循環器　質問スレッド　その１

循環器の医師に教えて頂きたいです。
私は完全房室ブロックで１６歳の時にペースメーカーを植え込みました。
現在３０歳ですが、ある医師に
「恐らく先天性の完全房室ブロックだから
　ペースメーカー植え込む必要なかったね」と言われました。
また別の医師には
「完全房室ブロックで自己脈が５２回しかなかったのなら植え込んで正解だ」
と言われました。

対照的な意見に驚いてます。ちなみにどちらの医師の所でも
ホルター・トレッドミル・エコーの検査をしてます。

同じ循環器の医師のこの意見の違いはどういう事でしょうか？
ちなみに両医師ともに１６歳の時にかかった医師とは別の病院の医師です。

お母さんが膠原病を持っています？
他に心異常を持っていますか？
赤ちゃんの時から完全房室ブロックで小学校とかで
運動制限（E）とかを支持指示されてましたか？
ガリウムシンチや胸部CTをとりましたか？

>>349
母は幼い頃からいないのでわからないのですが
そのような話は聞いてないです。

完全房室ブロックは高校の検診でひっかかりました
でも小学校の入学前検診でもひっかかり（完全房室ブロックとは言われてませんが）
総合病院に行ったところ、その時は特に運動制限など言われませんでした。
胸部ＣＴはとってません。ガリウムシンチは恐らくとってないと思います。

>>349
ごめんなさい。補足です。
結局先天性なのかどうかはわからないのですが
前者の医師とセカンドオピニオンに行った医師からは
恐らく先天性でしょうと言われました。

ここで書き込んだ後「ちょっとした・・・」を見つけたので
マルチになってしまって申し訳ないです。

>>351
心筋炎の可能性の方が高くないですか？
あと、ペースメーカー植え込みは正解だと思いますが。

>>348
さん、ちょっとした〜　の方のレス読んで書くけど、

後医のセリフ「入れなくても良かったいいかも」みたいな事も
今ペースぺーかーが入ってるから言えるって部分もあるんだよ。

＞下手したら医療ミスで訴えられるかもしれないんですよ。
＞でもいいことなんですね。

入れなくてもいい患者に入れたかもしれないのがミスって言いたいんだろうけど、
その逆もあるでしょ。　人間の心臓は一生に一回、１分も止まったら終わりなんだから。

じゃあ、「絶対必要とは言えないから、ペースメーカーは入れないで経過を診ましょう」って
言われて、２０年後に一分間心臓が止まったとして、あなたはそれで満足しますか？

それでも「不必要なんじゃないか」って思うんだったら、その後医の所に行って
ペースメーカー除去してもらって来たら？リード放置で良かったら本体なんか
３０分もあれば除去できるし。　例の後医の所に行って相談してごらん。
「わかりました。」って言って摘出するんなら、後医の意見も前医に匹敵する
重みがあるってもんだよ。　　わかるかな？

>>352さん
心筋炎に関しては言われたことはないです。

>>353さん
仰ってることはとてもよくわかります。
そして今更ペースメーカーを除去した所で、感染や残ったリードの問題、
その他のことが消えるわけではないので意味がないのもわかります。

ただ「先天性なら入れなくてもいい」と言った医師が
「それでも（入れなくても）一生涯問題はないから」との言葉が入ってたんです。

その医師の診断はペースメーカーが私の生涯で全く必要ない。
必要だと言う医師は「完全房室ブロックで自己脈５２回なら
有無を言わずに入れますよ」と言う話で全く対照的なのです。

しいて言えば前者の医師は若くて後者の医師は定年後過ぎのご年配です。
前者の医師は「今のアメリカでは○○だから」とよくいい最近の医学を
よく勉強されているそぶりですが、後者の医師はペースメーカーに関しては
権威と呼ばれる方のようです。

どっちの意見も聞けばその時は納得できるんですよね

ちょっとした質問スレでのやりとりはこれです
http://society3.2ch.net/test/read.cgi/hosp/1108883736/251-280

ちょっとした質問の範疇をはみ出してるので向こうには書き込まないでください。

>>354
>>352ですが、心電図のQRS幅（専門的ですみません）が狭く、心拍数が52回/分
で、失神やふらつきといった症状がなければ、ペースメーカーを入れなくて
経過をみるをいう手はないとは言いません。ただ、やはり突然死の危険は
あるでしょうし、運動制限も必要となるでしょうから、自分の親戚に尋ねられた
としても、ペースメーカー植え込みを勧めると思います。
また、心筋炎についてですが、実は私も、最近似たような症例をみた経験があって、
最終診断は、心筋生検で無症候性心筋炎でした。いろいろ治療を試みましたが
結局ブロックは解消されず、ペースメーカー植え込みとなりました。ただし、
無症候性心筋炎は比較的最近の概念だったと記憶しています。ですから、15年前
では診断は不可能だったと思います。

>>355
>ちょっとした質問の範疇をはみ出してるので

っあ、そうなのですか。わかりました。
ちょっと感覚が違っていて申し訳ありませんでした。

>>356さん
当時失神の記憶はありません。ただ常に頭痛がしていたのと
貧血はありました。心電図QRS幅が狭いと言った事も聞いてませんし
実際完全房室ブロックと診断されても８ヶ月間は何もしてなかったんですよ。
そして運動制限も言われてませんでした。

思い出してみると植え込み前のトレッドミルの検査で先生方が
おもしろいねぇと集まってきてましたね。
「オリンピック選手並の心臓だね」と言われました。

心筋炎のことは初めて知りました。
今となっては何を言っても昔に戻れないのですが
前回の電池交換でペースメーカー感染症になり、
今もそれで悩んでいるんです。
だから今後感染の可能性が高い電池交換をしないでおきたいのが本音です。

ただこのまま電池が止まったまま交換しなくても１００％大丈夫と言う
医師とそれは危険ですと言う医師の２つの意見に困惑しているんです。

>>358
>>今後感染の可能性が高い電池交換をしないでおきたい
それだけは絶対にダメです。一度、ペースメーカーを入れて、
ペーシングが作動している状態ですから、自己脈が抑制され
ているはずです。現状では、自己脈が出てこない可能性の方
が高いと思います。

>>359
はい前回の電池交換は電池が止まってからの交換だったのですが
過去に５２回は確実にあったはずの自己脈が４９回になってました。
ただ４９回を下回ることはありませんでした。
（これも成人前と成人後の違いもあるかもしれないと言われました）

そしてその時に交換した医師が「今後電池交換しなくても１００％大丈夫」
と言った医師の方なのですが、手術に緊急性もないし、１ヵ月後とかの
交換でもいいんですよ。それとその時も交換しますかと聞かれました。

その時は主人が知識もなく「当たり前だろすぐに手術しろ」と言って
２日後に電池交換する事を選択したのですが・・・
その時の手術で感染を起こしてしまい、それからも次々といろんなことが起こり、
初めてペースメーカーのデメリットを経験し、次回はどうしようかなと
悩み始めたんです。

ちなみに電池が止まって２日間、最初は息苦しかったのですが
その医師の言うように次第に慣れていって１日後には息苦しさも
全く消えてましたね。

>>360
症状がおありなようですから、やはりペースメーカー植え込みがbetterと思います。
主治医の先生に、100％大丈夫という根拠を出来れば教えて頂きたいです。

忙しい中本当にありがとうございます。
私も１００％大丈夫と言う医師の手術で感染したので
（医師が悪いわけではないとは思いますが）病院を変えたわけで・・・
ただ私自身、実は無自覚なのですが

>>症状がおありなようですから

の症状って何になるんですか？

>>362
今日は休日ですが・・・（笑）
貧血（ふらつき症状のことでしょうか？）や頭痛、労作時の呼吸困難が
ペースメーカーで改善したなら、それらは完全房室ブロックによる症状
と考えられると思います。
何となくしんどかったのが楽になりませんでしたか？

ちなみに１００％大丈夫の根拠は
「恐らく先天性の完全房室ブロックだから」だそうです。

恐らくとなってますが、今となってはわからないので
みなさん「恐らく」と使うわけで何人かの循環器の医師は
みなさん「きっと先天性ですね」と言われます。

無症候性の中でも、
運動負荷にて心房心室がつながるかまたはつながらなくても心拍数が増えるか
どうか
EPSにてA-H blockかまたはヒス束以下のブロックか
ということを基準に、三度房室ブロックとしてペースメーカーを入れるかまたは
「房室解離」として入れないで経過を見るかを決めると思いますが

ところで無症候性心筋炎のこと、大変勉強になりました。

>>349
恐縮ですが先生がお聞きになっているのは、SLE（による三度房室ブロック）の
有無でしょうか？

>>363
休日の貴重な時間をありがとうございます。
確かに日常的にしていた頭痛はペースメーカー植え込みによって
改善されました。ただ完全房室ブロックと頭痛は関係ないと、当時
言われたような気がしたんですが・・・・・

貧血は小学校の頃、長時間の朝礼でふらっとくる
恐らく皆さん経験してもおかしくない程度のものです。
呼吸困難はペースメーカーの電池が止まった時に３０分ほどあっただけで
これはペースメーカーを入れていた人の電池を止めたら最初の３０分は
ありますと言われたので、それに値する程度しか経験がありません。

>>366
こちらこそ、大変勉強になりました。ありがとうございました。
個人的には、完全房室ブロックで頭痛が起こってもおかしくはないと
思いますが・・・・（脳虚血が原因でしょうか？）
あと、不勉強かもしれませんが、私は「先天性完全房室ブロック」
の存在は知りませんです。どなたか、教えて頂けませんか？

>>360
＞過去に５２回は確実にあったはずの自己脈が４９回になってました。
＞ただ４９回を下回ることはありませんでした
＞ちなみに電池が止まって２日間、最初は息苦しかったのですが

ここに至ってやっとかなりはっきりした意見を言う気になりましたよ。

>>３６０さん、それなりに循環器もペースメーカーもやってる中堅石ですが、
１）すでにリードは入っている
２）自脈があるとは言ってもやはり徐脈であり、全身症状や日常の活動性、あるいは
　　心臓そのものに悪影響を与えている可能性が高い。
３）加齢と共に遅くなる事は考えられても今より速くなっていくことは考えにくい。
４）やはり徐脈は一見普通に日常生活が送れているように見えても
　　心臓に相当負担をかけているはず

以上から、やはりきちんとジェネレーター交換（いわゆる電池交換）をして
適切な心拍数を維持するのが最も良いと考えます。

ジェネレーター感染や、いろいろと嫌な合併トラブルを経験されて大変でしょうが、
それらはさらに入念に対策を行うことでリスクはかなり減らせると思います。
いろいろ考え方もあるでしょうが、私の結論は　ペースメーカがきちんと働くように
しておかれるのが良いでしょう。　です。

上の４はかぶってましたね。　すいません。削除です。（ｗ

>完全房室ブロックで頭痛が起こってもおかしくはないと
>思いますが・・・・（脳虚血が原因でしょうか？）

なるほど・・・確かに植え込み後に解消されたのですから
そうですよね。 とても納得できました。本当にありがとうございます。

>私は「先天性完全房室ブロック」の存在は知りませんです。
>どなたか、教えて頂けませんか？

私も詳しく知りたいです。どなたかご存知なら教えて頂ければ幸いです。

>>368さん
お忙しい中ありがとうございます。
わかりました。今後も電池交換はしていきたいと思います。

ただ、もしお時間があれば教えて頂きたいのですが、
前回の感染でペースメーカーを左から右へ移し、左側の残ったリード線も
かなり切ったそうです（現在太い動脈から５ミリ程度出ているだけの状態）

そしてもうペースメーカーがない左側の感染した菌は一生消えないと
言われたのですが、実は付属品が取りきれずに残っているんです。
今のところ皮膚を突き出して出てきたものに対しては手術で取りましたが
まだ１つ付属品（リード線をつなぐもの、シリコン）が少し深い部分に残ってます。

実は私は必要なくなった左側の傷を形成で綺麗にしたいのですが
付属品があるのにきれいにした後、免疫力の低下などで菌が再発？し
その付属品を取らなければならないかもしれないこと。
後、形成で手術する際に５ミリほど出ているリード線に感染する可能性も
０ではない事を考えると形成での手術はやめたほうがいいのでしょうか？

何回も同じ所を切ったせいで傷跡がひどく鎖骨すぐ下なので洋服にも
本当に困っているんです。

お母さんがシェーグレン症候群だったなら、完全房室ブロックだけの
先天性疾患でもいいかと思うけど、先天性なら普通はASDなどの
他の心疾患も合併している事が多いと思う。

小学校の時に完全房室ブロックがあれば、いくら以前でも運動制限
Eくらいはつくと思う。

若年の完全房室ブロックは、心サルコイドーシスをやはり考えるべきと
思う。心エコー正常だけでは心サルコイドーシスは否定しがたい。が、
１５年も経過してれば違うかな？

若い人でペースメーカーを入れてる人を年一回診てるけど、やはり
大変。リード交換も一生の間には考えないといけないし、どうしても
何回も交換するとポケットの感染を起こす。

入れないでいいと言われたら、それにすがる気持ちもよく分かる。
ここは２nd opinionという事で、大きな病院を受診するのがいいと
思う。例えば、東京女子医大の庄屋先生に相談する。
ちなみに、自験例は自発が５以下で失神します。

>東京女子医大の先生に相談する

感染を起こしてその手術後、残りの付属品を取った方がいいのかも含めて
その先生にセカンドオピニオン受けたことがあります。
その時は、今すぐにその残骸物を取らなければいけないということでは
ないので、私なら今はさわりません。と言われました。

ただ形成で手術後に菌が出てきてまた手術するとなると
折角形成で受けた手術がムダになるのかなと思います。
それとも残骸物がひどい状態になることってないんでしょうか？

>>372さん
ちなみにその先生にも恐らく先天性でしょうねと言われました。
先天性の房室ブロック患者はだいたい１５歳前後にペースメーカーを
植え込むことが多いと言われました。

連続スレごめんなさい。

>>入れないでいいと言われたら、それにすがる気持ちもよく分かる

なんだか気持ちを理解して頂けたのが嬉しくて涙が出てきました。
まさにすがる思いだと思います。でもきっと無理なのは
自分でもどこかでわかっているし、仮に「じゃあ交換しないでみる」と
言われてもそんな勇気がでないのもどこかでわかってます。

でも感染した後の手術は麻酔がきかず、ひどく苦痛なものでした。
あの恐怖から、今度はいつ電池交換するんだろうと思うと、
激しく憂鬱で「わらにもすがる思い」が捨てきれないんです。

あのー質問なのですが？
起立性低血圧で症状が出現するのは、低下した血圧の差に依存するのか、
それとも低下した血圧の絶対値に依存するのかどちらでしょうか？
例えば、
血圧がperで180、起立時110であったとすると、�凾ｪ70なので症状が出現
する可能性がある？
それとも絶対値が110なので症状が出現する可能性はない？
(その他の脳の血流障害はなしと仮定。)

あげ

>>371
どの程度の深さに残っているのか、にもよりますが、
静脈から５ミリ程度だったら、かなり深い所にあるように思います。
また、左の傷も、どの程度の深さの手術を必要とするものなのか
にもよると思いますが、直接残ったリードの深さの層を開放しないような
形の（浅い部分だけでの）手術なら、あまり感染の再燃は心配しなくても
良いように思います。ただ、あまり心配ないのでは、、では頼りない返事ですね。
正直、ペースメーカー感染で難儀した経験からも、
もうこりごりというのもうなづけます。

皮下組織がえぐれたようになってて凹んだような瘢痕だと大変でしょうし、
一見盛り上がって酷いように見えても浅い層だけで処置できるようなものも
あるでしょうし。見てないのでなんとも言えないですが、
瘢痕組織の盛り上がりで、表層を処置して、あとカバーマーク
などで隠すとかなら、リード感染の再燃は気にしなくて良さそうに思います。

その辺を形成外科の先生も交えて相談なさってはどうでしょうか。

>>378さん
ありがとうございます。ものすごく参考になりました。
仰るとおり、あまり心配しないようにします。

形成に受診する勇気も少し出ました。
ただ１つお聞きしたいのですが、私はまだ若年だからか
前回のペースメーカー感染時、血液検査では全く問題なかったんです。
だから最初の病院では感染ではないと言われ続けていたのですが
（自分では過去２回の電池交換の時との比較で感染したとすぐに
　わかっていたので訴え続けてはいました）
病院を変えてＣＴ検査をしたら感染していました。

その感染した時の手術は先に書きましたように炎症をおこしているせいで
麻酔が全く効かず泣き叫ぶほど辛いものでした。
現在はその部位がたまにﾁｸﾁｸ痛む時があります。
血液検査にはでないけど菌が残っていると言うのは納得できます。

果たして形成で手術する時、やっぱり麻酔が効かず辛い思いを
しなければならないものなのでしょうか？
傷跡は綺麗にしたいです。でもあの辛い手術を思い出すと恐くて
仕方がないんです。

慢性腎不全の患者で左心不全ではなく右心負荷のみ
認める患者を診ますが、なぜでしょうか？

>>379
炎症もあるでしょうが、一回手術した後などは組織が硬くなって
局所麻酔薬の広がりが悪く、効きが悪かったり、
また同じ理由から傷を広げるのに痛みが強かったりすることがあります。
また感染時の手術は特に可能な限り周辺の清浄化（掃除）をするので
特に痛みが強かったのではないでしょうか。

あなたのレスを読むと、痛かったというのも大げさに言ってる
わけでは無いというのが良くわかりますので、その旨きちんと話を
すれば、（もし手術を受けるとして）担当の先生も、その気で
対処してくださると思いますよ。

手術の痛みについては私は解決可能な問題だと思います。

＊＊＊　だいぶレスのチェーンも長くなりましたので、一旦この辺で失礼します。
お大事になさってください。

>>381さん　他の皆様
お忙しい中本当にありがとうございました。
今後の参考にさせていただきます。
長くお目汚し申し訳ありませんでした。
お仕事頑張って下さいね。

ニトログリセリンは舌下投与・静注がありますが、その使い分けはどうなるのですか？

すぐに効かせたい場合は舌下投与するとはいうのはわかるのですが、静注はどのようなときにするのでしょうか？

ミリスロールの能書は読みましたか？

冠動脈の話なんですがRCAの４PDを持ってる人がドミナントで、LCXの１５PDを持ってるひとがノンドミで合ってますか？

抗不整脈薬で、�T類のａとｃは作用は似ていますが、どのように使い分けるのでしょうか？

>>385
まず　ドミナント　と　ノンドミナント　の意味をはっきりさせないと。
right dominance (non dominance)あるいは　dominant (non dominant ) RCA とかね。

PD領域がLCAの枝でカバーされてるのは、　left dominance と言った方が
いいんじゃないかな。

どっちにしてもノンドミとか妙な略語を使うのはｲｸﾅｲ！　茄子じゃあるまいし。

＞３８６
今時、Vaughan Williamsの分類を言われてもねぇ。
Sicillian Gambit. をみるとNa channnel以外の効果が読み取れるから
それで勉強しな。

今回の循環器学会は近くでやってくれるからありがたい。
20日に行こうかな。
みなさん行かれますか？

>>386>>388
Vaughan Williamsの分類は今でも使いやすいとは思いますが・・・
個人的には�Taと�Tcはほとんど同じ感覚で使ってよい気はします。
ただ、やはり、各種薬剤にそれぞれ特徴がありますから、それを
把握してからお使いになることをお勧めします。
（その特徴の把握の仕方は、Sicillian Gambit.は複雑な気はします）

つーか、subdominantも大事じゃぞ。

>>388
>>390
そうですね、状況にあわせてという所でしょうか。

もうひとつ質問があるのですが、低Ｋ血症で心筋の活動電位第３相がなだらかになり、
活動電位持続時間が延長するそうですがその機序がよく分かりません。

細胞内外のＫイオンの濃度差が広がるので第３相でのＫイオンの流出は逆に多くなり、第３相の勾配は急になって
活動電位持続時間は短縮しそうだと思ったのですがどうなのでしょうか？

PATとPSVTの区別、違いがイマイチわかりません。
ほとんど同じおなじですよね?

PAT⊂PSVT　（記号の使い方はこれで良かったかな）

頻拍の責任部位として、supraventricularの中にatrial が含まれる。
イコールでは無い。　では、atrial でない　supraventricular　には何があるか。
これは宿題にしておきます。自分で調べましょう。

＞ ３９２
�T、�U、�Vに分けるのはいいが、Ｉａ，Ｉｂ、Ｉｃにするのはどうかという
事。毎年、医者が変わるたびにアプリンジンはＩｂなのに．．．と聞か
れうんざりする。�T群は各抗不整脈薬の特性で考えるべきといいたい。
まぁ、同じ事を言っているのだと思うが．．

＞低Ｋ血症で心筋の活動電位第３相がなだらかになり、
＞活動電位持続時間が延長するそうですがその機序がよく分かりません
確か、逆に第２相は短縮するので活動電位が有意に長くなるかはしらないが
第３相のこの辺の変化はＩｋ１ チャンネルの性質によるので、Ｉｋ１ チャンネルを
調べたらいいんじゃないの？
俺自身はパッチクランプはしてないのでよく知らない

>>389
でも、3連休つぶして学会やるのはどうかと思う。
普通に、木・金・土でも、月・火・水でも、
平日にやるのがジョーシキ。
ただでさえ少ない休日が、また、学会でつぶれる。

>393
PATと PSVTの違いはリエントリーが発生しているかどうかということであり、突然
始まって、突然終わるのがPAVTだと思うが。

>>396
開業してる漏れにとってはそのほうがありがたいんだけどね。

>>397
(o゜◇゜)ノ 　せんせい、
　　　　　　　それでは房室結節回帰性頻拍が心房性頻拍に含まれてしまいませんか？
　　

>>399
あくまで一般的に言うと・・・の話です。Ｐ波の位置で判断します。

>>396
398と同じ意見。開業はしてないけど。
学会という名目で平日堂々と出かけられるのは大学病院の大先生。
平日に外来閉められるのがヒジョーシキ。
だから普段試験管振ってる専門医が出来る。
開業したあとも循環器なり自分の専門を一生懸命やってる人は専門医維持しちゃいけないの？
ただでさえ少ない休日とか何とか...動物いじめて試験管振ってんじゃないの？

僕も休日にやっていただけると助かります。
人手がいないのでなかなか平日にはいけません。
20日ではなく19日にしました。

休日でも行けないかも知れない

前にカテで質問したものです。
この前、radialからCAGをして、PCI適応だからといって
、わざわざfemoralからアプローチしてた事がありました。
先生になんでそんな面倒なことをするのか聴くと、細いカテは難しいとの事。
そんなもんなんですかねえ。
他の病院みると、radialから5FrとかでPCIしてるじゃないですか。

同じ奴なら前のレスぐらい読んでるよな。

＞先生になんでそんな面倒なことをするのか聴くと、細いカテは難しいとの事。
＞そんなもんなんですかねえ。
＞他の病院みると、radialから5FrとかでPCIしてるじゃないですか。

まずお前がアンギオプラスターになってから、そういうセリフは言え。

貴重な休みを返上しては、学会に通い、
木曜午後は医師会がらみで外来閉めても忙しい。
7時だろうが、8時だろうが患者が来ればいそいそと。

真面目にやってる先生方は大変だわな。
すいません、部外者の独り言でした。

循環器の先生方教えて下さい。
総合病院の薬剤師をしております。新米です。

急性心筋梗塞の方に
ノルアドレナリンが処方されはじめは１日３２管くらいだったのが
徐々に増えていき、現在は１日で２００管弱まで増えてしまいました。
このようなＰｔにはどのような意図で処方されているのですか？
ＤＯＡやＤＯＢを使う場合とノルアドレナリンを使う場合とどのように使い分けしているのですか？

一日２００管！

考えられるのは実験用の薬をその患者さんの名前でくすねているくらいかなぁ。

>>407
いくらなんでもひどすぎる。
心拍出量が足りないのをムリに血管をしめて血圧を保とうとしているのだろうが
これでは退院できるコースではない。アシドーシス起こすくらい末梢が締まってるはず。機械的補助とかできない病院でむりにショック症例をみてはだめだ。

>>407
ノル２００管？　terminalの患者さんを延命させるために使ってるんじゃないの？
いろいろそういう必要あることもあるし、social indecationとか、、

ノルは注射薬の中でも抜群の安さ（驚愕のコストパフォーマンス（ｗ　　）だから、
実験用にくすねたりはしないでしょ。　今はそんなこと出来る時代でも無いし。

つづりミス。　indication ですら。　和製英語かも。

まず保険請求は出来んよ。
ちなみに１A97円なり。安いね

原液持注してたらたくさん使うね。

一日200Aということは200mg/24hで、8.3mg/h。
仮に60kgの人なら、5.7micro-g/kg/min。
なんか、ノルアドと、アドレナリンもしくはドブタミンと
間違ってんじゃないのかな？
実は、体重600kgの人だったりして（それでも多いか？）

不整脈が出てarrestになるほうに１００ペリカ

世の中にはノル１００Aを一気に切って、ボルトロールに詰めて
持続点滴ポンプで落とすという世界もあるのじゃよ。（善悪は別としてな。）
歴史をひもとけば、ノル１０管をまとめて掴んでいっぺんにアンプルカットできるという
自慢にもならない技を会得した強者もいると聞くが。（善悪は別としてな。）
かつて清水製薬は、１ｍｇ/ｍｌ　のノルを５００cc詰めたソフトバッグを
特注制作したことがある、　というのはガセ。

>>408〜416
ありがとうございました。
そうなのですか。。やっぱり多すぎますよね。
ＩＣＵのＮｓも毎日ノルアドのアンプルカット大変だろうなぁと思います。

ACSに対する血栓溶解療法って今どうなんですか?
うちではまだやってるんですけど。
遅れてるんでしょうか?

>>418
うちもやっています。お仲間がいてうれしいです。

先生方教えてください。技師スレからきました馬鹿技師です。
大動脈ステントグラフトはMRI禁忌でよろしいのでしょうか？
それとも最近のタイプは大丈夫なのでしょうか？
もし禁忌なら冠動脈等に使われるのも何か違いがあるのでしょうか？
あと大動脈ステントグラフトは人工血管と説明されているのでしょうか？

AーVシャントについて教えてください。できれば詳しく。注意するとことか。観察事項

ステントはMRIオケでしょ？
もし間違ってたら今まで相当……ｶﾞｸﾌﾞﾙ

ステントは大丈夫みたいですね。磁力はかかるらしいですけど動かないみたいです.
最近は、脳動脈クリップ・ペースメーカー・人工内耳以外は、人工関節でもステントでも
大丈夫な時代みたいですな。

RESありがとうございました。安心しました。

>>423
しかし磁力がかかるなら３Tや７Tはだめになるかもですね。

先日、脳動脈クリップの患者のＭＲＩを脳外科の許可をとってしたよ。
ペースメーカーも場合によってはいいし、ＭＲＩの禁忌はしだいに
狭まりつつあると思ふ。
が、メドトロからペースメーカーがＣＴでｏｖｅｒｓｅｎseするから気をつけて
くださいと言われたのには驚いた。
ペースメーカーdependentの患者はモニターつけながらCTをとらんと
いけないかもね。

４１９

単にバルーン＋ステントでうまくいくのもあるにはあるけど、
先日のはバルーンをかけたら９９delayがtotalになってしまった。
Pro-UK＋perfusionで逃げてうまくいったけど、怖いよなぁ、やっぱ。

発作性心房細動をワソランで止めたんですけど、
当直引き継いだ先生が、ヘパリン出していました。
ヘパリン出すのは常識なんですか？
どれくらい出したらいいんでしょうか？

age

生食１００
リスモダン１A
アミサリン４A

>>428
ワーファリンの間違えではないの?

↑
これをやっておけということですか？
ヘパリンはどうです？

>>428
ごめんなさいね。ちっくん注射したい話だったの？
ちっくんは痛いからワーファリンでOKでしょ？

完全大血管転移症について質問です。
�T型は、ＡＳＯまたはＰＦＯが合併していますが、ＰＦＯの時には血行動態はどうなっているのでしょうか？

右房圧と左房圧の大小関係で決まると思うのですが、ＰＦＯは右→左シャントの場合にのみ機能しますよね。
だとしたら時間が経つごとに左心系の血流量が多くなり、最終的には左房圧＞右房圧となりシャントはなくなるのでしょうか？

ワーファリン出しておいたら、追加でヘパリン出されてました。
ヘパリン出した当直医は、ちなみに循環器の先生です。

ワーファリンのコントロールがつくのに時間がかかるから、それまでの間
即効性のあるヘパリンを追加したんでしょ

確かステントおいた後しばらくはMRIしちゃいけませんよね。
金属の種類によって多少違ったと思いますが・・・
(覚えてられないので、一律３ヶ月はMRI撮ってません)
撮ったら駄目なのは、ステントに内膜が張って固定されるまでは
ステントが移動しちゃうかもしれないからですよね？
じゃあ、DESはどうなるのかな？

AHAのガイドラインでは発症４８時間以内なら、脳塞栓の可能性は
低いから抗凝固は必要ないとあったと思うが．．．？
逆に、４８時間を越えたのは積極的にとめず抗凝固が絶対、必要と
思っていた。

NEJMにも、患者にタンボコール ２００ｍｇを持たせて勝手に飲ませて
問題なかったというのが載っていた。

ただ、日本ではタンボコール１００ｍｇでも、sinus converson後に
７秒程度の洞停止が頻回におこる人がいる。かならずしも、再現性は
ないのだけど、ちょっと怖い。

４３７
普通はステンレスだから、磁石をくっつけても基本的には動かないはずだし
熱処理で磁性を消しているはず。
ただ、怖かったのは円柱なので条件によっては円柱の中を磁場が変わる
事によって電流が発生してしまうのではと素人考えで思ったのだけど
どうも磁束密度の変化はさほどないみたい。

発作性心房細動に対する抗凝固療法については、
緊急的除細動（自覚症状が著しい場合や、血圧低下など循環動態不良）の時には、
発症からの時間を考慮せずに、除細動前にヘパリン（70-150IU/kg）静注後、
除細動（個人的には、心臓と首のエコーぐらいしたいが）を行い、除細動後、ワーファリン。
血行動態は比較的安定している、発症４８時間以内の心房細動には、エコー後（できれば経食）
血栓の有無を確認して、ヘパリンを用いてから、除細動。その後、ワーファリン。
発作後４８時間以上経過している場合もしくは、血栓が認められた場合は、ワーファリンによる
抗凝固療法を最低３週間行った上で、除細動。
いずれの場合でも、除細動後４週間のワーファリン使用が求められています。
もちろん、持続した心房細動の場合は、リスクに応じて、ワーファリゼーションの適応が
ありますので、それに従うことになるでしょう。
>>436がおっしゃっているように、ワーファリンの効果がはっきりと安定するまで、
数日はかかりますから、ヘパリンを追加していたと思われます。

この48時間ってのが、結構、曲者。
PAｆの場合、実際には自覚症状×12回のPAｆが起こっているとどこかで読んだ。
真偽はともかく、自覚のないPAｆって結構ありますよね。
「48時間以内」と考えて除細動して脳梗塞起こして、訴えられたら裁判では間違いなく負けますよね。
ということは48時間以内と「心電図で確認できた」場合のみ・・・例えば術前とかHDでモニターで洞調律が確認できている場合のみ、って限ったほうがいいでしょうね。
先日、AHAのACLSを受講した時は、そういう扱いでした。

あと、PAｆの場合、電気的・薬理的除細動のあと、または自然に洞調律に復帰した後も心房のstunがあるので、血栓が生じる可能性があると思います。では、全例で抗凝固するのが筋なんでしょうか？まさか、と思いますが、皆さんはどうされていますか？？

循環器の先生が重度地方のAfにアスピリン出してた。
どの程度効果ある？
あんまりフォローする気が起きないんだろうけど、そういうことって結構あるのかい？

ＯＭＩが原因でＶＴになるﾒｶﾆｽﾞﾑが分かりません。またＯＭＩＶＴのｱﾌﾞﾚｰｼｮﾝはどのようにターゲットを取るのでしょうか？

良ｽﾚage

日循行きたいけど、患者が具合悪くて無理かな〜〜(´･ω･`)

afタヒにバイアスとシベノール出してたよ。
ヘルべっサー・ワソランでもいいけど。

さてさて、みんなの顔を見に学会に行きますかね。

444
虚血した部分を回る回路。豚でMIをつくっていた時はある程度、梗塞巣が大きくないと
VT／Vfにはならなんだ。小さいとVfすらおきんかった。
昔はpace mappingとかいろいろあったけど、DCかけると違う波形のVTになることがある事から
類推できるとおり回路は一個じゃない。昔ほどは、OMIのVTにはablationはしていないんじゃ
ないかなぁ。AICDが何回もおこる人ぐらいにしかしていなんじゃないかと。
ここ１０年、ド田舎の病院で土管屋さんしかしていないのでよく最近の事情はよく知らない。
去年のablation 委員会の公開のもとうとう行かなかったし．．．
行った人、おもしろかったですか？

次は心臓外科のない施設になりそうです。
あなたは、心カテできますか？

おっしゃるとーりOMIのVTはアブ困難です。

〉448
レスありがとうございます。その回路が形成され、回路に何が起こるとVTになるのか教えていただけませんか？
〉449
PVのｱｲｿﾚｰｼｮﾝは外科がいてくれると少〜しだけ気分が楽ですね。やるときはﾋﾔﾋﾔします。

>>450,451
本腰いれてガンガっている病院らしいですがそれが不安です。
民間なので、実施件数のことでごちゃごちゃなりそうです。

はじめまして。
喘息の持病がある(そんなにひどくないです）高校２年生の娘のことで質問します。
発作がない時、喉がきゅうっとしめられるようになり、頚動脈がドクドクし、冷や汗
が流れ、目の前が真っ白になり、倒れそうになると言いますが、これは何かの病気で
しょうか？喘息と関係ありますか？

>>453
喘息とはあまり関係ないように思います。共通する原因があるかもしれませんが。
起立性低血圧などが疑わしいように思いますが、はっきりしません。
他にもっと重篤な病気の症状かも知れません。　まず内科を受診して下さい。

以後の質問は「ちょっとした質問」のスレにお願いします。

精神疾患だろ

>454
スレ違いでしたか。スレ違いなのに､ご丁寧な回答、有難うございました。

452
うちも今の病院は心臓血管外科はないので、PCIは簡単にステントがいる症例だけに限って
いる。前任者は石灰化ガチガチでステントがどうみても入りそうもない病変を手がけては失敗
しては、ロータブができる心臓血管外科のある他施設に送っていた。
で、オレになってＰＣＩの数は半数に減ってしまった。経営コンサルタントが
入っているのでギャーギャーいわれるが、長い目でみれば信頼を得る方が
得策だと思う。信頼を得るまでの期間は下肢のＰＴＡや静脈フィルターに
活路を見出していこうと思って下肢の動静脈エコーに力をいれている。
が、信頼を得たかなぁと思った頃には別の病院に転勤になるのだけど。

整形外科には、間歇性は行の原因を腰部脊柱管狭窄症などと誤診している例もかなり
ある筈。頑張って保身していこう。病院のために、裁判沙汰になって苦しくなるなんて
ごめんだ。

451
PVのisolationしているなら、上級医に聞けばいい。最近の情報を知らないから
教えて欲しいのだけど、PVが狭窄して外科ができる事がなんかあるの？

>>453
文面だけなのでﾏｼﾞﾚｽしても責任は負えなくてすみませんが、｢頚動脈がドクドク｣は
ちょっと引っかかります。PSVTの可能性はありそうな気がします。BAあるならβ刺激
剤など内服してそうだし、Holterなどで発作時のECGを捕まえてもらうように主治医
と相談してみてはどうでせう。AVRTかAVNRTならRFCAでかなり(95%以上)治せます。
PATだとちょいとややこしいかも。
>>450,451
OMIのVTは添え縞先生(今日も素敵なプレゼン＠日循らんちょん)なんかのお話で
CARTOのscar-scarのline引きでいけば血行動態不安定でもなんとかなるのかな、
って思ってんだけど。
結構な比率でepi側(?byブラジルの人)CAが有効なのかなぁと。
わかんないこといっぱいですね。でもこの30年でわかってきたことってほんとに
いっぱいですね。いい時代にablatorやってます(PCIも二股こいてますけどw)。

>>458
私もその場におりました。
新人（でもないけど）電気屋です。
なかなか難しい世界で、ちっとも脳内が進歩しませぬ。

458、４５９
ふ〜ん、情報ありがとう。ＣＡＲＴＯで見ると一回のＭＩでも
ｓｃａｒは数個に分布しているのかなぁ。どうもイメージが湧かない。
今年の心臓ペーシングかablation委員会は行ってみないと、完璧に
取り残されてしまう．．．が、
2.　特殊疾患・特殊病態に伴う不整脈に対するカテーテル・アブレーション
のシンポジウムでOMIのもとりあげてくれるかなぁ。
epi側のはとりあげるみたいだけど。

460>>
MI領域の中でscarの間に｢島状に残ってる｣健常っていうかちょっと傷害された
領域が、いくつものpathwayを作ってて、それがreentry circuitを形成して、
その内にはcriticalなslow conduction部位も含まれるだろうけど(で、
termination without captureな所とか捜してたけど)、血行動態が悪くなり
過ぎるので詳細なmappingができない…って時に、とにかくscar同士を結ぶ
線状焼灼を加えればcircuitごとぶった切れるでしょうってイメージではない
でしょうか。あとscar-scarではないけど、scar-MV annulusとかあるみたい
ですね。

…って、なんかあまりにスレ違いな話になってきそうなので、誰か別に

｢おいおい、アブってどうなのよ｣(なんか変?)

とかたスレたててもらえませんかねw

あれっ?
460>>ではなくって>>460ですよね。
でもって461=458です。
ｽﾏｿ

451
ありがとう。今は新しいスレがたちにくいのでここでちょっと教えて欲しいのだけど

＞MI領域の中でscarの間に｢島状に残ってる｣健常っていうかちょっと傷害された
領域が、いくつものpathwayを作ってて、それがreentry circuitを形成して、
その内にはcriticalなslow conduction部位も含まれるだろうけど(で．．．

この概念は、＞ ４４８でも述べたとおり１０年以上前から（オイラがまだ大学で
不整脈を勉強していた頃．．．）あって理解しやすいのだけど当時のCARTOでは
そこまで空間分解能？がなくてただ、ＭＩ領域は真っ黒くなっていて、せいぜい
その真っ黒い領域の周囲を回っている電位しかとれなかった．．と思ふ。
今のCARTOは進歩しててそういうＭＩの領域のｐａｔｃｈｙ？な部分もわかるように
なっているの？

ただ、ＣＡＲＴＯで２個のｓｃａｒが見つかったらやってみたくなりますね、確かに。
例え、止まらなくても少なくともＶＴの心拍数は減るような気がする．．

＞scar-MV annulusとかあるみたいですね。
なるほど。要するに、ＯＭＩのＶＴのablationは、Golden Standardがなくて個々の
症例、症例で一番よさそうなのを選ぶ事につきる訳だ。大変だなぁ。
頑張ってください。

>>463
461です。昨日は昼間にPCI2つとｱﾌﾞ1つやって、夜に送別会だったのでﾚｽできなくて
ごめんなさい。CARTOのVT ablationは添え縞先生やBWHのStevensonの、た
しか去年の心ぺでの講演で、きれいなスライドﾞがいっぱいあって「pathcy」
な部分が結構出てたって印象がありました。多分、ｸﾞｸﾞｯたら簡単に掲載論
文が出てくるんじゃと思います。
私も463先生と同じ頃に大学院生でした。やっぱり心ぺとｱﾌﾞ研究会は行くと
おもしろいですよ。頑張りましょう。

g

狭心症について勉強しているのですが、分類が３種ほどありますよね。

治療の面からみれば器質性・冠攣縮性・血栓性で考えた方が良いと思いますが、
他の分類はどのように扱えばよいのかアドバイスお願いします。

>>466
実際上は不安定狭心症は急を要するために、不安定か安定かは重要

労作性か安静時かは、二つの要素がある
１・安静時狭心症が冠攣縮性の狭心症に当たる場合
２・安静時狭心症が不安定狭心症である場合
それによって、臨床上の扱い方が異なる

臨床上、不安定狭心症か否か、心不全（心機能障害）の有無、症候性か無症候性か、
症状が典型的か非典型的かなどが問題となるか

>>467
ありがとうございます。

もうひとつだけ質問なのですが、
心筋が虚血になると
　嫌気性代謝へ変化→拡張不全→収縮不全→・・・→心電図変化→狭心痛
という変化が生じますが、臨床的にはこれはどの程度重要なのでしょうか？
心電図の変化以外で、意識することはあるのでしょうか？

でしゃばりですかね、やっぱ。すみません。
この虚血のカスケードってやつではやっぱり超音波の出番でしょうって思います。
心電図変化が｢うーんこれってhyperacute Tかぁ？｣って時に、｢拡張不全→収縮不全｣
って感じでエコーで目星がつくことって結構あります(その目で見れば)。
さすがにその時期にレボビストはしてないけどw
ここでPCIに持っていければsalvageできる心筋量は結構かせげそうな気がしま
す。ので、ここ意識してます。
私、電気もPCIもしますけどエコーがとっても好きです。
ってか、｢心臓｣が好きです。

この場合、拡張能はどうやって（どういう指標で？）評価しているの？
数年前のCirculationで心エコーでの拡張能障害の感度は低すぎると
あったと思うけど

>>470
どうも夜中にｶｷｺしたら、あとで日中に読むと恥ずかしいです。
不遜に読めたらｽﾏｿ

虚血早期像として収縮遅延やpost-ejection shortneningなどは、絵の雰囲気と
して「何となく変だな」って感じられますよね。
虚血部位の拡張不全を示す端的な指標は今のところ私も知りませんのですが、こう
いった「何となく変」さを無意識に目で感じてるかなと…思う瞬間ってありません
か？全く個人的かつｴﾋﾞ無し経験的かつ超定性的な話で申し訳ありません(汗
「拡張不全→収縮不全」と書いちゃったのがいけませんでしたか…。

局所拡張能の定量的評価には、今のところ個人的にはstrainの発展を期待中で
あります。

こんなお返事でいいでしょうか？今からまた仕事に逝ってきます。

モニターでSTを見てますか?
うちではモニターではSTの変化なんてみてないんですが、国循では虚血のある部位に
電極をつけて常に監視してるとのことですが・・・・。
モニターのST変化ってあまり当てにならないような気もして・・・・

他科医でもできるワーファリゼーションの方法を教えてください。
初期容量や増量・検査の間隔などを教えていただけるとありがたいです。

>不遜に読めたらｽﾏｿ
そうではなくて、心エコーで拡張能を評価するのに結構苦労してるんで
素直に教えてもらいたかっただけです。

心電図モニターの時定数は１２誘導の時定数と違うと認識してます。
が．．．昔の１２誘導心電図は校正のための矩形波をいれると
ななめに立ち上がってあー、このくらいの時定数なのねぇと分かった
けど最近の心電図って校正の矩形波は修正してあって垂直に立ち上がる
ので時定数を実感できなくなっちゃた。

ただ、麻酔科では虚血がでやすいV5にモニターを貼れとならった。
時定数が同じモニターもあるのかしらん？

ワーファリンは適量が人によってまったく違うのでこれっというのは
僕はもっていない。僕も知りたい．．．

AMIで、�U、�V、aVFでST上昇がある時、V1〜4ではST低下があり、先輩はこれを鏡像変化だと言いました。
下壁で梗塞がおこっているのに、何故に前壁中隔付近で鏡像変化がでるのでしょう?
aVRなら分かりますが・・・・・。
また、それを鏡像変化といいきることはできるのでしょうか?
前壁中隔区域でも虚血がおきているとも考えられませんか?

あげ

475が循環器なのなら、必ずGoldbergerのDifferential diagnosis of myocardial infarctionを買って
読む事。１１章の虚血性ＳＴ変化の対側性ＳＴ低下を伴う貫壁性梗塞に書いてある。

はじめまして。
今年から研修医になった１年生です。
将来は循環器内科と決めています。
スーパーローテ中にも循環器の勉強を少しずつしようとおもうのですが、
まず何から手をつけてよいのかわかりません。

勉強方法のアドバイスおねがします。

>>478
鉛のエプロンをつけてスクワット１００回

>>478で脱腸気味…

>>479
ポリクリのときやりました
その先の勉強をしたいです

じゃ、まずはARBの使い方から・・・

オレのところにも研修医がきたけど、ローテート中はその科を真剣に
しないと本当に無意味な２年になってしまうぞ。

４７９を地道にするだけで十分、後でしごいてやる。

あと、NEJMのCPCと日本語abstructとabstructを読んでだいたいの
英語を覚えればよい。

それと、あまり今は流行らないがEBMの勉強を。
RRRとARR、NNTを勉強しておくこと。これを把握してないと薬屋に騙される。
検査前確率を考える癖をつけておく事。それとLRがだいたい早くできれば
自分が何を今、しているのか分かるようになる。

>>483
レスありがとうございます。
たしかにNEJMのアブストラクトはいいですよね。
学生のころ読んでたので続けていこうと思います。

EBM、一時期の騒がれ様はなんだったんでしょうねｗ
様々なcomplicationを持つ患者一人一人に対して、
エビデンスのある治療をするなんて､そもそも無理ですよねぇ。

RRRなどは学部のとき勉強しましたが､薬屋に騙されるってのはどうしてですか？

>>482
ARBと言えば、学生のころ、AT�Uレセプターが機械的伸展によってもアゴニストの作用をもたらすって話には感銘を受けましたなぁ･･･。

先生方は単に降圧したいとき（禁忌となる合併症など一切ないと仮定して）、
ファーストチョイスはCaブロッカーとRAA系、どちらを好んでますか?

NEJMのアブストラクトはいいとは思わない。ただ、知らない単語の
勉強になる。が、CPCは勉強になる。
あちらの雑誌でうまいなぁと思うのはeditorialのtitle。
タコツボ心筋炎にheart break syndromeと名ずけたのには
笑ってしまった。

薬屋はRRRしか言わないって事。

４８５は値段を知っているの？

九州で循環器で有名なとこって言ったら、どこですか？

>>485
研修医時代（循環器科）は、禁忌となる合併症など一切ない高血圧って
まずお目にかからなかったなあ・・・

有名なのは小倉記念病院だろうけど．．．
斉藤太郎先生は、どこに行ったんだっけ？福岡だったっけ？

太郎先生、異動したの？

先月の25日に、おじが、突然気持ち悪くなり急性大動脈解離という病気で
緊急手術をしました。9時間かかりました。
現在は、歩行訓練していますが、夜になると暴れたり、突然訳の解らない事を
言い出します、痴呆症の人みたいです、この事を先生に言うと緊急の手術だから
直に治りますといいますが、本当に脳の方は大丈夫なのでしょうか？
手術の際、心臓を一時止めたと言っていました、とても心配です。

大動脈を一時的にとめたりするので脳虚血が起きることもあるし、
人工心肺の管を大動脈に留置するので、血栓はがれて頭にぶっとぶこともある。
でも、だいたいは、ICUとかに滞在しててICUシンドロームなどにかかって一過性の不穏状態になっていると思われ。
大血管とかの術後、不穏になる人は多くいるよ。
同じような状態に陥っても、数日後にはたいてい改善していることが多い。
麻痺とか、言語障害とか機能障害はないんでしょ?

麻痺とか、言語障害とか機能障害はないんでしょ?
別にありません。トイレをまだうまく出来ないです。
でも、今日で術後15日経つんですけど？

あるある。そんなこと。
気になるなら主治医にしっかりと説明してもらいなよ。
そこらへんをあいまいにしてるとよくないよ。

>>494
親切に答えていただき、ありがとうございます。
少し楽になりました。

質問です。
pull-through法って言葉は一般的に使われるんでしょうか？
今日の学術会で使用されてましたが。

質問です。
東京都府中市の榊原記念病院の最高顧問でいらっしゃる細田瑳一先生は、
循環器科医だったら誰でも知っているような権威なのでしょうか？

私の加入している保険のサービスで紹介していただけるようなのですが、
私の今の主治医はピンときてないみたいなので、おたずねしてみました。
つまらないことでお手を煩わせますが、よろしくお願いします。

知りません…

俺もしらん。
つーか本当に偉い人なら、まず診てくれないだろう。
まして、爺医なら過去の栄光にすがってるだけの、現在廃人という人が多いよ。

細田先生は有名だよ。元女子医の教授であり、院長だったしね。
今は診療からは退いているんじゃないかな。
まあ、榊原ならいいと思うよ。

細田先生は極めて有名…知らない循環器医もいるのか…
まあ、院長職からは降ろされちゃったらしけどね。経営のこととか色々大変だったらしいよ。榊原も府中に越してから厳しいって話だよ。
なんか普通の、っていうか俗っぽいレスでm(__)m

72歳女性、動機ありHOLTERで一回だけVPCの7連発あり、他にVPCなし、
治療すべきでしょうか？

>>498-501
レスありがとうございました。
今日、細田先生の診察を受けてきました。週に１日だけ、紹介の患者さんを診て
いらっしゃるようです。
７０歳をとうに過ぎていらっしゃるのに、電子カルテ（さすがに音声入力をお使いでしたが）
を使いこなされていて、問診時の質問の一つ一つが"熱い”先生でした。病を診ずに人を
診ろ、っていうのが、ちょっと分かった気がしました。

細田瑳一先生そんなところにいらっしゃったのか。
知らない奴はモグリだよん。

>>Dr,細田　年には勝てんよ。
若くて実力のあるのがごろごろいる時代いだっつうのに。

急性動脈解離は、病院の何らかの検査で、
未然に防ぐことは、できるのでしょうか。

>505 俺もそう思う。若い医者の方がまともなことが多い。
特に循環器とかは、若い方が良いかと思われる。

>>506
検診で指摘された高血圧を患者が放置しないこと

>>506
マルファンで生まれないこと。

>>509
マルファンって何ですか。

505,507
そりゃあ若いモンにも実力者はいるけど、一時代を築き上げたベテランから学ぶべきことも沢山あると思うな。少なくとも実力ある若手は>>505,507なことは言わない。

>>510
リンカーン大統領

質問です
ＥＰのとき、右心房のなかで円を描いてるカテの名前が思い出せずに悩んでます。
気になって眠れないので､誰か教えてください。

たしか、ＡＦＬのアブのときにみたような・・・

Halo(へいろ〜) catheterね。三尖弁輪方向に沿って置く20(bipole×10)極くらい
の糧。

質問です。

ＳＴ上昇型のＡＭＩで、血栓溶解療法とＰＣＩの適応が両方ある場合は
どっちをやりますか？
判断基準を教えてください。

それよっか、日循でPCI前に血栓吸引をした方がいいという中間報告が
でたらしいが（VAMPIRE study）、これってパークサージで吸引しているの？
それともトロンボバスターなんかでやってるの？

>>510
多分違うと思います。マルファンの平均寿命ご存知？

>>515
PCIがスタンバイ出来ていてすぐにもできるならPCI。
できなければ溶解療法。

急性大動脈解離でもしも脳の後遺症が残った場合どういう
症状が出ますか？
痴呆症みたいな症状が出る場合もありますか？
返信お願いします。

>>518

うちは適応であれば、すぐにIVCTやるよ。

>>519
あらゆる種類の中枢神経虚血の症状が起こる可能性がある。
死亡、麻痺、意識障害、記憶障害、知覚障害、痴呆、etc etc

脳梗塞　辺りでぐぐれ。当然痴呆症も起こり得る。

519= >>491 なら、詳しくは担当医に聞いて下さい。

先生方に質問です。
拡張期血圧が０まで聴こえる方がいるんですが、何で０まで聴こえるのでしょうか？
それと、０まで聴こえる人は何か心疾患などの異常があるのでしょうか？

>>522
ARとか。あとは単なる動脈硬化。

>511 だって俺は循環器じゃないも〜ん。
だから細田っつーの知らないもん。

循環器・消化器は、若い奴の方が使える！というのは常識だろ？
70過ぎて、目も見えない、耳も聞こえないのに、おなさけで診療している
爺医は迷惑。俺は、月並みに60才には引退するよ。

爺医の方が使えるのは感染症科くらい？

H前院長は定年ということになっているが、実質的にはこの件
で辞めたみたいよ
ttp://www.tommy.ms/

>>523
ありがとうございます。
ARの場合は拡張期に逆流が生じるので著明に拡張期圧が低下すると
ネット上に書いてありました。このためであると考えました。
動脈硬化の場合はなぜ、そういった現象が起きるか分かりませんでした。
お時間をとらせましてすいませんでした。

>525 どーかな！？　爺医は、自分では培養とかしないっぽいよ。
人とか部下にやらせようとするよ。

新しい抗生剤を覚えようとしないだろうし。
真菌とか興味なさそうだし、、

爺医の老年専門医を見てみたい気がするね。

もちろん、ものすごく優秀な年配医もいるとは思いますが、
それ以上に自分の老化はさけることができないということだね。

>>526
事故でなくなった。病院の過失で息子は殺されたって。

完全に被害者意識だけど、まあアラーム鳴ったのにすぐに駆けつけなかったのは過失として
このイベントが起こった原因は詳細に検討する必要ありじゃないか？

三尖弁閉鎖を根治術やったとしても人工グラフト使用してるし、天寿を全うする確率はどれくらいだろう？
詳しい人いたら教えてくらはい。

急性冠症候群について質問です。

ワシントンマニュアルに中〜高リスク群では血栓溶解療法は適応とならない
という記述があるのですがどうしてでしょうか？

>>530
どんな「中〜高リスク群」か考えてみそ。

質問なんですが、右の肩甲骨のしたあたりが張って痛いんですけど
何科に受診すれば良いでしょうか？
ちなみに何か病気でしょうか？

５３２の者です。痺れがきて心配です。

スレ違い。きちんと流れを読みましょうね。
「ちょっとした質問」とかいうのがあるはずなので、そちらへどうぞ。

ところで、ARB処方で心筋梗塞が１９%増えるなんて話が今年はじめにありましたが、
その後どうなってるんでしょう？
どなたかご存じないですか？？
http://www.yakugai.gr.jp/attention/attention.php?id=62

ジゴキシンの血中濃度の測定ってみなさんはどうゆう基準でオーダーされて
いますか？
�@　糖尿病の患者はほぼ全例に実施
�A　CREの高値患者のみ実施
�B　金持ちだけ実施
どうですか？

ACSの診断用にトロポニンかH-FABPの迅速診断キットを
購入しようと思っていますが、どちらが費用対効果でお徳でしょうか？

HRが延びたら調べてるような気がするけど。

消化器症状あり

536 結局、両方、おいている。
ラピチェックは、感度、特に早期の感度がいいけど特異度が低いし、
トロップTは、早期の感度は低すぎるが６時間も経てば感度も得意度も
いい。
他科の医師が使うのであれば感度のいいラピチェックの方が見逃しが
少なくなるのでいいかと。その分、よく呼ばれてしまうのだけど。

いまどき、ジギお血中濃度を治療域までもっていこうとする人は
いないと思うのだけど．．５３８に一票

http://society3.2ch.net/test/read.cgi/hosp/1114178992/344-
344 ：卵の名無しさん ：2005/04/28(木) 22:51:11 ID:UxiRlUn00
ACSの診断用にトロポニンかH-FABPの迅速診断キットを
購入しようと思っていますが、どちらが費用対効果でお徳でしょうか？

質問です。
HITの患者さんの心臓カテーテルの場合、ヘパリンの代わりに何か使いますか、それとも抗凝固剤なしですか。

アルガトロバンを使って検査したことがあります。
でも日本で認可されている量ではかなり少ないため
どのくらい意味があるかはわかりません。

ＡＭＩ後の心不全の治療についてなのですが、
心係数２．２以下の時には補液＋強心薬を行います。

強心薬はどのタイミングで投与しますか？
ＡＭＩ後とはいえ、早い時期に投与すると心筋の酸素消費量が上昇して梗塞が進みそうですが・・・

猫のミーちゃん 行方不明探して?

>>535
ジゴキシン投与してて血中濃度チェック全くしない奴はアフォ

特定薬剤管理加算算定してたら不正請求で逮捕

質問お願いします！
急性心筋梗塞と急性大動脈解離とでは、どちらのほうが、重い病気ですか？
心臓バイパス手術と急性大動脈解離の手術では、どちらのほうが難しい手術なのですか？
どちらのほうが、社会復帰が早いですか？
返信お願いします。

>>543
使わなきゃ患者が死にそうなとき。

>>546
>>急性心筋梗塞と急性大動脈解離とでは、どちらのほうが、重い病気ですか？
これは正直非常に愚問
>>心臓バイパス手術と急性大動脈解離の手術では、どちらのほうが難しい手術なのですか？
これも愚問なのだが・・・
ただ、一般論としては、A型解離の緊急手術は超難手術

↑またあなたね。
どちらが重いはか、それぞれの重症度による。
解離でも破裂してショック状態なら超重症だし。
心筋梗塞でも、広範囲の壊死で心不全とショック状態ならかなり重症だ。
またその逆も然りでね。
手術もそうだよ。
その状況による。
手技的なものはどうだろうねえ。
大血管の手術ができても、パイパスの手術ができない人は結構いるからね。
社会復帰にしてもそう。
一概に比べられるものではない。

>５４４
あと1時間くらいで帰るよ。猫のミー より

>>547,548
サンクスです。

循環器系が強い病院を教えてください。父が心臓病を患っています。北陸に住んでいます。できれば近辺がいいです

>542
ありがとうございます。

>>545
だまれ事務員

良ｽﾚでROMが楽しみなのに・・・・・・・。
　　　　　　　　　　　
　|:::|::|__　　　　､-'''"´￣￣｀"''''-､ 　 __|_::::||
__|::::|::|_|_　　 ／ ／　　　　　 　＼ ＼|::::||;;;||.. 　___　.___
�m|::|::|::::|＿/　　　● ,,.　　.,, ●　 　 ヽ:||::::::_|__|_ |　|iiii
：：：：||::::|;;;;;|. 　　　　（__人__）　　　　　|目;;‖|≡|￣|iiii
：：：：||::::|旦''-､､,,,,,,__＿＿＿＿,,,,,,､､-'' 超巨大ｼｮﾎﾞｰﾝ


鉛のエプロン付けてスクワット100回
笑いましたけど結構重要課題なんですね。
更に手を前に組んでやった方がｲｲｶﾓ､､､､。

テレビなどで、千葉県鴨川市、亀田総合病院をよく見るけど
医師の皆様から見て，医療レベルなど、どうなのですか？良い病院なの、
よく本などを見ると、上位にランクされているので。

↑実際、自分で入院してみれば。
どうせあんた茄子でしょ。

Penetrating Atherosclerotic Ulcerについて教えていただけませんでしょうか？動脈硬化が原因で潰瘍が血管壁を突き破ったような病変と考えていいのでしょうか？よろしくお願いします。

教科書的な質問で申し訳ないですが、クスマウル徴候が収縮性心膜炎でみられて、
心タンポナーデでみられないのはなぜでしょうか？
右心拡張能障害の程度の差でしょうか？

吸気による胸腔内圧の減少が，心膜空に伝達されるかどうかの差だと思われる．
収縮性心膜炎では胸腔内圧の変化は，硬い心膜に遮られて心膜空には伝わらない．
このため，吸気時に増加した静脈還流を右心系で受け入れられず，頚静脈怒張が
増強する．
心タンポでは，胸腔内圧の変化が心膜腔に伝達はされるため，吸気時に増加した
静脈還流は右心系に受け入れられる（これが奇脈の原因でもある）．従って，頚静脈の
怒張は増強しない．

ということではないでしょうか．

卵の名無しさん ：2005/05/05(木) 13:55:20 ID:A4zqji4zO
下痢じゃﾌﾘﾌﾞﾘピー。あきひろは下痢便以下。


826 ：卵の名無しさん ：2005/05/05(木) 14:52:24 ID:5Q3fYo6pO
↑チビチンあきちゃん？


827 ：卵の名無しさん ：2005/05/05(木) 15:41:04 ID:A4zqji4zO
ちがぃまぁす。あきひろはいまH中でぇす。あんまり妄想してるとﾏｼﾞでﾋﾞｮｰｷになるﾖﾝ！


828 ：卵の名無しさん ：2005/05/05(木) 16:06:17 ID:5Q3fYo6pO
あきちゃんのＨなんて3分ともたないのに・・あなた↑おもろい


829 ：卵の名無しさん ：2005/05/05(木) 18:13:51 ID:b6OIxBesO
あきたんへ 他の人にティンティン見せないで。浮気がまん？あきたんのティンティン小さくて可愛くてﾌﾆｭﾌﾆｭ気持ち良くて好きｮ 私はあきたんだ〜け好きｮ 今夜は宜しくお願いします。あきたんす〜き！幸栄より


830 ：卵の名無しさん ：2005/05/05(木) 19:42:57 ID:OX7YkQOQ0
あきちゃん今夜は帰らないってさ！
あなたかわいそうね。
あきちゃんは私のセフレ！

>>559
なるほど、ありがとうございました。

臨床では、心タンポナーデで頚静脈怒張が生じることはあるのでしょうか？
Ｄｒ．コトーの漫画を読んでたら、奇脈と頚静脈怒張をみて心タンポナーデだと診断していたので・・・
右心室の拍出が何らかの原因で低下していればありえるのかなと思いましたが、どうでしょうか？

心タンポで頚静脈は怒張します．収縮性心膜炎のように
吸気時に増強しないだけです．

心担保でも、吸気時は肺の膨張でますます心拡大が抑制されて
Kussmaulはでるんやないか？

557
動脈硬化巣のプラークラプチャーによって、深掘れ潰瘍様（ニッシェ）→ペネトレート、前後に進展すれば解離へ
と思います。解離性大動脈瘤の中膜壊死っていうのは意外と少なく、上記のキジョの方がいまや多いのでハ

前後というよりは上下か

I I

みなさんはＡＳＯとＴＡＯの鑑別はどのように行っていますか？

先日、半日の健康診断で血圧１６０/１２０左室肥大、大動脈蛇行と去年に続き指摘されました。看護士♀さんは通院してみれば？とのことで、今回ばかりは通院して治療に専念したいと思うのですが。循環器、内科どちらのほうがいいですか？

表在性血栓性静脈炎の処置で、冷やすのと温めるのとどちらがいいのでしょうか？
日本の成書では冷やすという風に書いてあり、ワシントンマニュアルなどの洋書では温めると書いてあります。

>>567
あなたも循環器がいいと思ってるからこのスレにきてるんでしょ？

>>569
でも、へたに循環器にかかっちゃうと、
心カテの実験台にされるのではないかと、不安です。
内科、循環器、どちらを受診したらいいでしょうか？
アドバイスお願いします。

・「あっくん ◆bBolJZZGWw 」については
http://society3.2ch.net/test/read.cgi/hosp/1114706450/9-11n
くらいに説明してあります。読んでおいて下さい。

若い男性が頻脈、st-t変化あり、で循環器専門病院に
心か手実施、異常なし、・・・心臓神経症とDaig
明らかなST-T変化があっても・・・この診断で・・・

うちの母が心筋症と言う病気なんですがどのくらい悪い病気なんでしょうか？教えて下さい！

>>572
EPSは？

>>574
やってないみたいですｗ

>>569
だったら、開業医で看板の一番最初の方に循環器って書いてあるクリニックを受診すれば？
あと、循環器だから直ぐカテやるわけではないけど、確かにあなたの危惧しているような病院も結構あることは残念ながら事実です。
個人病院で、カテを売り物にしている所、心外科を併設していない所は心してかかりましょう。もちろん良心的なところも沢山あります。

術後、肺に水が溜まるのですが・・・。誰もなるんですか？
（僧坊弁の弁置換）

心電図でST変化について詳しく書いてある本ってありますか？
ST変化即→虚血性疾患だけでなく、ST変化の波形の種類と診断について
詳しく書いてある本を探しています。

フィリプスからでる、GTの情報教えてください。

>>578
Goldbergerかな？心筋梗塞の鑑別診断ってやつ。日本語版もちゃんとあるし、結構トリビア的なことも書いてある。

俺も日本語版よんだよ。
虚血性変化といえば水平型が一番確実なのかとおもっていたら下降型が
「９５％以上で多枝病変」と書いてあった。これってどうなんでしょう？

心筋障害のcheckに　心筋トロボニン値と　ミオシン軽鎖１を時々同時測定
してみますと　トロボニンは正常以下で　ミオシンが非常に高い症例があります。
　心電図所見と臨床症状、余後を見ていると前者が正解の様なのですが、
ミオシン高値でその後突然死をした症例も経験してをり、評価に困っています。
　知人の循環器の教室員は簡単にトロボニンだよ、と言うのですが、ではミオシン
の存在意義はなんなんでしょうか？
　循環器専門医の先生はどうお考えでしょうか

トロポニンは急性期に上昇し、ミオシン軽鎖は数日の時間差がある。
ミオシンは後視的に確認の為に使っていることが多いが。

どちらにしても骨格筋との交差反応はあると認識している。

　583＞有り難う存じました、

ご意見いおいろありがとうございました。

＞580,581
ありがとうございます。読んでみます。

>582さん

＞してみますと　トロボニンは正常以下で　ミオシンが非常に高い症例があります。
＞心電図所見と臨床症状、余後を見ていると前者が正解の様なのですが、

これは、梗塞がおきて３時間以内の場合が考えられますが、なぜミオシン軽鎖が上昇
したのかすっきりしません。いずれにしてもSTの変化と心臓エコーの確認をすれば
カバーできるんじゃないかと思います。

９０歳の方なんですが、
肺炎で急性膵炎がある人で
右下肢だけ浮腫があるのは何故でしょうか？

>>588
もしかしたらDVT

冬だけ血圧が高くなる(１８０ぐらい)のですが、
これも高血圧と言えますか？

そんなの当たり前だよ。
冬に脳卒中にかかるリスク多し。

IABPで、波形が自己圧のほうが高い場合は、心機能が回復したと見ていいんでしょうか?

>>591
今、上は１２０〜１３０、下は７５〜８５なので薬を切ってるんですが、
どのぐらいの血圧になったら、薬を飲み始めるべきですか？
レニベースとアムロジンを持っています。

ちょっと意見を聞かせてください
突然死の家族暦を持つBrugada症候群（無症候性）と診断した場合、

1　運転はどうするべきか？
2　職業的（たとえば電車やバスの運転手や乗務時間の長いトラックドライバーなど）運転士であったときはどのように指導するべきか？
現時点でICDは予定していません。

個人的には　通常の運転は自己責任で
職業的運転は控える　の方針で考えていますが・・・

>594
EPS＋pilsicainid負荷でVT誘発
あり→ICD
なし→制限を加えず経過観察

EPS施行済で　負荷なしでVf誘発ありです。

>>594>>596
メプチン内服とかは？

キニジン、メプチンともにまだです。
EPSではΒ刺激でVf抑制あり
完全なる予防が得られない可能性がある以上、運転には何らかの話をしなくてはいけないとおもってますが

>>598
ICDは出来ないんでしょうか？　それとも不要なんでしょうか？

ICD適応からすると2aと考えられICDを薦めてはいますが、なにぶん田舎なので車が必須であるためICD⇒無条件に6ヶ月免停なら仕事がなくなりそうな環境です。
またこれまで無症候で経過していることからPtにとっては寝耳に水のことだと思います。
PtはしばらくICDなしで様子を見たいというので

術後２ヶ月目で、心原性脳塞栓になりました、これは医療ミスにならないの？

なんの術後かしらんけど、なんでもかんでも医療ミスか？
じゃあ病院なんかいくなよ、ヴォケ

>>602
僧坊弁の弁置換。もうすぐ逝くのさ。

601>
誓約書読まなかった？の？

>>604
手術前の説明では、豚だったのに術後の説明では牛に変わってた。
いいよなー医者は、何でも有りで守られてる・・・・・。

すいません、教えて下さい。
１日に何度も大便がでるって、どこか悪いんでしょうか？

抗不整脈薬の分類（�Taとか�Uとか）と適応の
うまい覚え方を知ってる方いましたら教えてくださいm(__)m
医学生時代から何度覚えても忘れてしまうんですTT

すみません。右軸偏位って何ですか？
今まで何回も心電図とって
何にも言われたことないのに
今回初めてひっかかりました。

854の番号は意味ありません…。すみません

う〜ん、どう頑張っても今度のインタベ学会には行けないな。
せっかく都内なのに残念だ。

循環器科医ではないんだよね？
それなら全部覚える必要ないよ。
ちなみに
1群：Naチャネルブロッカー
2群：βブロッカー
3群：Kチャネルブロッカー
4群：Caチャネルブロッカー
って感じだけど、臨床的にはこの不整脈だから何群っていうのはけっこう少ない。
むしろあまり使って欲しくないなぁ。
ほとんどの抗不整脈薬は催不整脈作用ってのがあるからご使用は計画的に。

>>611
代謝内分泌をメインに診る一般内科医です
この不整脈だから何群←ダメなんですか＾＾；
わかりやすい回答ありがとうございます

高齢女性なんかにナトチャン出しっぱなしでTdPになったりとか、結構みるよ。
ましてやベプリ汁とか　（（（（;ﾟДﾟ）））））

循環器で合っているか分かりませんが、お願いします…。

昨夜くつろいでいたら突然、左胸が痛みました。締め付けるような痛みですが、
「倒れそう」とか「死にそう」というほどではなく
「ん？痛い…！あ、もう落ち着いた」という感じですぐにおさまりました。
しかし、今朝起きてからも、数回かすかにズキっと痛みました。

そこで、これは○○の可能性があるから急いで病院に行くべき、とか
とりあえず市販の○○という薬を数日飲んでみろ、とか
運動して体脂肪減らせ、とか
別に気にする必要なし、とかお教えいただけませんでしょうか？

ちなみに20代後半女で血圧は普通。最近体重が少し増えました；（デブではない）
同じく20代後半の夫は、中学生頃から同じような痛みを胸の中央（心臓？）
に時々感じ続けているが、特に病気はないと言われているそうです。
これは同じ様なものなのでしょうか？

>>614
心膜炎か気胸？

>>614
呼吸によって痛みは変わりますか？
8割方、神経痛かなと思いますが。

>>607
循環器科の医者でも処方みると結構ﾊｧ?って人いますから、気にせず不整脈屋
にお尋ね下さいね。
勉強してみようかと思われたらVaughan Williamsだけじゃなくって、Sicilian
Gambitをぜひ参考にして下さい。とてもとっつきにくいですがw

ついでですが｢PCIってどうなのよ｣スレはどうなのよ？落ちちゃったですか？
誰か次たてていただけませんか？

ありがとうございます。
心膜炎、気胸、神経痛…、ググってみたら、なんだかどれも大変そうな…；
心膜炎だと「ウイルス感染」などとありますが、うつるものでしょうか？
だとすると、上記のことから夫から…とか？

呼吸によって…どうでしょう？
基本的にはまったく痛みはなくて、突然ズキリと一瞬痛む…
という感じで、痛みがないときに色々な姿勢をしてみたり
深呼吸してみてもなんでもありませんので、よく分かりません…；

どれでも、受診した方が良さそうですかね…。
もしこのまま痛みが止まっても、受診しておいた方が良いのでしょうか？
結構、病院に行くのは好きなんですが、
部位が部位だけに大変な病気じゃないかと恐ろしくて…('A`)

↑>614=>618です；

>>613
すいません、ベプリ汁とは何でしょうか
不勉強でお恥ずかしい(--；
>>617
シシリアンガンビットをネットで調べてみました。
具体的な事項がなかったので循環器科医に本を借りてみます。
ありがとうございます。
>>618
年齢・症状・最後の二行を考えて肋間神経痛か
偽性心筋梗塞（左側の腸にガスがたまって痛い）が一番疑わしいですね
肋間神経痛は治療の必要はありません
偽性心筋梗塞の場合は便秘改善、早食いをやめる、よく噛む、禁煙などが必要です

気胸・心膜炎以外では肩こり・帯状疱疹・肺炎・乳腺炎・大動脈炎症候群・
外傷・結核などたくさんの疾患が若い女性の胸痛の原因になります。
心筋梗塞や狭心症はかなり稀です。

いずれにせよここで確定診断をすることは不可能ですので
気になる場合は最寄の循環器科医または内科医へ相談しましょう

一般内科医からの意見でした

>>620
なるほど…ありがとうございます。
いろいろな原因が考えられるのですね…。
偽性心筋梗塞なんてものもあるなんて！

とりあえず、とんでもない病気である可能性は低いようで
気楽に診察に伺えそうです。

皆様、お忙しい中本当にありがとうございます。

>>607
617ですが、bepridilは昨今の不整脈治療を鑑みたら必ず出てきます。
切れるけど怖い薬ですけど切れる薬ですw。でもupstreamの関係もある
のか期待のできる薬ではあるという感触はあります。

シシリアンガンビットは｢チェスの序盤の妙手｣とかわけのわからない
言葉が出てきますが、そんなのは無視して下さい。
要は病態に合った治療を考えるための背景の列挙の一覧です。
いわば｢この不整脈にはこの薬｣の究極かも知れません。
きっとこの先役に立つと思うので一度見てみて下さい、内分泌だけで
十分お忙しいでしょうけど。

ちなみに、個人的にDM(というより耐糖能異常)の動脈硬化にはPPARγが
このところかなり気になってますけど、先生の評価はどうですか？

>>614
間違いなく肋感神経痛。受診する必要全くなし。

>623
あらら。
そうですか；
ありがとうございます。

いちおう不整脈屋です
ベプリジルは617の書かれるとおりかなりの切れ味を誇りますが、1群ナトチャンよりもさらに気を使って使うべき薬です。
アミオダロン同様循環器以外の方が気軽に使える代物ではないかと思っています（メーカーの中の人もは循環器の中でもわかってる人しか使ってほしくないと思ってる節があります）。
うｐstreamが期待されること、心房細動の他剤抵抗に対して単独やナトチャン、ベータ併用などで奏功することがありますので効果的な薬なんですが。

>>613
1群ナトチャンもほんとは不整脈屋以外が気軽に使って欲しくは無いですよね。
結構安易すぎかなぁって。
共感しますです。
酸京さんもべぷり汁は全然宣伝しようとしないし。
でもちゃんとSicilian Gambit、ってかそのconceptを理解してもらった
ら(それが一番難しいか？)使ってみて欲しい薬です。

うpstreamは主にT-type Ca channelを期待してますが…
私はafに200mg単独で駄目なら減量してflecainideを組み合わせてでも、とりあ
えず継続しています。でもほんとはARBがいいのかなぁ？

>>626
ベプリジルはアプリンジンとの併用が最強でしょ。
βblockerも併用すると、４年物のCAfも憑き物が落ちたように止まる。
再発予防効果はさほど高くないので、DDD PMIと組み合わせがよい。
reverse remodelingでSRが維持できるようになる。
ベプリジルとβblockerでAV conductionも抑制されてるから、
PAfが出てもmode switch onで無症状。
ただしベプリジル、アプリンジンはいずれも肝代謝なので、肝障害には要注意。

自分はベプリにピルジ少量併用をすることがおおかな。
最近のうｐstreamではARBマンセーな雰囲気だけど、この間の宝塚では本当にそれでいいの？みたいな議論もあってなかなかﾖｶﾀ。
自分はカンデサルタンを使ってることが多い気がする。

ところでここに不整脈屋がいらっしゃるみたいなので594について意見を聞きたいのですが。

自分ならブルと診断し突然死家族暦ありの時点で無症候性でもICD植え込みは50：50かな。
植え込みしなかったときは通常運転は許可。電車やバスはだめ、大型も控えるように勧告かな。

■■■■□□□□□□□□
NOW STUDYING......

>>628
ベプリとピルジも結構使ってます。ただいつぞやの学会でベプリとフレカ
の組み合わせでのデータが複数施設から報告されてたので、少しでもエビ
に近いデータがあるかなと思って使ってます。もしかしてピルジとの併用
でも何か発表ありました？私が疎いだけかもしれません(宝塚も行けなかっ
たし、涙)。私もカンデサルタン多いです、血圧下がらないので使いやすいw
594のケースは｢突然死の家族歴あり｣で｢EPSでVf誘発あり｣のブルですよね。
私なら50:50以上でICDを勧めるとは思いますが、なんせ車を必要とする事情
があるようですし…。594さんはとてもよく考えて検査も進めておられると
思います。EPSで誘発された際にPtはその｢syncopeの感じ｣を体験してて、そ
れが日常でも起こる可能性があると自覚した上で｢様子をみたい｣って言ってる
ようですから、自己責任の乗用車のみって結論になるのかしらと。
でも実際には少し無理に押しても命のためにICD勧めそうですが…入れても｢職
業運転だめ大型も控える｣は変わりませんけどね。

>>627
アプリンジンとの併用はIKur狙いですかね？参考になりました。
βと併用だとSRレートが下がってPM無しでは不安定化して再発しやすいかも
知れませんね。
BTSでPMIするとその後SR維持しやすいし、一連の抗Afアルゴリズムの効果でも
いいのはわかりますが、PAfだけでPMIはPtの同意が仲々難しいかも。
PAfのPtって超敏感な人が結構いて、私のPtでもかつてAVN焼灼してDDD(mode
switchあり)いれても｢今起こってます｣って自覚する人がいました。(勿論、
今ならアブ勧めますが)

長々とすみません。

中学生、心室性不整脈が多発、マルチではない、
さて治療は？学校への報告は？
自覚症状はありません。

ｗ

>>631
漏れも>>627に同意。
ベプリジルとアプリンジンのエビはあるよ。
富山かどこかが出してた。
サンリズム研究会でベプリジルの話ばっかりだったこともあったな(笑)。
すさまじい戦績だった。8年物も止まってた。
>>628
その宝塚でI群薬の除細動効果を300例(?)で検討したチームがいた。
で個人的に「ARBはどうか」って聞いたみたら、
全く効果が証明できなかったって言ってたな。
十分検討できてないからデータは出さなかったみたい。

>>632
まずはHolter, Treadmill testを。
そのデータがないと始まらない。

不整脈屋さんがいるから、聞きたいのだけど、AMI後のrecanalizationしたのにおこる
VTでリドカインが効かなかったら、次はシンビットがいい？それともβblockeをとりあえず
試すべき？それともアミオダロンを飲ませるべき

>>636
recanalization後のVTはsustainしない限り放置が吉。
血行動態が破綻するようなら、1st choiceはニフェカラントかな。
実はリドカインはAMI後のVTの予後を改善させるエビはない。
経験的には使っても良いと思うが、左室機能が低下している場合には、
ニフェカラントが1stだと思う。
βblockerは良い選択。ただし、静注薬は微妙。
心室細動、再梗塞リスクは減るが、心原性ショックが増えると
2005年ACCで報告された。
まあ、要は心収縮力を落としすぎないように使った方がよいってことかな。
心機能が保たれているor心不全徴候全くなしなら積極的にβblocker使ってくださいな。

いつも頭を悩ますのは、左室機能の落ちているQTも延びてしまった患者さん。
使える抗不整脈がない。
自分はMgを1stにしてる。

>>636
追加レス。
アミオダロンは効果の発現が遅いよね。
効き始めた頃には虚血が落ち着いているはずだから、
アミオが効いたのか、虚血が改善したのが効いたのか分からないって事になることも。
1stにするのはやめた方が良いと思う。
海外だと静注アミオダロンもあるけど、
あれはIII群薬でなく、I群薬と考えるべき。
内服と比べると心収縮力も落ちやすい。
何例か使ったことあるけど、切れ味はすばらしいよ。

硫酸マグネシウムはどうなんでしょうか？

>>638
変な質問をしますが、ご容赦を。

静注アンカロンとシンビットってどちらが「よい」抗不整脈薬ですか？

>>639
Mgは大した有害作用もないので、非常に使いやすい。
特にQTが長い症例には劇的に効く事が多い。
だからこそ自分はAMI後のQTが長い症例には1stにしてる。

>>640
これはtoughな質問だね。
ニフェカラントの良い点は、
・純粋なK Ch blockerであり、心機能に与える影響が少ない。
・半減期が短い(1.5時間)
悪い点は
・QT延長が必発(というか出ないと効かない)
・逆頻度依存性がある(HRで効果が激変する)
つまりしっかりしたモニター管理が必須。

静注アミオダロンの良い点は
・「抗不整脈作用」がとにかく強力、リドカインで止まらない物も簡単に止める。
・内服薬で問題になる有害作用(間質性肺炎etc)がすくない。
悪い点は
・半減期が長い(十数時間)ので、過量投与時は悲惨。
・I群薬的な振る舞いをするので多少心収縮能は落とす。
・日本では手には入らない

リドカインとアミオと比べるなら間違いなくアミオを推すな。
ニフェカラントと比べると・・・。むずい(汗)。
病状の変化に即時に対応しないといけない、かつできる状況ならニフェカラント。
とにかくone shotで不整脈を鎮めないといけないならアミオダロンかな。

>>641
どうも、ご丁寧にありがとうございました。
シンビットには何回か助けられており、結構好きな（というかいい印象の）
抗不整脈薬なんですが、逆頻度依存性については知りませんでした。

ニフェカラントは半減期が短いことと純粋なKチャンなので急性期治療には適す他薬だと思います。除細動閾値も下げるし。
アミオダロンは641さんも書かれているように強力ですが手に入らない（大学とかでは手に入るみたいだけど）時点で・・・。
半減期が長いものどうかと。

ストームになった場合はニフェカラントボーラス＋持続に加えてペーシングとか併用ですかね。
MIの急性期にシーケンシャルペースが有効であったと報告があった。

>617
すいません、今年の宝塚は教育セッションとCRT・ICD講習であまり発表は聞けてないです。
最終日のポスター会場みた限りはなさそうでしたが、見落としてるかも。
ところでKOのS女史は相変わらずチャーミングでした。あの容姿とのミスマッチがたまらん・・。ファンです。
ICD講習会やセッションで心源性失神にたいしての運転・就労に関して話が出てましたが、594のような境界領域が一向に定まっておらず、594の場合は難しいですね。
個人的にはこのような迷いそうな部分に光を当ててほしいのですが。
当方も田舎なので車の必要性は十二分に理解しているつもりですし、実際ICD植え込みで解雇されたという事例を数例見ていますので。
自分なら念のためAEDも薦めるかしら。

>627
今度アプリンジンも試してみます。

>632
運動負荷で改善あれば運動制限は基本的にしない。
holter・UCGの結果がないとなんともいえんが。

wgIQe+MF0さん、いろいろと示唆に富む書き込みを有難うございます。
とても参考になります。

マグネゾールは、QTちょっと長め程度でも他薬でだめな時には私も結構早めに試し
てみてます。確かに効く時ってありますよね。虚血がらみの時にはやっぱはなから
ニフェカラント行ってしまってますねぇ。

ところで私は残念ながらアミオダロン静注って使ったことがありませんです。実験的
には急性期効果はIKsはほとんど出なくてIKrブロッカーという認識だったのですが、
それだとニフェカラントでいいじゃんって思ってました。INaブロッカーのところで
良く効いているんでしょうか？たとえば血行動態不安定であったものがVTレートが
落ちて血圧が落ち着くという状態を経て停止にいたるとか、ってことはありました？
それと急性期のQT延長の逆頻度依存性は、ニフェカラントほどには気にしなくても良
かったですか？教えて君ですみません。

>>613さん
私もSO女史好きです、富山(今度は絶対行くぞ)ではまたプレゼン聴きたいなぁ。

>>644
虚血の時の1st choiceをニフェカラントにするのは賛成です。
ただ、虚血でもQTが非常に長くなってる人もいるので、
二の足を踏んでしまうことがありますよね。
そのいう時には逆にMgが良く効くようです。

仰る通りIKsはほとんど期待できずIKrとsodium channel block作用が表に出ます。
βblock作用も多少あるようですね。
逆頻度依存性に関しては・・・これもtoughな質問ですね(笑)。
臨床でHRを変えながらQTcを計測したことはないので断言できませんが、
「逆頻度依存性はあるがニフェカラントほどではない」と思います。
sodium channelの頻度依存性効果のためかなと思いますが、
この辺はデータに基づいてないので、聞き流して欲しいです(笑)。

>VTレートが落ちて血圧が落ち着くという状態を経て停止にいたるとか、
>ってことはありました？
VT中にslow ivしていたらrateが落ちてきて途中でSRになった症例がありました。

ちなみにニフェカラントとの併用の症例もあります。
VF stormがDCで止まったけど、QTが恐ろしく延びてました。
VF止めるだけなら、止まるまでIII群薬使うだけで良いのかなと思える症例でした。

>>645
いろいろと有難うございます。
アミオダロン静注は機会があったら是非使ってみたいです。
また教えて下さい、仕事前なのでまずは御礼まで。

質問させてください。
SSSでペースメーカーを使用している患者ってVVIに設定されている事が多いように思います。でも、SINUSからの刺激が少ないだけなら、AAAでも良い気がするんです。どうしてですか？
変な質問ですみません。

>>647
たしかにSSSだけならAAIでも行けるでしょうが、洞機能だけでなくて
刺激伝導系全体がヘタっている可能性もあります。
植え込み前の電気生理学検査でHis束もみてればいいでしょうが
特に加齢等による変性疾患であれば将来的に房室伝導障害が来ないという保証はありませんよね。
もしそういう自体となったらその時VVIに植え替える？
現実的に心拍のバックアップ目的ならVVIのほうがリーズナブルでしょ？

>>648
DDDの方がいいような気がするのですが・・・？

>>649
じゃあ逆に聞くがDDDを入れて後、心房細動が起こったときの対応はどうする？

>>649,650
SSSにVVIを入れるとA kickが全く合わない状態になるので却って全身倦怠
を訴える例があります(その昔ペースメーカー症候群と呼ばれました)。で
もAAIだけ入れとくのはAV conductionの劣化時点(そんなに実際には無い
のかなと経験的には思いますが)でVリードを追加する手間や患者さんの負
担を考えたら良くないです。
で、普通はDDDを入れてAVdelayを伸ばすなり、電池が心配ならAVが劣化す
るまではAAIで置いておく(Drの考え方次第で)なりしてるのではないでしょ
うか。pAfが起こったら、最近のPMはほとんどmode switchが働きます(内容
は勉強してね)し、もともとのSRレートが常に低い人はDDI(R)にしたりもし
てますよね？

>>651
DDDを入れたあとAfうんぬんの対応は649に知識があるか聞いてみただけです。
651はほんとにSSSにDDDを入れてるの？レセプトはどうやって通してるの？
うちの地区はやたらレセが厳しくてそんなことしたらヘタしたら個別指導なんだが。

>>652
え、そんな地域があるんですか？ちょっと自分の世間知らずにびっくり。
厳しいのですね。
普通にDDD入れて普通に通ってますよ。別に詳記も書いてないし。
VVIは最近ではslow af以外にはほとんど使わない。入れてQOL悪くなったら
審査の人が保障してくれるわけでもないですしね。

>>652
自己レス。
ゴメンSSSにDDD入れていいんだけど一度房室伝導障害等DDDの必要性はっていうレセプトの問い合わせがあったことがあったんで。

>>653
DVIは入れない？リード一本でお手軽ですが。

>>648
確かにバックアップ目的だけならVVIで充分です。
しかし、最近話題になることですが、RV apex pacingは
心不全の発症率が有意に高いのです。
DAVID studyなどた良い例です。
ですからSSSにもDDDを留置すべきです。
以前から知られていることですが、A paceをすることにより、
reverse remodelingが望めるからです。
さらにanti-Af pacing algorithmをもつPMならさらに効果が望め、
pacing siteを工夫すると効果倍増です。
ADOPT studyなどが良い例だと思います。
最近のPMにはmode switchがついてます。これをonにしていれば、
Af,AFL,ATなどの心房の頻拍を感知し、強制的にDDI modeに変更されます。
ですから、「DDD PMはAfになったらmax rateまでVpacingしてしまう」
ってことは通常ありません。もちろん設定をミスるとあります。
出荷時はmode switchがoffになってるメーカーもあるので注意してください。

文献ドゾー

>AAI はVVIより心房細動の発症率が低い
Skanes AC, Krahn AD, Yee R, Klein GJ, Connolly SJ, Kerr CR, Gent M, Thorpe KE, Roberts RS; Canadian Trial of Physiologic Pacing.
Progression to chronic atrial fibrillation after pacing: the Canadian Trial of Physiologic Pacing. CTOPP Investigators. J Am Coll Cardiol. 2001 Jul;38(1):167-72.

>anti-Af pacing algorithmは心房細動の予防に有用である
Bailin SJ, Adler S, Giudici M.
Prevention of chronic atrial fibrillation by pacing in the region of Bachmann's bundle: results of a multicenter randomized trial.J Cardiovasc Electrophysiol. 2001 Aug;12(8):912-7.

>pacing siteは心房中隔の方がよい
Kale M, Bennett DH.
Atrial septal pacing in the prevention of paroxysmal atrial fibrillation refractory to antiarrhythmic drugs. Int J Cardiol. 2002 Feb;82(2):167-75.

>>655
one lead DVIですか?
one lead VDDなら一般的ですよね。
one leadのdual chamber pacingはA leadのpacing thresholdが安定しません。
しかもventricular sensingだけではAはめくら打ちになるので、
Afのriskは低くないでしょう。
まだDDIの方が良いと思います。
私もone lead VDD用leadを思いっきり押しつけて、
心房にpacingが乗るようにして用いて何例かDDD化した事はありますが、
Aの閾値が全く安定しないので止めました。
AFL, ATが発症した際のoverdriveには有効です。
しかし、pacig siteがAfの発症riskを変える可能性があることも
知られてきてますし、リードは2本入れた方がよいと思いますよ。

それと自己レスしてるので確認済みだと思うのですが、
>>652
SSSにDDD PMIは普通に通ります。
「SSSと診断し、DDD PMを植え込んだ」だけで通ります。
その理由は>>648が書いてあり通りです。
また当然ですが、I°AVBのみではPMIの適応ではありません。

>>641さん　こんばんは
655さんへの返事を書こうと思ってる間に、今回もサクサクと有用なお話を有難うご
ざいます。
私はリード一本DVIを勝手にVDDに置き換えて考え込んでました。

VDDってなんか中途半端なんですよね。
高齢者なんかリード一本で済むからいいやん、とか思うけど、えてして心房電位
の小さい人(SSS寸前？)多いから結局senseできない気がして使えないし。
かといって比較的若い人なら、｢やっぱちゃんと入れておいてあげないと｣とか、
｢将来のpAfを見込んでBachmannにしよう｣で結局J入れるしで。
どうゆう基準で入れてますVDD？皆さんは…。なんか納得できる指標が欲しいなぁ。
私は基本的に2本いれます。

Vのpacing siteはどこにしてますか？
私は最近結構screw inにして高位心室中隔のQRS幅がなるべくnarrowになるところ
を狙うことを考えることが多くなってますです。単なるRV apex paceは血行動態
良くないという漠とした(知らぬ間にエビありか？)不安があって…。

VDDはリードが太くて操作性が悪いから個人的にあまり好きではない。
それならDDDで2本入れるほうが手技的に楽かな。fibってもmode　swいれるなりＤＤＩにするなり。
G社のaf　supressionもあるし。
Ｖのpacing　siteはCRT入れるほどではないけどVに依存しそうなときは少しでも狙って中隔、大体midあたりかな
あと自分の施設ではSSSにDDDできられたことは自分がレセプトを見ている限りないです。


個人的にはCRTDが早く保険償還されてほしいです。
最近ICD単独ではどうにもならん症例が多く、EFが悪いひとはやはりICD機能付を考えるべきと思うようになりました。

>>659
617さんこんばんは。
まさにおっしゃるとおりですよ。
anti-Afという観点からすると、A paceは必須です。
Bachmannや低位中隔がpacing siteとしては優れています。
ちょっと前にはbi-A DDDも流行りましたね。
あれも有用だというエビはあるのですが、Bi-Vをしづらくなることを
考えると、今後は行われない手技でしょう。

single lead VDDの適応はずばり、
どうしても2本目の穿刺ができなかったときでしょう(笑)。
617さんと全く同感で、自分もV leadはかならずRVOTにおいてます。
ついでにA leadも中隔がルーチンで、PMI3日後に退院させたりしてます。
single lead VDD用のリードはtinedしかないので、自分は使いません。
意地でも2本目の穿刺をします(笑)。胸郭外穿刺することもあります。

RV apex pacingがCHFの新規発症を増加させるエビはあります。
また残念ながらRVOT pacingのCHFの新規発症に関する強力なエビはありません。
nが大きくないのならあります。
pacing siteでなくQRS幅が予後と関係するいうエビもあります。
少なくとも、RVOTがRVAより悪化するというエビは全くないので、
自分の症例にはRVOTを続けるつもりです。

こんな感じのはどうでしょうか。
>RVA pacingはCHFの新規発症を増やすが、QRS幅によって予後は異なる。
Shukla HH, Hellkamp AS, James EA, Flaker GC, Lee KL, Sweeney MO, Lamas GA; Mode Selection Trial (MOST) Investigators.
Heart failure hospitalization is more common in pacemaker patients with sinus node dysfunction and a prolonged paced QRS duration.
Heart Rhythm. 2005 Mar;2(3):245-51.

>低心機能例ではDDDで積極的にV paceするよりもVVIでback upしたほうがよい。
→RV paceはそれだけで心機能を悪化させる。
Wilkoff BL.
Should all patients receive dual chamber pacing ICDs? The rationale for the DAVID trial.
Curr Control Trials Cardiovasc Med. 2001;2(5):2

>>660
全く同感です。
CRT-Dを認可しない厚生労働省は何人もの救える命を殺していると言えるでしょう。
従来のICDをYコネでBi-Vにするとdouble countで
不適切shockが起こる可能性がありますし、
ICDとCRT-Pを分けるとCRT-Pのpacing spikeをV waveと認識してしまい、
shockが落ちないこともありますし、問題大ありです。
現状では、
「突然死は少ないけど、QOLは低い治療」か
「QOLは高くなるが突然死の可能性が高くなる可能性がある治療」
という究極の選択を迫られている人が多いわけです。
クロピドグレルも、Cryoも、EnSiteの認可も
とにかくさっさとしろって感じですよね。
おかげで何人の命が奪われているか。あいつらは考えているのでしょうか。
心筋炎の診断が多少遅れたくらいで医者は
「娘を殺した」とかあり得ないつるし上げられ方をするのに、
その何百倍もの命を奪っている可能性のある人たちは、
安穏としているのかと思うと、腹が立ちますね。

>>660 >>663
そういえば、ペースメーカーの認可自体も遅かったですよね、かつての厚生省。

皆様、SSSにはAAIではない理由についてのレスありがとうございます。なんだか、うちの病院はSSSには専らVVIなんですよ。DDDでも、レセプト上問題がある訳ではないんですね。ありがとうございました。
これからも、よろしくお願いします。明日も頑張ります(^-^)v

>>665
SSSにはDDDを入れた方が良いと書いたことと矛盾するように聞こえると思うのですが、AAIで良いというエビもあります。
かなり古くからあるので、簡単に探せると思います。
結局DDDにしてもRV paceが入ってしまうと予後が悪くなるのは
上に書いた通りです。
AV conductionが全く問題ないならAAIのメリットもあります。
1. leadが1本で済むので合併症(例. 鎖骨下静脈閉塞)が少ない。
2. generatorも小さくて済むし、電池寿命も長い。
3. RV leadを留置すると多かれ少なかれ認められるようになってしまう三尖弁閉鎖不全症を回避できる。
などです。
Afの無い症例にはVVIにするよりはよっぽど良いと思います。
PMIを多く施行しているとTRが腹立たしく感じてきます。
臨床上問題になる事は少ないのであまり知られてませんが。
要らないRV leadを入れたがため右心不全になっていることが稀ではありません。

個人的にはBi-VとLV pacingは成績に差がないという報告もありますので、
CS-LV leadのみDDDならTRもないので、心機能正常例には一番良いかなと思います。
残念ながら、今日本で使えるleadはLVへの留置成功率がせいぜい8割であり、
また閾値上昇も来しやすいので現実的ではありませんが。

叔父が病院に行き、喉が腫れたため、現在呼吸ができず暴れている状況です。
今は喉に管を通して呼吸しているのですが、苦しいようで暴れてしまい管が外れてしまうようです。
麻酔をうったりしてるのですが、家族で抑えているんです。

さっきの電話で、「コウトウガンエン」ですとか言っていたのですが、そのようなものは無いみたいです。
喉頭炎が悪化して呼吸困難になることがあるのでしょうか？
それとも喉頭癌が腫れて(癌が腫れるのでしょうか)「コウトウガンエン」という造語になっているのでしょうか。

まとまらない・・・・


えっと、風邪が悪化しただけで呼吸困難になるような事があるのでしょうか。
市民病院に行ったみたいなんですけど、治療法の間違いで今みたいになってたりしたりして・・・

>>668
ここは循環器なんでスレ違いですよ。
「喉頭蓋炎」でぐぐってみてください。恐ろしくなるでしょう。
気管内挿管できてよかったですね。
挿管のタイミングが遅れてたら死んでましたよ。
主治医にきちんとお礼を言ってくださいね。

>治療法の間違いで今みたいになってたりしたりして・・・
なんて、ものすごく主治医に対して失礼ですよ。

>>667
喉頭蓋炎。突然死する恐ろしい病気です。
（かつての近鉄の某元コーチの死因も恐らくこれでは？）

>>669
>>670
ありがとうございました。
すみません気が動転してて、わけわからなくなってました。
循環と呼吸を間違えるなんてホント恥ずかしいです。
担当してくれたお医者さんに感謝しきれないです。
心臓が弱く、心筋梗塞にもなった事があるので何も起こらなきゃいいな・・・と思います

>>671
追加
自覚症状が軽かったため、気管内挿管を拒否した喉頭蓋炎の患者さんを見たことがあります。
その数時間後、家族と話しているときに突然窒息して亡くなりました。
叔父さんに入っている気管チューブはまさに命綱です。
それが抜けてしまったら、気管切開しかないかもしれません。
気管切開が間に合わないと、そのまま亡くなることもあります。

心筋梗塞の既往があるなら、どういう治療を受けたかにも寄りますが、
再発作を起こすリスクがあります。
興奮して暴れていると、過換気になり、冠動脈の攣縮(れんしゅく)が起きやすくなります。
しかし、それを予測するのは循環器専門医でもまず無理です。
さらに気管内挿管されていると声をだして訴えることができないので、
どうしても診断が遅くなってしまいます。
主治医には心筋梗塞の既往があることは必ずお伝えください。

>>672
スレ違いの質問にも答えて頂いて、本当にありがとうございます。
麻酔が切れると苦しいみたいで、管を外そうとするみたいです。
二時間置きに麻酔が切れ暴れるみたいで、コルセットとかで押さえてはいるのですが、心配です
看護婦さんはずっと付いてるわけにはいかないそうです。
もっと大変な人がいるのは分かりますが、どうにかならないのか・・・と思ってしまいます。
最後に、本当にありがとうございました。

高校の学校検診でQT延長の子がひっかかってくるけど、たいてい
運動部にいてrateが５０以下で激しい運動後にときどきめまい
かぼーとなるとのたまう。
QTｃだと４３０〜４６０msecになるのだけど、どういう方針で
運動制限をする／しないを決めていますか？

ちなみに家族歴はいずれもなし。

>674
運動後の症状は普通にしんどいだけじゃないの？
運動して不整脈出ているとおもうならトレッドミルしたら？

>>674
トレッドミルはかけてみましたか？

つーか、このスレッド、俺が立てたんだからな。
俺が質問したときはちゃんと答えろよ。w

>>674
5歳から19歳の年間突然死は100万人当たり45人で、その内心疾患による突然死が6割で27人、
QT延長が原因の突然死は心疾患による突然死全体のの6．2％だから約1．7人となるようです。
明らかな失神発作と家族歴がなければE（可）年1回となるんですが、自覚症状があるので
心エコーと運動負荷心電図をとってガイドラインに従うことになると思います。

>>647さん
良いdiscussionの取っ掛かりを有難うございました、頑張って下さい。

ところで、641先生の661にもありましたが、穿刺ってどこでしてます？
私はここ6年位、全例エコーガイドで胸郭外鎖骨下静脈突いてます。
最初はやや時間かかったけど最近は一本10秒位でいけます。
で、まず不成功は無いのでVDDはますます入れる機会がありません(笑)
conventionalな穿刺はほとんど胸筋筋膜を通過するので鋭に引っ張られてとても
ヤな感じで(実際私の前の症例でその辺りでの断裂が複数あった)避けてるんですが。
エコーだと近辺を走ってる動脈も見えていいですよ。特に高齢者で蛇行とかの有る
人は静脈造影だけでは動脈の走行わかんないし。
ただ留置後にtightな組織がないので固定に気を使うのと、出血をうまく処理しない
とじゃじゃ漏れになりがちなのが玉に瑕なのですが(ま、押さえてれば止まりますけ
どね)。

ＡＲＢは何が一番良いの？ブロプレスなの？Ｔ社の言い分ではブロプレス
が一番良いと思ってしまう。私的にはどれも同じと思っているのですが？

>>679
617先生こんばんは。
先生の手技の対するお考えには頭が下がります。
私個人としては、胸郭外穿刺もしくは橈側皮静脈が、
リード断線の懸念がないので好きです。
しかし、施設として鎖骨下穿刺をしているのでそれに従ってます。
リードの断線を是非避けないといけないような症例には、
橈側皮静脈穿刺を行ってます。
また、鎖骨下静脈から既にリードが留置されている場合には、
胸郭外鎖骨下静脈穿刺を行うのですが末梢からの造影もしくは、
逆行性造影を行って、透視下に穿刺してます。
とても1本10秒ではいけません(笑)。
エコーガイド下、胸郭外鎖骨下静脈穿刺ですか。
経験はないのですが、非常に興味があります。
是非、617先生に手ほどきを受けたいのですが、2ちゃん経由では無理ですね(笑)。
良い文献や指導書があれば教えて頂けますか?

>>680
私的にはベルスタンネイティヴが良いかと
こう書くと反対意見も出そうですが、基本に返って
ベルスタンネイティヴが一番安心できると思いますよ

>>682
ベルスタンネイティヴには不安要素がありすぎると思う

副作用の点では、問題がありますが、
ベルスタンネイティヴに同意ですね。

ベルスタンネイティヴを認可しない厚生労働省にも責任があるな

ベルスタンネイティヴと抗鬱　

>>684
ちょｗｗｗｗｗおまｗｗｗｗｗｗ
俺昨日飲んじゃったよｗｗｗベルスタンネイティヴｗｗｗｗｗｗ

ベルスタンネイティヴってGoogleで検索しても出てこないんですけど・・・
どこの会社が作ってるのですか？

>>682
ベルスタンネイティヴが良いとか言ってるけど
どう良いのかもっと丁寧に説明してくれないと
反対意見出るのは必至だと思いますよ

>>681
まぁ　何ゲージで穿刺するかも　経験によるがなｗ

http://www.strangeworld.info/uploader/download.php?file=6403

>>689
すいません
私も５代目から聞いたので詳しくは解らないんです
次回からはしっかり自分で調べてからカキコしますね。

>>688
隠語です

>>693
どの会社の製品の隠語ですか？ニューロタン？アクトス？

>>692
５代目は、ミツロウ固体の件で大変らしいですね。

>>694
メイ･ダゴ社の製品です

お前らその辺にしとかないと足下すくわれるぞ

>>694
ヒント　ハル○○　作ってたとこ

うｐジョ○○

メイ･ダゴって
また隠語キタｗｗ

>>688
ベルスタンネイティヴってドイツ語だから日本語でぐぐってもでてこないお

>>700
そうだったんですか！通りで探しても出てこかなかったわけですね。
ちょっと辞書引いて調べてみます

>>700
ベルスタンが独
ネイティブが米
あまりこの件に深く突っ込むと、何かと都合が悪くならないかい？

>>701
英独辞書で引かないとでてこないよ

綴りわすれちゃったお

誰か綴り覚えてないか？
ちょっと教えてやれって

pelstannativ

>>702
BMWが
米　バイエルン　モーター　ワークス
独　バイエリッシェ　モトローレン　ヴォルクス

みたいなもんだ　多分

綴りなんて都市伝説まだ信じてるのか

>705
pelstannativ.

>>702
なぜ都合が悪くなるのでしょう？
効果の割には副作用が大きいのですか？

ニトロールしかり。
会社が違えば名称が違う罠。

>>710
んー、実のところまだよくわかっていない。
現地では正式に医療薬として最近認可されたばかりらしい、
と医大の友人が言っていた。
日本でも知ってる人はかなり少ないと思われる。

>>711
よくわかりませんが、とりあえず明日あたりに友人に聞いてみます。
なんせ初めて聞いた単語ですから.

>>710
認可されていない。

>>641
私も先生の深い知識に感服してまして、ぜひ富山でオフしたいです。
｢617｣って札持って立ってましょか(笑)

エコーガイド穿刺自体は私のオリジナルでは勿論ありませんで、割と前から文献
もありますよ。ICU関係でCV入れる時とかでも有るみたい。穿刺が先で、その後に
皮下ポケット作ってワイヤーを引っ張り込みます。穿刺部からの感染は今まで一例
もありません。
私はPTCDとか肝生検に使う清潔の穿刺用プローブを使ってます。慣れないうちは
color flow乗せてpulse見ればAとVの区別は容易です。慣れれば血管壁の動きで
分かります。そんなにたいしたこと無いのでエコー室で植え込みと関係無しに見て
みて下さい。阿呆らしいほど良く見えますよ。
最初は1分から3分って時もありましたが、明らかなlearning curveがあってじきに
30秒以下にはなります。depthが3cmを超えるとちょいと難しくなる印象はあります、
が何とかなるもんです。
余談ですが、静脈って穿刺針で押すとこんなにひしゃげてしまうものなんだって、
痛感しますよ。CV入れる時によく感じるでしょ、｢ちゃんと血返ってるのになんでや
ねん｣って。
ただリードにストレスがかからない分するするなので固定はほんとに気を使います。

静脈穿刺の件
何ゲージ針以前に、針のマテリアルの問題もあるのでは？
パルフォコート処理(熱処理)されているのが前提になる。

各自、加熱急冷却。
所謂「焼きいれ」です。

あ、穿刺針はリードのセットに入ってる奴は切れ悪いのか、使用感があまり良くない
ので使ってません。
もっぱら16Gのいわゆる｢サーフロー｣を使ってます。これで充分です。
｢焼きいれ｣に関してはよく知りません、すみません。

>>718
どこのがっこ？

金属熱処理でググって下さい。

ARBってホントに効果あるの？　他のLONG ACTIVEの降圧薬にくらべてあまり
アドバンテージ感じないんですが･･　
ALLHATでもそうだし(ACE-Iですが)特別効果ないんじゃ？
この手の薬の効果試験の傾向として試験の規模が小さいほど効果が出ていますね。
明らかに製薬業界の資金効果ですかね？　
大体、降圧薬は性格上心不全に効果在って当たり前ですよね。血圧100近辺まで下げれば
心不全には後負荷さがって良いだろうし。大体臓器保護も怪しい。製薬会社や�@大学の管理外の
大規模なSTUDYではいつも効果が不明。腎保護もあって当然なのにはっきりしないｗ
大体臓器保護って何だ？降圧するのは臓器保護するためだろ。

ちなみにALLHATでACE-Iが効果面で完敗した薬　フロセミド　一錠10円なんですが･･
車にたとえるならフィットがポルシェにサーキットで負けたようなものですね。
日本の医者もそろそろ製薬業界にのせられて効果の不確かな高い薬バンバンつかうのは
考え直した方が良いですね　結局、手技料が下げられていくだけだしね

いやフィットはポルシェに負けるだろ。

ここでさっきほんとに醤油飲んじゃったんだけど、死にまつか？
↓
レスが9いったら醤油を飲む
http://ex11.2ch.net/test/read.cgi/news4vip/1118279881/l50

>721
いや　実際にじゃなくてさ･･　安い価格の製品が10倍の価格の製品に性能で勝るという”比喩”
”比喩”　わかる？

臓器保護効果等に関してARBがACE-Iに圧勝というデータない、というか決着付いてないのにARBを第一選択薬としてるJSH2004って漏れ的には？
空咳がでるからイヤって人はせいぜい1割程度、だったら残りの9割はオケであるはずだし。

とにかくARB薬価が高杉。
製薬会社のバイアスはどうなんだろ。

日本のカンデサルタン8ミリ(206円)
アメリカの16ミリ(Atacand ＄1.45)

ACE-Iにも臓器保護作用はあって当然　臓器保護するために血圧下げているんだし
ただACE-IにlongのCa拮抗薬やβ遮断薬より臓器保護作用あるかどうかは怪しいよ
守るべき臓器の1つ心臓に関してはフロセミド(一錠10円)にいまだに勝る薬は無いしね

あと最近思うんだけどβ遮断薬って血圧の変動スピードかなり落とすね　Δ値がかなり落ちる気がする
Afのrateコントロールにはもちろん、神経性に変動大きい人に良い感じ

最近のmy choiceはβ遮断薬→longCaB→フロセミドかな
年寄りで心臓大きいならフロセミド第一だけどね　　ACE-I ARBいらね

最近朝方のサージ抑えるふれこみで出しているミカルディス、アテレック
あれ詐欺だね　担当者にどういうメカニズムで抑えるのか聞いてみたら
朝方まで薬物血中濃度保たれている　とかアホみたいな説明していた。
じゃあ今までの薬を眠前に飲ませたらモーニングサージ抑えられるのかと？？

大体サージ抑える必要があるのだろうか？統計的には朝方に心血管事故多いらしいが
これって朝方に年寄りの急変に気が付いたとか統計的誤差多そうｗ
サージは生理的な交感神経の活性化に伴う減少だからどうしようもないよね
下げたければガンガン降圧薬増やすしかないね　

>>720
>ちなみにALLHATでACE-Iが効果面で完敗した薬　フロセミド　一錠10円なんですが･･
>車にたとえるならフィットがポルシェにサーキットで負けたようなものですね。

あんたの書いたこの文章１００回読んでみそ。

がーーーん　

トレッドミルは夏休みにする予定になってます。

QT延長症候群の運動制限についてガイドラインがあるんですか？
調べたのですが、分かりませんでした。
すみませんが、教えていただけないでしょうか？
（どこの学会のとか）

トレッドミルの見方ですが、最近のNEJMに負荷後の心拍数の
落ちが悪いとrilative riskが２になるとか、クリーブランドの報告では
負荷後の不整脈は予後不良とかありましたが、やはり、
今は負荷後の不整脈を重視してみていますか？

負荷してVT出るならEPSしている施設に送ってください　外来ではどうしようも
ありません　その施設でICDの適応が総合的に検討されるでしょう
出なければピンク色の紙に書いてある程度に従って許可されてはどうですか？

こういう判断は杓子定規にする方がよいですよ　NEJMにあるからといって
杓子定規に決められたとおりにしないと何かあったときにもめやすいかと

EF（駆出率）の正常値を教えてください！！！

160〜225％

日循かなんかで数値より見た目のEFの方が診断価値が高いって発表したヤシがいたように思う。
局在的に壁運動異常がある場合とくにEFは診断価値を失う。
エコーはせっかくいろんなアプローチで検査できるんだから。

不整脈屋さんたちがいる頃は良スレだったのに、
一気に駄スレになって閑散としてるな。
せっかくエコーの話が出てるんだから、
エコー屋さんたちに出てきてほすぃ。
TEI indexとか、live 3Dとかどうなのよ

>>730
心疾患患者の学校、職域、スポーツにおける運動許容条件に関するガイドライン
（日循）

ありがとう

あれー、循環器学会のガイドラインは今、全部で何冊でてるの？
６冊しか持ってない．．．その中には
心疾患患者の学校、職域、スポーツにおける運動許容条件に関するガイドライン
はなかった．．

捨てたのかなぁ

>>ALLHATでACE-Iが効果面で完敗した薬　フロセミド　一錠10円なんですが

ALLHAT の利尿薬はフロセミドではありません　クロルタリドンです
チアジト系利尿薬で　ループ利尿薬ではありません
また ACE-I と利尿薬の単剤で降圧効果が同等なのは　黒人が三割以上
いたからと言われています
ACE-I と 利尿薬の単剤投与で日本人に同じ降圧効果を示しますか？

>>最近のmy choiceはβ遮断薬→longCaB→フロセミドかな

自分の意見だと思いますが　もっと他人の言葉に耳と傾けた方がよいと思います
少なくも angiotensin II か aldosterone をブロックしないといかんと思います

循環器の医師の意見とは思えないですね

不整脈屋ですがエコーも好きなので(笑)
でしゃばりですみません、話の取っ掛かりにとでも思って下さい。

>>734
その発表の｢数値｣ってのはどうやって計測したEFで、何を基準として｢見た目｣のEF
の方が診断価値が高かったと結論されたのでしょうか？
私はよっぽどpoorで無い限りmodified-Simpsonしてますが、｢見た目｣の感じと良く
あうなぁと思ってたのですが…もしかして私の｢見た目｣の基準が既に間違い？

せっかくだから質問したいのですが、VoluMap使ってらっしゃる方いらっしゃいます？
咲羅橋のをライブとか見てるとすげーって単純に思っちゃうんですけど、他の一般病院
での経験とか教えてもらえませんでしょうか？ぶっちゃけ、あんなうまく出るもん？
DPCの時代に向けて、ヘタレの私の単なるMCEでは辛いなといつも感じてるので。
結局使いやすいのでSDPVRやATPのCF(V)Rに走ってる(でもRCA難しい！LCxはほぼだめポ、
でやっぱヘタレ、涙)。

エコー屋さん、宜しくお願い致しますです。

ええー　サイアザイドに負けたの・・　
726はよく分かってないがACE-Iも酷い薬だな･･･　ループ＞＞サイアザイド　見たいなイメージなんだけど

>>739
実は私もエコーで好きで、だれか面白い発言してくれないか見てました。
返事するタイミングがなくて申し訳ありませんでした。
私は富山はお留守番になりそうです。。。
エコーガイド下鎖骨下穿刺は今虎視眈々と症例を探してます。

全例modified-Simpsonってすごいですね。
でもよく考えると、自分も大学病院にいるころはルーチンでやってました(笑)。
さらに、LVOTの径とflowからのCOの計測、Tei index、reverse A wave、
PR jetからの推定PCWPの計測もルーチンでした。
でも最近はechoから離れてしまってカテ三昧なので、
どなたか専門のDrに最新の話題を提供して欲しいです。

EFは結局M modeで自分の見た目に近い値が出るように計測するってのが、
一番LVGとはとも相関性がよいようでした。

>>740
利尿効果はもちろんループの方が上ですが、
降圧効果はサイアザイドの方がよいですよ。
ACE-Iもサイアザイドも人種差を強く受ける薬剤なので、
日本人にそのまま当てはまるわけではありません。
ALLHATのデータは医療費抑制の目論みもあるstudyであり、
バイアスがかかっているという側面も否定できません。
小規模なstudyでは利尿剤にACE-Iが勝っているいうのも
もちろん存在しますよ。

四歳の子供の脈拍130って普通ですよね？今高熱三日目なので、そのせいだろうと思っているのですが、
自分がASDだったりするので遺伝したかなとか心配になりました。

>>641
こんばんは、お久しぶりです。
富山はお留守番ですか…残念です。次はサ○リ○ムシンポでしょうか？
待ってますよ(笑)！
エコーガイド胸郭外穿刺ぜひ結果を聞かせてください。

私が赴任してから、心エコーの検査項目が多くなったって皆にぶつぶつ言われて
ます。…が、本物のエコー屋さんはもっとグリグリでしょう、私もお話が聴きた
いです。

個人的にはE'(E/E')の意味とか、ストレインレート(虚血時の局所的拡張能異常検出とか
Bi-Vの時の至適設定への応用とか)の話題も、良ければお願いしますです。

>>743
私は｢高熱三日目｣の方がよっぽど気になりますが…心臓はあまり心配しませんが、
やはり小児科受診された方がいいのでは？

>>742
小規模なSTUDYは製薬資金という魔物が関与しているからむしろ怪しいかと
結果もばらばらですしね　
人種差も製薬業界の都合のよい言い訳にしか聞こえませんが･･
positive dataのときも人種差あるのでという、慎重論をＭＲから聞きたいものです

>>745
ALLHATは有意差こそ無いものの、利尿剤の血圧がもっとも下がってますよね。
その辺の評価はどう考えますか?

降圧度合いがそのまま効果に反映した可能性もあると思いますが、
所詮ACE-Iも降圧度合いを超えた効果など幻ということでしょう。

あと利尿薬の降圧程度って利尿によるボリュームdown効果以外の可能性も
考えられていますが、所詮利尿効果のウェイトの前には無視できるほどではないですか？
サイアザイド＞ループ　とはとても思えないのですが･･･

不整脈屋諸兄
今月末一足お先に富山を散策してきます。
10月富山も参加です。12月東京も逝きたいです。

>617氏
来月の中ごろにたしか植込医師＋エコー屋さん1セットで50組限定の講習会があるとアナウンスがありますた。
私は若輩であり不参加なのですが、結構面白そうな講習会です。

>>747
"ACE-Iも降圧度合いを超えた効果など幻"とまではいかないまでも、
"ACE-Iも降圧度合いを超えた効果など降圧に比べれば大したこと無い"
と言うのは事実です。
それを証明したところがALLHAT試験だと思います。
しかし、ALLHATでは
5年後の収縮期血圧はクロルタリドン群に比しアムロジピン（0.8mmHg、p=.03）
リシノプリル群（2mmHg、p<.001）で高く、
拡張期血圧はアムロジピン群で低かった（0.8mmHg、p<.001）ので、
"降圧以外の効果"を比べるstudyではない気がします。

ANBP-2（Australian National Blood Pressure）は
オーストラリアで高齢者高血圧患者6,083 名を対象として行われた
大規模臨床試験ですが、心血管疾患や総死亡への予防効果は、
ACE 阻害薬の方が利尿薬よりも良い成績でした。
ANBP‐2 は白人が95％である為とも考えられます。

>>747
また、サイアザイドの効果ですが、
作用機序として、腎の遠位尿細管に作用してNa＋とCl−の再吸収を抑制して
これを排泄させます。
それに伴い水分も排泄し利尿作用を発揮します。
投与開始初期は循環血液量減少により血圧が下降します。
しかし1〜2 週間後には循環血液量は元に戻ってしまいます。
代わって末梢血管の抵抗を低下させて降圧すると言われてます。

朝一で受診したところ、肺炎でした。レスくださってありがとうございました。

二本香典の砂糖と緒の四民の叙位の事詳しく教えれ〜〜

>>748
613さん、こんばんは。
先遣隊で富山のいいところ探して教えて下さい。
本番ではSO女史のチャーミングな発表を聴きに行きましょう！
50組限定講習会のお誘いはありませんです。明日植え込みの時にそれとなくわざと
らしく訊いたろ(笑)

>641先生
いつも簡潔明瞭なエビの説明有難うございます。また感服してますです。

結局ACEIってEBMあやしいってことか・・

すいませんm(__)mここ三週間咳がずっととまらくて、病院いって風邪薬もらったんですが、治りません。風邪以外だとどんな病気がありますか？また、タバコが原因で管を通さないと酸素を取り込めない病気の病名知ってる方いたら教えて下さい。

>>755
一応答えるが、スレ違いだよ。
風邪薬を飲んでも治らないのが風邪。
風邪を「治す」薬をつくれたらノーベル賞もの。
3週間以上咳が続く病気はたくさんあります。
挙げれば限がありません。気になるなら病院に行ってください。

>また、タバコが原因で管を通さないと酸素を取り込めない病気の病名知ってる方いたら教えて下さい。
これはあまりにも質問が下手糞過ぎるので、答える気にもなりません。
釣りだとしても、あまりにも・・・

答えてくれてありがとうございます。ｽﾚ違いすいませんm(__)mタバコのはなんて説明したらいーか分からなくて。なんか今流行ってる病気みたいだから。どうもありがとうございました。

>>757
釣りではないようなのですこし真面目に答えます。
>また、タバコが原因で管を通さないと酸素を取り込めない病気の病名知ってる方いたら教えて下さい。
「管を通す」・・・気管内挿管？
気管内挿管は呼吸状態の悪い人に行う処置。
「この病気は挿管」という短絡的なものではなく、
呼吸状態がある程度異常悪化したら、あなたの表現でいう「酸素が取り込めなくなったら」行われる処置で
その原因にかかわらないので、病名を推測することはできません。
「タバコが原因」
喫煙が原因となりうる疾患は数多あります。
肺癌、肺気腫、慢性閉塞性肺疾患等が有名ですが、
「タバコが原因」では病名を推測することはできません。
「今流行っている｣ってのは一応キーワードだと思うのですが、
通常「流行る」という表現をするのは感染症だと思います。
しかし、「タバコが原因」と「今流行っている感染症」は馴染みにくい感があります。
「タバコが原因」と「今流行っている」の両方を満たすのは気管支喘息くらいかなと思います。
季節の変わり目では喘息発作が出やすくなります。
症状、経過がわかればもうすこしわかるかもしれません。

でも、２ちゃんで聞くくらいなら主治医に直接聞いたほうが100倍いいですよ。
もちろんきちんとアポは取ってくださいね。

757
いま、みのもんたレベルで流行ってるとすればCOLDで、真面目にレスくれた758さんのいう慢性閉塞性肺疾患。

>>750=641
サイアザイドが末梢血管の抵抗を低下させる？
血管拡張作用があるということ？
ペーパーがあるんだろうが眉唾のような感じが・・・
漏れ少し頭が堅いんでもすこし箸折って解りやすく説明してもらえませんか？

760自己レス
x　箸折って
o 詳しく

降圧効果にサイアザイド＞ループはちょっと苦しすぎるね
サイアザイドに血管拡張作用なんて実感しないよ　

>>760
血管拡張に関してとループとサイアザイドの論文をあげます。
一読ください。
尚、前回書き忘れたんですが、ループ薬が長期の降圧には効果が弱い原因は
2次性高アルドステロン症と遠位尿細管におけるNaの再吸収の増加です。
その機序に関しては釈迦に説法だと思うのですが、一応触れておきます。
利尿剤を投与によって、脱水傾向になりますと、GFRが低下し、
レニン系を介してアルドステロンの分泌が亢進します。
結果、集合管でのNa再吸収・K分泌が亢進し、低Kと循環血流量の増加が起こってきます。
低KのためにHイオンが低下し、アルカローシスになります。
そのため遠位尿細管の再吸収率も増加してきます。
ですから、長期的には遠位尿細管に効果のあるサイアザイドが勝るのでしょう。
もちろん抗アルドステロン薬とループの併用も良好な結果が得られます。

サイアザイドは血管を拡張する
Pickkers P, Hughes AD, Russel FG, Thien T, Smits P.
Thiazide-induced vasodilation in humans is mediated by potassium channel activation.
Hypertension. 1998 Dec;32(6):1071-6.

慢性腎不全、高血圧におけるfurosemideとhydrochlorothiazideの効果
Dussol B, Moussi-Frances J, Morange S, Somma-Delpero C, Mundler O, Berland Y.
A randomized trial of furosemide vs hydrochlorothiazide in patients with chronic renal failure and hypertension.
Nephrol Dial Transplant. 2005 Feb;20(2):349-53. Epub 2004 Dec 22.

>>763
丁寧な説明ありがと。
サイアザイドの血管拡張作用に関してはまだ半信半疑なんだけど確かに
血管容量減少の作用より、血管拡張作用と考えた方が（自分の中で）納得する部分もある。

心臓に対する負荷軽減に関しては血管抵抗減少の方が説明しやすいし、
サイアザイド出しても思ったほど夏場発汗過多、血液濃縮から脳梗塞
とかいうこともないしね。

ALLHATでも堂々とアムロジン5mgと渡り合ってるし、評価を正当に
するべきかな。

ところでトラセミド使ってますか？抗アルドステロン作用ありのループ利尿剤というふれ込み通りならもう少し効果ありそうだけど。

トラセミドっていまいちフロセミド換算の力価換算が頭の中でまとまらなくて
使ってないなぁ　
フロセミド＋スピロ　のほうが何かと調整しやすいし・・

>>764
トラセミドはフロセミド、スピロノラクトンの併用をしたいけど、
内服薬の増量に抵抗がつよい患者さんに使ってます。
切れ味はやはりフロセミド、スピロノラクトンには劣ります。
>>765先生も指摘されてますが、Kの補正のための内服量調整も困難です。
もう一つの問題点は、スピロノラクトンはRALES試験で、
心不全に予防効果が明らかになりましたが、
トラセミドの抗アルドステロン効果については、
同様なエビデンスがありません(昨年MRに確認しました)。
と言いつつ、今日は新規に2人処方してしまいました(笑)。

>>764
トラセミドは高齢者なんかで｢あんまり切れ良く効いて欲しくないなぁ｣なんて時に
(でもうちの病院そういうpt増加傾向ﾊｧ…)使ってますねぇ。思惑通り(笑)ほどほど
に効いてくれてますが、ほんとのところどうなんだろ。
うちのMRさんはあんまり抗アルドステロンを強調したくないようだった。私の方は
むしろそっちを期待して使ってんのに。でもエビが無いなら｢うわっ、言い過ぎた｣
って思ってんのかしらん？
>641先生
いつぞやの循環器学会でA.Katzがどうもスピロノラクトンには心収縮力増強作用が
あるみたいだなんて言ってましたが、抗アルドステロンによるremodeling抑制以外
に直接的なデータって結局出たのですか？エビに無知な私で済みません。

>>641, >>617
641先生の言うことが正しければサイアザイドは最初の数週間だけ利尿作用が
あるけど、その後循環血漿量に変化はない、つまりは利尿作用は一段落し、
ALLHATで証明されたアムロジピンに全くひけをとらない血管拡張作用を持つ
すごい薬ってことじゃないですか。(ALLHATはクロルタリドンですが)

本邦の医師はトイレが近くなるイコールQOLが下がるという理由で利尿剤投与を
外来で控える傾向があるように思うんですが（自分がそう）考え直してもいいのかな？

後はDM,高尿酸血症等長期に渡る影響ですな。

サイアザイド効果うそくせぇｗ
ほとんど気かねぇきがす

>>767=617先生
すみません、スピロノラクトンの心収縮力増強作用については
知りませんでした。
興味があるので、時間があるときに調べてみます。

>>768
使用してみると分かるのですが、サイアザイドは「トイレが近い」という
訴えは長期投与すると無くなるのですよね。
糖尿病に関しては、あまり気になりませんが、高尿酸血症はかなりの頻度ででます。
尿酸値が高めだと使いにくいですよね。

>>769
医学は科学です。
「そういう気がする」ではなく、
その根拠を示した方が良いのではないでしょうか。
「根拠」は論文には限らす、ご自分の使用経験で語るのも良いと思いますが。

私の経験では、サイアザイドの降圧効果は低くはないです。
1st choiceにはしているわけではありません。
1stはACE-I(or ARB), Ca antagonist,βblockerで、
3剤目、4剤目に投与することが多いです。
経済的に問題のある患者さんだと1st choiceにしてます。
収縮期血圧10mmHg程度は下がる印象があります。

>>770
自分的にはサイアザイドの欠点を補完するものとしてARBが浮かんできます。
2次性のRAA系亢進の抑制、糖尿病への進行予防、尿酸値低下（ロサルタン
が有名ですね）等、ベストマッチではないかと。

ですからJSH2004を作成されたおえらい先生方には異論をもっています。
降圧療法の1st choiceをCa antagonist か ARBとすると当然単剤でコントロール
不良例は両者の併用を行う先生が多くなると思われます。
高血圧治療は循環器の専門医ばかりが行うわけじゃないですから。
上記の併用では薬価ばっかり上がって旨味が少ないと思うんですよ。

そもそも臓器保護効果もACE-Iに対してはっきり決着がついていない
ARBがなんで本邦の高血圧治療の1st choiceなのか？
製薬会社のバイアスがかかっていないのかとか勘繰ってしまいます。

ALLHATなんてクロルタリドンの費用対効果をアピールさせるために
デザインしたような試験ですが、このような試験は本邦で果たして
現実できるのかと・・・

JSH2004の推奨通りに1st choiceはCCB,ARB, ACE-Iとしないと
いかんのかな？

βブロッカー(αβ)もよく使うんだが。フルイトランちょっと使うこともあるし。

クロルタリドンの費用対効果がどうどうと証明されたことは大きいね
大体薬価で10〜20倍の格差ある薬で効果同じって詐欺みたいなもんだね

>>770
一つ一つの製薬会社ベースのエビデンス信じていたら矛盾だらけですよ　結局ね
どうしてアバン、カランが誕生したのか？(そして抹殺されたわけですが･･ｗ)
オノンがアメリカの治験でどうして効果出ないのか？
答えは簡単だね

Allhatにけち付ける方法
�@人種が違うと主張（東洋人ならもっと差がつく可能性もあるわけだが･･･ｗ）
�AUA・DMへの長期の効果を持ち出す（それも含めたEnd pointでしょう　ACE-Iにも
おかしな超長期作用あるかもしれないしねｗ）

シンプルに利尿薬・ACE-I・CaB どれつかってもたいして変わんねぇ、という
結果を受け入れましょう　細かな可能性揚げたらどちらに傾くかなんて五分五分
なんだし無駄です　
これ以上製薬会社に踊らされるのは辞めましょう
限られた医療費、怪しげなACE-I、ARBにつぎ込んでも得するのは製薬会社だけ（おごってもらうあなたもｗ）

あとゾロ薬の患者選択制の導入も大歓迎
以前、何人かのMRが言ってた
”ゾロは製品の精度や基材の種類等が正規品と違い効果が怪しいですよ”
そんな訳ねぇだろｗ　お前等の方がMRの人件費の分材料ケチってんじゃないか？
とその会社の製品使わなくなりました。

>>773
クロルタリドンがこれだけ見直されてるのに先生とこにくるのばるてぃすのMRはなにか宣伝します？
うちにくるMRはVALLUEの言い訳しかしません。

次の薬価改定でクロルタリドンとバルサルタンの薬価が同じになったら
面白いのにと思います。

>>776
そりゃぁクロルタリドンは無視ですよｗ　薬価5円ですからｗｗ
ディオバンは80mmが160円位かな？　

でもね、ディオバンは使いますよ　優先的にではなくて、後ARB位しかないとき
にね　ARBの中では一番コストパフォーマンス良いですから(微々たる差だけどね)

クロルタリドン症例30GETするよりディオバン1症例の方が売り上げあるんだから
そりゃ、あの手この手で嘘ついて頑張って売ろうとする罠ｗ

それと今思い出したんですが、萬有製薬のニューロタンね　
あの薬はARBの中でも降圧効果弱い　それはいろんなメーカーから攻撃されていて
臨床医もみんな使用感が悪いことは周知の事実なんだよね　そして最近のいろいろな治験から
降圧程度が結果に直結することが判明してきた（当たり前だけどね）
でも萬有製薬はね、どこの怪しい研究室にデータ捏造してもらったのか知らないけど
”うちのニューロタンは降圧はそれほどシャープでないかもしれませんが臓器保護は
多剤より優れている”みたいなデータ見せてくるんだわ。
このうそつき薬屋め！

http://www.medical-tribune.co.jp/mtbackno7/3714/14hp/M3714231.htm
↑　ニューロタン　マンセー　本ページは万有製薬株式会社の提供です

http://www.cardiovascular.jp/camelot/camelot03.html
↑　アムロジン　マンセー　本ページは住友製薬株式会社の提供です

個人的には下のwebのnissen氏の一番最後のQ&Aがお気に入り
RA研究に対する疑念がいっぱい

>>779
降圧効果が悪いから、使いやすいのです、いろんなところで。

なんだか滞ってしまってますね。ARBネタになると特に…w
下手すると落ちそうなのでメンテしておきます。
インターベンション学会は盛況でしたでしょうか？PCIスレももう建たないので、
なんか興味深いことがあったら教えて下さい。
｢兄貴がanchorでcrush｣ってどんなんだったんですか？

極めて初歩的な質問で申し訳ないけど、おまいらベラパミルの持続静注ってやることある？

無いなぁ　高血圧ならペルジピン使い慣れてるしなぁ
ベラパミル使う目的は？

>>784
AFib tachyのrate control
消化管疾患とか術後とかで経管投与困難、血圧低め、喘息持ちなんかでβも使いずらい場合とか

>>785
それならまだジルチアゼムの方がよいですよ。
ジルチアゼムは2mg/hからスタートし10mg/hくらいをmaxにすると良いです。
具体的には50mgを50mlに溶いて2ml/hからスタートみたいな感じです。
ベラパミルは弱いながらもα1 block作用、Na block作用もあるので
血圧下がりやすいですよ。
術直後なら、オノアクト(β1 blocker)がbestだと思います。
まだ保険適応が、術中の投与しかないはずなので、ope翌日からは使えませんが。

ご丁寧なレス有り難うございます。
やはりジルチアゼムですかね。
ゆっくりワンショットivの場合にもジルチアゼムを使ってます？

俺ならジギでダメならジソピラミドとか併用するなぁ
それでダメならそこでベラパミルかなぁ

>>783
不整脈の発作が出た時に３週間ほどワソラン持続点滴につながれてました。
これって珍しいことだったんですね。

マジレスですが、今度婚約し、婚約指輪を送ろうと思うのだけど
みなさんはいくらくらいのを送った？60-70万の送ろう思うけど
安すぎる？？

やっとスレが動き始めましたねw
私も785さんの状況なら、788さんの様にまずdigi使ってしまうかなぁ。
digiは(催afの件は引っかかりますが)行って悪くはないかと。

そもそもraipd afになるのは術後などの生体側の要求によるところもあるでしょうし。その状態で心機能の他に悪いところないか捜します。
すぐβ行って良いかとは少し考えます。
その上でrapid afであることが主原因で血行動態が悪いならpilsicainide div.行った上
でDCかけちゃうかもしれません。

>>786
641先生、こんばんは。
verapaimlでもあるでしょうけど、diltiazemも血圧下がりませんか？
で、私はちゃんと血圧無い状態だとdiltiazem使用はちょっと待ってしまうです。
オノアクト、は知りませんでした。また目から鱗かぁ？勉強します。

ただverapamilの持続はしないと思う、digiで不十分なら0.5〜1Ａを臨時的に使う。
ってところでしょうか。

自分の質問でレスが盛りあがるとウレスィもんですねー。

>>788
そんなに困る事は無いけど、ジソは抗コリン作用があるんで、HRは上昇するといわれてますよね？

>>790
俺もそんなもんでした。
ソルジャーならそんなもんでいいんじゃない？

質問の想定としては、ジギは普通に使って、I群でのAFib予防もするんだけど、
すぐに再発してしまう頻脈性のAFibって感じです。
なかなかコントロールつかなくって結局ジルチアゼムciv使った事が数回あるのですが、
なぜベラパミルcivってのはあまり使われないんだろうっていう素朴な疑問でした。
「陰性変時変伝導作用/降圧作用」でみるとジルチアゼム＞ベラパミルって解釈が多数派でしょうか？

べつに何か調べたわけでもないけど感覚的に
陰性変時変伝導作用/降圧作用はベラパミル＞ジルチアゼムだけどなぁ

＞HRは上昇するといわれてますよね？
確かにこういう人居るけどこれは明らかにガセだよ　Afにさくっと落としてみぇ
1AでHR20くらい落ちる　Afの予防でつかってても除脈でよくdrop outするしね

>>791
617先生こんにちは。遅レスすみません。
>そもそもraipd afになるのは術後などの生体側の要求によるところもあるでしょうし。
>その状態で心機能の他に悪いところないか捜します。
同感です。「Afだから止めないといけない」ってことはないと思います。
特に血圧が低いAfは脱水によるものが多いので、
補液だけで充分であることも稀ではないし、
無闇に抗不整脈薬を投与すると痛い目を見ることがありますよね。
diltiazemですが仰る通り血圧下がります。
しかし、verapaimilほどではありません。
Ca block作用の強さの違いとα-blockの有無による違いと思います。
頻拍により血圧低下している症例では、rate controlすることによって、
逆に血圧が戻ることもあります。
ただし、腎不全、心不全の人には要注意です。
sinus arrest→shockも見たことがあります。
私は血圧低めの人にはβブロッカーを好んで使用してます。
digoxinと併用することもあります。
プロプラノロールの間欠静注で一度HR下げると、rate controlがしやすくなります。
恐らく頻拍→血圧低下→catecholamine過剰分泌→頻拍という
悪循環を断ち切れるからかなと考えてますが、
基礎的なデータを持ってないので、証明はできません。
digoxinはカテコラミンによる頻拍には効きづらいという弱点を補えます。

>>793
>確かにこういう人居るけどこれは明らかにガセだよ　
>Afにさくっと落としてみぇ1AでHR20くらい落ちる　
>Afの予防でつかってても除脈でよくdrop outするしね
一概にガセとは言えない気がします。
Na block作用とM2 block作用の綱引きですよね。
どちらに転ぶかはやってみないと分からないと思います。
実際、私は研修医時代にdisopyramide投与後に頻拍が増悪した症例を経験しました。
もちろん逆に徐脈になった症例もあります。

>Afの予防でつかってても除脈でよくdrop outするしね
これはsinus nodeへの作用ですよね。
Af中のrateはAV nodeへの作用が問題となりますので、若干異なりますよね。

100例のafにジゾピラミド投与したらそんなの1人も居ないほどの頻度じゃ？

ペースメーカのDDDとDDIって具体的に何が違うんですか。
同期とか抑制っていわれても、実際どう違うか分かりません。
幼稚な質問ですいません

>>797
まずは、電気的除細動の同期・非同期から考えてみましょう。

日本に、循環器内科の「研究」で世界的に有名な大学って、あります？
東大とかってどうなんでしょうか？？

>>797
pacemakerの3文字コードをご存じでしょうか。
1文字目がpacing site
2文字目がsensing site
3文字目がpacing modeです。
pacing modeはinhibition、triggerがあります。
inhibitionは自己波形が感知されたときはpacingしない(抑制する)。
triggerは自己は径が感知されたらpacingする(同期する)。
というものです。
いずれも可能であれば"D"となります。
いずれもしないものは"O"と表記されます。いわゆる「馬鹿打ち」です。
inhibitionは容易に理解できると思います。
通常、triggerは心房はを検知したら、心室をpacingするという風に使用されます。
ですから、
DDIは「心房、心室を順次pacingし、自己脈が出ると
それを検知したリードのpacingは抑制するペースメーカ」です。
DDDはそれに加え、
心房波が検知されたときには
それを引き金にして(時間差をつけて)心室pacingを行う事ができます。
つまり、DDDはDDI+VDDということです。

また余談ですが、心房細動抑制のための特殊なpacing algorithmで
DDTAと言うものがあり、これは心房波を検知すると心房を直ちにpacingします。

>>798, 800
ありがとうございます。
DDIだと心房と心室の収縮がうまく連動しないってことがあり得る。
という理解でいいですよね。

800さん、教えてください。

ＤＤＩだとＶＤＤ modeがないってはじめて知りました。

１）心房rate＞設定rate　and　心室rate＞設定rate．．．どっちょも抑制される
２）心房rate＞設定rate and 心室rate＜設定rate．．．VVI　と同じ？
３）心房rate＜設定rate and 心室rate＜設定rate．．．DDDみたいに設定された
　　AV間隔でA、V pacing
４）心房rate＜設定rate and 心室rate＞設定rate．．．ん？どうなりますか？
　　DDDの時も、分からなくなってしまった．．．まぁ、めったにある状況ではないですが
　　Afで心房波が小さくて検出しにくかったらあるのかなぁ。
　　

>>800さま

教えてくんですみませんが、DDTAについての文献などもってましたら教えてもらえませんでしょうか？

641先生モテモテですね(笑)
きっと先生の詳細かつ簡潔な説明があるものとして、まずは617が前座を…

>>802
1)と3)はAV伝導が正常なSSSの時ですよね。1)は普通の自己洞調律でおっしゃるとおり両方抑制、3)は"DDDみたいに"の表現が
いまいち理解しにくいのですが、つまり設定されたレートでのAV順次pacing状態になります。
2)はSSSでPafってしまった時に心房の活動と関係なく("trigger"されずに)設定レートでまさにVVIみたく打つことになります。
あるいはSSSでAV伝導障害も合併しているのに、自己AV間隔よりも長いAV刺激間隔のDDIに設定されてしまっていた状態ならそう
なるけど、それが予測される病態なら普通はそんなDDIに設定はしないと思う。
4)はSSSでJ escapeが立派か、AIVRないしVTかの時でしょうか？前者なら例えばM社製なら確か直前のV波(自己でもpaceでも)か
ら(設定レートのRR間隔−設定AV間隔)の時間を待機してその間に自己A波が感知されなければApaceを打って、設定AV間隔でのV
pace以前に自己Vが感知されたらVpaceはinhibit。自己A波を感知すればApaceは打たずに自己A波に応じた自己V波を設定AV間隔
の間待って、それが出ればVpaceはinhibitで、出なければVpaceを打つ。後者も含めてだが自己A波以前に自己V波を感知すれば
そこからすべてリセットで上記を繰り返す。SJMも確かそうだったと思うんだけど…。他の会社は知りません、ごめん。｢afで心
房波が小さくて検出しにくかったら｣自己A波が出なかったと判断して上記のタイミングでApaceを打つけど、当然afなので乗り
ません。で、そのまま設定されたRR間隔でVpaceを打つはず。単純にはこれでいいと思うのだけど、実際はもう少し他のパラメ
ータの設定もからんでくるかなぁ。

こんなんでいいでしょうか？余計わからん？

鯖が串規制にかかってしまってﾚｽできませんでした。
遅れてごめんなさい。

>>804
ごめん自己ﾚｽ。
｢自己A波を感知すればApaceは打たずに｣の次｢自己A波に応じた自己V波を設定AV
間隔の間待って、それが出れば｣は言葉足らず。｢前のV波に応じた自己V波を設定
RR間隔の間待って、それが出れば｣の方がいいかと。｢自己A波を感知し｣てそれに
応じた｢Vpaceを打つ｣かのような印象を与えてしまう、これじゃ"Trigger"ですね。

どなたかヘパリン運動療法についてお詳しい方おられませんか？
小児例については文献あるんですが、成人に対しても同様に行われてるんでしょうか？

当方、小児循環器ではないのですが興味があって・・・

>>802
>>804=617先生のレスどおりだと思います。
基本はDDD=DDI+VDDということです。
また設定rateは心房、心室はいずれも同じです。
3つにわけて考えてください。
DDDは
i)心房のrateがminimum rate以下の時
→DDI
→心房をpaceし、心室をpaceするかはAV delayに依存
ii)心房のrateがminimum以上の時
→VDD
→心房をsenseし、心室をpaceするかはAV delayに依存
iii)心房細動の時
→mode switch→DDI
→通常心房のrateは速いので心房はsense
→triggerはしないので心室をminimum rateでpacing/inhibition
→ほとんどVVIと同じ。
となります。

>>803
bi-atrial pacingを組み合わせたdataはいくつかあります。
しかし、one leadでの効果については未だ不明です。
日本で臨床試験が行われてます。

Daubert JC, Pavin D, Jauvert G, Mabo P.

Intra- and interatrial conduction delay: implications for cardiac pacing.
Pacing Clin Electrophysiol. 2004 Apr;27(4):507-25. Review.

>>808
有り難うございます。
早速読んでみまつ。

617、６１４先生、どうもありがとう。

が、どうも違いがよく分からない。
結局、DDD＝DDI＋VDDならば、DDDとDDI modeの一番の違いは
VDD modeになる心房rateが設定rete以上の時だろうけど、
この時、DDIはどういう作動をするのですか？

どのみち、A sennseしたら、設定AV間隔まで待ってでなければ
V刺激．．．VDDになるのではないのですか？

DDDとDDIの動作がもっとも違う状態とその時のDDD、DDIの
動作の違いを教えてください。

すみませんね、アホで。自分でもどうしてこんなに理解が悪いのか．．
腹立たしい．．

>>810

｢DDDとDDI modeの一番の違いはVDD modeになる心房rateが設定rete以上の時だろう｣
｢この時、DDIはどういう作動をする｣か？なかなかややこしいですね。
この時はDDDに設定されていたらVDD、というかVATですね。直前のV波(paceでも自己でも)があって、次の
設定VV間隔−設定AV間隔以前にA波を感知した場合、すなわち｢心房rateが設定rate以上の時｣にはそれを
感知して、(設定VV間隔より短くても)設定AV間隔を待って自己V波が出なければVpaceを打ちます。
DDIは全く出てきません。つまり、DDDと設定してしまったら、DDI｢だけ｣というmodeでは作動できません。
一方、この時の設定がDDI｢だけ｣であったら、次の設定VV間隔−設定AV間隔以前に自己A波を感知した場合、
Apaceはinhibitされますが、その感知に関係無く、直前のV波から設定されたVV間隔を待って自己V波が感知
されない場合にはVpaceを打ちます。自己V波が感知されればinhibitされます。A波が自己でそれに応じたV波
が通常のAV伝導を介して出現し、それがちょうどVpaceを打つタイミングであってsenseが間に合わない状態
であったらVpaceは打ちます、が、自己V波による不応期にかかっているので何もおこりません(A波がpace
でそれに応じた自己V波が通常のAV伝導を介して出現するようなAV間隔には普通設定しません)。
｢DDDとDDIの動作がもっとも違う状態とその時のDDD、DDIの動作の違い｣は上記のように、先生が一番疑問
に思っておられる、(2)｢心房rateが設定rate以上の時｣と思います。つまりPACやPAT,AFL,Afの時にはmode switch
の無いDDDでは設定されたmax tracking rateまで心拍数が上昇してしまう可能性があります(すべての心房電位
を感知するかどうかで変わります)。DDI｢だけ｣の設定なら自己A波を感知してもVのrateは設定rateで決まります
ので、これらの心房性不整脈があってもVrateは保たれます。ただ、AV伝導が非常に悪い時にはrate responseが
ONになっていないと自己Arateが上がっても、それに応じたVrateの上昇は無くて｢しんどく｣なります。
(4)の場合は先に書いたとおりなので割愛。

う〜ん、こんなんでいいですか？
長文ｽﾏｿ
どうも私が説明するとごちゃごちゃでいけませんね。分かり難いところは指摘してください。
つか、641先生に聞いて下さい(笑)

617先生、どうもありがとう。
分かった．．と思ふ。アホなオレは、DDDのmode switchが入ると
VVIになると漠然と考えていたけど、DDIになるのね。
なるほど．．．

CRTのindeicationとかまだ疑問もたくさんあるので
その時はよろしく。

すごい大雑把に解釈すると、『DDIは自己P波ﾄﾗｯｷﾝｸﾞVﾍﾟｰｽがないﾓｰﾄﾞ。
ﾓｰﾄﾞｽｳｨｯﾁ作動時のA側はｾﾝｼﾝｸﾞのみ。だからAfib時は実質VVI動作となる。』
という解釈で良いですか？

あとSSSの患者にDDD入れたあと、Pafが出てﾓｰﾄﾞｽｳｨｯﾁが
頻回に作動する場合にDDIにしたことがあります。

熱中症で病院に運ばれたとき念のため心電図もとったのですが、その際に
心筋梗塞や心不全の経験があるかと聞かれました。ないというと
経験者の心電図に近いから何らかの心疾患を発症しているはずと言われ、
詳しく聞きたく色々質問したのですが、今日調べたのは心電図だけだから
今の時点ではそれしかいえない、とにかく早めに内科にかかった方がいい
といわれました。

質問しまくると、笑ってあなたも心配性だねぇとか言われてしまいましたが
とにかく不安で仕方ないです。
このような場合どのような可能性が考えられますか？
また、心電図のどのへんがどうずれている可能性が高いのでしょうか？（ショックで
動転して聞き忘れました・・・。）

余り長く生きられないとかも有りうるのでしょうか・・。
今週中に病院に行きますが、覚悟はしておいた方が良いのでしょうか。
とても怖いです。

追記です。そのときに心電図以外にも血液検査と胸部のレントゲンもとりました。

こわいねぇ
明日病院へ行こう！
全く大丈夫な場合から、心不全で死に掛けの場合まで幅広くかんがえられますよ
頻度はぜんぜん違うけど・・

富山は暑かった・・・・・
繁華街へ出陣できませんでした。
10月はがんばるぞ

そうですか・・・・・・。
祈る思いで行ってきます・・・・・・。血圧は低いんですが・・・・。
緊張でくらくらしますが、行かないとしょうがないし・・。

ワーファリンに変わる抗凝固薬が来年から日本で使えると聞いたのですが
詳細ご存知の方おられませんか？

ximelagatranのことかい？
あれはtransaminase上昇のため昨年FDAが通らなかった。
日本ではFDA承認まで無理じゃないか。

そうですか
ＩＮＲ邪魔臭いのでいいかな〜て思ったのですが。

ximelagatranは欧州名exantaといい、アストラゼネカ社が開発中の薬です。
欧州では下肢の動脈硬化症に適応があるがまだ心房細動には適応外だったはず。
臨床試験としてSPORTIF-II、SPORTIF-III,SPORTIF-V,ESTEEMなどがあり、
将来的には心房細動に適応されると思われるが肝障害患者には慎重投与か
禁忌になるだろね。

>820
ぽしゃりました　

すいません、循環器ナースです。
よくテンポラリーとか入れている人でヒュージョンビートが出るのですが、これって
結局やばいんですか?
ヒュージョン自体は自分ではいいとは思うんですけど、先輩はすぐに医師へ報告するんです。

ここ良スレだなぁ

>>818
613先生、お久しぶりです。
富山情報を期待してたのですが(笑)
10月はSO女史はモーニングセミナーですね。是非行きましょう。
ちょっと前になりますが460先生もどうですか？

>>825
フュージョン自体はなんにも問題ないです。
ただ、先輩が気にしてるのはおそらくフュージョンに見える、senseあるいはpace
failureが疑われる波形なのではないかなと思うのですが(勝手な推測ですが)。

脳外科の質問ここでいいのかな？突然ですが病名教えてください
脳の血管の根本が全体に膨らんでそこから細い血管が出てるのは
何て言う病名か教えてください。
脳動脈瘤とはちょっと違うような事をきいて気になって

>>828
スレ違いです。
循環器とは基本的に心血管系を扱います。
脳血管は脳神経外科。
疾患のことは主治医に聞くのが一番ですよ。
2ちゃんで聞いたことなんて、みのもんたに毛が生えたレベルのこともあります。
それ以前の問題として、あなたからの情報が少なすぎます。

一応答えます。
>脳の血管の根本が全体に膨らんで
動脈瘤?　動脈拡張?

>そこから細い血管が出てるのは
それはおそらく側副血行路。
血管の本幹つまっているために発達した血管。
脳血管の側副血行路で有名な病気は「もやもや病」こと、ウィリス動脈輪閉塞症。

おそらく主治医は「脳の血管の根本が全体に膨らんでいる」と言ったのではなく、
「脳の血管の根本はこれだけの太さがあるのに、その先の血管が、詰まっているために
細い血管が出てきている」といったのではないでしょうか。

825
自己脈のセンシング不良が見られなければ問題ない。
気になるならペーシングインターバルを速くするか遅くする。
その先輩はセンシング不良を気にしてDr呼ぶのかも。
もしくは勉強不足でビビってるだけ。

CK　１５００　CK/MB ２％で、�U、�V、aVfでQ＋ST↑があり、＃１：total
症状はなし。
これは、８５才の婆ちゃんだが、先日の９５才の婆ちゃんもECG上ST↑があり
壁運動低下もありCK ２０００でCK MB　１．８％だった（CAGせず）。

高齢の婆ちゃんって、MIの時のMBの割りあいってこんなに
低いのかいな？それとも、MIに伴い横紋筋への血流が低下
嫌気状態にでもなって、少し横紋筋も障害されるのか？？

>>831
トロポニンはどうでしたか？

Trop Tだけど陽性

他の酵素の動きは？
85歳の婆ちゃんのその後の経過、STとかCKとかどうだったんですか？

斉婦ｧ

気が付いたんですが・・・
CKの正常値の上限の値とCKMBの正常値の上限を確認してください。
CKの正常値がCKMBに比べて高くないですか？
CKMBのデータはCKの３％を超えれば心筋梗塞が疑えるようになっていますが・・・

OMIVTは梗塞巣の中に回路が原因で起きるといいますが、
その回路がどのように作用してVTになるのかが書籍の文
からだと理解し難いです。簡単な説明の仕方を教えて下さい。

>>837
>簡単な説明の仕方を教えて下さい。
ということは、あなたに教えるというのではなく、
「あなたに説明のしかたを教える」ということでしょうか?
いずれにせよ、どのくらい不整脈の知識があるかで「説明の仕方」は変わります。
あなた、もしくはあなたが説明しないといけない相手は、
リエントリー、一方向性ブロック、緩徐伝導を知ってますか?

リエントリ回路が瘢痕創に出来るのとslow　conductionが形成されるからじゃないの？？

メンテあげ、落ちないでね。
皆様カキコよろしくお願いしまつ。

↑840は617です。しばらくご無沙汰してました。その上、何故か職場のノートPCが突然
キーボードあぼーんでｶｷｺできませんでした(840はソフトキーボードで打ちました)
ので、すみません。

>>837
838さんのおっしゃる事と通じますが、あなたが｢書籍の文｣でどこが｢理解し難い｣
のか分からないと、コメントのしようが無いような気がします。

参考までに、我等(少なくとも617と613先生)のアイドルSO女史
のこんなのどうかしらん？
ttp://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/106/2/176

SO先生、（；´Д｀）

去年新潟でランチョン聞いたな、そういや。
今年宝塚でエスカレータですれ違って腰の位置の高さに驚愕したなあ。

>617先生、ぜひ富山でSO女史の講演をききましょう。

が、彼女はＫＯにいる限りはablationの機会に恵まれないような
気がする．．せっかく、米国の医師免許までとってトレーニング
したのに．．．

不整脈とは関係なく、８３１の症例ですが、
肝障害GOT 400、GPT ２００台で来院した人で、症状なし
USでAAA ５ｃｍでlumenが半分血栓で埋まっていました。
CKを測定したら増加してたので、心電図をとったら房室ブロックで
�U、�V、aVFでST↑でした。また、肉眼的血尿でしたが、
尿沈査ではRBC　１〜４程度、Cr ３、BUN　５０、Ｋ ４．２．
たぶん、ミオグロビン尿。

で、radialが細かったのでbrachealでapproachしたけど、
鎖骨下動脈の蛇行が著しく、造影がやっと、ガイディング
は鎖骨下動脈を通過できませんでした。

症状もないし、血圧もいいし、腎機能も悪いしで
そこで諦めたのだけど、ＡＡＡがあって腕がダメな時は
どうしてますか？左手を使いますか？
右手がダメでも左手だとＯＫな事が多いですか？

患者が質問するスレではないかもしれませんが、
お気に召さなかったら無視して下さい。

当方32歳男ですが、今日突然胸の中央が圧迫されたような鈍い痛みを感じ
呼吸が苦しくなりました。とりあえず15分くらい横になったところ
多少の違和感を残しながらも苦しさは収まりました。

Webで症状を調べていたら、どうやら狭心症の症状に似ています。
明日病院に行く予定なのですが、決め打ちで循環器科がある
近くの小さな病院などでも問題ないでしょうか？

問題ないか？と聞かれても答えようがないと思いますが
不安で仕方ないので、このまま書いちゃいます。
「それじゃ分からん！」でも結構ですのでご意見いただけると嬉しいです。

>844さん
たぶん狭心症ではないと思う。
自分自身の経験ではそういう痛みは筋肉の痙攣のことが多いけど、
一過性の不整脈や小さな気胸の可能性はあるかも。
お金とヒマがあるなら循環器科に行って
いろいろと検査してもらうと安心できるのでは？
ライフスタイルを見直すきっかけにするとなおよろし。

>>845 さん
お返事ありがとうございました！
暇はあるので、明日診てもらおうと思います。
ライフスタイル・・・思い当たることばかりです。
寝不足や暴飲がたたってるのかも知れません。

お陰様で気持ちが少し楽になりました。
ありがとうございました。

>>831さん
SO女史はKOでもアブ班立ち上げてガンガってるので、期待して成果を待ちたいと
思います。ま、最正解の3田M先生のとことか関連施設に行って症例を重ねてくれる
でしょうしね。617先生と一緒に富山でモーニングセミナー聴いてきます。

さて831の前半の症例ですが…うーんなかなか難しい!
一つ考えたのは、RCAはCTOではなかったのでしょうか？ってこと。もともとOMI
でQ波のある誘導は心拍数が上がったときはST上がることってよくありませんか？
collateralは無かったですか？ただ、TnTが上がってるのが合わないのかしら？
この方のもともとの入院の原因は脱水かなんかでMOF寸前の全身状態悪化かなぁと
思えるのですが。それでたまたまCPK↑のECG変化(+)ってのはないでしょうか？
うちも超高齢(と昔は言われたような)の爺ちゃん婆ちゃん増加傾向なので、気を
つけてみてみますね。

それと右の腕頭からAoに入るところって、確かに結構蛇行が多いですよね。そんな
時でも左はすんなり行くときがあるので、私だったら左からガイディング入れ直し
ます、多分。それと、右から行ってRCAのengageってback upが足りないことがあり
がちなので、その意味でも左TBIで(細くなければTRIでも)良いかなと。左もぐねぐ
ねでどうやっても駄目で、なおかつどうしてもPCIが必要なら長い(35cm以上の)シー
スをそ〜っといれてTFIでするかも。でも85歳(まだ若い？)でそこまでがんばるかど
うか…。

>>847　またまた自己ﾚｽ、ｽﾏｿ、ちょっとほろ酔いです。

｢617先生と｣は｢613先生と｣です。
613先生、待ってますよ〜！

617先生　ありがとうございます。

富山でSO女史のチャーミングな笑顔を拝見してまいります。
あれだけの業績がありながら一人称が「あたくし」っていうあたりが萌えます

T立H尾のS田先生のとこに行ったりとかはないでしょうね。SO女史。
個人的には数年こちらでやってまた渡米するのではないかと思ってます。

都内の某クリニックに行ってきました。

血圧、心電図、胸部レントゲン（正面と横）の結果いずれも問題なし。
今後再発するか、又は度々起こるようならより詳細な検査をするということで
とりあえず今回は様子を見ることになりました。

患部も今日はほとんど違和感ありません。
その担当医曰く、「今は問題がないのでなんとも言えない・・・」
「一時的な不整脈だったかも」 「次回又発症したら、脈を測ってみて下さい」
と言っていました。実際のところ、やはり事後で上記の検査内容では
このくらいの情報しか分からないものでしょうか。

とりあえず安心はできたので経過を観察したいと思います。

結構若い人でもafあるし、それかも。
若年のpafって胸痛で来る人も少なくないですよ。

ホルターやればよかったのにね＞844＝850

ちょっと下世話な話で申し訳ございません.
このたび，
九州大学循環器内科より，東北大学循環器内科へご栄転された
新教授　下かわ　HIRO秋　先生・・・
どのような方か,情報をお持ちのかたが
いらっしゃいましたら，お聞きしたく,お願い申し上げます.

もう東北にいらっしゃっているようですが・・・．
どなたかご存知の方がいらっしゃいましたら,ご教授願います．
どうぞｙろ

↑よろしくお願い申し上げます.

えー下川先生、東北に行ったんだ。知らなかった。

バイナリーリステノーシスてなんですか？

二枝の再狭窄のことなのかな。

>>857
違う

素人ですがググりまくってなんとなく分かりました。

>>851
25〜35歳で0.5％未満だそうですが、
お酒も飲みすぎだったのでこれかもしれないですね。
ちなみに担当医の方は心房粗細動の可能性は指摘していなかったです。

>>852
ホルター検査については、
「頻度が多くなればそういう検査もありますが、
今あなたの症状でそれが必要かどうかはなんともいえない」
という感じで担当医の方の歯切れ悪かったです。
なので引き下がっちゃいました。

>>859
今度また症状があったら一度うけてみる事をお勧めします＞ホルター心電図

質問です
現在、ブルガダ症候群＆ＰＳＶＴで循環器科に通っている者です。

治療の方針としては、ＰＳＶＴをカテーテルアブレーションで治療をして、
ブルガダ症候群をどうするかということです。

先日、カテーテルアブレーションを行いましたが、鎖骨の下から、カテーテルを
挿入する際に失敗・・・？したらしく、肺気胸になってしまいました。
再度、手術をやることになり不安があるという訳ではありませんが
この病状での治療方針が気に掛かります。

詳しい方、ご意見ください。

>>861
PSVT+Brugadaですか。病気の性質からさぞや心労をお感じになるでしょう。
心中お察しします。
治療方針についてですが、結論から言いますと、正しいと思います。
PSVTに対する治療はカテーテルアブレーションが1st choiceです。
抗不整脈による治療はアブレーションによる根治率が95％以上と
なっている現状では、
1.根治し得ないこと
2.side effect(副作用)
の理由からお勧めできません。
貴方の様にBrugada syn.を合併しているなら尚更です。
アブレーション時の気胸に関しては、不運だったとしかいいようがありません。
医師がどんなに気をつけて治療に当たっても、ある程度の確率で起こりうる合併症です。
冠静脈洞にカテーテルを挿入するに当たって、上大静脈を経由した方が容易であるため、
通常鎖骨下静脈もしくは経静脈よりアプローチします。
経静脈アプローチにすると気胸の合併症は減ります。
また、大腿静脈から挿入することも可能であり、
かならず鎖骨下静脈を穿刺しないといけないというわけではありません。
また>>679(=617先生)>>681のようにエコーガイドもしくは、造影ガイドに
胸郭外穿刺を行えば気胸はまずあり得ません。
続く

続き
つまり治療戦術(カテの留置やアブレーションの方法)は一つではなく、いくつも選択枝があります。
もちろん貴方の主治医もそれは知っていますよ。あまりご心配なさらないでください。
それでも不安感がぬぐえないなら、主治医と膝つき合わせて話すことが最良でしょう。
ただ、注意していただきたいのは、治療にあたって最も肝要なことは、
施行医が慣れている手技で治療するということです。
あまりにも鎖骨下静脈穿刺をおそれすぎて、主治医の選択枝を減らすのは
得策ではないかもしれません。

Brugadaに関しましては、失神の有無、突然死の家族歴の有無等で、治療方針が変わります。
もう少し情報があれば何かしらアドバイスできるかもしれません。
しかし、Brugada症候群は非常にデリケートな疾患で、
未だにICD(植え込み型除細動器)の適応は議論されているところです。
匿名掲示板で相談するよりは、主治医と話し合った方がよいでしょう。

バイナリーリステノーシスてなんですか？

>>864
>バイナリーリステノーシス
= binary restenosis
binary=2進法
restenosis=再狭窄
QCAやIVUSで再狭窄を定義し、それ以上の再狭窄が
「ある」か「ない」のどちらかで表す方法。
つまり、再狭窄が○○%restenosisでなく、
binary restenosis(-)
or
binary restenosis(+)
と表現される。

バイナリーリステノーシスって国内の学会とかでもよく使います？

なんか海外の文献ないし海外で仕事してる人の発表ではよく見かけるんですが

>>862
経静脈？

内頚じゃろう、分かってるじゃろうに．．意地悪ゥ

６１７さん、レスありがとう。次は左でやってみよう..

別な話題だけど、ＡＳＯで右下肢をそけいで切断した
人が、左下肢も血流が悪くなってきて、痛みがでてきた。
当院の外科は血管外科をしないし、ASOだらけだろうから
Fogatyよりはballoon＋stentがいいかと思い、左肘から６Ｆｒで
ＰＴＡをしようとしたが、大動脈弓を越えなかった。
左上肢でして越えなかったのは初めて．．．こんなん、あるんだ。

エコー上は浅大腿動脈の中間くらいで閉塞していたので
左ソケイから順行性にシースをいれて造影したら、proxymalが
９９％狭窄で５ｃｍ ｄｉｓｔａｌがtotalだった。

０２５がすんなりtotalもcrossしたので造影したら、total以降は
血栓だらけだった。

で、proxymalはwall stentの５ｍｍを入れたけど、distalのtotalだった
ところは迷ってしまった。coronaryなら、thrombobusterとかあるが
下肢には力不足だろうし、１．この段階で転院させてFogatyしてもらうか？
２．dissection覚悟でlong sheethをすすめて血栓を吸い取ろうか？
３．balloon＋stentでやっちゃうか？

結局、３を選んだが、最終のflowはかんばしくなかった。が、
翌日は膝かもよく触れ色もよくなった。

下肢の血栓は、Fogatyがやはり一番なのか？それともいい
血栓吸引の方法がある？　

小児病院の麻酔医４年目なーり。
明日、3ヶ月の小児に鎖骨下トライするよう上司に指示されたんだけど、気が重い。
今までの数少ない経験では、必ず一回目ではあたらなーい。。。
入るまでヒヤヒヤなーりよ。

誰か、極意を語れる人いますでしょうか？

小児への手技、すれ違いとは思うんだけど、
循環器には上手な先生もいるかもーと。

>>862
貴重なご意見ありがとうございます。

やはり、自分自身素人ですが現状況に照らし合わせ色々調べた結果
ほぼ確信していましたが、これで確実になりました。

心臓・不整脈カテの検査・治療の年間実施例についてはそれぞれ
何例行っている病院が経験豊富と言えるのでしょうか？
ランキング本などは拝見したことがありますが、これはTOP10など
上位からの情報で、一概にはないと思いますが経験豊富・安心できるラインは
どの程度なのかと思います。

ブルガダについても意見をください。
自身20代前半男、・失神：無　・突然死の家族歴：確認できる限り無し
関係あるか解りませんが、サンリズム検査は陽性でした。

　

個人的な見解を。
サンリズム負荷で陽性なら心臓電気生理検査（EPS）します。
たとえEPSでVfが誘発されてもICD適応は現時点ではないと思われますが、Brugada症候群か否かを診断するのは大事です。
特にPSVTに対して使われる薬はBrugada症候群を悪化させる可能性が大いにあるためできればablationで根治させたほうがよいでしょう。
（先日もBrugada＋aｆに対して某薬でstormとなった症例を経験しました）

また鎖骨下の穿刺は時として気胸を合併するため胸郭外穿刺（自分はこの方法の変法？でやってます）ができればよいのですが。
ただし鎖骨下静脈の穿刺は冠静脈へのカテーテル挿入に使用されると思うので、必ずしも鎖骨下である必要はなく頚部や大腿からでも可能です。
ぜひ検査・治療を受けられることをお勧めします。

症例数についてはどんなもんでしょうか？？田舎の若輩なものでよくわかりませんが。

↑早い返事ありがとうございます。

アブレーションは予約もしているので受けます。
前回は、左右大腿から４本、鎖骨下から１本のカテ穿刺でした。
主治医の先生は次回は鎖骨下から頚部へ穿刺場所を変更するとのことです。
どうも頚部からだと素人的には怖い感じをもちます。
しかも一度経験しているからか、術中にさらに体を動かせなくなりそうで･･･
先生は腕からの穿刺もあるとのことですがその可能性もあるんでしょうか？

ＥＰＳは初めて聞きました。今度病院へ行ったときに聞いてみます。

お久しぶりです。ただいまちょっと休憩中です。
いろいろと話題が出てきてますね。

>>872
私も鎖骨下でだめなら、比較的簡単に内頸にかえます。見た目(？)ほど怖くは
ないですよ。長期間留置するわけでもないので、多少のごわごわ感を除けば問題
は無いと思います。さすがにエコーガイドではしてませんが(笑)。そうそう、私
の師匠はかつて左の肘部の静脈を切開してカテいれてましたなぁ。今ではそこまで
はしないだろうけど、到達しようと思えばもちろん可能ですよ。
613先生のおっしゃる通りPSVTのアブレーションはやっておいた方がずっといい
と私も思います。
BrugadaのEPSはまたアブレーションと同じようにカテをいれて、心臓に電気刺激
を加えて誘発を試みることになります。
お大事になさって下さい。

>>868先生
あんまりPTAやってないので分からないのですが、対側からまたぎでインタベする
時のガイディングカテをその血栓のなかに突っ込んで(これならシースよりは解離
起こしにくいかなぁと思うのだけど）インフュージョンカテでUK流しながらとかで、
吸引してもだめですか？ただ膝かも翌日にはよく触れるようになったのならだんだ
ん自然に溶けたのですかね？

>>869先生
最近は内頸にそうそうに移ってしまうことが多いので偉そうなことは何も言えません。
が、私の師匠はつねづね「鎖骨と第一肋骨の間をくねくね穿刺針を動かさずにスーッ
とまっすぐに刺して行きなさい」と教えてくれました。でも、言うは易しなんだよなぁ
…。緊張される気持ちはお察しします。私なら使えるもんならエコーガイドに逃げちゃ
います。3ヶ月の小児では普通の穿刺用プローブでは無理かなぁ。

>>872
EPSとは電気生理学的検査のことで、
アブレーションを行うときに必ず行われる検査です。
ただし発作性上室性頻拍のEPSとBrugadaのEPSは異なります。
主治医と相談して、同時に行ってもらった方がよいでしょう。
以前はBrugada症候群と診断されたら、すべてICDという考えもありました。
しかし、現在では失神の既往がなく、家族歴もない場合には適応とはなりません。
EPSでのICD植え込み適応に関しましてはまだ一定の見解がありません。
海外ではEPSは無意味だとする研究者と、有効だとする研究者がいます。
Brugada症候群の発見者であるBrugada先生はEPSに積極的です。
頚静脈(頚静脈ではありません(汗))アプローチは一般的な手技です。
当院では全例頚静脈アプローチです。
まれに奇形がありますので、その際にだけ鎖骨下に変更してます。
症例数に関しましては、あまり気にしない方が良いと思いますが・・・
これはあくまでも私個人の意見です。
施設での症例数は
年間30例：最低ライン　年間50例：一人前　年間100例：一流　　　 年間200例：超一流
個人の症例数は
100例：半人前　200例：一人前　500例：一流　1000例：超一流

>>868先生
当院ではシースでなく、ガイディングカテ等を挿入しで吸引してました。
大きめの血栓はカテ先について出てきます。
また、flowがあるならt-PAもよい選択だと思います。
熊本中央病院のお家芸であるPITは驚くほど、血栓を溶かします。

868だけど、

ガイディングカテで吸引する時、directで入れるのですか？
それともＹコネをつけて、wireに添わして入れるのですか？

思ったのは、wireをsheethのvalveからだしておいてwireに
添わしてsheethを進めながら側管から吸引しようかなぁと思ったのだけど。

wireに添わせなくてもいいって事かな？

PITともども次回があったら試してみますが、病名はやはり心筋梗塞？

あと、血栓でも必ずしもFogatyが１ｓｔ chiceではないという事でいいのかな？

>>874
なんだ641先生ちゃんと見てたんですか(笑)、ご無沙汰です。
先生の基準だと私は最低ラインの病院の一人前弱ですね(汗)、ううっ…。
RFCAが始まる前から電気屋やってるのでこれで堪忍しておくれやす。
PCIもアブもPMIも先頭で引っ張らなくちゃならない私は、私がもう一人欲しいっす。

>>868先生
｢またぎでインタベする時のガイディングカテ｣はbifurcation越えのPTA用カテだっ
たら保険もいけるか(パーフュージョン用マイクロカテは駄目かもしれないけど)って
思って書いたのですが…。カーブがきつ過ぎるようならMP typeが必要でしょうか？
吸引をともかくやってみるのであれば、陰圧を目いっぱいかけたままカテを動かした
いのでYコネは使わないでワイヤーの通ってる近辺の、嫌な抵抗の無いところを狙っ
て押してみてdirectで引くかなと思うのですが。sheathだとそういう方向性がつけ
にくい感じだし、それと血栓でlumen内がぎゅうぎゅうになっても一回抜いてみるっ
てわけにもいかないし、カテの方が楽ではないかしら。
吸引は比較的すんなりと試せるのでまずはやってみていいかなと思います。
ただ、先生の症例の場合は手前のtotalを解除して様子みたら流れるようになったみ
たいなので(慢性期の造影所見はいかがですか？)、興味深く読みました。

個人的見解ばかりですみません、641先生どうですか？

>>875
やはりガイドワイヤーは使用すべきだと思います。
ASOのもろい血管をシースや、カテでdissection作ったら大変です。
またシースでなく、カテで吸引した方がいいと思います。
そのメリットは、
1.血管を損傷しにくい
2.大きめの血栓はカテ先につかんだまま取り出せる
の2点です。
大量の血栓の中で吸引すると、大きい血栓が吸引器具の先に詰まることがよくあります。
カテなら引き抜いて血栓を洗えますが、シースだと出来ないですよね。

＞あと、血栓でも必ずしもFogatyが１ｓｔ chiceではないという事でいいのかな？
先生の症例はもともと狭窄があって、flowが悪いのですよね。
それなら、collateralもあるでしょうし、多少抹消に飛んでも問題にならないので、
PTAで良いと思います
しかし、emboliならFogatyが1st choiceでしょう。
飛んできた新鮮な大きめの血栓は溶かしても砕いても抹消に飛散していくだけで、
ドツボにはまることがあります。
あと少しで取りきれる、あと少しで砕けると思ってがんばった挙げ句、
抹消のカテが届かない部位まで行ってしまい、気づいたら発症後6時間経過。
なんてのが最悪です。

＞PITともども次回があったら試してみますが、病名はやはり心筋梗塞？
ご指摘の通り、t-PA使用時は「急性心筋梗塞」が必要です。

>>876
おひさしぶりです。617先生。
このスレは建設的な議論が上手な先生が多くていいですよね。
私のRFCAの基準はあくまでも個人的な意見です(汗)。
症例数についてだけの質問だったものですから・・・。
もちろん症例数だけがすべてではないとですよね。
症例数は、成功率よりも事故の回避率に関係するとおもいます。

ablationの上手、下手は
「EPSの所見を深く分析した上でablationを行い、その正否でEPSの分析結果を証明する」
という流れをどれだけ経験したかということによると思います。
個人的にはEPSの解析こそもっとも重要だと感じています。
また、それは量よりも質ではないでしょうか。
PCIと異なり、ablationは沢山やっただけ身に付くというものではないですよね。
いかに深く考えたかということが重要だと思います。
先生の疾患を深く理解し治療にあたる姿勢をみれば、
ablationもお上手であることは容易に想像できます。

>>878=641先生
2分後のレスってびっくりしましたが…同じ時間帯に書いてたんですね(笑)
877の先生の相変わらずの簡潔明瞭なご意見、とても参考になりました。

ablationも数で評価される現在の施設基準はある面仕方ないのかも知れないけど、
PCIも含めて｢質｣をいつも考えてこれからも行こうと思ってます。
でも、大抵の循環器医はやっぱりそう考えてると、このスレ読んでて思ってます。

NovartisがREAL VALUEの結果を抜き刷りしたメディカルトリビューン
を持ってきた。門外漢の自分から見ると、いかに研究者の都合で結果
がゴロゴロ変わるかを実感しますね。
所詮研究ったって金なんだよなー。

868ですが、お返事ありがとうございました。
今度機会がありましたら、試してみます。

自分はablationはしてないので紹介する方ですが、術者をしらないとどうしても
学会発表をよくしてたり症例数の多い施設を選んでしまいます。
が、丁寧な返書とかもらうと今度からそっちにしようと思いますし、
少なくとも紹介した患者さんが帰ってきていい病院を紹介してくださって
ありがとうございましたなどと言われようものなら、次も送っちゃおうと思い
ますね。

心移植ほどはmass effectはないはずだし、患者さんに一所懸命
してくれる病院が生き残ると思います、はい。

今日、NEJMが届いたので読んでみたら
Single chamber vs dual chamber pacing for high grade AV blockがあった。
結論としては５年では差がないとの事だが、Afとstrokeの図はおもしろい。
disccusinでも触れられているけどAf自体は１．５年まではDDDが多いけど
strokeは一緒くらい、２．５年でAfは逆転し有意差はないがstrokeはsingleが
やや多いかな。

AFFIRMほどはimpactはないだろうけど、結構、話題になりそうな論文かな？

なんだかFCASEみたいなスレだな。　えらいところに紛れ込んでしまった。
スレ汚しｽﾏｿ。　さらば。

>>882
うむむ、いまのところネットではabstractしか読めないので、先生の｢おもしろい｣
図がわかりません。患者背景もよくわかりませね。月曜日にはうちの病院にも配達さ
れるかしら？先生のお話では、長い目でみてDDDは少なくとも悪くは無いとはやっぱ
り思うので、来週もBachmann paceと高位心室中隔paceで頑張ります。
これ読んでAFFIRMみたく｢やっぱVVIやね｣って思う循環器科医が増えないように願う
ばかりです。ちなみに私は、私の担当以前にAVBにVVIの入ってた人は、ほぼ全例で
ワーファリン服用してもらってます。
ところで、私、AFFIRMって(ってかPIAFもRACEも)、そもそもの治療の発想が日本のと
えらい違うなって感じた(最近は個人的にべぷり汁は多いのですが)ので、結果はそん
なもんかなって思ったですけどね。J-Rhythmにはまっとう(と実際の臨床感覚と思える
よう)な結論を期待してます。

では641先生、お願いします(笑)

>>883さん
FCASEって知りませんでした。ぐぐってみたんだけど今はもうNiftyに無いのですか？
でも、また話題があったらご提供下さい。

スレ違いすみません
見てますかね？見てたら嬉しいんですけど。
叔父が喉頭蓋炎になった者です
>>670
>>669
叔父ですが、あの後二回呼吸が止まり、一回は瞳孔が開いて死後硬直まで始まってたみたいです。
でも奇跡的に助かり、今はピンピンしてふつうに生活してます。
奇跡って本当にあるんですね

じゃあ、スレ違いなのでこの報告で最後にします。

0歳でﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ植え込みました。風邪で突然、致命的不整脈による心不全でした。治ったらﾍﾟｰｽﾒｰｶｰってとれるの？

FCASEはキモかったな。

>>886
私も0歳児に対しペースメーカー植え込み行ったことあります。
主治医としても、苦渋の選択です。
ご家族の心労は大きいですよね、心中お察しします。
「致死的不整脈」の種類によっては、ペースメーカーから離脱できるかもしれません。
たとえば心筋炎等による一過性の不整脈等です。
しかし、その場合にはペースメーカーは「植え込み」しないでしょう。
体外式ペースメーカーを「一時的に留置」するはずです。
そのペースメーカー植え込みの原因となった不整脈の種類が分かれば、
具体的なお話が出来るかもしれません。
しかし、以前のレスでも申しましたが、匿名掲示板での情報を鵜呑みにするより、
主治医と治療方針についてきちんと話し合って、情報を得た方がよいですよ。

>>884=617先生
ここのところ忙しく、今日久しぶりにこのスレを見ました。
>>882は今abstractだけ読んで見ました(汗)。
1st impressionですが、
i)4.6年ではfollow up期間が短すぎる
ii)対象がAVBであるのでRVPが入るのが前提なので、
心不全のriskはAfよりもV paceの頻度に依存する気がする
つまり、DDDのAV sequential pacingのメリットを
DDDによるRVPの頻度上昇がスポイルしていそう。
→BiVなら違うのではないか?
iii)PAfの発症率は単にVVIとDDDの比較では意味がない
なぜなら、DDDをSSSの無い症例に入れても、VDDと同じになるから。
A paceは頻回に入るような症例群でのサブ解析が見てみたい。
というわけで、当然といえば当然の結果かもしれません。
全文みて印象が変わったらレポします。

>>885
670の方ですが、スレ違いとは言え、うれしいことです。

あと、無症状（無論頻脈発作なし）のWPW症候群に対して、EPSはどうされています？
できれば、613先生や617先生にお答えいただくとうれしいのですが・・・

回答ありがとうございます。最初の病状は家で吐きまくり診療所では風邪と言われ3日目にやっと脈がおかしいと気づき運ばれた時は240でどの薬を使っても治まらず緊急でｴｸﾓを付けました。その時は300打ってたそうです

そしてｴｸﾓは1週間の寿命と言われながらも2週間付けて離脱の為、教授が反対したにもかかわらずﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ入れました。心房心室共に頻脈で両方に入ってます。それから7ｹ月、点滴も減り心不全の心配も無く脈も薬で押さえﾍﾟｰｼﾝｸﾞにのってます。が、VTがでたりします

若輩者ですがご指名をいただきましたので意見を書かせていただきます。

無症候性のWPWということですのでどうするかということですが。
ハードな運動をしたりする若年の場合は、運動制限などを考えなくてはならないこともあるため患者背景によってはEPS・RFCAを勧めます。
逆にデルタは認められるけど高齢で無症候性である場合は経過観察のみもしくはNaチャンなど使用で治療とすることもあります。
RFCAの成功率は高く、個人的には若年であれば1st　choiceとしてもよいなあと思ってます。
対表面ECGなどからもAPの不応期が240msec以下とわかっている場合は強く勧めます。

ちなみにWPWに対するEPSのclass１って原因不明の失神発作を有したり頻拍を有してその治療法の選択に有用な場合だったと思いますが。

いかがでしょうか。
不整脈屋の先生方諸兄の意見を教えていただければ幸いです。

開業医（非循環器）なのですが、どなたか御教授願います。
２０代女性。風邪症状で受診。血圧測るときに徐脈に気づき、ホルター行ないました。
特に問題になるような不整脈はないのですが、やはり徐脈で、夜間にはHR 35/min程度
まで低下します。平均心拍数４５程度です。
UCGでは特に異常なく、また、激しいスポーツもしていない方です。
循環器受診勧めましたが、受診してくれないため、心配です。
このようなケースは、放置しても大丈夫でしょうか？

いろんな先生方の意見が聞いてみたいので皆様よろしくお願いします。小児専門の方がいれば、特に今後ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰが取れる見込みがあるかどうか〜？アブレーションは可能か？うちの病院のｾﾝｾが見てたらごめんなさい。

>893
sinus　bradycardiaと思われますが、いずれにせよ運動負荷ECGも必要ですし若年だからこそきちんと評価すべきと思います。
頭部虚血症状の有無やholter上での,Max　long　pauseはいかがでしょうか？

>893
まず FT4, TSH の測定じゃないっすか？

>896

そうですね、それが先ですね。失礼いたしました。

thyroidは未チェックです。ともかく、放置はやはりまずいですね？
本人は全く受診してくれないのですが、ご家族が来てますので、もう一度受診を
促してみます。
そうそう、運動負荷心電図はできないので、ホルター中、なるべく運動してもらいました。
今ホルター手元にないのですが、確か運動中はけっこうrate上がったように記憶してます。

よく分からないのだけど、８９１は頻脈がre-entry性でentrainさせたりextraをいれると頻脈
停止に有効だからいれているという事なのかしらん？
それとも、Tdpみたいにoverdrive pacingが頻脈の防止に有効だからいれているの
かしらん？

夜中にいっぱい書き込みされててびっくりしました。
>>889先生
せっかくご指名受けたのに遅くなってすみません。
今から仕事開始なので、またゆっくりと考えます、では。

899ｾﾝｾ。
〔ぺ〕付けたのは、ｴｸﾓを付けた最初はまだ不整脈でてたけど、ｱﾐｵﾀﾞﾛﾝを手に入れてもらってやっと落ち着いてきたの。
2週間目の頃の状態は脈が60くらいで安定してたからそのままでは赤ちゃんは低すぎるからってｴｸﾓ離脱後(ぺ)植え込みしました
　説明ではﾍﾟｰｽﾒｰｶｰを入れる事により、リズムがでて途中で余計な脈がでるのを防げる！といってました
それからずっと入院中だけどVTは突然暴れだすし、点滴量減らすと出たりしてます。
説明されたように上手くいかないじゃんって感じ！ｱﾌﾞﾚｼｮﾝして治るならぺはずしてほしいなぁ〜

先日病院へ行ってきました。
ＰＳＶＴとブルガダのＥＰＳのことを質問したところ、
ブルガダのＥＰＳは行わないとのことでした。
ＰＳＶＴ治療後もブルガダのほうは様子を見ていく方向らしく
定期的にホルダー心電図などをやるらしいです。

やはり自身のブルガダの程度では様子を見るほかない感じなんですか？
なんか難しい病気になったもんだと実感しました。

血管について。手をぶつけると血管がつまったかのように激しく痛みます。よくある事ですか？また血管近くに赤くﾎﾟﾂと内出血している所がたくさんあります。問題ありますか(;_;)

今医学部5年です。カテーテルのような手をうごかしまくる職人ではなく、カテ以外の能力を高められる研修先で有名なところはどこがあるでしょうか？
教えていただけたら幸甚です。よろしくお願いいたします。

901
納得しました。はやく嵐が過ぎ去るといいですね。

９０４は何をしたいのだろう？臨床をしたいのか？基礎をしたいのか？
金儲けをしたいのか（これは無理か）

>>882先生
今日、ようやく手に入りました。これから「おもしろい」とこ読みます。

>>889先生
613先生とほとんど同じです。
ガイドラインでは(頻拍の記録のない)無症候ならはなからEPSの適応にならないのが
、いつもどうも気に入らないんですよね。
若い人なら運動負荷を目いっぱいかけて、デルタがついてこなかったらとりあえず
観察にしてます。でも病態を説明して希望があれば(あまり無いけど)勿論EPS(RFCA)
します。お年寄りでは、I群行って簡単にデルタが消える程度ならERPは比較的長いっ
て説を信じればそれでもいいのかもしれません。でもそれだったらその後は置いておく
のでデルタ消すためのI群継続投与はしないかな。
どっちにしてもEPSでERPを確かめておきたいのが偽らざる気持ちです。最初のaf発作
が最初のsyncopeではしゃれになんないし。もちろんcost benefit ratioが低いのは
承知してますが…。現実的にはa-fibのECGでERPを推定することにはなるのかな。
去年だったかのアブ研の翌日のセミナーでpro vs conの話題があったと思うんで
すが、当初の「無症候WPWのEPSの適応は」がなんとなく「RFCAの適応は」みたいな
話に変わっていって消化不良だった印象がありました。

>>893先生
とりあえず私なら運動負荷と薬理学的除神経してみます。怪しければ除神経下でEPS
します。

続く

続き

>>861さん
確かに最近の治療指針のreport(Second Consensus)ではI群抗不整脈薬で陽性の症
状の無く家族歴の無い人は(EPSなしで)close follow-upになってますね。担当の
先生はよく考えておられると思いますのでよく相談されて良いと思います。

>>904さん
心臓屋は基本的にみんなカテが好きですよw
カテ以外の能力を高められる研修先はいっぱいあります。ほとんどみんなの評判通り
で合ってると思うけど。

どうも忙しい合間に書くと舌足らずですみません。また来ます。
641先生、613先生、こんなんでいいでしょうか？

>>889
無症候性なのにWPWと診断されていると言うことは、
manifest WPW(δ波あり)なのですよね。
manifestの最大の問題点はsudden deathです。
0.1%/年がsudden deathしていると言われています。
1st attackがpseudo VT→VFとなることもあるので、
無症候性WPWも決して侮ってはいけません。
WPW症候群は>>892=613先生が書いてあるようにriskの層別化がされてます。
high risk group>
心房細動時の最短 R-R 間隔が220msec以下
Kent束の順行性有効不応期が250msec以下
1:1伝導能が240bpm以上
低心機能例
複数のKent束を有する例
等です。

続き
大雑把に言えば、心機能良好で、
順行性有効不応期が250ms以上(1:1伝導240bpm以下)であれば、
RFCAの必要がない→EPS不要(かもしれない)と言えます。
これをEPSなしで証明するには、HolterとTreadmillが有効です。
>>906=617先生がおっしゃってますが、
心拍数を無理矢理上げてみて、240bpm以下でδ波が消えるなら、
high riskではない可能性が高いと言えます。
もちろん、HR240bpmまで上昇させることは通常出来ません。
target HR以下でδ波が消えるならOK。
消えないならEPSも検討とすると言うことになると思います。
とは言っても、これはあくまでもsudden deathのriskが低いと
いうだけで、PSVTのriskは分かりません。
またWPW症候群はそのKent束の存在のためAfの発症リスクも非常に高くなります。
社会的適応(職業がパイロット、運転手等)も考慮しないといけませんし、
cabin attendant(=スッチー)はWPW typeのECGでは不採用となるので、
低リスク群でもRFCAしたということもありました(笑)。
EPS,RFCAの死亡riskは0.1%未満と言われていますので
私はWPW症候群に対しては積極的EPS施行すべきと思います。

>>901=886さん
静注アミオダロンまで手に入れたのですね。
積極的な非常に良い主治医ですね。
その先生以外では救命できなかったかもしれないと、
読んでいて思いました。良い出会いでしたね。
まだ情報が不十分なのですが、
おそらく心筋炎後のVT stormなのでしょうね。
残念ながら7ヶ月経過したのにVTがでるなら、
不整脈が器質化して(体質となって)いると言えます。
アミオダロンの副作用で多形性心室頻拍が
出ているの可能性もわずかにありますが、
その経過からは非常に低い気がします。
器質化したVTであれば、逆にアブレーションは有効です。
根治の可能性もあります。
しかし、問題は年齢です。
VT stormとなるような器質があるなら、CARTO(ググって下さい)が必須でしょう
残念ながら0歳児のmappingが可能なCARTO systemはありません。
おそらく主治医の先生もお子さんが大きくのを待ってアブレーションを
検討するつもりだと思いますよ。
また、そんなVT stormの素地をもつ心臓は
残念ながら、正常な心機能ではないと思います。
不整脈だけでなく心機能に関しても情報を集めた方がよいでしょう。
低心機能なら、アブレーションに期待するよりも、心移植でしょう。

641ｾﾝｾありがとうごさいます。
やはりぺは必要だったのですね！そして取れそうにないか〜(涙)
ぺを付けてくれたｾﾝｾは付けた後移動になってしまって〜。その後は小児科で時々循内のｾﾝｾに見てもらいながら、ｱﾐｵﾀﾞﾛﾝは副作用も強いので2ｹ月後にはずれました。ｲﾝﾃﾞﾗﾙもはずれあと少しの所で違ったﾀｲﾌﾟが現れｷｼﾛｶｲﾝ入りました。今はなんとかﾏｸﾞだけになりました
情報量どうでしょう？
　調べたら和歌山の日赤は小児のアブレーションをやってるみたいです。ただ、心室のｱﾌﾞﾚｰｼｮﾝの成功率は大人でも低いんですよね？できたとしてもリスクとかどうなんでしょう？

613先生、617先生。どうも、過分なまでのご解説、誠にありがとうございました。
やはり、時代は、積極的なablationに向かっているようですね。
年配の先生方はRFCAに対し、やや慎重なきらいはあるような気はしていますが。
ただ、私は不整脈屋さんではないのですが、今後δ波のある若年者の症例には、もう
少し、積極的にRFCAを勧めてみたいと思います。
本当にありがとうございました。また、よろしくお願い致します。

あと、迷惑ついでにもう一つだけ。
EPS・RFCAによる�V°AVBの合併⇒ペースメーカー装着の可能性については、
施行前にどこまで患者さんにお話されています？

おはようございます。

>889
基本的にRFCAによるAVBやSSSの出現→ペースメーカーについては必ずRFCAの説明のときにしています。
もちろん、可能性としてこういうこともありえますよ・・・という感じですが。
AVNRTのSlow　passwayや中隔kentのRFCAのときはやや強調します。
あとSSS合併が疑われる場合やsinus近傍のATのRFCAのときなんかも。

これまで幸いにしてそのような事例は自分の経験としてはありませんが、RFCAしたあとW.B.　rateが90とか、2：１rateが100とかになったりして冷えたことはあります（その後に回復しましたが）

おはようございます。
また613先生に先にご説明いただいてしまった、ううっ(汗)。
なんでそんなに早起きなんですか？

AVNRTは一筋縄では行かない時がありますよね。
特に若い患者さんでは、術前から「決して無理に近いところには行かない」「一旦撤退
して作戦を練り直すこともある」と必ず説明し、実際dangerous zoneには手を出しま
せん。熱くなってじわりじわりといつの間にか接近していたとならないように、他の手
技の時以上に慎重にするように心がけています(皆様、どこまでカテを上げますか？)。
それでも「なんでこんなとこに通電で速いJが出るかなぁ(通電中止して改めてA pace)」
って「冷える」ことはありますね、ほんと奥が深いですAVNは。

静注ｱﾐｵﾀﾞﾛﾝってやっぱりそんなに手に入りにくいものなんですね！
うちは大学病院で小児心外では世界一ともいわれてる○野教授が、使ってないのは日本だけだ！とか言ってました。(ただし心臓自体を触ってないのでCCUにいた時みかけるくらいでまともにお話した事はないんですが…)
急遽下のｾﾝｾが韓国に行ってポケットに入れて持って帰ってきたそうです(感謝) うちの子で成功したのを発表でもして副作用も大変だけどこれからの医療に貢献できたら〜と思います
でも無許可の者だから助かってる子が他に多くいても論文とか学会とかで発表できないのかな？

>>907 905先生
ありがとうございます！
臨床を幅広く学びたい気持ちがつよいです。
では、評判の良さそうなところにいって見てきます！

術後に、せん妄状態になったら精神科に行くのが良いですか？

一番詳細にレスしてるのに
>>908が>>889に全く相手にされてない件について

Afにアブってまだ無理なの？

AfへのRFCA流行ってますね。
といっても成功率はAVRTとかtypicalAFLみたいに高くはないですけど。
この間のペーシング学会もAfのRFCAが花盛りでしたし。
研究会なんか聞いてるとF大学のK谷先生はすごいなあといつも思います。

＞９１８　述語じゃなくとも精神科にいきなはれ、、

>>919
641先生、失礼しました・・・（同一先生と勘違いしておりました）

>>914>>915
再び、ありがとうございました。

>>889先生
641先生は優しいからきっと気にしてないですよ。
私も先生の詳細なレスをいつも感服して読んでますです。

>>613先生
RFCAはそろそろ安定してきましたね。
特にT浦系の先生のextensiveは独創的で成績も良く、たぶんこれからもっと洗練され
発展すると期待できそうですね。
ただ、食道の件だけがちょっと心配なので、私は最初は一本々々しようかなと思って
見てます。
K谷先生のBasketでの研究ってすごいなぁと思いました。でも去年のアブ研翌日のセミ
ナーでは確かextensiveではなく一本々々のisolationdで行くつもりと仰言っていた
様に思えたのですが、今年お話を聴いた時にはextensiveでって変わって(？)たので、
あれ宗旨変えされたのかなって…613先生が聴かれたときはどうでした？

>>923
私は>>919ではないですよ。
617先生の仰るとおり気にしてないですよ(笑)。

>>914=613先生、>>915=617先生
私は他院でfailureした症例、もしくは、当院の再発例での
2回目以降のsessionで、CAVBとなってしまった症例を
数例持ってます。
もちろん術前にPMIの可能性が高いことを十分説明し、
その上でも希望される方たちでした。
それでも後味は悪いものです。
救いはすべての患者さんたちが発作が出なくなったことを、
非常に喜んでくれたことです。
もちろんPMはDDDでVはRVOT留置です。
しかし、今はそういう症例はCryoのwaiting listに入ってます。

>>924=617先生
日本の現状では2×2 isolationが最も良好な気がします。
Y共済のT先生もすばらしい成績を出してますし、
G心臓血管センター のN先生も良いですよね。
個人的にはNademaneeのCFAEsが気になってます。

>>911=916=886(ママ)さん
>違ったﾀｲﾌﾟが現れ
ということは、心室頻拍(VT)が複数あるか、あるいは多形性VTが出たのでしょうね。
Mgを投与してるなら後者のような気もします。
多形性VTはアブレーション困難です。
どちらかといえば、植え込み型除細動器の適応かもしれません。
このスレで何度か話題に出ている先生がアメリカで
沢山論文を書かれているのですが、CARTOを使えば可能かもしれません。
日本で認められていない特殊な方法を使用できたしたと仮定して、
成功率は50-90%程度かと思います。
基礎疾患やVT波形の詳細が分からないので
治療成績に関してはこれ以上の言及は不可能です。
しかし、やはり最大の問題は年齢です。
アブレーションは径2mm程度のカテーテルの先端から、
通電し異常な心筋の組織に小さな火傷をつくり不整脈を治す治療です。
火傷の大きさは2-10mm程度になります。
大人だとたいしたことのない大きさでも貴女のお子様の心臓には巨大な火傷です。
心室に計り知れないダメージを残すでしょう。
小児のアブレーションは私は1例しか経験なく、畑違いなのですが、
4歳以上でなければ、小児アブレーション専門医でも困難なのではないかと思います。
経皮的(開胸しないで)ならもっと大きくないといけません。
私が自分でやるなら10歳以上でないと、おそらく拒否するでしょう。
合併症としては、心室穿孔(穴が開く)が最も懸念されます。
やはり主治医の先生から情報を得るのが一番ではないでしょうか。

静注アミオダロンは日本では購入できません。
治験で使用するか、個人輸入し自己責任において使うしかありません。
いずれも容易なことではないのです。
特に個人輸入は訴訟社会となりつつある日本ではかなりのリスクを背負います。
そこまでしてくださったんですから誠に熱心な医師だったのでしょうね。

641ｾﾝｾいつも詳しい説明ありがとうございます
うちの先生達はそれは寝る間もなく良く働き頑張ってくれてます♪
大学の図書館に学生にまぎれて勉強しましたが、ｱﾌﾞﾚｼｮﾝ心室は確率低いですよねぇ〜大きくなるのを待ってやってもも治らないって事！？やらなかったらどうなるのでしょう？
先生方に質問ですが、自分の患者がこのように他のｾﾝｾに意見を聞くのってぶっちゃけどう思います？
最初ここでは症例もないし対処方が実はわからないと言われた時、ｾｶﾝﾄﾞｵﾋﾟﾆｵﾝを考えましたが、やはりなかなか言いだせずに…
ｶﾙﾃも患者が要望したら見せないといけないんですよね?そんな雰囲気0です！
ﾃﾚﾋﾞで見ましたが一部の病院ではｶﾙﾃはまとめて書かれているようで結構適当と言ってました(恐)
最近は医療関係がどうしても目につくので裏を知る事もありますが、逆に自分の所ならと不安になります。

>>886
アミオダロン静注を手に入れて来る先生のいる施設がセカンドオピニオンやカルテ
開示に対して｢雰囲気0｣とは思い難いのですが。それだけの先生がいるところで｢不
安になる｣ことないと思いますよ。
アブレーションは、う〜ん小児に関しては分からないです、すみません。
でも例えば和歌山の先生は一杯経験を積んでるので、意見を聴いてみるのはいいかも。
｢大きくなるのを待ってやっても治らないって事！｣は、今の段階では断言できないの
では？
他の先生に意見を聴く事は、私はむしろいつも推奨してますよ。その施設の先生も同じ
だと思う。
ただ641先生みたいな良い先生に当たるのは運次第かもしれない…。
｢一部の病院｣は知りませんが、カルテは適当には書いてませんよ、訴訟うんぬんは
別にして、僕らの診療の拠り所でもあるわけなので。

>>641先生
CFAEsですよね。話には聞いてましたが…、これからもっと注目しますね。
はるか昔に大学院でA-fib研究してたときに、initiationと維持はなんか別かなぁ
と朧げに考えていたことを思い出しました。
A-fibのRFCAは先生の施設では2×2(つまりextensive PV isolation)はしておら
れますか？食道(例の穿孔例の報告以来気にかかってしょうがないのですが)は、温
度センサー飲み込みでOKでしょうか？
なんか教えてｸﾝみたいですみません。

先日聞いたときはF大学は現在Extensiveでやってるといってたようです。
私は若輩者なのと、CARTO普及のためかバスケットの使用経験がほとんどないのですが、やっぱり便利だったのでしょうか？
ところでRFCAの際の食道穿孔ってRFCAの合併症の中でもっとも（（（（；ﾟДﾟ）））））ｶﾞｸｶﾞｸﾌﾞﾙﾌﾞﾙですよね。
起こしたら自分が立ち直れなさそうな気がします

>>928
PV "ablation"時代からPVは見てきました。
先生と全く同意見でfiringがmainである症例と、
substrateがmainである症例があると思います。
substrateはPV内だけにあるわけではないと思います。
だからこそ、1本ずつのisolationより
extensive PV isolationの方が成績がよいのでしょう。
またChen SAによると、右房にsubstrateがあることも
まれではないようです。
PV isolationの最大の合併症はやはり食道穿孔ですよね。
致死率100%の合併症は恐ろしすぎますね。
当院ではまだ温度センサーは検討中で使用しておりません。
ablation前に食道造影を行って、食道近くでは温度を上げないようにしてます。

>>929
basket, CARTO, EnSiteはどれも長所短所があります。
basketがCARTOに勝るのは1拍の期外収縮の起源を同定できる点です。
しかし、これはEnSiteには劣ります。
EnSiteに勝るのは仮想の点でく、実際の電極でありpace map出来ることです。
CARTO, EnSiteにくらべ圧倒的に劣るのはそのmappingできる点の数です。

>641先生
詳細な説明ありがとうございます。
EnSiteは三月の横浜で見てまいりましたが、一心拍だけで取れること、CARTOのように先端にセンサーを必要とせず電極カテーテルであれば問わないのは魅力でした。
ただしそのfarの電位は本当なの？？という疑念は残りましたが。

食道穿孔
他施設のライブをみたときもガストログラフィンを入れてやってるだけで温度センサーは入れてませんでした。
センサー入れてるのは少数派なのでしょうか

あ

あの。シロートな質問ですみません。
AHAの心配蘇生のガイドラインを見てたら、アミサリンが何回も出てきますよね。

シベノールとかサンリズムとか使い慣れた薬がガイドラインに出てこないので、アミサリンを使えるようになりたいです。アミサリンって、総量17mg/kgまで、投与速度が最大50mg/分とか、めんどくさいのであまり使わなかったんですが・・・いい使い方をどなたかお教えください。

今は改善されたがすこしむかしアーチスト１/８Tab
これって1錠は何のためとか思ってしまった。
循内通すと治りが悪い。これは、各専門にも言える経験測
大塚が初めて命を延ばす薬として世に出した自分の名前から
取ったアーキンZもなんだったか。
最近整形外科とかでも1日1回タイプ（最初は音なしくレニベース
やテノーミンだったりするけど最近はAT−�Uやアムロジピリンなど
ちょっとおどろく。デモやつらにすれば、シップ処置やネオビタ
ノイロのTPやキシロを俺らが使うもんか（じゃないでしょうが）
整形はシップには相当厳しくサロンパスも入れてねｗにたいして
いいように処方するが1日2箇所まで各2枚までだそうである。
抗不整脈も色々ちまちま習って使い分けしてるけど�V群投与を
他科が出すと要らぬ心配までする。
うちはスタッフ5人の小さなクリニックだから絶対に大丈夫といった
心因性の人しか負荷EKGすらとらない。怖いです。

良スレなので質問させていただきます。
先生方AFibのrate controlの薬剤に満足されてますか？
ふる〜くから治験薬としては存在していた経口If阻害剤の使い道はありますか？
心機能抑制患者にジギでもなくβでもなく、Ifを第一選択薬に！
と思うのですがいかがでしょうか？

>>934=929??
613先生、ほろ酔いですか？縦読み？

>>933
アミサリン、うーん研修医時代を思いだして懐かしかったです。私の最初の受け持
ちPtがsustained VTで発作時の処置手順がlidocaineダメなら→procainamideで
したねぇ。60kgなら1000mgまで何回か打てるので心理的に「まだ後がある」感が
あって、そういう意味では使い易かったです。
今だったらそんなにとことんまでSodium channel blockersは使わないかなぁ。

>>935
何年か前の心電学会だったかで大分のA田先生のシンポでの質問でIf阻害剤が口
の端に登っていた様な記憶がありますが(Ivabradineかしら？)…af時のrate
controlならAVNのAP(i.e.自動能じゃない部分)に効く必要があるかと思うので
すが。そもそもAVNってSANと違ってほとんどIfが発現してなかったんじゃない
かという事と併せて、どういうメカニズムが想定されるのでしょうか？
とても勉強になるので教えて下さい。

２週間くらい前から胸の中央部分が圧迫され続けてます。下半身だけ浮腫が
すごいです。尿量が少ないです。他は特に無いです。病名わかりますか？
心臓性浮腫でしょうか？

それだけじゃ診断絞り込めないが、ともかく明日医者行け。

「心臓性浮腫」ねぇ。笑
ネットで必死で調べたのだろうけど、とにかく病院いきなはれ。危険な可能性も少なからずあるかもだから。

私、934ではありませぬ。

でも私もアミサリンなんか最近ほとんど使ってない。
ここんところはブロックの評価にしか使ってない気がする・・・・・・。

縦読みといえば一度抄録なんかで縦読みを作ってみたいなあ。
心電図なんかこちらで送ったのが改行されずに掲載されてるみたいだし。

心筋梗塞後の心不全(EF20%)に外来でアーチスト導入していいもんなんですか？

1.25〜2.5mgあたりから。

>>940
613先生、私も先生だとは思ってませんよ(笑)。
確かに抄録の縦読みっておもしろそうですね。なんか演題久しぶりに出してみっかっ
て気分になりそう。

>>882先生
NEJMさーっと読んでみました。うーむAFFIRMほどではないけど一連のUK物は何かし
っくり来ませんねぇ(医療費が少ないせい?)。
ただこれは641先生の意見とも通じるけど、もしかしてRV apex pacingがAV synchronyを
凌駕するくらい悪いってことなのでしょうかねぇ。そういう意味では有意義なstudyかな。
discussionにも書かれていたけど、これがbi-vent paceだったりseptal paceだったりし
たら違ったかも。ってか、このstudyではつまりbi-ventはともかくseptal paceもしてな
いのね。それから、AV intervalの設定に関しても何にも記載が無かった。さらにsingle
chamber paceの症例の3.1%が"suspected intolerance of the pacing mode"で
singleからdual chamberに移行している(逆は書いてない)のは、"low rate"で他の
sutudy(CTOPP)と比べても高くないでチョンになってるけど、1000例で30例がADLを損な
われるのは決して好ましい状況ではないのではと思います。
dualで植え込み早期に比較的a-fibの発症が多い結果になってたけど、この後かの国で
はどんな抗不整脈薬を使っていたのでしょうか。またsingle群ではそもそもa-fibへ
の治療をしたのでしょうか？それだけでも予後に関する相違が出てきそうです。
詳細なサブ解析を待つしかないのでしょうね。
他にもいっぱい？が浮かびましたが、逆にそれを喚起させてくれたということで意味
のあるpaperではないかと思いました。
私はこの結果を知って、やっぱりBachmann paceとseptal(or RVOT)paceを続けて
行こうと意を強くしましたとさ。

以上、ほろ酔いで長文ｽﾏｿ。皆様のご意見を楽しみにしてます。

考えられる病名、検査は何でしょうか？入院とか考えられますか？

>>944
あんだだれっしゃ？

937

とりあえず、レントゲン、心電図、血液検査、尿検査、エコーあたりから入るかな。
心疾患、腎疾患その他、上記の情報だけでは鑑別診断は絞り込めん。
とにかく病院行け。尿量減少、著明な浮腫があるなら、ともかく様子見てていい状態じゃないぞ。

>941
心不全を左室駆出率を主体に記述しようと
するところがすでに素人

最近体重が減ってそれに併せて血圧も30くらい下がりました
で、座ってて立ち上がると頭がドクドク痛いことがあるんですけど、起立性高血圧ってあります？
体が高血圧の時の調節の仕方を覚えてしまってる、とか

>>617先生

お返事遅くなって申し訳ありません。
＞そもそもAVNってSANと違ってほとんどIfが発現してなかったんじゃない
おっしゃる通りです。
ivabradineはAVNへの作用も他の刺激伝導系への作用もない、といっています。
しかし、Ifをターゲットにスクリーニングをした化合物で
なぜか摘出心筋の収縮力を抑制せず、SANの発火間隔もAVNの伝導も抑制するものが
出来てしまったらしいのです。

そしてNa channel等には影響がないと・・・

If阻害剤と言ったのがいけませんでした。
β遮断薬から心筋収縮力抑制がなくなった化合物で1日1回製剤があったらと訂正します。
ご興味ありますか？

>>949
すでに死にそうなんじゃないの？
体重も血圧も減り、残るのは骨だけ、と。
心配なら病院池。
ってか、疾患相談はされる方もする方もかなり危険なんじゃないか？この板で。

>>935さん
有難うございます。
お手間を取らせてはいけないので、掲載論文だけ御教示下されば自分で勉強してみます。

>>951
いや別に悪性の病気とかじゃなくてただのダイエットで体重減らしただけだったんですけど、
余計な心配かけちゃってすいませんでした。

>>617先生
おそらくまだ論文は出てないと思います。

しかし興味をお持ちいただけたなら、
遠からず先生の目にとまる時が来るのではないかと・・・

その時が来て、このスレの続きがあったらお知らせします。
失礼しました。

血圧が高くなる原因は、
１、心臓のポンプ機能が強くなるから
２、血管が狭まるから
３、血液の量が増えるから
のうちどれでしょうか？
また、そうなる理由は

あと、次スレは俺は立てられないから、他の人が立てるように。

細胞内でのナトリウム濃度が上昇してしまいます。そうなるとナトリウム濃度を薄めようと細胞が水分を多く吸収するので、細胞は膨張し、次第に血管を圧迫していって、血圧の上昇を招きます。

これの他にありますか？

>>956
おまえその説明が正しいと思ってるのかｗ

あっくん ◆bBolJZZGWwを相手にしないで！

>>957
ここに書いてあったんだけど。
http://vitamin.seikatu-cb.com/minera/nato.html

つか、あなたも血圧上昇の機序を知らないの？

皆さんの意見が聞きたいです

JACC の動物実験の内容をパクッって ACE-I → ARB にかえて研究している
このデータはどう思いますか？

元ネタ
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=14607457&query_hl=59

パクリ
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=15277726&query_hl=59

内容が似ていても，せめて自分でアブストラクトを書かないとダメでしょう
パクッているのは助教授ですよ

偶然同じ内容とは言えないですよね

素晴らしいの一言。勉強家でよく文献を読んでいらっしゃるのが分かります。
すぐ実験計画を立て実験できるというのは、行動力も素晴らしいです。
こういう人についたらあっというまに論文書けるだろうなぁ。
一所懸命、実験計画をつくっていい結果がでない人がバカに見えてるんだろうなぁ。

高齢者、ＡＭＩの既往あり。主訴は呼吸困難。
SpO2＝８８%位、眼瞼浮腫、下腿浮腫あり。
胸部単純写真で心拡大あり、両側胸水あり。心エコーでＥＦ＝３０％・・・

「エコーで心臓は動いているから、心不全ではありません。循環器疾患ではありません。」
といつも言い切る循環器医に、心不全を納得させるにはどうしたらよいのでしょうか。

それとも循環器医は心不全なんか診ないのかなぁ・・・

↑↑↑

つりではなく「いつも言い切る循環器医」が本当にいるのでしょうか？
「エコーで心臓は動いているから」これは　この症例の話ではない様な気がします．

心不全の50%程度は拡張障害が主体で　preserved LVEF なのは常識です

使う薬剤が違えば違う研究では？

今日病院に父を連れて行ったら、
黄疸が出てるのに、「顔色良いですね」だと。

>>963
つりじゃないです。東京のとある斜陽大学病院の関連病院での実話です。
彼らはいつも言うですよ「循環器ではありません」って。
その為に宙に浮いてしまった患者さん達は、両側胸水ということで呼吸器内科が診てます。

心不全・・・診ない。
不整脈・・・経過観察かアブるだけ。
朝から晩までステント埋めに没頭。１日１０件以上だそーな。
端から見てるとこんな感じなんですけど。

>962
BNP

>>962
よそに送ったら？

中には、入院以前に測っていたBNPが数千台だったことが（入院後に）判明した患者もいましたけど、
「心不全でした、すみません。」とは循環器医は言わなかったなぁ。
「外来で経過観察します。」だって。でも外来予約を入れてくれたわけでもないので
患者は前医の元へ帰って行きましたけど。そー言えば前医が書いてくれてた紹介状は循環器宛てだったなぁ。

循環器宛の紹介状を持って患者が受診→循環器の部長が部下に投げる→
→平成二ケタ卒の循環器医が呼吸器科に投げる「循環器ではありません」→呼吸器科医が「しょーがねーなー」と言って治す。
そんな感じ。

不整脈の専門医ってどうして少ないんですか？

>>つりじゃないです。東京のとある斜陽大学病院の関連病院での実話です。
>>彼らはいつも言うですよ「循環器ではありません」って。
>>その為に宙に浮いてしまった患者さん達は、両側胸水ということで呼吸器内科が診てます。

事実なら　さいてーな循環器内科ですね
いわゆる Ischemic cardiomyopathy → CHF なら喜んで診ると思うのですが
朝から晩まで突貫工事をしているだけなら　そんな集団は見限った方がいいですよ

斜陽大学＝私立の循環器でしょ　
押してしるべし

>>971
水戸の国立もそーですよ。

971
ここは私立だ国立だと言う問題ではありません。それを言うなら他スレ行ってください。
それをいうなら、一県一医学部の田舎駅弁大学出身者でまともな人は見たことほとんどないんです。
なかでも出身大学から外でた人ね。特に関東甲信越地方かな。臨床以前にモラルの問題かな…

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　脳梗塞の患者サンなのですが、入院時より心肥大があり、５９％。サビオゾール点滴後、ぜい鳴が出現しました。sao2は９３〜９７％だったのですが。ラシックスなど指示もらったほうが良かったのでしょうか。
またバルーンを留置したほうが良かったでしょうか。その基準っていったいなんなんでしょうか。

三枝病変でオペ待機状態で、負荷(歩行)かけて安静度をアップさせる理由ってなんでしょう?

＞ ９７５
サビオゾールって知らないや．．．低分子デキストランはよく心不全をおこすけど
普通の輸液なら入れながら尿量とかSpO２などをチェックするしかなかろう。
お腹がでてればCTRは大きくてもUCGで見ればLVDｄは正常な事はよくある。しかも、
この場合は寝てXpは撮ってるだろうし。もっとも、ぜい鳴があっても心不全とは限らんし。

＞　９７６
stableなら歩かせてもかまわんと思うが。＃１、＃１１、＃６：total、ただしconus branchから
collateralがLADに行ってる人でも本人は全然、平気だった、走らなきゃね。

保守

もうすぐ試験だ・・・