【医療ミス】４０倍のインスリン投与、死亡　三重大付属病院医師ら書類送検…三重県警

★４０倍のインスリン投与、死亡＝医師ら書類送検−三重県警

　２００２年９月、三重県久居市の男性患者＝当時（６４）＝に予定の４０倍のインスリンを
投与し死亡させたとして、津署は１６日、業務上過失致死の疑いで三重大医学部付属病院の
医師（２８）と看護師（２７）を書類送検した。　

時事通信　http://www.jiji.com/cgi-bin/content.cgi?content=040916163509X531&genre=soc

２

3かもしれない

無意味なニュースだ。
なぜ４０倍も投与するような自体が発生したのか、
それが判らなければ、全く無意味だ。

インリン禁止

インリンかと思った

おまえもか。

インスリンオブジョイトイ

>>4
インスリンは１ｃｃ40単位になるように調整された製剤がある。
多分単純に指示簿に書いてあったｃｃと単位（略すと　u　と描く）を看護師がとり
違えたんだろうな。

同じ不注意からでも、
交通事故で人を殺せば刑務所行きなのに
書類送検だけで医師免許もそのままでは
繰り返し患者が殺され続けるだろう。

老人の病人に医療ミスって家族にとっては（ｒｙ

>>10
そんなに厳罰にしたら、だれも医者にならないよ。
人間は間違えるものだ。
だから、リスクを避けたければ病気にならない、病院に行かないのが一番。
病気になる人は、自業自得の面もあるだろう。喫煙とか不摂生などね。

ＲＥＤみたいな在日医師の仕業ね？
わざとでしょ？
患者が日本人だと罪悪感も無いだろうし。

　 Λ━○　.　 |ヽ 　／￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣
　<丶｀∀´> 　| | ＜　日本人患者は血祭りニダ！　
　（　　Y。）つ.�T 　│　日帝36年の恨みニダ！
　｜ ｜　|　　　　　　＼＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 　
　〈＿フ__フ　　　　
http://ex5.2ch.net/test/read.cgi/korea/1077393769/　　　　　　　　　

252 名前： 在日医師Red ◆kLTDNHHY 投稿日： 01/10/14 03:40 ID:???
つーか、自分らが侵略したくせに妙に開き直って、韓国人や在日の感情を逆なでしてる
日本の政治家の言動見てたらむかつく。
そりゃ注射液の中につばでも耳クソでも入れたくなるって。

16 名前： 医者＝在日＝１ 投稿日： 01/10/01 01:07
やるべきこともやらんと、文句があれば国へ帰れだのなんだのと暴言三昧。
今国会で審議を遅らせている極右勢力と同じ思考だ。奴らは結局、舐めてるんだよ。
日本の排外主義者どもを殺せ！

57 名前： 医者＝在日＝１ 投稿日： 01/10/01 02:16
こんな他民族蔑視野郎が国会審議を遅らせてるんだな。
お前は死ね。氏ねったら視ね。
お前のような奴が患者として俺の病院へ来たらめちゃくちゃな治療をしてやる。

>>14
またずいぶん古いネタを…。

在日なんて日本に居辛くしてやれば良いんだよ

（×）医療ミス
（○）医療殺人

昔、俺が貧乏な家族に産まれた少年時代に、近所の優しいおじいちゃん医師がいつもタダで診察してくれた温かい思い出がある。
でも、今の医者はヤブのクセに金、金、金
で、医療ミスは隠蔽･･･
適当な理由で薬を大量に渡して小金稼ぎ･･･
嫌な世の中になったなぁ･･･

エロテロリスト

>>19
クソッ、先に言われた

注射の単位ってめんどくさすぎ。

そりゃ死ぬわな。

健常者に単位100のインシュリンをアンプル1本静脈注射したら死ぬ？

>>23
ｶﾞｸｶﾞｸﾌﾞﾙﾌﾞﾙ

インスリン持続静注してたのかな？
指示箋でインスリンの単位を書き間違えたのなら医者と看護師の責任。
単位を書き間違えたのでなかったら看護師の責任だな。

今のインスリンで間違えたら100倍投与だなw

インスリンを大量に注射すると血糖値が凄いことになる。

通常は５０−１００ぐらいなのが、１０とか５まで下がる。

脳細胞はブドウ糖しか利用できないんだが、そのブドウ糖が血液中から
なくなるので、脳の細胞が死んでしまう。
まさに((((;゜д゜)))ｶﾞｸｶﾞｸﾌﾞﾙﾌﾞﾙの状態。

看護婦も書類送検されてるんだから、明らかに看護婦のミスで医師は監督責任
だろ。しかも２８歳じゃ研修終わってすぐの医員？気の毒にな。
漏れも同じような経験あるよ。

ウヒョーたった４０倍でぽっくり行っちゃうんだね
ただでさえ超微量なのにホルモンってばスゲー

>>27
そうなるのかな？
単位の書き間違いでも注射箋のチェックはたぶん看護婦の仕事だろうし、
実際につなぐのは看護婦だろうし、看護婦も送検されるんじゃない？
よくわからん。

40倍投与ってちょっと考えられないのだが･･････。

いくら何でも気づくだろ。

つーかね、厳しく処分しないとこの手のミスは何度も繰り返すと思われ。
こーいうミスする奴って何度も同じようなミスを繰り返すんだよな。

死ぬぐらいだから、高血糖発作処置時の投薬事故かな？？

>>29
最近は医者より看護婦の方が知識があるのかな？

>>30
>>9を読むべし。
ちなみに今ならもれなく100倍投与だ。

>>31
看護師は特に繰り返す奴がいる。
そういう奴が担当のときは気をつけたりすることも。

>>31
人間は「ミスをする生き物」なので
ミスするものを処罰してもミスは減りません。

こういう事故見るたび

薬剤師というのは給料泥棒だなぁと感じる。

これって通常カレーをオーダーしたのに、
40倍の劇辛カレーが出てきてしまったのに
気づかずに食べたら、トイレに行ったときに
肛門がヒリヒリして痛い・・・っていうのと
似たような事件だろう？

以前ストレスと甘いもののドカ食いで入院したとき
インシュリンの点滴うけたけど看護婦さんすごく慎重だったよ。
「もっと早く薬落としてよ」と我儘言っても
「インシュリンの点滴ですから、これでも早すぎるぐらいです。怖いんで
すよ。絶対駄目です」

インスリン投与ミスで患者死亡と聞くと
ブラックジャックを思い出す

今回は看護婦に罪が押し付けられなかったみたいやね

人間には必ず間違いがある。
だが、数学的に減らす事は可能なのだから人災だ。

インスリンとキシロカインは
毎年のように事故起こってるよね。
なんとかならんのかねぇ・・・。

ってかこういうミスをした香具師は三年ほど免許停止にするべき。

>>12
医者はミスをしないという前提になってます。
国家資格は死ぬまで有効という意味を考えましょう。

上にあるけど、なんで単位とccが分かれているの？
どっちかに統一すれば事故の確率は減ると思うんだけど

>>40
問題は「誰の起こした人災なのか」だな。

http://www.igaku-shoin.co.jp/nwsppr/n2002dir/n2497dir/n2497_02.htm
http://www.igaku-shoin.co.jp/nwsppr/n2002dir/n2500dir/n2500_03.htm
どーぞ。

ガリクソン

>>44
薬には力価というモノがあって
成分量＝投与量じゃないから

>>47
> 成分量＝投与量じゃないから

その二つを統合で結ぶ意味がよく分からないんだが
何cc投与すればいいのかが分かれば、それで済む問題じゃないの？

>>44
インスリン10単位うってる人が10ml皮下注射したら死ぬほど痛いぞ。

>>48
結構鋭いかも。

４０倍投与で４０倍元気！

インシュリンの単位については、ここに説明があった
http://heisei-h.or.jp/new_page_73.htm

>インシュリンの製造過程は均一性がなく、効き過ぎたり効かなかったりしたようです。
>そこで、このように一定の生物に対する効果を持つ量を指標として、「単位」として
>定めるようになったのです

こういう背景があったのか
それで、単位を使うようになったと

でも、今では
>IDF（国際糖尿病連合）は、100単位/ml製剤へ統一することとし、世界的に移行を進めて来ている。

それなら、ccで統一することも出来ると思うんだけどなぁ

投与量指示に統一すれば事故減るとは限らんよ。
薬の規格が複数ある場合、よけい事故の可能性が高まる。
20ﾌﾟﾛ○1ｇの指示だしてるのにが40ﾌﾟﾛで投与されたり・・・

人の命を奪っても書類送検で済むのかよ。
家族全員死刑にすべきだろ。

>>53
規格が複数ある事自体が問題なんじゃないの？

界王拳40倍！

>>55
うん、薬の規格が多すぎるのは
たしかにﾋｭｰﾏﾝｴﾗｰの一要因だと思う。
キシロカインがいい例。

厳しく処罰をするべきだと思うよ。
それこそ終身刑とか。
その見返りとして、多額の報酬をくれてやればいい。

ハイリスク・ハイリターンってやつだなｗ

>>57
そうか、そんなに多すぎるのか。
逆に、その状況下でよくやってるなぁ。

テオドールでもそう言う話あった気がするなぁ。

インスリンの40倍投与をおかしいと
感じない人間は医療従事者失格でしょ。
たとえ、新人でもいいわけ聞かんよ。

5単位指示の予定だったら200単位
20単位なら800単位！！！！

ふつうおかしいと思うって！！！

医者の息子が言ってたな。
｢医者は手術中に人を殺しても罪にならないんだよ(ﾟ∀ﾟ)ｱﾋｬﾋｬﾋｬﾋｬ｣って。
今ごろどうしてるんだろうね、M島君。

少なくとも指示と違う投薬をするミスって器具や機械、手順を工夫すれば
防げるようになると思うんだけどな・・・。
それを許さない環境があるということか。

>>62
それで再発防止できることが
実は結構多いんだが
医者や看護婦の個人責任にし続けたあげくが
この体たらく。
>>45読んで見てね。

僕も投与されたい
http://shitachichi.com/php/cosplay/data/1t05.jpg

>>62
ﾘｽｸﾍｯｼﾞにかかるｺｽﾄは保険請求できないから
病院の持ち出しになるからね。
やりたくても、やれない病院多いと思う。

患者が1人死ぬたびに医師や看護婦を1人処刑すべきだ。
それなら少しは気をつけるようになるだろ。

エロテロリストのスレはここですか？

>>62
指示そのものが間違っている場合もあるだろうからな

>>60
>>9を読め
人の話を聞かない奴はミスが多いぞ。

>>65
リスクヘッジこそが訴訟などのコスト削減につながる・・・かも
実際にそういった研究はアメリカでやってそうだな
日本の場合は訴訟リスクがアメリカよりまだ低いから微妙か？

>>52
１０単位注射しようとしたら、０．１ｃｃ。
12単位なら、０．１２ｃｃ。
わかりにくい。どうせなら単位に統一する。
っていうか、すでにインスリンにｃｃ使う輩はいないよ。
１ｍｌあたり１００単位入っています。とかでは使うけど。
処方箋は、単位。患者も1日何単位、1回何単位で覚えている。
さらにペン型では、ダイアルの1メモリは1単位となっている。

ジャス子店員の息子が言ってたな。
｢ジャスコじゃ無実の老人を殺しても罪にならないんだよ(ﾟ∀ﾟ)ｱﾋｬﾋｬﾋｬﾋｬ｣って。
今ごろどうしてるんだろうね、飼い主のいなくなったハムスター。

インリン好き　

こうゆう事故は再発を防ぐことが最も大事。
その為には、事故の詳細をきちんと記事にすることが必要。
日本の新聞の記事はその意味では事故と攻撃するだけで、
詳細の報告という本来の目的があいまい。
一番わるいのは、新聞記者だ。ということにしやう。

親父がここに入院して、全身麻酔の手術やって終わったばかり。

やれやれだ・・・。
てかここの看護士、やる気なさすぎなんだよ。
暇ができりゃサボってるし。

あくまで看護士だけどな。医師はそれなりにマトモ。

>>70
実際に薬を投与するさい、単位をccに変換しなきゃならない分だけ手間だと思うんだけど
最初からccで言うわけにはいかないの？

数年前に、飲食禁止と張り紙がある患者に、医師が、牛乳を上げてきてくれと
指示したら、牛乳を注射した看護婦がいたな。
　　当然死んだが、その患者。
小学生でも牛乳注射したらヤバイことくらい解るだろうニ。

ド素人の俺だって、ルルは１回３錠、リポビタンＤは１日１本って絶対間違えんぞ。
どうすれば４０倍も間違えるんだよ。知識があるとかないとかそういう問題とは
思えん。

>>77　思い込みが強い看護婦なんだろう。

>>75
インスリン専用の注射器がある。
それだと全部「単位」で扱える。
ぶっちゃけ、1単位が1ccであることを知らなくても大丈夫。かな？

週刊新潮読んでたら
時代小説家の新宮正春、医療ミスで病状悪化で死亡の疑い濃厚だってよ・・・

出版界、ちゃんと追求しろよ。

>>77
例えば処方箋に「ルル　×　３（食後）」だと書いてあったとするじゃないですか
医者は３錠のつもりだったのに、患者は３瓶と受け取ったとするじゃないですか
で、かわいそうな患者はルルを３瓶飲んで、お亡くなりになったと

我ながらあまり適当とも言えない例えだな

1単位0.01ccだよ・・・
お詫びに自分に100単位皮下注してきます。

>>77-78
>>9

>>75
う〜ん、ccで言うと、量が微量すぎるのではないかなあ。

リポビタンＤ一日3本飲んでますが。

>>69
だから、9を見たら、バイアルのインスリンを
おそらく2ｍLとか5ｍLとか投与したということだろ。
この投与量の時点でおかしいと思わない？

>59
テオドールて、喘息治療で服薬するやつ？

>>63
個人責任と言っても仕事内容の責任の重さからすると
それほど厳しい追及や重い罪になってるとは思わないな。
この件だって逮捕じゃなくて書類送検だし。

もっと遥かに単純作業であるトラック運転手やタクシードライバー、
機械操作なんかの方が事故を起こした時の罰は遥かに重いと思うし・・・。

・・・ってそういうことじゃなくて？

>81
>82
ｻﾝｸｽ。　つーか、確かに料理でも間違えるやついるみたいだからな。
大さじと小さじでも３倍違うし、１ｃｃと１ｃ（カップ）と間違えたらそりゃ死ぬわな。
そういうことか。ヒューマンエラーを防ぐには複数の人間が確認するしか
ないんだけど、人手も足りないっつーわけか。なんとかならんのかな？

>>79
全てのケースで、単位を使うことが徹底しているのならそれでいいと思う
俺はまた、実際に投与する際に、一単位は何ccとか暗算しているだとばかり思いこんでいたもんで

>>89
してるんだよ、暗算・・・・

>>87
えーと。
>>45を読んでいただいた上での感想でしょうか。

>>87の続き。
もちろん手順を見直してなぜミスをしたか追求し、手順を見直さなかったり
放置した責任者（この場合、病院かな？）も罰し、作業自体も
即座に改善させられるようにすべきだけど・・・。

>>91
すんません、嘗めただけです。
あとでゆっくり読みます。

>>88
医療従事者は間違いしてはいけない！！
と考えられてる間は無理だろうね。
人間だからヒューマンエラーあって
当然という前提が得られれば、
ｿﾚを防ぐｼｽﾃﾑ構築も
積極的に話し合える雰囲気が出てくると思うんだけど・・

素人が読んでも興味深いね
http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/i-anzen/1/syukei10/4a.html

>>86
そうそう、ぜんそくに使うやつ

なんだったかな。　テオドール200mgとテオドール200を間違えやすいとか
そう言う話だったような気がするが。　うろ覚えスマン。

40倍のインリン投与に見えちまった。

>>87
例えばハンドルを急に切ると横転するトラックで
事故を起こした運転手を罰すると
横転事故はなくなるのでしょうか。

そういうレベルの話が結構多い。

うちのｶﾞｷは小児喘息があるので吸入するんだけど、ﾒﾌﾟﾁﾝという薬を常は0.2ml
発作時は0.3mlを注射器で量るようにいわれているんだが、もっと小さいころは
0.1mlだったので、ばあさんにたのんだ時に「１目盛りだよ、１目盛り」っていったのを
危なく1.0mlでいれるところだったらしいが、いつも見ていてこんなに多くないなと
気づいて自信がなくなって投与をやめたのでよかった。もうそれから絶対にたのまずに
自分かかみさんがやるようにしているが。ほんと薬は恐ろしいと思う。

また二重あごの吸引治療か？

>>85
間違いなくおかしい。
だから、仮に医者が指示を書き間違えたんだとしても、
実際に投与した看護婦の責任は免れない。

>>90
暗算しているのなら、

医師「インシュリンを10単位」
看護婦「はい、分かりました。（えーと、100単位が1ccだから……）」と言うより

医師「インシュリンを0.1cc」の方がシンプルじゃない？

と思ったが、指示する際に暗算しているだけのような気もするな

医師「○○くん、インシュリンを（１０単位だから……えーと）0.1cc」

本質的には何も変わってないじゃないか！　俺は馬鹿だ！

私の場合　１型糖尿病でインスリンがまったく出ないので
１日３回　食事の度に自分で注射をしてます。

医者も看護士も信じてないよ、自分で注射します。
やってもらわなければならない時は、間違わないように
生暖かく見守ります。

注射される時に、目をそむけるのは、自殺行為ですＹｏ。

これは医療ミスに見せかけた計画殺人じゃないのか？

>>101
気持ちはわかるが
それならいっそ製薬会社も信じないことにしたらどうだろう。

人間はどこかで必ず他人を信じて行動してる。

>>12
それって論理的にも経験則的にも間違っていると思うよ。
交通事故を厳罰にしたって「誰も車を運転しない」ような状況にはなっていないでしょ。

インスリンって10ccバイアルだよな。
1回に5ccも10ccも使うことなんてありえねぇえええええ。
こういうことに疑問持たない人って
遅かれ早いかれ事故起こすんだろうね。
訓練うんぬんの問題じゃなく性格的要因な気がする。

こういう人に対しては
資格を与える前に振り落とすことできんのかねえ。
そのほうが本人にとっても幸せな気がするけどな。。。

糞医者死刑にしろや禿

看護士だけじゃなくて、薬剤師が処方箋を見間違えてとんでもないことしちゃう
可能性もありですか？医師や看護士が確認するわけじゃないから、薬間違えても
わかりませんよね？そういうのもチェックするシステムはないんですか？

>>107
読み間違えるような字を書く医師も問題だな

国家試験にボールペン検定を取り入れ、字が下手な奴、いい加減に殴り書きする奴は
資格を与える前に振り落とす必要があるな

ケアレスミスで人が死ぬ。

どうしたらいいのかね。

運命だから

>>100
仮にそんな病院があったら遅かれ早かれ事故を起こす。
>>90がもしそんな病院に勤めてるんだったら、自分の身を守るために
是非ともなんらかの行動を起こすことを勧める。

>>103
しかし1型糖尿病の人は患者自身が一番よくわかってることが多い。
っていうか、そういった自己管理ができない人はダメ。
まあ、医者も看護婦も信じない、っていうのはちょっとアレだけど。

>>109
ミスしても人が死なないように変える。

これしかないのでは。

インスリンみたいに頻繁に使う薬の場合は
病棟管理（看護婦管理）が普通です。
薬剤師がすべての薬剤の投与状況をするためには
各病棟に薬剤師を常駐させないといけません。
いまの日本では不可能に近いです。

>>108
すまん、俺はよく読みにくいって言われる。
でも、看護婦は「読めない字」は読んではいけない。
これも病院では基本的なリスク管理だな。

40倍なんてすごい量になるだろ
単位とccの間違えだとしたって
注射する時点でこの量おかしいって気づかないもんなんだろうか

>111
俺はド素人だけど、インターネット等でもらった薬調べるよ。特に子供のやつは
副作用と一回分の投与量は見て確認します。ただ、それも錠剤みたいに
メーカとかわかるやつならいいんだけど、粉薬は謎。病院によってはプリンタで
印刷した詳しい説明をくれるけど、町医者なんかでは「はい、お大事に」って
クスリの名前も教えてくれないし、外袋に「１日食後３回」とか書いてあるだけで
説明もないことがある。困るよほんと＞お医者さん

>>114
まとめると

医師は読めない字を書いてはいけない
看護婦は読めない字を読んではいけない

こういう基本的なリスク管理や教育が徹底していない病院は
遅かれ速かれ事故を起こす

インシュリンとインスリンは違うのかと　小一時間・・

>>115
事故の一部は
「ありえないミス」で起こる。
事故の再発は
「ありえないミスだからもう起こらない」という
思い込みから生まれる。

>>112

どうしたらいいのか？たとえば今回のケースは？

>>118
糖尿病学会発行の糖尿病学術用語集ではインスリン表記だったと思う。
よってインスリンが公式用語ｗ

そういえば2年目か3年目くらいの看護婦で、「塩化カリウムを静注してはいけない」
ってことを知らない看護婦がいたな・・・
それ以来、輸液の中にKCｌを混注するときは指示に注意を払うようにしている。

>>122
KCL 1ｼｮｯﾄ？？ｶﾞｸｶﾞｸﾌﾞﾙﾌﾞﾙ

そういう看護婦には
点滴速度も間違えさせないように
気をつけた方がいいぞ

>年配の患者さんがいつもの病院から処方箋を持ってきた。　調剤をして、わたす段になって、
>その患者さんがいつものクスリとちょっと違う、と言い出した。　調剤記録簿を調べてみると
>確かに前回までとは違うクスリが出ている。　内容はその患者さんの病気に出て不思議はない
>クスリではあったが、新しい処方にしたからともなんとも病院では言われなかったと言うので、
>確認のため病院へ電話をかけてみることにした。　ちょうど病院が混み合う時間帯だったらしい。
>かなり待った末に電話口に出た医師はイライラした口調で
>
>「なんですか」
>
>とつっけんどんなモノ言いをし、こっちが新しいクスリが出ているようだが
>これでいいのかとたずねたところ
>
>「そんなことあんたの知った事じゃないだろう！　こっちは必要と思って
>処方箋を書いたんだから、あんたらはそのとおりに処方してりゃいいんだ！」

唐沢俊一　薬局通P.56 早川書房


薬剤師のチェック機能を否定するような医者は今では絶滅していると思いたい

>>123
確かに。点滴が遅れてるからって全開で落とされたりしたら・・・ｶﾞｸｶﾞｸﾌﾞﾙﾌﾞﾙ

あれやれば、指差し確認、そして「よし！」

人の命を預かる仕事では結構やっていると思うけど。

>>103
いや、細かいことで恐縮ですが
私は　Ｒ３０（持続性）　と　Ｒ（即効性）　という２種類のインスリンを使ってまして
医師が間違えて　Ｒ５０　と処方箋に書いてしまったことがあって　（同じ量でも効き目が違う）
看護士も素通り

診療が終わって、自分で間違いを発見したことがあるので
信用しないというか、自分で確かめないと気がすまなくなりました。
自分の命ですから。

薬の製造過程は自分の目では確かめられないので、まぁしょうがないかと・・・
緑十字の血液製剤でＨＩＶになられた方は、お気の毒です・・・

>>126
それは反対なんだよなぁ
形式的になる可能性が高くない？

>128
うーん。目盛りを指差して「０．１ｃｃよし！」、アルコール消毒して「消毒よし！」
「投与します」、「はい投与しま〜す」
「投与完了、よし」「了解」

なんか、違うな・・・　イメージが。

＞９４
そうなんだ？
知らんかった。
喘息持ちで、テオドール（錠剤）を常用しているのだが、
自分でも単位とか気をつけて見た方が良いのかな。

40倍ねえ、、、　そりゃ死ぬよ
普通に打ってたって、低血糖起こすのにさ
心臓ばくばく冷や汗たらたらなんだよ

>>120
状況が不明なので「今回の事件の再発防止策」は
無理。

想像でいいのなら
「インスリン持続点滴で投与量が多すぎた」事故と仮定して
１．病棟のインスリンは総単位の低いものしか置けないことにする
２．持続点滴自体禁止し、専用の注入キットしか使えなくする
３．単位数とＭＬ数の統一、効果ごとの名称分離／会社ごとに違う名称の統一
とかかな。

ただ、現状では病院や医者・看護婦にコストや努力が押し付けられてる。
対策に伴うコスト増、労力増の軽減が伴わないと意味がない。

>>127さん
>>130さん
正しい判断ですな。
ﾐｽを防ぐには複数の人間でﾁｪｯｸする
これしかないんですよね。
この輪の中に患者さん自身も加わる。
これが一番最良の方法の気がします。

一人がチェックするのに労働力1とする。
ダブルチェックなら労働力は2だ。
当然、2の労働力を投入できるだけの人員が必要となる。今まで1の分であった
と言うなら、当然追加人員が必要となる。当然その為の予算も。

これを、同じく薬をチェックしてるだけなのに、なんで金を余分に払ってやる必要
があるんだと言い出す人がいるからややこしい。

でもほとんどの患者なんか自分の薬に興味ないんだよね。。。
機械的にもらったのをただ飲むだけ
聞いたって6〜7割答えられないよ

>>127
確かに怖いよね。
飲み薬でもこんなんがある。

http://d-inf.org/drug/jikoboshi.html

「アマリール − アルマール」は
オーダリングシステムの設計ミス例としても有名。

薬室？のドアにでも「間違ったらクビ　by院長」とでも紙を張っとけ。
一ヶ月ごとに内容と紙の大きさと張る位置を変えて。

インリンじゃないのか・・・

>>137
院長の字が読みづらくて誰にも伝わらなかったりして。

で、結局この事件では医者が書き間違えたの？
看護婦が投与し間違えたの？

>>136
サクシゾンとサクシンもよく間違われるよね。
サクシン妙なときに指示出たときは？？
と思うぐらいの判断力はほしいな。
薬剤師さんも看護婦さんも・・・・・

>135
俺のいく病院の医師はサンプルをいれたアルバムみたいなのを出して
「このクスリはお腹の中のばい菌をやっつけるクスリです」
「えー、これは咳をとめるクスリです。これは・・・」
って毎回、いつもと同じクスリだとしても全部説明してくれるよ。
クスリの名前も言う。わからんけど、なんかそういう説明を聞くだけでも
「お、治りそうだな」っていう気分になる。

>>140
そもそも今回の事件自体よくわからない

この手の医療過誤はシステムの問題によるところが大きい。
教科書には「インスリン＊＊単位を使用」すると書いてあるが、
現場はｍｌで運用しているところもある。
モルヒネ注射薬の処方も同様だが、
国として処方箋の統一と処方の教育が行われておらず、
病院毎に処方箋はバラバラで異なるのは大きな問題。
車の運転の仕方は同じでも、町によって右側通行や左側通行
がちがうようなもので、間違いが起きやすくなる。
薬剤処方と投与の事故は、国にも責任があると思っている。
（ｂｙ医療者）

うーん、医師は単位で書いたつもり、看護師はmlで書いてあったと読んだってことか。
まだ1cc40単位のインスリンは流通してるからな。たとえ、高カロリー輸液への混注でも
医師がml単位で指示を出すことは滅多にないと思うのだが、mlととった茄子は超新人
なのかなぁ。こんなことまで医師に責任を問われるのはいかがなものかとおもいつつ、
この医者の字は新人茄子では判別不能なぐらい汚かったのだろうなぁと思ったりもする。

>>141
いや、判断というより思い込みじゃない？さすがに気づけば俺でも分かる
つーか初診で高血圧と糖尿病にかかっていてアマリールかアルマールなんて判断つかんよ
患者自身がフツーに分かってればもちろんいいけど

薬の袋詰はアシスタントにやらせて、薬剤師はそれを監査すればいい。
そうすれば今の半分以下の薬剤師数で済む。残りの半分を
薬剤師を病棟に配置して各科の医師と投薬スケジュールを計画したり
TDMしたりDIしたりすべきじゃないのか？
いや、今の法律じゃ無理だとは思うけどさ。
薬剤師が不在だからといって、薬品棚から毒薬や劇薬の類を素人同然の
看護婦が持っていって患者アボーンじゃ悲しすぎる。

あらあら。

こりゃ死ぬな。

>>147
病棟薬剤師ってこと？
今でもなかったっけ。

>>149
大学病院には病棟薬剤師がいた。
今勤めてる病院にはいない。

>>149
俺が研修した時は地方の公立病院に一人（DIを兼任）だけ居た。
確か、糖尿病患者の病棟で薬剤の説明とか副作用出てないか聞いていた。
結構忙しそうだったかな。

それはさておき、薬剤師を袋詰作業で忙殺させておくのはもったいない。
膨大な種類の薬の管理をしている彼らを、もっと有効に使えば医師も
看護師も、もっと本来の仕事に専念できると思うんだけどね。
用量間違えるとえらいことになるのに、医師の指示があったからとはいえ、
薬剤師の監査抜きで看護師が危険な薬を調剤（？）して投与するのは
怖いっしょ。

うちの病院ではインスリンの単位をＵとかＥとか書くのはかなり前に禁止になりますた。
個人的にはＥはいいんじゃないかと思うのですが、ＵはＶと間違われがち。
漢字で「単位」と書くように強制されてまつ。

>>151
同感。でも今薬剤部で力を握っている薬剤師のお偉方は
調剤一筋の時代をすごしてきた薬剤師。
だから、調剤してこそ薬剤師という考えから逃れられない。
彼らの中では今でも調剤＞＞病棟活動。
薬剤師の指導者層がこれだもん
彼らが全滅しないと
薬剤師は調剤室から出て行けないと思う。
本当にもったいない。

>153
薬剤師に「もったいない」と言われるだけの実力があるかなあ？？

日本の医療職で、相対的に最も低レベルなのが薬剤師．．．

>>154
それも同感。
ただし、卒業時点では薬学に関しては
もっとも薬学知識があるのは薬学部出身というのも事実。
問題は卒業後の臨床教育。
彼らを鍛える場がないことと
臨床薬学を教えることの出来る人材が不足していること。

その点さえクリアできれば、
薬剤師のレベルは急速向上するよ。彼らに能力が無いわけじゃないから。

>>153
調剤に幻想抱いてるんだろうね。訓練さえすれば誰でもやれる仕事なのに。
勿論、薬剤師による監査は絶対に必要だけど。
袋詰なんて単純作業は訓練されたアシスタントに任せて、専門知識を
患者のために有効に使わないともったいない。

二三十年前なら調剤だけやっていれば良かったかも知れないけどさ。
現代の高度化した医療では使用される薬剤の種類も桁違いに多いから、
それだけ適切な使用なのか判断が難しくなっている。
特に作用機序や代謝経路の問題で競合や阻害が置きやすい薬の
組み合わせとか・・・。本気で取り組んだら凄く大変だと思うけど、
今の薬剤師は教育の成果を生かしきれていないと思う。

>>154
遅れてるからね。
大学側も国公立は研究者養成、私立は国家試験対策しか考えてないし。
歪んでるよなぁ。

珍走あがりのアホ看護婦か？
殺していいよ｡

「ユニット」「unit」「単位」いずれかの表記なら間違えはしなかったと思う。
たったこれだけの手間を省く慣習があると言うのがおかしい。
「u」を「単位」と書いてもせいぜい１０秒程度。「unit」なら３秒。
これだけの時間と手間をケチってなんになる。人の命がかかってるんだ。

でもね、その数秒がおしいのが日本の病院の外来。病棟でも同じように表記する。
要するに忙しすぎるのが事故のひとつの原因。

在日は　皆日本名だし　医者が多い　誰しも在日なんて知らないです
憎い日本人　投与で殺すには　最高の選択技かも　付けが来た日本人

親戚の医者が言ってた。
「看護婦さんほど怖い人いない。嫌われたら受け持ちの患者さんの薬わざと
間違ったふりして恐ろしいことしでかすから」と。

単なるミスならまだいいけど、看護婦が医者に振られた腹イセに起こした事件
とかだったら恐ろしいな・・・。

正直、素人でも間違えなさそうな分量じゃん・・・。

もしかして40単位を40cc投与したとかじゃないよね？？

俺も塩、倍も入れちゃったことあるよ。
まあ、いくら間違えても、塩以上に辛くはならん。

>>127
Ｒ30でなく、30Ｒの間違いでは。

2ｃｈでよかったね。

メメントの悪寒

なんで名前公表されないの？　これが権力？

>>162
インスリン注射するのに50mlシリンジで注射ですか？
ありえない。それならセットしてる最中周りが気づくだろ！！！

看護婦が馬鹿すぎだろ、これは。普通に考えて治療上ありえない量だって注射する前に
気づくっての。
病院の管理者もそういう馬鹿も職場で堂々と働いてるんだということ念頭に物考えるべき。
うちの病院じゃインスリンは専用の注射器以外は使わんことに内規化されてるので
ccレベルで注射したり点滴パック作ることじたいありえない。去年、インスリンの製剤が
１ｃｃ40単位の製剤から１ｃｃ100単位の製剤に規格変更されたことがあったが、インスリン取り
違え、注射器取り違えのミスが起こりうると想定して、各病棟の担当薬剤師が古い注射器
１本たりとも残さないように棚のスミまで探して回収交換してまわった。さらにその後、医者が
もう一度薬品棚チェックして回ったのはいうまでもない。

>>168
「馬鹿」と言いつつ個人の責任にせず
システムの問題として捉え
苦労して改善してるな。

誰にも言われてないだろうから俺が言う。
あんたたちは偉い。これからも頑張れ。

>>168
看護婦は忙しいから絶対にミスをする。これはもう絶対に避けられない
親が婦長やってたけど、いかにミスをなくすように環境を整えるか苦労してたらしい

>>155
激しく同意。
卒後の臨床教育システムが医と看護では確立しているからこそ臨床能力が彼らにあるわけで、
学校出たてじゃ使えないのはみんな一緒。
薬剤師は基礎学力があるから他の職種に決してひけをとらない力は発揮できると思う。

問題は大学と大学病院が一番遅れてるってことだな

>警察の調べによりますと、医師はおととし９月２４日の夜、高血圧性の脳内出血などで入院していた
>当時６４歳の男性患者に血糖値を下げるインスリンを注射する際、看護師に対し単位をつけて
>指示しなければならないところ、「時間４で行く」などと曖昧な指示を行いました。その結果、
>医師が意図した分量の４０倍にあたるインスリンがおよそ４時間半に渡って患者に投与され、
>この患者が次の日の朝、血糖値が下がったため死亡したものです。

インスリンを4時間て馬鹿じゃないの？
忙しいからとか、ミスとかそう言うレベルじゃないのでは？
素人でもインスリンの大量投与は危険ってわかるだろ。
看護師ならそのくらいの知識と判断力があるのは当然。
指示した医者は問題ないんじゃないか。

このスレ医療関係の人も結構いるみたいなんで尋ねたいんだが、以前知り合いの
医者(循環器内科30代)が飲んでる時に、「馬鹿でどうしようもない看護婦もいて
普通に仕事させちゃ絶対危ないって思うんだが、コネ(愛人関係含む)のある奴は
外せない」と言ってた。そんな事って現実にあるのか？

40人のインリンか

いくらなんでも40倍は間違えないだろ、一回何単位うってた患者か知らないけど
ダイアルしきのヤツだったら丸々一本うってしまったような感じだろ。

正直、168の処までやっていてもなんらかのミスは起きるだろう、、、

でも訴えようとは思わんな、所詮は人間だし、出来る限りの防護策を講じた上だからね

逆に何もしてないところならガンガン訴えて当然（ｗ

処理された医師が若いな・・・トカゲの尻尾斬りかな

コレ治療というよりも救命に近い医療行為で起きた事故だろう
意識のあるやや高血糖状態の患者を正常状態に戻すための注射と
手術が必要な重傷を負った患者に投与する点滴とでは全く違うはず

ポイントは情報伝達が正確に行われたか確認するプロセスを怠ったこと
看護士の持つ知識は予防線にもなりうるが本来関係無い

>>173
看護師はデフォルトで馬鹿なので知識や判断力を要求してはいけない。

幼稚園児にも解るようなレベルできちんと指示しなかった医者が悪い、ということになっている。

看護婦というのは健常者のインスリン動態と
いうのを学ばないのか？
時間毎の基礎分泌量だとか、食後の追加分泌量とか・・・
ｿﾚ知ってたら、インスリンの指示量が
常識内かどうか判断できると思うが・・・

確かに看護婦になった中学の同級生は頭は悪かった。

看護大学が全国にまだ少ない事からもわかるように
数ある医療スタッフのなかで相対的にもっとも低学歴なのが
看護師という事実に目を向けなければ話は始まらない。

今だ上から下迄おおよそ近代的な業界とは言いがたく
現場叩き上げが論理的思考のできる大卒等の高学歴ナースを
虐げる例など良く聞かれる事例のひとつである。

名称が看護師に変更された際、大卒ナースのみに限定すれば
業界の体質転換は早く図れたはずだが、看護業界のヒエラルキー
を破壊しかねないような方法を現在の重鎮が提案するはずも無い。

おそらく看護業界の体質の真の改善がなされるには
大卒、院卒といった高学歴ナースが研究から行政さらには
現場教育の第一線に携わるようになってからであろう。
それにはまだ少なくとも20〜３０年を要すると確信する。

今時どの病棟にも糖尿病患者はいるだろうから、
インスリンの扱いに慣れてないなんて言い訳できないだろう。
現場で、「何単位」以外の指示がでるはず無いよ。
この看護師（２７）が新人で指示を正確に理解できなかったのか、
それとも、やっぱり馬鹿で理解できなかったかで
対策の立て方が違ってくるだろうに、
メディアこそ「曖昧な」伝え方をするべきじゃないと思う。

何年か前にノーベル賞取った日本人いたけどさ、
あれってもともと実験のときに濃度を間違えたのがきっかけなんだよな。

>>184
お馬鹿ちゃんに一票

患者が勝手にシリンジポンプをいじって設定を変えたってことはないのかな？
オレの研修医時代に担当した患者で、心不全で持続点滴していたら自分で
輸液を全開にして１０００ｃｃ入れてしまった香具師がいた。
輸液ポンプが払底していた病院だったが・・・

看護婦のミスはすべて医者がわるいとひらきなおるからたちが悪い
指示が曖昧といいながら、曖昧な指示受けるほうの責任はとらない

時間４と聞いたら、時間４トンですか　と　聞き直すくらいの頭がほしい

>>172みると
医者が『ｲﾝｽﾘﾝ（40単位/cc）　4単位/hr』の指示を
『ｲﾝｽﾘﾝ　4 /hr』と記載したため

看護師は
『ｲﾝｽﾘﾝ（40単位/cc）　4cc/hr』と理解して
看護師は4時間半にわたり延々と
160単位単位/hrでｲﾝｽﾘﾝを投与したいうことでいいんだよね。


やっぱり看護婦がｱﾎすぎ！！！！

今後バイアルインスリンの規格は
100単位/ccしか使えなくなるんだよね。

今後は100倍投与事故が増えそうだな。。。
ますます危険だ。

ミスして死なそうが免許取り消しにならないって、素晴らしい免許ですね。

これ、研修医だろ。あんなの事故がいつ起こってもおかしくないよ。
疲労がピークを超えればどんな人間でも信じられないようなミスを犯しやすくなる。
この間の手術ミスで足切ったアホ医者よりは同情の余地があるよ。

これは悪いが、看護師が悪い。

いくらなんでも医療的に常識の範囲内かどうか考えるべきだろ。
あいまいな指示を出した医者の責任：馬鹿な看護師の責任＝１：９９ぐらい。

>>192
これは疲労と言うよりは
単純に看護師の能力不足が要因だな。

でも、ｱﾎな看護師がいる以上、そういう奴でも
事故起こさないｼｽﾃﾑをつくる必要はある罠。

一番悲惨なのは患者さん、次に若手医師だな、お気の毒に。。。

インスリンってこの事件の量を、他の通常の時に使用する場合ってあるのかな。
もし、ある場合は今回の看護師はぼんやりしていたのかも。
もし、そんな量は絶対に使わないのなら看護師が無知なのかも。
看護師って医療知識は無くても勤まるもんなのかな。

>>194
＞でも、ｱﾎな看護師がいる以上、そういう奴でも
＞事故起こさないｼｽﾃﾑをつくる必要はある罠。

激しく同意。
さらに
「看護婦が愚かと知りながら対策を取らないのは医者として失格」
と言い切ってみる。

気の毒だけど、男性患者は低血糖昏睡で
苦しまずに亡くなったことが唯一の救いかな。

インスリンオブジョイトイ

たとえ看護婦がインスリン量を単位とmlを取り違えるミスをしたとしても，
インスリン持続注入をしながら，血糖測定を指示してなかったこの医者の負け．
血糖の下がり方などまったく予測できないんだから，４時間もほったらかしは
ひどすぎる．時間４単位でも一日なら１００単位以上．看護婦のミスが無くても
血糖は急激に下がっていた可能性がある．

生活習慣でなった糖尿病の場合、本人の責任が大きい。
医者もプロとしてまずいが、患者本人は人としてまずい。

>>198
いつも思うが
その「オブジョイトイ」ってなんなの、とつい聞きたくなっちゃう。
of　joy　TOY　みたいな連想しちゃうんだよね

>>199
＞インスリン持続注入をしながら，血糖測定を指示してなかった
ソースにない。実際には４時間半後に測定された可能性が高い。
もちろん、１００単位なんて入れようがない。

レス呼んでて思ったのはここまでオ馬鹿な看護婦なら例え医者が電話で４”単位”と
言ったとしても普通に４”ｍｌ”打ったり、下手したら４”バイアル”（ｍｌの10倍）打ちかねんわな。
単位かバイアルかはっきり聞き取れなかったら、普通、言った相手にもう一度確かめるだろ？
そういう馬鹿は基本的に教育するより職場から合法的に排除するのが管理者としての
勤めだと思うが人手不足でできんかったのかね？

>>169
サンクス。あなたの言うとおり内科の責任者としてそういう改革を行っているが職員から
感謝されたことは一度もない。むしろ、看護婦、古株婦長からも”自分たちを信用していない”、
”考え方が冷たい”とさんざん言われてる。悪いが”気をつけてれば大丈夫”って思ってる
ところがこいつらの限界なんだなと思えてしまう。

軍隊式に指示を一回一回復唱させる位せんとあかんかもね。軍隊口調の医者や看護婦
だらけの病院に入院したがる患者がいるかどうかは疑問だが(藁

アポの患者だから　どっちにしろ　駄目だったかもね。

>>204
病院ってのはある意味軍隊。
経験豊富で生意気な一兵卒〜下士官（看護婦）の上に
ペーペーでも尉官サマ（医者）がつく。
日頃は新米や馬鹿医者をからかってる看護婦も
現場ではその医者の命令で動かざるを得ない。
かといって自分で動けといわれても動けない看護婦がほとんど。

結局、医者が頑張らないと患者さんも看護婦も救えないし、
そのための努力をいくらしても、感謝されることはほとんどない。
いってみりゃ、それは尉官としての「任務」なんだからしょうがない。

なんとなく分かるでしょ>>203

>>201
近いよ。「Yinling of JOYTOY」だから。
意味はそのまんま「ジョイトイのインリン」。
ジョイトイはインリンが所属するユニット（？）の名前。
このスレで「女医Toy」と連想しなかっただけで合格。

>2002年 10月01日 共同 インスリン過剰投与で死亡 カルテ確認怠り、４０倍も 三重
>
>三重大病院（津市） 脳神経外科で九月、高血糖の治療のため入院していた男性患者が、
>血糖値を下げる薬剤のインスリンを予定量の四十倍も看護師から投与され、死亡
>インスリンの量について副主治医は看護師に口頭で「二十ミリリットル使用して時間四でいく」と指示。
>副主治医は「一時間に四単位（○・一ミリリットル）」のつもりだったが、
>看護師は「一時間に四ミリリットル」と取り違え、カルテなどを確認せずに投与

>>208
これ医師は書類送検する必要あるンか？
「二十ミリリットル使用して・・・・」
きちんと口頭指示しとるやん・・・・。

この事件、誰がどう考えても看護婦が殺してるのに、「医師ら書類送検」っていう
書き方はちょっとアレだな。

>>208
俺個人はインスリン静注するときは必ず40ｃｃの生理食塩水に40単位のインスリン混合
して使ってる。そうすると１ｃｃ＝１単位となってこんなミスは起こりえない。

看護婦も馬鹿だが、その馬鹿を見抜けない医者の目も節穴。
基本的に”人のやることは疑ってかかる”ってのが医療業界の常識と思うが。

今日、お金いくらかかった？
「３」
これだけで、あなたそれが3000円か30000円か果ては300000とか3000000とかの区別つきますか？

>>212
聞いた相手が小学生なら300円かなと
判断するのが常識人。
常識外と答えが返ってきたなら確認する。
これが一般人です。

「明日取引あるから口座に５入れといてくれる？」
500万か、5千万か、またまた50万か
要は間違いが起こりうるなら最初から”全部”言っとけ、と。

>>212
3行目の「と」は「の」だと解釈して
この事故では常識外との判断もついているようではないし、
言った後に言ったほうはすたすたといなくなっちゃってるんじゃないの？

>>212
インスリン時間4、と言われて4ml/hr行ったら業務上過失致死なのは間違いない。
インスリンを単位で指示するのは常識。
点滴を時間100で、って言われて100リットル/hrで行くくらいのミス。

> 医師（２８）と看護師（２７）

ほほう。何か怪しげな空気が漂うやら漂わないやら。

ta n i ”単位”
自分にとっては”単位”がついているのがあなたにとって常識と思っていても
人に指示するときはそこも伝わっているのかどうか気をつけるというのが
指示する側のマナーです。

別に医療関係にとどまった話じゃないよ

まぁ、217さんの言うことは正論なんですけどね・・・
だから、203さんとこみたくきっちりするのが理想。

ただ、基本的にｲﾝｽﾘﾝ4cc（160単位）という量は
医療では非常識な値です。
いったとおり動くだけでは小学生でも出来ます。
やっぱり、医療従事者なら、常識内の知識は持っていて欲しいものです、ﾊｲ。

1cc=1ml=100単位
（ブドウ糖）20mlを使用して（インスリン）時間4単位でいく　といったつもりが
聴いた看護士は先の20mlと時間4で　（インスリン）4mlだと理解したのか…

「チーズバーガー３個」
を
｢チーズバーガー千個」
と聞き間違えて本当に千個作っちゃうようなもんか。

>>217
私にとっての常識、ではなく、医者と看護婦にとっての常識です。
そのへんにいる医者か看護婦に聞いてみてください。
「インスリン時間４で行って」と言われたら、4単位/hrのことだとまず
間違いなく全員が答えます。
もし疑問があったら、その場で「4単位/hrですか？」と聞き返すのが
当然です。
218も言っていますが、危険な薬を扱う以上最低限の知識がないのは
医療従事者としての「過失」です。
この看護婦は業務上過失致死でしょう。
医者は監督責任がどうなるか、ですが・・・もし血糖測定の指示を出して
なかったら、その点を過失として問われる可能性はあります。

医者には「フールプルーフ」と言う考えはないのか？
「お互い医療の専門家だからわかってるはず」と言う考えが、
今回の悲劇を招いたのは間違いないだろ。
あらかじめ「インスリンの量は単位をつけずに指示した場合は、『IU』である」
と言う打ち合わせや文書があったわけじゃないだろ。

それに、ナースも今までずっとインスリンを扱ってきたとは限らない。
科によっちゃ全然扱わないところもあるだろ。
三重大付属病院に入ったばかりのナースかもしれんぞ。

看護婦って８割はヤニ中毒だよね。なんでかわからんけど。

>>222
おまえ馬鹿だろ

>>222
医療界では「無知は罪悪」であることがよくある。
知らなかった、では許されないことがたくさんある。
一時間に4mlのインスリンを投与すること自体が明らかな過失。
リスク管理についての話はこれまでに散々されてるから、それを読んでくれ。
(注射器の話とか)

＞それに、ナースも今までずっとインスリンを扱ってきたとは限らない。
＞科によっちゃ全然扱わないところもあるだろ。
＞三重大付属病院に入ったばかりのナースかもしれんぞ。
インスリンを全く扱わない科はない、とほぼ断言していい。
新生児のみを扱うNICUくらいか。
それに新人が大事な指示を受けて勝手に投与したとすれば明らかに本人の
責任だろう。新人だから人を殺していいのか？

急激な低血糖、酸欠とならんで楽な死に方ではある
インスリン過量なんてケアレスミスではなく、無知による事故だから訴追は不可避だな
ナースへの指示はきたねえ字で「u」じゃなく、面倒でもきっちり漢字で「単位」って書くこと、か
わからないときに確認に来る確立が高くなる

>>1

1ml100単位に統一されたんじゃなかったっけ？
40単位品って期限切れの不良在庫品じゃねーのか？

>>214
「明日取引あるから口座に５万入れといてくれる？」
こう指示されたら5万円じゃなくて5万ユーロ入れちゃった。
例えるならこの事故はそういう事故。
あなたはちゃんとドルでもペソでもユーロでもなく単位は円だとちゃんといつも確認して指示してるのか？

>>222
無いとは言えないんだが、なかなか厳しい所もあって

医療機器が医療レベルの向上により、病院建設当初の予定より増えてし
まい、タコ足配線となった。これを看護婦が足に引っ掛けて引っこ抜くとい
う事故が起こってしまい、始末書を書かされて、その中に考えられる対策
というのがあったので「コンセントの数を増やし、配線を整理し、通路に配
線しない」と書いたら「どこからどう見ても正論で金のかかる事をかかれ
ては困る。予算をつけなければならないが、その金はない。書き直し」

なんてのもあったりして、これは物が絡んでわかり易いが、人の手間をか
けたプルーフや製品の仕様を変更する等でも、結局は金が掛かると駄目
と言われる事になる。
で、それをずっとやってると、その内正しくない事が正しく思えてきて……
てのもあるしね。

>>225
＞新人だから人を殺していいのか？
>>222を読んで漏れがそういう方向で書いたように見える？
新人だろうが研修医だろうが、ナースはナース、医者は医者。
殺していいとか失敗していいとかかけらも思っちゃいない。
そうじゃなくて、「知らない可能性がある」「間違える可能性がある」などと言うことを、
常に頭に置いて行動するという考え方はないのか？と言うこと。
これじゃ土木の監督の方がまだ的確に指示をしたり注意を払ってるぞ、と。

>>229
正直だねぇ。
その事例なら漏れは「床に引きずり回した配線はガムテで固定」って書き直すかな。
その労働が結局コストにはね返ることは経営者には理解できないんだろうが。
しかし、人一人死なせるよりは多少金かかっても改善する方がいいと言う考えは、
経営側には…無いんだろうな。死んだらナースが悪い、医者が悪い、と。

>>230
あなたの部下は幸せだね。
バカでもわかる過不足のない指示をいつも出せているわけだ。
で、部下はいつも失敗しないと。いやぁ、ごりっつぱごりっぱ。
ぜひうちの病院で講演して、そのコツをご教授ねがいたいわ、ﾎﾝﾄ。

>>231

もっとお母さんみたいに煽ってくれ。

>>225　同意。
医療界では「無知は罪悪」
これを前提にして話をしなきゃいけない。
学生にも、研修医にも、新人ナースにも
しっかり教え込むべし。
罪悪を犯したなら罰せられるとな。

ここの大学病院は３派閥に分かれてて、去年にやった学長選挙は目も当てられないほどで。
その間、もう病院じゃなかったね。病院とか医療とかはそっちのけ（若手にまわして）。
学長選挙はじまる１年前くらいから多数派工作のために夜中まで会議。
雰囲気も悪いし、そりゃ医療ミスだっておこるさ。
ここで言われているようなまともな議論や対策が通じないところですよ。

おそらくインスリンの用法は単位指示が普通だと思うけど
cc用量指示が標準の所もあるかもしれない。

医療の世界というのは系列が異なる病院間では
微妙に業界用語が違ったりするからな。
某県の県立病院と市民病院が合併する準備として
用語の統一を図ったみたいだが、大変だったらしいよ。
実際に、系列外の病院に変わると？？になる時あるしさ。

こういうローカルルールを無理に統一するのは困難だろうね。

基本的に薬を扱うにあたっての必要な知識が無い人間が危険な薬を扱ってるのが問題だろ。
看護師には薬を理解する能力が無いんだから
看護師から薬をとりあげて触らせないようにするしかない。

持続開始１，２時間で血糖測定を指示しなかった医者も悪い．測ってれば，血糖低下が
早すぎることに気づいただろう．研修医のいいかげんな指示を，判断力の乏しい
看護婦が受けるシステムもおかしい．大学病院でいまだに口頭指示をやって
いることも信じられない．院長，医学部長，脳神経外科部長みんな処分すべきだ．

おらインスリンもっています。
いつでもいけるな。

インスリン・オブ・ジョイトイ

これって脳出血がどうのこうのって書いてあったから、脳外科のことかなあ？
それとも血糖コントロールは内科がやってたのかな？
脳外科医がやってたらありうるかも。

>>230
＞新人だから人を殺していいのか？
>>222を読んで漏れがそういう方向で書いたように見える？
いいや。ただ、新人であることは免罪符にならないと強調したかっただけ。

＞「知らない可能性がある」「間違える可能性がある」などと言うことを、
＞常に頭に置いて行動するという考え方はないのか？と言うこと。
だから、馬鹿でも間違わないようにインスリンの注射器は全て「単位」で
扱うようになってる。
まあ、上で誰かも書いていたが、こんな間違いをする看護婦は「単位」で
指示簿に記載しても間違えそうだがな。

＞しかし、人一人死なせるよりは多少金かかっても改善する方がいいと言う考えは、
＞経営側には…無いんだろうな。死んだらナースが悪い、医者が悪い、と。
最近になって少しずつ状況は改善されてきているが・・・
最大の抵抗勢力は看護婦であることが多い。

４０人のインリン投与

能力のない看護師は排除されるんだから抵抗勢力になるのは当たり前だわな

致死量のインスリンを注射したわけで、ナースの責任が一番重いな。
疲労した医者が単位を書き忘れることはあり得るわけで、ナースも勉強して
ダブルチェックできる体制が必要。

付け焼刃の独学程度じゃ馬鹿は治らないだろうな
危険な薬を扱う人間から馬鹿を排除するシステムが必要と思われ

>>243
>>245
看護婦は「新しいこと」をしたがらない。
どんなに患者のためになることであっても、「前例がない」と言い張る。
もちろん必ずそうであるというわけではないが、その傾向は強い。
首切り云々はあまり関係ない。

ついでに言うが、ここで議論されているのは「馬鹿が使っても安全な」
システムを作るべきだということ。今回の件は弁護のしようがないが、
基本的にミスが起こりにくいシステムを作ることが一番大事。

俺は能力のある人間を養成して資格のある奴だけが薬を扱えるようにしたほうがいいと思うがな
基礎的な知識があれば決して起こらないミスっていうのが医療にはたくさんある。
例えば10％キシロやKClがどういうものか理解してたらワンショットなんて絶対しないし
必要なインスリン量を自分の頭で考える力があればこんな事件だって起きないだろ

仮にもし馬鹿が使っても安全なシステムができるなら
能力がいらない分学生バイトみたいな看護師よりもコストの安い労働力を使うべきだろう
どちらにしても今の無能な看護師はいらなくなる

注射は医者の仕事でナースは筋肉注射しか出来ないんじゃなかった？

>>248
いいえ、注射もナースの仕事ですよ。

>>247
大学病院勤務の研修医か？
看護婦が有能だとは思わないが、それなりの看護のスキルといったものは
必要なわけで、(馬鹿でもできるシステムにしても)そうそう簡単に置き換え
られるものじゃないような。

>>248
法律的には知らないが現実には静注もしている。
抗癌剤とかはDr.施行が多いと思うけど。

>>250
看護のスキルについては評価してるよ。
それだけは他に換えられない。
でも薬を扱うのは看護のスキルじゃないだろってこと

>>251
まあ、新たに学生バイトを雇うくらいだったら今いる看護婦にさせたほうが
コストは安く上がると思われ。
看護のスキルっていうのは「患者のケア」と「医師の補助」が基本だから
薬を扱うのもそれに含んでいいんじゃない？

そういや、昔、薬価代が高すぎるんで調べたら1000倍の薬を処方した
医者がいるって国会で話題になったことがあったな。
「こんなの人死んじゃうよ！」と質問にたった議員が言ってたが、
まさか本当に死亡事件があるとはねえ。
コレありがちな事件なの？

>>253
そんなことしても保険が降りないから
病院の自腹で薬代を払わないといけない

>>253

>>9 と
>>208を読めばだいたいわかるかと。
あとはスレを読んでくれ。

>>252
安全なシステムなんて人を増やさずコストをかけずにできるものじゃない
ただでさえ人が足りず忙しすぎるのが原因でミスが起きてる状況で
人を増やさずに現場の手間だけ増やしたらさらにミスが増えるだろうな

>>256
あ、なるほど。
看護婦の数は現在のままで、病棟薬剤師を置けってこと？

>>257
薬剤師は能力劣るくせに給料だけは
一人前なのでこれ以上いりません

>>257
たぶんそれが一番現実的な解決策になるでしょう。
実際そうしてる病院もあるようだし。
問題は薬剤師では注射ができないという点と看護師よりはましなだけで能力が十分でない事かな
医者が全部できれば一番良いが現実にはそれは無理だし。

>>259
病棟薬剤師がいるとありがたいな。
薬剤師の能力については、今まで病棟に出てなかったから仕方ない面がある。
あと、何処かの板で読んだが、薬剤部の古株の人たちは調剤一筋で
やってきてて、病棟に行くのをいやがるとか。

>>229
ホスピタルグレードのコンセントってやたら高価なんだよなぁ・・・

薬剤師さんって茄子より個々の能力差が大きいんだよね。
優秀な人は、こちらが感心するぐらい、よく勉強されている。
でも、ｸﾞﾙｰﾌﾟとしてみると薬剤部の能力には疑問持たざる得ない。

優秀な人がどんどん薬剤部をひっぱってくれるといいんだが
今のぬるま湯状態をを希望する薬剤師も多いらしい・・・・

薬剤師は医師や看護師と違って臨床研修体制が整ってないのが臨床能力が低い原因だろうな
それでも低学歴集団である病院にとって数少ない大卒の人間だから基礎能力は本来高い、はず。

>>263
なるほど。その高い基礎能力を臨床と結びつける為に６年制化するのか。
たしか６年制化で増えるのは医療薬学中心になるそうだしな。
しかし、下手したら国家試験が医師国家試験よりも難しくなりそうだな。

>>264
薬学はもともと数学、科学、物理、生物
など自然科学の知識を幅広く必要とする。。
これらを十分理解しないと臨床薬学の修得は厳しい。
苦労して学んで、薬剤師なろうとする人が
どれくらいいるんだろうか？？
6年も学んで、仕事は薬の袋詰め・・・・・・・

三重大学医学部付属病院って基本的に脳みそ筋肉でバカな
風潮が蔓延してるみたいだす。

三重大スレ
http://school4.2ch.net/test/read.cgi/doctor/1091295664/l50

>>265
そうだね。薬学部って、研究室配属まで進路の決定を保留できるけど、
物理系、工学系、合成系、生物系と薬に関する全てのことを勉強する
必要があるから結構しんどい。特に合成系の授業はかなりハード。
モノマーから複雑な化合物を合成する経路を書かせたりするし。
生物系のテストもバンコマイシンの構造式を書けとかありえない問題が出る。
実習じゃ解熱剤や向精神薬を合成して作ったりNMRで生薬の構造解析したり・・・。
臨床とは全然結びつかない次元の薬学を習っていたかも　(･∀･；)

いや、その薬に対する幅広いBackgroundこそが
医者や看護婦にない薬剤師さんの強みかもしれないよ。

薬剤師さんに求められているのは
プチ医者やプチ看護婦になることじゃないから・・・・

>>267
そんなの聞いたことないんだけど、どこの大学？

インスリンって劇薬だべ？

医者つうのは死穢に汚れ捲った　超エッタなのだよ
穢れると失敗する事も当たり前
日本人なら知ってるはず

劇薬です。

そりゃ、４０倍のインリン投与したら死亡するだろ。
でも、インリン投与されて死亡すれば、男子の本懐だな。

以前勤めていた病院で某科の研修医が抗がん剤の投与量を1000倍近く間違えて投与して死亡させた事があった。
新聞やテレビにも出た。そこで、抗がん剤は主治医の他に調合する薬剤師がチェックすることになった。
しばらくして、後輩の研修医が明日から悪性腫瘍の治療を開始することになって、夜当直中何気なくプロトコールを確認していたら
メトトレキセートというのが10倍投与になってやがる。慌てて研修医を呼び出して叱って、さらに薬剤師にすり抜けが
あったことを伝えたら「それはそちらのミスじゃないですか、私たちに責任を求められても困ります」と完全に逃げ腰＆喧嘩腰。
あのなぁ、、、患者さんを元気にしようと頑張ってそのためにミスをなくすよう協力しようと言っているだけじゃないか。
たとえあんたに責任がなくても患者さんはミスで死んでしまうのだよ。それは大問題じゃないか。
それ以降、他人のチェックはあてにせず、自分で狂ったように指示を確認するようになりました。
自分のうっかりミスで病院を頼ってきてくれてる患者さんを殺してしまうなんてたまらん。薬剤師もそう思って欲しい。

病院なんて医者の金を稼ぐ場にすぎん　患者はその為の素材
北朝鮮の収容所みたいなもんだ　酷い扱いされても文句もいえんし　
生きて出られればらっきー

どいつもこいつもアホばっか。。
泣くのは患者ばかりなり・・・・・

>>275
上2行はアレだが、3行目は同意だな。
人は必ず死ぬわけで、病気になって生きてればラッキーなんだよな。
死なずに済む確率を高めるのが医療だからねー。

看護婦ってほんと、ミス多いよね。
馬鹿が多いの？

未だに消毒をしている馬鹿な医者や看護婦はそろそろ絶滅したのかな

創面でなければ消毒は有効だぞ。

>>278
知能とミスは
はっきりいって関係ない。
（話を理解できない事によるミスは除く）
もっとも、君の国のテストは
「誤字があったら０点」なのかも知れないが。

人間はミスを犯す。
医療現場はミスが即患者さんの命に関わる。
だからミスを犯した人間を責めるだけじゃ問題は解決しない。

能力と医療過誤には余り関係がないと、児玉先生も言ってるみたいね。

>>278
全員が全員ではないだろうけど、看護士の中には実際になってみたら、
正看護士と準看護士との違いからくるコンプレックスとかから、恐ろしいこと
しでかす看護士がいるのは事実らしい。実際、看護士って簡単にいっても、
正看、準看でも随分違うし、そこにきて助産婦とか付加資格とかあると、
給料とかもゴロッとかわってくるから・・・。

医療ミスにならない程度で点滴わざと間違えてみたりして、医者や自分より身分
上の看護士たちに嫌がらせする人とか本当にいる。

まあ糞医者本人に匿名でアフォなカキコがどれだけ
面白いかをこの掲示板で分かってもらうといい。



糞医者の掲示板↓
http://plaza.rakuten.co.jp/sheel/bbs/

ちゃっちゃか書き込め！

低インシュリンダイエット

>>269
え。某公立だけど。
君はどこの大学？

ほう

【社会】裁判員制度について法曹３者がビラ配りＰＲ…大阪
http://news19.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1095739374/l50

法曹の懸命な努力に拍手
国民は己の人権を自ら守るべき　

　手　遅　れ　に　な　ら　な　い　う　ち　に

三重大は研修医にとって、雑用地獄の不毛地帯なんだよね・・・
全国にロクデモナイ大学病院は多く存在するが、ここは群を抜いてる。

医者なんて高額の報酬貰っておきながら責任はとらない汚い人種だからな。

麻酔は怖いですよ、ﾌﾌﾌ

またブラックジャックによろしこか

(・∀・)ｲｲ!!

40倍のインリン（オブ・ジョイトイ）に見えた・・・

ああ、確かに病棟薬剤師さんに調剤して欲しいねぇ、夜中でも常駐してるならね。

倍率ドン！さらに40倍。ウッシッシ

薬剤師が薬を作らず看護師にやらせてるのがおかしいと思う

>>275
俺、死亡率高いので有名な某大学病院に入院して生きて出てこられた。
追い出されたというか逃げ出した。
３ヶ月くらいして様子を伺いに行くと、残りの人は全員なくなっていた。。
大袈裟でなく収容所と一緒。患者は研究材料。
でも病気だから逆らえない。
俺が教授に文句いったら、怒り倒してグーで殴りやがった。

それから、そこの薬剤師。
副作用があるとは聞いたけど、そんなに凄い副作用だとは
聞いてねえぞ。
もちろん、止めてもらった。死ぬかとも思った。
"先生の言うことを良く聞いて・・"なんて殊勝な
事をいう患者はいつまでたっても治りャしなかった。
薬がくるしけりゃ、どんどん喧嘩するのが宜しい。

300Gets かな?

それから、そこの看護婦。

興味があるからといって診察中にちょろちょろ出入りするのは
やめろ。こっちは神経質になってんた。
といって怒ったら泣き出してしまった。少し言いすぎたと反省した。
点滴をアカンベーして拒否したら本気で怒られた。
まあでも、それほど関係は悪くならなかった。
唯一ほっとする存在でつた。

つまり精神病ちゅうこと？

違うよ。

４０倍か・・・そら死ぬわ

基本的に看護婦は立場強いからなかなか言いたい事とか言える物じゃないからなぁ。
個人病院とかで注意して一人に恨まれたら派閥で出てって他で悪口言ったりして。
今はどこも人員の余裕ないから急に辞められるとどうしようもなくなる…。
そういう意味ではまだ公立病院とかの方がましかもよ？
何しろ人員の数が違う。　採算とかあまり考えなくても良いし。

勤続ウン十年の公務員オバ看護婦が何人いても、、、
タダ飯喰らいにしかならんです。

務員オバ看護婦は年収1000万超えてたりするからな。。
そりゃ、やめんよ。だから公立病院は赤字なんだよ。。。