄欠乏性貧血をきたす疾患はどれか？
a.悪性貧血
b.特発性血小板減少性紫斑病
　
どちらなんでしょうか？
教科書的には、どちらでもいいような気がしますが。

>43、スレ主くん
早く決めてくれ〜。。
>44さま
出血時間の延長のようですね。もちろん血液内科で診ますが、とりあえず内科で採血
だけでも早めにされてみるのがよいでしょう。
>45、Ｄさま
「膠原病診療ノート」の特徴（試験対策か成書か？、値段、厚さ、重さ・・）を教えて
くださいませ。
>46さま
ａでは赤血球鉄利用率は低下していますのでｂでしょう。正確にはｂで慢性出血を伴って
いるとき・・かな？。
ｃ以降にＰＮＨなどの血管内溶血をきたす疾患があれば、それが正解ですが・・。

>>47
46です。
ありがとうございました。

＞血液屋先生。
あ、あの、何を決めればよろしいのでしょうか・・・。
すでに心は血内と決め、皆様のお仲間になろうと考えているのですけども。

横レスになってしまいますが、「膠原病診療ノート」は膠原病の
名著と言われているもので、症状・治療法などの詳細について
明解かつ詳細に書かれているものです。病態生理よりも
実際的な診療の手引きといった本です。
朝倉の分冊１冊分くらいの厚さの本で、値段も手ごろ（６０００円程度）です。

僕もこの本使ってます。いい本ですよ。

えらくマジスレですね（ｗ

専門の先生に、ちょっと質問です
高齢者で、ＭＤＳかなぁ？、ってゆー貧血の人がよくいるのですが
骨穿も可哀想なので、そのまま経過観察してるんですけど
８５才を越えた老人に対して、検査や輸血の適応はどんなもんでしょうか？
また、鉄剤の投与は意味があるのでしょうか？
どうか、ご教授ください。

50様＞＞他の原因ではなく「ＭＤＳかなあ？」と思われる根拠・所見を教えていただけますか？
　　　　ちなみに、私としては「ＭＤＳかなあ？」と思われる８５才に
　　　　マルクをやって確定診断をするのは、ＭＤＳであったら治療として
　　　　輸血以外のことが可能（ＰＳや併存疾患などの点で）な時と考えます。
　　　　ＭＤＳと診断しても、免疫抑制やケモができない患者さんに、侵襲的な検査をして
　　　　まで診断をつける意味が見出せないからです。（８５才でもマルクはできますが）
　　　　輸血は通常Ｈｂ８ｇ/ｄｌをきってきたら考えますが、慢性貧血で若年の方の
　　　　場合は輸血量を減らすべく、症状がでたら輸血という形です（６〜７ｇ/ｄｌ位ですか）
　　　　ＭＤＳの貧血は無効造血なので鉄剤は無効ですが、もし経口摂取が乏しい人でしたら
　　　　多少の改善はあるかも？

>>50
鉄欠乏性貧血、消化管出血は除外してありますよね？
ビタミン欠乏、葉酸欠乏も。

＞スレ主さま
良スレを立ててもらってありがとうございます。血液内科を志望する人は非常に少なく、
慢性的に人手が足りないのがどこの血液内科でも共通した悩みの種です。血液屋先生の
「早く決めてくれ」は血液内科医になることを決めてくれということですが、>>49を見る
限りではほぼ決めているようですね。ちなみに、血液内科の細かいことは専門になったら
嫌でも覚えなきゃならないので、学生・ローテーターのうちはその時その時の勉強をした方が
いいです。全身の管理をする上で必ず役に立ちます。前のスレでも書いた覚えがありますが、
自分は卒試の時点ではほとんど血液の知識がありませんでした。

>>45さま
膠原病診療ノートはわかりませんが、「血液に興味があるけど分厚い本を読むのもなんだかなぁ」
ということであれば、池田康雄先生の「血液疾患のとらえ方」（分光堂）を読んでみては
いかがでしょうか？7000円もするので、最寄りの血液内科の先生か図書館で借りて読んでみると
よいと思います。ただし、試験対策には直接的には役に立たないでしょう。

>>46さま
あまり関係ないですが、悪性貧血にVitB12を注射して造血が回復してくる時に鉄欠乏が
前面に出てくることもあります。

>>50さま
じゃくはいもの先生の仰る通り、85歳のMDSであれば基本的には輸血だけですので、
Hb8g/dl程度を目安に輸血していくことになるでしょう。実際は来院間隔とかの都合もあり、
自覚症状・各臓器の障害に応じてHbのコントロールは様々で、自分の場合はせめてHb5を
切らないようにという方もおります。
骨髄穿刺については自分の場合は極端に侵襲のかかる検査ではないと考えておりますので、
診断を確定し、おおよその予後を推し量るため、1回はやるように心掛けてはいます。
マルクについては手技よりも所見をとることが目的ですので、血液専門でなければ一度は
血液内科医に診せることも考慮していただければ幸いです。

Dです。しばらく板を見失っていました。
血液屋さま、スレ主学生さま、hematologist。さまレスありがとうございます。
「血液疾患のとらえ方」探してみます。
血液疾患の臨床は膠原病同様にイメージが分かりにくいので、
「膠原病診療ノート」のように臨床の先生の考え方が伝わってくるような
本が無いかなと思いました次第です。

>>51、>>52、>>54先生
お返事ありがとうございます
高齢者で、消化管出血なく、経口摂取良好で、
気休めに鉄剤投与してますが、貧血の改善がありません。
今も一人いるのですが、まだＨｂが８台ですので、輸血もしていません。
マルクをして確定診断付けても、輸血以外の治療をしないなら無意味かなと、
経過観察だけしています。
８９才ですので、予後もクソもないかと思ってますが、
今後介護施設に移りますので、フォローアップをどうしようかと思ってます。
定期的に検査して、Ｈｂが下がったら輸血を考えればいいでしょうか？
高齢なので、輸血も無意味と考えるべきでしょうか？

>>56
確定診断をつける意味で一度骨髄穿刺はしてみたらいかがでしょうか？
どなたかが一度述べられいるようにそれほど侵襲的ではありませんのでー。

輸血は症状で決めたらよいのではないでしょうか？
心不全症状とか。

>>56
＞高齢なので、輸血も無意味と考えるべきでしょうか？
これって、高齢者は貧血、低酸素で死ねって言ってね？
もっと言うと、高齢者に輸血してエンドステージを
長引かせると茄子受けしね−じゃんって思ってるよね？
同僚に配慮した極めて公務員的な発言だね
そこそこ出世するかもだけど、大成しない

>49、スレ主くん
ヘマト先生の言うとおり・・で、決めてくれたの？。やったぁー！（感涙）。

「膠原病診療ノート」の特徴は実際的な診療の手引書・・ですか。
では、血液領域は特に変化が激しいので新しい本がいいかも・・新刊案内によれば、
これがそんな感じかな？。（自分は持っていませんが目次を見るとそんな感じ）
ttp://www.nagaishoten.co.jp/shoseki/2002/sm-ketsueki.html

>50（56）先生
ＷＢＣ数や分画、ＭＣＶ、血小板数、ＬＤＨなどはいかがですか？。
これらに異常があればＭＤＳなどの血液疾患が疑われますので、治療方針決定のためにも
本人・家族へのムンテラのためにも、一度はマルクを考慮されてもよろしいかと・・。
鉄剤は効果がないようですし、フェリチンが低値でなければ中止された方がよろしいと
思います。また、自分も>57先生と同様に症状に応じた輸血は無意味ではないと思いますです。

そして高齢者にどこまで行なうか・・という主旨に反しますが、
（BUN/Crの上昇がなくても）一度、血中エリスロポエチンの測定をされるのもよろしいかと
思います。Hb8の貧血なのに高値でなければ（正常域でも）、エポ皮下注の効果が期待できます。

先生方の御意見を参考に、少し精査してみようと思います。
ありがとうございました。

>>58
極めて２ｃｈ的なレス、ありがとう。（ｗ

age

スレ主です。血内関連スレッドはナディアスレも含めて
このハンドルで行こうかと思ってます。よろしくおながいします。
今はどちらかというと内科診断学をしっかり勉強しようかなと
考えてます。勿論血液も勉強してますよ（笑）

ナディアスレもたまごっちさんが頑張ってくれているおかげで
僕の方も勉強になってます。
で、こちらの方では専門家の皆さんの一歩進んだ議論ができれば
いいかな、と。学生や専門家、非専門家の皆さんも含めて。

いいスレに育つといいな。

　以前にＭＭのchemoについてご相談した医師です。Melphalanは2mgから
開始し、CRCも異常なく経過しております。患者さんが納得していただけ
れば、PSLも10mgより追加して行きたいと思います。
　Bisphosphonateの使い方ですが、Ca+濃度が正常で骨病変がないとすれ
ば、osteoporosisに通常用いる用量で、PSLのADRを抑制して、MMの骨病変
も抑制できるでしょうか、それとも単に、PSLのADRを防ぐ程度に考えれば
よろしいでしょうか？　Melphalanもbisphosphonateも早朝空腹時に服用
するのが原則ですが、併用して消化器症状がでる場合もあるでしょうか？
ご教授お願いいたします。

おりょりょ、こんなスレが・・・・
非血縁移植＋木の芽時＋漫画描き＝半狂乱ですだぁ。
アレンドロネートは、やはりＭＭの患者さんに対しては骨病変の抑制に有意に作用
する印象があります。わしの個人的な経験ですが、アレを飲んで貰うようになってから
随分長生きしてくれる人が増えているような・・・・・。
消化器症状は、訴える方もおられますが、いろいろと薬を調整するのと、ムンテラ
でなんとかコンプライアンスは良好ですだ。

わーい血Ｇ先生だ！。待ってましたよう。
>63先生
アレンドロンでもリセドロンでも保険適応内の併用でよろしいと考えます。
bisphosphonateの骨痛や骨病変抑制効果はプラセボとの比較試験で認められていた
記憶がありますし、骨病変のない症例でも早期開始が推奨されているようです。
消化器症状は個人差があると思いますが、制吐剤が必要になった経験はありませんです。

ケツ内は医療費の無駄遣いしすぎなんじゃああ
薬屋の営業マンかああ

>>66
　しかし、理屈に合った最良の治療じゃないでしょうか？　消化器
腫瘍にダラダラと長期抗がん剤を投与するよりは、効果的だと思い
ますが。

>>56
＞８９才ですので、予後もクソもないかと思ってますが、
＞今後介護施設に移りますので、フォローアップをどうしようかと思ってます。
＞定期的に検査して、Ｈｂが下がったら輸血を考えればいいでしょうか？
＞高齢なので、輸血も無意味と考えるべきでしょうか？
http://www.fukui-med.ac.jp/BLO/Ippan/kijun.html#CRC
↑ここみて勉強してください
ＭＡＰ１袋たった数千円をけちって、ひとを見殺しにしますか？
あなたはむちゃくちゃ勘違いしていると思いますよ
同業者として、信じられません、あり得ないって感じですね

>>68
　私もある時期までは、輸血はすべきだと思うのですが、介護施設は医療費が
持ち出しになるケースも多く、４月から介護保険からの介護報酬も落ちてしま
うために経営者はいい顔はしないでしょうね。
　また、輸血の副作用等に対応できるだけの医療資源があるかどうかも問題で
す。
　で、問題の核心なのですが、PSが良い患者には輸血するのは当然として、徐
々にＡＤＬが落ちていく要介護高齢者の幕引きをどう演出してあげるか考慮す
るのも、医師の責務と思っております。
　輸液や輸血でブクブクになって死んでいく高齢者も多くおります。高齢者の
terminal careの１つの原則は、"keep dry"だと思っております。まあ、it depends
ってことで‥‥。

>>69
全くぬるいと思うけど、余計なお世話でしたね
要は、生死観が確立してないんだね

＞高齢なので、輸血も無意味と考えるべきでしょうか？
とりあえず、自分の生死観の脆弱ぶりを２チャンでさらけ出すべきではないと思われ

>>70
　ステレオタイプな医師も、患者の状況に対応できず、扱いにくい
んですけれどね。酸素とドーパミンは目いっぱい投与するが、人工
呼吸器には乗せない、って治療する医師もいました。治療方針にど
ういう整合性があるのか、患者を苦しめているだけの結果しか出せ
ない医師でしたけれどね。
　状況に応じて治療方針が決められることと死生観が確立していな
いことは別の問題ですよ。

>>70
あうあう、あの自分の生死観を持つってちーと傲慢な気がするのでおじゃる。
いやいや、持つのはいいが、治療にあたっては患者さんの生死観を尊重する
（それを引き出す技術も含めて）のが、石というなりわいには適しているような
・・・・

死生観だけでなく国民医療費も尊重しろよ。
月100万点越えるレセプト量産してるんじゃねえぞ！

>73
事務やさんですか？。
つき100万点越えるなんてのは血内でもかなーり特殊な状況ですが。

量産されているのなら、理由を直接聞きにいかれてはどうでしょう。

○死生観
Ｘ生死観でした

>>74
１００万点はなかなかだけど、血小板の成分輸血はどうしてまつか？
日赤から血小板を２０単位程度とると１８マソ円かかるらしい
成分採血の機械を回すと、病院は、濃厚血小板の代金をそっくり保険に請求
かなりお金になってるようだけど。

ひょえー。。そんな病院あるんですか？。
自分、研修医のころはＣＭＶ−のＰＣって供血者を集めてヘモネ回してましたけど・・
あれって、大もうけだったのかな？。

その通り、大儲けだよ
請求して構わないよ、ズルじゃないよ
日赤は、ヤクルトと交換で血液を貰い、高く売ってんだよ
だから、公務員体質で態度むちゃくちゃ悪いけどね
輸血をたまにしかしない民間病院の為に交差試験くらいしてほすい

化学療法の方に進みたいのですが
腫瘍内科に進みガン治療のコーディネート＆固形ガンにおけるchemo
という道と血液内科に行く道と迷っています。
腫瘍内科自体まだ根付いていないしニーズも？？？
化学療法なら素直に血内か・・。
どう思われますか？

>>79 たったMST1,2ヶ月の差を、自慢げにASCOで発表！
しかも薬屋のアゴ足付きのケモ魔はおいしいぞ。

>>79
腫瘍内科医がまだ認知されていない現在、就職先があるのか、という問題が一つ。
そもそも、腫瘍グループのある医局がどれほどあるのか、という問題が一つあります。

腫瘍専門でやっている医局ってあるのかな？

>>81
過去スレにもにたような質問があったのを覚えてます。
現状では「血液・腫瘍科」として血液屋さんがケモ屋を
兼ねているのが本当のところではないでしょうか。
検体が血液ゆえに遺伝子をいじりやすい＝研究対象にしやすい
というところから、血液における化学療法がそのままケモ屋
として認知されていると思います。

確かに医局として「臨床腫瘍科」や「化学療法科」などという
枠組みで組んでいるところもわずかながらあると思います。
ですが、ほとんどの大学や病院では各科がケモを行っている
のではないでしょうか？

僕の大学には化学療法専門の講座はありますが、どちらかというと
放射線治療部のような扱いで外科の手に負えない患者のケモをやっている
といった感じです。

でも、実際血液で使う薬と外科で使う薬だと全然違うものだって
ありますよね。血内のポリクリ中にジェムやパクリタキセルを使ってるのは
見たこと無いような・・・
ってか、教科書で良く載っているレジメンには無かったと思います。

どうなのでしょう？＞血内師匠の皆様。
使い慣れているという意味では現時点では血液屋＝ケモ屋
という認識でいいのでしょうか。

腫瘍科医、化学療法医というジャンルはこの国には根付かないかな・・・
しょせん血液腫瘍以外は各科がほそぼそとやってるのが現状は
よくわかるのですが、、
実際、どこに書き込むか見渡したとき最も適していると思ったスレが
血内スレだったわけだし。
どうしたもんでしょうか

>>82
> 血内のポリクリ中にジェムやパクリタキセルを使ってるのは見た
> こと無いような・・・

　邪魔レスかもしれませんが、肺がんに用いたときの、この組み合わせの間質
性肺炎の発生率は、標準的な他の組み合わせのオッズ比で４倍近い発生率があ
ります。お気をつけて。

血内でやる気のあるお医者さんがやれば、
叩きすぎのフォローもオッケーでうまくいくのでは？
現状だと、各科がやってるけど非効率的でしょう
無菌室を使わずに叩きすぎで、新でしまうのはどうか？
ひどい肺炎は、呼吸器より血内の医者の方がよく見てる気がしるね

で、さらに、横レス。
ＩＰに、
デノシン、抗真菌剤、カルバペネム、バクタの組み合わせは、
本当なの？？？

も様＞＞そんなことも、あったりはする・・。

>>85
固形腫瘍のケモは叩きすぎたりはしないんじゃないの？
そもそも、治癒を目指したケモはあまりやらないんじゃ？

自分では経験ないけど、osteosarcomaの術前chemoで、
wbc↓肺炎でアウトていうのを見たことあります
自分的には完全治癒を目指した立派な治療と思っていますが、
無菌室で治療できればなあと
よく覚えてないけど、顆粒球が1000プラプラで、個室前に手洗い設置だけだった気がしる
それでも、立派な治療だったと思ってますが・・・
フトラフルとは別世界の話ですよ

89様＞＞顆粒球が1000で無菌室じゃあ、いくつ無菌室があっても足りませぬ。
　　　　血液でもぞれぐらいじゃあ、無菌室には入れません。
　　　　空きがあったらクリーンベットをつけてもいいかなぐらいです。

＞９０
それはあなたのいる病院が無菌室に入れてないだけで
ベストかどうかはわからない

>89
子供の骨肉腫の化学療法は、固形腫瘍の化学療法の中でも、最も強力なものの
一つでしょうね。
G. RosenのT-10以後のプロトコルは、彼の理論通りだと、total cell killを
2回やるくらいだと。
化学療法で100%腫瘍を叩くつもりでやってました。それで手術して局所を制御
できても、肺転移起こす時は起こすんですけどね。

化学療法の専門家の先生方の前でこんな事申しても釈迦に説法でしょうけど、
化学療法中の感染対策は、気道感染、消化管感染、カテーテル感染など、
トータルで対策をし、化学療法前から真菌対策などメンテナンスをしながら
化学療法を始めないと、いくら無菌室に入れたってダメなんでしょうね。
虫歯とか扁桃腺炎とかもですかね。

顆粒球1000/mm3は、まだまだ序の口だと思ってました。

先生方、どうも、ありがとうございました。
ＣＨＡＳＥのＤＸＭ、40mg/bodyについて、
ドクに進言することが、できました。
先生方のおかげです。ありがとうございました。
どうやら、教科書のミスプリだったようです。

ところが、ドクは、小さい人がいるからと、
今後、25mg/m2にすると言ってます。
？と、思いましたが。。。

ところで、コメディカルの一人が、
ＣＨＡＳＥの患者さんが、投与直後day5に退院したと申したのです。
勘違いだったようですが、
私は、そのようなことが、いったい有り得るのか、
知りたいのです。
場合によっては、ナディアが来るまで、
いったん。。ということも有り得るのでしょうか？？
また、無菌室とは、ＷＢＣ３００くらいから、なんでしょうか。。。

>>91
釣りなのか？
もし本気でそう思っているんだったら（ry

>94
先生の病院には喜劇役者がいるのですか？

９１様＞＞いやあ、病院によってある程度の幅はありますよ。
　　　　　でも、「顆粒球」が１０００ですよ？・・って釣られてみた。
　　　　　あとは、無菌室なるものが、どのレベルを指すかにもよるけど。

も様＞＞CHASEのあと、nadireは７〜１０日くらいに始まります。ので、それまでは、
　　　　やろうと思えば（それこそ病院のシステムによるけど）、「一時退院」になりますねえ。

＜血液型A型の一般的な特徴＞（見せかけのもっともらしさ（偽善）に騙されるな！！）
●とにかく神経質で気が小さい、了見が狭い(臆病、二言目には「世間」(「世間」と言っても、一部のＡ型を中心とした一部の人間の動向に過ぎない））
●他人に異常に干渉して自分たちのシキタリを押し付け、それから少しでも外れる奴に対しては好戦的でファイト満々な態度をとり、かなりキモイ（自己中心、硬直的でデリカシーがない）
●妙に気位が高く、自分が馬鹿にされるとカッと怒るくせに平気で他人を馬鹿にしようとする（ただし、相手を表面的・形式的にしか判断できず(早合点・誤解の名人)、実際にはたいてい、内面的・実質的に負けていることが多い）
●権力・強者には平身低頭だが、弱者に対しては八つ当たり等していじめる（強い者にはへつらい、弱い者に対してはいじめる）
●あら探しだけは名人級でウザく、とにかく否定的（例え10の長所があっても褒めることをせず、たった１つの短所を見つけては貶す）
●基本的に悲観主義でマイナス思考に支配されているため性格が鬱陶しい（根暗）
●何でも「右へ習え」で、単独では何もできない（群れでしか行動できないヘタレ）
●少数派の異質・異文化を理解しようとせず、あるいは理解を示さず、排斥する(差別主義者、狭量、視野が狭い、多数派＝正しい　と信じて疑わない）
●集団によるいじめのリーダーとなり皆を先導する(陰湿かつ陰険で狡猾）
●他人の悪口・陰口を好むと同時に、自分は他人からどう見られているか、人の目を異常に気にする（自分がそうだから容易に他人を信用できない、ポーズだけで中身を伴っていない、世間体命）
●自分の感情をうまく表現できず、コミュニケーション能力に乏しい（同じことをレコードの再生のように何度も言って変）
●たとえ友達が多い奴でも、いずれも浅い付き合いでしかなく、心の友達はおらず孤独（心の感度が低く、包容力がなく、冷酷だから）
●頭が硬く融通が利かないためストレスを溜め込みやすく、また短気で、地雷持ちが多い（不合理な馬鹿）
●たとえ後で自分の誤りに気づいても、素直に謝れず強引に筋を通し、こじつけの言い訳ばかりする（もう腹を切るしかない！)
●男は、女々しいあるいは女の腐ったみたいな考えのやつが多い(例：「俺のほうが男前やのに、なんでや！（あの野郎の足を引っ張ってやる！！）」）

無菌室の意義自体、国際的にはだんだん小さくなってきてるしね。
北欧みたいなところからはこんなstudyすら出てきてますし。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=12393737&dopt=Abstract

骨髄移植をしたまさに直後から家ですごしたほうがいいのではないか説。

シアトル派ももう無菌室はいらないといってるみたいだし。（実際撤廃したらすぃ）
・・・と顆粒球1000に釣られてみる。

ねえ、先生。

直後から、家で過ごすったって、
ドクタの往診がまったくない訳じゃないでしょ？

大量ケモ直後に、即、退院で、
Ｇ−ＣＳＦや、抗生剤や、輸血も、ぜんぜん、しないってわけじゃないでしょ？
やばいよね？

９９は、骨髄移植だから、成り立つのかな？

も様＞＞？？？「骨髄移植だから成り立つのかな？」とは？？

んとんと、
移植しない、ケモだけ、
例えば、ＣＨＡＳＥ直後に帰宅とか、あるんかなって。。。

＞も　さま
chemoだけの方が大変だぞ。
ちなみに広島の大先生の所では、AMLでも地固め以降はよっぽどのことが
ない限り、外来ケモで、好中球が下がってきたら無菌室に入院して、
好中球が増えたら退院の繰り返しだそうだ。だからAraCではなくBHACを
多用しているんだろうな。BHACのdoseもチキンな自分には入院でも
恐る恐るな量なのだが。

間違えた。

＞chemoだけの方が大変だぞ。
chemoだけならやっているところはある。移植の方が大変だぞ。

ふーん。
ＡＭＬでも、外来ケモかあ。。
だけど、大量Ara-Cの入ってる、ＣＨＡＳＥですよう。。。
ま、いっか。。

ところで、例えば、ＣＨＡＳＥなんとか、
他科の医師がやる場合、ある？
いくらなんでも、血内をバカにした、考えと、思うんだけど。。

つまりね、
なんだかね、
プロトコールを公開して、何科の医師でも、できるように、したいみたい。
おかしくない？

>106
言わんとする意味がよくわからないんですが、
悪性リンパ腫のサルベージを他科でやってもらう・・ということかな？。

CHASEの直後、というか大体の化学療法は、やった直後は骨髄抑制はこないから
外にいるのは可能ですね。あとは、入れた直後も水負荷は必要とかなければね。

CHASEをはじめとした、サルベージレジメンは他科の先生はやってくれるかしら？？
これは、その立場になったことないからわからないけど、やはり血内のやるケモは野蛮！
て感じで、手を出したくないと思われているような・・。CHOPぐらいならやってくれますけど、
やはり投与で終わるわけではなく、その後のマネージメントも含めて考えると
嫌がられるような。

うん。
あのね。
ぶっちゃけね、
血内に限っての話じゃないんだけど、
院内でね、
各科の”ケモプロトコール”を、院内ＬＡＮに載せて、
何科のドクターでも、共通のプロトコールで、各種悪性腫瘍に対応できるように、
したいんだって。
そいで、
例えば、血内のドクがお忙しいなら、
研修医でも、他科ドクでも、
院内プロトコールに従って、適性なケモを処方できるように、
したいんだってさ。。。

。。。あたし的には、”ふざけるな！！”って、感じっす。。
みなさん、どう思います？

>108
ふむふむ。
ありがとうございます。
以前、この辺りで、
ＣＨＯＰでさえ、他科ドクには、おすすめできないと、
いってらしたと思ったので、
ＣＨＡＳＥなんて、もってのほかかと。。。

じゃくはいものせんせは、
他科ドクがよければ、ＣＨＡＳＥを任せてもいいと？

>>109
自分の“技術”をなんだと思ってるんだろうねぇ（笑

CHASEができるんなら、もう他科ドクじゃないような（ｗ。

>各科の”ケモプロトコール”を、院内ＬＡＮに載せて

という、すごいシステムの個人的な感想は
「プロトコールとは抗がん剤の用量や投与期間のみ記載すれば良いものではない」ので

>研修医でも、他科ドクでも、院内プロトコールに従って、適性なケモを処方できるように、

するためには、全ての院内プロトコールに、
・適格例・除外例（同じ疾患でも、どのような組織像・病期に適応があるかを明確にする）
・実際の処方例（溶解液の種類・量、投与順序など）
・起こりうる有害反応や合併症とその対策
・検査の計画（治療中モニターすべき検査項目や観察項目、効果判定のための画像検査など）
・投与量の減量・中止基準（ビリルビンが２以上になったら50%に減量など、実際に運用できるよう記載）
などなど明示することが必要と思いまふ。

も様＞＞いやいや。CHASEに限らず、「任せてよい」とは思いませんし、「任せて」と言われたら、正直「自信家さんね！」とか思います。
　　　　血液屋先生がおっしゃっているように（１０８で私自身も書きましたが）
　　　　薬を入れればよいという考え方は、治療の一部ではあってもすべてではないと思います。
　　　　たとえ血液屋先生が書かれているような細かい規定を明示されたとしても、その運用は果てしなく困難でリスクを負うものでしょう。
　　　　
　　　　でも、こういう風にしないと日本ではオンコロジスト？腫瘍科？にならないのでしょうか？
　　　　私の素朴な疑問・・オンコロジストって何？・・というところに繋がったりするのですが・・。

た、たしかに凄い・・・
というか治療とは日々の評価と判断の繰り返しだと言うことを忘れとるなぁ。
血液の医者だって、肺癌のケモやれといわれたら凄く困るだろうに。

みなさん、お返事ありがとう。。
（（だから、コメディカルは、バカにされちゃうんだよな。
さらに、
院内プロトコール集を作るべく、
各科ドクからプロトコールを収集して、載せる役目を、
”私”にやれというのですよ。
ほんとに、現実と、２ちゃん、
どちらがまともか、混乱しそうです。

ところで、仮にそういうものを作ったとして、
ドクは、それを利用しようとするのでしょうか。
また、そのために、プロトコールを出していただけるんだろうか？
むしろ、危険を呼ぶための作業に、思えるんだが。。
ドクは、そんなの相手にしないのか？
反発するのか。。

>112,113
わかりやすい説明、ありがとうございます。
この文章、
もしかすると、本当に、お仕事に利用させていただきたいかもしれません。

薬の投与だけならだれでもできる。
ただ、lymphomaであれば患者の状態・組織型に応じて適切な治療を選び適切な量を
投与する。投与した時、あるいはその後どのような副作用が出て、どう対処するのか
そこが問題。（血液屋先生の繰り替えしですね。）
我々でさえ、AMLのIDRの使い始めはover-doseになりがちだった。薬を使いこなす
ことができるかどうか。「投与方法のプロトコールさえあれば」って問題じゃないです。
病院として、というよりその科毎に一定のプロトコールを作るのはいいことですが
専門家がいる病院で他科の医者がわざわざやりなれないケモしてトラブルが起こったら
excuseできんでしょう。

院内からプロトコール集めですか・・・
もすこし他にやることないのかぁ

院内に専門家が居るんだったらまわさない？
昔、出張病院で、内科ローテーション+血内１年ちょっとで出張に出た漏れと
消化器内科出身の先生で、大学から取り寄せたプロトコールでlymphomaとかの
ケモかけてたけど…

院内のだれでも見れるようにして、投与量の間違いを発見しやすくする、とでも
考えているのではないでしょうか？

>120
当たり前です。
だからバカにされちゃうんです。
薬なんて、用法用量だけ知ってれば使いきれるんなら、
全ての薬に説明書をつけて、ＯＴＣにしちゃえばいいんです。
医者なんて必要ないです。

彼らは、”医者”をなんだと思ってるんでしょう。
ましてはケモです。

ほんと、素人じゃないんだからって感じです。

では、いったいどうしたらいいんでしょう。
みなさんのところでは、彼らは何かやってるんでしょうか。。。

　血液の場合、腫瘍細胞とＡＤＲとしての骨髄障害が同じ臓器（？）として出
るが、固形がんの場合、targetとなる臓器と、ＡＤＲがでる臓器が別のことが
多い。
　最終的には、臓器専門医とchemo専門医が共同作業で治療を進められる体制が
要求されると思う。

>122
理想は、そうでしょう。
しかし、現実的に、今やれることって何でしょうね。

ところで、みなさん、ケモ失敗したことありますか。
或いは、危機一髪、切れる腕で持ち直した武勇伝とか。。

＞も　さま
失敗とは何を指すのでしょう？
確率的に合併症は生じるし、それによる死亡だってありうる。避けられないものだって十分ある。
ケモが効くか効かないかだって反応の差も個人個人である。同じdiffuse largeで基礎疾患の無い
Stage IIでダメだったり、逆にボロボロの状態を乗り越えて５年無病生存が得られるStage IVの人だって
いるし。何をもって成功、何をもって失敗って言うのはないでしょう。

自分達は神様じゃない。

＞１２５
ふう。。
ごめんね。
ま、現実のドクに向かって言わなかっただけ、ましってことにしといて下さい。

つまりね、
ＣＨＡＳＥ後、急変であぼん。とか。。

ま、だからこそ、”ケモ”なんだろうけど、
ま、それだって有り得るだろうし、
例えば、オペの同意書だって、
事故の可能性があるから、同意が必要なんだろうケド、

つまり、頻度とか、症状とか、状態とか、
何かあるかなあ。。って。。。

血内ドクが悪いってんじゃなくて、
どういう頻度で、どういうのがあるかなあ。。。

ま、個々の薬品、例えば、キロＮの添付文書なんかには、
副作用の種類と頻度なんかは、書いてあるわけだけど、
ＣＨＡＳＥとか、組み合わせ療法の副作用頻度って、
ドクにもらった文献にも、書いてないな。

みなさんは、どうなんだろう。。

>126
論文化されたものであれば、併用療法でも有害事象の内容や頻度は必ず記載されているものですよ。

CHASEでのデータは、>>16を（せっかく見つけたんだから・笑）使ってみたら？。
単施設でのｎも少ないものだけど、パイロットスタディとしてツボは押さえた報告だと思います。
あとは愛知がんセに直接聞いてみるとか・・壮大な計画だけど、がんがってください。

＞１２７
そうですね。励まし、ありがとうございます。
いえね、
自分自身、論点が複数あって、訳わかんなくは、なってるんですけど。。

１２４，１２６で、言いたかったことは。。。
自分自身で、解決してみると。。。
まあ、
”血内専門医がＣＨＡＳＥかけてアボン”でも、使用法が正しかった場合、
”高速道路を８２キロで運転してたら、８５歳の酔っ払い居眠り運転が、
反対車線に乗り入れて、正面から１２０キロで、突っ込んできた。”
みたいな感じで、
たまたま、運悪く潜在菌なんかがいただけで、
自動車に乗るなとか、高速乗るなとか、言ってもしょうがなくて、
”何が悪いって、運が悪いとしか言いようがないって感じ”なんでしょうかね。。。

も様＞＞なんだか大丈夫ですか？心配になってきた・・。１２１の最後の一行の「彼ら」とは誰をさしているの？
　　　　あと、ＣＨＡＳＥに限らずケモは、多かれ少なかれ急変の可能性はある（その頻度とかは血液屋先生がおっしゃるように
　　　　だいたい報告されてます）で、それは血内がやったから、絶対に安全で、他科じゃあその何倍も何十倍にもなるというのは
　　　　ないとは思います。ただ、そうなってしまう早い段階で、慣れた人のほうが、悪くなっていく兆候を発見し
　　　　対処することができるということです。それは、もう「このデータをきちんと追えばいい」とか
　　　　「身体所見はこれとこれを毎日見ること」なんて決めることではなく、経験やらがものを言うレベルだと思います。
　　　　で、そんなシステムを提唱する人は、みんなが全科のケモをできるようにすることで、
　　　　何をしたいの？何が目的なの？
　　　　あと、何でＣＨＡＳＥにこだわるの？

なるべく重複を避けた部分だけ。

>>112の血液屋先生の発言にすべてが詰まっている。あえて補足すると
自分が24時間病棟に居ることができない分、スタッフの教育も大事ですね。
ある程度以上のレベルのスタッフと医者で診ているとするならば
結果はまさに神のみぞ知ること。

>>129じゃくはいもの先生
＞みんなが全科のケモをできるようにすることで、何をしたいの？
禿胴

＞もさま
多分、失敗という言葉遣い自体に自分らとの認識のずれがある。
CHOPでイレウスで死亡する人だって一定の割合でいるんだよ。
（別に　も　を責めている訳ではないよ）

（（話題の途中で、ちょうど、アボンされた方があったので、
（（ちょっと、心が動揺しているのは、確かみたいす。

＞みんなが全科のケモをできるようにすることで、何をしたいの？
どうやら、彼らは、ケモをパスにしたいみたいです。
若いドクでも、どんなドクでも、みんなが同じ治療ができるようにしたいんだって。

それが、簡単なら、医者なんて、経験必要ないじゃん。バカにしてるよ。

しかも、それを、部外者の私にやらせようとは。。トホホ。

畑違いだけど、
私、
処方のアルゴリズムを内科医に簡単に盗まれないように、
いろいろと工夫してるの（笑

##最近のキーワードはOCD（笑

>>131
CHOPとVADのパスみたことありますよ。

はあ・・パスですか。
確かに、ＣＨＯＰはありますし、それくらいなら作るのはいいでしょう。
でも、世の中に五萬とある（おおげさか？）ケモをパスにして、本当に万人がレベルを下げずに
できるのか？（バリアンスとかのレベルじゃなくてね）を聞きたいなあ？
「も」さんにじゃなくて、それをやろうとしてる人たちにね。
「も」さんがどういう立場の人かわからんけど、気の毒な・・。
でも、そんな構想、関わる医者から相当ブ〜タレが出ると思うんだけど。

＞１３３
確かに、この間、白血病をパスにしてるパンフを、
グラン君が持って来ました。
ま、ＪＡＬＳＧなんかが作ってる範囲内で、血内ドクがそれでいいっつんなら、
血内ドクが中心にパス化進めりゃいいっしょ。

だけど、あんた、
（（↑別に１３３先生に呼びかけてるわけではない。独り言に近いです。
ＣＨＡＳＥの翌日、笑顔で、”あの患者、退院したよ”だの、
”添付文書に載ってないケモは、文献出してもらうのが当たり前だ”だの、
およそ、ずぶの素人レベルの人間らに、
ケモのパス化などと、勘違いの最新医療を気取られて、
言うこと聞かないわがままな部下を見る目で見られても、
わたしゃ、自分の頭がおかしくなってきたのかと思っちゃうよ。

だけどやつら、最新鋭の”院内総電子カルテ化”を実現してるやつらなので、
あなどれないんです。。。
ああ、うちの病院どうなっちゃうんだろう。。
私は、どうなちゃうんだろう。。
これから、犠牲者は増えるんだろうか。。

すみません。グチばっかで。。

たぶん、やつらが、もしこれを見たら、
明らかに私だと特定できるでしょう。
しかしむしろ、私はこのスレを通してでも、
彼らが間違いに気付いてくれたら、まだ救われるだろうと思います。

ああ、しかし既に、
”もしかしたら、彼らの考えにも一理あるのだろうか。。”
と、少し洗脳されつつあります。
ま、やはり、私は、私が信じる道を、私に出来る範囲内で進むしかないようですね。。

も様＞＞もっしもーし！！大丈夫かい？！壊れてきてるよ！
　　　　「彼ら」はパスの意味をわかってるのだろうか？パスは今やってることを、無駄を省きかつ必要最低限のことを提供できるように
　　　　（私なりの理解だけど）するもので、全く（その治療を）知らない人の教科書ではないよ。
　　　　これは、生身の人間を相手にするものだから、「院内総電子カルテ化」とは違うし
　　　　（これも私の理解からすれば、労働力をかければ出来上がるものでしょ）出来上がってからの運用が問題なのであって・・。
　　　　もちろんパス作りなんて、医者・看護師を中心とした医療者（その治療に精通した）が行うもので、
　　　　ネタ本あつめて、書類作ってということではない！！
　　　　
　　　　これは壊れかかってる「も」さんに・・というわけではないからね。むしろ、ちょっとづつのずれはあっても、
　　　　「も」さんが感じている「おかしいよ」という感覚が普通です。
　　　　こんな時間に書いてると、取り乱した文章になってしまい・・恐縮・・。

>137
じゃくはいもの先生、はげましありがとう。。
またーり、がんばります。。

と、言いたいところだけれど、
なんだか、自分のしっぽを追いかけるビーグル犬になった気分です。
http://square.umin.ac.jp/jsco37/abstract/E10063.htm
ま、チェック項目をパス化したとはあるけど、
プロトコールをパス化したわけではないらしい。。。

path の欠点として容易に考えられるのが思考停止、［パスみて患者見ず」だと思うけど。
特に喜んでやりたがる大学茄子なんて思考停止がさらに進みそう。
ケモみたいに患者の状態を見ながらダイナミックに動かしていけないとダメなものには
そもそもパスはむかんと思うが。

ケモといえば、よく効く精巣腫瘍以外は MVAC しかやったことないウロの医者の意見ですがね。

>139
ウロ先生、これを機に、ＭＶＡＣ動注のプロトコール、
置いてっていただけませんでしょうか。。

。。？
ＭＶＡＣ膀注だか？

ども、ご無沙汰しています。病院見学をちょこちょこしていました。

リンパ腫のケモをやるとき、PCR方などの遺伝子解析で
ケモに対する反応性をみて、レジメンを変更していく方法って
一般化されるのでしょうか？他の血液悪性腫瘍にも応用できそうですが
リンパ腫が一番多彩な病像を見せて、一律のレジメンに沿ったケモが
果たして奏効するのか？と疑問に思ったものですから。
僕の認識に誤りがあれば、存分に指摘して下さい。

もしそれに関連するペーパーなどありましたら
タイトルとジャーナル名だけでもおながいします。

やっぱ、夏休み･春休みは病院めぐりをするべきなんでしょーか?？

>>143
横レスでごめんなさい。たくさんの病院を巡るのはナンセンスかも。
１日ぐらいじゃわからないですし。できれば３日くらい見て歩いて、
いろんな人と話するのがいいと思う。

「べき」ではない。「やったほうがいい。」というくらい。
でもホントは６年の夏休みとかに行って、上の研修医の先生に覚えて
もらったほうがいいんだよね。春休みに行っても、仲良くなった先生は
漏れが就職する頃には居ない。

たまごっちさんは俺と違って優秀な学生さんだから、きっと可愛がられると
おもうよ。頑張ってね。

私もスレ違いですみませんm(__)m

> たくさんの病院を巡るのはナンセンスかも。

家の近く（と言っても、車で15〜20分くらい）のところに、血液に結構力を入れているらしい公立病院があるんです。
その病院のHPを見ると、夏休み･春休みに3〜5日くらい学生実習を受け入れている、とあると知ったので
夏休みくらいに気合を入れる!e(^｡^)g_!!意味も含めて、見に行ってみたいなぁぁなどなど思っていたんです。

> でもホントは６年の夏休みとかに行って、上の研修医の先生に覚えて
> もらったほうがいいんだよね。春休みに行っても、仲良くなった先生は
> 漏れが就職する頃には居ない。

しかも、マッチングなどもあるようですしねぇ,,,。
やっぱり、血液内科を標榜している病院を目指したほうがよいのでしょーか?？

> たまごっちさんは俺と違って優秀な学生さんだから、きっと可愛がられると
> おもうよ。頑張ってね。

……追試常連者の私。｡ヽ(´▽｀)/へへっ

＞たまごっち。さん

漏れは内科のそれぞれをみてて、確かに血液は好きだけど
他の内科も捨てられないから、一般内科的な研修をしようかと思ってる。
一般内科的な修行は血液に行ったときでも十分に還元できる。
基本がしっかりしていれば、専門に行っても入りはいいだろうな
と、考えてます。

だから、見学した病院は血液やってるところもあれば、全然やっていないところも
ありますよ。

「白血球が多いんです」って言ってくる患者さんはいないわけだし、
やっぱ一般内科の基礎知識は捨てられないですよ。手技も含めてね。

わしも横レス。
6年の春休みはハギ先生に笑われるだろーが、精神科目指して2週間精神科で研修
したーよ。
肝臓やると言ってた同級生、研修医終了した時点で、スカーリロイケミの虜になり
わしの同僚になった。今では、役付と終身病棟磔獄門の身（勿論、こっちがわしです）
に明暗を分けている。やっぱ、一般内科じっくりやって、その後に身の振り方を
決めるのがいいと思われ。
夏休みは、FMGL狙って夏休みカナダで英語のおべんきょとあっちの
レジデントとの研修をやったがとふるが取れなかった（泣）。

私も横レス。
たまごっちさんが何年生かわからないけど、これからポリ栗のようなので、
卒業まで何年かあるでしょう？
１．せっかくのお休み！旅行したり遊ばなくてどーする？！あとで後悔・・するかも・・。
２．医者になって血液いけば、いろいろ見れるし、まだ職場として見学しても早いかも。
　　早いうちから「血液〜」と思って突き詰めてしまうと、近視眼的になってしまうのが心配。
　　内科一般はあとからも使える！
３．しかし！趣味として血液を見るぐらいで行くならＯ.Ｋかも。好きなものは放っておいても、覚えるし残るし。
が感想です。お休みをだいじにね〜。

>>147
＞6年の春休みはハギ先生に笑われるだろーが、精神科目指して2週間精神科で研修したーよ。

　私は、精神科の講議は一度も出てません
　ポリクリはちゃんと行きましたけどね（笑

　ギリギリまで生理学と循環器と神経で悩んでて、突然妄想着想のように精神科医になってしまいました（笑

>>149
わしはず〜っと精神科キボウだったんよ。
ゆんぐちゃんやらかんちゃんの本に線をびっしり引きながら読んだもんさ。
ポリクリでロイケミに一目ぼれするまでね。
ま、今じゃ精神科に深く関わっているが（ガハハハハハ・・・泣笑）

('-'*)ｷｬｰｷｬｰ　思いもよらず、色んな意見が伺えて良かったですぅ。m(__)m
今度5回生でポリクリ始まるんですが、内科的な手技ってどんなのかも全く知らない状態です。
基本的な内科の知識はきちんと身に付けたいと思っていますし、
マッチングも私の学年では確実に行われるでしょうから、
やっぱ、出来れば指導体制などがキッチリ!しているところに行きたいですしぃ。
('';)ｳｰﾝ、いろいろ欲張りですねぇ。

でも、今一番頭の中にあるのはお花見でしo(^o^)oﾜｵ！

しっつもーん！！
ロイスタチンって、どうよ！！

>>152
あまり期待してない。フルダラとあまり変わらないんではないか？

＞１５３
そっすよねー。
うちなんか、フルダラさえ使ってないのに。。。

ところで、ＭＭにThalidomideの個人輸入、どっすかねー。

＞１４２
ケモの反応性や予後を遺伝子レベルでみようということは行われると思いますよ〜
例えば同じdiffuse large B cell lymphomaも遺伝子プロファイルで予後がずいぶん違うことから
治療を変えるべきだという動きは出てますし

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11786909&dopt=Abstract

白血病についても，表面p-糖タンパクの有無で，治療を変えるのがいいのではという話もあります。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11719356&dopt=Abstract

こういう話じゃないのかな？？？

＞ドキュソルビシン先生

ありがとうございます。やはりそういう動きは出ているんですね。
今までのプロトコールにプラスアルファ（遺伝子解析）が入れば
さらに無病生存期間の延長が期待できますよね。
ヒットする薬剤を選択していけばケモの効果も今以上に上がる可能性も
あるし。

リンクさせていただいたペーパーは図書館で借りて読もうかと思います。
わざわざありがとうございました。
さーて、明日から学校だー、っと。

BHAC-DMP !!

ねえ、せんせ方、ちょっと聞いて！
今、グラン君が持ってきた、パンフ見てたんだ。
そしたらさ、白血病の治療関連死を減らすために、
クリティカルパスを導入するって、書いてあるんすけど、
パスを導入することで、関連死が減らせるの？
どして？
感染症チェックなんて、ふつうでもやってるんじゃないの？
それでも防げないから、難しいのではなくて？
パス導入で関連死が減らせるなら、
Ｇ先生は、全く持って悩む必要がなさそうなんすけど。。。
（（藁と書いてはいけないけど、笑ってしまいそうな？？？パンフです。

＞１５６

よく考えてみると、なんらかの形で遺伝子の発現が違って，そして予後や経過が違えば
だんだんと別の病気ということに分化していくような感じですなぁ。
血液に限らずね。

保全をかねて・・。
も様＞＞ん？？それって、どれぐらいの規模、どんな方法で比較したんじゃ？？
　　　　個人的には減らせる気もしないでもないが、たいして変わらんってとこのような気がする・・。
　　　　もし変わるとしたら、普通の感染やＧＶＨＤがらみより、突発的なこと・・むしろ事故に近いこと・・
　　　　薬の投与スピードやら、そういう面でのチェック機構がきっちりすることで減らせるということ？
　　　　と思ってみたり。

>160
何せ、ハンフにちらっと書いてあることだから、
よくわかんないのっす。
でもまあ、治療関連死が減らせるんだったら、
とっても良いことだから、やったら良いんだろうケド、
みなさんとこでは、やってないみたいっすね。

ところで、またまた話はころころ変わって、
申し訳ないっすが、
ＭＲＳＡ敗血症なんかに、即効効かせたいとき、
バンコより、ゲンタやアミカが、即効性あるっつんですけど、
どっすか！？

（（↑バレバレだけどもう気にしない。。

俳優の渡辺謙の多額借金問題（２年前）の記事を読んでいて

「渡辺によると、89年に急性骨髄性白血病であることが分かり、
最先端の高度な治療を受けるため、数千万円の治療費が必要になった。」

数千万！一体何をやったんだろう。
この人移植はしてないんだよね？

拝み屋さんにいっぱい払ったとかなんとか、真相は知りませんがね。

>>162

カナダかどっかで見つかって、そのまま治療じゃなかったっけ?
当時「いやー大変だな、医療費どうすんだろう」って思った記憶があるけど。

ねえ、先生、
ファンギゾン注吸入って、４日間も使いまわしていいの？。。
もう、わかんない。。。

>>164

一回海外で治療したんだけど、再発は日本で治療したんだよね
数千万・・・最先端・・・・

>>166

ｱｹﾞﾁｬｲﾏｼﾀ　すいまそん

突然失礼いたします。

私獣医師として開業してるものなのですが、白血病の飼い主のお母さまより相談を受けまして
専門医の皆様にお聞きしたい事があります。

犬の飼い主が白血病の治療中で検便（細菌培養したらしいのですが）したところ
leuconostoc sp.が検出されたと言われたそうです。
本来動物が保菌者なので動物と言われてペットの犬しか思い当たる所がない、と伝えた所
獣医師に相談して下さいと言われたそうです。

leuconostoc属については詳しくないので（初耳でした）調べてみましたが
VCM耐性であるヘテロ型乳酸菌と言う事など一般的な事は判りますが、
これが検出されて犬を飼育してるので獣医師にきいてくれといわれ、
どうすれば良いのかと相談されても皆目分かりません。
白血病治療中にこの細菌が検出された場合の意義と予後と対処を教えて下さい。

犬の便を培養してleuconostocの存在を証明しろと言う事なのですか？
もし保菌しているのなら犬を手放すか最悪処分しなければならないのでしょうか？

化学療法に関してはある程度の知識がありますが（専門医の皆様とは比較にならないのですが）
相談されてもこれ以上なんと対処して良いか・・・・・・・

直接その医師に相談できれば良いのですがなにぶん先ほど突然電話相談されたもので。
長文、駄文すみませんが、よろしくお願いします。

　以前、外来でのMMのchemotherapyについて、ご質問したGPです。Melpharan
2mg/dayを２週間続けましたが、若干の白血球減少4,000を見ただけで、血小板
減少もございませんでした。
　そこでMP療法に入ろうと、L-PAM 2mg+PSL 10mg+Risedronate 2.5mg/dayを開
始してみると明らかな浮腫が出現しました。腎機能には変化がなく、PSLのwater
retention作用かなと思い、5mg/dayまで減らして様子を見ています。他の浮腫
を来たす可能性はございますでしょうか？

＞１６８
都内の一般内科医です。うーーん，犬においてleuconostocによる感染症がどのくらい知られてるか？
ということが聞きたいんですかねぇ？？

「自分の患者のことは自分で調べろっ」と突き放していい気もしますが。

leuconostocはおもに野菜とか豆とかワインとかにくっついてくるようなので
特にいぬがどうのこうのではないと思うんですけどね。
症例としてもおそらく１００例程度しか報告がなく，白血病における意義に関する報告はちょっとみでは見つかりませんでした。
健康人においてもPCRで調べると，住み着いてるんじゃないかと言う報告もあります(applied and environmental microbiology 68 p114-123, 2002)。
抗菌剤としてはペニシリンがよく効く他，そのほかのベータラクタム・エリスロシン・ダラシンなども効くようです。

>>170
回答ありがとうございます。
犬におけるleuconostocの感染については全く判りません。
大学の教授にでも聞いてみるしかありません。
そう伝えてみます。ありがとうございました。

（＾＾）

で、
ABVdの地固めにCHASEって、ありなんか？。。

も様＞＞ん？？なに？超法規的（ケモは法じゃあないけど）には「あり」かな。
　　　　ファースト、セカンドラインぐらいじゃあ「なし」だけど。

　　 ∧＿∧
　　（　　＾＾ ）＜ ぬるぽ（＾＾）

>174
再発ではありました。。

たまごっち様・血内丁稚様へ　まじめに質問。

１．骨髄移植ドナー登録はされましたか？
　「しない、するつもりはない」であれば、その理由。

２．今「ドナーに選定された」としたら、時期としてどうですか？

以上、お二人が現役５，６年生の方と拝察してお伺い申し上げます。
　　　　　　　　　　　　　　　　ドナー関係者より

ドナー関係者・・・正確には「ドナー希望」の夫を持つ、妻です。
長距離トラックの自営ドライバーとして、立ち上げたばかりなので
心配。腰を酷使する仕事です。

≫177様　はじめまして。私も、まじめにお返事。

１．えーっと、私はまだdonor登録してません。
　せっかくこういう学校にいてるので、医学的知識を入れて、実際の医療現場に接して、
　出来れば提供経験者のお話なんて直接伺ってから、登録のする／しないを決めたいなぁー、
　と、1回生の頃から考えてました。
　自分で読んでみて、正直“言い訳”になってるぅぅ(ToT)との自覚はあります。　
　確かに、麻酔のリスクとか、いろいろ聞くと怖くなってきそうです。
　でも、決して、採取や移植に携わっておられる先生たちを信頼していない、と言う意味ではないです。


　hemato先生がどのスレだったか忘れましたが、以前言っておられたように
　donorさんに肉体的な侵襲がある方法で、患者さんの治療を行う現在の方法よりも、
　薬物治療など、donorさんから骨髄液を採取する以外の方法で治療を行えるのが理想だと思います。
　　　　…と思ったので、私もUD入れてみたわけですが。
　でも、現在の医療では完治を目指す方法の1種として移植が実際に行われているわけですし。
　出来れば、患者さんの治癒を目指すためのお手伝いをしたいとも思うわけですし。
　
　(~ﾍ~;)ｳｰﾝ、実際、登録をする／しない、は考えないといけないなぁぁと思ったまま
　ずーっと放ったままだった問題なんです。
　全然答えになってません。m(__)m


２．今、ですか,,,,,,,,.。
　親に説明をつけるのは、何とか大丈夫だと思うので。
　問題は、私自身に覚悟とか、気合い／根性があるか???ですね。
　donor経験者さんのサイトを見ると、「提供後にバットで殴られたような腰痛」とゆーのを
　見た事などもありますし…。
　時期は…。
　5回生なので、夏休み中ならどーにでもなるんですよねぇ。
　　　　　やっぱ、私の場合、覚悟が出来るかが最大問題のような気が。。。。

>>177
ご指名ですね。たまごっちさんに続けてレスします。

１．ドナー登録について。
現在はしておりません。ですが、近々登録しようかと思っています。
麻酔のリスクに関しては、少なくとも現段階での医療水準なら
自分は安心だと考えておりますので、むしろ積極的に関わっていきたいと
思ってます。
このような臓器移植の場合、「組織の適合」つまりあげる側ともらう側の
臓器（この場合骨髄ですね）がある程度似通っていなければいけないのですが
赤の他人からもらう場合、その確立は非常に低いとされています。
（うまくいって１０００人に一人だったかな？）
ですからたくさんの人がドナーになれば当たる確立も高くなる。
その観点からドナー登録はしようと思っています。

つづけます。

２．ドナーに選定されたら？
僕の場合、今６年でヒマと言えばヒマな生活をしていますので
ドナーとして参加するつもりです。学校の欠席などのことについては
正当な事由ですので、そのことは気にしていません。
確かに麻酔のリスクなどは怖いものですが、きちんと手術室でドナー細胞の
採取を行うような施設であれば安心して行えるので正直なところそこまで
真剣に考えたことはないです。ゴメンナサイ。


ですが、>>177様の心配事はやっぱり旦那さんのことですよね？
稼ぎ頭が何日も仕事ができない、しかもトラックドライバーなら
休み明けには契約がポイ・・・ということもあるでしょうから
奥様にとっては死活問題ですよね。お察しいたします。

たまごっちさんのレスにもあるように骨髄移植は「まず第１に」やるものでは
ありません。今はお薬でも良好な効果が得られたり、患者さんの健康な血液を
お薬で増やして、それを移植する（自己末梢血幹細胞移植）と言うこともなされて
います。それでもやはり今いきなりドナー・・・ってのは焦りますよね。

さて、ご心配の旦那さんの腰のほうですが・・・。これは血内師匠の方々に
聞かれたほうがよろしいかと思います。後々への障害は殆ど無いと思います。
と言うのも腰痛の元凶とも言える背骨からとるのではなく、腰骨のところから
とるため、腰痛が後に残ると言うことはないと考えられます。

以上、個人的な見解で大変恐縮ですが、ご参考にしていただければと存じます。
ドナー提供の実際につきましては血内師匠の方々にどうぞ。

ちょっとすいません。自分のレスに不備があったので追加です。

２．ドナーに選定されたら？
仮に僕が５年生で実習に忙殺されていた頃を考えましょう。
忙しい中ですとやはり他人のことよりも自分のことにしか目に行きません。
ましてや顔も知らない赤の他人では・・・ね。
こんなことを医師を目指すものが言うのもアレですが。
何とか理由をつけて休めればいいのですけども、それだってうまくいかない
かもしれません。都合よくサボりやがったと思われるかもしれない。
そのときの自分ならドナー提供を断っていたかもしれません。

>>177様の場合、僕らの置かれている状況よりも遥かにシビアだと思いますし
ああしろこうしろということはできません。
ですから、旦那様がドナー提供するのもしないのもそれは「正当な判断」と
いえると思います。そしてそれを奥様が引き止めても「正当な判断」だと
思います。だれもそのことを責めることなんてできないんですから。

たずねられた者ではないですが・・１７７様へ。
ドナー希望はご本人のみならず、やはりご家族の方のご理解は必要です。
「善意」の行為ではありますが、「顔も知らぬ他人」に対して、ご自身の体にメス（針だけど）を入れることを
どう受け止めるかということだと思いますが。
これは個々の価値観に因るところが大きいと、私は思います。こういう点では、たまごっちさんや血液丁稚さんが
医学生だということとは、また別に考えてよいのではと思います。
（頂く側のものの言い方では、ＨＬＡが一致してから結局ご家族に同意が得られず・・という例も多いです。
　これは、現在、バンクにおける問題点のひとつで、インターネットでＨＬＡ一致したドナーさんが
　何人いるかは調べることができるのですが、１０人いて６〜７人は最初のＹＥＳ／ＮＯで落ちてしまいます。
　この理由にも「ご家族の理解が得られない」はあることと、さらに検査などが進むとレシピエントさんはかなりの期待をしていますが、
　この段階でもかなり断られる率が上がってきているようです。これは、かなりの治療方針の変更と精神的なダメージが大きいです。
　私自身は、このような事態が可能な限り回避されるためにも、登録前の「気合」が必要と思ってる次第です）

時期は、ドナーさんの希望が入れられる・・というか、ドナーさんが無理なときは無理なので、
そのドナーさんでいくか、他の方法をとるかは治療サイドの問題になりますので、
深刻になられなくても良いかと。

長くなってしまったので、切りました。

「腰への負担」ですが、ほぼ２泊３日で退院されたあと、１週間ぐらいは違和感などは残ります。
（採取する人はしっかり止血！血腫つくらない！を目標と思ってます）
ただし、やはり骨に傷をつけているので、長期的にみて・・
よく梅雨時とか湿気があると骨折のあとがうずくってありません？・・とかいうことが
あるかどうかは。。すみません。統計的なことはわかりません。
血縁者で行った場合に、そういう例は言われたことはありませんが。

わしも、呼ばれてないのにジャジャジャジャ〜ン♪

ですだねぇ。じゃくはいもの先生が綺麗に答えてくれていますにゃぁ。
腰への負担ですが、きちんとした統計ではやはり財団のが正確かと。
ttp://www.jmdp.or.jp/data/index.html

わしも血縁で行った患者さんではそういう訴えはあってもだいたい1ヶ月以内には
改善します。（1ヶ月以内の痛みも痛み止めで改善する程度です。）

ちなみにわしは14年目突入のバンク登録者です。今は薬を飲んでいるので、
登録を外さなければならないのですが・・・・。

真面目に問います。
提供に踏み切るには、気合いが必要。これが結論でしょうか。

気合いとは、「様々な迷いを振り切り、おのれの善とする所へ踏み込め！」
とでも解釈するのでしょう。
様々に迷う賢い人は踏み込めず。あとさきの事は置いといてという
頭の構造が単純な人間が、骨髄ドナーになるようですね。

>>183個々の価値観によるもの
施術側と提供する側の「価値観」が交差する事はないのでしょうか？
「ドナーになる人」と「提供された臓器を使うだけの人」は、立場が
入れ替わることはないようですね。

>>179出来れば提供経験者のお話を伺って
一般のドナー志望者は、献血ルームにおいてある資料や、時折見かける
ＴＶや小説からの想像が、志望動機では。そんな、わずかな情報で
お人好しの使命感を、けなげに掲げてドナーとなっています。

ドナーに厳しい肉体的侵襲を強いる受益者が、一度もドナーにならない。
「自分に善き事を、人にも行う」これは、お人好しの妄想なのでしょう。

提供後の不快の訴えに、例として引かれるのは「血縁者間」の事例が多い
のは何故でしょう？十分に説明を尽くし、納得の上での提供でも「非血縁者間」
には、統計傾向から大きくはみだす事例がありそうですね。
実体を知る程、ドナーにはなりにくいと言うことを、179-185のアップで読みました

日本では、血縁者間でＨＬＡ合致率３０％。もう一人子供を産むと言う選択肢が
有っても良いのでは？

>>186さん、
あのぉ、極まれな例ですが、ドナーがたまたま白血病になって「骨髄の恩返し」と
いうのもあるんですよ。>>186さんの仰る所の”受益者”が生きていてくれたから
のたまものですけどね。

＞提供後の不快の訴えに、例として引かれるのは「血縁者間」の事例が多い
のは何故でしょう？

非血縁ドナーは医長さんとかエライ人が診るからです。２ちゃんをやってるような
石には大事なバンクドナーの管理は任せられませんというだけの理由です（自嘲）。

>>実体を知る程、ドナーにはなりにくい

うぅん、知るは愛なりではないけんど、あなたがそう思った理由を具体的に
教えてくだされ。

>>186
血縁者間の事例が多くなるのは、HLA一致率は血縁者で高くかつ移植の
成功率が高いというのがあります。恐らくこのスレッドに書き込んで下さっている
血内師匠の方々でも非血縁者間ドナーを経験された方は少ないのではないかと
想像されます。一致しないと言うこともあるでしょうが、家族の同意が得られなかった
と言うことのほうが多いのではないでしょうか？
これは骨髄ばかりでなく、他の臓器でも同じような問題が起こっていますよね。

もう一人子供を産む・・・確かにそれは一理あると思います。

ちょっと自分の中での結論がつきません。ここまでで失礼します。すいません。

レポートのために、図書館で本を借りてきましたぁ。重かったでぃす(;^_^A ｱｾｱｾ･･･

≫186様
>　一般のドナー志望者は、献血ルームにおいてある資料や、時折見かける
>　ＴＶや小説からの想像が、志望動機では。

おっしゃるとおりだと思います。
私も、179で同じような内容を書こうと最初思ってたのですが、
長い文章を書いているうちに、内容があっちこっち行ってしまって、すっかり忘れておりました…。
「出来れば、提供経験者の方のお話を伺って,,,」と思うのは
幸いにも？提供者さん・患者さんなどに接する機会を得られる可能性のある立場にあるので、
色んな考え方を知りたい、と思ったからです。

「気合い」が要る、と思ったのは、、私のような小心者の場合は
初めてする事とかには、どーしても「気合い」のようなものが要ったりします。(×_×;）ｼｭﾝ
例えば・・・、
教習所で初めて運転したときにも、大丈夫、教官も乗ってるから・・・、とは判っていても
最初にアクセルを踏む時は怖かったですし。
授業でプレゼンする時にも、本当にビビりまくって、発表直前まで頭の中真っ白、
プレゼン中にも、自分でも何を言ってるのか判らなくなってきそうなくらいなのです。(ToT)

あぁ、またまた何だか変な例えになってしまいました。
と、とにかく、一般のdonor志望者さんは、こういう私なんてヤツから見ると本当に頭の下がる思いです。

>>186
＞日本では、血縁者間でＨＬＡ合致率３０％。
＞もう一人子供を産むと言う選択肢が 有っても良いのでは？

わしの友人（類は共を呼ぶやぶ医者です）の子供が血液疾患になり、
移植の適応となりました。
そうこうするうち、下の子供が生まれ、生後半年でドナーになりました。

わしの友人曰く”ひょっとすると二人とも子供を失ってしまうのではないか
と怖くて怖くてたまらなかった。”と。
だから、”血縁者に一致ドナーがいてもバンク移植ができればいいのにな”と
言いました。

わしは、その当時非血縁移植ばかりやっていたので、かなり腹が立ちました。
”他人だったら、ひょっとしてもいいのかぁ？”
という事でかなり議論を戦わせました。
（善意のドナーの負担・非血縁移植の困難さ・血縁移植の成績の良さなどが
　わしの論理的武器でした。）

ただ、自分の身に置き換えるとどうでしょうか？

>>186さん、あなたならどう思いますか？
わしには子供がおらんのでいまいちその友人の親としての子の命に対する気持ちが
今でもよくわからんのですわ。

>>190 親としての子の命に対する気持ち

190さん、自分の頬を思い切りつねってご覧。その時に感じた痛さが
１０倍に感じられるのが、我が子への感度です。ケガ・病気は、我が身が
変わってやりたいと、患者の親は言うでしょう。「この子と話がしたい」と
見る花・飛ぶ鳥を指さし、四つ足で動く物は全て「ワンワン」と教え。
初めてネコをみて「ネ、コ」と発語した時の嬉しさ。いぬ／ねこを弁別できた
我が子を抱きしめた。こうして親は、子と育ってゆきます。

人は成長し、若者は「より良く生きよう」とする。原始の愛情（エゴ）から
子供を離せない親は、「なんで、あなたがドナーになるの」と子供の前に
立ちはだかるでしょう。

>>187実体を知るほどドナーに成りにくいのは、なぜ？
知れば知るほど、我が子を・家族をドナーにさせたくない人が増えるから。

希な例の「骨髄の恩返し」も結構ですが、過去２ｃｈで「抹消血幹細胞移植」を
「ドナーに負担の無い、安全な方法」と公言していたのは頂けません。
たぶん家族会関係者の書き込みでしょうが、さすがに異論を挟まれ撤退は
していましたが。

提供を受ける側に、ドナー希望者の家族の苦しみがどれ程、想像出来ているでしょう
「自分に善きことを、人にも為せ」と育てた我が子の教育は、間違えていたのかと
苦しむ親の存在をご存知ですか？

受け取る側の人間が、提供者になりたくない骨髄移植は「医療手段」として
間違っているのでは。
それとも関係者は「浜の真砂は尽きぬとも、世にお人好しの種は尽きまじ」
どうせ「メサイヤコンプレックス」の救済手段だ！とでも思っておいでか？

>>191
そのような矛盾はあって当然だと思います。僕自身その矛盾に
気づき、１８８でのレスを止めてしまいました。
骨髄が欲しいとせがむレシピエント側の「独善」
肉親を苦痛に晒したくないと思うドナー側の「独善」
何とか患者を治したいと願う医療者側の「独善」
つまりそれぞれの集団での感情があって当然だと思います。

「独善」と書いたのは語弊があると思いますが、悪意を持って書いているのでは
ないということを予めご了承ください。

おっしゃるとおりに「個人の善性」に依存する骨髄移植、いや移植医療は
必ずしも正しいものではないのかもしれません。だって１９１様の持つ感情は
人間として持ってアタリマエのものですよね。ですから僕は以前のレスで
「ドナー提供に関するドナー側の行動は誰も責めることはできない」ということを
書きこみました。

ですが、一応弁護させてください。現在は非常に効果のあるお薬もあり、
自己末梢血幹細胞移植などドナーの意思に依存しない治療法もたくさんあります。
骨髄移植は最終手段ですがそこまで行かずに治せる人、それすらできずに
天に召される方もいらっしゃいます。
その中でもし骨髄移植ができれば・・・と考えてしまうのは
医療者としての当然の感情です。

それでも僕の見方ではドナーの方を恨むことも誹謗することはできません。
「レシピエントのほうがもっと辛いんだからそれぐらい我慢しろ！」という
反論も不可能ではないですが、それは医療者側の傲慢でしかないですし。

補足です。

レシピエントもドクターも一致する骨髄を喉から手が出るほど欲しいです。
ですからドナーの側に頭を下げお願いするしかありません。そしてドナーの側の
意思に依存するしかないと思います。現実を余り知らない人間がしたり顔で
言うのもなんですが・・・。

「自分が医者になったとき」に患者を目の前にして骨髄が欲しいというのは
ごく自然に起こるだろうと思ったので補足しました。長々とごめんなさい。

186さんに返答を書いたのですが、長すぎてカット・・。

その間、話が進んでしまっているので
>>187実体を知るほどドナーに成りにくいのは、なぜ？
＞＞知れば知るほど、我が子を・家族をドナーにさせたくない人が増えるから。
　
私の１８３、１８４での書き込みは、真剣にドナー登録を考えてくださるからこそ、
パンフや他の媒体では伝わりにくいこと、などを１７７様に少しでもお返事ができたらという点から
書き込みました。いろんなリスクや実情を知ってから「考えて」いただいた結果の「意思決定」
であってほしいからです。ご本人だけでなくご家族の理解がなくては、ドナーは困難と考えているのも
前に書き込んだ通りです。この点では、さまざまな迷いをしたあげく登録をきめた
ドナーさんに対し１８６さんの「頭の単純な構造の人間」「お人よし」発言は大変失礼で適切ではないものと
考えます。

＞＞提供を受ける側に、ドナー希望者の家族の苦しみがどれ程、想像出来ているでしょう
「自分に善きことを、人にも為せ」と育てた我が子の教育は、間違えていたのかと
苦しむ親の存在をご存知ですか？

これはあなた自身がドナーになることを「絶対的な悪」として捕らえるから「教育が間違っていた」
という論理になるのでしょうか？少なくとも犯罪ではありませんが・・。
医療サイドは（私が前にも書いたように）家族の理解というものも重視します。
（ただ説得してということではなく）あなたが教えた「自分に善きことを、人にも為せ」の真意を、今一度考えることではないでしょうか？
そのことに、ドナーという行為が入るのか、または許されない範囲なのか・・それはなぜか
そういうことをドナー希望者本人と家族で話し合って、双方の理解、見解の一致がほしいのです。
登録前に結果が「ＮＯ］であっても、やむ得ないと思います。

また長くなったので切りました。

＞＞受け取る側の人間が、提供者になりたくない骨髄移植は「医療手段」として
間違っているのでは。

これは１８６さんも勘違いされてるのかな？（あるいは１８６＝１９１さん？）と思ったのですが、
物理的に血液疾患の患者さんは、ドナーになれません。（他の固形癌の方もです）
どうも「同等の恩返し」を求められ「もらいっぱなしかよ！」という考えがあるようですが、
ドナーになるという方法では、彼らは不可能なわけです。（実質臓器ではありです。
肝臓のドミノ移植とか）

最後に、ドナーになられる方への、ドナーさんの意向・健康を優先するということは、
その方が血縁、非血縁でも同じです。レシピエント側の主治医も、立場が変われば非血縁ドナーの主治医となります。
そこには、「家族なんだから提供すべき」とか、逆に「かおも知らないドナーだから採り放題」
なんて考えてないです。ただ、「家族がＨＬＡが一致して、他にも健康面で問題がない」場合、
ただ「あげたくない」ということであれば、バンクからもらうことは困難になります。

>>196　勘違いされてるのかな？血液疾患の患者さんは、ドナーになれません。

勘違いはしていません。「パンフや他の媒体で伝わりにくい事」を一般人以上に
沢山ご存じの医療者の皆様が、ドナーに成ろうと思われるか。それが質問でした。
解答は上のレスで頂いたと思います。

患者を前に「移植ができたら・・・」と多くの方が望まれる「臓器移植」一方、それを
提供する人の少なさ。若い関係者が、多く提供者となられるとは「献血」とは何か違う。
その「何か」が、果たして「骨髄移植は本当に善なのか？」と疑問を抱かせるのです。

>>192「レシピエントの方がもっと辛いんだから我慢しろ」とは医療者側の傲慢。
そこで、医療者も「自分がドナーになってやる」との発想はないようですね。自分達は
医療行為で、十分な人助けをしているから。こんなお返事はないと思いますが。

みなさま今晩は。私は医療関係者ではない只の駆け出しの技術員ですが、臍帯血バンクにかかわっている者です。
横レスで申し訳ありません。

>>183でじゃくはいものさんが申されてますが、術的な問題を除くと現実問題として、骨髄移植において最大のハードルは
最終的なドナーの同意を得ること、になってしまっているように見えます。
私達臍帯血バンクから提供する臍帯血も、このような「土壇場でドナーに断られた／ドナーが不適格になった」ケースで
やむなく緊急避難的に出庫するケースが後を絶ちません。
もちろん、臍帯血は凍結してありますから、HLA等の条件があうものでしたら、いくらでもお出ししますが…
（最速で、移植施設からの要請から20時間で移植に至ったケースもあります。きっちり生着して退院されたそうです）

現状の骨髄バンクは、ドナー登録者数が頭打ちになっていることもあり、ドナープール確保のためか、かなり無理をして
ドナー登録を薦めているという印象を私は持っています。集団登録会とか、ちゃんと説明しているのかしらん。
せめて、ドナー登録前に周囲の家族の同意を得手から同意していただければ、と思うのですが…。

もう一つ、差し出がましいようですが…>>186さんへ
>>日本では、血縁者間でＨＬＡ合致率３０％。もう一人子供を産むと言う選択肢が
>>有っても良いのでは？
現状ではもう一人の子供を待つよりは、合う臍帯血を探した方が遙かに早く、確実です。
検索をかければほぼ間違いなく見つかります。
また、非血縁者間の末梢血幹細胞移植が認められれば、ドナープールも一気に拡大するかもしれませんし…。
（骨髄採取とアフェレーシスのどっちがリスキーかはさておき…）

すいません、変な横レスで…

んー。よく判らんけど，骨髄のドナー登録者数は20万人くらいでしょ。
その人口の100〜200分の1くらい？
だったら医者においても100人〜200人に一人くらいの登録者がいるのかどうかちゅうのが気になるところなのでは？？

2人とか3人の話を聞いただけではわからんと思うんだけどなぁ

んっと、結論は出たかいな。
御質問の回答ありがとうございます。

>>190 親としての子の命に対する気持ち
>>187実体を知るほどドナーに成りにくいのは、なぜ？

どちらも、立場を患者さんの家族の立場に置き換えてみると同じ気持ちで
違う結論がでるかもしれないお答えですね。
みなが、他人の目で・違った視点で物事を捉えると、より良い社会が生まれるかも
しれませんね。

>>医療者の皆様が、ドナーに成ろうと思われるか。
前述の通り、わし自身もう登録して14年になりますし、ドナーさんとして看護婦
さんからも何人か頂きました。奥さんが看護婦さんでいやがる旦那を引っ張って
きたよーなツワモノもいました（その奥さんは手術室までついてきて見学され
ました。）

たかだか２〜３人への質問で解答をだしてしまうのはちょうと寂しい気がしまする。

私は医療関係者でも患者でもありませんが、186（＝191？）様に質問があります。
まずは、「頭の構造」云々の発言に関して、個人的には非常に不快感を感じましたが、
じゃくはいもの様が既に同様の発言をされているので省略します。
さて、下記の

>「ドナーになる人」と「提供された臓器を使うだけの人」は、立場が
>入れ替わることはないようですね。

>ドナーに厳しい肉体的侵襲を強いる受益者が、一度もドナーにならない。
>「自分に善き事を、人にも行う」これは、お人好しの妄想なのでしょう。

という発言ですが、何故「提供された側」が同じ骨髄バンクドナーになるべきと
考えられているのですか？

私にはその必要性が分かりません。「提供された側」が別の方法（「提供する側」の
人生にも係わる可能性のある事象、社会、経済、政治等を含めたなんらかの行為）を
通じた「還元」をする事が出来るとは思われませんか？
あなたが仰る「提供された側」が生きることで、その人に出来る限りの「恩返し」を行なう
可能性があるのではないでしょうか。

ただ、ドナーを募っている団体が、ドナーになるために必要な全ての情報を公開しているか
という点に関しては、私にも若干疑問が残ります。ドナーの受ける身体的な苦痛及び危険は
ドナーの重要性に比較すると、軽く触れられているだけのような気がします。

長文で失礼しました。

うわ、ドキュソルビシン先生とケコーンだぁ♪

ナディアスレから来ました。
ずっと聞いてみたかった素朴な質問です。
看護学校では、採血や注射、浣腸や剃毛など、
自分たちが実際に患者さんに行う行為は、
ほとんど学生同士で練習します。

でも、医者は研修医になってから、患者さんにとって、
苦痛や恐怖を伴う検査や処置を、患者さんで練習しますよね。
マルクや髄注やIVH挿入時の痛みを知っている血液内科医は、
皆無に近いのではないですか？
練習しなければ上手にならないのはわかります。
でも、患者さんは病気になったことで、既に想像もつかないほど、
辛い思いをしてるんです。
学生同士で練習して、痛みを知って欲しい。
せめてそれから患者さんで練習して欲しい。
骨髄移植を勧めるからには、自分もドナーになるべきだと思います。

あと、生後半年の赤ん坊をドナーにするなんて、いくら身内とはいえ、
本人の意思の確認もできないのに、むごいと思いました。

さーて、くだらない突込みを２，３しますかね。

＞「自分に善きことを、人にも為せ」と育てた我が子の教育は、間違えていたのかと
苦しむ親の存在をご存知ですか？

「自分に善きことを、人にも為せ」という教えは自己を犠牲にして人を救うことにも繋がります。
それを理解せずに、なんとなく口あたりがいいからといって、教育していたのだとすると，考えが甘いなり。
「自分が安全である限り，自分に善きことを人にも為せ」と教えればよかったなり。
そうせずに、単に口あたりがいいからといって「自分に善きことを人にも為せ」とかゆっといて
いざ自己犠牲を発揮しようとすると制止するのは「偽善」に思えるなり。
おいらのような正義感に燃える16歳の青少年にとってはなっ

＞日本では、血縁者間でＨＬＡ合致率３０％

まあどこの国でも25％はあるでしょう。日本はべつに関係ないのでは？

>>200さま
「提供される側」「提供された臓器を使うだけの人」は、医療関係者の意味です。
説明不明瞭で、誤解を与えてしまい済みません。

イエ〜〜イ♪
ハイ！
マルクやられましすた、それも3回（ってナディアスレから来れば知ってる
か・・・・）。麻酔科の実習で、頚部ＩＶＨ挿入やりあいっこしますた。おまけに
笑気麻酔と星状神経節ブロックまでやられますた。

結構、やってるもんですよ、皆。

＞生後半年の赤ん坊をドナーにするなんて
これは>>186さんの「もー一人子供をつくれば」発言に対するアンチテーゼの例
ですにゃ。むごいと思う、しかしそれがドナー不足、血縁優先の現状であると友人は
力説していましたよ。

＞２０２
採血・動脈採血・点滴ラインくらいは学生同士でしますよん。
またどんな国のどんな外科医でも学生同士で腹開けたりはしないでしょ。

基本的には侵襲やリスクの大きいものは、健康であるもの同士でするのは間違ってると思うなり。
その意味では，気胸を起こす危険が1-3％あるＩＶＨは論外。
マルクはリスクがないわけではないけどまあおっけーかな。
ルンバールはその中間ですかね。

>>191さん、
>>191さんは医療者全員がドナー登録しる!と思うておるのかのぉ。
そこがちーとワカランのでおばかなわしにも分かるよーに説明してくらさい。

もの独り言。。
ちぇっ。
せっかく、ケモのスレって題名に入れてもらったのに、
移植で盛り上がっちゃってる。。
もう時代は移植なんだね。
ケモなんて流行らないんだ。。
ま、仕方ないか。当然だね。。
とは言っても、ケモなし移植は有り得ないから。
基本に忠実にいこ。。

おおっ星状神経節ブロックまで・・・・なんか負けた感じ。

ヘヘッ！但し、星状神経節ブロックはセンセが全員にやったのさっ！
今思うと練習台だったのかも（ガクガクブルブル）

>>203「自分が安全で有る限り、自分に善き事を人にもせよ」と教育すればよかった。

当然だよ。身の丈に合った大きさで、その人なりの「最善」と言う物がある。

書いているうちに、血爺様に先を越されてしまった！

191様、回答及びご説明ありがとうございました。
私も191様の血爺様への回答（＞205）を読ませて頂きます。

>>208も様
ぼやきに激藁させていただきました

ドナーの話が出ていますが、漏れの周囲の医療従事者は
ドナーには「わざわざ」なりたくないと言っている。。。
すまんがこれが本音。

>>213,
類は友を呼ぶの典型例ですな。ですな。

あっ、間違えました>207の質問でした。すみません。

＞２１１
うんうん。そゆ考え方・教育の仕方もいいんじゃない。

＞２０８
ちなみにおいらケモ好きよん。移植より好きかなぁ

あら、まだご質問が、、、
＞＞２０７医療者全員がドナー登録してると、思うかって？

なんと不気味なご質問。何処の国の話でしょうか。ごく普通に一般と比べると
多いか少ないか、と言う意味ですが。
おやすみなさい。

おやおや２ちゃん用語のワカラン初心者さんですな。
”しる”＝”しろ”という意味ですよ。
ごく普通に一般と比べるとコメディカルスタッフをふくめた医療者のほうが
最終同意までいく確率は多いですよ。

意味が分かったうえで>>207の質問にお答えくだされ。

>>213
まあそういう事ですな？ですな？

以前とあるオフ会（非2ちゃん。ドナー待ちの患者さんの兄）から
医療従事者なのに登録しないなんて精神に反している！
（他非道とまで言われた。。汗）

などと言われ困った経験があります。。
医療従事者は全員入れと言わんばかり。
漏れは医療従事者じゃなくとも多分登録していないと思う。

誤解のないように言っておきますが、191様を責めているわけ
ではありませんよ。ご意見を伺いたいだけなのです。自分とは
違う考えを伺うのは、勉強になりますので。
宜しければ、お付き合い下さい。

191様の論点が、

「ドナーになるのは危険である（一般人にはこの危険性が十分に
知らされていない）」
　　　　　　　↓
「ドナーになるやつは考えが足りない。」
　　　　　　　↓
「医療従事者は危険がわかっているからドナーになることはない」
　　　　　　　↓
「医療従事者はドナー（になるようなお人よし）のことなど考えないで、
貴重な提供物を使っている」

このように展開しているような気がしたもので。（多分穿ち過ぎなので
しょうね。すみません。）
私は、医療従事者が（もちろん患者さんも）ドナーに感謝しながら移植
していれば、その人がドナーであろうがなかろうが、関係ないのではな
いかと思います。銀行員が強制的に自行に預金をさせられるのと、
ドナーにならなければ医者であってはならない、というのは別なのでは？

やはり、極端な捉え方なのでしょうか・・・。

「２ちゃん初心者」
　　↓
「論破されそう」
　　↓
「おやすみなさい」


という単純なモノではないかと。
ここは便所の落書きだども自分のお尻を拭かないでトイレからでちゃう
のは衛生上ばっちぃ気がしまする。

あ、そうなのですか？>221
では、これ以上の対話はスレ汚しですね。
長々と引っ張ってしまってすみません。
私もおやすみしま〜す。

も様＞＞いやはや、すみませんねえ。でも、これも話の流れってことで。
　　　　またケモネタがあれば、どうぞ・・。流行ていうより、現実に移植医療が存在してしまうから・・。
ドキュソルビシン先生＞＞いや、わかりますって、先生がケモ好き！！って。
　　　　　　　　　　　　大体お名前が・・。
血爺先生＞＞ウイット（おい！いつの時代だよ）に富んだ言葉の中に、チクチクッと・・。

う〜ん。私の解釈では、１８６＝１９１さん？は「医療者は、医療を行うことで十分と思っており、
骨髄は自分ではない（医療者ではない）誰か（お人よし？）がくれて当たり前だと思っている」と。
で、「それはおかしくないか？なぜ自らすすんで提供しない？」と問いかけですか？
・・医療者だから云々という前提は、どっかな？と思うしだいです。
　　前にも書いたように、「人としてドナー登録をどう考えるか」と思うので。
正解、不正解の結論は出ないでしょうね。

う〜、ギロンに加わりたいっ。
明日の地方会発表が終わって、週末明けたら・・・
って、既に話は終わってるか。。。

来週になったら出てきますので。。。＞諸先生

週末出かけます。週明け後、時間が出来たら伺います。

ヘマトロジスト先生＞＞お疲れ様です。
　　　　　　　　　　　１９１さんが週明け参戦を表明されているので、続きそうですね、ギロン。
　　　　　　　　　　　ぜひ熱く語ってください。５月の新人さんがきて、また多忙な日々が始まる前に・・。
　　　　　　　　　　　（腕の血管、狙われますもんね。毎年、私は（かよわい？？）女の子なのに、５月はアオタンだらけになります）

１７７、まだ来ないね。
来ないうちにしゃべっちゃお。
１７７は、恐いんだよ。
１７７は、だんなさんを説得して止めさせればいいんだよ。
義務じゃないんだから。
だんなさんを説得できないのは、自分のせいだよ。

医療関係者は、登録してる人もいるし、していない人もいる。
ただ、それだけさ。
あなたのだんなに、登録を勧める医療関係者は自分も登録してるさ。
自分が登録してない医療関係者は、勧めないさ。
答えは、
日本の成人のほとんどは登録してないし、
医療関係者も一部しか登録してない。
そういうことさ。
トラックだって、ちゃんと運転してても、
もしかしたら、対向車が居眠り運転で突っ込んでくるかもしれないさ。
心配症なら自動車なんて乗れない。
ドナーだって、ほとんどは大丈夫だけど、
ほんの少しは事故もあるさ。
自分達の体、自分達の人生なんだから、
自分の思うようにすればいいのさ。

ちなみに、医療関係者は感染してる確立高いから、
あまり、優良な提供者とは言いがたいね。
献血でも何でも。。

お久しぶりです。何度か書いてきたことですが、自分は骨髄移植に携わり、コーディネーターとして
バンクに関わっておりますが、ドナー登録はしておりません。その理由については自分以外の人の
プライバシーに関わることでもあり、公表いたしませんが、自分なりの考え方を書き込みます。
勿論、登録していない者の言うことですから、言い訳と捉えるるならそれは読む者の立場で
そう捉えても構いませんが、一人の意見としてよろしければ読んでみて下さい。

自分の根本にあるのは、donationというのは、まったくのvolunteerであり、即ち、見返りがないにも
関わらず、善意のみでなされる行為です。これは誰からも強制される者ではなく、当然、しなくても
批判されるべき行為でもありません。一方で、様々な理由でしたくてもできない人たちもおります。
例えば、感染症を有する人、その行為により明らかに健康被害にさらされることが考えられる人、
あるいは自分をとりまく環境などによりできない場合もあるでしょう。
かつて、兄弟間でHLA一致しているのに、donerとなることを拒否した人もおりました。
その時には自分も「何故？」と憤りましたが、家族何人分を支えている自分に万一の事があれば
家族はどうなるのか、さて、これに反論できる人はいるでしょうか？donationというのは、それにより
明らかな不利益を受けても基本的に補償はありません。そのようなriskも背負ってのvolunteerなのです。

じゃあ、そのような人は移植医療には全く貢献できないのでしょうか？

自分は少なくとも、コーディネートや普段の移植医療への取り組みをもって、移植医療に貢献している
つもりです。

長文になってしまったので、一旦送信します。

続き

昔の事ですが、24時間テレビの初めの頃、小学生であった自分達の間には、誰某はどのくらい募金した
などということが話題になった事もありました。小学生の発想ですから、お金をいっぱい寄付するのは
偉いんだ、などと考えておりましたが、じゃあ、あまり募金しない人は偉くないのでしょうか？

馬鹿らしいと思うかもしれませんが、自分にとっては今回のギロンになっている部分は似たモノと
感じてしまいました。つまり、donerとなる登録をする／しないが問題ではなく、「自分のできる範囲で
できることをする」、それだけの話ではないでしょうか？興味がないなら携わらなくても結構です。
ネットでもいろいろな募金の募集やさまざまなvolunteerの呼び掛けがあります。全部を相手にする
必要はありません。donationの実際を知った上で、自分に協力できることをしていく。
社会になんらかの形で貢献する、その一つの形がバンク登録でも構いませんし、自分には無理だと
いうことであれば、無理にバンクに登録する必要はないどころか、移植医療という分野に無理に
貢献しようとしなくてもいいと思います。

この話題では、色々な立場から、いろいろな意見が出てきて興味深いです。ただ、じゃくはいもの先生も
仰っているように正解・不正解もなければ、論破するとかされるとかもないのです。それぞれが
思うことを話し、誤解があれば気付き、またそれぞれが考えていけば良いことだと思います。

勢いで書いてしまったので誤字・脱字、読みにくい部分があれば御指摘下さい。

も様＞＞キャラが変わってきた？ちょびっと、怖いよう。あの件のストレス？

＞＞かつて、兄弟間でHLA一致しているのに、donerとなることを拒否した人もおりました。
　その時には自分も「何故？」と憤りましたが、家族何人分を支えている自分に万一の事があれば
　家族はどうなるのか、さて、これに反論できる人はいるでしょうか？donationというのは、それにより
　明らかな不利益を受けても基本的に補償はありません。そのようなriskも背負ってのvolunteerなのです。
　
この経験は主治医としてありますね。そして、最初は「？？」でしたが、最近はドナーも高齢な方も増え、
ご自身のご家族や（体力的に・・データではなくても、自分の気持ち上というか）自信がないということを考えて
ドナー拒否される方もいます。そのような方を無理にさせることはできない。トラブルがなくても、気持ち上に、「しこり」が残るようです。
でも、今、困るのが「自分がドナー拒否したことを患者本人にどう伝えるか？」です。
ご自身でいってくださる方もいますが、医者から身体上の理由で適さないとしてくれと。
その後の、同胞内の関係を考えたら後者のほうが、誰も傷つかないとは思うのですが、
今度はレシピエント側から「どこが悪いのか」「大丈夫なのか（普通に体を心配してる）」
と言われてくると・・。はあ・・。

>230
わたしのキャラは変わってないと思うけど。。
うち、来ます？おいら板にdoghouseがあります。

も様＞＞お家、見つけられませんでした・・。

＞２３２じゃくはいもの先生
くそっ！仕方がないぞ。
注：ここと違って無法地帯です。後悔する人は来ないこと！
http://that.2ch.net/test/read.cgi/bobby/1040415＃91/l50
＃：ＣＨＯＰのＣＰＡのＤｏｓｅは＃50mg/m2

　移植というのは、donorとrecipientだけで成立するものじゃないと
いうことですよ。移植をして患者を助ける医療関係者やら、コーディ
ネーターもいる。これらの第３者が移植に対して中立であるはずがな
いと思うのですけれどね。
　「ハンマーを持った者は、何かを叩きたくなる」のが人間の心理で
しょ。

>233
リンク先、いけませんー。

>>234
何が主張したいのか判りかねます。
もうちょっと具体的に、特に
＞ これらの第３者が移植に対して中立であるはずがないと思う
これについては具体例や根拠を挙げなければ、感覚的な話になり、議論にはなり得ないと思いますが。

>>235
＃の部分にある数字を入れなければなりません。

>236
> ＃の部分にある数字を入れなければなりません。
関係者しかいけないパスワードでしょうか？

>>235
http://that.2ch.net/test/read.cgi/bobby/1040415791/l50

http://homepage.mac.com/hitomi18/

>238
ありがとうございました。

＞２３８
をいをい！！誰だぁ！！
折角の人の苦労を！

ま、この先は無法地帯。
アンドロメダや、オウムより恐ろしいところ。
ま、平和を願う君達は、ここらで満足してなさいってこった。。（藁

>>241
パ○ウェーブよりも恐ろしい？

パ○ウェーブのこと、心底笑える？

自分が「根拠」と思い込んでることがコロコロひっくり返るジャンルで、
正義感に燃えてあーでもないこーでもないと考えた挙げ句が、
渦巻きを貼ったり、白い布を貼ったり。

自分がそうならないように日々注意してるんだけどねぇ。

血内科医がドナーになるかどうかも気になるけど、
自分が血液疾患になった時、ドナーがいると仮定して、
移植で完治する確率が半々だったら、移植しますか？

MDSのhigh risk type。Chemoできない。患者はアンラッキーなことに主治医は私。
BLAST多くG-CSF無効。PLT1万。何度もPC輸血したが、全く
recoverしない。ステロイド投与しても正常な顆粒球が増えやしない。WBC500
CRP25。個室に隔離はしたけど、なす術なし。全身倦怠あり。家族には長くないとMT
しといたが、どうすりゃいいのかわかりません。これ以上、何もしてあげられないのか？
血液内科の先生、教えてくれろ。

>>243
むしろ笑えませんね。何故、そこまで信じ込めるのかと小一（略

>>244
移植しなかったらどうなるのか、ということが大事だと思いますが？
そういう意味ではこの質問にはリアリティが欠けているように思います。
半々でも1割でも、賭ける時は賭ける。

>>245
ずーーーーっと前に、どこかのスレで名前を拝見したことがありますが、はじめまして。
G-CSFが無効というのは、blastが多いから使いたくないということでしょうか？
それとも使っているけど増えてこないということでしょうか？
また、chemoできないというのは年齢その他に問題があるのでしょうか？

基本的にはなす術がないというのが正解だと思います。
blastが増えても感染症が振り切れることでその後の治療が考えられるなら
G-CSFを使って顆粒球「も」増えることに期待していいと思います。
ただし、これにはblastが増え過ぎてますます悪い状況になる可能性もあるけれど
他にやりようが無いということに対する十分なICが必要ですけれど。
あとは、CRPがバカ高いことから、グラム陽性球菌・真菌・緑膿菌あたりに
しぼって強力に抗生剤・抗真菌剤を強力に使うことでしょうか。
ステロイドは自覚症状の改善やショック・ARDS・間質性肺炎などには
使いますが、中長期的にはかえって状況を悪くしますので御注意下さい。
血小板についてはDICや度重なる輸血による抗HLA抗体なども考えられるでしょうか。
抗HLA抗体や抗血小板抗体が考えられるようならば血小板輸血後1時間後と
翌日の血小板値をもとに血液センターに相談してみて下さい。
取り急ぎ、思いつくことのみですので、不明な点があればお答えします。

>hematologist先生
貴重なご意見誠にありがとうございます。
血液学ご専門の先生でいらっしゃるようで、ご教示、大変感謝いたします。
ご指摘の通り、G-CSFは使ってみましたが、無効であり、BLASTが上昇してしまいまして、
現在、使用は控えております。サクシゾン100mgをone shot後、血小板20単位輸血を2回
施行しましたが、1万から2万に改善する程度でした。
さき程は詳細を記述しておりませんでしたが、1カ月前に
CAG(Ara-C, ACR, G-CSF)Tx施行しましたが、反応が乏しく、骨髄抑制をはじめ
side effectが著明となってきたため中止としました。そして、今の状況になっているわけです。
抗血小板抗体・抗HLA抗体の存在はまだ調べておりません。ステロイド投与は自己抗体産生能を
抑制すると考えられ、pancytopeniaの改善には投与続行を考えておるのですが、CRP25ha
やはり危険でしょうか？抗生剤はモダシン・ミノマイ併用で効果不十分であったため
現在、チエナム投与を開始したばかりです。いまのところCTでは肺炎の所見はごく軽度です。
まだ意識は清明で、IVHは入れておらず6-7割食事は摂取できております。
血小板は1時間後と24時間後の値が自己抗体対処法の判断基準になるのでしょうか？
非常に勉強になります。
尚、家族へのICは「対処療法しかなく、この夏までもたないでしょう」とMTしてあります。
ステロイド投与を続行するとして、hematology先生はステロイド一日量をどれくらいに
したらよいとお考えでしょうか？パルスは禁忌でしょうか？
自己抗体の検査は連休明けに提出してみます（保険がきけば）。
このスレッドでこんなに真面目に教えていただけるとは思っておりませんでしたので
驚きです。御指導のほど宜しくお願いいたします。
私は消化器内科専門で、癌に関するトランスレーショナルリサーチ目的で、近々
海外留学予定の藪医者でございます。これからもどうぞよろしくお願いいたします。

先日の検診で、尿潜血+++ 、血液中の赤血球が基準値より高く、至急血液内科のある病院に行くように言われましたが良い病院があったら教えてください。何か悪い病気なのでしょうか。とても不安です。どのような検査をするのでしょうか。

東京在住です

>248さん
私は消化器内科であり、血液はど素人ですが、少しだけ意見させてください。
赤血球増加はいろんな原因で上昇すると言われております。最も有名なのが多血症と言われます。
原因不明の骨髄増殖によるもの、ヘビースモーカーで組織内低酸素状態になっている人、
エリスロポエチンという赤血球増殖刺激能を有するホルモンが増加しているために生じるもの
（これは腫瘍存在の可能性あり）、肺気腫の著明な人、ヘモグロビンという赤血球の１成分に
器質的異常を有するもの。極度の肥満。僕がわかるのはそれくらいです。
顔面がほてったり、高血圧言われたことはありませんか？
でも尿潜血強陽性はわかりませんねぇ。腎の虚血によるエリスロポエチン増加？
副腎機能異常でも相対的に多血症になるし．．．。コバルト長期投与ってのも
エリスロポエチン異常産生につながるらしいです。
部外者が応答してしまってごめんなさい。
的確なアドバイスはhematologist先生にお願いします。

>250
レスありがとうございます。血圧はいつも低めで顔がほてるようなことはありません。。最近職場が変わりストレスで体重が五キロ減り、生理も不順気味です。
今回の検査結果が一過性のものということはないのでしょうか。
血液の病気=難病 というイメージ抱いてましてもう私の未来はないのかなと落ち込んでいます。

>>248

年齢と性別

尿潜血強陽性が尿路系原発のものと過程して
生理、尿路結石、腎盂腎炎、急性膀胱炎、IgA腎症、悪性腫瘍があります。
心配ならば腹部エコー、腹部・骨盤造影CTしてもらって、尿路系の悪性腫瘍の
マーカーを調べてもらってください。尿潜血は意外に、器質的異常は何もないことが
多く、そのままフォローアップされている人は多いです。
いろいろと鑑別診断を並べましたが、な〜んにも異常ないかもしれませんよ。
あんまり役に立てずすいません。

仕事のストレスが多いんですか？
ストレスでも、相対的に多血症になりますし、生理不順ということでしたら
この二つの症候は別のものと考えた方がよくないでしょうか。
いとつの考え方に過ぎませんが、血尿は生理不順、多血症はストレスが原因。
これが最も考えやすいのでは？
これはあくまでも私個人の意見ですので Hematologist先生の書き込みをお待ちください。

>>248　様

余計な口出しかもしれませんが、ここで質問するより早めに
石の診察を受けた方が良いのでは？
ここの先生方は（250先生も含め）素晴らしい方々ですが、
実際に診察をせずに答える危険性をよくご存知の方々なので。
主治医の診察とご自身の経験・知識を元に、opinionをくれる事はありますが。
勇気を出して！案ずるよりうむが易しってこともありますよ。

26才 女性です。丈夫で病気したことないです。

>250
レスありがとうございます。大したこともないことも多いようで少し気分が明るくなれました。
都内で血液内科がある病院が調べても見つからないのですが、内科でもいいのでしょうか。

>255さん
お褒めにあずかり光栄でございます。おっしゃる通り、診察を受けられることが
最適だと私も考えます。
>248さん
連休に入り、その間は精密検査を受けられません。
連休明けたら、受診することをお勧めします。
最初に診てもらった近医で適切な病院宛に紹介状を書いてもらうとよいでしょう。
それと尿路系の精密検査の中に”尿細胞診”を忘れておりましたので
つけくわえておきます。月並みですけれど、お大事にしてください。

>248さん
内科でよいと思いますが、造影CTと腹部超音波検査くらいはできる規模の
病院にしてください。私のような消化器専門でも、ある程度は内科全般の
知識は備えておりますので、大丈夫だと思います。
ストレスを強く感じる方のようです（悪い意味ではないですよ）ので、気重にならないように
楽観的でいてくださいね。病は気からっていうでしょう。あれ、けっこう当たってること
多いですから。

とりあえず、ケツ内は無駄に医療費使いすぎなんじゃあああ

Hematologist先生のスレッドにかなり多く書き込んでしまってごめんなさい。
僕自身も勉強になるスレッドであり。こういうところが増えてくれると
本当にうれしいです。Hematologist先生。忙しくて、なかなか書き込みできない
かもしれませんが、頑張って、このスレッドを維持
していってくださいまし。応援しております。
では、今日はこのへんで私は退散いたします。ありがとうございました。

245=260先生＞＞はじめまして。
　　　　　　　先生の書き込みを拝見し、やや気になる点がありましたので。ヘマト先生も書かれていますが、
　　　　　　　真菌、サイトメガロ他、日和見感染への対策はいかがですか？
　　　　　　　感染症状が顕性化していなくとも（発熱とかは、ステロイドでカバーされちゃってるでしょうね）、
　　　　　　　行うべきと考えます。
　　　　　　　あと、「夏までは持たない」という点は、実際の患者さんを拝見していませんから
　　　　　　　強くは言えませんが、ちょっと気長かな、と。MDSがその状態だというだけなら
　　　　　　　それくらいもつと思いますが、CRP25への原因究明と対策ができない状況では
　　　　　　　なかなか。
　　　　　　　ステロイドに関しては、現在の状態の「何」に対して行っているか？が明確になると、
　　　　　　　使用の可否、量について、考えやすいかなと思います。少なくとも、MDSの治療はあきらめざる
　　　　　　　得なく、使用しても顆粒球や血小板に変化をあたえていないようですし、
　　　　　　　CRPの高さを考えても、今一度、考えてみるべきと思いますが。
　ジャクハイモノが、稚拙な表現で、スレ汚しかも知れません。
　でも、正直なところです。
　　　　　　

たくさんのレスありがとうございます。
私も最初の医者に病院紹介頼んだのですが、紹介状と検査結果書類をもらっただけで、病院は紹介してもらえなかったんです。
連休明けには病院行きます。ただ誰にも不安な気持ちを相談出来なかったのでついこちらにお邪魔してしまいました、すいませんでした。

２４８＝２６２様＞いや、紹介状を書いたことで「紹介」なんです。
　　　　　　　　　最初に見た医者が、懇意にしていたり、特殊な病気を疑って、この病院でと考えない限り
　　　　　　　　　病院を指定したり、予約したり、電話したりはないです。
　　　　　　　　　紹介状をもって、ご自分の好きな（今回は「血液」というおすすめがあるようですが、
　　　　　　　　　いない地域には、全くいないだろ〜からな〜、血液の看板掲げてるのは）
　　　　　　　　　ところで良いですよ、ということです。

>263
てっきり○○病院××先生まで紹介してくれるものだと思っていました。。世間知らずですいません。

>>264
東京にお住まいの様なので、
「東京都」「血液内科」ぐらいでgoogleで検索すればどうでしょう。
例えば、
http://gdb.co.jp/www/HP/DATA/13080.html
とか。

＞リザ動先生（確かこんな風に略されていたような気がします）
ここは私のスレというわけではなく、血液内科に興味を持った方と血液内科医の接点になるスレです。
さて、かなり苦戦しているようですが、先生の書かれている範囲で自分達ならどうアプローチするか
という点について書いてみます。
まず、今の問題点としては汎血球減少とCRPが高いということですね。
汎血球減少についてはMDSによるもの（blast云々という件からはAMLに近いのでしょうか）と
考えられるとしたら、年齢や全身状態にもよりますがなんらかの治療に踏み切らざるを得ませんが
CAGが無効であれば他の治療法もなかなか考え難いと思います。CAM療法（キロサイド少量と
アクラシノン、キロサイド終了後よりM-CSF）程度ならあまり身体に負担にならない範囲かもしれません。
基本的には輸血による対応となると思います。
血小板輸血不応ではDICがないようであれば、抗HLA抗体や抗血小板抗体の存在が考えられますが、
これらは直前のステロイド投与でなんとかなる代物ではありません。もしも検査でそれが判明したら
HLAマッチの血小板（PC-HLA）を供給してもらうしかありませんが、これはドナーに大きな負担が
かかりますので、ほぼ末期という患者さんには供給してもらえない場合が多いです。自分達はなるべく
このような抗体ができないように、輸血に際して白血球除去フィルターを使用したり、単に血小板数が
少ないからといって血小板を輸血するのはできる限り避けるようにしています。

次にCRPですが、これだけ高ければやはり感染症が最も考えられます。
CT上、肺炎は軽度とのことですが、御存知のように肺炎の陰影は白血球や水がよってきて形成される
ものですので、好中球減少時の陰影は不当に軽症に見えることもありますので御注意下さい。
抗生剤の使用ですが、正常好中球がほとんどない状況ですので、静菌的な作用機序のMINOは
効果が期待できません。ものすごく大雑把にいうと、febrile neutropeniaにおいては
抗生剤はカルバペネム・第4世代セフェムを基本に考えます。これらに時にはアミノグリコシドや
ニューキノロン、それでも効果が出なければ抗真菌剤を併用します。この間に静脈血培養や
喀痰培養なども何度かチェックしてみます。もしもグラム陽性球菌が問題であれば（大きな声では
言えませんが）VCMも使うことも辞しません。さらに状況によってはγ-globの併用もあり得ます。
それでもダメな場合には粟粒結核やカリニ肺炎なども想定されます。

ステロイド使用については、MDSに起因してcytokine stormのような状況になっている時や
敗血症性ショックやARDS・間質性肺炎などが考えられるようなら使いますが、この状況では
むしろ中長期的には不利な状況にするだけと思います。
ただ、残念なことに好中球の回復がみられなければ感染症は振り切れない場合が多いのが現実です。
どうしても好中球を増やしたければblastが増えることを承知でG-CSFを使うのは上述の通りです。
ただし、よく考えなければならないのは、現状を乗り切ってもMDSについての見通しが立たなければ
今後も同じような経過を繰り返すことになるということです。その度に同じように対処するもよし
ですが、苦しみの先に苦しみしか待っていない状況が考えられるなら、可能な限り自覚症状を取って
自由にさせてあげるのも一つの考え方です。

先生の患者さんの現状であれば、あまり点滴でしばりつけず、可能であれば輸血しながら
外泊などを検討するのも一つの考えであることを頭に入れておいて下さい。もしも倦怠感や
高熱などの自覚症状が強ければ、そのような場合には、ステロイド（例えばデカドロンを
一日4〜8mgとか、プレドニン30mg程度とかをジフルカン・バクタ内服の上でとか）を
考えるのも宜しいかと思います。

もちろん、患者さんの家族に限られた時間であることを御承知いただかなくてはなりませんが…。
血液内科は化学療法が進んでいる科ではありますが、MDSやMDS overt AMLについては
如何ともし難い場合がほとんどです。残念ながら現在の医学で対処できる範囲を越えている
場合にはQOLというのはやむを得ないことを御家族にも納得していただくしかありません。

とりとめのない長文ですいません。

>>248さま
御理解いただいたようですが、一言だけ。
＞血液の病気=難病 というイメージ抱いてましてもう私の未来はないのかなと落ち込んでいます。
そうでもないです。検査（赤血球が多いことについてはまずは血液検査です）の結果が判らないうちは
迂闊には言えませんが、あまり気にしなくてもいい範囲か、2次性の多血症（ストレス・喫煙など
他に原因があって赤血球が増える状態）が最も考えやすいものという印象です。2次性の多血症なら
原因を排除することで解決する場合が多いです。
それと、念のため。検尿した時は生理の時ではなかったですか？あと、尿蛋白は一緒に検出されましたか？
専門では無いので断言できませんが、血尿が単独の場合はまずは検尿の再検が主です。

尿潜血と赤血球が多いこと、もしかすると別物という可能性が高いと思いますが、いずれも
まずは採血・検尿で必要があれば、さらに検査が組まれると思います。よろしければ
結果を報告して下さいね。

>245
例えばビタミンK療法なんかはどうでしょうか？（Leukemia2000:14:1156-7)
ケースシリーズですがMDSからのAMLにも効果があることがあるとされてます。参考までに。

ヘマト先生、おひさしぶりですー。
リザ動先生、はじめまして。

ヘマト先生がまとめておられる通り、問題点は汎血球減少とＣＲＰ高値ですね。
そして今回のケースでは、正常な好中球が回復してこないかぎり（抗菌剤を多剤併用して粘ってみても）
ＣＲＰの低下は期待しにくい状況と思われます。
汎血球減少は寛解導入不能であることが理由と考えられますので、リスクを承知で（ＡＭＬに準じた）
化学療法を行なうか（行なえるか）、どうかが残された選択肢だと思われます。
年齢や一般状態を参考に判断するしかありませんが、high-riskのＭＤＳであれば、より強力な化学療法
を行ないＣＲを目指す以外には、（ご推察のとおり）なす術なし・・です。

＞ドキュソルビシン先生
ビタミンＫ・・効いたためしがないですぅ。でもでも保存的な方針でいくのなら試みても
悪くはないと思いますです。

じ、実はおいらもあんましないですぅ。さ、最後の武器ですなっ。鉄砲みたいに。

同じく、効いた試しがないですう。
まあ、さ、最後の武器として、やってたからなあ。
頑張って信じてやってた頃の、純粋な気持ちにもどりたい！

ヘマトロジスト先生、ありがとうございます。
病気じゃなくても異常値が出ることはあるんですね。あまり悩まずにすみそうです。

尿蛋白-でした。
あとコレステロール260で高いけど、まぁこれはいいにしても。。と先生が言ってました。
検査したときは生理ではありませんでした。（先生からも同じ質問されました）一週間遅れで今日から始まりました。終わったら病院に行ってきます。

>265
検索してみます。
ありがとうございます。

>ヘマト先生
皆様の暖かい御指導に本当に感謝いたします。
昨日ご相談させていただいた患者さんの現在の状況ですが
本日はCRP4まで低下しており、全身倦怠も緩和しております。WBCは1500まで上がりました。
ご指導の通りカルバペネムの効果があったようです。G-CSFも今後、使用してゆこうと思います。
ありがとうございます。
今後、CRPが改善の一途を辿らない場合は血液培養後、抗真菌剤・ バンコマイシン等投与考えます。
バクタは週２回の頻度で内服していただいております。プレドニンは20mg毎日朝内服しています。
また、ダメもとでもCAM療法を文献で検索して自分なりに考え、データと症状を診ながら施行してみようと思います。

>血液屋先生
はじめまして
血液屋先生のより強力な化学療法ですが、小生は軟弱者であることと、血液専門の内科医が当院に居ないこと（数ヶ月前までいたのですが．．．．）があり
リスクが大きいと思われますので、今回、施行はひかえさせていただきます。
アドバイスありがとうございます。

>ドキュソルビシン先生
ドキュソルビシン先生
はじめまして
ビタミンKは2,7,9,10凝固因子の活性化作用があるんですよね。確かに投与はいいかもしれません。
ビタミンKは肝硬変の出血傾向には全例内服してもらっておりますし、以前、肝癌のCell Lineに
ビタミンKをふりかけた群で、コントロール群より明らかに、癌細胞数が減少したという論文が
Hepatologyに掲載されていました。PIVKA-IIが肝癌のマーカーであることからも、ビタミンKに
抗腫瘍効果があることは推測されるとは思います。
今回の症例ではAPTT,PT活性はやや低下している程度であり、やはり出血時間の延長が目立ちます。
副作用も特にありませんし、グラケー投与してみようかと思います。病名は”骨粗鬆症”じゃないと
レセプトでひかかるんじゃないかと思います。アドバイスありがとうございます。

>じゃくはいもの先生
はじめまして。
アドバイス拝見しました。ありがとうございます。CRP何とか落ち着いており、
この連休は無事のりきれそうです。今後もどうぞよろしく。

＞リザ動先生
CAMまたはlow dose AraC＋M-CSFについてはウェルファーマに問い合わせれば喜んで資料を
持ってきてくれると思います。もし手許に日本血液学会の機関誌（Int J Hematol）があるようなら
vol 71 366-371 ; 2000にLDAC+M-CSFのMDSに対する試みが出ています。
また、VitKについてはドキュソルビシン先生のお示しのoriginalの他に血液・腫瘍科という
雑誌のvol 45(4) 299-306 ; 2002に日本語のpaperが載っています。

＞G-CSFも今後、使用してゆこうと思います。
これについては、極力控えた方がよいと思います。生命の危機のある感染症の際は止むを得無いですが。
むしろニューキノロン＋FCZ＋バクタ（これにファンギゾンSyやKMを加える方もいます）で
腸内細菌の無菌化を図る方がよろしいかと。

>>リザ動先生
おつかれさまです。ちょっとまぜて横レスですが。
Febrile Netoropeniaで抗菌薬をempiric に開始する場合
も感染巣の検索は重要ですがなかなか分かりにくい感染
巣としては膿瘍（特に肝膿瘍とか）、血管内感染症
（IEとか感染性動脈瘤）、細胞内感染症（TB、サルモネ
ラ属、リステリア）が細菌感染では多いと思います。
以外と蜂窩織炎とかも見落としやすいと思います（経験あり）。
ウィルスではサイトメガロ（封入体で診断）、後は真菌で
すかね。真菌は分かりにくいのでβグルカンなどを測ったり
してます。後、僕もバンコは必要ならかませた方がいいと思
います。
>>281
この場合腸内細菌の無菌化をはかることでbacterial translocation
は防げるのでしょうか？比較的偽膜性大腸炎を引き起こしにくい抗
菌薬がよく使われると思うのですがリスクは無いわけで無いので
いかがなものでしょうか？
また、個人的にはうちの血液内科もそうですがFebrile Neutropenia
の場合、抗菌薬は緑膿菌にスペクトルを持つβラクタムにシナジーを狙ってアミノグリコシド併用てのをお勧めしているのですが、
はじめからアミノグリコシドは併用はされない血液内科の先生が
多いですか？

アミノグリコシド併用に関しては，コクランのレビューではtreatment failureに関してぎりぎり有意差なしですよね。
で、原文は手元にないんですがたしか血液疾患に限っての解析でもぎりぎり有意差なしだったと。
ほんで腎障害は有意に多いですから最初からは併用しないというのがおいらの考えです。
ただ，ここのところは人それぞれで、副作用が出ない限りまず併用からはじめるという先生もいます。

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=12076467&dopt=Abstract

＞感染症屋先生
かなり下品な抗生剤の使い方だと思いながらやってます。
bacterial（またはfungal）translocationについては勉強不足で、evidenceについてはわかりません。
あくまでも（自分自身は）経験的に投与しています。たしかFCZ経口についてはevidenceがあったような・・・。
アミノグリコシドはやはり腎障害を懸念してfirst-lineでは使わないかと。
ただ、（自分も含めて）古い先生になる程、早めに使いたがるかも。第4世代セフェム登場前は
セフェム＋ペニシリン＋アミノグリコシドの3剤併用なんか、しょっちゅうやってました（懐
大体、そのような時代を知る先生程アミノグリコシドの力を身をもって知っているのではないかと。
個人的にはTOBが好きです。

・・・わしも抗生物質はかなーり下品な使い方をしています。
neutropenic feverに関してはIPM+AMK→CPR+TOB+FCZ→LVFX+CEP+VCM+AMPH-B
で、72時間目安に変えてしのいでいます・・・・。
勿論監視培養で何もでてない時ですけんど。。。。
自分的には表面にいるモノから奥に潜んでるモノへシフトしているつもりなんですけんど。
どー思いますぅ？やっぱ、下品の一言ですかなぁ。

話題になったところで、
もっかい、聞いてみる。
急性ＭＲＳＡに、ＶＣＭは静菌的だから、ＡＭＫの方が殺菌的で良いって、
いうんすけど、ほんとっすか？
あと、ＭＲＳＡがでないと、ＶＣＭは使えないっていうんですけど、
Ｇ先生は、出てくても使ってるようですね。

２８３の原文にちらっと眼を通してみました。
同量のB-lactamにアミノグリコシド併用の効果を見たstudyは８個ですが
うち６個はモダシンですね。おいらモダシンはあんまし使わないからなぁ・・・
それよりいずれもアミノグリコシドを２×(または３×、あるいはconti)で使ってることにちとびくーり。
感染症屋先生の言われるように、アミノグリコシドは１日１回投与でいけと習ってきたので・・・

あ、でも髄膜炎のときは２回投与ですね。そのへんどうなってるんでしょう？？

＞２８６
VCM自体はそれほど抗菌力の強い薬じゃないですからねぇ。
でも，チエナム効かなくてもVCMを併用すると明らかに効果がある例っていうのを結構見ます。
いったい何なのかなぁ。

ちなみに最近のガイドラインではMRSA出なくてもグラム陽性菌の感染を強く疑うときには
最初から併用するのがお勧めみたいです。
アルゴリズム：http://www.journals.uchicago.edu/CID/journal/issues/v34n6/011605/011605.html
全文：http://www.journals.uchicago.edu/CID/journal/issues/v34n6/011605/011605.html

＞ドキュソルビシン先生、
確かに、IPM+VCMは良いよなぁ。
わしは、ロイケの寛解導入では移植宜しくVCM内服を腸内殺菌で使うので（レセプト
ではMRSA腸炎で通ります）、実際最初のIPM+AMKで引っ張れる事が多いですだ。

IPM+AMKなら強いですよね〜
おいらは腸内殺菌でFLCZ使うことが多いので，AMPH-Bの出番がかなり早くなります。

＞＞ヘマト先生

よろしければ、ＴＯＢをお好みの理由を教えていただけますか？
ちなみに自分は第三世代（+ＡＭＫ）か第四世代のみで始めてみてます。
ＡＭＫは、その先の状態を推測の上で（ロイケの導入か、ＣＨＯＰでちょっとの辛抱か
等）できめています。そこからは、血Ｇ先生のような流れにいきますが、
ＴＯＢって気になる存在なのですが、使うタイミングが今ひとつワカランです。
（今の上が、思い出したように使うので、気になる、気になる）

>>278、リザ動先生
いえいえ「強力な化学療法をやれ」と言っているわけではないですよー。患者さんの状態や年齢など
により考えていただければよろしいかと・・。それにしても劇的にＣＲＰが下がりましたね・脱帽。
今がチャンスかも・・笑。

自分もアミノグリコシドはアミカシンが好きですね。そんで１回投与ではなく、200ｍｇを１日２回投与
でチエナムなどと併用してます・・なぜ２回かと言われると・・なんでだろ？。

僕は普段はなるべくゲンタシンを使う様にしてますね。トブラシン
は腸球菌についてのシナジー効果がないそうなのであまり
使いませんね。アミカシンは昔は使っていたのですが３次
抗結核薬でもあるし頻用はしなくなりました。が、ゲンタシン、
トブラシン耐性のグラムネガティブにもスペクトルがある
のでFebrile Neutropeniaにはこっちかなと思ってます。
>>292
ちなみに2回より1回投与の元ペーパーはこれです。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=
Abstract&list_uids=9142771
>>284、290
あと、ジフルカンは幹細胞移植前の予防内服に有効なエビは
ありますが、そうなると確かにファンギゾンの出番が増えますね。
早くLiposomal amphotericin Ｂを認可してほしいです。
>>血液の先生方へ
あとMRSA腸炎って本当に存在するのでしょうか？個人的には
やはりみんな偽膜性大腸炎ではと思っているのですが。
MSSAが腸炎を起こさないのになぜMRSAが日本でだけ腸炎を
起こすかが納得できていません。偽膜性大腸炎もバンコ
マイシンが効果的なので治癒しているのだと思っています。

なぜ、TOBが好みなのか、これについては他の薬同様、
どれだけその薬でいい思いをしたことがあるか
という一言に尽きます。どうも緑膿菌にはTOBという刷込みが
どこかでされたらしく、何度かTOBを併用して乗り切ったことが
あるから、それだけで、特にevidenceもありません（w
もちろんAMKの方がもっとよかったのかもしれないし。

なんだか徒弟制度の古き時代の名残りです。

＞MRSA腸炎って本当に存在するのでしょうか？
個人的には保険病名でつけることはあっても経験したためしが無いです。

＞個人的には保険病名でつけることはあっても経験したためしが無いです。
うちの部長は、院内感染対策と言い張って、
ＭＲＳＡ腸炎の出てない場合は、バンコ内服を切っていこうとしています。
ヘマトせんせ、うちの病院だったらもう使えないね。
つか、うちの病院のドクかわいそ。
つか、部長の手下として間に挟まれる私、かわいそ。。

ところで、ドキソ先生。
折角もらった文献、語学×で、
いまいちどこらへんに、詳しく書かれてるか、解読できないんすけど。。
（↑それくらい自分で勉強しろよ。。と、自分で突っ込んでおく。。

＞＞リザ動せんせ
　ＣＲＰがだいぶさがったことで、今後、ケモをするか、支持療法で自由な時間をふやすか、
　ケモならなにをするか、あＣＡＭかなあってことでしたね。
　これてってかＣＡＧのＮ＝ＣＳＦ版ですか？
　Ｌｏｗ−Ｄｏｓｅ系をってことですね。
それがもし、だめだったら、内服ケモで、サイメリンとかペプシドで、何とか、
外泊、退院をめざｓちゃったりできそうですか？

ご報告おまち申し上げます。

>チエナム効かなくてもVCMを併用すると明らかに効果がある例っていうのを結構見ます。
>いったい何なのかなぁ。

今ごろなんだけど、

3. シラスタチンナトリウムの薬理作用1),15),16)
イミペネムは優れた抗菌力を示すにもかかわらず、
腎の酵素ｄｅｈｙｄｒｏｐｅｐｔｉｄａｓｅ−Ｉにより代謝を受け、
不活性化されることから、
この不活性化を抑制するためにシラスタチンナトリウムが配合された。
シラスタチンナトリウムは、
ｄｅｈｙｄｒｏｐｅｐｔｉｄａｓｅ−Ｉによるイミペネムの
代謝・不活性化を抑制するのみならず、
動物実験でみられるイミペネムの腎毒性をも抑制する。
なお、シラスタチンナトリウムには抗菌活性が認められず、
イミペネムの抗菌活性にも影響を与えない。

で、チエナムさんが言うには、
シラスタチンがＶＣＭの腎での不活化をも、抑制するんだって、
言ってたよ。

アミカシンの一回投与！
（コピペより。。

PAEの理論
（post antibiotic effect）

　　抗菌剤を細菌に短時間接触後、抗菌剤を除去しても菌の増殖　　
　　を抑制する効果がある。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　グラム陽性菌；すべての抗菌剤　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　グラム陰性菌；アミノ配糖体、キノロン
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　※ アミノ配糖体は一日一回投与

＞２８８
ドキソせんせ、がんばったけど、読めないよ。。
どこら辺に、主に書いてあるかなあ。。。（うつろ〜

Therapy with glycopeptide (vancomycin) plus 1 or 2 drugs.
のとこです。
あとはfigure1も見てくだされ。

保全しときます

>>248です
ヘマト先生、リザ動先生、じゃくはいもの先生、他先生方
先日はアドバイスありがとうございました。今日病院で検査したところ尿潜血はありましたがエコー（腰からあてた）では腫瘍も石も見当たりませんでした。赤血球の方は大したことないとのことです。たぶん大丈夫だとのことで一応半年に一回検査通院するように言われました。
大事に至らず安心しました。本当にどうもありがとうございました。

おれは世界一の医者だ

遅レスですが、>>248さま
何事もなく、よかったですね。
ただし、定期検査はきちんと受けて下さいね。

＞じゃくはいもの先生
CAMはCAGのM-CSF版という理解でほぼよろしいかと。
ただし、M-CSFの投与はlow dose AraCのphaseが終了してからです。
Int J Hematol; vol 71 366-371 ; 2000のLDAC+M-CSFにやり方に
もう少し抗腫瘍効果をつけたくて、ACRを加えるという発想です。

>hematologist先生はじめ皆様へ
皆さんいっぱい書き込んでくださってとても感謝しております。
なかなか返答できなくてすみません。
その後の患者さんの容態ですが、Int J Hematolの文献その他の資料を
MRさんに持ってきてもらい、勉強させていただきました。
スタラシド少量内服後にM-CSFを2週間静注し、DICから回復し、
1年間の余命延長に成功した症例でした。
M-CSFにはBlastを増加させずTNFα誘導する作用を有しているようであり、
投与してみる価値があると考え、施行することにふみきりました。
ただし、スタラシドとの同時併用療法の効果を報告している文献もあり、
私はこちらのやり方で施行させていただきました。ただし、ただでさえ
骨髄抑制が著明であったためACRは使用併用は控えさせていただきました。
今現在、投与2日目ですが、PLT4万まで改善しており、WBC3000に改善しました。
Blastは以前80〜90%と多かったのですが、現在60%まで減少してきております。
このまま緩解してくれるとありがたいのですが．．．．．．。
もし、この治療がこのままうまく行き、余命が延長できて、退院できたなら、
それはここにいらっしゃるHematologist先生、じゃくはいもの先生、ドキュソルビシン先生
をはじめとするみなさんが、ここで意見してくださったおかげです。
しばらくしてから、その後の経過を報告いたします。
ご教示、ほんとうにありがとうございました。

もしよろしければ、ご指導ください。症例呈示です。
28歳男。肝・脾臓腫大、40℃の発熱で来院。transaminaseはALT,ASTともに100前後。
胆道系酵素が著明に上昇。T-Bilが5。LDH1000以上。眼球黄染あり。右季肋部痛あり。
胆石なし。膵・胆管拡張像無し。WBC2000、Hb12、Plt3万。異型リンパ球を
わずかに認める。Eosino.はなし。FDP20、HBs-Ag陰性、HCV-III抗体陰性。
HA-IgMとHbc-IgM、EBV、CMV検査中、非特異的IgE抗体検査中。与芝の劇症化指数では1以上であり、
劇症化の可能性あり。HGFは検査中。FOY投与している。
渡航歴なし。最近摂取したのは魚の刺身を家族で食べたことくらい。
下痢無し。嘔吐無し。40℃の熱は4日間解熱していない。
私は、この症例をEBV急性肝炎のDIC移行期あるいは、日本住血吸虫症を疑っておりますが
、鑑別診断をもしご教示できればありがたいです。
よろしくお願いします。

ちょっと感染症方面からみて
海外渡航歴がないとのことですが居住地が空港近くと
いうことは無いでしょうか（マラリア）。あと、これ
ウィルス感染としては可能性は低いですがHEVなんぞ
いかがでしょうか？輸血歴は（ー）ですね。
EBV、CMVなどは結果待ちですね。EBVの初感染の
確定診断としてはEBV-VCA IgM陽性またはEBV-VCA
IgM陰性、EBV−IgG陽性かつEBNA陰性が条件です。
細菌感染ならあとレプトスピラなどはいかがでしょうか？
病歴上水田に入った、都会なら下水工事などがキーワード
です。血液培養は２〜３セットとれば十分だと思いますが
とられましたでしょうか。
いつも大変な患者ばかりでおつかれさまです。

＞リザ動先生
多少はお役に立てたようで何よりです。このようなMDS/AMLの患者さんをみていくコツは
欲張りすぎないことです。blastを0にする必要もありませんし、輸血依存でも、
好中球が多少少なくても、患者さんの全身状態を診ながら退院を検討してあげて下さい。
ただ、輸血のための通院とか調子が悪くなった時の入院とか、労力を必要としますが。
>>306についてはEBVしか思いつきませんでしたが、感染症屋先生がしっかりお答えして
くれて、自分も勉強させてもらいました。

＃＃infectious mononucleocytosisは研修医の頃やって、自分で抗体価の動きとか
　　確認して、まさに身をもっての勉強になりました。

age

あげ

こんなマジスレもあったんだ。

＞＞ヘマト先生
「このようなMDS/AMLの患者さんをみていくコツは
欲張りすぎないことです。」
　　今の担当患者さんで、欲張りたくなる自分を抑制する毎日。はあ。わかってはいるけど、
　　いけるんじゃないか、弱気なんじゃないか、と自問自答中。
　　論文探しも、何となく偏りがちになるし。
　　もっと強靭な気力が欲しいなあ。　　

リザ動さん結局どうなりました？？気になりやす。
それと与芝式というのは今回はじめて知ったんですけど、よさそうなもんですね。
今度外勤先とかで急性肝炎きたら使ってみます。

今日ブチ切れた出来事。
当科に7年間に渡りETでHU内服（隔日で500mg）となっていた患者さん。
Pltが正常化してきたため、不吉な予感を感じつつHUは中止したが、2ヵ月後も正常化したまま。
それが2ヵ月前でもうすぐ定期受診日の予定だった。
何故かずっと呼吸器科でDMをみていたが、コントロール不良でインスリン導入目的で
呼吸器科入院となり退院直後から発熱があり、3日前に再入院。汎血球減少との紹介（実際は
WBC 4400で左方移動あるもののneutr 50%以上）。
ETの自然史でのMFやMDS、HUによる２次性MDS/AMLを考えつつ、明日骨髄穿刺・生検を予定。

で、感染症への対処を依頼を兼ねて返事を書いたら呼吸器科医よりポケベルコール。
呼吸器科医：当科では感染症と考えていない。
自分：はぁ、では何と？
呼吸器科医：血液疾患によるものでしょう。

つまり自分では診る気がないから、こっちで早急に引き取れと。。。
neutrもそこそこあるし、血液疾患というだけでは熱も出ないと言っても聞かず。
もちろんMFやMDSで高cytokine血症になって発熱する可能性は否定できないけど・・・。
感染症否定の理由もX-pでなんともないから、また、当初より発熱ではなく、汎血球減少と
LDH（1400前後）とCRP（5前後）のために入院させたのだと。
当科の上司は心が広く、「（君たちには内科医としての心と能力が欠けていて診れないようなので）
うちで引き取って診ます」としてきたのが、どんな場合でも血液疾患があれば自分達は
診る必要がないと考えているようです。

これまでも同様なことがあり、患者さんが宙に浮いてしまうので引き取ってはきましたが、
なんとも。。。呼吸器科医である前に内科医であることは忘れているらしい。
入院させた主治医という意識の欠片もない。


どうにかならないかなと愚痴をこぼしてみる。スレ違いでｽﾏｿ

共感する。

さて、すっきりしたところで

＞じゃくはいもの先生
この一文は自分に向けて書いた部分もあります。
自分もイケイケ（死語）の過激派ですので、多くの欲張った経験があります。
もちろん、そこそこ役に立ったかというものも極少数あるかもしれませんが、
例えば、CMMoLの患者さんにhigh dose AraCを1年以上やり続けたこともあります。
でも、生存期間は長くしたものの、結局はそのほとんどの期間はclean roomに
閉じ込めていただけだったりします。
対して、blastがあっても、貧血があっても輸血でなんとかなるなら、
blastが増えた時にちょっとだけアントラサイクリン系を使ってcytoreductionを
かけてあげることで、家に帰して自由な時を過ごすことも可能ではなかったかと。
現在の上司はその辺りは、かなりQOL重視の消極派でありますが、そのように
自由な時間を作ってあげられる患者を何人か見てきました。
となると、患者・家族の意志を尊重して、欲張らないのも一つの考えであると
最近、とみに感じています。

まあ、両極端なわけだけれど、何が正しいとするのかは個人の価値観による
しかないでしょうね。やはり自問自答する今日この頃です。

ぷち？ブチ？！切れヘマト先生＞＞
　ありがとうございます。今回の症例もやっと踏ん切りがつき、
　ＱＯＬ重視の方向となり、ご本人、ご家族ともに、とてもよくご理解頂けている
　ようです。むしろ、うだ〜としていたのは主治医自身で、ご本人は当初より
　「動けるうちは動きたい」派であったわけですが。ただ、患者さんの「キツイ治療はしたくない」
　という気持ちを、初診から偏重しすぎると、治る機会を失うこともあるので、
　できるだけ「反語」で考えるようになっている自分です。「一旦立ち止まって、方向性を考える」
　事を忘れたくないです。「治って生きる」「戦いつづける」「穏やかに過ごす」
　いずれに対しても、チャンスを逃さずに・・。

　先生のように穏やかにお見受けする方でも、「キレル」ことがあるんですね。
　（ある意味、安心・）私も、以前の勤務先は「血液」の名がついただけで、
　何でも来る状態でした。でも、その状況にあきらめもありましたね。まさに、
　「病気」ではなく「個体」を診ろ！！と思いましたが。今の勤務先は、むしろ
　血液疾患で合併症（糖尿やら、肝臓やら、ちょっとした不整脈やら・・さすがに肺炎は別）
　を依頼してしまうほうなので「オイオイ」と思います。・・う〜勤め先を明かしたいぐらい・・。
　

＞へまと先生、
うんうん、わかるよ、わかりすぎるぅ。

ITPの患者さん妊娠してもじぇんじぇん産婦人科のセンセが診てくれなくて
アヤシイ胎児エコーとかしたり・・・。
勿論取り上げる時だけは（何故かわし立会いのもと）やってくれますたが。
産婦人科の教科書買いましたよ（笑）。

諸先生方、ありがとうございます。自分もDQN扱いされないよう精進します。
自分のモットーは、「患者の立場にはなれないけれど、自分の家族や大事な人という立場で
医療を提供する」ことです。そう考えると、その患者さんには、「そんなヤブ医者に
かかってちゃダメだ」って言うことになるんだから、引き取るのも（以下略

＞血爺先生
うちの産科は逆に鈍いって言うか・・・
先日、稽留流産したITP合併妊娠の患者さん、また妊娠して血小板が下がってきてたんだけど
なにもなかったかのように診ていた（苦笑
ま、確かに今の状況だと経過を慎重に診ているしかないから、それはそれでいいんだけど。

ちなみに、みなさまから温厚そうにみられているらしい私ですが、結構、気が短くて
上司からは常に、「まだまだ若いな」と戒められる日々です。特に戦力となるスタッフや
他の部門（薬局とか検査とか）の一部からは恐れられている予感。新人とかには優しいですが。
営業まんの言葉を借りると、ハイテク詐欺師なんでしょうね。

閑話休題、
じゃくはいもの先生とのやり取りですが、見直してみると、なんとなく医者が主導権をとって
患者を誘導していく。ICの名を借りたパターナリズムという感もあるかなと感じました。
医学的知識の乏しい患者／家族に、しかも患者には多少オブラートに包んだような表現で
予後をお話しして決定を促しても、結局はどちらかの方向に誘導しているように思います。
そうしないとなかなか決定もできないのだけれど、それは真のICと言えるのだろうかと。
もちろん、患者にもストレートに予後を言うのがいいのだけれど、ついついオブラートに
包んでしまう。
このあたりはハギ先生にもコメントをいただきたい話です（患者側・医療者側ともに）。

＞＞なんとなく医者が主導権をとって
　　患者を誘導していく。ICの名を借りたパターナリズムという感
　　もあるかなと感じました。

う〜ん。もう忘れてしまうほど以前に、この点では大いに考えてしまって、
完全に思考も仕事もストップしてしまったことが・。（ハギ先生が言うところの「かんがる」？）
「主導権」を発揮しない＝全てを患者サイドに預けてしまうことも、逆に「放棄」しているようで・・。
で、結局、自分の中では３１７に書いた感じに考えるようになりました。
でも、そもそも、医者自身が人間で考え方や感情がある以上、真の意味で
バイアスを除いたＩＣって、不可能なのでは？とも思うし・。はあ〜。
ぜひハギ先生の降臨を待ちたい気分です。

━―━―━―━―━―━―━―━―━[JR山崎駅（＾＾）]━―━―━―━―━―━―━―━―━―

ぎゃ。お座敷がかかってるよ（苦笑
ICからもっとも遠い精神科医に聞くかね（笑
「精神科領域においてICは成り立つか？」ってのが専門誌の特集になるような科だぞ

さて、実はこういった問題は、本来はmedicalなことに精通した心理屋さんってのがいればいいんだろうけど、
そういうわけにも行かないので、私のような種類の人間が出て来るんだけど

　治療者による治療内容の誘導　というのは、私は時々意図的にしますね
　常に２つ選択肢があるように提案を続けながら、実はどっちをとっても同じ方向に行着く
　ってなインチキ。カルト教団が使う手口と一緒なんだが、っていうか、一部のカルトは
　その手を意図的に使ってるんだけどね。

っで、
前にもどっかで書いたような気がするけど、
「アイヒマン効果」ってね、人間は、どれだけ善良な人でも「大儀のためならいくらでも残酷になる」んですよ

「本人によかれと思って」という大儀ほど怖いものはない。それがパターナリズムの大きな落とし穴ですね。
やっぱり「本人がどうしたいか？どうありたいか？」ってことを実現するための知識を仕入れて売るのが
私らの商売ですからね、ICを「納得診療」と訳し治した人には感心します。

　そりゃもう、「病気がなくなっちゃう」ってのが一番望ましいんですがね、
　“QOLを考えた医療”に必要なのは「こうすれば治る」って知識よりも「これに関しては何をやってもムダ」って知識なんじゃなかろうかと。

全然まとまってないなぁ（苦笑

あ、もしかして、「ターミナル・ケア総監督」の立場からの意見を求められてるなら
まず大事なのは、治療方針を考えてる奴を孤立させないこと。
孤立すると煮えて、ひとりよがりに走ったり、自爆したりします。かならずします。

家族の方もそうです。知識を丸投げしといて「家族で考えてね」ってしたら
必ず煮えます。　
本人もそうです。タダでも病気で煮え煮えなのに、そんな難しいこと言われたら煮えます。

何のためにカンファやセカンドオピニオンやがあるかと言えば、実は、
孤立して煮えないためにもあったりするんですけどね。

っで、結局のところ、コクランにどう評価されてようと、みんなで納得したやり方ってのが最強なわけで、
どうせ人は死んじゃうんだし、死んじゃうのがイヤでモガく過程のなかで、医者は科学の知識と、
死に逝く人をたくさん見てる経験とから出て来るモデルプランを、できるだけわかりやすく提案し
施主さんの希望を取り入れて行きながら、それを具現化していく設計士だか建築士だかみたいな
商売なんですから、相手を見ながらあれこれ操作していくのは仕方ないんじゃなかろうか

##まとまらんなぁ

ハギ先生、ありがとうございます。そうなんです、まさに2で仰っていることが問題に感じるところなんです。
自分達の説明で、治療方針の決定において無意識にあるいは意識的に誘導をしてしまうこと、もちろんよかれと
思っているんですが。。。じゃくはいもの先生の仰る「真の意味でバイアスを除いたＩＣ」っていうのが
どうしても出来ない。
その前提としては、悩む場合の多くというのは、患者が臨む「病気がなくなっちゃう」ことが
確率的に非常に低く、なおかつ身体に大きな負担がかかって時には致命的な合併症を伴う治療を
するかどうかという時だからです。
「これに関しては何をやってもムダ」というのもどう話をしたら、冷静に理解して認容して
もらえるのか。3の最後の段落にように話を持って行くアプローチもどうしたらいいのか。
もちろん、決まった答えはなく、個々の症例で考えなきゃいけないってのもわかってはいるけど、
極めて一般化するとしたら、どういう風にお話していくのがいいのかわからないのです。
なんだかまとまりませんが。。。

人間だもの、いつかは死ぬんだよ。で、あなたの病気の場合は、この診断から平均の生存期間が
3ヵ月程度。治療をしたら病院に閉じこもったまま、合併症やなんかで3日で死ぬかもしれないし、
辛い思いをしつつ3ヵ月かもしれないし、半年生きられても治療の後遺症で苦しむかもしれない。
でも、治療をしなければ得るものもない。その代わりに身体が動く間は好きなことができますよ。
治療をしますか？しませんか？
極端に書くと、こんなことをストレートに言って、言いっ放しにできれば苦労はないんですが。。。

＃＃やっぱりまとまらないのは、自分の中でも問題が整理できてないのでしょうか

>>326
＞極端に書くと、こんなことをストレートに言って、言いっ放しにできれば苦労はないんですが。。。

　言いっぱなしにできるなら、
　医者が治療なんてしなくていいわけです。
　診断名といくつかの条件を入力したら、各種プロトコルが出て来るってスクリプトくらい、
　ちょっと知恵があったら書けますよね。

　そこで、何故、人が関わり続けるか　と考えたら
　医療がartの一ジャンルであるという話もまんざらハッタリじゃない気がしますわ。

先日、ある病院の血液内科へ患者送ったら
「部屋がないので先にケモ始めといてください」
って返事が来てプロとコールが書いてあった。




わかんねえよ！

>>328
ホントに部屋がなかったんでしょう。
でなきゃ、わかんねぇ人には任せません。

>>はぎ先生、へまと先生、じゃくはいもの先生
ICについては、わしは師匠から”情報は全て伝えた上で自分（医者の）
ベストと思われる道に導くのがムンテラの技術”と教わったわけで。。。
いわゆる各駅停車の（１ケモ毎の）ムンテラをしていれば、
おのずと患者さんやご家族も”流れ”を掴んでくれるよーです。
（勿論トンデモな人達はどこにでもある確立おられますがね。）
わしのコロシ文句は
「これこれこれ（以下略）の選択があるがわたくしの親にするとすれば
　（若い人の場合、愚弟）この方針を選びます。」
ですだ。卑怯なやり方だとは思うが。。。。。

いっしっしし　卑怯だな（笑
「目的は手段を正当化する」と　まじないを唱えながらやる手口ですな。

ところで、理想の「バイアスのかからないIC」って
どんな感じなんでしょうな。想像つきます？
治験の説明みたいになるのかな？

##あとで、>>323の芸を解説しよっと。

はぎ先生＞＞
　　理想の「バイアスのかからないIC」は想像できませんです。ロボットがしゃべるようなもんかな？
　　治験でも内心「どうでもいい薬」で「めんどくさっ！」って思うときと
　　「早くこの薬、保険通して」って思うときと、もうほかの手がない時に
　　「この薬、治験しかないけど、い〜ことしてくれるかも」って思うときと
　　多分、口調が違う・・。話してる内容は同じでも、これは「真のバイアス抜き」ではないだろうし。

そうなんですよね。結局はある程度の誘導がないと決められないだろうし。
この前、医局会の会食でワインが何種類も用意してあって、最初の方でソムリエが
今日出てくるどういう料理にはどのワインが合います。とか、ワインの紹介してたけど
いざ、飲んでみようとなって、「どのワインにしますか？」って聞かれたら、「どれでもいいです」とか
「お勧めのﾔｼでいいです」とか、ついつい言っちゃってた罠。

やはり自分の大切な人としたらどうするかっていうのを、意識下にでも持ってお話しないと
いけないってことになりますよね。

おお！
勝負時のワインについて勉強しなくちゃ（笑

　　　 　∧＿∧
ﾋﾟｭ.ｰ　(　　＾＾ ） ＜これからも僕を応援して下さいね（＾＾）。
　　＝〔~∪￣￣〕
　　＝ ◎――◎ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　山崎渉

IgHのCDR�V領域だけのシークエンスしてsomatic hypermutationわかるんですか？

http://homepage.mac.com/hiroyuki43/jaz10.html

保守

>>335
御質問の意図がよく分かりません。

>>328
部屋がないからって、婦人科の当直室でやっちゃう
血液内科医ってどうよ

>>338
　それって・・・
「（ケモを）やっちゃう」って意味ですよね・・・

##念のため

>338
私もちょっとどきどきしましたw

>339
いや、多分違う。
某スレでは内科医とあったが・・ふ〜ん。スレ汚しスマソ。

64歳　M2　induction day10
トイレで転んで硬膜下血腫
家族怒ってます。病院の管理が悪いって
そろそろnadiaだから外でるなって言ったのに
何故君は病棟でなく一般外来のトイレで転んでいるのかな?
病院は刑務所じゃないから君の良識を信用するしかないのさ

週末はつぶれました

１）2日前からせん妄状態にあったのを、「疲れてぐったりしてるんだ」と見逃していた
２）病棟のトイレが不潔な状態にあって、とてもマトモな神経だと使える状態じゃなかった
３）病棟で転んだのを、「病棟で転んだら面倒」と思った人が外来トイレにまで連れて行った。
４）一般外来のトイレに６回通うと、500円の商品券がもらえるキャンペーン中だった

　とかだったら、病院の責任を問われるかも（笑

失礼。
転倒事故は、ホント、誰も幸せじゃない、ヤな話ですね。
お大事に。

先週はミニ移植の患者さんとＢＭＴされた患者さんが亡くなって、むなしいばかり・・・。移植って最良の方法なんですかね・・。

>>341
血液内科専門医さまでつよ。

ﾂﾗ汚しスマソ

移植が最良な訳無いだろ？どうかんがえても。

今はそれしか無いってだけだ。
選択肢が貧弱だから。

今はそれしか無いってだけだ。
選択肢が貧弱だから。

>>342-343
書き込みの時間からして、夜間の転倒事故でしょうか。家族も医療者も気持ち
いいものではないですよね。心中お察しします。どうしても患者さんの不穏が
強かったり、問題行動がみられる時には、特に夜間の看護師が少ない時間には
家族の方に御協力いただくこともあります。家族の方も実際に見ることにより
かなり理解を示してくれることが多いようです。

>>344-348
その通り、むなしいですね。でも、現在の医学の範囲でできるbestと思われる
ことをやっていくしか、自分達にできることはないです。全ての患者が移植で
亡くなる訳でもなく、よくなる患者さんもいる。よくなる患者さんを増やすには
どうしたらいいのか。難しいです。

反面、全ての病気が治るようになったらどうなるんだろうと考えることもある。

＞反面、全ての病気が治るようになったらどうなるんだろうと考えることもある。
。。。アンドロメダになるんだ。

よこやり、ほじくりかえし、恩をあだで返すようで申し訳ないけど。。。

>>345
ﾜﾗﾀ

>ヘマト先生へ
ご報告遅くなって誠に申し訳ありません。以前、先生にご相談させていただいた
Overt MDS患者の件ですが、先週、永眠されました。一時的には芽球以外の顆粒球・単球が
増加し、経過は改善に向かうかに思われましたが、やはりM-CSF使用でも、本症例では
芽球が増えていてしまいました。2週間連日投与せず、途中で中止しましたが、そのまま
Blast98%となりまして、CRP30。手だてなく、呼吸停止を待つばかりでした。
しかし、ヘマト先生のおかげで勉強させていただくことができ感謝しております。
また、判らない症例がありましたら、ご相談させていただくかもしれません。
今後とも何卒宜しくお願いいたします。ほんとうにありがとうございました。

７０代女性
白血球と赤血球が低下（Ｈｂ６台、ＷＢＣ1500前後）血小板は正常、末梢血中にBlast無し
ビリルビン、ＧＯＴ、ＬＤＨ、ハプトグロビン、ＴＰ、Ｆｅ、ＴＩＢＣ、ＶｉｔＢ１２、
葉酸、ＣＲＰ、γーグロブリン正常、骨髄はやや低形成であるが、明らかな以上無し
便潜血２日を三回行うも陰性、ＭＣＶ正常上限付近、その他生化学検査ではＣｕ、
セルロプラスミン測定限界以下、フェリチンやや高値、ＣＥＡ正常範囲内、その他正常
既往として５年くらい前に胃切除（胃癌の診断）、緑内障、大腿骨頚部骨折、老人性鬱
数ヶ月前にＶｉｔＢ12筋注されている。現在内服はビオフェルミンのみ。現在ほぼ寝たきり、
と言う患者さんが居るのですが、
1．Ｃｕ欠乏による貧血を治療なさった方はいらっしゃいますでしょうか？
2．Ｃｕ欠乏性貧血と診断する前にチェックすべき事はあるでしょうか？
3．Ｃｕ補充する場合、保険範囲内で適当な薬剤有るでしょうか？

>353先生
銅はどんな粗食にも含まれている微量元素・・とされていますが、長期のＩＶＨもしくは経管栄養
を継続していると銅欠乏が起こりえます。
1あります。
2血中のＣｕ、セルロプラスミン低値が確認できているのであれば確定診断として良いと思います。
3硫酸銅の経口投与（2ｍｇ/dayくらいだったか？・・失念しました）、もしくはIVH内に微量元素
製剤の混注。

文献的には、銅欠乏性貧血は小球性貧血を呈することになっていたように記憶していますが、MCVは
色々な条件で変化しますし否定する根拠にはならないと思います。また白血球（好中球）減少を伴う
こともありますので、これも同様です。通常は銅の補充で比較的すみやかに改善します。

>>353
ありがとうございました。
現在経口摂取可能なので、やはり、硫酸銅の経口投与に成るのですね
微量元素製剤はＩＶＨで無いと、保険適応外みたいですので。

＞リザ動先生
御苦労さまです。MDS overt、本当になす術もない場合も多く、日々苦労してます。
M-CSFで芽球が増加してしまったとのことで、却って仇となってしまいましたかなとも。。。
これに懲りず、血液に興味を持っていただけたら幸いです。

>>353
血液屋先生も仰っていますが、経管栄養で銅や亜鉛の含まれていない製剤もあり、
脳外科患者とかで稀に相談を受けることがあります。（銅欠乏・亜鉛欠乏の貧血）
どちらかというと大球性のことが多い印象です。
硫酸銅は経口で院内製剤として作っている病院が多いです。あと、亜鉛欠乏の時には
亜鉛含有の胃薬がありますね。

age

最近中枢神経の悪性リンパ腫にケモするのがはやっているけど、
エビデンスレベルが低いと思われる。
血内の先生の多くはケモ推進派なんだろうけど、メトトレキセートは痴呆
起こすし、どうしようか迷うケースが少なくない。中枢神経以外は
ケモが良く効くのは常識だけど、どうしたもんだろう。困った。

そういえば、ＣＮＳ浸潤には、血内は、Ｈｉｇｈ−ｄｏｓｅＭＴＸ／Ara-Cやるけど、
脳外は、ＣＨＯＰなんだけど、
移行するんだろうか。。。？
って、以前にも質問したかしら。。。

＞のうげ先生
中枢神経原発悪性リンパ腫については、一昨年あたりに自分でも結構調べてみましたが、
症例数が少なく、大規模な試験が行われておらず、仰るようにエビデンスを語れるレベルでは
ありません。しかしながら、極端なことを言えば、lymphomaの中でもdiffuse large B cell lymphoma
以外の組織型についてもエビデンスは無いに等しいと思いますが。。。

ただ、エビデンスがないことが、イコール治療をしないという訳では無いと思います。
確立したものがなくてエビデンスがないのか、やっても意味が無いのか、区別する必要があります。
その意味では中枢神経の悪性リンパ腫については確立したものは無いものの、（個人的な経験からも）
治療する意義はあるのではないかと思います。
一昨年に調べた範囲では、radiationの意義・アンスラサイクリンを含む全身化学療法の意義を
述べた論文があり、MTXを短時間で点滴するなどの検討をしているグループもあったと記憶しています。
その時の自分の受け持ちの患者さんには、MTX 1000mg程度にADR、Dexaを加え、髄注も追加する
オリジナルのプロトコールをradiation後にやってみて、少なくとも短期的な効果はありました。
ただし、その後、転勤したので中・長期的にはどうなっているかわかりませんが。
少なくとも、中枢神経の悪性リンパ腫は治療をしなければ生命予後に多大な影響を与えますので
治療は検討された方がよいかと思います。もちろん全身状態や社会的適応にもよりますが。。。

＞も　さま
一般にMTXと大量に使用した際のAraCはBBBを通過できるとされていますが、明らかな浸潤が
ある場合には（腫瘍により）BBBが破壊されている（ので薬は届くのではないか）という考え方はあります。

hematologtist先生、早速のお返事ありがとうございます。
私の説明不足でしたが、radiationは行う予定です。ケモも行う報告が
最近増えている一方で、radiation単独群とケモ併用群の比較の
エビデンスが高いものが見つけられなかったため、見切り発車的に
ケモを併用すべきであるという話が進んでいるのではないかと危惧している
という意味です。radiation単独よりも良かったとの論文はいくつかありましたが
いずれもエビデンスレベルは低いものばかりかと思いお聞きした次第です。

361の続きです。
他部位においてもエビデンスの高い方法はないとの
ことでしたが、中枢神経系の場合MTX併用radiationにおける
白質脳症や痴呆の発生頻度が非常に高いことは間違いなく、
そのような状況でエビデンスが低いまま併用に突入している
ようにみえる現状を危惧しているわけです。

突然失礼いたします。どうしても困ったケースのご相談に
乗って頂きたいのですが。
３０代女性、妊娠中毒症のため３４？週で帝王切開。その後から
白血球増加。２万→五万→９万、９０パーセントは成熟好中球。
骨髄検査でも急性白血病の所見なし。CMLは否定されているそうです。
すてろいど他の薬物使用なし。
何なのでしょうか？？？検索しても似たような症例は１例しか
ありませんでした。
もちろん、感染、腫瘍はありません。どうぞお知恵をかしてください。。

＞ヘマトせんせ
いつも、ＤＱＮもに、お答えありがとうございます。
そういえば、以前にも、同じことお聞きして、
同じお答えを頂いたのを、今思い出しました。（←トボケ

ところで、膠芽腫とリンパ腫の判定をＰＬＳの反応性にて確かめるって、
そうやり方本当？
反応するんかなぁ。。
かなり、生検しにくいのかなぁ。。

＞のうげ先生
一昨年に調べた知識で、さらに不勉強なので中枢神経原発悪性リンパ腫のどの程度が
中枢神経内に限局しているかはわからないのですが、通常のリンパ腫であれば限局期でも
3クール程度のCHOP療法を行った上でやります。これは血液の悪性疾患は全身に播種する
ものということを前提に考えているからです。従って、特にAIDSなど基礎疾患があるところに
発症してくることの多い中枢神経原発であればなおさら、CTやシンチで見えていない範囲の
播種があってもおかしくないと考えます。はっきりしない記憶ですが、上述のアントラサイクリン系を
加えた方がよいとの主旨の論文もそんなことを書いていたような・・・（うろ覚えなので
間違っているかもしれません。ちょっとまた探して読んでみます）。
もちろん、しっかりとしたプロトコールを作成した上での臨床試験をするのがいいのでしょうが、
いかんせん、症例が少ないというものではあります。

ちなみに、
＞他部位においてもエビデンスの高い方法はないとの
misleadしたようですいません。他の部位ではなく、diffuse large以外の組織型です。


>>363先生
gyneについては素人なので、的を射ないことかもしれないし、既に御存知のことかも
しれませんが、妊娠後期に一過性に妊婦の白血球数が上昇することがあり、これは胎盤由来の
M-CSFによる作用とされています。ただ、それにしては出産後でしかも9万までの
上昇は激しすぎる気はしますが。
数だけ見ると慢性好中球性白血病なども考えられなくもないですが、経過からは明らかに
出産に関係したepisodeに見えます。自分であれば、もう一度婦人科臓器の画像（Gaシンチも含めて）
による評価をしてみたいところですが、いかがでしょうか？

＞も　さま
PLSってPSL（プレドニゾロン／プレドニン）のことか？
膠芽腫のことは知らないけど、ステロイドが効いても効かなくてもlymphomaとは
言えないと思うけど。もしかすると、効いたらlymphomaっていうのは言えるのかも
しれないけれど、lymphomaの場合にはやはり組織型が治療効果や予後の推測に重要なので
血液内科医としてはできる限り組織診断はつけたいところなのですが。

＞365
ご追加意見ありがとうございました。

>365
プレドニンっす。すんまそん。。
そりゃそうさなぁ。。
血内で、組織型見ない訳はないよなぁ。。
しかーし、たまには、生検できないときもあるんすか？
今回は、組織型どころか、膠芽腫との区別もついてないみたいぃ。。
よっぽど、生検できんのかなぁ。。
そこんとこ、どうでしょ？のうげ先生？
しかし、組織見なくて、ＣＴだけで、どうして、
他の腫瘍と区別つく？
それに、ＮＨＬたら、どの組織型でも、結局ＣＨＯＰじゃないっすか。
（一部、リツキ除く。）
んー。
素人は、自問自答を繰り返す日々っす。。。
ま、どっちでもいいんすけど。。。

>>363
その一例ってどんなの？

>>363 Hb、血小板、CRP、その他検査値と
既往は？

オルソコメですがよろしくおねがいしまつ。
カナーリ積極的にケモしてオルソ的に手におえないナディアになり、各科の医師にお世話になっていまつ。
正直な所、「自分で診れないなら２度と大それたケモなんかするな、ゴルァ」と感じまつか？
オルソは肉体派なので、頭脳プレーは苦手･･･

>370
どんなケモしてるんですか? よかったら教えてください。

CDDP+ADM＋caffeineでつ。もう腎臓も肝臓もだめぽっ。

>370
どれだけのdoseをどれだけのintensityで行ったんですか?
何歳の患者さん?
主治医も患者さんもみんながんがれ!!

K大の人達の言うとおりにやったら、結構きついぽ。

スレ違いなのは分かっていますが　血液内科の先生方に質問できるスレがないので
質問させていただけないでしょうか？
自分は現在１９の学生ですが先日大学の方の血液検査で軽度高ビリルビン血症
という結果が返ってきました　特に医療の必要はないとの記述でしたが
ネットで検索してみても新生児の情報しか得られず、「何故自分がこんな症状に？」
と不安になっています　
因みにアレルギー体質で重症アトピーです。入院した経験もあります
その他には喘息、花粉症です
自分は土佐清水病院というところでアトピーを治療していますが
常飲している薬はありませんがステロイド（今年で五年目）は毎日全身に塗っています
肝機能がやられたということはありませんよね？自分はステロイドの外用では
内科的副作用は起こらないと思ってたのですが・・・

>>374
医学生じゃないですよね？
なんで、ステロイド全身塗布の副作用で肝機能障害がでるか、
血液内科医に聞きたいんでしょうか？
とりあえず、健診結果を持ってかかりつけ医と相談して下さい

某国立の医学生ですが低学年（1年）のため専門知識は皆無です
ネットで検索してもこの病気が具体的に体にどんな影響を及ぼすのか分かりません
しかしながらこの症状が出るということは肝臓の処理機能に問題があるのですよね？
もしかすると原因はステロイドにあるのかな？と勝手に思いついただけです
因果関係が知りたいというよりは病歴を述べたほうが先生方が判断しやすいのでは？と考えたのです
今までこんなことは言われたことがないので、ここ数年でなったとしか考えられません
この病気は突然現れるものなのでしょうか？どうもネット上には新生児の記述ばかりで具体的なことが分かりません

>>370さま
はじめまして。個人的には、「（主治医として）俺がやるんだ」という気概を持ったサムライは
大好きです。ただし、手に負えないnadirになったからといって、他に丸投げするようなら
「初めから手を出すな」なのですが。あと、やはり抗癌剤はそれぞれに特性があり、腎機能・肝機能や
様々な条件で減量も必要ですので、使い慣れていない薬については慎重にやってもらいたいとは
思います。ただ、そういう意味では適宜相談できるoncologistというのは日本には殆どいない
現実があります。やることは全く構わないのですが、患者さんにも納得してもらって、
（他科に相談しながらでも）しっかりと主治医として対応できるようにやってもらいたいと思います。

>>374さま
高ビリルビン血症の場合には大きく、肝臓が悪い場合、胆汁の流出経路に異常がある場合、
血液が壊れやすくなっている場合、体質的なものの場合などがあります。
赤血球が壊されて間接ビリルビンが赤血球から出てきて、それが肝臓で処理されて直接ビリルビンになり
さらにそれが胆汁に分泌されて腸に排出されます、従ってこれらの経路のどこかに異常がある
可能性があります。
異常が一般論ですが、ネットでは診察も血液検査もできず、画像検査もできない／見れない
ためできるコメントは限られますので、>>375さんの仰る通り、健診の結果を持って
かかりつけ医と相談の上、必要があれば（消化器科など紹介されるかもしれませんが）
精査を受けるのが一番と思います。

あら、リロードしないで書いたら本人からレスもあったんだ（恥
確かに病歴・使用薬剤を記載することは重要ですよ。

訂正
下から4行目
　×異常
　○以上

>>377->>378
丁寧なレス有難うございます
この症状は具体的には体にどんな悪影響を及ぼすのでしょうか？
新生児の記述に関しては黄痰や頭（？）の障害が残るなどがあって不安になっているのです
現在、授業が詰まってるため中々病院に行く時間が取れないのです・・・
近所にある母校の大学病院に行くとなると半日潰れてしまいますし
できることなら前期が終わってからの方がいいかなと考えているのです

>>376
だから、病院逝けよ
じゃなきゃ先輩に相談しる

基本的には程度によりますが、ビリルビンというのは黄疸のもと、ですのでだいたい3mg/dlを
超えると素人にも分かる黄疸が出てきます。他に実際の症状としては尿が濃くなったり胆道系に
結石が出来やすくなったりします。ただし、むしろビリルビンが上昇する原因がなんであるかを
きちんと調べることの方が大事です。

ttp://www.easeready.com/doc/doc_erabi/kensa_mini/41_soubiri.html

あまり上にあがると荒れることがありますので、できるだけsage進行でおねがいしまつ。

>>376
おまいみたいな素人はちょっとした質問スレに逝け
自分がどれだけ恥ずかしいか、ここのログ取っておいて
６年後に読み直してみろ。
オマエ友達いないのか？ここで聞くより先輩かOBにでも聞けよ

スレ違いスマソ
>>381
どうもスミマセン　黄疸は見当たらないので一安心です
前期が終わったら病院逝きます
>>380>>382
先輩の知り合いがいないという罠・・・
クラブ入ってないしｗ

>>383
そもそも、なんで高ビリルビン血症で血液内科なの？
採血＝血液内科って考えているの？だとしたら、先は長いねぇ。
まあ、これからはじまる6年間（かそれ以上の）暗記大会がんばってください。

だから　専門始まってないって言ってるじゃないですか・・・
医学生っていっても知識は何にもないですよ

クラブ入れよ。こういう時役にたつから。
だいたい、「忙しいから病院行きたく無いが心配」って
思い切りドキュソじゃないか。どこの糞大学か知らんが
あなた身内に医者いないね？

>382=375　ID:OO/xiaAC
ふーん。君って友達いないのか。
だから、休日も2chに張り付いて横槍入れてるんでしょ？
素人が専門家に質問して、専門家が答えられる範囲でアドバイスしてるのが、
そんなにむかつきますか？
君の行為の方が、よっぽど子供じみてて恥ずかしいと思うけど。

などと、粘着煽りﾀｿにﾏｼﾞﾚｽしてみますた。

いや　親が医者ですｗ
DQNかもしれませんが
大学は国公立の中で丁度中堅より上ってとこです

じゃ親に聞けば？
凄く的外れなスレで質問してないで

じゃ親に聞けば？
凄く的外れなスレで質問してないで

医学部の図書館使えるんだから、調べたって言うなら、
もう少しましな事言えよな

>丁度中堅より上
何が？偏差値か？なんか必死だな（ぷ

何か親は家に居ないみたいで・・・
どうも的外れなとこで質問してしまったみたいで申し訳ないです
答えてくれた先生方　有難うございました

なんか、荒れてるね。
あたしのせい？

ところでＶＣＭって、血中濃度測定必要？

>373さま
励ましありがとうございます。がんがりまつ。
体表面積当たりの詳細は把握してないのでつが、18歳52kgのOS女性に対し、
CDDP180mg位、ADM45mg位×2日間、caffeine20アンプル位×3日間を
データ見ながら3週間毎に施行してまつ。オペ前後でトータル10回の予定でつ。
骨髄移植できそうなぐらい、叩いてしまいました。

＞377さま
決してサムライではありませぬ。沖に流されたレジャーボートの様に、ひたすらヘルプ･ミーでつ。
オルソではWBCとHbとCRP、Na,k,cl,ca,位しか興味を引きません。
テタニー症状なんてオルソのケモ中に初めてお目にかかりました。
オルソ石（ソルジャー）的にもサクっとオペに専念したいようなのでつが、
上層部にケモ好きなヤシがいるのでつ。専門のケモラーがいればなあ。。。
血液内科始め、各科優秀な頭脳をお持ちの先生方、悩めるオルソに救いの手を。。。

>>395
18歳ならがんがれ！あきらめちゃだめです。

血液内科にコンサルトしながらってのはだめなの？

OSなら、ケモが予後をカナ〜リ左右するよね。がんがれ。
そのdoseならよく使う ..... けど10回は相当逝ってるな〜
CDDPの3回目くらいから骨髄がなかなか戻らなくなるかな。
2回目くらいでPBSHしといて幹細胞貯めといたらダメかな〜、なんてね。
って、肝腎な肝臓と腎臓がやられてるなりね。

毎日祈りながら治療してるんだろうね。がんがってね。

あっ、ADR 45mg X 2 X 10 回でしか？心臓が膨らむか止まるかしそうだけど。

PBSH -> PBSCH

>353先生
遅レスですが、ココアに結構な量の銅が含まれており、これで銅欠乏を治療した報告があります。
ふつうにYahooで「銅欠乏」と「ココア」で検索したら出てくると思います。
後、微量元素補充用の栄養食も出ているようです。栄養士に相談してみては。

骨髄だけだったら，白血球が０になろうが血小板が５０００になろうが，熱が39度出ようが
カビ以外はなんとかしのぎ切るのが血液内科の持ち味でしょうから相談されるといいと思います。
ただ，ＡＤＲ９００mgで心臓やられたり，CDDPで腎臓やられてたりするとちといやな感じ。

ADRは累積投与量500mg/m2が上限です。
せっかく助かったとしても将来の心筋障害が心配。

でも，1000mg/m2でも出ない人は出ないんですよね，臨床症状。
出る人は200mg/m2くらいでも出るし。あとはメリットの大きさがポイントなのかな？
いずれにせよ毎回毎回心エコーとって，収縮能だけでなく拡張能の変化にも注意してやっていくんですかね。

うーん。
ＣＤＤＰ１８０ｘ１０回なんて、見たことないぞう。
うちだったら、せめて１３０くらいだな。
ま、効果の保障はありませぬ。
ＡＤＭ９０ｘ１０もなあ。。
うちの”危ない血内医”でさえ、９５ｘ６（1.9m2)までだなあ。。

＞も　さま
VCMの血中濃度は測定した方がいいでしょうね。なにか起こった時の証拠になるし、血中濃度に
依存する副作用もあるようなので。

>>395さま
Osteosarcomaの治療は正直よくわかりませんし、CDDP・caffeineも使い慣れた薬では無いです。
でも、そんな自分でもCDDPは腎障害の程度によって減量が必要なことは知っております。
骨髄抑制時のコントロールについては御相談いただければなんとか頑張りますが、主治医として
きちんと診療はしていってもらいたいところですね。それを繰り返すうちに、きちんとして
治療もできるようになっていくのでは無いでしょうか。あとはその医者のやる気と患者さんの
意向次第ですね。
心機能についてもそれだけの治療が必要ならばやるしかないでしょう。でもドキュソルビシン先生の
仰る通り、（毎回とまではいかなくても）UCGでのfolloow upが不可欠ですね。

>>399さま
とても役に立つ情報ありがとうございます。今後の診療に生かしたいと思います。

確かにCDDP＋ADM＋cafffeineを10コースまでfull doseできる方はほとんどいません。
たいてい腎機能が引っかかり、７〜８割に減量していくor回数減らす感じでつ。
ケモ開始3回目で治療成績を評価し、だめぽっなら薬をチェンジしてまつ。
そのままＯｐｅコースも多いでつ。なるべく腫瘍をちっこくして切除したいのでつが、欲張ってはいけませんね。
一応心機能評価はシンチ、エコーで定期的にfollow upしていまつ。
ナディアに対しても、腎臓･肝臓･心臓の機能障害に対しても、ある程度の大雑把な指標はありまつが、
今回の様に多臓器がやられちまった場合はバンザイ三唱（お手上げ）でし。
助っ人の血液内科はじめ、他科ドクターの繊細な匙加減にマンセーでつ。

>374
黄疸の質問に関し
医者の世界で大事なことは、知識の量でなくて調べ上げる
しつこさです。医学は膨大な知識が必要ですが、個々の問題は
それほど難解なものではありません。黄疸の鑑別という問題点は
はっきりしているわけですから、学生でもかなり調べ上げられます。
基礎知識をつけると、相談するにしても、必要なデータは何か、
何と何の区別が解らないのかポイントがつかめます。それから
もう一度質問しましょう。患者さんでもよく勉強する人は、
かなりの人がいます。

>>405(=390)さま
UCGの評価や腎機能によるdose medeficationなど、一応やるべきことはやっている
感じなのでしょう。特に総合病院においてはその筋の専門家というのはそれなりに
いる訳で、わからないで自分で抱え込むよりも自分が主治医として、専門家の判断を
必要とするのかを含めて対処できてればそれはそれで良いのではないかとおもいますが。

>>406先生
確かに仰ることは分かりますしそれが正論なんでしょうが、自分がそうだった
からか
（真面目な学生には失礼なことでしょうが）そこまで学生に期待できるかな？という
ところです。臨床の場に出て、実際にどういうデータが必要でというのは学んでいく
もののように思えます。近辺の様々な医療機関から専門範囲の患者さんが紹介されますが
>>406先生の仰るようなことを意識した紹介状を書けるような医者の少ないこと。
自分ももしかしてそう言われているのかもしれませんが。。。
とりあえず、（特に専門教育のまだない学年で）学生のうちは医学や自然科学に限らず
人文科学や社会科学とか、あるいは遊ぶこととか、いろんなことを学んでおいてほしいです。

age

保守ぽ。

学生時代には、まず人としての道理を学んで欲しいね。

久々におうちでぐでぐで過ごしております。

≫410様
人としての道理、ですか…。
常識じゃろー、と思いきや、意外や意外、なかなか難しかったりするところ。
ポリクリ班の中でも、患者さんへの対応やら、なんやら、
色々とソリが合わない人がいたりなぁんてして。
5分の1も終わってない時点でこれぢゃ…、などと考えてしまいます（'_`）ｳｩ

と、ちぃとばかり愚痴りつつ、保守。

しつもんあげ。
たまごっちゃんは、かのスレの”たまご”ですか？

まーとにかく「起訴しないでください」と泣きついて二千万払ったこいつらの負け。
・木村広明　−　父親は神主。読みはひろあきで間違い無いのですが表記が異なるかも。
・沢登健二　−　千葉医大医学部入学後、取消し処分。千葉大医学部長を相手に提訴。父親は会社員。
・大内啓嗣　−　柿澤啓嗣を名乗り琉球大医学部在学中だが処分も間近か？。父親は東京大学教授の大内尉義、母親は赤羽で大内皮膚科を経営。
・美原玄　−　両親は離婚、本人は母方の姓を名乗る。新宿区大京町の輪姦マンションを提供。脳血管研究所付属美原記念病院の息子。
http://www.kakaa.or.jp/mihara/index.html
・高橋大祐　−　父親は弁護士。早稲田大学政経学部入学の未確認情報あり。ds
http://216.239.57.100/search?q=cache:ZEqRUvmmHS8J:216.218.192.139/doctor/kako/978/978413217.html+%E5%A4%A7%E5%86%85%E5%95%93%E5%97%A3&hl=ja&lr=lang_ja&ie=UTF-8&inlang=ja

>ヘマト先生・その他の血液内科の先生方
このスレの先生方には基本的な症例かもしれませんが、消化器バカの僕には難しい故、
質問させていただきます。
素人ながら外来通院でmultiple myelomaを加療させていただいております。
（他院に紹介したいのですが、本人が当院を希望され仕方なく．．．．．。）
Mタンパクは高値を続け、IgGが2800とコントロール不良です。
強い腰痛も訴えられております。４週に１度フィルデシン1A静注と
アルケラン(2) 5T×5days、プレドニン(5) 5T×5days内服を繰り返して
施行しております。現在、WBC2000前後、PLT8万です。疼痛に対しては
Chemo以外にNSAID(COX-2の癌増殖作用も考慮して、COX-2の選択的inhibitor中心)
を使用しております。しかしながらコントロール不良であり、先日よりリン酸コデイン
使用しておりますが、PPi併用しても腹部症状が強く出るということで内服してもらえません。
本人にモルヒネ内服を勧めてみましたが嫌がって、受け入れてくれません。
やはり、MP療法を頻回に行うよりQOL改善の手だては無いものなのでしょうか？
ヘマト先生・その他の血液内科専門の先生のお考えをご享受いただければ、幸いです。

age

≫も様
?(ﾟ_｡)?(｡_ﾟ)?　かのスレって何ですか?？　ってー事はちがったり。
と、おへんじさげ。

>414
ビスフォスフォネートやエルカトニンはダメかな?
素人の漏れにも教えてください。

>414
ＭＭには
Thal+CED＋デュロパッチだよ。
フフ。

＞４１６
ふむふむ、ありがと。

ところで、リザーバ動注センセに質問。
動注とか、発熱しやすいかな。

>414 先生
腰痛の管理は難しいですよね
モルヒネを使用していても，体動時の突発的な痛みは
コントロ−ルに悩みますよね
＞418 先生
デュロのレスキュ−には何をお使いですか？
自分は使ったことがないので．
NSAIDs座薬でしょうか？

個人的にはPSL or DEX 少量持続がＭ蛋白コントロ−ルにも
（疼痛にも）少し効きそうなのでよさそうと考えてます
もちろん，年齢や副作用に（おおいに）注意が必要になるとは思いますが・・

>>419先生
横レスですが、デュロのレスキューはモルヒネ（非除放性）がスタンダードと思います。
貼付３日目まではモルヒネ追加でしのいで、量が多ければ貼替時にデュロをdose up。

デュロテップは、メーカーのポケット版早見表がモルヒネ換算や初回の切り替えの
タイミングなど載っているので、ぜひご一読ください。

も様も様、

かのスレって、記念病院よりも前のスレの事ですかぁ?(･_･?)

>414
IgG2800ってそんなにコントロール不良には思えないのですが
IgAの間違いでしょうか

それと，年齢とPSの情報があれば意見を書き込みたいと思います．

＞４２１
そっす。
違うんですね。

>374
男に多い、gilbert病だろ、多分。
勉強してみな。治療の必要なし。気にする事もない。

MPでコントロール不良の多発性骨髄腫ですね。骨髄移植を別にすれば，治療法として考えやすいのは
１）アントラサイクリンを含む化学療法(VADなど)(Semin Hematol 38:203-8,2001)
２）ステロイドパルス(Ann Intern Med 105:8-11, 1986)
３）サリドマイド±ステロイド(NEJM 341:1565-71, 1999, Ann Oncol 12:991-5,2001)
だと思います。これに最近は
４）bortezomibが加わろうとしてます．(NEJM 348:2609-17, 2003)

このなかで外来でやりやすいのはサリドマイドですが輸入しなければいけないのが難。
http://www.rhc-net.com/なんかで医療者向きに輸入代行やってます。

あとビスフォスフォネート製剤が症状・予後を改善するというRCTもあります。(J Clin Oncol 16:593-62, 1998)

骨髄移植の適応の有無に関しては，専門機関で見ていただいたほうがいいようなり。

皆様、おひさしぶりです。
リザバー動注先生＞＞ＭＭは原病のコントロール具合と痛みが相関しない場合もあります。
　　　　　　　　　　原病のコントロールは、免疫グロブリンの数値のほか、貧血の程度、感染症の頻度
　　　　　　　　　　腎機能などなど「実際に症状をしょうじるもの」をコントロールすることが主になると思います。
　　　　　　　　　　（ご高齢の方が多いので、根治が難しいことが多いので・・。数値の改善に固執すると、「やりすぎ」てしまう
　　　　　　　　　　ことがままあります）
　　　　　　　　　　原病に対する化学療法はドキュ先生が挙げられてますので、省略します。
　　　　　　　　　　ただ4週に１回、フィルデシンを使用されているのは？
　　　　　　　　　　悪くはないけど、（言葉は悪いですが）中途半端な感じが。（・・ＣＨＯＰでもいいかも・・。独り言です）
　　　　　　　　　　疼痛は、往々にして、病気が抑えられても年齢なりの圧迫骨折が故っていうことがあります。
　　　　　　　　　　ビスホスフォネート、デユロパッチについては書かれていますので、
　　　　　　　　　　あとはコルセット・・。
　　　　　　　　　　実際のこの方の年齢、ＰＳ、合併症、などがわかりませんので、勝手なことを書いてしまってますが。
　　　　　　　　　　

>420 先生
レスありがとうございます．
モルヒネと同時処方はしないというのが自分には誤まった認識と
なってしまっていたようです．レスキュ−時は処方してよいのですね．
レスキュ−時の用量は不明という情報も今ググって確認しました．
（赤本で確認しろという突っ込みはなしで・・・自宅なので）
勉強不足でお恥ずかしい限りです．
当施設でも採用予定ですので，改めて勉強いたします．

>425
ごもっともです。勉強になります。

あたりまえ過ぎて入れてないだけだとと思いますが，
Best-supportive careも治療選択に入れていただければと思います。
高齢であり生きる希望が強ければサリドマイドは確かに重要な選択の
一つでしょう。
ただ一方で生命に対する執着心があまりないか積極的でない場合
根拠の無い自己満足な化学療法や保健適応外の薬剤の使用は
肉体的・精神的だけでなく経済的にも有害であることは言うまでも
ないですよね。

当たり前のことですが相談者は血液を専門にしているわけではなさそうなので
コメントしてみました。

もちろん患者さんご本人のICが重要であることは言うまでもありません。

>427
塩モヒレスキューは、60mgと決まっておろーに。。（なんちて
ところで、うちではだあーれもデュロにモルヒネレスキュー重ねないけど、
意味あるんちゃうかな。。

＞４２８
んー。なんていうかなあ。。
血内って、けっこう最後の瞬間までケモやるんだなあ。。
そこは、他科と違うんだなあ。。
急性ロイケミなんかは、
結構、最後に近いとこまで、ケモが緩和になったりもするんだろうな。
非常にやばそうな時でも、ケモで盛り返したり。。
固形は、違うよなあ。
結構、中程度から、ケモの効果が知れてるんだよなあ。
だから、余計なケモは極力避けるんだなあ。。
でも血内は、結構、ケモやり続けるんだなあ。。
確かに、急性ロイケミは、そうなんだろうなあ。。
でも、疑問は、
ＭＬや、ＭＭなんだよなあ。。
これらは、ほんとにケモがどこまで必要なんか。。
ロイケミ並みにぐいぐいいくんか、固形みたいに保存的にひっぱるか。。

なあんて、ケンカ売ってみたりする。。
しょせん、石でもない、ＤＱＮのたわごとっす。。

＞４１４
ところで、素朴疑問。
どうして、血内に送らない。
いや、この板で、他科に質問してる石みんなだけど。。
送るまでもないが、ちょっと、参考に聞いてみたいというのだろうか。。。

以上、も、煽りバージョン

ども、週末は完全offで温泉に逝ってきました。いつ以来の完全offだろう。

>>410先生
人としての道理、仰る通りですが、これは教えられて身に付くものではないです。
だからこそ学生の、特に専門の入ってこない学年のうちに、遊びも含めていろんな
体験をしておいて欲しいと思うのです。部活動は縦のつながりという面ではとても
大事なのですが、多くの場合は社会的に一つの価値観で凝り固まってしまうことに
なってしまうように思います。

＞リザ動先生
先生のサムライぶりには頭の下がる思いです。
他の先生たちがそれぞれ書いて下さっておりますので補足として。
myelomaというのは基本的には慢性の経過を辿る病気ですが、反面、劇的な治療も
未だ確立されちない病気です。また、高Ca血症とひどい腎不全・免疫抑制に関わる
易感染性以外に致死的な合併症はあまりありません。従って、その終末像は残酷で
まさに「真綿で首を絞めつける」ような病気です。
それを前提にすると、現在の治療に対する考え方としては、（あくまでも個人的な
意見ですが）如何にQOLを損ねずにダラダラと保たせるかというのがポイントと
思います。従って、MP療法でもIgGはプラトーに保つのが目標であり、プラトーで
IgGが2800mg/dlというのは>>422先生が仰るように悪くはない値です。疼痛に
対してはNSAIDから開始して（意外とボルタレンSRが効いたりします）、効かない
場合や腎機能に問題があってNSAIDが使いにくい時には早めにモルヒネの徐放製剤へ
シフトしていきます。腹部症状については緩下剤・制吐剤・胃薬などで頑張って
抑えますが、やはり患者さんとしては嫌なことのようです。デュロパッチ、いい
みたいですが、自分は実際使ったことがないです。あとは局所的な骨病変による
疼痛が強いようであれば、そこの部分にradiationをすることも考えていいかと思い
ます。骨病変自体にはdrug deliveryがよくないものと思いますので。その他には
（これもガイシュツですが）ビスフォスホネートでしょうかね。ただし、点滴製剤
使用ではevidenceがありますが、内服製剤で効果があるのかはわかりません。
その他としては、（myeloma気質というのもありますので）よくお話を聞いて、
（いい意味での）ムント・テラピーも必要かなと。
自分の場合には、「ダラダラやっているうちに医学も進んで、いい薬も発見される
かもしれないし（実際にサリドマイドやbortezomibのような候補がある）、寿命の
邪魔にならないようにしていきましょう」というのがよく使う言葉です。

>>418
> Thal+CED＋デュロパッチだよ。
Thalと

つづき
CEDってなあに？

＞４３２
あんた誰？
わたしは、お石じゃないんだからね。
２ちゃんなんて信用しちゃだめよ。
tp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11739195&dopt=Abstract

>ヘマト先生
>ドキュソ先生
>も様
いつもお世話になります。勉強させていただくことばかりで、この上ない幸せです。
アドバイス料をお支払いしたいくらいでございます。
ドキュソ先生には治療選択・文献提示までお示しいただき、これほど嬉しいことはありません。
NewEngJMedのボルテゾミブの文献早速拝見いたしました。魅力的ですがまだ、アメリカで
第２相試験の段階なんですね。日本の厚生省の認可が下りる頃には患者はこの世には
存在してないでしょうね。残念です。ポリユビキチン化後のプロテオソーム分解の
inhibitorとのことです。「比較的無害」とあります。プロテオミクスの目覚ましい発展において、
EGFRのチロシンキナーゼのinhibitorであるイレッサにも認められたようにSide Efectがどの程度出るのか？
ほんとうに無害なのか？僕自身は疑いの目で見ております。他の抗癌剤と同じく、作用機序自体は
細胞周期を阻害するわけですから、正常な細胞増殖も阻害されるわけですよね。
癌に特異的なタンパクに対するinhibitorの創薬でないと、現実にはSuper Selective
には癌をたたけないと思うのですが．．．．。僕のように’言う’だけなら簡単。
日々、この分野の研究を必死で続けてらっしゃる先生方。尊敬しております。
僕もそういう方々に少しでもお役にたてるような’研究もどき’をこれからも続けます。

（（続き））
話はそれましたが、今現在、高Ca血症であることからアレディアを１〜２週に１度、
使用しております。デュロテップパッチにつきましては、考えはしたんですが、
モルヒネ内服or注射を先行させてからでないと効果が無いということが発売当初から
話題になっておりましたので、今まで僕が担当した末期癌患者にはFirst Choiceで
使用したことはありません。併用することで、内服量を少なくし血中濃度を保つ作用
というのが、当初の売りだったように思います。勉強不足ですみません。
も様は本当に先生では無いのですか？それにしては知識豊富すぎますね。
動注で熱発ですか？肝臓癌の場合で申し訳ないですがスマンクス投与では高頻度に
熱発を認めますが、5-FU、ファルモルビシン、CDDP、アドリアマイシンを常用量投与
するくらいでは熱発は普通ありません。高熱を認めるものは急激な細胞壊死作用があるもの、
および、いわゆるTumor Feverによるものでしょうか？文献提示もせず、自分の意見を申して
すみません。文献探しておきます。ところで、も様の場合はどのようなものを動注されたのか
お教えくだされば嬉しいのですが．．．．。長くなって申し訳ないです。
皆さんには、本当に感謝しております。勉強になります。これからも宜しくお願いします。

＞リザーバーより動注先生
ケモ趣味とするものです。
うーん。お答えありがとう。
５−ＦＵ一本で、３８度っす。
だいぶ、肝もやられてるみたいで、
精神的なもののような気もしてるんすけど。。
再チャレンジありっすかねえ。。

>436
血液専門ではない医者をわざわざ希望したのだから
病気自体を何とかして治して欲しいわけではないのでしょう

あまり背伸びしすぎるのもどうかと

失礼だけど，過ぎたるは及ばざるがごとし
という言葉もありますよ

これまでやったことも見たこともない治療
（例えばサリドマイド，抗がん剤の新しいレジメン）
が許されるのは基本的に臨床試験のみ
百歩譲って血液を専門とする医者のみであることを
お忘れなく。

治療がうまくいかなかったり最悪の場合副作用死した場合に
どう言いわけするのか
そういった逃げ道も考えた上で治療を行うのが
真の意味での専門家ではなかろうか。

>>モルヒネ内服or注射を先行させてからでないと効果が無い

すいません、この点だけ横槍を失礼します。
フェンタニル製剤は疼痛緩和の初回から有効です。
（Ex．フェンタニル注の適応はOpe時の疼痛）
ただ、デュロテップは保険適応がモルヒネ使用後に縛られているのです。
ここから生じた誤解かと思います。

>>427先生
私の勤務する病院（地方の癌専門）では、デュロテップのレスキューは
アンペック、モヒ水が多いです。
レスキューの量はデュロに切り替える前のモヒ１日量の１/６が目安です。
（これは内服モヒ剤レスキューの全体に言えます、注射なら１/１２）
過分なお言葉で恐縮しました。血液内科医でもないのに…
（というか医者ですらありません）失礼しました。また勉強ROMに戻ります。

>>429
なんか、わかります。
血内の患者さんに「積極的な治療はしない」緩和ケアはありえない、
とすら思うこともあります…暴言失礼。

>440
そういう考えがまん延していることは事実です。
でも間違いです。
あなた達が行っている治療は自己満足以外の何ものでもありません。

ん？
＞４４１
わかりにくいぞ。
血内の”イケイケケモ”を否定してるのか。
それとも、他科の
”中途半端ケモ＆緩和ケア”を否定してるのか。

そもそも、４４０がちょっと、わかりにくい。
４４０は、血内以外から、血内を見た感想では？
（（実は、わしのお仲間でしょ？＞４３９、４４０

>442
両方とも明確に否定します。
想像で失礼ですが，あなたが確信をもって行っている
と思われるその「イケイケケモ」は間違いです。
そもそもその根拠はなんですか？
単なる経験則や先輩などのみようみまねではないですか？
PS4の患者に何となく化学療法を行っていませんか？
欧米の専門家が書いた癌の専門書を読んだことがありますか？

>442
言い忘れましたが決して個人攻撃をしているのでは
ありません。
あまりにも勘違いしている人が多すぎるのです。
私が勘違いしていると思いたかったらそれでいいですよ。
そのうち気づいていただけることを願うのみです。

あまりにばかばかしいのでこれで失礼します。
ご批判はご自由に

＞４４１
けっ！
わしは石でないので、ケモを行うことはでけんと言っておろうに。
（（自分で自分の治療をイケイケケモとかいうやつがおろうか。。
わしを長年眺めてもらえば解かるが、
わしはどっちかっちゅうと、ケモ否定派、いや、薬全般否定派だぞ。
（（嫌いと言いながら、取り付かれてるやつ。

で、あなたは、今まさに苦しんでおられるＫ患者を前に、どうすればいいと？
あきらめモードの緩和ケア？
残り少ない期間を家族と離れて、専門病院へ？
外科医、内科医の片手間ケモに、専門書を熟読するまで待ってろと？
癌専門医制度の設立まで、がまんしろと？

だいぶ、荒れてきたなあ。。
（（自分で荒らしてる。。
そろそろ長年の夢だった、”ケモ全般統一スレ”を立てる頃かなあ。。

ステイ

結局、CHOPがR-CHOPに進化したくらいでしょ？
この領域って。

>445
てっきり医師かと思っていました
この点に関してはおわび申し上げます

医師でなければあなたには化学療法を語る資格はありません
複数の疑問が呈されていますが，答えは一つではありません
繰り返しますが1+1=2的な発想しかできないあなたには
化学療法を語ってほしくありません

今まさに苦しんでおられる患者に対しては
治療の選択肢とその詳細を説明しながら
その患者が望む医療を行うのが医師のつとめです
姑息的化学療法によって一時的に心の平安が得られる場合も確かに
あります。そのようにして一時的な心の平安を得ようとすることに
合理的疑いなく同意すればそのようにすればよいでしょう。
ただしそのような化学療法は逆に死期を早めたり
副作用によって逆に患者さんを苦しめる結果となる
可能性もあることを患者さんは理解し，同意する必要があります

そのようにして行われる姑息的化学療法はただやみくもに，
例えば白血病で単に白血球数を少し減らせばいい，
と考えて行う化学療法と結果的には同じかもしれません。
しかし患者さんの人格を尊重し，その希望をくみ取り
最善を尽くした意味で全く異なります。

「あきらめモードの緩和ケア」と書いていますが
緩和ケアをそのようにしか理解していないあなたには
やはり緩和ケアも語って欲しくありません。

あなたは大変不愉快だと思いますが，それに比べものに
ならないくらい私は大変不愉快です。

NEngJMのGaucherの遺伝子治療はすごいな。
９０年ごろから、もうやられてんですね。
時代は変わる。
病院探しが難しいな。

＞も ◆btEppw.kuY
老人のMMやCML以外、普通は血内に送ると思うんだが。

＞４４１
そういうあなたも、石ではなさそうですね。
ケモについては、この件は永遠のテーマでしょうから、
２ちゃんで、いくら語り尽くしても答えは出にくいでしょうが、

で、この場合、あなただったら、ＭＭに対し、どういう治療を施しますか？
或いは、どういう治療を受けたいですか？

残念ながら私は血液内科医です。

少なくとも年齢とPSがわからないと治療の選択肢を提示することは
困難です

＞４５１
＞４１４（他院に紹介したいのですが、本人が当院を希望され仕方なく．．．．．。）

＞４４１
＞そういう考えがまん延していることは事実です。
＞でも間違いです。
＞あなた達が行っている治療は自己満足以外の何ものでもありません。
◎”そういう考え”、”間違いです”とは、どういう考えを指しているのか。
◎”あなた達が行っている治療”とは、”自己満足以外の何ものでもありません”というのは、
　どういう治療を指しているのか。

横レス失礼
>>453
　「治療の選択肢」を提示する際に、「治療者の思い」というバイアスをどう排除しますか？
　あるいは、排除する事はいけないことだと思いますか？

治療法スタンスに関しての意見は，
「死生観」を問われたときのように千差万別の答えがあり，
どれが正解というのはないように思います．
ケモをしても緩和医療しても，うまく退院したときも
残るのは虚無感と涙．
それも何が悲しいのかわからない，そこはかと流れる涙．
「たいへんだよ〜」と言いながらも笑いかけてくれた時を思い出しつつ
それが，（少なからず）嘘をつき続ける自分の心に痛い．
だから，次の治療を求めるのではないでしょうか．

と10分くらい考えてたら流れ変わってるし・・・
でも，また−りかきこみ

>448
「この領域」って今日買ってきた雑誌についてきた
２０ってマジックで書かれている付録ＣＤのことでつか？
外側から3番目くらいの溝ですよね，ｗ

血液疾患を１つのＣＤと例えて溝みたいな部分をつかえまえる話なら
その他の溝をよく調べたら劇的な変化もたくさんあるし，
ＣＤ２０陽性ＭＬと限定しての話ならそれだけですごいことでわ？
少なくとも診断が形態学から表面抗原，分子生物学的判定に移行するくらい
びっくりする事だと個人的には感じています．

ＣＤには溝がないので，この話も嘘臭いというおちでどうでそ

ちょっと煽られてみたり・・。
４４１先生＞＞先生が４４９で書かれているようなことを「他の」血液内科医
　　　　　　　は考えていないと思われているのでしょうか？
　　　　　　「あまりにも勘違いしている人が多すぎるのです」というのは、各先生方が、
　　　　　　　考えて抽出された考え、やり方であるとは考えられない
　　　　　　　でしょうか？ただ、その結果が、先生が考える答えと異なるということでは？
　　　　　　
　　　　　　　もさんに対する
　　　　　　「医師でなければあなたには化学療法を語る資格はありません
　　　　　　　複数の疑問が呈されていますが，答えは一つではありません
　　　　　　　繰り返しますが1+1=2的な発想しかできないあなたには
　　　　　　　化学療法を語ってほしくありません」
　　　　　　　という言葉には疑問を持ちます。もさんは医者ではないと、
　　　　　　　立場を明確にした上で、「外から見たら」のことを
　　　　　　　話されているわけですし、いかんともしがたい部分を感じていることも
　　　　　　　文章から読み取れます。それに対し、「化学療法を語って欲しくない」といってしまうことは、
　　　　　　　先生が臨床の場で「患者さんの人格を尊重し，その希望をくみ取り
　　　　　　　最善を尽くした意味で全く異なります。」と本当に考えているか、実践しているか疑問に感じました。

もさん＞ちょっｓｔａｙがいいかもね。

>やくざ様
デュロッテプパッチに対する正しい認識ができました。勉強になりました。
ご指摘ありがとうございます。

http://homepage.mac.com/hiroyuki44/hankaku10.html

>>434
当直に行っていました。
さて、なんの略か聞いただけなんですが。
Thalがサリドマイド、CEDがプロトコールの名前なんてわかるわけないでしょ？

>428
そうですね。たしかにBSCを選択するケースも多いような。
ただBSCって難しいですよね。なんていうのか、はっきりした指針とか方法とか学ぶ機会も少ないし。

>435
そうなんですよね。同号のeditorialかなんかにもあったように，プロテアゾームというのは抗腫瘍薬の標的としてかなり非魅力的。
でもこういう薬剤が出るところを見ると，まだまだ化学療法の可能性はあるんだなという気がしますね。
ちなみにFDAには認可されてますから，上述のRHCなんかに頼めば多分手には入りますよ。

クリック募金（自己負担一切なし）について

飢餓救済　地雷除去　医療福祉　自然保護　動物保護　学校建設　教育支援　
などへの貢献が少ないながらも　自宅でわずかな時間ででできるクリック募金という募金形態があります。
クリックすると　スポンサーから募金団体へと広告料がいくので　クリックする
人には自己負担は一切かかりません。クリック募金と入力して検索すれば　さまざまな
サイトが並んでいますので　ぜひ一度訪問してみてはいかがでしょうか。
http://www.dff.jp/index.php　では、骨髄移植推進財団へ１円寄付できます。

>462
ＭＭと掛け合わせで、ググれば出ます。
プロなら、解かるのかなと思い、少し虚勢を張りました。
逆に、素人には、わざと解かんない様にしてあったんです。
４４１さんの言うように、ホントは、素人がつべこべ言う内容ではないと思い、
わざとそうしてあったんです。
４３２＝４４１ですか？

４４１先生に聞いてみたいのは、
ＭＭの治療法について、確かに素人の出る幕ではないでしょう。
しかし、あなたの意見から言うと、逆に、
素人だからこそ、患者、又は家族に見立てて、
素人にわかり易い、治療法選択の提示があっても良いでしょう。
また、年齢別、ＰＳ別に場合分けして、
ファーストラインから、順序よく、治療者の思い込みという、バイアスが排除された、
標準治療の選択肢というのが、提示できるのでしょうか。
非常に、難しい分野ではないかと思っています。
難しい分野を渡っておられる血内各先生方には、本当に尊敬の念が絶えませんが、
だからこそ、そして、２ちゃんだからこそ、
素人から見た、素朴な疑問をぶつけさせていただいてるんです。
（（↑解かりにくい文章や。。。

先生方、いつもお世話になっております。
暴言を吐くＤＱＮのくせに、いつも、質問ばかりで、
申し訳ありませんが、
ＡＬＬ　ＪＡＬＳＧ　９３
consolidation �V　ＭＴＸのＣＦ rescueは、
day 1の後にも、入りますか。
day 8の後だけですか。
どっちでも良いのですか。

＞もさん
どもども、おひさしぶりです。トリップつけたんですかー？。

ＡＬＬ-９３とは、また古い治療を持ち出してきましたね（笑）。
もう覚えていないけど・・day1とday8のMTXは同じ量でしたか？。
同じだとしたら（レスキューが必要な量なら）当然、両方ともにレスキューは必要
でしょうね。

>414、リザ動先生
おつかれさまですー。ヘマト先生と同じく、頭が下がりますです。
んで、各先生方も仰っておられますが、MMに関してはなかなか難しいですねー。
MP不応性・・ということであればVADかな？という感じですが、それが生存期間の
延長やQOLの回復に繋がるかどうかは患者さんの年齢や状態などにもよりますし・・。
ドキュソ先生の提示された１）か３）を簡単に説明したうえで、専門医へもセカンドを
聞きに行っていただく・・というのが今後の方針を医師・患者ともに決めやすいかも？
などとも思いました。

>467
お返事ありがとうございます。
１，８ともに、ＭＴＸ　９００/bodyっす。
この量は、必須な量でしょうか。。

上げてみる。

>469
中等量メソですね。1,8ともにレスキューが必要です。
つか8だけ必要ってわけはないですね（笑）。

MTX 900mg/body？
いや、手許にないので確認できないんだけど、JALSGなら髄注以外は体表面積あたりという
やり方になると思うが。まあ、900mg使うんだったらロイコボリンは必要なことに変わりないか。

＞血液屋先生
ちなみにおいらはVADよりもcycloVAmPというやり方が好きです。
基本はVADなんだけれども、DexaよりもmPSLの方が心臓への負荷が少ないらしく、
さらに抗腫瘍効果を高めるためにCPMを加えるというやり方です。VADほど多数例の
報告がないんだけど、以前とても効いた人がいたので。エビデンスもなにもないんですが（笑

＞４７１，４７２
お返事ありがとうございます。
中等量も毎回ＬＶは必要ですね。

スレ違いだけど，mPSLが栄えあるデビルピル(医療現場から排除した方がよい薬)
にノミネートされてました・・・。
http://npojip.org/jip_book/magazine/keika.html
そのほかにもインフルエンザワクチン・イレッサ・メバロチン・パナルジンなんかも。

こんなの鵜呑みにされた患者さんが来たらどうしよう・・・
ESHAPできないじゃないかーー！！・・・って他のステロイドに変えればいいのかな。

＞ヘマト先生
通常量のメルファランが効かなくなってきた時でもエンドキサンで反応した、という経験は
自分にもありますねー。
んで、ｍＰＳＬの方が心負荷が少ないんですかー。この辺のステロイド剤の使い分けって、
なかなか難しい・・。

＞ドキュソ先生
またまた、興味深い情報（ｗ）ありがとうございますー。
この作者さんの意図するところは「安易な使用への戒め」的な感じなんでしょうかー。
ただ、この手のものを公表するからには、ものすごーく勉強する必要があると思うんすけど
なんか、そーいう感じは伝わってこないっすねー。
とりあえず、勢いだけで書きましたーって雰囲気だなー（笑）。

それとＧ−ＣＳＦやＡＴＲＡはゴールデンにノミネートしてほしい（笑）。

スレ違いだと思うのですが、
ゴールデンピルは理解できない。カプトリルってどうよ。

基準（３）新分野を切り開いた薬剤の元祖
　ゴールデンピル賞に値する薬剤群のうち、今は改良されてより良いものがあるとしても、
最初にその分野を切り拓いた薬剤にその功績があると考えました。ACE 阻害剤のカプトリル
やβ遮断剤のインデラルです。これは今年のノーベル賞に、田中耕一さんが選ばれたことと同じ理由です。

漏れは腫瘍内科医になりたいのじゃ！
あかんか？

478さん＞＞あかんことはないけど、腫瘍内科医って、どこからどこぐらいが守備範囲？

代謝拮抗性抗悪性腫瘍の研究を専門にして日々痩せ衰えていく美女に萌えるンじゃ（ｗ
萌え〜〜なこべんをいじめたおして窶れた顔に萌えるのもいいかも！うひょ〜！
、、、夜中になにいってんだろ。
きっとおー弁のせいだ。もれは悪くない、はず、、、ちょとねたろ。おやすみ。

>>475
面白いリンクをありがとうございます。しかし、一目見て、specialとdamnedの
区別がつかない書き方。間違いって覚えちゃいそう。

>>478
がんばってくれい。
>>479
インオペなら全部。ただし、血液以外。

＞４８２
（（ねえ、血内から離れて、ケモスレ立てようか。。。

確かに、外科や口外のケモなんか見てると、？？と思うなー。
今だと、結局、オペ後再発なんかは外科で続いて診るからな。。

しかーし、結局。。。
いや、ここで言っていいんか知らんが、
血内以外のインオペっつうと。。
Terminalに近い感じにしかならないと思う。
それ専門に生き抜く気持ちはあるんかなあ。。
血内よりきついと思うけど。。
でも、結局、素人になんとかさせようなんて、考える御人がいるくらいだから、
やっぱ、そういう専門があっていいと思うが、
そういう専門科の存在が、ないんじゃないすけ？
がんセンターなんかは、どうなってんのかなあ。。。
って、以前のスレと同じことしゃべってる気がする。

でも、こうしてみると、
昔は血内なんて、悪の大魔王の科みたいに感じてたけど、
夢のある科だったんだなあなんて、今更思ったりもしたこの頃です。。。

包括医療制度が始まったら入院ケモしづらいね
lymphomaはすべて外来治療ということかしら
Ｇ使ったらケモ後10日くらいまでしかペイ出来ないし
あくまで予定だそうですが・・・２，３年後には・・・

>>483
血液と固形腫瘍のケモの考え方には根本的に違いがあります。
血液は治すためにケモる。
固形腫瘍は寿命をのばすためにケモる。
固形腫瘍の専門家は効かなければけっこうあっさりと撤退します。
QOLを保ちつつ、ケモを続けるっていうのが理想でしょう。
terminalではない、advancedだ、と教わった気がします。

ま、私は専門家ではないのであれなんですけどね。

> オペ場にて、内科医の私が肩口から術創を見ているのにも関わらず、
> 産婦人科医「この患者さん、CA19-9が高かったにも関わらず、こっちに
> 紹介されなかったんだってさ。」
> 助手（僕の友人）「そうなんですか？」
> 産婦人科医「こりゃあ、大腸に浸潤しているよ。どうしようかなあ。外
> 科を呼ばすに、とりあえず、chemoかな？」
> 助手「外科に切除してもらったらいいんじゃないですか。」
> 産婦人科医「そんなの面倒じゃない。我々の仕事は終わった、それでい
> いんじゃない。お前がchemoすればいいじゃない。」
>

もし自分がこんなこと言われたらムカつきますか？

んー。
素人ながら言わせてもらえば、
やっぱ、いろいろ、あるんじゃないかなあ。。。
大腸の方まで、かなり、浸潤してれば、
結構、大規模なオペになって、
そのドクから見れば、そんな、浸襲の多いオペをやっても、
完治は、難しいと一瞬に判断して、
それくらいだったら、おだやかな、ケモでもやって、やり過ごしたほうが、
ＱＯＬがよっぽどいいと、瞬時に判断したんだけど、
助手に説明するのが、やっかいだから、
面倒の一言にしたんじゃないかなあ。。。

>485
で、ＭＬはどっちに入るのかな？
中間？

>>486
婦人科系の腫瘍なら切除するのでは？卵巣だけでしたっけ？Volume reduction
CA19-9…がでるのってなんだったかな。

>>488
当然血液でしょ。
治療方針は、年齢、全身状態次第でしょうけど。

　__∧＿∧_
　|（　　＾＾ ）|　＜寝るぽ（＾＾）
　|＼⌒⌒⌒＼
　＼ |⌒⌒⌒~|　　　　　　　　　山崎渉
　　 ~￣￣￣￣

あげ

　__∧＿∧_
　|（　　＾＾ ）|　＜寝るぽ（＾＾）
　|＼⌒⌒⌒＼
　＼ |⌒⌒⌒~|　　　　　　　　　山崎渉
　　 ~￣￣￣￣

>>486
昔いた病院では卵巣がんの末期は消化器内科で見てたんだ。
卵巣癌の播種で腸閉塞になるのは多くはないけど、あるんだよね。
いずれ腸閉塞でのたうち回るのは避けられないにしても、
大腸外科呼んで意見を聞くのが妥当だろ。ムカつくのが普通。

ovaryならmucinous　carcinomaとかで19-9は上がりますよ。
この手のやつはcecumにも似たようなのができやすいんで
どちらがoriginかpatho見てみないと分からないときもあります。
どちらにしてもStage�Vはありそうですので切除するのはどうかって
気もしますね。　腹膜播種やLNめたも当然あるでしょうし
オペ前に、chemoでdownstageしてみてから切る方法もあったかも
知れませんね。

プレドニンってピンクですか？白ですか？

グリベックって使ってますか？
効果の程はどうなんでしょう？
変異遺伝子特異的に阻害って・・・・ｿｿﾙ！

けも以外は語っちゃダメなんですか？

>>496
確かに効いてるようですが
変異遺伝子特異的といっといて血小板がさがるのは？なぜ？

>>495さま
プレドニンは大抵ピンクです。ただ、いくつかの製薬会社から出てますので
全部は知りませんので、絶対に白のがないかと言われれば、わかりませんが。

>>496 >>498
Glivecは結構効きますよ。正確には変異遺伝子「産物」の特異的阻害ですが、
さらに厳密に言うと、一部のチロシンキナーゼを阻害する薬剤です。ですから
たとえば理論上はc-kit陽性の腫瘍にも働きます。もうすぐ消化器科領域のGIST
（gastro-intestinal stromal tumorでしたっけ）にも適応が通るとか。
ただ、グリベック単独でPh1がPCRレベルで陰性になった症例はないはずです。
IFNを使っていた、あるいは併用して陰性化した症例はあるようですが。
血小板も含めてCMLでグリベックで血球減少になるのは、おそらく使用開始当初の
造血がPh1クローン由来だからと（自分は）考えています。
ちょっと古い知識なので間違っていたらｽﾏｿ

>>497
病気（血液疾患）のことなら
ナディア記念病院　血液疾患のたまりば 第3病棟
http://society.2ch.net/test/read.cgi/hosp/1047760955/l50
の方がよろしいかもしれません。

プレドニンというのは塩野義製薬が作っている薬の商品名です。
成分名はプレドニゾロン。色はピンク。
同じ薬でも武田製薬が作っているプレドニゾロン錠（商品名）
は白色です。

グリベック、がんこな浮腫がけっこう出るって聞きましたが
いかがですか？

＞５０１
ＧＩＳＴに使っても多少血球減少来るみたいですよん（聞いた話）。

厚生省公認〜高尚スレ〜age

>>502
ソースきぼ〜ん（ｗ

グリベックは効果的だけど単剤で決定的という訳ではないんですね。
でもこれから悪性腫瘍全般で個人ごとの変異遺伝子解析するようになって、
それを特異的に阻害するような薬が使えるようになったら、
悪性腫瘍に対して手術なんてなくなっちゃうかも。。。

＞５０４
夢の世界だねえ。。。

>>500さま
フォローありがとうございます。

＞ドキュソルビシン先生
そうらしいですね。
ところで、グリベック使用中の患者さんで肺炎とかの感染症になったのに
好中球が全然増えなかったため、一旦中止とした経験が２回程あります。
増殖に関わるreceptor tyrosine kinaseの阻害があるんだろうななどと
予想しておりました。

>>504さま、　も　さま
悪性腫瘍って一言でくくるのは乱暴かと。例えばCMLやAPLのようにほとんど
単一の原因と考えられている（厳密にはAPLにはvariantがいくつかあるけど）
ものならいいのですが、non Hodgkin lymphomaでもdiffuse largeみたいに
ゴミ箱的にいろんな種類のものもあるし、その一つ一つに特異的な治療が
できるというのは、かなり大変なことかと。。。
遺伝子の解析とかになると倫理的問題もあるし、耐性化の問題もあるし、
クリアするのにはどれだけの時間が必要になるんでしょうね。

ヘマト先生＞＞「ゴミ箱的」・・って・・。確かに・・。
　　　　　　　
　　　　　　　「マイクロアレイ」とかって最近良く見かけるけど、ん万個の遺伝子調べて云々
　　　　　　　て話を聞いてると「おいおい。まじで。」と思う、今日この頃・・。
５００さま＞＞グリベックでの浮腫は、合併率５０％ちょっとと、ＡＳＣＯのｅｄｕｃａｔｉｏｎａｌ　Ｂｏｏｋにのってました。
　　　　　　　グレード３，４は数パーセントのようですが。
　　　　　　　自分の中では、それほど発生率はない気がしますが、でた浮腫は、うわさどおり利尿剤が効いてないような。

ハッキリ言ってアメリカなどの多民族国家では黒人の方がアジア人よりもずっと立場は上だよ。
貧弱で弱弱しく、アグレッシブさに欠け、醜いアジア人は黒人のストレス解消のいい的。
黒人は有名スポーツ選手、ミュージシャンを多数輩出してるし、アジア人はかなり彼らに見下されている。
(黒人は白人には頭があがらないため日系料理天などの日本人店員相手に威張り散らしてストレス解消する。
また、日本女はすぐヤラせてくれる肉便器としてとおっている。
「○ドルでどうだ？(俺を買え）」と逆売春を持ちかける黒人男性も多い。）
彼らの見ていないところでこそこそ陰口しか叩けない日本人は滑稽。

んーステロイドを抗ガン剤として多剤併用時に組み込む感覚が全然わからないのだが・・・

血液のほうでは常套手段だよね。なんで？おしえてください。

最近、夏目雅子の骨髄バンクのＣＭをよくやっているが、女優夏目雅子はあの
時に時間が止まった方が良かったのではないか、人間としては当然長生きする
べきだろうが。

>510
当時の週刊誌では、ATLと書かれていた記憶があるのですが、
いつのまにかAMLに変わっていた事がずっと疑問でした。
ATLって移植で治るの？と思っていたから。

うちの病院のＣｈｅｍｏ病棟の看護婦
「先生、ケモオーダーは前日午後2時までにしてください」
「それを遅れたら薬とりよせしません」
「もちろん、ケモはＤｒサイドでやってください（
点滴作るのも、ダイアルも全部）」

プリペイド携帯電話　身分証明書不要！
写メール、Eメール可能のプリペもあります
待ち受け専用なら維持費が月1000円のみ
匿名配送、局留め、ヤマト営業所留め可能
都内なら手渡しもOK
番号から身元がバレることがありません
オフ会、出会い系、ストーカー対策に最適
T09,T08，SH010，SH09,SA05等J-PHONE
最新機種の在庫も豊富
DoCoMo、au、TU-KAも販売しております
業界随一の格安販売！
まずはHPをご覧ください
http://www.p-keitai.jp/

安価な中古品は、
http://www.p-keitai.jp/used/

>>512
ヤクザ石に
「困るんですよ、前日にオーダー出してくれないと、抗癌剤は高いから
そんなに在庫置けないので、問屋から取り寄せなくちゃならないんです」
とか言われてる可能性大。

先生、協力してあげてください(T_T)
　

>514
うちは最長１週間。

＞５０９
免疫系の悪性細胞(特にリンパ系)はステロイドでやっつけられる。
あとは、副作用止めの感覚もあるのかなぁ

>>509,516
ステロイドでリンパ系の細胞はアポトーシスが誘導されるから、と習いました。
（そんなこともしらないの？と冷めた目で指導医から見られましたが、常識じゃないよね？）
つまり、ステロイドとしての効果を期待しているのではなく、ケモ薬として使っている。

>>512
そんな病院やだ。働きたくない。

>>514
使用頻度の低いケモ薬はちゃんと在庫があるかどうか確かめないと。
（というか、メニューを作る時点で、あ、これあるかな？と思います）
ほとんどの血液疾患は緊急ケモってことはあまりないでしょ？
緊急ケモでも稀な薬は使わないし。

・グリベックの浮腫
すっかりスルーしてしまってすいません。
自分で使った患者さんで頑固な浮腫が出たのは今の所1名ですが、この患者さん、最近、心筋梗塞もやった方で、
循環器科からは心不全とあっさりいわれてました。その前にも軽い浮腫が出て、グリベック中止で改善した
こともあったのですが。。。

・ステロイド
ステロイドのケモでの併用は多分に経験的なものですが、造血器悪性腫瘍においては有用な場合も多々あります。
たまに、多剤耐性や全身状態が不良の高齢者で、ターミナルともいえる状況で全身倦怠感を軽減する目的に使用した
ステロイドが病勢を抑えて、穏やかな時間を作ってあげられることも経験します。諸刃のなんとかってやつですが。
ドキュソルビシン先生の仰るように副作用対策の意味も多分にあります。

・ケモ指示
ケモ指示は前日午前中までに出すことを心掛けてはおりますが、患者さんのことを考えると、当日という指示も
時にはやむを得ないものと思います。>>517先生の仰るように緊急ケモではあまり変わった薬剤は使用しないので
血液疾患を扱う以上は在庫していると思われる薬剤ばかりですが。
でも、ここ1年以上出てないって、ATRAを在庫切れにしていたことのある病院ですが（恥
あと、同じ薬を使う患者さんが何人かいた時に、在庫している分で足りないので、半端分は何人かで
使って下さいってこともあった。まあこれは、経費節減を考えると普通にしていていいことだとも思うが。。。

グリベックの浮腫について、ありがとうございました。
やっぱり要注意ですね。

ステロイドについて少しそれるかもしれませんが、すみません。
一回目のリツキサンで皮疹が出て、２回目以降ステロイドを前投薬してから
（ハイドロコートン200ｍｇ）速度おとしてリツキサン、という患者さんが
いました。
リツキサンの作用機序からして、ステロイドを先に投与してしまうと効果が
落ちるということはないのでしょうか？


ATRAは長期間さわらないとビンの中でくっついてたりするんですよ…。

＞５１８
うちのドク、ＡＴＲＡは緊急性はないから、おいとかなくてもいいっつった。。

>>519さま
リツキサンのアレルギー様の症状は投与回数が進むにつれて軽度になるかなくなります。
1回目に出ても2回目以降は出ない可能性も十分あります。ステロイドとの併用についいては
はっきりしたデータはないはずですが、CHOPと併用とかもしますので、あまり影響もないかと。
1シリーズの投与で、体内には半年以上も残っているとのことですし、速効性を求める薬でもないです。

＞も　さま
1日か2日で入手できるならいいんだけどね。。。

>517先生
在庫への配慮、本当に嬉しく思います(^^ゞ
>hematologist。先生
固形癌…データをみてケモ減量ｏｒ中止
血内…データをみて、よし今だケモやるぞ。というイメージを持っています。

在庫不足になった経験
・連休初日からＡｒａ-Ｃ大量療法のオーダが出た
・リツキサン(25万)が１日３人出た
・何故か皆、一斉にモダシン（orチエナム）を処方した
　（ケモではありませんが）

＞・リツキサン(25万)が１日３人出た
＞・何故か皆、一斉にモダシン（orチエナム）を処方した
笑える！
モダシンはＭＲの陰謀では？
うちは、ユナシンだったな。
ＭＲの陰謀なら、ＭＲが責任持って調達してほしいよな。。

メソ大量やるときは、薬剤部にも検査室にも一報いれないと怒られる。
最近、忘れ気味。ごめんなさい。

リツキサン１日３人は結構あるかも。

リツキサン、一昨日は2名（R-CHOP中）、本日1名施行中です（笑

急性白血病やラッシュに進行するリンパ腫は、連休とか休日とか関係なくやらざるを得ないので
許して欲しいです。まあ、やりそうなことが分っていれば根回しはしておきますが。。。
こっちもやりたくてやってるわけじゃ・・・
全身状態の悪化が明らかに病気によるものなら、やらなきゃよくならないし。。。
でも、分っていてとか、忘れててというのは言い訳になりませんね。

>>523　も　さま
正解（笑
なにか美味しいものごちそうになったんだろうね。。。

可愛いでしょ♪

http://angely.h.fc2.com/page006.html

本日DIC起こしたAPLの患者が入院しました。
この1週間で3人目です。

（＾＾）

Ａ型は仲間を作ろうとする時、自分と価値観やリズムが同じ人ばかりを引
き寄せて、波長の合わない人々を避けてしまう傾向があります。そこには、Ａ型
の、周囲に波風を起こしたくない、できるだけ安定した環境を作っておきたい、と
いう思いが働くからです。そんな風にしているうちに、気がついてみたらＡ型ば
かりの集団になっていた、ということはよくあります。
価値観がある程度同じ方向に向かっていることは大切なことですが、あまり同じ
ような考えの人ばかりが集まることは危険です。和気合いあいのムードにすっ
かり慣れて、「井の中の蛙」になってしまう恐れがあるからです。
Ａ型は、周囲と協調して現状を安定させたい面と、常に向上心を持って現状を
脱皮したい面の両方を、バランスよく保っていくことで、上手に成長していくので
す。
自分と違う考えの人は、衝突も激しく起こるけれど、自分に良い刺激を与え、視
野を広げることにもなるということを考えてみて下さい。
また、人間関係にもけじめをつけようとするＡ型は、お客と店員など、立場で態
度を大きく変えたりすることがありますが、行き過ぎれば、やはり好ましくない行
動表現に見えます。

>>528先生
御苦労さまです。何故か入院ってコンスタントにあるというよりも、ある時期に
偏ってありますよね。APLも一気にｷﾀ━━━━━(ﾟ∀ﾟ)━━━━━━！と思ったら
1年近く来なくなったり。大変でしょうが頑張って下さいね。

保守しておく

昨年の10月頃から、心臓の期外収縮で「ドッキン」っと胸の中が痛くなるんですけど
無症状の期外収縮と症状がある期外収縮の差はあるのですか？
症状がないほうが、たちがいいとか悪いとか？　循環器内科で検査したところ
レントゲンは異常なし、ホルターで心室が4回、心房が21回でした
でもたまに数ヶ月に一分間に5回くらいドキンッと症状が10分くらい続くときもあります
これって神経の病気で心臓の期外収縮が起きてる可能性ってあるのでしょうか？
原因が他に見当たりません。今までこういった症状はなかったんです　ちなみに年齢は24歳です。

>>533
マルチポストいくない
しかもスレ違い

>533
別スレで聞いた方がいいと思われ

　　　 (⌒V⌒)
　　　│ ＾ ＾ │＜これからも僕を応援して下さいね（＾＾）。
　　⊂|　　　　|つ
　　　（＿）（＿）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　山崎パン

いつも同じ事聞いてるような気がするけど。。。
Ｇの使い方。。。？？？
ケモ前にアゲとくってのが、どうやら、
いろんな科で、流行ってるようなんすけど。。。？？？

>>537
下がる前に予防的にあげるってのはあるけど、ケモ前にあげるってのはありえない。
骨髄抑制大になるから。

>>537
前回のケモで下がりすぎたから、ではないでしょうか
あまりにケモ直前だと細胞周期を同期させることになるので
骨髄抑制が顕著にでるおそれあり、一般的ではないような

かぶってしまった　ごめん

＞５３９
切ってから、何日おけばＧＯ？。。。

＞５４１
おいらは７２時間おいてます。

今日発行のＮＥＪＭによると，急性骨髄性白血病の寛解導入をやるとき，Ｇ−ＣＳＦを同時に(ほんとは少し先行させて)
使うと，再発が減らせるみたい。すごいすごい。
・・・でもちょっとやるのに勇気要りますな。

>542
ふむ。。。
化療にＧを重ねると、逆効果であるという理論はどこへ。。。
（（原文読む元気がないっす。。

>542
ふむ。。。
化療にＧを重ねると、逆効果であるという理論はどこへ。。。
（（原文読む元気がないっす。。

ダブリゴメン。。

>>543
だれも逆効果とか言ってない。ちゃんと読んでください。
骨髄抑制が強くかかる、と言ってるだけ。

>>542はAMLの場合についての話。
骨髄抑制というか、AML細胞にGを効かせてケモすると効果があがる（かも）って話。
CAGとかみたいな感じですかねぇ。でも怖いな。
（24〜）48時間おけ、と習いました。biweekly CHOPの時にはday3からうったら
白血球の底が一番高かった、

というデータを上司がだしていて、その病院ではday3からうつことになっていました。

内科のケモ屋がよく使う、ケモレジメにおける『State of Art』ってどういう意味で使ってるの？

いまさらながらで恥ずかしいのだけど、是非、教えてください。

三省堂EXCEED 英和辞典
state-of-the-art　━━ a. 最新の（技術を用いた）.
state of the art　（the 〜） （科学技術などの）現在の到達水準.

>549
あらら、私が単なる英語オンチだったってことなんですね・・・

＞５４９
ありがとうございました

。。。今日って血臨？

>>552
らしいですね。首脳陣は出かけていきました。

特別講演として
「MSblastの増殖パターンとその解析法について：演者　Dr.Norton」
があるらしいでつｗ

「も」さま＞＞血臨？？意味はわかるけど・・。
　　　　　　　日血・臨血総会同時開催です。
　　　　　　　（つまらん。ただでも、血液医者は他科に比べて、学会少ないのに。
　　　　　　　　大手を振って、地方の旅に行くチャンスがへるじゃあない？）

>５５３、５５４
えへへ。
素人だから、アバウトでごめんね。
そうかあ。あれから１年経ったんだ。早いねぇ。
去年は確か、同時開催じゃなかったっすよね？
またどなたか、実況中継してくださるかしら？（笑

＞５５４
あら、去年や、もと前から、同時開催でしたね。
少ない機会、羽伸ばしておくんなまし、先生。

＞５５３
そんな演題載ってないよ？

去年から同時開催で、去年は横浜、今年大阪。
造血幹細胞移植学会が去年大阪で、今年は横浜。
会場も全く一緒・・。
つまらん、ったく、つまらん。

今年も、７分しゃべりの機会が回ってきてしまいました。ので、行って来ます。
う〜ん。実況は難しいなあ。何か、面白いことがあったら、ご報告させていただきます。
（別スレでは、ＡＡについて・・とご要望あり。）
これから、プログラム見るんですけど・・・。

725 名前：卵の名無しさん ：03/08/29 07:38 ID:BsMfJex/
＝あっくん ◆bBolJZZGWw ：03/08/29 08:05 ID:BsMfJex/
質問させて下さい。
７２才、女性、ステージ３(たぶん)濾胞性リンパ腫、
首のリンパ節に２，３ミリのが２個、足の付け根に２，３ミリのが両側に１こづつ、内臓の大動脈のリンパ節に８ミリぐらいのが２個
あるとようだと言われ、化学療法を勧められています。(シクロホスファミド、塩酸エピルビシン、硫酸ビンクリスチン、プレドニゾロン、リツキサン )
スタンダードな治療法から見て、これを放置する選択肢はありませんか？
老人は体力がなく、リンパ腫を根絶やしにするほど薬を入れられないそうです。
１度、化学療法をやると、その薬に対する耐性が出来るというのは本当でしょうか？
今後、本格的な病状悪化があった時に化学療法をするのはどうでしょうか？
その時には技術が進んで、今より新しい療法が使える可能性もあると思うし。
みなさん、どう思われますか？

アックソも小手半を隠さなければ答えてもらえないと思っているようだなｗ
自覚症状ありってとこだね。

それだけ必死なんだろ
あまり笑えんな
あっくんは気にいらんがお婆ちゃんは悪くないしね

follicularの殺すのではなく減らす感覚は伝わるのだろうか？
治療費の金額面においてと、
寛解と治癒との認識の違いで
主治医に詰め寄らないか心配ですわな

学会お疲れ様でした。先生。
充実した時間、過ごされたでしょうか。

はじめまして。
僕は３才の時にアプラになりました。
数値的には重度だったようですが、運良くアナドロールの反応が良く、７才でアナドロールによる治療も終了し、その後寛快ということになりました。
今は年に一回、血液検査と主治医との雑談だけです。
もちろん再発しないかと不安になるときもありますが。

２浪して医学部に入り４年生になりました。
そろそろ将来のことも考え始めます。
もちろんヘマトロジーは一番興味がありますが、小児血液の先生などを見てるとあまりの忙しさに絶望します。

小さい頃に苦しい思いをしたせいか、わりと甘やかされて育ちました。
好奇心が旺盛でどちらかというと多趣味です。
そのため比較的楽な（自分の時間を多く持てる）科を専門にしようかということも思ってしまいます。

医学部に入るときは「僕にしかできない医療がある」と思っていたのに勝手なものですね。
やりがいがあればなんとかいけるのかな。

僕を血液科に引っ張って下さい。
なんてバカなやつだと叱って下さい。
がんばれと言って下さい。
お願いします。

水が高いところから低いところに流れるように，楽な方には流れやすいんですよね。
でも逆に戻るのは特に年行ってからだとつらいよん。
どの道を行くのも自分の選択だけど，30年経ったときに後悔しないような道を選ぶのがいいのでは？？
まあ，でもそうやって書き込みされるところを見ると血液に行きそうな気がしますのう。

個人的には，やってる医者が楽しそうに働いているところならどこ行っても大丈夫と思いますけどね。
どんなに楽で自分の時間が取れるとこでも，お金のためだけに働いて，ホントにやりたいことはそれ以外の自分の時間にある，
という生き方をするとつまんなそうだよ〜

>>563
はじめまして。レスありがとうございます。
30年後に後悔しない道ですか。なるほど。心にしみます。

今は自分の大学の病院の医者と、自分の主治医しか知らないのですが、楽しそうには見えませんね（汗
なんだかんだ言っても心の底では血液系を専門にしたいです。
楽をしたいもう一人の自分との戦いですね。
いい医者に出会えば心が決まるかな。
自分の仕事に誇りを持ちたいですね。

ローテーションを併せてあと４年、難しい選択になりそうです。

初めまして＞５６２様
現役血液科医師、１０年目です。楽しい、というと語弊がありますが、楽しく？仕事は
しているつもりです。私自身は、世間で言われるほど＜血液科は忙しい＞とは思いません。
他科も同じと思っています。
体力的なことに不安を感じていらっしゃるのならば、最初は臨床で、
将来的には検査部門や病理部門に携わるというのも一つの方法だと思われます。
夜間、土日に緊急呼び出しがあまり無い、というだけの違いです。
責任の重さという点ではどんな科に進もうと変わりは無いでしょう。
とりあえずやってみて、卒後５年目ぐらいまでなら進路変更も有りです。はい。
今の学年から将来やってみたい事があるというのも素敵ですね。

仕事に誇りを持つかどうかはあなたの心がけ一つで決まる事です。
あと４年も有ることですし、どうぞ専門分野に偏らず幅広い人間関係を
築いて下さい。　

血液医は女性も多いしね〜。
そこまで忙しくはないんじゃないかな。

みなさんありがとうございます。
勇気をもらいました。
あと２年勉強して頑張りたいです。

ところで先日、検査に行ってきました。
ヘマト43.4、血小板16.2万でした。
問題なしですね。

特定疾患なので、変な言い方をすれば人の金で生きてるわけで、社会に貢献しなければ。

>>560
>follicularの殺すのではなく減らす感覚は伝わるのだろうか？
ようくわかりますよ。

>治療費の金額面においてと、
ちなみに、follicularの治療で、保険外の治療ってなんかあるんですか？

>主治医に詰め寄らないか心配ですわな
主治医の話を聞くのは僕の親ですからね。

あーーー。
使いまわし室温保存の滅菌水で、ファンギゾン作るのいいのかーー。
誰か、何か、言ってくれー。。。

>>569
静注用なら問題だけど、ファンギゾン含嗽水作るのなら問題ないんじゃないの？
もうちょっとさあ分かりやすく書いてくれない？

あげときます。

>570
うがいは適応外です。
内服、消化管消毒です。
好中１０です。
開封後、室温３日は経ってます。

>>572
含嗽水ってなぁ、うがいした後にごっくんするんだよ。

それより、状況がわかんないって、開封後、室温３日ってなんのことだ？
大体、
>>使いまわし室温保存の滅菌水で、ファンギゾン作るのいいのかーー。
って、錬金術ですか？

わたしゃ優しいから推測で答えてみる。
蒸留水開栓後3日だったら問題ないのでは？
他にどういう目的で使ってるのか、汚染する可能性があるのかどうか。
そんなに心配なら原液で飲ませろよ。

すまそん。

例えば、自分が飲むなら、
開栓後３日経った室温放置のペットボトルと、
水道水なら、
水道水を選ぶ健常人です。

化学は錬金術から発生し、
原液は、飲むというよりなめる感じです。

ファンギゾンシロップを含嗽後ごっくんするっていう意味の消化管消毒
ですよね？
開栓後三日とか以前に水で薄める必要がどこにあるの？
まずすぎて使えないってことかな。水で薄めるとまずくなくなるの？

よくわかんないけど、必ずしも水で薄める必要ないよってインフォ
メーションしてあげれば。

ええっーーー！
ファンギゾン、薄めないで原液で飲む――！！
スポイドで、舌に垂らすのかなあ。。。

。。びくり。。。

うちは、一日量4mlを30ml滅菌水にて希釈だよ。。。

うちは、薬局で薄めてくれていた。もちろん原液投与もあった。
水で薄めるのはコンプライアンスを高めるためです。ぐぐってみればいくつかひっかかります。

そもそも1日量を毎日希釈するなんて手間のかかることをよくやるよな。暇な大学病院か？

ファンギゾン注射を飲ませてますが。

米ジェネンテックが10月８日発表した７―９月期決算によると、売上高は前年
同期比26％増の８億1700万ドル、純利益は70％増の１億5200万ドル。主要品の
売上は、悪性リンパ腫治療薬「リツキサン」が26％増の３億7170万ドル、乳が
ん治療薬「ハーセプチン」が11％増の１億770万ドル、７月21日に上市した喘
息治療薬「ゾレア」は680万ドル。

おもしろいスレだったのにアホみたいなレスばっかりになっちゃった、、、