循環器　質問スレッド　その１

さあ、どおぞ。

2ゲット!!!

1000

題名にその１と付けてはじめたスレが伸びた試しはない

最近胸がチクチクします。
心不全でしょうか？

左室と右室ってあんなに圧が違うのに何でおんなじ量の血液を送り出せるのでつか？

つか質問に答えてくれる医者とかちゃんといるのかよ・・・。

一方は肺、一方は全身に血液を送るんだから、
圧が違うのは当たり前だろーよ。

・「あっくん ◆bBolJZZGWw 」については
http://society3.2ch.net/test/read.cgi/hosp/1102133846/6-10n
くらいに説明してあります。読んでおいて下さい。

>>6
用量は静脈系＞＞＞動脈系です

「ラプチャー」の意味を教えてください。

>>11
恐らく、消化器の方がくわしいと思います。

>>12普通に循環器で使う言葉なので、ここで聞いても分かると思ったんだけど。

>>13
・大動脈瘤で割とよく見る。
・ＡＭＩ後にたまに見る。
・冠動脈でまれに見る。

>>14があああ意味を教えてくれ〜イメージ的には血管が破れてるんだが、それで当り？

>>15
血管に限らず、破れることです。（ex.ＨＣＣ）

>>15
あと、子宮外妊娠とか。
あ〜、まじめに答えても〜た。

>>16ありがとう。seg�@が詰まってラプチャーした。これって自然に起こるものなんですか？それともPCIの手技に問題ありですか？

>>17
まじめに答えてくれてありがとう。
為になった。

>>18
ＰＣＩ(ロータブレター？）の合併症としか答えようがありません。
（無論、冠動脈のruptureのことですよね？）

＞＞20
はい。そうです。
ローターブレーターじゃなくてステント留置だった。

>>21
となると、手技中に血栓が詰まってruptureしたのでしょうか？
（いずれにせよ、ＰＣＩの合併症としか答えようがありませんが）
尚、ruptureしたとこをステントで押さえて治療することがあります。

>>22
何度もありがとうございます。
私も詳しい事は分からないです。
しかし、PCIの合併症なんですね。
患者は亡くなってしまったんです。

いえいえ。
川崎病の既往がなかったら、そうだと思います。

循環器研修医です
右冠動脈のAMIで右室梗塞が疑われる時に輸液量を増やすのは何故ですか？
右室梗塞の時，ハンプはどうして使ってはいけないのですか？

循環器は循環器泉門の？略語が多すぎてよーわからん・・・・
ポリ栗でまわってても、質問したら露骨にいやな顔されるしかといって、そんな略語学生が使うような本にのっているわけでもなく・・・。

＞２５
２行目。ヒントはFontan手術の患者がなぜ生きていけるのかを考えればわかる。

＞２５
３行目。　なぜ、何のためにハンプ使うのかを知っていれば、＞２７の意味がわかればわかるはず。

＞２５　寝る前にもう少し追加。

右室不全の時に、輸液を絞って静脈圧を下げるとどうなると思う？

右室収縮力の低下してる所に加えて右室プレロードの不足
　↓
右心系からのアウトプット低下
　↓
左心系プレロードの不足
　↓
いくら左室心筋が良好でも、肝心の送り出す血がこなけりゃ
どうにもなるまい。
　↓
低心拍出になるだろ。

そう考えれば、挿管して呼吸器を付ける時も
陽圧呼吸は右心系アフターロードを増やすから
PEEPを高めにしちゃいかんというのも理解できるでしょ。

じゃあ、おやすみなさい。

>>25
重症の右室梗塞だとどんなに輸液しても血圧が上がりません

日循から、来年3月の学会での「心臓病市民相談会」
のボランティア募集の手紙が来ました。
誰かやる人いますか？
第69回学術記念Tシャツと専門医認定更新2単位くれる
そうです。

入院中などで心電図モニターついている患者さんに
除細動するとき、モニターは、はずすのでしょうか？
つけたままでは、モニターが壊れますか？
電極もはがさないと、やけどとかするのでしょうか？

>32

モニターはずすよ。じゃないと壊れる。
電極は別にいいと思うが。

>33
モニターは今は大丈夫（うっかりわすれても）
ネックレス、指輪ははずしておくのが吉。

>29
輸液にこだわらなくてもいいよ。
下肢の根元をマンシェットで（血流を断続的に止めてやれば）いいんだ。
それで反応があれば次の手技に移ればいい。

うちの病院は診断学が専門医の仕事。つまりうちの病院では外来や生理検査
で追われて診断で手一杯　入院患者は名目主治医。でも診るのは退院してから。
治療はレジデントがやってます。
理由は部長がカテ室にずーっといるから・・・
外来もやらずにカテばかりレジにやらせる格好で自分がやっとります。
これってどう思いますか？

>>32
33,34の話を総合すると、新しいモニターでは大丈夫なものもあるが、
こわれる可能性もあるので、できればはずすのが吉かと。

電極については、パドル面と離れた所なら無問題だろうけど、
うっかり電極の上にパドルを載っけたり、接触してしまったりしたら、
局所的に電流が集中してやけどの原因になったりするかも。

除細動器に付いてるモニターに替えないんですか？
モニターのない除細動器（コンパクトなタイプ）かな？？

＞３８
モニター付き除細動器なら、そちらに切り替えるのが本道ですね。
でもパドルでモニターしてトリガーする省略型もありますし。
３２からの話は遠隔監視モニターの電極の話かと。

ま、感電しないようにがんばりましょうや。

＞パドルでモニターしてトリガーする省略型
そゆの知りませんでした。　ありがとうございます。
私は看護師です。しかも、循環器ではありません。
このｽﾚが医師専門でしたら今後はROMのみにしますので・・

＞感電
実際に感電した例はあえうのでしょうか？
（そうしないようにするのが当然ですけど）
学生時代の実習中
VTで除細動をかける時に、CPCRシーンに緊張されたのか
足元のベット柵を握ったまま固まってしまった研修医の先生が
いらっしゃったんです（先生、すみません）
上の先生が「離れろ」と注意されたのですけど
結局はそのまま200Jだったかな？落としちゃったのです。
けれど、その研修医の先生は何ともなかったのです・・？？

すみません。変な疑問でしたらスルーして下さい。

あえうの×
あるの○　　すみませーん。。

>40
関係者で、それなりの内容の質問ならいいんじゃないですか？
結構いい雰囲気で進んでるみたいだし。

感電について言えば、周りの人には実際の所あんまり危険は無いように思います。
（注意を払うのは施行者の当然の義務ですが）パドル間に大電流が流れるので。
片方のパドルが離れていて、床が水に濡れてるとかだったら別ですが、、、

実際一番感電しやすいのは施行者だと思います。
ペーストの付けすぎで、垂れたペーストがパドル面と施行者の手をつなぐ導線の
役割を果たしてしまう、というのも慌ててるときには要注意です。
手とパドルの間にスパークして、うっすら煙が上がったのを見たことがあります。

>>42先生　お仕事お疲れ様です。

ご丁寧にお答え下さって
m(*_ _)mありがとうございました（感謝

除細動のパドルのボタンというのは、
何秒間ぐらい押すのでしょうか？
両方「同時」じゃなければいけないんですよね？

（ずれたらどうなるのかしら？）

二つのボタンは、両手でパドルを握ってる事を保証する安全装置です。
同時に押し込む必要はありませんが、通電開始するためには
両方ともONになっている事が必要です。
（だから、片方ずつ押していっても（先の方を離さなければ）作動します）
（ややこしい言い方ｽﾏｿ）

押す時間は、トリガーしない除細動（心室細動などの）では、充電されていれば瞬時。
心電図トリガーさせる心房除細動の時などは、両方ONになってから、同期するのに
最低１〜２秒位かかる。

今循環器でポイントゲッターなDrって誰だろう？

>25
>循環器研修医です
>右冠動脈のAMIで右室梗塞が疑われる時に輸液量を増やすのは何故ですか？
>右室梗塞の時，ハンプはどうして使ってはいけないのですか？

これは「つり」と思う
ハンプの大規模スタディ J-WIND は病変関係なく使っているらしい

最近の循環器はとても外科的ですね。心臓は動いてなんぼの実は単純な臓器だから機械的な治療が効くのかもしれないが。
ちょっと異常がありそうならすぐカテとEPS。
狭窄はステント　不整脈はアブレーションとICD　心不全はペースメーカー　
少なくとも手術ができる施設では、どれかの手術ができないと循環器医とはいえない。
入院患者は看護師に任せて、勉強いらないから手技を覚えればいい。
そうなるのかなぁ？？
　

＞入院患者は看護師に任せて、勉強いらないから手技を覚えればいい。
＞そうなるのかなぁ？？

きちんと治せば（治れば）あとはほっといても良くなるのが
循環器インターベンションの魅力だし、強みでもあるね。

座って理屈をこねるばかりが勉強じゃ無いよ。
「勉強いらないから手技をおぼえればいい」なんて
循環器外科医（心臓外科医）の前で言ってみな。言ったらすぐに逃げ出せよ。

良いスレですね
このまま荒れないことをお祈りします

>>40
除細動する直前に
「I'm clear, you're clear, everybody's clear, "oxygen's" clear !」
って言います

換気担当（酸素のつながってるバッグ＆バルブマスクを持ってる人間）は両手を後ろにまわして、除細動器からなるべく酸素を離すためです

実際に引火したことがあるとかないとか（はっきりしなくてごめんなさい）
私が参加するACLS(ICLS)講習会では「安全な」除細動を強調しています
「新しい患者」をつくらないためにも（笑）重要ですね

　循環器の専門医資格のある先生にマジで質問、
　現在の自動解析心電計の診断の信頼性（勿論latest Versionで)
はどの程度のものなのだろうか。
　　　

信頼性

血液型占い　＞　自動解析心電計　＞星座占い

・・・血液型よりはあてになるのでは？

ゲー　右脚ブロックの患者さんのSTの解釈は出来ないと思っていたが、
それ以外のケースではまずまずの結果が出るように思っているのです。
他もダメですか、びっくりです、

＞循環器の専門医資格のある先生にマジで質問、
この質問の仕方からして、業者さんですか？

＞まずまずの結果が出るように思っているのです
まずまずの結果で信頼性云々と言ってもはじまりますまい。

印象ですが、いい条件でうまく教科書通りのパターンが来れば
高度な診断を当てて来ることもあるが、ちょっとした雑音などの
霍乱でトンデモ診断を平気で出してくる。
ゴルフで言えば　練習場シングル　みたいな感じ？

自動解析は有用だけれども、それは信頼性の限界をわきまえれば、の話。
その限界は、自分できちんと心電図を読めないとわからない罠。

まあ、イイだのダメだのは主観だから。この辺でいいんじゃないかな？

ミネソタコードを基にしているから、「心電図異常」を読むのはまずまず。
ただ、そこから導かれる「診断」は結構？？なものは多い。

51　=　55です、55.56先生、御回答有難う存じました、
　そうなんですか、自分できちんと読んでから、参考にするという考えで勉強してゆきます、
　つい、打ち出されている結果に引きずられている自分の不勉強を反省しています、
　　　なお、私は病理と消化器+血液学を専攻したツブクリ開業医です。
　

医療事故で患者死亡　群馬県が3000万円賠償へ
記事：共同通信社
提供：共同通信社
【2004年12月13日】
群馬県立心臓血管センター（前橋市）で3月、治療を受けた60代の男性患者が死亡する医療事故があり、群馬県は12日までに、責任を認めて約3000万円の損害賠償を
遺族側に支払う方針を決めた。
県などによると、男性は昨年11月、同センターで直腸がんの手術を受けたが、入院中に傷口から感染するなどして容体が悪化、今年3月、
多臓器不全で死亡した。
病院の調査で手術後の処置に問題があったことが判明、県も責任を認め、
遺族側と示談し損害賠償することを決めた。

　県病院局は「医療事故が二度と起きないよう、院内の管理体制を徹底したい」としている。

心カテするときゴーグルをまじめにつけてる香具師はいるかい？

>59
あんまり見たことないね。　蒸気が中に籠もるし。
放射線防護メガネ、頚部プロテクター付けてる奴は見たことある。

>>56
集団健診の時に解析結果で陽性と所見なしを分けて専門医が所見を書くのには
有用です。それ以外は？です。あっ実はただの僕は臨検です。
２ｎｄのＡＶブロックとか、ＷＰＷは同じ患者を同じ日、同じ位置につけても
所見が不安定で表示されたり、されなかったりします。
�U、�V、aVfの陰性Ｐも電位の低いものは見のがされます。
ブルガダ症候群は新しいもの以外は解析できませんし、人間が確認しないと
見のがされます。

私は尾底骨が内側（体側）に変形しています。
座ると血管が圧迫されやすいようで、すぐにしびれます。
このような血行不良があるとエコノミー症候群などになりやすいものなのでしょうか

>>62
A 尾てい骨の変形（体側というのは？ですが、言いたいことはなんとなくわかります）は理解できます。
B 座ると血管が圧迫されて（足が？）しびれます。というのもわかります。

ですが、AとＢを、あなたがなぜつなげて考えているのかがわかりません。　

よって三行目のあなたの質問「このような血行不良」と「エコノミー症候群」との関連について
答えることは困難です。

「私は座ると足がすぐにしびれるのですが、そういう人はエコノミー症候群になりやすいものなのでしょうか」
と言う質問でしたら、ある程度答えられます。

座ると足がしびれるのは神経の圧迫あるいは動脈の圧迫による血行障害によります。
エコノミー症候群は下肢の静脈にできた血栓に由来する病気ですので直接の関係は
ありませんが、座ると足がしびれやすい条件の人（肥満等）は静脈も同様に圧迫を受けやすい
と思われるのでエコノミー症候群にもなりやすいと想像されます。

尾てい骨の変形と下肢動脈の圧迫とはどう考えても解剖学的に考えて関係ないように思われますが、
その辺は私の不勉強かも知れません。

それと　このスレは、どちらかというと医療関係者が循環器系の専門家に質問するスレッドの色が濃いので
以後一般の方のご質問は

ちょっとした質問スレッド Part69
http://society3.2ch.net/test/read.cgi/hosp/1102133846/

にしていただけると、スレが整理されて好ましいように思われますのでよろしく。

（1）アメリカではホントに１枝病変はＰＣＩしないのか？
（2）ＣＴＯをＰＣＩするときの基準は？またそのメリットは？
　以上、御回答の程、よろしくお願い致します。

>>64
すくなくとも１枝病変にPCIをしても長期予後に変わりないのは証明されてる
から、やらないのでは?　日本に医者がやりすぎなのかもしれん。
CTOはあけといたほうが、他の枝でMIを起こしたときにcollateral source
になりうるし、心機能的にも有利になる可能性があり。特に、他の枝に病変
があれば適応になるのかな?　よくは知らんが

>>63
丁寧な対応ありがとうございました

疑問にお答えするべく考えてみると私の体格に問題があるようだと考えいたりました。
極度の痩せ型（170cm43kg）なのでお尻に脂肪の層が無く、
座る時は面ではなく、尾てい骨と左右坐骨の三点で三脚のようになるのです。
当然この三転には負荷が集中して、尾てい骨は変形、座骨は肉を強く圧迫するのです。
血栓ができたら嫌だな、と思ってましたが、考えすぎのようでした。どうもすみません

>>64
もしかして、症例数を増やしているだけだったりして・・・

循環器でガンマやる時、ガンマ量は�`あたりで大雑把に計算してる？
俺、循環器じゃないんだけどガンマ使うとき５０キロで大体で計算しちゃってるんだけど。

「ガンマやるとき」つーのは、どの地域の俗語よ？（藁

300mg/100ml なら　体重５０ｋｇに対し　　一時間１ｍｌ　で　１γ/kg/min　
だから、５０kgからある程度離れた体重の人には概算で修正加えてるけど。

体重４０〜６０位の大人なら、約１γ　で済ませることが多いけどね。

脈波伝播速度（pulse wave velocity：ＰＷＶ）の検査は保険を使って出来ますか？
保険が効かないとするといくらぐらい、ねかかるもんでしょうか？

自費だと３０００円くらいかな？

↑
７０歳以下で、糖尿病・高血圧・高脂血症をいずれか２つ以上持っていること。
閉塞性動脈硬化症を医師が疑うこと。
保険で検査するには上記が条件です。

>72
何県の話だよ？
漏れんとことは
条件が違うゾ！

ま、どっちにしても
４０年以上前の方法論だっちゃ！

>>73
どうゆう条件なのさ？

皆さん、レス有り難うございます。感謝します。
実は、５５才、１６６センチ、９０キログラム、男性です。
HbA1C 6.3 空腹時９０，食後２時間２５０の糖尿、１９０−９０の高血圧があります。
糖尿は様子見、高血圧はレニベース5mgを朝夕に１錠、アムロジン５を一日に１錠飲んでます。
そして、体重を落とせと言われてます。

気になるのは、血管が今の時点でどの程度疲弊しているか？　です。
眼底検査は問題ないと言われました。

>>73
>４０年以上前の方法論だっちゃ！
ってことは、ＰＷＶって検査は古いんですね？
血管の疲弊度を測る検査で、眼底検査の他に、
これだけはやっとけ！　って検査があったら、お教え下さい。

あと、ホルター心電図は異常なし、
心電図は、P波の最後にへこみがある(R波の最後に、S波のへこみがある様に)
ので、心房肥大だと言われました。しかし、それは問題ないだろーと。言われました。
しかし、総合外来の医師は高校生みたいな研修医なので、いまいち不安です。

>>70=75

最初から問題の前提条件をできるだけきちんと提示しないで、
勝手な思いこみで聞きたい部分だけ質問を小出しにする。
この板で一番ｄｑｎ扱いされる質問者のパターンだな。

>気になるのは、血管が今の時点でどの程度疲弊しているか？　です。

やっぱり単なるｄｑｎだったか。　血管を気にする１００万年前に
　　　　　　　　　　　　　これを気にしろ。
　　　　　　　　　　　　　　↓
>５５才、１６６センチ、９０キログラム

＊＊＊＊　まず　やせろ！　話はそれからだ。　それ以外の答えは無い　＊＊＊＊

＞しかし、総合外来の医師は高校生みたいな研修医なので、いまいち不安です。

オマエにそんな事を言われるすじあいは無い！（　担当医代理人　）

それから、少しはスレを読め！　素人さんの質問は「ちょっとした質問スレッド」の方にどうぞ。

ICDを入れている、30歳、男です。ガールフレンドとエッチしている
ときに作動したら、相手に影響ありますか？

まずない。
とは思うが、誤作動じゃないなら（ホントの発作なら）作動する前に離れる。
自分が失神したときには必ず離れるように相手に言っとく。
ｴﾁｰによる洞頻脈での誤作動がおこるかはICDの設定次第でつ。

ラジフォーカスのシースって普通のシースとどう違うの？あとバーマンのｶﾞﾝﾂと普通のｶﾞﾝﾂの違いもおせーて。

http://www.google.com/search?num=100&hl=ja&as_qdr=all&q=%E6%A4%9C%E6%9F%BB%E3%80%80pwv&lr=lang_ja
ぐぐってみると、動脈硬化検査で、 PWV、ABI ってのはいい線いってると思います。
この板の研修医は気が立ってますからね。　怖いですよ。　(w

>>81は、70＝７５ へ。

＞５９、そのほか
他のところでもちと書きましたが、おいらは不妊外来を受診して精液・精子量正常、
精子運動量の低下を指摘され、職業歴から「被爆によるものでしょう」と診断されました。
で、その後しばらく仕事内容を変更し、最近の検査では正常化したと言われてます。
結論。みなさん、被爆を侮らないように、自分の体を大切にしましょう。

さぁ、そろそろ書き込み始めようかな。
みんな、なんでも聞いてくれよ。ただし合ってる保証はまったく無いがなw

〉81
PwV測定できる機械って三社くらいあったな。これで動脈硬化具合みてどうすんの？だいたい固くなった血管が元の弾力を取り戻せるのか？

> 85
　禿同。PWVが高値だろうがなんだろうが、動脈硬化のリスク・ファクターの管理が重要なのは変わりないし、あんまり意味がない。
結局、人間（というか患者）は「数字」弱いってことでしょう。
「血圧がいつもより８mmHg高いんです」とか言ってくる患者が多いしな〜。

弁膜症で手術予定なんですが、検査入院した有名私立大学病院Kの医者の態度が悪く、手術が心配です。
手術のリスクとこの病院について、知っていたら教えてください。

>>87
おまいはアホかね？
「有名私立大学病院K」じゃ多分あそこかなと思っても答えようなかろうもん
実名出すなら「医者の態度が悪く、手術が心配」とか書くなよ

「手術のリスク」
どの弁のどれ位の重症度でどういう手術で
おまいの年とかリスク（タバコは？肥満は？糖尿は？などなどよん）とか
何にも分かんないでどうやって答えろってか？

弁膜症手術のリスクって言われても範囲が広すぎて何を期待してるのやら、、
大体伏せ字で書かれた病院について知ってたら教えろと言われても、、
それに書き込む前にスレの内容ぐらいざっと読むぐらいの常識も、、

こんな患者の手術をしないといけないＫ病院の先生も大変ですな。

医者の態度が悪くて手術が心配なら、どこでもお好きな病院に行かれたらどうですか？
病院を選ぶのは患者の権利ですよ。
（もっともそうなれば病院を探すのも転院の手配をするのもあなたの自己責任ですが）

患者いびりはその辺にしませんか？

ホルター心電図で、心拍数１２０以上の時のST-T変化はどの程度まで
評価すればいいでしょうか？
�@マイナス０．２ｍＶ以下で自覚症状のある場合は陽性（症状のない場合陰性）
�A評価しない
�B保留にしてトレッドミルをする
どうですか？

>>90
虚血も考えて、可能ならばトレッドミルと思いますが

・「あっくん ◆bBolJZZGWw 」については
http://society3.2ch.net/test/read.cgi/hosp/1102133846/6-10n
くらいに説明してあります。読んでおいて下さい。

>91
最近判断のつきかねているのが朝の目覚め後の副交感神経から
交感神経優位に替わるときに起こる血圧上昇に随伴した心拍の増加
です。このときのST低下は意味がありそうに思うのですが・・・
どうでしょうか？

>>93
まず患者背景に着目して、十分な血圧を含めてリスクファクターのコントロールが
重要ではないでしょうか？
その上で男性であれば、虚血を疑って十分な問診及び必要ならトレッドミルなど
行うべきと思います。女性の場合は、経験上中年女性の心電図におけるST低下は
経験しますが、負荷心電図などを行うと、陰性かまたはHR-ST loopにおける偽陽性
パターン（ループの「反時計回転」）を示すことが多く、しかしながらやはり
症状やリスクファクターに応じて精査なども考えるべきと思います

以上、あくまで私見ですが

>>94
ご指摘の通り、閉経期の女性で多くみられます。
深追いするとトレッドミルでは陰性であり、どの程度絞り込んだらよいか
迷っています。

〉86
ABIも日内変動を加味したらあんまり当てにならんね。毎回時間を決めて測ってりゃまだ良いんだろうけど。データを時系列で見れるつってもなぁ。単なる患者サービスに時間と金はかけられんよ。

>94
本当のこと言うと循環器もううんざりです。
酒も入ってますが。
見のがしたＫが便所で倒れていて・・・・ＱＲＳ延びてきて・・・
ダメでして。
自分のこと悪く言いたくないんですがホント、惨めでした。
客観的になんとかしてくだっさい。

>>wXEVRhyZ
ご苦労様です、先生！
私も前の忙しい病院では心房細動の患者に抗不整脈薬の出しすぎ（！）でトルサードに
なってしまい、結局心臓マッサージ後の肋骨複雑骨折のそれはそれは苦い経験があります
（先生とは比較できないかもしれませんが）
今の病院になってからも重症心不全の患者を食事が取れるからと一般病棟に出してしまい
夜中にそれまでなかった不穏となりいつの間にか強心剤入りのCVを抜いて深夜にベッドの下で
突然死があります。

失敗のないためには、平常心、モチベーション、努力、でしょうか？

女性でも一応トレッドミルくらいまで追求して、あとはその結果や症状や
本人の希望も加味して心カテーテルに持っていってはいかがでしょうか？

>98
ところが、閉経期の女性はトレッドミルしても「足痛」で最後まで行かないんで
はっきり陰性か陽性か判断つきかねるんです。
ホルターの精度を上げて、疑わしいものは心カテ又はドブタミン負荷のほうが確実
だと考えるようになりました。

>>99
ドブタミン負荷は試みたこともありましたが、ドブタミンの負荷量が手探りの
印象で、また感覚的に健常者に対して、「こんなに使っていいの？」という
ところがあり、長続きしませんでした。もしやるとしたらジピリダモール負荷シンチ
（核医学検査が可能な場合ですが）ではどうでしょうか？

>100
シンチなんてありません。
基幹病院に紹介するまでがこちらの仕事です。
とにかくホルター解析をもっと精度の高いものにできないでしょうか。
リスクファクターも考慮してですが。
とにかくホルターを大雑把に今まで見てきたような気がするんです。
先輩は「ホルターは不整脈しか見ない」と言い切ってます。

自覚症状でしょ、やっぱ。

>>98
「肋骨複雑骨折」って すんごいですね
それくらいなら最初から「開胸心マ汁」と思てしまた

それはそうなんですが、神経症の場合を考えると検査しまくり紹介しまくり
になってしまいませんか？

>>103
赴任したての頃はそう思ってましたが、処置後の感染症を考えると
「それはTVの見すぎ」と先輩に言われました。
第一にだめだった時のことを考えると、ご遺族にも申し訳ない。

>>101
遅レスですが、、、ホルター心電図の基線のゆれや、筋電図混入をできるだけ
なくして正確なSTレベルの解析ができるようになるといいですね。私も前に
いた病院ではホルターでは虚血の診断はできない、と習いましたが、、、。
今のテクノロジーを駆使して、電極やコードをそういう風に持っていけない
でしょうかね？

10年くらい前のJACCなんかの無症候性心筋虚血のペーバー
はHolterで症状がないのにST低下があるのを評価していた。
ホルターをとる時に体位を変えてもらっていれば、ある程度は
体位による変化を予測できる。人によっては側が位でSTが著明に
変わる。また、十二誘導でもちゃんと四肢につけた場合と
カテなどで体幹（肩やそけい）につけた場合で違う波形になる
人がいるし、そういうのをちゃんと排除できればST変化は参考に
できると思うよ。
ただ、treadmillなんかではST／HRやrecovaryでST変化を評価して
non-ischemicなST変化を排除して特異度を上げるわけだが、
それができないのが弱点ではある。
したがって、感度はそこそこあるが特異度が低いと割り切って
考えて使えばいいんじゃない？

ありがとうございました。

NASA + CM5　以外に　CM5 + CM5-1(１肋間下げ)を症状により分けて記録
しています。あたらしいことがあればJACCでお知らせします。

「電気的除細動」と「カルディオバージョン」と「カウンターショック」って、物理的に違いがあるのですか。
最近読んだ本で「電気的除細動」と「カルディオバージョン」を区別して書いてあったので。
「除細動」に使うか、「リエントリーの停止」に使うかの違いだけと思っていたのですが。

>>109
「カウンターショック」は単なる電気ショックのことで目的が不明なので医学用語としては使わない
「電気的除細動」は文字通り心房か心室の細動を停止させるためのもの
「カルディオバージョン」はもう少し広い範囲の不整脈治療に使う

>>110
さっそくのご教示ありがとうございます。
要するに、目的によっての言葉の使い方の違いで、物理的に、する事は同じと理解してよろしいのですね。

まあ使うエネルギーの強さは少しずつ違うけどね

なんで三枝病変だと、CABG適応なんでしょう?
PCIでもいいと思うのですが、その具体的な根拠がわかりません。

>>113
ＣＡＢＧの絶対適応とはいえんが、長期予後とコストかな。
（タクロリムス・ステントで変わるかもしれんが）

当院では心カテーテルができないので、ある同門でない病院に依頼するのだが。
狭心症疑いで、心カテーテル目的で紹介した患者、冠動脈造影は異常なしと、
心エコー上で心筋の肥厚あり、HOCMとの返事。左室造影の結果、また心内圧較差、
心エコー上の左室内の血流測定などいっさい触れてない。またHOCMと症状の関係も
不明。朝洗面や農作業時に胸痛を訴えると言う人。紹介した私の方も問題が
あるのか？

面が割れるかも知れぬが………

ちょっと質問　自分の母親なのですが、

59歳、女性。既往歴：40歳胆石にて胆嚢摘出。155ｃｍ40ｋｇ。
検診にてT-CHOL 301mg/dl HDL-C 150mg/dl TG 85mg/dl

これって、いわゆる高脂血症には入れなくてよいのかな？
つまり放置でいいのかな？長寿症候群でいのかな？
HDLも高すぎるとリスクが上がるっていう報告なかったっけ？

お教え下さいましm(--)m

> 115
自分で心エコーで測ればいいと思うけど．．
ドプラーの心エコーがないのかしらん？？


> 116
HDL>100だからCETP欠損関係と思う。CETP欠損が動脈
効果にどのように影響するかは大きなstudyはないと思う。
大曲スタディでは少し、悪くでたみたいだけど。
ＣＥＴＰとＨＤＬで検索すればたくさん、でてくると思ふ。

>>117
先生のおっしゃる通りです、今度自分でドップラーエコーやってみます。

>118&115
２ＤＥより肥厚が疑わしいよ。
自分でみても、どこからどこまでをＩＶＳとするかが問題。
有名な病院にいたけど、上司がＩＶＳの肥厚を取りすぎていて引継ぎが大変だった。
いちどＩＶＳを２０mmで取れられるとあとがたいへん。

肥大型心筋症はそんなにありふれたものではなく、安易に診断できないように
思うが如何？心エコーでも、単なる計測値上の診断でなく、左室筋の「不均衡な
肥大」あるいは「Maron分類」に適合する肥大のパターン、あるいはドップラー
エコーでの流速の閉塞パターンなどの評価及び存在が必須と思うし、その上で
心カテーテル上の左室造影における「スペード型」のパターン、また心電図上の
deep T wave inversion, また高血圧の病歴がないこと、などをすべてクリアできて
始めてくだされる診断では無いかと思う。少なくとも高血圧性心肥大とは明確に
区別されるべきと思うが、いかがなものであろうか？

臨床にとってHCMでもHHDでもどうでもよい。Maron分類なんて
研修医の時に聞いたきりだ。
が、HOCMとなるとPTSMAやらペーシングやら治療法の
検討をする必要がでてくる。家族まで呼んで．．．やたら
めんどくさくなる。カテで圧較差を調べなかったのなら、
PTSMAなんかを必要とするほどひどいHOCMじゃないんだろ
うな、きっと。

>>121
それは、田舎ですごして来たもんとちょっとちがうぞ！と！

>>121
肥大型非閉塞性心筋症に明らかな診断基準があるわけではないので、先生の
お考えも正しいと言わざるを得ないし、また先生のごとき考え方をする大きな
病院の循環器科もたくさん知っている。
ただ私が在籍した医局の考え方では、やはりいやしくも肥大型心筋症と診断を
つける場合は、心電図所見、心エコー上の典型的なASH, また遺伝歴の有無
及び高血圧の無いことなどを勘案して初めて診断している。
肥大型心筋症の場合は、不整脈や突然死また拡張型心筋症への移行が問題に
なると思うし、高血圧性心肥大とは臨床像は同じではないはずである。
もちろん、肥大型非閉塞性心筋症を疑ってフォローアップをすることは必要とは
思うが、そうかといって明らかな高血圧がある人の心肥大を肥大型心筋症と
されるのはいかがなものかと思う。

決して粘着するつもりなどはないが、長年疑問に思っていたことだったので
（紹介病院の対応に関して）

うちの医局もHCMの遺伝子解析グループがあるし、大学にいた
ころは心筋biopsyをせっせとやってた。
（なんでbiospyをせっせとしたかを書くとモロバレだけど）
でも今では、IVSｔｈ＞２０あって高血圧がなければHCMとし
ちゃうし、医局に症例を提示しても”白血球だけ
送って”でおしまい。送っても家族性でないと遺伝子解析
の順番はどうしても後になる。RAのSNPをみつけた同級生は
羽振りがいいが、HCMはSNPなんぞみつけてもしょうがない
から無理もないもないよなぁ。たくさんありすぎるもん。
それでも、１０年前は壁肥厚があってHHDでもHCMでもない
病態検索のためせっせと酵素活性を測定していた。が、今は
それすらしぼんでしまった。医局からも測定せいとお尻を
つつかれなくなった。
どうも手詰まり気味という感じがある。なんか新しいbreakthrough
がないとこの閉塞感はぬぐえない感じ。１１５先生がなんか
だしてくれれば嬉しいのだけど。

HHDでも収縮能障害はくるし、そういう収縮能低下症例の
中にHCMがあった可能性は否定できないが、やる気しない
よなぁ。家族皆を心エコーして遺伝子検索の承諾書をもらって
biopsyして酵素活性測定して．．

＞明らかな高血圧がある人の心肥大を肥大型心筋症と
されるのはいかがなものかと思う
は、同意だけど高血圧があるからすぐHHDと言っていいのか
が問題なんだよなぁ。１１５先生はどう判断してますか？

お教えください。
50代、男性、既往歴；高血圧、無治療。今回二次健診で受診、無症状。
TC300、TG2000（食後）です。
１）やっぱ、高脂血症のタイプを確定しないといけませんか？
２）アポリポ蛋白とかチェックした方がいいんですか？
　　保険で切られない程度の検査って、どこまでやればいいんでしょう？
自分としては、どうせスタチンかフィブラートで行って、
どうしても下がらなかったらアフェレーシスの相談をしに行くんだろうし、
確定診断しなくてもいいかな？って思ってるのですが・・・
大いなる間違いですか？

>>125
専門医に送ったほうがbetterだと思う

うちにIABP（１：１）を２ヶ月くらいいれっぱの人がいます。
DCMでバイベントを施行したけど効果なかったようです。
心移植がベストみたいですが日本ではドコがいいのでしょうか？
IABP入れたままで移動できる範囲に限界があるかと思いますが。
まだ３０代なのでがんばって欲しい。

>127
国循か埼玉医大で LVAS 挿入→移植待機
が医院で内科医

>>125
アポリポ蛋白とか、アフェレーシスとか言う前に、きちんと絶食で血液検査を
やりなおすべきと思ったのは私だけでしょうか？

>>115=>>123
貴殿の紹介病院への不満は良くわかります。
しかしながら、その患者の現在の主治医として考えればその診断に疑問があり、
自分の判断にそれなりの自信があるなら、こんな所で文句を言うだけではなく
（先の施設の顔も潰さないように注意しつつ）患者に十分説明をして他施設にて再検を
手配されるのが良いのではないでしょうか？現に胸痛で困っている患者さんがいるわけだし。
私も似たようなケースで、どうしても診断に納得がいかなかったので
あちこち気を使いながら穏便に他施設で再検を手配した経験があります。
紹介施設の精査と返事に納得がいかなかったら、そのような施設に紹介した
自分自身についてのオトシマエを付けねばならないと思うのですが。（患者に対して）

>>130
先生、有り難うございます、まさにおっしゃる通りです。労作時の胸痛の（本人は
さほどでないとは言うのですが）原因が、全く不明ですので、本人とも相談の
うえ、出身大学病院に紹介しようかとも思っています。
（地理的な関係で同窓でない病院に紹介するようになってしまうのですが）

>>131
そうでしたか、失礼しました。　がんばって下さい。

128＞
ありがとうございます。
女子医に紹介状を持って行きましたが、資格剥奪とかで断られました。
おそらく埼玉に行くかと思います。
ミルリーラ原液とドブタミンを使用してBP80代前後で経過してます。
一般病棟でIABPをみるのはあまりない事なので勉強中ですが
みんなドキドキしながら仕事をしてます（苦笑）
アラーム鳴るとアレストと同じくらいの早さでダッシュします…。

レスありがとうございます。
勿論、絶食の上採血やり直しします。
でも、いくら食後でもTGが2,000にはならないと思いまして、早めに次の手を考えているだけです。

>>134
TGが高いことについて精査が必要とは思います。しかしそれでもなお問題は
やはりTC 300の方だとは思いますが。

アフェレーシスはFHやFGSが適応。家族歴とか、アキレス腱肥厚などは
いかが？
TC ３００あってもTGが２０００あればLDLは計算できないから、LDLを
直接測定しない事にはアフェレーシスを考えるのは時期が早すぎる。
経験的には、肥満のお酒のみでTG２０００は経験あるが、それ以外に
薬の相互作用（確定していないがワーファリンとワソランと考えて
いる）でTG２０００は経験した。
もし、肥満がなくてお酒もなまないでこの値ならば、家族性（決して
FHではないのは断言できるが）なんだろうけど、肥満、生活歴がなくて数
値だけであーだ、こーだといわれてもなぁ。

＞肥満、生活歴がなくて数値だけであーだ、こーだといわれてもなぁ。

食後の中性脂肪値でそれだけ語れりゃ立派だよ。（ｗ　>>136

いろいろありがとうございます。
FH（−）アキレス腱肥厚（−）
肥満（BMI忘れましたが、見た目は小太り程度）
黄色腫（−）でつ。生活歴はきちんと聞いていませんでしたので次回聞きます。
たしか今週末か来週に来るので、結果はご報告します。
（わたくしのこのつまらない質問が原因でこの良スレが荒れない事を祈ります。）

127で書いたIABP挿入中のPtは来Ｗ葉山に行くことになりました。

立ち止まって時間が過ぎるのを待つ怖さと
決断して前に進む怖さは同じくらいだと自分は思います。
Ｐｔに何て声をかけて送り出せばよいのか…。

循環器看護師ひよっこです。
下壁梗塞の際、迷走神経の緊張がおこって徐脈になるとマニュアルには書いてありますが、
なんで迷走神経が緊張するのでしょうか?
教えてください。

>>140
下壁梗塞の際に房室ブロックを合併することは言われていますし、良く
経験することと思いますが、そう言った問題でなしに単に徐脈になるのか
どうかはわかりません。心筋梗塞になれば当然交感神経系の方が緊張すると
思うのですが・・・
私も循環器内科医の端くれですが、勘違いしているのでしょうか？

心臓核医学のシンポの抄録で　こんなのあったけど
ーーーーー
心臓が急性虚血にさらされると局所からのノルエビネフリンの放出や全身の交感神経系の
緊張が生じ、血行動態を維持する方向に作用する。
しかし虚血が発生した部位によっては迷走神経の反射性緊張が見られることがある。
心筋梗塞急性期の心拍数、血圧を検討した成績では、
前壁梗塞では頻脈、血圧上昇を示すものが多く、
一方下壁梗塞では徐脈、血圧低下を来すものが増加した。
ーーーーー
不勉強にも私も良く知らなかったが、下壁梗塞が「直接」迷走神経反射につながる
てのが良くわからない。

漏れも下壁なら（普通）右で、sinus node や　AVnodeも共倒れになりやすいから
ブロックや徐脈だと認識してるんだけど、、　＞１４１

勉強になるイイ質問をありがとう。　でも上記のように私もすぐには答えられない。>>140

誰かレクチャーをよろ。

MERCK MANUAL の心筋梗塞の心源性ショックの項に以下のような記載がある。

＞アトロピン1mg静注投与は，症状発現後超急性期によくみられる極度の徐脈
＞（心拍数50回/分未満）と低血圧の改善において，特に下-後壁の心筋梗塞の場合，
＞有効なことがある。

やっぱり特に右冠動脈がらみで迷走神経緊張が生じているような記載ですね。
まあ、臨床本なのでその辺の突っ込んだ機序が載ってないのがアレですが、

もちょっと自分でも探してみますが、みなさんもよろしく。

>>140
よければマニュアルの出所をあげてください。
もしくは原文ままでupしてください。
あなたが文章を読み違えていることも否定できません。

普通に考えると
痛みのため迷走神経反射がおこることと、
sinus node等の虚血が悪さをしていると思います。
少なくとも看護師としての臨床レベルではそう考えて差し支えありません。
看護師用のマニュアルにそこまで高度なことは書いてないような気がしますが？

心臓外科医のほとんどはヤブ医者。国民は気づき始めているぞ！
http://plaza.rakuten.co.jp/atsushimatsuura/diary/200501200000/

140のナースです。

御意見いろいろとありがとうございます。
マニュアルの出所というか、ほとんどの看護系の参考書にはそう書いてありますよ。
だけど、その根拠はどこにも載ってません。

右冠動脈の閉塞でAVブロックはよく目にしています。それ故のbradyならわかるのですが。。。
sinus node虚血→迷走神経の緊張→徐脈でいいんでしょうか?

問題はそおだね。痛み→迷走神経緊張なら、RCAに限った事では無いし、、そこが問題。
もうちょっと探索してみます。

看護学校で講義をして感じるが、看護の教科書には、医者の教科書にないような
用語や内容が時々見られる。マイコプラズマ肺炎を非定型肺炎と呼んだりすること
など・・・

スレ違いスマソ

あのう胎児心エコーはいくらぐらいかかりますか？

カテで徐脈が起こったとき、よく咳をさせますよね。

当方、非循環器病棟の看護師なのですが
健診で「心房から心室への刺激の伝導が普通より少し遅い」と言われました。
それってつまり、第�T度房室ブロックのことかと思うのですが、
第�T度房室ブロックが第�U度、第�V度房室ブロックへと移行する可能性はあるのでしょうか？
循環器系の文献を探したのですが、どこにも書いてありませんでした。

ちなみに、特に日常で激しい運動をしている訳ではないですし
（当然ですが）自覚症状もないので初めて指摘されました。
保険医は、来年の健診まで様子を見てよいと話していました。
特にホルターやトレッドミル等は行っていません。

まだ24歳なので、ちょっと不安です。
どなたか教えていただけると幸いです。

お疲れ様です。
http://society3.2ch.net/test/read.cgi/hosp/1097202625/
上記ｽﾚで色々と質問させて頂きました元消化器内科看護師です。
このｽﾚでサイファーなるステントを初めて知りました。
（学生時代の実習中は聞いたこともありませんでした）
とても興味を持ちネットで検索してみましたけど
なにしろ臨床現場を知りませんので疑問がたくさん・・。
一番聞いてみたいことは
従来のステントとは異なってかなり利点の多いステント、と理解しましたけど
殆どの症例にサイファーを使用されてるのでしょうか？
また、使用できない症例もあるかと思うのですけど
あるとしたらどんな症例なのでしょうか？？
これは調べてもどこにも記載されてませんでしたので・・・。

これから臨床に戻るか否か悩んでいる最中ですけど
循環器には非常に興味を持っており勉強したいと思ってます。
（実体験しないと身には付かないものですけど・・）

質問の内容がとんちんかんでしたらどうかｽﾙｰして下さい。
サイファーについて論じられれば幸いです。

心筋梗塞の脈の異常はたしかに冠動脈支配からの説明もありますが、自律神経心臓枝と横隔神経を介する副交感神経緊張で説明されます。
サイファーは、今PCIオペレーターが集団感染してる病気で、数年で反省期を迎えると予測してるんですが。

>>151
1.自分の外来患者である場合。→放置
2.健康診断で精査必要といわれて初診受診→運動負荷、心エコー
2は自分の身を守るため。

>>152
http://www.jacct.com/des/suisyo.html
http://nv-med.com/tct/01/pdf/03_5.pdf
http://society3.2ch.net/test/read.cgi/hosp/1037162661
等参考に。
使用は病院の方針、規模などで違うとおもいます。
うちではAMIのときには使っておりません。

�T度の房室ブロックは教科書レベルでは問題ないとされてきたけど
最近は歯切れが悪い。病院のコンピュータには文献を入れてるけど
確か４０歳以上のは高度房室ブロックに移行する可能性が高いという
データが最近でたと思ふ。月曜日になっても誰もUPしなかｔったら
文献をUPします。

サイファーは
まず、最低の径が２．５ｍｍなのでこれより細い血管は無理です。
もともとのステントの性能があまりよくないので、蛇行の強い冠動脈は
難しいです（Grandslamとかいう腰の強いワイヤでなんとかしようとはしますが．．）
これは一番短いサイファーでも１８ｍｍと長いのしかないのも関係しています。
ただし、一番気にするのはやはりパナルジンの副作用です。
当院は数日投与してALT、ASTが動かない症例に入れてますが、２週間待つ施設
も知っています。
あと、サイファーは生ものなので使用期限が厳しいです。輸入やその手続きなどで
問屋さんに来ると、使用期限がうちらの地方だと残り２週間しか残っていません。
ですから、うちみたいな症例の少ない病院は置いておけず、必要時に持ってきて
もらいます。逆にサイファーを病院においてる施設は、買取なのに使用期限が
あるので必死で使います。ですから、本来禁じられているAMIにも使っている
のでは．．．とこっそり思っています。が、ひがみかな？？

すいません、なんでサイファーをAMIにつかってはいけないのでしょう?
根拠がわかりません。

>>151
第一度房室ブロックとのことですが、１・P-R時間は何秒くらいでしょうか？
２・学生時代運動選手だったことは？

一般的に第一度房室ブロックであれば、通常高度房室ブロックへの移行は
差し迫ては考えませんが、全く無いとは言えません。私ならばホルター心電図や
負荷心電図を調べてウェンケバッハ型二度房室ブロックの有無を調べた上で
今後のフォローアップの方針を考えると思います

いろいろご意見いただきありがとうございます。

健診結果の異常、再検査の通知が来て、保険医のところへ行った際に
「心房から心室への刺激の伝導が普通より少し遅い。
　自覚症状がないなら来年また健診で心電図とって下さいね」
･･･と言われただけで、心電図の波形もあまりよく見せてくれませんでした。
自覚症状と言えば、たまに無性に胸がもやもやするときがあるのですが
それも伝えたのですが、あっけなく流されてしまいました。

第�T度房室ブロックという言葉も出てこず、言われた言葉を元に調べて
それって第�T度房室ブロックなんじゃないかって私自身で解釈したのです。
だからひょっとしたら違うのだろうか･･･とも思いつつ。

なのでP-R間隔がどれくらいなのかとか、分からないのです。
もうちょっと詳しく話を聞ければよかったのですが、
自分自身上司の許可を得て仕事を抜けて話を聞きに来ていたので
あまり時間は取れませんでした。ちょっと後悔しています。

ちなみに学生時代は6年間弓道をやっていましたが
それほど心臓に負担になるようなスポーツではないと思います。

>>155さんの仰っている文献、読んでみたいので
UPしていただけたらありがたく存じます。

厚生労働省の指導でＳＡＴ（亜急性の閉塞）防止でパナ
ルジンが有効になってからサイファーは入れる事になっ
ているから。
パナルジンは立ち上がりが遅いから普通は投与後４８時
間以上経過してから入れる施設が多いと思う。ＭＩの発症
４８時間より前にパナルジンは飲ませられないからなぁ、
普通は。

>>151
運動選手だったかどうかを聞いたのは、いわゆる「スポーツ心臓」（運動選手の
心肥大及び安静時の徐脈）となる病歴の有無を聞きたかったので、スポーツ心臓が
あったとしてもそれは（ごく稀に歳をとってからの心不全の原因になりうると言う
報告もありますが）通常病的とは考えないと思うのです
御心配なら、循環器科の先生と相談して、検査をお受けになっても良いかとは
思いますが、余り神経質にならなくても良いのではないでしょうか？

SATがおきやすいんですか?サイファーは?
閉塞がおきにくいステントっていうふれこみですよね?
SATと、び慢性に内膜が増殖して閉塞するのとは違うってことですかね。

もちろん、マッタク違います。

ﾚｽが止まってる合間に御礼まで・・>>152です。

>>153先生
＞集団感染してる病気
検索しましたところ認可されてそんなに経ってないのですね。
新しいデバイスなので流行ってるのでしょうか（試行錯誤の時期？？

＞数年で反省期を迎えると予測
そうなんですか・・利益？は多くはないという事なのでしょうか。

>>154先生
文献提示をありがとうございます。
PCIｽﾚがあったのですね（苦笑ﾃﾞｽ

>>155先生
とても詳しくありがとうございます。

＞細い血管は無理
太い血管を選択される場合は２本挿入される事もあるのでしょうか？
（実習で見た時に従来のステントを２本挿入してた症例がありました）
もしサイファーを２本挿入された場合はデメリットも多くなる（増す）のでしょうか？

＞一番気にするのはやはりパナルジンの副作用
メモメモ（顔文字略
サイファーに塗られている薬剤の特性からパナルジンを
長期に渡って服用しなければならないと記載してありました。
その薬剤の特性やそこから生じる害についてはまた調べてみます。
生ものなのですね・・・（感心
使用したら厚生省へ届け出ないと輸入して貰えないとも聞いてます。

症例が少ないのですか？？良いような良くないような・・。
余談ですけど、私が勤務してた病院では心カテ日が週３日もあり
かなりの件数をこなしてたようです。
（消化器系の治療のお迎えでアンギオ室へはよく行きました）
・・・当院の消化器Drは循環器がライバルだったようデス（あ、失礼♪

それでは色々とありがとうございました。失礼致します。

>>151
可能性は無いですかと聞かれると、ありますと答えるしかないが、、
他に異常が無いようなら来年の健診まで様子見でいいんじゃないでしょうか。

以下メルクマニュアルから部分引用

1度心ブロックは無症候であり，生理的な場合がある。よくトレーニングを積んだ
スポーツ選手，若年層，および迷走神経緊張の高い人にしばしばみられる。

あ、リロードしてなかったから随分陳旧性のカメレスになってしまった。スルーしてくれ。ｽﾏｿ

>>163
153です。
心筋梗塞の徐脈の話はカメでした。しかし、徐脈を何で冠動脈病変だけと結びつけるのかいらいらして不自由な携帯でレスしてしまいました。
sinus node branchのdistal lesionだってbraになるでしょ！？complete伴わなくったってbraになるでしょ！強い痛みがなくてもbraになるでしょ！

ところで財布ぁについての私の意見は、恐らく少数意見です。皆、全国的に一生懸命入れてます。データ取りたいんだかなんだか知らんけど。
抗血小板をやめた後のlate thrombosisの問題、クロピドグレルというパナルジンに変わるべく抗血小板発売の問題、ステント表面のポリマーの問題etc、まだ解決してない事もあるんだけど。
充分な内径が得られた通常のステント(Bare Metal Stent ; BMS)の成績は充分満足がいくような気がするのは私だけでしょうか？
因みに私はステントのない時代PCIやり続けています。

記憶はあてにならないね。４０歳でなく４５歳でした．．

http://heart.bmjjournals.com/cgi/content/abstract/90/2/169
Results: Five year survival to death was reduced in unpaced patients relative
to that expected for the normal population (overall mean (SD) 53.5 (6.7)% v 68.6%,
p < 0.001; class 3, 54.4 (7.3)% v 70.1%, p < 0.001). Paced patients fared better than
unpaced (overall (mean (SD) five year survival 76.3 (4.5)% v 53.5 (6.7)%, p = 0.0014;
class 3, 87.2 (5.4)% v 54.4 (7.3)%, p = 0.020; and organic heart disease, 68.2 (7.6)% v
44.0 (9.9)%, p 0.0014). There were no deaths in the < 45 cohort. Survival to first
outcome (main or alternative) was further reduced to 31.7 (5.0)% in 102 patients
unpaced initially and 34.2 (5.7)% in class 3. Only the 20?44 cohort and patients
with sinus arrhythmia had > 50% survival.

Conclusion: Mobitz I block is not usually benign in patients 45 years of age.
Pacemaker implantation should be considered, even in the absence of symptomatic
bradycardia or organic heart disease.

１６４先生はステントを全くしらないのかしらん？消化器だって食道や総胆管に
使うから最低限の知識はあるのかと思っていたけど。

167先生へ
思うに買い取る施設が必死で入れていると思います。
２週間で使えなくなったら、一本?十万の病院の損失ですから。
うちは買い取ってないから、平気でぇ〜〜す！！
たぶん、stent in stentもしてる施設があると思う。
あと一日しか有効期限がないけど、新規病変がない．．．
stnet部の狭窄は手ごろなのがある．．
そしたら、入れると思うなぁ。

確かにJJにも問題はある。PSの時にも商売の仕方に批判があったもんね。他社のDESが出揃った頃には手引いちゃうかもね。
でもこのブームは術者にも問題あるような気もしてます。なんせROTAみたいに施設基準ないし気楽だし、DCAより遥かにOPERATOR FRENDLYだから、PCI始めて数年の駆け出しでも滋ちゃんやカトちゃんと同じことが出来るからね。

しっかし、まじめなスレですね。

>>168先生
？？？
わたしは>>152で書いた通り元ぼけなーすデス。
>>163と>>164はIDが同じですので・・・紛らわしくてすみません。

消化器内科でもEKの患者さんには食道ステントをたまに挿入してました。
（２年間しか勤務していませんけど、症例は少なかったです）
ステントを入れますと食事が出来る様になり患者さんは喜んでましたけど・・。
その後は色々ありましたデス・・・。

上記質問の後からもしつこく冠動脈内ステントについて調べてみました（苦笑
楽しい名称のメーカーさんや面白い名前のステント（外人受けしそう？）
があるのですね。ちょっと受けてしまいました。

それではﾚｽ(σ´∀`)σｹﾞｯﾂ!! の為age　お疲れ様です♪

真面目スレあげ

質問スレより移動してきました。

強心剤は細胞内カルシウムイオン濃度を高める事により(ナトリウムカリウムポンプ
を開いたままにさせることで)結果的には筋運動を活発にさせるものだとありました。
カルシウムイオン濃度が高まることで、筋運動が活発になるというのは仕組みとして分かるのですが、
強心剤副作用に見られる不整脈や房室ブロックというのはどこに原因があるのですか？
カルシウムイオン濃度があまりに高すぎると、遅延後脱分極が起こるのが原因という文を見つけたのですが、
脱分極するのなら活同電位が発生しやすくなりますから活発になるとおもうのですが。

どなたか助けてください。

ここでいう強心剤っていうのは、カテコラミンやβ刺激剤をさすのでしょうか？
PDE-III阻害薬やCa++ sensitizerも強心剤って言っていいと思いますが。もちろんジギもね。
ジギ以外は房室ブロックはないと思いますが。

>>175
今日の強心剤でもジギタリス系のものです。

>>155
先生、有り難うございました、勉強になりました

>>168
Mobitz I blockはWenkebach型の2度房室ブロックのことだと思います。
�T度房室ブロックの予後については
"The natural history of primary first-degree atrioventricular heart block
N Engl J Med 1986; 315:1183-1187"で述べられていますが、悪くないようです。
ただし極端なPR延長や脚ブロックを伴う1度房室ブロックについては
高度房室ブロックへの移行があるので注意が必要です。

>>174
こういうのはすべて検索された上で
質問されてますよね？
http://www.j-poison-ic.or.jp/tebiki.nsf/SchHyodai/005FBE0C953708B849256B7E0014A7EF/$FILE/M70107.pdf
http://www.chugai-pharm.co.jp/hc/di/scholar/item/drug_data/dig/pi/dig_s_pi.pdf

>178
あ、そうだった．．．大恥かいてしまった．．
１７８先生、ありがとう。

ミルリーラとかって、カテコラミンとの使い分けがよくわからないんですよね。
カテコラミンよりは、強心作用は弱いわけだけど、血管拡張作用ある。
ん〜よくわからない

どうなるガイダント?!

http://society3.2ch.net/test/read.cgi/hosp/1106291200/1-100

>>181
別に使い分ける必要はない。
そもそもcatecholamineとPDE-III阻害薬は作用点が違うので併用効果も期待できる。catecholamineのなかでもdopamineとdobutamineは使い分けも併用もするでしょ？
経口薬だけどAcardiはまた使い分けが出来る。
でもアデールだけはよく分からん。

下壁梗塞の徐脈の件だが、それはBezold-Jarish反射っていうんだよ。

うおーたーしーるは楽チン？

》184
ジミーにつづりが違うような気が。
揚げ足とりだったらスマソ

>>184
おお、サンクスです。　ぐぐったらこんなん出ました

http://www.cvi.or.jp/tisiki/tilt/tilt-2.html

長時間の起立により、静脈還流量の低下が著しいと、左室容積低下
と左室過剰収縮を起こし、左室メカノレセプターが刺激されて、
求心性迷走神経（無随線維）が奇異性に発火する。その結果、
求心性迷走神経活動が突然亢進して、これが中枢におよび、
引続きおこる遠心性交感神経の抑制と遠心性迷走神経活動の亢進によって、
心拍数の減少（略

このサイトでは起立性の失神のメカニズムの話しだけど、
右心系梗塞でも左心系前負荷不足が起こるから同様の理屈になるのかな。

あ、ホントだ。　Bezold-Jarisch　のようですね。
（でも　Bezold-Jarish でも結構出てきた（藁　）

何にしても役に立ちました。あんがとさんです。

>>188
朝倉内科学の虚血性心疾患の総論にも記載ありました

国試の勉強でわからないところを質問するスレ　でもりあがってたんですが、
右心不全をがっぺいしない左心不全でも胸水ってたまるんですか？？

>>190　貯まるよ。

所で、質問は　左心不全を合併しない右心不全の間違いじゃないのか？

左心不全じゃ、胸水はたまらんだろ。

貯まるよ。
>肺静脈静水圧が血漿蛋白コロイド圧を越えると，体液成分が毛細血管，間質，肺胞へと漏出する。
>胸水は初めは右胸腔内に，後に両側に貯留するのが特徴である。

>>193
それは肺水腫だろ?

>>192 >>194
lung congestionが起こるような病態で、どうして胸水が貯まらないなどと思えるのか、
むしろそっちの方が不思議なのだが。

http://merckmanual.banyu.co.jp/cgi-bin/disphtml.cgi?c=%B6%BB%BF%E5&url=16/s203.html#x04

その通り。学生や研修医だって知ってるよ、きっと。

>>胸水は初めは右胸腔内に，後に両側に貯留するのが特徴である

なんで右から溜まるんですか??

とりあえず左心不全では胸水は貯まるということでいいですね？
っていうか臨床の場ではごくごく当然の事です。

肺胞や、毛細血管から漏れだした体液が胸水ってことですか？

循環器の医者としてこの判決どうよ。

ttp://www.mainichi-msn.co.jp/kagaku/medical/news/20050128k0000m040111000c.html
旭川医科大：
心臓治療遅れで賠償命令　札幌高裁
　旭川医科大付属病院（旭川市）で心臓手術を受けた旭川市の小学１年の女
児（７）が、医師の過失で治療が遅れ、心臓の大動脈弁を人工弁に換えざる
を得なくなったとして、女児と両親が、同大に約６２００万円の損害賠償を
求めた控訴審判決が２７日、札幌高裁であった。坂本慶一裁判長は請求を棄
却した１審旭川地裁判決（０３年９月）を変更し、同大に約４３００万円の
支払いを命じた。

　坂本裁判長は「病院側は発熱した女児を最初に診察した時点で感染性心内
膜炎を疑い、すぐに検査をすべきだったのに怠った。効果的な治療をすれば
大動脈弁の破壊に至らなかったがい然性がある」と指摘。病院側の過失を認
めた。

　判決によると、女児は９７年１０月、先天性の心臓疾患の手術を同病院で
受け、その後も通院。９８年６月上旬から発熱が続いたが、同６月１１、
１２日の通院で咽頭炎と診断された。１５日以降になって感染性心内膜炎の
治療が始まり、７月の手術で大動脈弁を人工弁に置換した。大学側は「６月
１１、１２日に診察した時点で感染性心内膜炎を疑う所見はみられなかった」
と主張していた。

　旭川医大の阿部哲夫総務課長は「主張が認められず残念。関係機関と協議
し、今後の対応を検討する」とのコメントを出した。【遠藤拓】

毎日新聞　2005年1月27日　22時54分

やってらんない。

ひどいな

>>200
細かい経過がわからないのでなんともいえないが、
6月上旬からの発熱で15日頃に感染性心内膜炎を
疑って治療が始まったのであれば、遅いことはないと思う。

治療を早く始めたところで治ったかどうかもわからんし。

ぜひ戦ってほしい。今後のためにも。

>>200
うわっ・・・可哀想に。医者側が・・・。たかだか3日間の診断の遅れでここまで責められてしまうんだ。
原因は不明熱だろうに。

循環器のドクターに質問です。
被爆は怖くないの？

「病院側は発熱した女児を最初に診察した時点で感染性心内
膜炎を疑い、すぐに検査をすべきだったのに怠った。効果的な治療をすれば
大動脈弁の破壊に至らなかったがい然性がある」

それにしても、何回読んでもムカつくな・・。

つーか、この裁判には恐らく循環器の複数の専門家が女児の味方として証言しているはず。
その中には地裁の判断をひっくり返すだけの説得力があったものと考えられます。
その内容をみて「ひどい」と判断するならともかく、素人である記者が結果だけを見て
書いた文章だけを判断材料にそういう結論がでるということは貴方方が偏った判断しか
出来ないと言うことを証明していると思います。
それでは本当におかしな判決が出たときに説得力が無くなる。
本当に不可抗力で患者が死んだときの家族への説明の説得力が無くなる。
無責任に医者だからって弁護すべきじゃない（非難する必要もないが）。

なにが言いたいのかよくわからんが、一臨床家としてみて、この書き込みをみるかぎり医者に非はなさそう。別に医者だから弁護なんて気はさらさらないね。ムキになんなよ、ったく。

>>205
最近の医療の判決って「疑わしきは罰す」だね。
それとも、医者がよっぽどの心雑音を見逃したのかな？
あと、ＩＥの確定診断がつくは、平均1ヶ月くらいかかるんじゃ
なかったっけ？（大人の場合だけど）

>>206
ほうほう、外から見えない割り箸はどうやって診断するんだ？（割り箸事件より・・・）

今回の例では不明熱は全員ルーチンで心エコーやれってか？しかも3日以内に。
馬鹿馬鹿しい。
感想文書くならチラシの裏にでも書いてろ。
医学知識も無い池沼は目障りなんだよ。健康板でニキビの治し方でも聞いてろっ。

って循環器でもない俺が怒って書いちゃったけど・・・循環器のドクターの皆様、
間違っていたら申し訳ない。
-------------------
つー事で、循環器のドクターは被爆は怖くないの？

でも、和歌山カレー事件のとき、
「あれは一目見ただけで食中毒じゃなく毒物を疑うべきだ」
ってテレビでのたまっていた元監察医もいたわけで・・・
専門家っていってもあてにできない。
あと、この女児、助かったんだよね・・・。何で訴えるの？
まさか、「心雑音がなかった」＝「ＡＲがなかった」って判断しちゃったの？
だったら、むちゃくちゃだね。

分かった！！不明熱の場合は膠原病とか喀痰・尿培でnegativeなら循環器に回せば良いって事なのかな？
これじゃー、循環器ドクターが可哀想だよ・・・。

被爆は怖くないのですか？

>>211
>>被爆は怖くないのですか？
人によりけりだと思う。ちなみに、小倉記念病院の○吉先生は白血球の数が
少なくなっていると噂で聞いたことがある。

＞まさか、「心雑音がなかった」＝「ＡＲがなかった」って判断しちゃったの？
＞だったら、むちゃくちゃだね。

記事だけでは情報不足だけど、
１１日の時点で心雑音が無いのを確認してたら上出来とは言わないまでも充分じゃないの？
それに１１日の時点ですでにARが起こってたとしたら、どっちみち大抵弁置換じゃない。
両親の苦悩はわかるけど、八つ当たりで訴訟は、止めて欲しいな。

>>213
ひどいＡＲのときは心雑音は聴取されないという意味です。
（まして、心拍が早い小児は余計に分かりにくい）
誤解を生じましたことにつきお詫びします。

>>214
ああ、そういう事ですか。どういたしまして。
文章の流れからして　？　とは思ってました。

これからはIEで弁置換になったら医者の責任ということでいいですか？

＞２１６
　「初診の医者の責任」という事です。

先天性心疾患を治療して命を救い、IEもちゃんと治療してあげた
のに感謝されるどころか、慰謝料をとられる哀れな旭川医大心外

>>218
でもこれ全面敗訴だよな・・・、Why？

先日、ある大学病院でMVRの術後30日にIEを起こし脳梗塞+re ope。
その5ヵ月後にMRからCHFになって、別の病院でre-re-ope（補強だけ）、
その30日後に再びMR→re*3 opeという既往の患者（この患者も生体弁→生体弁→
機械弁）がCHFで搬送されてきた。
旭川の話を聞くと、こっちはよく訴訟にならなかったなと感心するばかり。
で、熱はないが、WBC 20500、CRP 2.3。再びsevere MR。
エコー上、vegetationははっきりしない。
これもIE合併してるのかな。検査って言ったって、血培とって、
抗生剤行くぐらいか。準emergent ope予定です。

町医者ですが、これからは熱発は全例UCGやった方がいいでつか？

まずは心雑音。ひどい急性ARやMRが出れば、普通、心拡大するし重症の心不全がでてくるので、念のため胸写とれば、まず判るんじゃない？

>>221
全例即時転送

>>222
せめて　>>200　位は読んでから流れに入れよ。

>>220　大した根拠は無いけど、カビやな。

>>224
読んでるよ。

旭川の症例で、起訴までされたのは、女児だったからかも。
人工弁でワーファリゼーションとなると、生活変わりますもんね。
将来、妊娠、出産は困難になるし。
しかし個人的には、医療機関に責任を追求されるのはきびしいなと思われますが。。。

>>222
じゃあ >>210-214 あたりの議論と　>>222 と比べてどう思う？ 研修医君。

急性のARにそんな悠長な事をしていたら、間に合いません。直ちに緊急手術を考えないと。CTRが徐々に拡大してくるなんて考えは捨てましょう。聴診器で聞いてAR
が急性に悪化し心エコーで確認できれば即手術だ。

>>227
妊娠ーワーファリンの問題もあるけど、７歳でAVRなら将来再弁置換確定じゃないかな。

７歳まで待ってるから、穴塞ぎ系の根治性の高い手術だったのでは？
９７年１０月に手術して、術後もある程度経過して、フォローも年イチ、
内服もありませんよ、とか言われて　ご両親もヤレヤレー、となってた所に

また心臓の手術！？　しかも弁置換！？ﾅﾝﾃ　ﾞｳﾁﾀﾞｹ！　ヽ(´Д`；)
っていうご両親の心中察してあまりあるけど、　それでもやっぱり

八つ当たり訴訟は　ｲｸﾅｲ!　　ヽ(`Д´)ノ 　救済判決も　ﾏﾁｶﾞｯﾄﾙ

AMIで、CRBBB、CLBBBがある場合、STの評価ってできませんよね?

シンチでカバー

外来の初診で聴診したときに、Ｉ音の亢進や減弱はわかるものなのですか？

>>233
よっぽど悪くないと分からないと思う。

232
CLBBBのシンチってどう読むの？

高血圧症って循環器科で診てもらえばいいの？

>>235
（　´∀｀） 　いや、２３２が言ってるのはAMIの診断の事でしょう。

>>236
そうです。　循環器科、内科（循環器科）　などへどうぞ。

>>238
ありがとうでつ〜
明日早速行ってきまつ

228/229
先生達は臨床経験も豊富で沢山高価な機械もってるから...でも、そんなすごいAR、悠長なCTRじゃなくて、臨床症状と拡張期血圧、胸写の肺静脈影みれば想像つくでしょ、普通。UCGすぐ取れりゃいいけど、開業医にはないもんね。どこで誰に送るかが大切。

オナニーしてたら、亀頭と皮を繋ぐ部分のすじがぶちっと切れて、ものすごい出血を
しますた。あれってどういう奴がなりやすいのでしょうか？

他科医ですが、BNPの評価方法、検査間隔や
どのような検査と組み合わせたらよいのか
等使い方をご教授ください。

>>234
・・・そうですか。
今循環器の勉強をしてるんですが、心音については分裂・ギャロップくらいを押さえとけばいいんでしょうか？

心雑音ももちろんやりますがそれ以外ではどの程度必要でしょうか？

>>240
多分、旭川の件はは、初発症状が発熱で、あとで心不全の臨床症状が出現してきて、
心エコーなどでＡＲを伴ったＩＥと診断したのだと思いますよ。
心雑音はやっぱり。発熱による頻脈もあるし分かりにくかったのでは？
初診医が循環器専門じゃなかったかもしれませんし。

>>245
手術を受けた病院に継続的に通院してたようだから、おそらくは
循環器の専門医が診察してたんじゃないかな？
１１、１２日と通院してるようだから、結構症状があって患者さんが
不安を訴えてたのに、主治医が酌み取れてなかったんじゃないかと
想像するけど・・・

ま、初療時に自覚症状のあるような心不全を生じるほどのIE、弁不全が生じてたら
どっちにころんでも弁置換だ罠。　１２日〜１５日の間にvegetationでも飛んで
脳梗塞でも起こったとかsepsisであぼーんしたとかならともかく、
初療から４日でIEの治療開始して手術合併症も起こってないみたいだから、
これ以上を要求されてﾓﾅｰという感じだ。

>>244
座学も大事ですが、同時に風邪の患者でも何でもとにかく機会がある限り
心臓聴診をして耳を慣らすのも有効ですよ。

正直、教科書的な記載は聴診以外に方法が無かった時代の
遺物も入ってるように思う。
（TBの空洞の大きさをを打診で判断するとか、そんな感じ）

もちろん聴診の重要性は変わりませんけどね。

>>246
不安を訴えてたのは患者じゃなくて親だと思う。

勝手な推量でものを言うけど、
最初っから
「熱がさがらないじゃないのよ。キーッ。
なんかあったら訴えてやるから！！｣
っていう感じの親なんじゃないかという気がする。

咽頭炎って診断されるのに2日連続で病院かかるってのもよくわからんし、
これも勝手な推測だけど11日に来て
｢薬飲んだけど治りません｣
って次の日も来ていたらそういうDQNなんだろうなーって思う。

まあ、あくまで勝手な推測だけど。

まぁ、この患者は心臓手術後一年未満だから不安に感じるのは当然といえば当然だな。
主治医は循環器の専門家でそういうのを見慣れすぎて見落としたのかもしれない。

>>246
小児科に通院中なら発熱時の初診医は循環器専門でない可能性が高そう、
心臓外科に通院中なら発熱時にＩＥを見つけることは困難そう、
と思います。

循環器の先生は海外に転勤することあるんですか？

>>252
海外に転勤というのが海外で仕事をする事なのであれば、
何科の医者によらず、あります。

海外で日本の医師免許は通用するんですか？
イギリス　フランスなど・・・

アメリカでは通用しない
フランスイギリスやドイツやオーストラリアでは通用する
が開業や臨床には制限があってなかなかたいへん

招聘されて従事する場合は向こうでちゃんと段取りを付けてくれてますが
留学のような形で臨床をやるには事前の手配をちゃんとしないと

>>252
>>254
基本的なこともわかってないようなので、
ネットや本屋で留学関係のものを探してから質問してください。
http://www.dallastsushin.com/

2chの医師薬看護板にも関連スレあります。

少し前の日○ゲンダイ読みました。
土浦協同病院のアブレーションの実績はすばらしい
ですね。

>>200
坂本か。何かやらかすだろうとは思ってたが・・・

この坂本裁判官って、とんでもない判決を出すDQNだよ。
医者に対して悪意を持ってるのではないか？と思ってたが、
やはり、やってくれたね。

>>259

頭狂痴災の怪悪深みたいな奴ですか？

>>195
そのサイトは説明になってません。

右心不全徴候を伴わない左心不全単独で胸水を来す機序についてもっと理論的に説明してほしいのです。
肺水腫がおこる説明ではなく、胸水が発生する説明について教えてください。

>>259
最高裁の判決が楽しみです。

>>261
肺水腫がおこるってことはわかったの？

>>261
胸郭では、壁側胸膜と肺胸膜が袋状の構造をしており、その内部を胸腔と呼ぶ。
胸腔には約５mlの胸膜液が入っており、
壁側胸膜と肺胸膜が同一方向にスムーズに運動出来る。
胸腔の内側には、中皮と呼ばれる扁平上皮に被われ、中皮の下層には結合組織が存在する。
その結合組織中には豊富な毛細血管とリンパ管があり、液体成分が染み出て組織液を作る。
そして、この組織液が胸腔内に流れ出ると胸膜液となる。
従って、結合組織と毛細血管やリンパ管との液体成分の出入りのバランスが崩れれば、
胸膜液が過剰になって胸水として胸腔内に貯留する。
結合組織と毛細血管との液体成分の出入りは、スターリングの法則に規定される。
つまり、液体が釣り合うことによってその量が調節される。
したがって、静水圧が上昇する、心不全、肺塞栓、
膠質浸透圧が低下する、ネフローゼ症候群、肝硬変では胸水が貯留する。
他方、毛細血管の透過性が亢進しても、液体は結合組織、胸腔内に漏れ出す。

http://chitapc.web.infoseek.co.jp/pc/HF_TISIKI.pdf
ここも参考に。

これでもだめか？

何を注射したらそんなに強気になれるんだ？　>>261

リファレンスとしてMerck Manual　の記載じゃ不足かい？

別に授業料もらってるわけじゃ無いんだから、そこまで言われて
理解力のない、基礎学力不足のおまいさんに馬鹿丁寧に教える必要は無いと思うんだが。

じゃあ反対に聞くが、左心不全単独では、肺水腫が起こっても胸水は
貯まらないとする機序について理論的に説明してくれよ。
それが無理なら一応定評あるリファレンスでもいいや。

今度はおまいさんの番だよ。

卵の名無しさん ：05/02/04 19:07:21 ID:LMBDeyTn0
〜都落ちで真実の愛とであった　そんな心温まる話〜

郷里広島、呉医療センター（阪大関連）では、昔から阪大出医師と呉茄子の
成婚率は高いらしい〜

幸せカップルからのハッピーメッセージ

「広島で真実の愛見つけました」
「呉の女の子かわいいよ！！」
「初エッチは呉の官舎でした」
「初デートは、呉ポートピアランドでした」←今は無いよね

おめでとう！！

田舎に行っても幸せはいっぱい落ちてるよ！！

ところで、阪大の教授・助教授のワイフに呉茄子だった人はどのくらいいるの？

>>264
＞したがって、静水圧が上昇する、心不全、肺塞栓、

ここが問題なんですが、静水圧が上昇する心不全というのは暗に右心不全を指しているのではないでしょうか。

>>267
>>261
な、肺水腫になっても胸水は生じないと思ってるんじゃないの？
>>195が説明になってないんじゃなくて、
君が理解できないだけじゃないのか？
ちゃんと>>264の参考HP全部読んだか？
あと、静水圧を静脈圧と思ってないか？

>>265
同意だな。
こっちの質問には答えんと、失礼な発言が多いからな。
自分がわからんのを人のせいにするようなDQNは医者になる資格なし。

循環器内科研修医です。できれば以下の用語について教えていただきたいのですが・・・

acute gain
late loss
debulking devices
noncompliant ballon

よろしくお願いします

キシメラガトランってよさそう？

> 270
なんで、０−便、中ー便に聞かないの？

もっとも、最近はnon-comといわずlow-comと
言うなぁ。

〉270
言葉そのままの意味だから辞書でも引けばわかりそうだぞ。

バコッと広げた時の内径獲得
後でどれくらい狭くなっちゃったか
アテロームを取りのぞく器具
圧をかけてもある程度以上は大きくならないバルーン
こんなとこでどうでしょ。
もちろん細かな定義はあるからそのうち覚えましょう。

>>273
ありがとうございました

良スレ上げ

pacingの時も、STって評価できないよね?

心室ペーシングなら、どう考えても無理っぽい。

大動脈弁閉鎖不全症でなぜ�UAが亢進するのでしょうか？

私、両大血管右室起始症で４回手術してるんですが、
やはり寿命は短いですかね？

再還流障害ってフリーラジカルが影響してるらしいけど、ラジカットとかで防げないの?

>>279
正直、生まれつき健康な人よりは短いと思う。多分。
無責任な言い方でかんべんだけど、病気が無くても早死にする奴は早死にする。
私は「もののけ姫」の中のジコ坊のセリフ、「人はいずれ死ぬ。早いか、遅いかだ。」
というのが好きです。　

>>280
そういう研究論文が山ほどあります。かくいう私もその手の研究で
学位を取りました。　　防げるかって？・・・・ま、その辺は（ｒ

281さんと違って、その方面の研究はしていないからあまり詳しく知らないけど、ラジカル・スカベンジャーは組織によって皆違うんじゃあなかった？
そもそも臨床の場でラジカルが測定できず、心筋虚血に於けるスカベンジャーは何がいいのかで行き詰ってたような気がする。違ったっけ？
心筋の再潅流障害についてはSODとかカルシウムチャンネルブロッカーが良いとか言われていたけど、結局どうなったんだか。

>>279 大丈夫だあ。健康なやつもポックリ死んじゃうから。
自分にあった無理なく生活してりゃ長生きするよ。

>>281>>283
ありがとうございます。そうですね、無理せず生きていきます。

>281

ふーんそうなんだあ。まだよく分からない状態なんだね。

運動能力が低下して、虚血による胸痛発作が起こらないんだったら、なんだか「もういいや」って気がしません？
時々寝たきりに近い人にドブタミン負荷して虚血発見してカテする輩もいますが。
わたくし的には、トレッドでできる範囲の負荷で虚血が出る人だけカテしてマツ。

ASOの手術患者で無症状の人などはどうしていますか？心カテーテルまたは負荷
シンチなどをルーチンに近くやりますか、それとも患者を選んで調べますか？

下肢動脈造影のついでに心カテもする

最近よく言う話ではABIが低下してる患者さんは動脈硬化が強いわけで、ASOの患者さんは冠動脈病変がある人も多いよね。
私自身はABI信奉者じゃないけどシンチやってひっかけた方が無難だとは思う。

ただ、ABIに比べてシンチは患者さんの支払いがべらぼうに高すぎない？三割負担の時代では・・・。まあこれも天下り効果らしいけどね。たしかにABIも問題はあるけど。

>>287
患者を選んでってのはある意味重要じゃないですか？
シンチとかMRIとかできない施設もあるし。

たぶん足が手術適応かなーって思った時点で、
下肢動脈造影と心カテを同時にしますけど。

>>291
この場合の心カテの陽性率はどうなんですか？

そもそも、ＣＡＧって「ついで」で行うものなのでしょうか？

循環器ナースです。
うちは、心カテはフェモラールアプローチばかりです。
先生になんでか聞くと、合併症が一番少ないんだよとか言われました。
なんか納得がいきません。
ラディアールのほうが患者にとって負担が少なくていいと思うんですが。

>>294
あなたが思うのは勝手だよ。でもあなたはアンギオグラファーじゃ無いからね。
施設の錬度、自分の技量、経験、患者の考え方、それを総合して
最終的にアプローチを決めるのは、術者だよ。

残念ながら、文章から拝察するに術式云々について批評するには
知識と経験があまりに足りないようだ。勉強して下さい。
勉強というのは、座って本を読んで耳年増になることでは無いですよ。

ついでに言うなら、私が心カテをやってもらうなら大腿動脈経由でやってもらうね。
なぜだかわかりますか？>>294

私の研修病院ではＥＰＳの患者は全例心カテも一緒にやっていました。二十年前の
話ですが

国立循環器センターは最高峰ですか？

>>296
判りません。

300

>>298
何の？

聖路加病院11Fより低いし東大病院16Fよりも低い

>>302
どうなんだろうか、、国循はそれ自体が千里の丘陵地の上に立ってるし、
結構標高高いんじゃないの？

>>303
でもさ、信大あたりはもっと上を行くような気がする。

〉296
私だったらCAGは是非radialからやってもらいます。PCIはfemoralでも止むなしでしょうか。

私もradial希望。自分の患者さんでfemoral, brachial, radial何れの経路も使った人がいて、
radialなら何時でもいいですといっていました。brachialのメリットはあまり感じないけど、
特殊な状況以外はradialでいいと思ってます。296さんの真意は？

296の周りは下手なカテ屋さんばかりなんじゃないの?
わざわざfemoral選ぶ理由がわからん。

>296
穿刺で最も合併症の多いのはbrachialかな。
次はfemoralじゃないですか？
radialの合併症と言ったら動脈閉塞くらいしか思いつかないです。

自分がカテ受けるなら、CAGをfemoralからやって欲しいと望む人は
いないんじゃないでしょうか？
アンジオグラファーなら尚更そう思うんじゃないかなぁ。

おそらく、294の施設は大学病院だろ。
大学は研修医とかの教育とかも含んでるから、一番穿刺しやすいfemoralを選択するのが普通。

ではそろそろお返事を。
>>296 >>308
私なら（←ここが大事なのですが）FAからやってもらうと
答えた最大の理由が、単純に言えば片足がなくなっても仕事にはほとんど
支障は無いが、片手が使えなくなったら、人生致命的だからです。
(その他にもいろいろ理由はありますが）

（死亡や全身合併症は別として）術式の選択の際考える事の一つに
最悪の合併症（局所的）が起こったときどうなるか？という事があります。
大腿動脈穿刺なら（後腹膜出血は別として）最悪は下肢切断でしょう。
上腕、あるいはradialの穿刺の最悪は末梢神経マヒか上肢切断でしょう。

ま、どっちが良い悪いを論じるスレでは無いし、そのつもりもありませんが、
そんな考え方もある、そんな考え方をする奴もいる。という事です。

私が　>>294 さんに言いたかった事は、術式の選択は単純に合併症の頻度や
一般論だけで無く、その患者の価値観等も含めて（そしてその他いろいろな
要素も併せて）論じる必要があるのではないですか。　という事です。

恥ずかしいけど、オレもPCIだったらFAを選択するなぁ。
Cypherとかパナルジンを飲まさんといけないから、血腫を
つくる確率が増えると思ふ。
今まで、血腫をつくって指が動かなくなった人を二人みて
きた。血腫がおさまれば動くようになるかと思ってみてたが
改善せんかった。（ちなみにこの二人については完全に
オレはbystander）。
確かにごく稀な合併症ではあるが、３１０みたいな考え方もある。
診断カテはどうせMDCTにおきかわるだろうし、
MDCTでおかしそうなところがあれば、心筋シンチして
陽性ならば、FAからPCIを頼むかな。

＞単純に言えば片足がなくなっても仕事にはほとんど
支障は無いが、片手が使えなくなったら、人生致命的だからです。

俺は片足ないほうがきついと思うけど。移動手段がかなり困難になるしね。
出血の合併症はＦＡの方が多いっしょ。
あとは決定的なのは安静時間だよね。
６時間近くもずっと安静ってのはかなりしんどいでしょうよ。

２９４が聞きたいのは、なんで自分の施設がＦＡしかやらないのかってことだよね。
それは間違いなく、研修医への教育のためだと思うよ。

>296, 310
確認しておきたいんですけど、296さんはアンジオプラスターなんですよね？

患者さんにはCAG,PCIはどこからアプローチしてるんですか？

Rota後のfemoralの止血は結構ブルーじゃない？

でもROTAはどうしても大きいburr使わなきゃならないこともあるし...。そんときゃAngioseal !。

6FrでかたがつくならRadiでしょ、やっぱ。

>>313

>>265 = >>296 = >>310　です。

私は引退したロートルアンギオグラファー（一応ダイレクトPTCA/R（死語か？ｗ）もやってました)
で心臓血管外科医ですが。
（片足無くてもなんとかなるけど、両手が完全でないと死活問題。。でしょ。（藁　）

私の返答はすべて>>294さんへのものです。　

ですから、術式の是非については　>>310にも書いたように語りません。

ただ、>>294 さんには、術式の選択には　ここまで色々な人が書かれたように
色々な考え方、色々な苦悩、リスクの中での責任ある判断があり、
スタッフとしては　単に　○○の方が良いのになぜしないのか。というような
単純な発想で「納得がいきません」と言って欲しくないという事を
わかってもらいたかっただけです。

PS　　余談ですが、外科医は実際に血管や神経の走行を見てるので、
どうしても悪いことばかり考えて臆病になりやすいですね。

では、私はこの辺で。　読んでくれてますか？>>294

ありゃ、ミスった。

×　　>>265 = >>296 = >>310　です。

○　　>>296 = >>310　です。

ここってTachy/Bradyの話題が少ないですね。ペースメーカーやアブレーションの話題はないですか？

話題スレじゃ無しに、一応質問スレだから。　

脈が触れるVTってDCするとき、同期させないんですよね?

↑あっ間違えました。同期させるんですよね?

同期させます

抗不整脈薬についての質問なのですが、
１ｂ群抗不整脈薬は、�@心筋細胞の不活性化したＮａチャネルに対して親和性が高い
　　　　　　　　　　�A第０相の抑制(活性化状態の抑制)・・・
が作用機序として説明されています。(�@�Aはそれぞれ別の本に記載してあります)

この関係性がうまくつかめません。
チャネルは活性化→不活性化という経過をたどりますが、�Aが生じるには、活性型のチャネルに作用しなければならないような気がするのですが・・・
どういうことなのでしょうか？

>>324
マルチだね。

心電図を見るときに、循環器医の皆さんはどういう観点でみてますか？

最近心電図の勉強をはじめたのですが、１枚１分ではとても見れそうにありません。
やはりポイントをつかみ、数をこなして見慣れることが大事なのでしょうか？

>>326
Dale Dubin著　「図解心電図テキスト」（とかいう書名だったと思う）　文光堂
五十嵐正男著　「不整脈の診かたと治療」　医学書院
がわかりやすいと思います

調律（洞調律か粗細動または頻拍症か、又不整脈）
ブロック（刺激伝導系の異常の有無）
電気軸（軸偏位、また時計方向または反時計方向回転）
肥大（心房及び心室の肥大の有無）
虚血（Ｑ波及びＳＴ-Ｔ異常の有無）
がポイントと思います

>>327
図解心電図テキストは今使っていますが、とてもわかりやすいです。

ポイントを意識しながら見ることにします。
ありがとうございました。

>>326
私の一押しは　「心電図診断法」　（渡辺　孝、湯浅和男　編）です。

「基準からはずれた波形の病的意義の程度」なんかについても、
かなり細かく数字を付けて解説してくれてるし、異常所見の複合についても
詳しく書かれているので重宝しています。
どっちかというと、初学者というよりもうちょっと先の本かも知れないけど、
基礎的な説明についても手を抜かずかかれているので、
人によっては（原理から理解して学習したいというような）
かえってわかりやすいかもしれない。

うちの部長はradialからの心カテ（4Fr）の止血時にプロタミンを毎回使うんですがみなさんはどうしているのでしょうか？
私には副作用のリスクがあるだけのような気がするのですが・・・

>>330
どのくらいヘパリンを入れてるかによるでしょうが、、、4Fｒですか。
永年の習慣という奴でしょうね。　それか、昔ヘパリンで痛い目にあった経験があるか。
まあ他人に強制するんじゃ無ければ、見守ってあげればいいんじゃないですか。

先生方に質問です

10歳の頃、リウマチ熱にかかり心膜炎もおこしており
抗生物質を就寝前に一錠飲んでました。
その後、心電図では良くも無いが悪くも無いと言われ
体調崩したら、受診するようにとの事でした。

数年前から、疲れると平常時に動悸がしたり
時々、心臓付近がキーンと痛みます。
再発しているのでしょうか？

他スレで書いてしまったのですが、このスレを見つけたので
心苦しいのですが、書きます

今年の国家試験の必修問題でこんな問題がでましたが
回答が割れております

面接親父の怒り
胸痛できた患者。基礎疾患あり（DMなど）
心電図変化なしで一週間前と変わりなし。

胸痛で訊くべきもの

労作との関係
何か心当たりあるか

どちらが正解でしょうか？　先生方の意見をお願いします

>>333
面接親父の怒りってなに？
問題書くならちゃんと書いてくれないと返答しにくい。

>>332
現在の年齢、性別は最低限書きなさい。
症状的には関係なさそうだが。

>334
すいませんでした

現在、29歳で女です。

>334　すいません　現在の医師国家試験は問題が
回収されるので、なかなか復元が困難なのです
個人的にも細かく覚えていないので

>>336
自分なりに問題を復元出ない、バカな君は必ず落ちるから、
来年目指して今から勉強を始めなさい。

それじゃ合格率１ケタになりますよ　今のところ２ちゃんねる
でこれ以上の再現ができていません
その問題を完全に覚えている学生なんて、再現バイトのその問題の
担当者くらいでしょうか　全部を覚えているなんて神様以外不可能　　

あっくん ◆bBolJZZGWw は医師ではなく医療界の事情に詳しいわけでもないが、
誤った知識から構築した妄想を持ち、医師や医療界に不満を抱いている素人さんです 。
◆牛(=あっくん=元・でかちん)の相手はお止しなさい
アレは人の意見や資料の提示を聞いているような返事はすることがあってもその
内容を実際には見ることさえもなくましてや受け入れたり考えの参考にすること
などなく、旗色がわるくなった場合しばらく発言を停止するのみで、いつまで
たっても独りよがりの意見を述べるだけだから、相手にする事いやアレの書き込み
を読む事すら時間の無駄です。
◆牛の考え休むに似たり
◆あっくんの中の牛も大変だな
「あっくん ◆bBolJZZGWw 」は 医者ではありません。
単なる ひきこもりです。
聞き覚えでもっともらしい事を言いますが、内容はでたらめです。
レスに対しては 無視でお願いします。相手をするだけムダ、鯖の負荷、人生の浪費です。

>>333
いまなんとなく漏れのときの国試でもおんなじような問題見た気がしてきたが、
デジャヴだろうか…

漏れならまずは労作に関係するかってのは聞く。
なにか心当たりは？ってのは漠然としすぎる気がする。

しかしなんか学生のときに開かれた質問がいいとか言う話を聞いた気もするので、
はじめの質問としては悪くないかもとかも思うけど。
医療面接の問題だろ？

マニュアル的にはどうだったかってのを覚えてないので、
ちょっとその辺調べて回答出してみてはどう？

ありがとうございます　参考にさせていただきます

＞医療面接の問題だろ？

なるほど、そういう問題セクションがあるんですか。

なら、労作との関係はひっかけで、３４０の言うように問診の切り口は
広く＆患者に語らせる　っていう解答かもしれんね。

そもそも、患者が怒ってようが、怒っていまいが、関係ないと思うが。

・「あっくん ◆bBolJZZGWw 」については
http://society3.2ch.net/test/read.cgi/hosp/1106312220/6-8n
くらいに説明してあります。読んでおいて下さい。

研修医ですが、II音の分裂が聞こえるが聞こえるだろと言われ、とりあえず「はい」と
答えましたが、まったく分かりませんでしたが何か?

ノンドミとドミナントの違いを教えて！！

>>345
ああ、それはね、、と書こうと思ったけど、最後の４文字読んでやめた。
>>346
音楽、生態系、遺伝、SMプレイ、どのジャンルの話なのかきちんと書いてくれよ。

循環器の医師に教えて頂きたいです。
私は完全房室ブロックで１６歳の時にペースメーカーを植え込みました。
現在３０歳ですが、ある医師に
「恐らく先天性の完全房室ブロックだから
　ペースメーカー植え込む必要なかったね」と言われました。
また別の医師には
「完全房室ブロックで自己脈が５２回しかなかったのなら植え込んで正解だ」
と言われました。

対照的な意見に驚いてます。ちなみにどちらの医師の所でも
ホルター・トレッドミル・エコーの検査をしてます。

同じ循環器の医師のこの意見の違いはどういう事でしょうか？
ちなみに両医師ともに１６歳の時にかかった医師とは別の病院の医師です。

お母さんが膠原病を持っています？
他に心異常を持っていますか？
赤ちゃんの時から完全房室ブロックで小学校とかで
運動制限（E）とかを支持指示されてましたか？
ガリウムシンチや胸部CTをとりましたか？

>>349
母は幼い頃からいないのでわからないのですが
そのような話は聞いてないです。

完全房室ブロックは高校の検診でひっかかりました
でも小学校の入学前検診でもひっかかり（完全房室ブロックとは言われてませんが）
総合病院に行ったところ、その時は特に運動制限など言われませんでした。
胸部ＣＴはとってません。ガリウムシンチは恐らくとってないと思います。

>>349
ごめんなさい。補足です。
結局先天性なのかどうかはわからないのですが
前者の医師とセカンドオピニオンに行った医師からは
恐らく先天性でしょうと言われました。

ここで書き込んだ後「ちょっとした・・・」を見つけたので
マルチになってしまって申し訳ないです。

>>351
心筋炎の可能性の方が高くないですか？
あと、ペースメーカー植え込みは正解だと思いますが。

>>348
さん、ちょっとした〜　の方のレス読んで書くけど、

後医のセリフ「入れなくても良かったいいかも」みたいな事も
今ペースぺーかーが入ってるから言えるって部分もあるんだよ。

＞下手したら医療ミスで訴えられるかもしれないんですよ。
＞でもいいことなんですね。

入れなくてもいい患者に入れたかもしれないのがミスって言いたいんだろうけど、
その逆もあるでしょ。　人間の心臓は一生に一回、１分も止まったら終わりなんだから。

じゃあ、「絶対必要とは言えないから、ペースメーカーは入れないで経過を診ましょう」って
言われて、２０年後に一分間心臓が止まったとして、あなたはそれで満足しますか？

それでも「不必要なんじゃないか」って思うんだったら、その後医の所に行って
ペースメーカー除去してもらって来たら？リード放置で良かったら本体なんか
３０分もあれば除去できるし。　例の後医の所に行って相談してごらん。
「わかりました。」って言って摘出するんなら、後医の意見も前医に匹敵する
重みがあるってもんだよ。　　わかるかな？

>>352さん
心筋炎に関しては言われたことはないです。

>>353さん
仰ってることはとてもよくわかります。
そして今更ペースメーカーを除去した所で、感染や残ったリードの問題、
その他のことが消えるわけではないので意味がないのもわかります。

ただ「先天性なら入れなくてもいい」と言った医師が
「それでも（入れなくても）一生涯問題はないから」との言葉が入ってたんです。

その医師の診断はペースメーカーが私の生涯で全く必要ない。
必要だと言う医師は「完全房室ブロックで自己脈５２回なら
有無を言わずに入れますよ」と言う話で全く対照的なのです。

しいて言えば前者の医師は若くて後者の医師は定年後過ぎのご年配です。
前者の医師は「今のアメリカでは○○だから」とよくいい最近の医学を
よく勉強されているそぶりですが、後者の医師はペースメーカーに関しては
権威と呼ばれる方のようです。

どっちの意見も聞けばその時は納得できるんですよね

ちょっとした質問スレでのやりとりはこれです
http://society3.2ch.net/test/read.cgi/hosp/1108883736/251-280

ちょっとした質問の範疇をはみ出してるので向こうには書き込まないでください。

>>354
>>352ですが、心電図のQRS幅（専門的ですみません）が狭く、心拍数が52回/分
で、失神やふらつきといった症状がなければ、ペースメーカーを入れなくて
経過をみるをいう手はないとは言いません。ただ、やはり突然死の危険は
あるでしょうし、運動制限も必要となるでしょうから、自分の親戚に尋ねられた
としても、ペースメーカー植え込みを勧めると思います。
また、心筋炎についてですが、実は私も、最近似たような症例をみた経験があって、
最終診断は、心筋生検で無症候性心筋炎でした。いろいろ治療を試みましたが
結局ブロックは解消されず、ペースメーカー植え込みとなりました。ただし、
無症候性心筋炎は比較的最近の概念だったと記憶しています。ですから、15年前
では診断は不可能だったと思います。

>>355
>ちょっとした質問の範疇をはみ出してるので

っあ、そうなのですか。わかりました。
ちょっと感覚が違っていて申し訳ありませんでした。

>>356さん
当時失神の記憶はありません。ただ常に頭痛がしていたのと
貧血はありました。心電図QRS幅が狭いと言った事も聞いてませんし
実際完全房室ブロックと診断されても８ヶ月間は何もしてなかったんですよ。
そして運動制限も言われてませんでした。

思い出してみると植え込み前のトレッドミルの検査で先生方が
おもしろいねぇと集まってきてましたね。
「オリンピック選手並の心臓だね」と言われました。

心筋炎のことは初めて知りました。
今となっては何を言っても昔に戻れないのですが
前回の電池交換でペースメーカー感染症になり、
今もそれで悩んでいるんです。
だから今後感染の可能性が高い電池交換をしないでおきたいのが本音です。

ただこのまま電池が止まったまま交換しなくても１００％大丈夫と言う
医師とそれは危険ですと言う医師の２つの意見に困惑しているんです。

>>358
>>今後感染の可能性が高い電池交換をしないでおきたい
それだけは絶対にダメです。一度、ペースメーカーを入れて、
ペーシングが作動している状態ですから、自己脈が抑制され
ているはずです。現状では、自己脈が出てこない可能性の方
が高いと思います。

>>359
はい前回の電池交換は電池が止まってからの交換だったのですが
過去に５２回は確実にあったはずの自己脈が４９回になってました。
ただ４９回を下回ることはありませんでした。
（これも成人前と成人後の違いもあるかもしれないと言われました）

そしてその時に交換した医師が「今後電池交換しなくても１００％大丈夫」
と言った医師の方なのですが、手術に緊急性もないし、１ヵ月後とかの
交換でもいいんですよ。それとその時も交換しますかと聞かれました。

その時は主人が知識もなく「当たり前だろすぐに手術しろ」と言って
２日後に電池交換する事を選択したのですが・・・
その時の手術で感染を起こしてしまい、それからも次々といろんなことが起こり、
初めてペースメーカーのデメリットを経験し、次回はどうしようかなと
悩み始めたんです。

ちなみに電池が止まって２日間、最初は息苦しかったのですが
その医師の言うように次第に慣れていって１日後には息苦しさも
全く消えてましたね。

>>360
症状がおありなようですから、やはりペースメーカー植え込みがbetterと思います。
主治医の先生に、100％大丈夫という根拠を出来れば教えて頂きたいです。

忙しい中本当にありがとうございます。
私も１００％大丈夫と言う医師の手術で感染したので
（医師が悪いわけではないとは思いますが）病院を変えたわけで・・・
ただ私自身、実は無自覚なのですが

>>症状がおありなようですから

の症状って何になるんですか？

>>362
今日は休日ですが・・・（笑）
貧血（ふらつき症状のことでしょうか？）や頭痛、労作時の呼吸困難が
ペースメーカーで改善したなら、それらは完全房室ブロックによる症状
と考えられると思います。
何となくしんどかったのが楽になりませんでしたか？

ちなみに１００％大丈夫の根拠は
「恐らく先天性の完全房室ブロックだから」だそうです。

恐らくとなってますが、今となってはわからないので
みなさん「恐らく」と使うわけで何人かの循環器の医師は
みなさん「きっと先天性ですね」と言われます。

無症候性の中でも、
運動負荷にて心房心室がつながるかまたはつながらなくても心拍数が増えるか
どうか
EPSにてA-H blockかまたはヒス束以下のブロックか
ということを基準に、三度房室ブロックとしてペースメーカーを入れるかまたは
「房室解離」として入れないで経過を見るかを決めると思いますが

ところで無症候性心筋炎のこと、大変勉強になりました。

>>349
恐縮ですが先生がお聞きになっているのは、SLE（による三度房室ブロック）の
有無でしょうか？

>>363
休日の貴重な時間をありがとうございます。
確かに日常的にしていた頭痛はペースメーカー植え込みによって
改善されました。ただ完全房室ブロックと頭痛は関係ないと、当時
言われたような気がしたんですが・・・・・

貧血は小学校の頃、長時間の朝礼でふらっとくる
恐らく皆さん経験してもおかしくない程度のものです。
呼吸困難はペースメーカーの電池が止まった時に３０分ほどあっただけで
これはペースメーカーを入れていた人の電池を止めたら最初の３０分は
ありますと言われたので、それに値する程度しか経験がありません。

>>366
こちらこそ、大変勉強になりました。ありがとうございました。
個人的には、完全房室ブロックで頭痛が起こってもおかしくはないと
思いますが・・・・（脳虚血が原因でしょうか？）
あと、不勉強かもしれませんが、私は「先天性完全房室ブロック」
の存在は知りませんです。どなたか、教えて頂けませんか？

>>360
＞過去に５２回は確実にあったはずの自己脈が４９回になってました。
＞ただ４９回を下回ることはありませんでした
＞ちなみに電池が止まって２日間、最初は息苦しかったのですが

ここに至ってやっとかなりはっきりした意見を言う気になりましたよ。

>>３６０さん、それなりに循環器もペースメーカーもやってる中堅石ですが、
１）すでにリードは入っている
２）自脈があるとは言ってもやはり徐脈であり、全身症状や日常の活動性、あるいは
　　心臓そのものに悪影響を与えている可能性が高い。
３）加齢と共に遅くなる事は考えられても今より速くなっていくことは考えにくい。
４）やはり徐脈は一見普通に日常生活が送れているように見えても
　　心臓に相当負担をかけているはず

以上から、やはりきちんとジェネレーター交換（いわゆる電池交換）をして
適切な心拍数を維持するのが最も良いと考えます。

ジェネレーター感染や、いろいろと嫌な合併トラブルを経験されて大変でしょうが、
それらはさらに入念に対策を行うことでリスクはかなり減らせると思います。
いろいろ考え方もあるでしょうが、私の結論は　ペースメーカがきちんと働くように
しておかれるのが良いでしょう。　です。

上の４はかぶってましたね。　すいません。削除です。（ｗ

>完全房室ブロックで頭痛が起こってもおかしくはないと
>思いますが・・・・（脳虚血が原因でしょうか？）

なるほど・・・確かに植え込み後に解消されたのですから
そうですよね。 とても納得できました。本当にありがとうございます。

>私は「先天性完全房室ブロック」の存在は知りませんです。
>どなたか、教えて頂けませんか？

私も詳しく知りたいです。どなたかご存知なら教えて頂ければ幸いです。

>>368さん
お忙しい中ありがとうございます。
わかりました。今後も電池交換はしていきたいと思います。

ただ、もしお時間があれば教えて頂きたいのですが、
前回の感染でペースメーカーを左から右へ移し、左側の残ったリード線も
かなり切ったそうです（現在太い動脈から５ミリ程度出ているだけの状態）

そしてもうペースメーカーがない左側の感染した菌は一生消えないと
言われたのですが、実は付属品が取りきれずに残っているんです。
今のところ皮膚を突き出して出てきたものに対しては手術で取りましたが
まだ１つ付属品（リード線をつなぐもの、シリコン）が少し深い部分に残ってます。

実は私は必要なくなった左側の傷を形成で綺麗にしたいのですが
付属品があるのにきれいにした後、免疫力の低下などで菌が再発？し
その付属品を取らなければならないかもしれないこと。
後、形成で手術する際に５ミリほど出ているリード線に感染する可能性も
０ではない事を考えると形成での手術はやめたほうがいいのでしょうか？

何回も同じ所を切ったせいで傷跡がひどく鎖骨すぐ下なので洋服にも
本当に困っているんです。

お母さんがシェーグレン症候群だったなら、完全房室ブロックだけの
先天性疾患でもいいかと思うけど、先天性なら普通はASDなどの
他の心疾患も合併している事が多いと思う。

小学校の時に完全房室ブロックがあれば、いくら以前でも運動制限
Eくらいはつくと思う。

若年の完全房室ブロックは、心サルコイドーシスをやはり考えるべきと
思う。心エコー正常だけでは心サルコイドーシスは否定しがたい。が、
１５年も経過してれば違うかな？

若い人でペースメーカーを入れてる人を年一回診てるけど、やはり
大変。リード交換も一生の間には考えないといけないし、どうしても
何回も交換するとポケットの感染を起こす。

入れないでいいと言われたら、それにすがる気持ちもよく分かる。
ここは２nd opinionという事で、大きな病院を受診するのがいいと
思う。例えば、東京女子医大の庄屋先生に相談する。
ちなみに、自験例は自発が５以下で失神します。

>東京女子医大の先生に相談する

感染を起こしてその手術後、残りの付属品を取った方がいいのかも含めて
その先生にセカンドオピニオン受けたことがあります。
その時は、今すぐにその残骸物を取らなければいけないということでは
ないので、私なら今はさわりません。と言われました。

ただ形成で手術後に菌が出てきてまた手術するとなると
折角形成で受けた手術がムダになるのかなと思います。
それとも残骸物がひどい状態になることってないんでしょうか？

>>372さん
ちなみにその先生にも恐らく先天性でしょうねと言われました。
先天性の房室ブロック患者はだいたい１５歳前後にペースメーカーを
植え込むことが多いと言われました。

連続スレごめんなさい。

>>入れないでいいと言われたら、それにすがる気持ちもよく分かる

なんだか気持ちを理解して頂けたのが嬉しくて涙が出てきました。
まさにすがる思いだと思います。でもきっと無理なのは
自分でもどこかでわかっているし、仮に「じゃあ交換しないでみる」と
言われてもそんな勇気がでないのもどこかでわかってます。

でも感染した後の手術は麻酔がきかず、ひどく苦痛なものでした。
あの恐怖から、今度はいつ電池交換するんだろうと思うと、
激しく憂鬱で「わらにもすがる思い」が捨てきれないんです。

あのー質問なのですが？
起立性低血圧で症状が出現するのは、低下した血圧の差に依存するのか、
それとも低下した血圧の絶対値に依存するのかどちらでしょうか？
例えば、
血圧がperで180、起立時110であったとすると、�凾ｪ70なので症状が出現
する可能性がある？
それとも絶対値が110なので症状が出現する可能性はない？
(その他の脳の血流障害はなしと仮定。)

あげ

>>371
どの程度の深さに残っているのか、にもよりますが、
静脈から５ミリ程度だったら、かなり深い所にあるように思います。
また、左の傷も、どの程度の深さの手術を必要とするものなのか
にもよると思いますが、直接残ったリードの深さの層を開放しないような
形の（浅い部分だけでの）手術なら、あまり感染の再燃は心配しなくても
良いように思います。ただ、あまり心配ないのでは、、では頼りない返事ですね。
正直、ペースメーカー感染で難儀した経験からも、
もうこりごりというのもうなづけます。

皮下組織がえぐれたようになってて凹んだような瘢痕だと大変でしょうし、
一見盛り上がって酷いように見えても浅い層だけで処置できるようなものも
あるでしょうし。見てないのでなんとも言えないですが、
瘢痕組織の盛り上がりで、表層を処置して、あとカバーマーク
などで隠すとかなら、リード感染の再燃は気にしなくて良さそうに思います。

その辺を形成外科の先生も交えて相談なさってはどうでしょうか。

>>378さん
ありがとうございます。ものすごく参考になりました。
仰るとおり、あまり心配しないようにします。

形成に受診する勇気も少し出ました。
ただ１つお聞きしたいのですが、私はまだ若年だからか
前回のペースメーカー感染時、血液検査では全く問題なかったんです。
だから最初の病院では感染ではないと言われ続けていたのですが
（自分では過去２回の電池交換の時との比較で感染したとすぐに
　わかっていたので訴え続けてはいました）
病院を変えてＣＴ検査をしたら感染していました。

その感染した時の手術は先に書きましたように炎症をおこしているせいで
麻酔が全く効かず泣き叫ぶほど辛いものでした。
現在はその部位がたまにﾁｸﾁｸ痛む時があります。
血液検査にはでないけど菌が残っていると言うのは納得できます。

果たして形成で手術する時、やっぱり麻酔が効かず辛い思いを
しなければならないものなのでしょうか？
傷跡は綺麗にしたいです。でもあの辛い手術を思い出すと恐くて
仕方がないんです。

慢性腎不全の患者で左心不全ではなく右心負荷のみ
認める患者を診ますが、なぜでしょうか？

>>379
炎症もあるでしょうが、一回手術した後などは組織が硬くなって
局所麻酔薬の広がりが悪く、効きが悪かったり、
また同じ理由から傷を広げるのに痛みが強かったりすることがあります。
また感染時の手術は特に可能な限り周辺の清浄化（掃除）をするので
特に痛みが強かったのではないでしょうか。

あなたのレスを読むと、痛かったというのも大げさに言ってる
わけでは無いというのが良くわかりますので、その旨きちんと話を
すれば、（もし手術を受けるとして）担当の先生も、その気で
対処してくださると思いますよ。

手術の痛みについては私は解決可能な問題だと思います。

＊＊＊　だいぶレスのチェーンも長くなりましたので、一旦この辺で失礼します。
お大事になさってください。

>>381さん　他の皆様
お忙しい中本当にありがとうございました。
今後の参考にさせていただきます。
長くお目汚し申し訳ありませんでした。
お仕事頑張って下さいね。

ニトログリセリンは舌下投与・静注がありますが、その使い分けはどうなるのですか？

すぐに効かせたい場合は舌下投与するとはいうのはわかるのですが、静注はどのようなときにするのでしょうか？

ミリスロールの能書は読みましたか？

冠動脈の話なんですがRCAの４PDを持ってる人がドミナントで、LCXの１５PDを持ってるひとがノンドミで合ってますか？

抗不整脈薬で、�T類のａとｃは作用は似ていますが、どのように使い分けるのでしょうか？

>>385
まず　ドミナント　と　ノンドミナント　の意味をはっきりさせないと。
right dominance (non dominance)あるいは　dominant (non dominant ) RCA とかね。

PD領域がLCAの枝でカバーされてるのは、　left dominance と言った方が
いいんじゃないかな。

どっちにしてもノンドミとか妙な略語を使うのはｲｸﾅｲ！　茄子じゃあるまいし。

＞３８６
今時、Vaughan Williamsの分類を言われてもねぇ。
Sicillian Gambit. をみるとNa channnel以外の効果が読み取れるから
それで勉強しな。

今回の循環器学会は近くでやってくれるからありがたい。
20日に行こうかな。
みなさん行かれますか？

>>386>>388
Vaughan Williamsの分類は今でも使いやすいとは思いますが・・・
個人的には�Taと�Tcはほとんど同じ感覚で使ってよい気はします。
ただ、やはり、各種薬剤にそれぞれ特徴がありますから、それを
把握してからお使いになることをお勧めします。
（その特徴の把握の仕方は、Sicillian Gambit.は複雑な気はします）

つーか、subdominantも大事じゃぞ。

>>388
>>390
そうですね、状況にあわせてという所でしょうか。

もうひとつ質問があるのですが、低Ｋ血症で心筋の活動電位第３相がなだらかになり、
活動電位持続時間が延長するそうですがその機序がよく分かりません。

細胞内外のＫイオンの濃度差が広がるので第３相でのＫイオンの流出は逆に多くなり、第３相の勾配は急になって
活動電位持続時間は短縮しそうだと思ったのですがどうなのでしょうか？

PATとPSVTの区別、違いがイマイチわかりません。
ほとんど同じおなじですよね?

PAT⊂PSVT　（記号の使い方はこれで良かったかな）

頻拍の責任部位として、supraventricularの中にatrial が含まれる。
イコールでは無い。　では、atrial でない　supraventricular　には何があるか。
これは宿題にしておきます。自分で調べましょう。

＞ ３９２
�T、�U、�Vに分けるのはいいが、Ｉａ，Ｉｂ、Ｉｃにするのはどうかという
事。毎年、医者が変わるたびにアプリンジンはＩｂなのに．．．と聞か
れうんざりする。�T群は各抗不整脈薬の特性で考えるべきといいたい。
まぁ、同じ事を言っているのだと思うが．．

＞低Ｋ血症で心筋の活動電位第３相がなだらかになり、
＞活動電位持続時間が延長するそうですがその機序がよく分かりません
確か、逆に第２相は短縮するので活動電位が有意に長くなるかはしらないが
第３相のこの辺の変化はＩｋ１ チャンネルの性質によるので、Ｉｋ１ チャンネルを
調べたらいいんじゃないの？
俺自身はパッチクランプはしてないのでよく知らない

>>389
でも、3連休つぶして学会やるのはどうかと思う。
普通に、木・金・土でも、月・火・水でも、
平日にやるのがジョーシキ。
ただでさえ少ない休日が、また、学会でつぶれる。

>393
PATと PSVTの違いはリエントリーが発生しているかどうかということであり、突然
始まって、突然終わるのがPAVTだと思うが。

>>396
開業してる漏れにとってはそのほうがありがたいんだけどね。

>>397
(o゜◇゜)ノ 　せんせい、
　　　　　　　それでは房室結節回帰性頻拍が心房性頻拍に含まれてしまいませんか？
　　

>>399
あくまで一般的に言うと・・・の話です。Ｐ波の位置で判断します。

>>396
398と同じ意見。開業はしてないけど。
学会という名目で平日堂々と出かけられるのは大学病院の大先生。
平日に外来閉められるのがヒジョーシキ。
だから普段試験管振ってる専門医が出来る。
開業したあとも循環器なり自分の専門を一生懸命やってる人は専門医維持しちゃいけないの？
ただでさえ少ない休日とか何とか...動物いじめて試験管振ってんじゃないの？

僕も休日にやっていただけると助かります。
人手がいないのでなかなか平日にはいけません。
20日ではなく19日にしました。

休日でも行けないかも知れない

前にカテで質問したものです。
この前、radialからCAGをして、PCI適応だからといって
、わざわざfemoralからアプローチしてた事がありました。
先生になんでそんな面倒なことをするのか聴くと、細いカテは難しいとの事。
そんなもんなんですかねえ。
他の病院みると、radialから5FrとかでPCIしてるじゃないですか。

同じ奴なら前のレスぐらい読んでるよな。

＞先生になんでそんな面倒なことをするのか聴くと、細いカテは難しいとの事。
＞そんなもんなんですかねえ。
＞他の病院みると、radialから5FrとかでPCIしてるじゃないですか。

まずお前がアンギオプラスターになってから、そういうセリフは言え。

貴重な休みを返上しては、学会に通い、
木曜午後は医師会がらみで外来閉めても忙しい。
7時だろうが、8時だろうが患者が来ればいそいそと。

真面目にやってる先生方は大変だわな。
すいません、部外者の独り言でした。

循環器の先生方教えて下さい。
総合病院の薬剤師をしております。新米です。

急性心筋梗塞の方に
ノルアドレナリンが処方されはじめは１日３２管くらいだったのが
徐々に増えていき、現在は１日で２００管弱まで増えてしまいました。
このようなＰｔにはどのような意図で処方されているのですか？
ＤＯＡやＤＯＢを使う場合とノルアドレナリンを使う場合とどのように使い分けしているのですか？

一日２００管！

考えられるのは実験用の薬をその患者さんの名前でくすねているくらいかなぁ。

>>407
いくらなんでもひどすぎる。
心拍出量が足りないのをムリに血管をしめて血圧を保とうとしているのだろうが
これでは退院できるコースではない。アシドーシス起こすくらい末梢が締まってるはず。機械的補助とかできない病院でむりにショック症例をみてはだめだ。

>>407
ノル２００管？　terminalの患者さんを延命させるために使ってるんじゃないの？
いろいろそういう必要あることもあるし、social indecationとか、、

ノルは注射薬の中でも抜群の安さ（驚愕のコストパフォーマンス（ｗ　　）だから、
実験用にくすねたりはしないでしょ。　今はそんなこと出来る時代でも無いし。

つづりミス。　indication ですら。　和製英語かも。

まず保険請求は出来んよ。
ちなみに１A97円なり。安いね

原液持注してたらたくさん使うね。

一日200Aということは200mg/24hで、8.3mg/h。
仮に60kgの人なら、5.7micro-g/kg/min。
なんか、ノルアドと、アドレナリンもしくはドブタミンと
間違ってんじゃないのかな？
実は、体重600kgの人だったりして（それでも多いか？）

不整脈が出てarrestになるほうに１００ペリカ

世の中にはノル１００Aを一気に切って、ボルトロールに詰めて
持続点滴ポンプで落とすという世界もあるのじゃよ。（善悪は別としてな。）
歴史をひもとけば、ノル１０管をまとめて掴んでいっぺんにアンプルカットできるという
自慢にもならない技を会得した強者もいると聞くが。（善悪は別としてな。）
かつて清水製薬は、１ｍｇ/ｍｌ　のノルを５００cc詰めたソフトバッグを
特注制作したことがある、　というのはガセ。

>>408〜416
ありがとうございました。
そうなのですか。。やっぱり多すぎますよね。
ＩＣＵのＮｓも毎日ノルアドのアンプルカット大変だろうなぁと思います。

ACSに対する血栓溶解療法って今どうなんですか?
うちではまだやってるんですけど。
遅れてるんでしょうか?

>>418
うちもやっています。お仲間がいてうれしいです。

先生方教えてください。技師スレからきました馬鹿技師です。
大動脈ステントグラフトはMRI禁忌でよろしいのでしょうか？
それとも最近のタイプは大丈夫なのでしょうか？
もし禁忌なら冠動脈等に使われるのも何か違いがあるのでしょうか？
あと大動脈ステントグラフトは人工血管と説明されているのでしょうか？

AーVシャントについて教えてください。できれば詳しく。注意するとことか。観察事項

ステントはMRIオケでしょ？
もし間違ってたら今まで相当……ｶﾞｸﾌﾞﾙ

ステントは大丈夫みたいですね。磁力はかかるらしいですけど動かないみたいです.
最近は、脳動脈クリップ・ペースメーカー・人工内耳以外は、人工関節でもステントでも
大丈夫な時代みたいですな。

RESありがとうございました。安心しました。

>>423
しかし磁力がかかるなら３Tや７Tはだめになるかもですね。

先日、脳動脈クリップの患者のＭＲＩを脳外科の許可をとってしたよ。
ペースメーカーも場合によってはいいし、ＭＲＩの禁忌はしだいに
狭まりつつあると思ふ。
が、メドトロからペースメーカーがＣＴでｏｖｅｒｓｅｎseするから気をつけて
くださいと言われたのには驚いた。
ペースメーカーdependentの患者はモニターつけながらCTをとらんと
いけないかもね。

４１９

単にバルーン＋ステントでうまくいくのもあるにはあるけど、
先日のはバルーンをかけたら９９delayがtotalになってしまった。
Pro-UK＋perfusionで逃げてうまくいったけど、怖いよなぁ、やっぱ。

発作性心房細動をワソランで止めたんですけど、
当直引き継いだ先生が、ヘパリン出していました。
ヘパリン出すのは常識なんですか？
どれくらい出したらいいんでしょうか？

age

生食１００
リスモダン１A
アミサリン４A

>>428
ワーファリンの間違えではないの?

↑
これをやっておけということですか？
ヘパリンはどうです？

>>428
ごめんなさいね。ちっくん注射したい話だったの？
ちっくんは痛いからワーファリンでOKでしょ？

完全大血管転移症について質問です。
�T型は、ＡＳＯまたはＰＦＯが合併していますが、ＰＦＯの時には血行動態はどうなっているのでしょうか？

右房圧と左房圧の大小関係で決まると思うのですが、ＰＦＯは右→左シャントの場合にのみ機能しますよね。
だとしたら時間が経つごとに左心系の血流量が多くなり、最終的には左房圧＞右房圧となりシャントはなくなるのでしょうか？

ワーファリン出しておいたら、追加でヘパリン出されてました。
ヘパリン出した当直医は、ちなみに循環器の先生です。

ワーファリンのコントロールがつくのに時間がかかるから、それまでの間
即効性のあるヘパリンを追加したんでしょ

確かステントおいた後しばらくはMRIしちゃいけませんよね。
金属の種類によって多少違ったと思いますが・・・
(覚えてられないので、一律３ヶ月はMRI撮ってません)
撮ったら駄目なのは、ステントに内膜が張って固定されるまでは
ステントが移動しちゃうかもしれないからですよね？
じゃあ、DESはどうなるのかな？

AHAのガイドラインでは発症４８時間以内なら、脳塞栓の可能性は
低いから抗凝固は必要ないとあったと思うが．．．？
逆に、４８時間を越えたのは積極的にとめず抗凝固が絶対、必要と
思っていた。

NEJMにも、患者にタンボコール ２００ｍｇを持たせて勝手に飲ませて
問題なかったというのが載っていた。

ただ、日本ではタンボコール１００ｍｇでも、sinus converson後に
７秒程度の洞停止が頻回におこる人がいる。かならずしも、再現性は
ないのだけど、ちょっと怖い。

４３７
普通はステンレスだから、磁石をくっつけても基本的には動かないはずだし
熱処理で磁性を消しているはず。
ただ、怖かったのは円柱なので条件によっては円柱の中を磁場が変わる
事によって電流が発生してしまうのではと素人考えで思ったのだけど
どうも磁束密度の変化はさほどないみたい。

発作性心房細動に対する抗凝固療法については、
緊急的除細動（自覚症状が著しい場合や、血圧低下など循環動態不良）の時には、
発症からの時間を考慮せずに、除細動前にヘパリン（70-150IU/kg）静注後、
除細動（個人的には、心臓と首のエコーぐらいしたいが）を行い、除細動後、ワーファリン。
血行動態は比較的安定している、発症４８時間以内の心房細動には、エコー後（できれば経食）
血栓の有無を確認して、ヘパリンを用いてから、除細動。その後、ワーファリン。
発作後４８時間以上経過している場合もしくは、血栓が認められた場合は、ワーファリンによる
抗凝固療法を最低３週間行った上で、除細動。
いずれの場合でも、除細動後４週間のワーファリン使用が求められています。
もちろん、持続した心房細動の場合は、リスクに応じて、ワーファリゼーションの適応が
ありますので、それに従うことになるでしょう。
>>436がおっしゃっているように、ワーファリンの効果がはっきりと安定するまで、
数日はかかりますから、ヘパリンを追加していたと思われます。

この48時間ってのが、結構、曲者。
PAｆの場合、実際には自覚症状×12回のPAｆが起こっているとどこかで読んだ。
真偽はともかく、自覚のないPAｆって結構ありますよね。
「48時間以内」と考えて除細動して脳梗塞起こして、訴えられたら裁判では間違いなく負けますよね。
ということは48時間以内と「心電図で確認できた」場合のみ・・・例えば術前とかHDでモニターで洞調律が確認できている場合のみ、って限ったほうがいいでしょうね。
先日、AHAのACLSを受講した時は、そういう扱いでした。

あと、PAｆの場合、電気的・薬理的除細動のあと、または自然に洞調律に復帰した後も心房のstunがあるので、血栓が生じる可能性があると思います。では、全例で抗凝固するのが筋なんでしょうか？まさか、と思いますが、皆さんはどうされていますか？？

循環器の先生が重度地方のAfにアスピリン出してた。
どの程度効果ある？
あんまりフォローする気が起きないんだろうけど、そういうことって結構あるのかい？

ＯＭＩが原因でＶＴになるﾒｶﾆｽﾞﾑが分かりません。またＯＭＩＶＴのｱﾌﾞﾚｰｼｮﾝはどのようにターゲットを取るのでしょうか？

良ｽﾚage

日循行きたいけど、患者が具合悪くて無理かな〜〜(´･ω･`)

afタヒにバイアスとシベノール出してたよ。
ヘルべっサー・ワソランでもいいけど。

さてさて、みんなの顔を見に学会に行きますかね。

444
虚血した部分を回る回路。豚でMIをつくっていた時はある程度、梗塞巣が大きくないと
VT／Vfにはならなんだ。小さいとVfすらおきんかった。
昔はpace mappingとかいろいろあったけど、DCかけると違う波形のVTになることがある事から
類推できるとおり回路は一個じゃない。昔ほどは、OMIのVTにはablationはしていないんじゃ
ないかなぁ。AICDが何回もおこる人ぐらいにしかしていなんじゃないかと。
ここ１０年、ド田舎の病院で土管屋さんしかしていないのでよく最近の事情はよく知らない。
去年のablation 委員会の公開のもとうとう行かなかったし．．．
行った人、おもしろかったですか？

次は心臓外科のない施設になりそうです。
あなたは、心カテできますか？

おっしゃるとーりOMIのVTはアブ困難です。

〉448
レスありがとうございます。その回路が形成され、回路に何が起こるとVTになるのか教えていただけませんか？
〉449
PVのｱｲｿﾚｰｼｮﾝは外科がいてくれると少〜しだけ気分が楽ですね。やるときはﾋﾔﾋﾔします。

>>450,451
本腰いれてガンガっている病院らしいですがそれが不安です。
民間なので、実施件数のことでごちゃごちゃなりそうです。

はじめまして。
喘息の持病がある(そんなにひどくないです）高校２年生の娘のことで質問します。
発作がない時、喉がきゅうっとしめられるようになり、頚動脈がドクドクし、冷や汗
が流れ、目の前が真っ白になり、倒れそうになると言いますが、これは何かの病気で
しょうか？喘息と関係ありますか？

>>453
喘息とはあまり関係ないように思います。共通する原因があるかもしれませんが。
起立性低血圧などが疑わしいように思いますが、はっきりしません。
他にもっと重篤な病気の症状かも知れません。　まず内科を受診して下さい。

以後の質問は「ちょっとした質問」のスレにお願いします。

精神疾患だろ

>454
スレ違いでしたか。スレ違いなのに､ご丁寧な回答、有難うございました。

452
うちも今の病院は心臓血管外科はないので、PCIは簡単にステントがいる症例だけに限って
いる。前任者は石灰化ガチガチでステントがどうみても入りそうもない病変を手がけては失敗
しては、ロータブができる心臓血管外科のある他施設に送っていた。
で、オレになってＰＣＩの数は半数に減ってしまった。経営コンサルタントが
入っているのでギャーギャーいわれるが、長い目でみれば信頼を得る方が
得策だと思う。信頼を得るまでの期間は下肢のＰＴＡや静脈フィルターに
活路を見出していこうと思って下肢の動静脈エコーに力をいれている。
が、信頼を得たかなぁと思った頃には別の病院に転勤になるのだけど。

整形外科には、間歇性は行の原因を腰部脊柱管狭窄症などと誤診している例もかなり
ある筈。頑張って保身していこう。病院のために、裁判沙汰になって苦しくなるなんて
ごめんだ。

451
PVのisolationしているなら、上級医に聞けばいい。最近の情報を知らないから
教えて欲しいのだけど、PVが狭窄して外科ができる事がなんかあるの？

>>453
文面だけなのでﾏｼﾞﾚｽしても責任は負えなくてすみませんが、｢頚動脈がドクドク｣は
ちょっと引っかかります。PSVTの可能性はありそうな気がします。BAあるならβ刺激
剤など内服してそうだし、Holterなどで発作時のECGを捕まえてもらうように主治医
と相談してみてはどうでせう。AVRTかAVNRTならRFCAでかなり(95%以上)治せます。
PATだとちょいとややこしいかも。
>>450,451
OMIのVTは添え縞先生(今日も素敵なプレゼン＠日循らんちょん)なんかのお話で
CARTOのscar-scarのline引きでいけば血行動態不安定でもなんとかなるのかな、
って思ってんだけど。
結構な比率でepi側(?byブラジルの人)CAが有効なのかなぁと。
わかんないこといっぱいですね。でもこの30年でわかってきたことってほんとに
いっぱいですね。いい時代にablatorやってます(PCIも二股こいてますけどw)。

>>458
私もその場におりました。
新人（でもないけど）電気屋です。
なかなか難しい世界で、ちっとも脳内が進歩しませぬ。

458、４５９
ふ〜ん、情報ありがとう。ＣＡＲＴＯで見ると一回のＭＩでも
ｓｃａｒは数個に分布しているのかなぁ。どうもイメージが湧かない。
今年の心臓ペーシングかablation委員会は行ってみないと、完璧に
取り残されてしまう．．．が、
2.　特殊疾患・特殊病態に伴う不整脈に対するカテーテル・アブレーション
のシンポジウムでOMIのもとりあげてくれるかなぁ。
epi側のはとりあげるみたいだけど。

460>>
MI領域の中でscarの間に｢島状に残ってる｣健常っていうかちょっと傷害された
領域が、いくつものpathwayを作ってて、それがreentry circuitを形成して、
その内にはcriticalなslow conduction部位も含まれるだろうけど(で、
termination without captureな所とか捜してたけど)、血行動態が悪くなり
過ぎるので詳細なmappingができない…って時に、とにかくscar同士を結ぶ
線状焼灼を加えればcircuitごとぶった切れるでしょうってイメージではない
でしょうか。あとscar-scarではないけど、scar-MV annulusとかあるみたい
ですね。

…って、なんかあまりにスレ違いな話になってきそうなので、誰か別に

｢おいおい、アブってどうなのよ｣(なんか変?)

とかたスレたててもらえませんかねw

あれっ?
460>>ではなくって>>460ですよね。
でもって461=458です。
ｽﾏｿ

451
ありがとう。今は新しいスレがたちにくいのでここでちょっと教えて欲しいのだけど

＞MI領域の中でscarの間に｢島状に残ってる｣健常っていうかちょっと傷害された
領域が、いくつものpathwayを作ってて、それがreentry circuitを形成して、
その内にはcriticalなslow conduction部位も含まれるだろうけど(で．．．

この概念は、＞ ４４８でも述べたとおり１０年以上前から（オイラがまだ大学で
不整脈を勉強していた頃．．．）あって理解しやすいのだけど当時のCARTOでは
そこまで空間分解能？がなくてただ、ＭＩ領域は真っ黒くなっていて、せいぜい
その真っ黒い領域の周囲を回っている電位しかとれなかった．．と思ふ。
今のCARTOは進歩しててそういうＭＩの領域のｐａｔｃｈｙ？な部分もわかるように
なっているの？

ただ、ＣＡＲＴＯで２個のｓｃａｒが見つかったらやってみたくなりますね、確かに。
例え、止まらなくても少なくともＶＴの心拍数は減るような気がする．．

＞scar-MV annulusとかあるみたいですね。
なるほど。要するに、ＯＭＩのＶＴのablationは、Golden Standardがなくて個々の
症例、症例で一番よさそうなのを選ぶ事につきる訳だ。大変だなぁ。
頑張ってください。

>>463
461です。昨日は昼間にPCI2つとｱﾌﾞ1つやって、夜に送別会だったのでﾚｽできなくて
ごめんなさい。CARTOのVT ablationは添え縞先生やBWHのStevensonの、た
しか去年の心ぺでの講演で、きれいなスライドﾞがいっぱいあって「pathcy」
な部分が結構出てたって印象がありました。多分、ｸﾞｸﾞｯたら簡単に掲載論
文が出てくるんじゃと思います。
私も463先生と同じ頃に大学院生でした。やっぱり心ぺとｱﾌﾞ研究会は行くと
おもしろいですよ。頑張りましょう。

g

狭心症について勉強しているのですが、分類が３種ほどありますよね。

治療の面からみれば器質性・冠攣縮性・血栓性で考えた方が良いと思いますが、
他の分類はどのように扱えばよいのかアドバイスお願いします。

>>466
実際上は不安定狭心症は急を要するために、不安定か安定かは重要

労作性か安静時かは、二つの要素がある
１・安静時狭心症が冠攣縮性の狭心症に当たる場合
２・安静時狭心症が不安定狭心症である場合
それによって、臨床上の扱い方が異なる

臨床上、不安定狭心症か否か、心不全（心機能障害）の有無、症候性か無症候性か、
症状が典型的か非典型的かなどが問題となるか

>>467
ありがとうございます。

もうひとつだけ質問なのですが、
心筋が虚血になると
　嫌気性代謝へ変化→拡張不全→収縮不全→・・・→心電図変化→狭心痛
という変化が生じますが、臨床的にはこれはどの程度重要なのでしょうか？
心電図の変化以外で、意識することはあるのでしょうか？

でしゃばりですかね、やっぱ。すみません。
この虚血のカスケードってやつではやっぱり超音波の出番でしょうって思います。
心電図変化が｢うーんこれってhyperacute Tかぁ？｣って時に、｢拡張不全→収縮不全｣
って感じでエコーで目星がつくことって結構あります(その目で見れば)。
さすがにその時期にレボビストはしてないけどw
ここでPCIに持っていければsalvageできる心筋量は結構かせげそうな気がしま
す。ので、ここ意識してます。
私、電気もPCIもしますけどエコーがとっても好きです。
ってか、｢心臓｣が好きです。

この場合、拡張能はどうやって（どういう指標で？）評価しているの？
数年前のCirculationで心エコーでの拡張能障害の感度は低すぎると
あったと思うけど

>>470
どうも夜中にｶｷｺしたら、あとで日中に読むと恥ずかしいです。
不遜に読めたらｽﾏｿ

虚血早期像として収縮遅延やpost-ejection shortneningなどは、絵の雰囲気と
して「何となく変だな」って感じられますよね。
虚血部位の拡張不全を示す端的な指標は今のところ私も知りませんのですが、こう
いった「何となく変」さを無意識に目で感じてるかなと…思う瞬間ってありません
か？全く個人的かつｴﾋﾞ無し経験的かつ超定性的な話で申し訳ありません(汗
「拡張不全→収縮不全」と書いちゃったのがいけませんでしたか…。

局所拡張能の定量的評価には、今のところ個人的にはstrainの発展を期待中で
あります。

こんなお返事でいいでしょうか？今からまた仕事に逝ってきます。

モニターでSTを見てますか?
うちではモニターではSTの変化なんてみてないんですが、国循では虚血のある部位に
電極をつけて常に監視してるとのことですが・・・・。
モニターのST変化ってあまり当てにならないような気もして・・・・

他科医でもできるワーファリゼーションの方法を教えてください。
初期容量や増量・検査の間隔などを教えていただけるとありがたいです。

>不遜に読めたらｽﾏｿ
そうではなくて、心エコーで拡張能を評価するのに結構苦労してるんで
素直に教えてもらいたかっただけです。

心電図モニターの時定数は１２誘導の時定数と違うと認識してます。
が．．．昔の１２誘導心電図は校正のための矩形波をいれると
ななめに立ち上がってあー、このくらいの時定数なのねぇと分かった
けど最近の心電図って校正の矩形波は修正してあって垂直に立ち上がる
ので時定数を実感できなくなっちゃた。

ただ、麻酔科では虚血がでやすいV5にモニターを貼れとならった。
時定数が同じモニターもあるのかしらん？

ワーファリンは適量が人によってまったく違うのでこれっというのは
僕はもっていない。僕も知りたい．．．

AMIで、�U、�V、aVFでST上昇がある時、V1〜4ではST低下があり、先輩はこれを鏡像変化だと言いました。
下壁で梗塞がおこっているのに、何故に前壁中隔付近で鏡像変化がでるのでしょう?
aVRなら分かりますが・・・・・。
また、それを鏡像変化といいきることはできるのでしょうか?
前壁中隔区域でも虚血がおきているとも考えられませんか?

あげ

475が循環器なのなら、必ずGoldbergerのDifferential diagnosis of myocardial infarctionを買って
読む事。１１章の虚血性ＳＴ変化の対側性ＳＴ低下を伴う貫壁性梗塞に書いてある。

はじめまして。
今年から研修医になった１年生です。
将来は循環器内科と決めています。
スーパーローテ中にも循環器の勉強を少しずつしようとおもうのですが、
まず何から手をつけてよいのかわかりません。

勉強方法のアドバイスおねがします。

>>478
鉛のエプロンをつけてスクワット１００回

>>478で脱腸気味…

>>479
ポリクリのときやりました
その先の勉強をしたいです

じゃ、まずはARBの使い方から・・・

オレのところにも研修医がきたけど、ローテート中はその科を真剣に
しないと本当に無意味な２年になってしまうぞ。

４７９を地道にするだけで十分、後でしごいてやる。

あと、NEJMのCPCと日本語abstructとabstructを読んでだいたいの
英語を覚えればよい。

それと、あまり今は流行らないがEBMの勉強を。
RRRとARR、NNTを勉強しておくこと。これを把握してないと薬屋に騙される。
検査前確率を考える癖をつけておく事。それとLRがだいたい早くできれば
自分が何を今、しているのか分かるようになる。

>>483
レスありがとうございます。
たしかにNEJMのアブストラクトはいいですよね。
学生のころ読んでたので続けていこうと思います。

EBM、一時期の騒がれ様はなんだったんでしょうねｗ
様々なcomplicationを持つ患者一人一人に対して、
エビデンスのある治療をするなんて､そもそも無理ですよねぇ。

RRRなどは学部のとき勉強しましたが､薬屋に騙されるってのはどうしてですか？

>>482
ARBと言えば、学生のころ、AT�Uレセプターが機械的伸展によってもアゴニストの作用をもたらすって話には感銘を受けましたなぁ･･･。

先生方は単に降圧したいとき（禁忌となる合併症など一切ないと仮定して）、
ファーストチョイスはCaブロッカーとRAA系、どちらを好んでますか?

NEJMのアブストラクトはいいとは思わない。ただ、知らない単語の
勉強になる。が、CPCは勉強になる。
あちらの雑誌でうまいなぁと思うのはeditorialのtitle。
タコツボ心筋炎にheart break syndromeと名ずけたのには
笑ってしまった。

薬屋はRRRしか言わないって事。

４８５は値段を知っているの？

九州で循環器で有名なとこって言ったら、どこですか？

>>485
研修医時代（循環器科）は、禁忌となる合併症など一切ない高血圧って
まずお目にかからなかったなあ・・・

有名なのは小倉記念病院だろうけど．．．
斉藤太郎先生は、どこに行ったんだっけ？福岡だったっけ？

太郎先生、異動したの？

先月の25日に、おじが、突然気持ち悪くなり急性大動脈解離という病気で
緊急手術をしました。9時間かかりました。
現在は、歩行訓練していますが、夜になると暴れたり、突然訳の解らない事を
言い出します、痴呆症の人みたいです、この事を先生に言うと緊急の手術だから
直に治りますといいますが、本当に脳の方は大丈夫なのでしょうか？
手術の際、心臓を一時止めたと言っていました、とても心配です。

大動脈を一時的にとめたりするので脳虚血が起きることもあるし、
人工心肺の管を大動脈に留置するので、血栓はがれて頭にぶっとぶこともある。
でも、だいたいは、ICUとかに滞在しててICUシンドロームなどにかかって一過性の不穏状態になっていると思われ。
大血管とかの術後、不穏になる人は多くいるよ。
同じような状態に陥っても、数日後にはたいてい改善していることが多い。
麻痺とか、言語障害とか機能障害はないんでしょ?

麻痺とか、言語障害とか機能障害はないんでしょ?
別にありません。トイレをまだうまく出来ないです。
でも、今日で術後15日経つんですけど？

あるある。そんなこと。
気になるなら主治医にしっかりと説明してもらいなよ。
そこらへんをあいまいにしてるとよくないよ。

>>494
親切に答えていただき、ありがとうございます。
少し楽になりました。

質問です。
pull-through法って言葉は一般的に使われるんでしょうか？
今日の学術会で使用されてましたが。

質問です。
東京都府中市の榊原記念病院の最高顧問でいらっしゃる細田瑳一先生は、
循環器科医だったら誰でも知っているような権威なのでしょうか？

私の加入している保険のサービスで紹介していただけるようなのですが、
私の今の主治医はピンときてないみたいなので、おたずねしてみました。
つまらないことでお手を煩わせますが、よろしくお願いします。

知りません…

俺もしらん。
つーか本当に偉い人なら、まず診てくれないだろう。
まして、爺医なら過去の栄光にすがってるだけの、現在廃人という人が多いよ。

細田先生は有名だよ。元女子医の教授であり、院長だったしね。
今は診療からは退いているんじゃないかな。
まあ、榊原ならいいと思うよ。

細田先生は極めて有名…知らない循環器医もいるのか…
まあ、院長職からは降ろされちゃったらしけどね。経営のこととか色々大変だったらしいよ。榊原も府中に越してから厳しいって話だよ。
なんか普通の、っていうか俗っぽいレスでm(__)m

72歳女性、動機ありHOLTERで一回だけVPCの7連発あり、他にVPCなし、
治療すべきでしょうか？

>>498-501
レスありがとうございました。
今日、細田先生の診察を受けてきました。週に１日だけ、紹介の患者さんを診て
いらっしゃるようです。
７０歳をとうに過ぎていらっしゃるのに、電子カルテ（さすがに音声入力をお使いでしたが）
を使いこなされていて、問診時の質問の一つ一つが"熱い”先生でした。病を診ずに人を
診ろ、っていうのが、ちょっと分かった気がしました。

細田瑳一先生そんなところにいらっしゃったのか。
知らない奴はモグリだよん。

>>Dr,細田　年には勝てんよ。
若くて実力のあるのがごろごろいる時代いだっつうのに。

急性動脈解離は、病院の何らかの検査で、
未然に防ぐことは、できるのでしょうか。

>505 俺もそう思う。若い医者の方がまともなことが多い。
特に循環器とかは、若い方が良いかと思われる。

>>506
検診で指摘された高血圧を患者が放置しないこと

>>506
マルファンで生まれないこと。

>>509
マルファンって何ですか。

505,507
そりゃあ若いモンにも実力者はいるけど、一時代を築き上げたベテランから学ぶべきことも沢山あると思うな。少なくとも実力ある若手は>>505,507なことは言わない。

>>510
リンカーン大統領

質問です
ＥＰのとき、右心房のなかで円を描いてるカテの名前が思い出せずに悩んでます。
気になって眠れないので､誰か教えてください。

たしか、ＡＦＬのアブのときにみたような・・・

Halo(へいろ〜) catheterね。三尖弁輪方向に沿って置く20(bipole×10)極くらい
の糧。

質問です。

ＳＴ上昇型のＡＭＩで、血栓溶解療法とＰＣＩの適応が両方ある場合は
どっちをやりますか？
判断基準を教えてください。

それよっか、日循でPCI前に血栓吸引をした方がいいという中間報告が
でたらしいが（VAMPIRE study）、これってパークサージで吸引しているの？
それともトロンボバスターなんかでやってるの？

>>510
多分違うと思います。マルファンの平均寿命ご存知？

>>515
PCIがスタンバイ出来ていてすぐにもできるならPCI。
できなければ溶解療法。

急性大動脈解離でもしも脳の後遺症が残った場合どういう
症状が出ますか？
痴呆症みたいな症状が出る場合もありますか？
返信お願いします。

>>518

うちは適応であれば、すぐにIVCTやるよ。

>>519
あらゆる種類の中枢神経虚血の症状が起こる可能性がある。
死亡、麻痺、意識障害、記憶障害、知覚障害、痴呆、etc etc

脳梗塞　辺りでぐぐれ。当然痴呆症も起こり得る。

519= >>491 なら、詳しくは担当医に聞いて下さい。

先生方に質問です。
拡張期血圧が０まで聴こえる方がいるんですが、何で０まで聴こえるのでしょうか？
それと、０まで聴こえる人は何か心疾患などの異常があるのでしょうか？

>>522
ARとか。あとは単なる動脈硬化。

>511 だって俺は循環器じゃないも〜ん。
だから細田っつーの知らないもん。

循環器・消化器は、若い奴の方が使える！というのは常識だろ？
70過ぎて、目も見えない、耳も聞こえないのに、おなさけで診療している
爺医は迷惑。俺は、月並みに60才には引退するよ。

爺医の方が使えるのは感染症科くらい？

H前院長は定年ということになっているが、実質的にはこの件
で辞めたみたいよ
ttp://www.tommy.ms/

>>523
ありがとうございます。
ARの場合は拡張期に逆流が生じるので著明に拡張期圧が低下すると
ネット上に書いてありました。このためであると考えました。
動脈硬化の場合はなぜ、そういった現象が起きるか分かりませんでした。
お時間をとらせましてすいませんでした。

>525 どーかな！？　爺医は、自分では培養とかしないっぽいよ。
人とか部下にやらせようとするよ。

新しい抗生剤を覚えようとしないだろうし。
真菌とか興味なさそうだし、、

爺医の老年専門医を見てみたい気がするね。

もちろん、ものすごく優秀な年配医もいるとは思いますが、
それ以上に自分の老化はさけることができないということだね。

>>526
事故でなくなった。病院の過失で息子は殺されたって。

完全に被害者意識だけど、まあアラーム鳴ったのにすぐに駆けつけなかったのは過失として
このイベントが起こった原因は詳細に検討する必要ありじゃないか？

三尖弁閉鎖を根治術やったとしても人工グラフト使用してるし、天寿を全うする確率はどれくらいだろう？
詳しい人いたら教えてくらはい。

急性冠症候群について質問です。

ワシントンマニュアルに中〜高リスク群では血栓溶解療法は適応とならない
という記述があるのですがどうしてでしょうか？

>>530
どんな「中〜高リスク群」か考えてみそ。

質問なんですが、右の肩甲骨のしたあたりが張って痛いんですけど
何科に受診すれば良いでしょうか？
ちなみに何か病気でしょうか？

５３２の者です。痺れがきて心配です。

スレ違い。きちんと流れを読みましょうね。
「ちょっとした質問」とかいうのがあるはずなので、そちらへどうぞ。

ところで、ARB処方で心筋梗塞が１９%増えるなんて話が今年はじめにありましたが、
その後どうなってるんでしょう？
どなたかご存じないですか？？
http://www.yakugai.gr.jp/attention/attention.php?id=62

ジゴキシンの血中濃度の測定ってみなさんはどうゆう基準でオーダーされて
いますか？
�@　糖尿病の患者はほぼ全例に実施
�A　CREの高値患者のみ実施
�B　金持ちだけ実施
どうですか？

ACSの診断用にトロポニンかH-FABPの迅速診断キットを
購入しようと思っていますが、どちらが費用対効果でお徳でしょうか？

HRが延びたら調べてるような気がするけど。

消化器症状あり

536 結局、両方、おいている。
ラピチェックは、感度、特に早期の感度がいいけど特異度が低いし、
トロップTは、早期の感度は低すぎるが６時間も経てば感度も得意度も
いい。
他科の医師が使うのであれば感度のいいラピチェックの方が見逃しが
少なくなるのでいいかと。その分、よく呼ばれてしまうのだけど。

いまどき、ジギお血中濃度を治療域までもっていこうとする人は
いないと思うのだけど．．５３８に一票

http://society3.2ch.net/test/read.cgi/hosp/1114178992/344-
344 ：卵の名無しさん ：2005/04/28(木) 22:51:11 ID:UxiRlUn00
ACSの診断用にトロポニンかH-FABPの迅速診断キットを
購入しようと思っていますが、どちらが費用対効果でお徳でしょうか？

質問です。
HITの患者さんの心臓カテーテルの場合、ヘパリンの代わりに何か使いますか、それとも抗凝固剤なしですか。

アルガトロバンを使って検査したことがあります。
でも日本で認可されている量ではかなり少ないため
どのくらい意味があるかはわかりません。

ＡＭＩ後の心不全の治療についてなのですが、
心係数２．２以下の時には補液＋強心薬を行います。

強心薬はどのタイミングで投与しますか？
ＡＭＩ後とはいえ、早い時期に投与すると心筋の酸素消費量が上昇して梗塞が進みそうですが・・・

猫のミーちゃん 行方不明探して?

>>535
ジゴキシン投与してて血中濃度チェック全くしない奴はアフォ

特定薬剤管理加算算定してたら不正請求で逮捕

質問お願いします！
急性心筋梗塞と急性大動脈解離とでは、どちらのほうが、重い病気ですか？
心臓バイパス手術と急性大動脈解離の手術では、どちらのほうが難しい手術なのですか？
どちらのほうが、社会復帰が早いですか？
返信お願いします。

>>543
使わなきゃ患者が死にそうなとき。

>>546
>>急性心筋梗塞と急性大動脈解離とでは、どちらのほうが、重い病気ですか？
これは正直非常に愚問
>>心臓バイパス手術と急性大動脈解離の手術では、どちらのほうが難しい手術なのですか？
これも愚問なのだが・・・
ただ、一般論としては、A型解離の緊急手術は超難手術

↑またあなたね。
どちらが重いはか、それぞれの重症度による。
解離でも破裂してショック状態なら超重症だし。
心筋梗塞でも、広範囲の壊死で心不全とショック状態ならかなり重症だ。
またその逆も然りでね。
手術もそうだよ。
その状況による。
手技的なものはどうだろうねえ。
大血管の手術ができても、パイパスの手術ができない人は結構いるからね。
社会復帰にしてもそう。
一概に比べられるものではない。

>５４４
あと1時間くらいで帰るよ。猫のミー より

>>547,548
サンクスです。

循環器系が強い病院を教えてください。父が心臓病を患っています。北陸に住んでいます。できれば近辺がいいです

>542
ありがとうございます。

>>545
だまれ事務員

良ｽﾚでROMが楽しみなのに・・・・・・・。
　　　　　　　　　　　
　|:::|::|__　　　　､-'''"´￣￣｀"''''-､ 　 __|_::::||
__|::::|::|_|_　　 ／ ／　　　　　 　＼ ＼|::::||;;;||.. 　___　.___
�m|::|::|::::|＿/　　　● ,,.　　.,, ●　 　 ヽ:||::::::_|__|_ |　|iiii
：：：：||::::|;;;;;|. 　　　　（__人__）　　　　　|目;;‖|≡|￣|iiii
：：：：||::::|旦''-､､,,,,,,__＿＿＿＿,,,,,,､､-'' 超巨大ｼｮﾎﾞｰﾝ


鉛のエプロン付けてスクワット100回
笑いましたけど結構重要課題なんですね。
更に手を前に組んでやった方がｲｲｶﾓ､､､､。

テレビなどで、千葉県鴨川市、亀田総合病院をよく見るけど
医師の皆様から見て，医療レベルなど、どうなのですか？良い病院なの、
よく本などを見ると、上位にランクされているので。

↑実際、自分で入院してみれば。
どうせあんた茄子でしょ。

Penetrating Atherosclerotic Ulcerについて教えていただけませんでしょうか？動脈硬化が原因で潰瘍が血管壁を突き破ったような病変と考えていいのでしょうか？よろしくお願いします。

教科書的な質問で申し訳ないですが、クスマウル徴候が収縮性心膜炎でみられて、
心タンポナーデでみられないのはなぜでしょうか？
右心拡張能障害の程度の差でしょうか？

吸気による胸腔内圧の減少が，心膜空に伝達されるかどうかの差だと思われる．
収縮性心膜炎では胸腔内圧の変化は，硬い心膜に遮られて心膜空には伝わらない．
このため，吸気時に増加した静脈還流を右心系で受け入れられず，頚静脈怒張が
増強する．
心タンポでは，胸腔内圧の変化が心膜腔に伝達はされるため，吸気時に増加した
静脈還流は右心系に受け入れられる（これが奇脈の原因でもある）．従って，頚静脈の
怒張は増強しない．

ということではないでしょうか．

卵の名無しさん ：2005/05/05(木) 13:55:20 ID:A4zqji4zO
下痢じゃﾌﾘﾌﾞﾘピー。あきひろは下痢便以下。


826 ：卵の名無しさん ：2005/05/05(木) 14:52:24 ID:5Q3fYo6pO
↑チビチンあきちゃん？


827 ：卵の名無しさん ：2005/05/05(木) 15:41:04 ID:A4zqji4zO
ちがぃまぁす。あきひろはいまH中でぇす。あんまり妄想してるとﾏｼﾞでﾋﾞｮｰｷになるﾖﾝ！


828 ：卵の名無しさん ：2005/05/05(木) 16:06:17 ID:5Q3fYo6pO
あきちゃんのＨなんて3分ともたないのに・・あなた↑おもろい


829 ：卵の名無しさん ：2005/05/05(木) 18:13:51 ID:b6OIxBesO
あきたんへ 他の人にティンティン見せないで。浮気がまん？あきたんのティンティン小さくて可愛くてﾌﾆｭﾌﾆｭ気持ち良くて好きｮ 私はあきたんだ〜け好きｮ 今夜は宜しくお願いします。あきたんす〜き！幸栄より


830 ：卵の名無しさん ：2005/05/05(木) 19:42:57 ID:OX7YkQOQ0
あきちゃん今夜は帰らないってさ！
あなたかわいそうね。
あきちゃんは私のセフレ！

>>559
なるほど、ありがとうございました。

臨床では、心タンポナーデで頚静脈怒張が生じることはあるのでしょうか？
Ｄｒ．コトーの漫画を読んでたら、奇脈と頚静脈怒張をみて心タンポナーデだと診断していたので・・・
右心室の拍出が何らかの原因で低下していればありえるのかなと思いましたが、どうでしょうか？

心タンポで頚静脈は怒張します．収縮性心膜炎のように
吸気時に増強しないだけです．

心担保でも、吸気時は肺の膨張でますます心拡大が抑制されて
Kussmaulはでるんやないか？

557
動脈硬化巣のプラークラプチャーによって、深掘れ潰瘍様（ニッシェ）→ペネトレート、前後に進展すれば解離へ
と思います。解離性大動脈瘤の中膜壊死っていうのは意外と少なく、上記のキジョの方がいまや多いのでハ

前後というよりは上下か

I I

みなさんはＡＳＯとＴＡＯの鑑別はどのように行っていますか？

先日、半日の健康診断で血圧１６０/１２０左室肥大、大動脈蛇行と去年に続き指摘されました。看護士♀さんは通院してみれば？とのことで、今回ばかりは通院して治療に専念したいと思うのですが。循環器、内科どちらのほうがいいですか？

表在性血栓性静脈炎の処置で、冷やすのと温めるのとどちらがいいのでしょうか？
日本の成書では冷やすという風に書いてあり、ワシントンマニュアルなどの洋書では温めると書いてあります。

>>567
あなたも循環器がいいと思ってるからこのスレにきてるんでしょ？

>>569
でも、へたに循環器にかかっちゃうと、
心カテの実験台にされるのではないかと、不安です。
内科、循環器、どちらを受診したらいいでしょうか？
アドバイスお願いします。

・「あっくん ◆bBolJZZGWw 」については
http://society3.2ch.net/test/read.cgi/hosp/1114706450/9-11n
くらいに説明してあります。読んでおいて下さい。

若い男性が頻脈、st-t変化あり、で循環器専門病院に
心か手実施、異常なし、・・・心臓神経症とDaig
明らかなST-T変化があっても・・・この診断で・・・

うちの母が心筋症と言う病気なんですがどのくらい悪い病気なんでしょうか？教えて下さい！

>>572
EPSは？

>>574
やってないみたいですｗ

>>569
だったら、開業医で看板の一番最初の方に循環器って書いてあるクリニックを受診すれば？
あと、循環器だから直ぐカテやるわけではないけど、確かにあなたの危惧しているような病院も結構あることは残念ながら事実です。
個人病院で、カテを売り物にしている所、心外科を併設していない所は心してかかりましょう。もちろん良心的なところも沢山あります。

術後、肺に水が溜まるのですが・・・。誰もなるんですか？
（僧坊弁の弁置換）

心電図でST変化について詳しく書いてある本ってありますか？
ST変化即→虚血性疾患だけでなく、ST変化の波形の種類と診断について
詳しく書いてある本を探しています。

フィリプスからでる、GTの情報教えてください。

>>578
Goldbergerかな？心筋梗塞の鑑別診断ってやつ。日本語版もちゃんとあるし、結構トリビア的なことも書いてある。

俺も日本語版よんだよ。
虚血性変化といえば水平型が一番確実なのかとおもっていたら下降型が
「９５％以上で多枝病変」と書いてあった。これってどうなんでしょう？

心筋障害のcheckに　心筋トロボニン値と　ミオシン軽鎖１を時々同時測定
してみますと　トロボニンは正常以下で　ミオシンが非常に高い症例があります。
　心電図所見と臨床症状、余後を見ていると前者が正解の様なのですが、
ミオシン高値でその後突然死をした症例も経験してをり、評価に困っています。
　知人の循環器の教室員は簡単にトロボニンだよ、と言うのですが、ではミオシン
の存在意義はなんなんでしょうか？
　循環器専門医の先生はどうお考えでしょうか

トロポニンは急性期に上昇し、ミオシン軽鎖は数日の時間差がある。
ミオシンは後視的に確認の為に使っていることが多いが。

どちらにしても骨格筋との交差反応はあると認識している。

　583＞有り難う存じました、

ご意見いおいろありがとうございました。

＞580,581
ありがとうございます。読んでみます。

>582さん

＞してみますと　トロボニンは正常以下で　ミオシンが非常に高い症例があります。
＞心電図所見と臨床症状、余後を見ていると前者が正解の様なのですが、

これは、梗塞がおきて３時間以内の場合が考えられますが、なぜミオシン軽鎖が上昇
したのかすっきりしません。いずれにしてもSTの変化と心臓エコーの確認をすれば
カバーできるんじゃないかと思います。

９０歳の方なんですが、
肺炎で急性膵炎がある人で
右下肢だけ浮腫があるのは何故でしょうか？

>>588
もしかしたらDVT

冬だけ血圧が高くなる(１８０ぐらい)のですが、
これも高血圧と言えますか？

そんなの当たり前だよ。
冬に脳卒中にかかるリスク多し。

IABPで、波形が自己圧のほうが高い場合は、心機能が回復したと見ていいんでしょうか?

>>591
今、上は１２０〜１３０、下は７５〜８５なので薬を切ってるんですが、
どのぐらいの血圧になったら、薬を飲み始めるべきですか？
レニベースとアムロジンを持っています。

ちょっと意見を聞かせてください
突然死の家族暦を持つBrugada症候群（無症候性）と診断した場合、

1　運転はどうするべきか？
2　職業的（たとえば電車やバスの運転手や乗務時間の長いトラックドライバーなど）運転士であったときはどのように指導するべきか？
現時点でICDは予定していません。

個人的には　通常の運転は自己責任で
職業的運転は控える　の方針で考えていますが・・・

>594
EPS＋pilsicainid負荷でVT誘発
あり→ICD
なし→制限を加えず経過観察

EPS施行済で　負荷なしでVf誘発ありです。

>>594>>596
メプチン内服とかは？

キニジン、メプチンともにまだです。
EPSではΒ刺激でVf抑制あり
完全なる予防が得られない可能性がある以上、運転には何らかの話をしなくてはいけないとおもってますが

>>598
ICDは出来ないんでしょうか？　それとも不要なんでしょうか？

ICD適応からすると2aと考えられICDを薦めてはいますが、なにぶん田舎なので車が必須であるためICD⇒無条件に6ヶ月免停なら仕事がなくなりそうな環境です。
またこれまで無症候で経過していることからPtにとっては寝耳に水のことだと思います。
PtはしばらくICDなしで様子を見たいというので

術後２ヶ月目で、心原性脳塞栓になりました、これは医療ミスにならないの？

なんの術後かしらんけど、なんでもかんでも医療ミスか？
じゃあ病院なんかいくなよ、ヴォケ

>>602
僧坊弁の弁置換。もうすぐ逝くのさ。

601>
誓約書読まなかった？の？

>>604
手術前の説明では、豚だったのに術後の説明では牛に変わってた。
いいよなー医者は、何でも有りで守られてる・・・・・。

すいません、教えて下さい。
１日に何度も大便がでるって、どこか悪いんでしょうか？

抗不整脈薬の分類（�Taとか�Uとか）と適応の
うまい覚え方を知ってる方いましたら教えてくださいm(__)m
医学生時代から何度覚えても忘れてしまうんですTT

すみません。右軸偏位って何ですか？
今まで何回も心電図とって
何にも言われたことないのに
今回初めてひっかかりました。

854の番号は意味ありません…。すみません

う〜ん、どう頑張っても今度のインタベ学会には行けないな。
せっかく都内なのに残念だ。

循環器科医ではないんだよね？
それなら全部覚える必要ないよ。
ちなみに
1群：Naチャネルブロッカー
2群：βブロッカー
3群：Kチャネルブロッカー
4群：Caチャネルブロッカー
って感じだけど、臨床的にはこの不整脈だから何群っていうのはけっこう少ない。
むしろあまり使って欲しくないなぁ。
ほとんどの抗不整脈薬は催不整脈作用ってのがあるからご使用は計画的に。

>>611
代謝内分泌をメインに診る一般内科医です
この不整脈だから何群←ダメなんですか＾＾；
わかりやすい回答ありがとうございます

高齢女性なんかにナトチャン出しっぱなしでTdPになったりとか、結構みるよ。
ましてやベプリ汁とか　（（（（;ﾟДﾟ）））））

循環器で合っているか分かりませんが、お願いします…。

昨夜くつろいでいたら突然、左胸が痛みました。締め付けるような痛みですが、
「倒れそう」とか「死にそう」というほどではなく
「ん？痛い…！あ、もう落ち着いた」という感じですぐにおさまりました。
しかし、今朝起きてからも、数回かすかにズキっと痛みました。

そこで、これは○○の可能性があるから急いで病院に行くべき、とか
とりあえず市販の○○という薬を数日飲んでみろ、とか
運動して体脂肪減らせ、とか
別に気にする必要なし、とかお教えいただけませんでしょうか？

ちなみに20代後半女で血圧は普通。最近体重が少し増えました；（デブではない）
同じく20代後半の夫は、中学生頃から同じような痛みを胸の中央（心臓？）
に時々感じ続けているが、特に病気はないと言われているそうです。
これは同じ様なものなのでしょうか？

>>614
心膜炎か気胸？

>>614
呼吸によって痛みは変わりますか？
8割方、神経痛かなと思いますが。

>>607
循環器科の医者でも処方みると結構ﾊｧ?って人いますから、気にせず不整脈屋
にお尋ね下さいね。
勉強してみようかと思われたらVaughan Williamsだけじゃなくって、Sicilian
Gambitをぜひ参考にして下さい。とてもとっつきにくいですがw

ついでですが｢PCIってどうなのよ｣スレはどうなのよ？落ちちゃったですか？
誰か次たてていただけませんか？

ありがとうございます。
心膜炎、気胸、神経痛…、ググってみたら、なんだかどれも大変そうな…；
心膜炎だと「ウイルス感染」などとありますが、うつるものでしょうか？
だとすると、上記のことから夫から…とか？

呼吸によって…どうでしょう？
基本的にはまったく痛みはなくて、突然ズキリと一瞬痛む…
という感じで、痛みがないときに色々な姿勢をしてみたり
深呼吸してみてもなんでもありませんので、よく分かりません…；

どれでも、受診した方が良さそうですかね…。
もしこのまま痛みが止まっても、受診しておいた方が良いのでしょうか？
結構、病院に行くのは好きなんですが、
部位が部位だけに大変な病気じゃないかと恐ろしくて…('A`)

↑>614=>618です；

>>613
すいません、ベプリ汁とは何でしょうか
不勉強でお恥ずかしい(--；
>>617
シシリアンガンビットをネットで調べてみました。
具体的な事項がなかったので循環器科医に本を借りてみます。
ありがとうございます。
>>618
年齢・症状・最後の二行を考えて肋間神経痛か
偽性心筋梗塞（左側の腸にガスがたまって痛い）が一番疑わしいですね
肋間神経痛は治療の必要はありません
偽性心筋梗塞の場合は便秘改善、早食いをやめる、よく噛む、禁煙などが必要です

気胸・心膜炎以外では肩こり・帯状疱疹・肺炎・乳腺炎・大動脈炎症候群・
外傷・結核などたくさんの疾患が若い女性の胸痛の原因になります。
心筋梗塞や狭心症はかなり稀です。

いずれにせよここで確定診断をすることは不可能ですので
気になる場合は最寄の循環器科医または内科医へ相談しましょう

一般内科医からの意見でした

>>620
なるほど…ありがとうございます。
いろいろな原因が考えられるのですね…。
偽性心筋梗塞なんてものもあるなんて！

とりあえず、とんでもない病気である可能性は低いようで
気楽に診察に伺えそうです。

皆様、お忙しい中本当にありがとうございます。

>>607
617ですが、bepridilは昨今の不整脈治療を鑑みたら必ず出てきます。
切れるけど怖い薬ですけど切れる薬ですw。でもupstreamの関係もある
のか期待のできる薬ではあるという感触はあります。

シシリアンガンビットは｢チェスの序盤の妙手｣とかわけのわからない
言葉が出てきますが、そんなのは無視して下さい。
要は病態に合った治療を考えるための背景の列挙の一覧です。
いわば｢この不整脈にはこの薬｣の究極かも知れません。
きっとこの先役に立つと思うので一度見てみて下さい、内分泌だけで
十分お忙しいでしょうけど。

ちなみに、個人的にDM(というより耐糖能異常)の動脈硬化にはPPARγが
このところかなり気になってますけど、先生の評価はどうですか？

>>614
間違いなく肋感神経痛。受診する必要全くなし。

>623
あらら。
そうですか；
ありがとうございます。

いちおう不整脈屋です
ベプリジルは617の書かれるとおりかなりの切れ味を誇りますが、1群ナトチャンよりもさらに気を使って使うべき薬です。
アミオダロン同様循環器以外の方が気軽に使える代物ではないかと思っています（メーカーの中の人もは循環器の中でもわかってる人しか使ってほしくないと思ってる節があります）。
うｐstreamが期待されること、心房細動の他剤抵抗に対して単独やナトチャン、ベータ併用などで奏功することがありますので効果的な薬なんですが。

>>613
1群ナトチャンもほんとは不整脈屋以外が気軽に使って欲しくは無いですよね。
結構安易すぎかなぁって。
共感しますです。
酸京さんもべぷり汁は全然宣伝しようとしないし。
でもちゃんとSicilian Gambit、ってかそのconceptを理解してもらった
ら(それが一番難しいか？)使ってみて欲しい薬です。

うpstreamは主にT-type Ca channelを期待してますが…
私はafに200mg単独で駄目なら減量してflecainideを組み合わせてでも、とりあ
えず継続しています。でもほんとはARBがいいのかなぁ？

>>626
ベプリジルはアプリンジンとの併用が最強でしょ。
βblockerも併用すると、４年物のCAfも憑き物が落ちたように止まる。
再発予防効果はさほど高くないので、DDD PMIと組み合わせがよい。
reverse remodelingでSRが維持できるようになる。
ベプリジルとβblockerでAV conductionも抑制されてるから、
PAfが出てもmode switch onで無症状。
ただしベプリジル、アプリンジンはいずれも肝代謝なので、肝障害には要注意。

自分はベプリにピルジ少量併用をすることがおおかな。
最近のうｐstreamではARBマンセーな雰囲気だけど、この間の宝塚では本当にそれでいいの？みたいな議論もあってなかなかﾖｶﾀ。
自分はカンデサルタンを使ってることが多い気がする。

ところでここに不整脈屋がいらっしゃるみたいなので594について意見を聞きたいのですが。

自分ならブルと診断し突然死家族暦ありの時点で無症候性でもICD植え込みは50：50かな。
植え込みしなかったときは通常運転は許可。電車やバスはだめ、大型も控えるように勧告かな。

■■■■□□□□□□□□
NOW STUDYING......

>>628
ベプリとピルジも結構使ってます。ただいつぞやの学会でベプリとフレカ
の組み合わせでのデータが複数施設から報告されてたので、少しでもエビ
に近いデータがあるかなと思って使ってます。もしかしてピルジとの併用
でも何か発表ありました？私が疎いだけかもしれません(宝塚も行けなかっ
たし、涙)。私もカンデサルタン多いです、血圧下がらないので使いやすいw
594のケースは｢突然死の家族歴あり｣で｢EPSでVf誘発あり｣のブルですよね。
私なら50:50以上でICDを勧めるとは思いますが、なんせ車を必要とする事情
があるようですし…。594さんはとてもよく考えて検査も進めておられると
思います。EPSで誘発された際にPtはその｢syncopeの感じ｣を体験してて、そ
れが日常でも起こる可能性があると自覚した上で｢様子をみたい｣って言ってる
ようですから、自己責任の乗用車のみって結論になるのかしらと。
でも実際には少し無理に押しても命のためにICD勧めそうですが…入れても｢職
業運転だめ大型も控える｣は変わりませんけどね。

>>627
アプリンジンとの併用はIKur狙いですかね？参考になりました。
βと併用だとSRレートが下がってPM無しでは不安定化して再発しやすいかも
知れませんね。
BTSでPMIするとその後SR維持しやすいし、一連の抗Afアルゴリズムの効果でも
いいのはわかりますが、PAfだけでPMIはPtの同意が仲々難しいかも。
PAfのPtって超敏感な人が結構いて、私のPtでもかつてAVN焼灼してDDD(mode
switchあり)いれても｢今起こってます｣って自覚する人がいました。(勿論、
今ならアブ勧めますが)

長々とすみません。

中学生、心室性不整脈が多発、マルチではない、
さて治療は？学校への報告は？
自覚症状はありません。

ｗ

>>631
漏れも>>627に同意。
ベプリジルとアプリンジンのエビはあるよ。
富山かどこかが出してた。
サンリズム研究会でベプリジルの話ばっかりだったこともあったな(笑)。
すさまじい戦績だった。8年物も止まってた。
>>628
その宝塚でI群薬の除細動効果を300例(?)で検討したチームがいた。
で個人的に「ARBはどうか」って聞いたみたら、
全く効果が証明できなかったって言ってたな。
十分検討できてないからデータは出さなかったみたい。

>>632
まずはHolter, Treadmill testを。
そのデータがないと始まらない。

不整脈屋さんがいるから、聞きたいのだけど、AMI後のrecanalizationしたのにおこる
VTでリドカインが効かなかったら、次はシンビットがいい？それともβblockeをとりあえず
試すべき？それともアミオダロンを飲ませるべき

>>636
recanalization後のVTはsustainしない限り放置が吉。
血行動態が破綻するようなら、1st choiceはニフェカラントかな。
実はリドカインはAMI後のVTの予後を改善させるエビはない。
経験的には使っても良いと思うが、左室機能が低下している場合には、
ニフェカラントが1stだと思う。
βblockerは良い選択。ただし、静注薬は微妙。
心室細動、再梗塞リスクは減るが、心原性ショックが増えると
2005年ACCで報告された。
まあ、要は心収縮力を落としすぎないように使った方がよいってことかな。
心機能が保たれているor心不全徴候全くなしなら積極的にβblocker使ってくださいな。

いつも頭を悩ますのは、左室機能の落ちているQTも延びてしまった患者さん。
使える抗不整脈がない。
自分はMgを1stにしてる。

>>636
追加レス。
アミオダロンは効果の発現が遅いよね。
効き始めた頃には虚血が落ち着いているはずだから、
アミオが効いたのか、虚血が改善したのが効いたのか分からないって事になることも。
1stにするのはやめた方が良いと思う。
海外だと静注アミオダロンもあるけど、
あれはIII群薬でなく、I群薬と考えるべき。
内服と比べると心収縮力も落ちやすい。
何例か使ったことあるけど、切れ味はすばらしいよ。

硫酸マグネシウムはどうなんでしょうか？

>>638
変な質問をしますが、ご容赦を。

静注アンカロンとシンビットってどちらが「よい」抗不整脈薬ですか？

>>639
Mgは大した有害作用もないので、非常に使いやすい。
特にQTが長い症例には劇的に効く事が多い。
だからこそ自分はAMI後のQTが長い症例には1stにしてる。

>>640
これはtoughな質問だね。
ニフェカラントの良い点は、
・純粋なK Ch blockerであり、心機能に与える影響が少ない。
・半減期が短い(1.5時間)
悪い点は
・QT延長が必発(というか出ないと効かない)
・逆頻度依存性がある(HRで効果が激変する)
つまりしっかりしたモニター管理が必須。

静注アミオダロンの良い点は
・「抗不整脈作用」がとにかく強力、リドカインで止まらない物も簡単に止める。
・内服薬で問題になる有害作用(間質性肺炎etc)がすくない。
悪い点は
・半減期が長い(十数時間)ので、過量投与時は悲惨。
・I群薬的な振る舞いをするので多少心収縮能は落とす。
・日本では手には入らない

リドカインとアミオと比べるなら間違いなくアミオを推すな。
ニフェカラントと比べると・・・。むずい(汗)。
病状の変化に即時に対応しないといけない、かつできる状況ならニフェカラント。
とにかくone shotで不整脈を鎮めないといけないならアミオダロンかな。

>>641
どうも、ご丁寧にありがとうございました。
シンビットには何回か助けられており、結構好きな（というかいい印象の）
抗不整脈薬なんですが、逆頻度依存性については知りませんでした。

ニフェカラントは半減期が短いことと純粋なKチャンなので急性期治療には適す他薬だと思います。除細動閾値も下げるし。
アミオダロンは641さんも書かれているように強力ですが手に入らない（大学とかでは手に入るみたいだけど）時点で・・・。
半減期が長いものどうかと。

ストームになった場合はニフェカラントボーラス＋持続に加えてペーシングとか併用ですかね。
MIの急性期にシーケンシャルペースが有効であったと報告があった。

>617
すいません、今年の宝塚は教育セッションとCRT・ICD講習であまり発表は聞けてないです。
最終日のポスター会場みた限りはなさそうでしたが、見落としてるかも。
ところでKOのS女史は相変わらずチャーミングでした。あの容姿とのミスマッチがたまらん・・。ファンです。
ICD講習会やセッションで心源性失神にたいしての運転・就労に関して話が出てましたが、594のような境界領域が一向に定まっておらず、594の場合は難しいですね。
個人的にはこのような迷いそうな部分に光を当ててほしいのですが。
当方も田舎なので車の必要性は十二分に理解しているつもりですし、実際ICD植え込みで解雇されたという事例を数例見ていますので。
自分なら念のためAEDも薦めるかしら。

>627
今度アプリンジンも試してみます。

>632
運動負荷で改善あれば運動制限は基本的にしない。
holter・UCGの結果がないとなんともいえんが。

wgIQe+MF0さん、いろいろと示唆に富む書き込みを有難うございます。
とても参考になります。

マグネゾールは、QTちょっと長め程度でも他薬でだめな時には私も結構早めに試し
てみてます。確かに効く時ってありますよね。虚血がらみの時にはやっぱはなから
ニフェカラント行ってしまってますねぇ。

ところで私は残念ながらアミオダロン静注って使ったことがありませんです。実験的
には急性期効果はIKsはほとんど出なくてIKrブロッカーという認識だったのですが、
それだとニフェカラントでいいじゃんって思ってました。INaブロッカーのところで
良く効いているんでしょうか？たとえば血行動態不安定であったものがVTレートが
落ちて血圧が落ち着くという状態を経て停止にいたるとか、ってことはありました？
それと急性期のQT延長の逆頻度依存性は、ニフェカラントほどには気にしなくても良
かったですか？教えて君ですみません。

>>613さん
私もSO女史好きです、富山(今度は絶対行くぞ)ではまたプレゼン聴きたいなぁ。

>>644
虚血の時の1st choiceをニフェカラントにするのは賛成です。
ただ、虚血でもQTが非常に長くなってる人もいるので、
二の足を踏んでしまうことがありますよね。
そのいう時には逆にMgが良く効くようです。

仰る通りIKsはほとんど期待できずIKrとsodium channel block作用が表に出ます。
βblock作用も多少あるようですね。
逆頻度依存性に関しては・・・これもtoughな質問ですね(笑)。
臨床でHRを変えながらQTcを計測したことはないので断言できませんが、
「逆頻度依存性はあるがニフェカラントほどではない」と思います。
sodium channelの頻度依存性効果のためかなと思いますが、
この辺はデータに基づいてないので、聞き流して欲しいです(笑)。

>VTレートが落ちて血圧が落ち着くという状態を経て停止にいたるとか、
>ってことはありました？
VT中にslow ivしていたらrateが落ちてきて途中でSRになった症例がありました。

ちなみにニフェカラントとの併用の症例もあります。
VF stormがDCで止まったけど、QTが恐ろしく延びてました。
VF止めるだけなら、止まるまでIII群薬使うだけで良いのかなと思える症例でした。

>>645
いろいろと有難うございます。
アミオダロン静注は機会があったら是非使ってみたいです。
また教えて下さい、仕事前なのでまずは御礼まで。

質問させてください。
SSSでペースメーカーを使用している患者ってVVIに設定されている事が多いように思います。でも、SINUSからの刺激が少ないだけなら、AAAでも良い気がするんです。どうしてですか？
変な質問ですみません。

>>647
たしかにSSSだけならAAIでも行けるでしょうが、洞機能だけでなくて
刺激伝導系全体がヘタっている可能性もあります。
植え込み前の電気生理学検査でHis束もみてればいいでしょうが
特に加齢等による変性疾患であれば将来的に房室伝導障害が来ないという保証はありませんよね。
もしそういう自体となったらその時VVIに植え替える？
現実的に心拍のバックアップ目的ならVVIのほうがリーズナブルでしょ？

>>648
DDDの方がいいような気がするのですが・・・？

>>649
じゃあ逆に聞くがDDDを入れて後、心房細動が起こったときの対応はどうする？

>>649,650
SSSにVVIを入れるとA kickが全く合わない状態になるので却って全身倦怠
を訴える例があります(その昔ペースメーカー症候群と呼ばれました)。で
もAAIだけ入れとくのはAV conductionの劣化時点(そんなに実際には無い
のかなと経験的には思いますが)でVリードを追加する手間や患者さんの負
担を考えたら良くないです。
で、普通はDDDを入れてAVdelayを伸ばすなり、電池が心配ならAVが劣化す
るまではAAIで置いておく(Drの考え方次第で)なりしてるのではないでしょ
うか。pAfが起こったら、最近のPMはほとんどmode switchが働きます(内容
は勉強してね)し、もともとのSRレートが常に低い人はDDI(R)にしたりもし
てますよね？

>>651
DDDを入れたあとAfうんぬんの対応は649に知識があるか聞いてみただけです。
651はほんとにSSSにDDDを入れてるの？レセプトはどうやって通してるの？
うちの地区はやたらレセが厳しくてそんなことしたらヘタしたら個別指導なんだが。

>>652
え、そんな地域があるんですか？ちょっと自分の世間知らずにびっくり。
厳しいのですね。
普通にDDD入れて普通に通ってますよ。別に詳記も書いてないし。
VVIは最近ではslow af以外にはほとんど使わない。入れてQOL悪くなったら
審査の人が保障してくれるわけでもないですしね。

>>652
自己レス。
ゴメンSSSにDDD入れていいんだけど一度房室伝導障害等DDDの必要性はっていうレセプトの問い合わせがあったことがあったんで。

>>653
DVIは入れない？リード一本でお手軽ですが。

>>648
確かにバックアップ目的だけならVVIで充分です。
しかし、最近話題になることですが、RV apex pacingは
心不全の発症率が有意に高いのです。
DAVID studyなどた良い例です。
ですからSSSにもDDDを留置すべきです。
以前から知られていることですが、A paceをすることにより、
reverse remodelingが望めるからです。
さらにanti-Af pacing algorithmをもつPMならさらに効果が望め、
pacing siteを工夫すると効果倍増です。
ADOPT studyなどが良い例だと思います。
最近のPMにはmode switchがついてます。これをonにしていれば、
Af,AFL,ATなどの心房の頻拍を感知し、強制的にDDI modeに変更されます。
ですから、「DDD PMはAfになったらmax rateまでVpacingしてしまう」
ってことは通常ありません。もちろん設定をミスるとあります。
出荷時はmode switchがoffになってるメーカーもあるので注意してください。

文献ドゾー

>AAI はVVIより心房細動の発症率が低い
Skanes AC, Krahn AD, Yee R, Klein GJ, Connolly SJ, Kerr CR, Gent M, Thorpe KE, Roberts RS; Canadian Trial of Physiologic Pacing.
Progression to chronic atrial fibrillation after pacing: the Canadian Trial of Physiologic Pacing. CTOPP Investigators. J Am Coll Cardiol. 2001 Jul;38(1):167-72.

>anti-Af pacing algorithmは心房細動の予防に有用である
Bailin SJ, Adler S, Giudici M.
Prevention of chronic atrial fibrillation by pacing in the region of Bachmann's bundle: results of a multicenter randomized trial.J Cardiovasc Electrophysiol. 2001 Aug;12(8):912-7.

>pacing siteは心房中隔の方がよい
Kale M, Bennett DH.
Atrial septal pacing in the prevention of paroxysmal atrial fibrillation refractory to antiarrhythmic drugs. Int J Cardiol. 2002 Feb;82(2):167-75.

>>655
one lead DVIですか?
one lead VDDなら一般的ですよね。
one leadのdual chamber pacingはA leadのpacing thresholdが安定しません。
しかもventricular sensingだけではAはめくら打ちになるので、
Afのriskは低くないでしょう。
まだDDIの方が良いと思います。
私もone lead VDD用leadを思いっきり押しつけて、
心房にpacingが乗るようにして用いて何例かDDD化した事はありますが、
Aの閾値が全く安定しないので止めました。
AFL, ATが発症した際のoverdriveには有効です。
しかし、pacig siteがAfの発症riskを変える可能性があることも
知られてきてますし、リードは2本入れた方がよいと思いますよ。

それと自己レスしてるので確認済みだと思うのですが、
>>652
SSSにDDD PMIは普通に通ります。
「SSSと診断し、DDD PMを植え込んだ」だけで通ります。
その理由は>>648が書いてあり通りです。
また当然ですが、I°AVBのみではPMIの適応ではありません。

>>641さん　こんばんは
655さんへの返事を書こうと思ってる間に、今回もサクサクと有用なお話を有難うご
ざいます。
私はリード一本DVIを勝手にVDDに置き換えて考え込んでました。

VDDってなんか中途半端なんですよね。
高齢者なんかリード一本で済むからいいやん、とか思うけど、えてして心房電位
の小さい人(SSS寸前？)多いから結局senseできない気がして使えないし。
かといって比較的若い人なら、｢やっぱちゃんと入れておいてあげないと｣とか、
｢将来のpAfを見込んでBachmannにしよう｣で結局J入れるしで。
どうゆう基準で入れてますVDD？皆さんは…。なんか納得できる指標が欲しいなぁ。
私は基本的に2本いれます。

Vのpacing siteはどこにしてますか？
私は最近結構screw inにして高位心室中隔のQRS幅がなるべくnarrowになるところ
を狙うことを考えることが多くなってますです。単なるRV apex paceは血行動態
良くないという漠とした(知らぬ間にエビありか？)不安があって…。

VDDはリードが太くて操作性が悪いから個人的にあまり好きではない。
それならDDDで2本入れるほうが手技的に楽かな。fibってもmode　swいれるなりＤＤＩにするなり。
G社のaf　supressionもあるし。
Ｖのpacing　siteはCRT入れるほどではないけどVに依存しそうなときは少しでも狙って中隔、大体midあたりかな
あと自分の施設ではSSSにDDDできられたことは自分がレセプトを見ている限りないです。


個人的にはCRTDが早く保険償還されてほしいです。
最近ICD単独ではどうにもならん症例が多く、EFが悪いひとはやはりICD機能付を考えるべきと思うようになりました。

>>659
617さんこんばんは。
まさにおっしゃるとおりですよ。
anti-Afという観点からすると、A paceは必須です。
Bachmannや低位中隔がpacing siteとしては優れています。
ちょっと前にはbi-A DDDも流行りましたね。
あれも有用だというエビはあるのですが、Bi-Vをしづらくなることを
考えると、今後は行われない手技でしょう。

single lead VDDの適応はずばり、
どうしても2本目の穿刺ができなかったときでしょう(笑)。
617さんと全く同感で、自分もV leadはかならずRVOTにおいてます。
ついでにA leadも中隔がルーチンで、PMI3日後に退院させたりしてます。
single lead VDD用のリードはtinedしかないので、自分は使いません。
意地でも2本目の穿刺をします(笑)。胸郭外穿刺することもあります。

RV apex pacingがCHFの新規発症を増加させるエビはあります。
また残念ながらRVOT pacingのCHFの新規発症に関する強力なエビはありません。
nが大きくないのならあります。
pacing siteでなくQRS幅が予後と関係するいうエビもあります。
少なくとも、RVOTがRVAより悪化するというエビは全くないので、
自分の症例にはRVOTを続けるつもりです。

こんな感じのはどうでしょうか。
>RVA pacingはCHFの新規発症を増やすが、QRS幅によって予後は異なる。
Shukla HH, Hellkamp AS, James EA, Flaker GC, Lee KL, Sweeney MO, Lamas GA; Mode Selection Trial (MOST) Investigators.
Heart failure hospitalization is more common in pacemaker patients with sinus node dysfunction and a prolonged paced QRS duration.
Heart Rhythm. 2005 Mar;2(3):245-51.

>低心機能例ではDDDで積極的にV paceするよりもVVIでback upしたほうがよい。
→RV paceはそれだけで心機能を悪化させる。
Wilkoff BL.
Should all patients receive dual chamber pacing ICDs? The rationale for the DAVID trial.
Curr Control Trials Cardiovasc Med. 2001;2(5):2

>>660
全く同感です。
CRT-Dを認可しない厚生労働省は何人もの救える命を殺していると言えるでしょう。
従来のICDをYコネでBi-Vにするとdouble countで
不適切shockが起こる可能性がありますし、
ICDとCRT-Pを分けるとCRT-Pのpacing spikeをV waveと認識してしまい、
shockが落ちないこともありますし、問題大ありです。
現状では、
「突然死は少ないけど、QOLは低い治療」か
「QOLは高くなるが突然死の可能性が高くなる可能性がある治療」
という究極の選択を迫られている人が多いわけです。
クロピドグレルも、Cryoも、EnSiteの認可も
とにかくさっさとしろって感じですよね。
おかげで何人の命が奪われているか。あいつらは考えているのでしょうか。
心筋炎の診断が多少遅れたくらいで医者は
「娘を殺した」とかあり得ないつるし上げられ方をするのに、
その何百倍もの命を奪っている可能性のある人たちは、
安穏としているのかと思うと、腹が立ちますね。

>>660 >>663
そういえば、ペースメーカーの認可自体も遅かったですよね、かつての厚生省。

皆様、SSSにはAAIではない理由についてのレスありがとうございます。なんだか、うちの病院はSSSには専らVVIなんですよ。DDDでも、レセプト上問題がある訳ではないんですね。ありがとうございました。
これからも、よろしくお願いします。明日も頑張ります(^-^)v

>>665
SSSにはDDDを入れた方が良いと書いたことと矛盾するように聞こえると思うのですが、AAIで良いというエビもあります。
かなり古くからあるので、簡単に探せると思います。
結局DDDにしてもRV paceが入ってしまうと予後が悪くなるのは
上に書いた通りです。
AV conductionが全く問題ないならAAIのメリットもあります。
1. leadが1本で済むので合併症(例. 鎖骨下静脈閉塞)が少ない。
2. generatorも小さくて済むし、電池寿命も長い。
3. RV leadを留置すると多かれ少なかれ認められるようになってしまう三尖弁閉鎖不全症を回避できる。
などです。
Afの無い症例にはVVIにするよりはよっぽど良いと思います。
PMIを多く施行しているとTRが腹立たしく感じてきます。
臨床上問題になる事は少ないのであまり知られてませんが。
要らないRV leadを入れたがため右心不全になっていることが稀ではありません。

個人的にはBi-VとLV pacingは成績に差がないという報告もありますので、
CS-LV leadのみDDDならTRもないので、心機能正常例には一番良いかなと思います。
残念ながら、今日本で使えるleadはLVへの留置成功率がせいぜい8割であり、
また閾値上昇も来しやすいので現実的ではありませんが。

叔父が病院に行き、喉が腫れたため、現在呼吸ができず暴れている状況です。
今は喉に管を通して呼吸しているのですが、苦しいようで暴れてしまい管が外れてしまうようです。
麻酔をうったりしてるのですが、家族で抑えているんです。

さっきの電話で、「コウトウガンエン」ですとか言っていたのですが、そのようなものは無いみたいです。
喉頭炎が悪化して呼吸困難になることがあるのでしょうか？
それとも喉頭癌が腫れて(癌が腫れるのでしょうか)「コウトウガンエン」という造語になっているのでしょうか。

まとまらない・・・・


えっと、風邪が悪化しただけで呼吸困難になるような事があるのでしょうか。
市民病院に行ったみたいなんですけど、治療法の間違いで今みたいになってたりしたりして・・・

>>668
ここは循環器なんでスレ違いですよ。
「喉頭蓋炎」でぐぐってみてください。恐ろしくなるでしょう。
気管内挿管できてよかったですね。
挿管のタイミングが遅れてたら死んでましたよ。
主治医にきちんとお礼を言ってくださいね。

>治療法の間違いで今みたいになってたりしたりして・・・
なんて、ものすごく主治医に対して失礼ですよ。

>>667
喉頭蓋炎。突然死する恐ろしい病気です。
（かつての近鉄の某元コーチの死因も恐らくこれでは？）

>>669
>>670
ありがとうございました。
すみません気が動転してて、わけわからなくなってました。
循環と呼吸を間違えるなんてホント恥ずかしいです。
担当してくれたお医者さんに感謝しきれないです。
心臓が弱く、心筋梗塞にもなった事があるので何も起こらなきゃいいな・・・と思います

>>671
追加
自覚症状が軽かったため、気管内挿管を拒否した喉頭蓋炎の患者さんを見たことがあります。
その数時間後、家族と話しているときに突然窒息して亡くなりました。
叔父さんに入っている気管チューブはまさに命綱です。
それが抜けてしまったら、気管切開しかないかもしれません。
気管切開が間に合わないと、そのまま亡くなることもあります。

心筋梗塞の既往があるなら、どういう治療を受けたかにも寄りますが、
再発作を起こすリスクがあります。
興奮して暴れていると、過換気になり、冠動脈の攣縮(れんしゅく)が起きやすくなります。
しかし、それを予測するのは循環器専門医でもまず無理です。
さらに気管内挿管されていると声をだして訴えることができないので、
どうしても診断が遅くなってしまいます。
主治医には心筋梗塞の既往があることは必ずお伝えください。

>>672
スレ違いの質問にも答えて頂いて、本当にありがとうございます。
麻酔が切れると苦しいみたいで、管を外そうとするみたいです。
二時間置きに麻酔が切れ暴れるみたいで、コルセットとかで押さえてはいるのですが、心配です
看護婦さんはずっと付いてるわけにはいかないそうです。
もっと大変な人がいるのは分かりますが、どうにかならないのか・・・と思ってしまいます。
最後に、本当にありがとうございました。

高校の学校検診でQT延長の子がひっかかってくるけど、たいてい
運動部にいてrateが５０以下で激しい運動後にときどきめまい
かぼーとなるとのたまう。
QTｃだと４３０〜４６０msecになるのだけど、どういう方針で
運動制限をする／しないを決めていますか？

ちなみに家族歴はいずれもなし。

>674
運動後の症状は普通にしんどいだけじゃないの？
運動して不整脈出ているとおもうならトレッドミルしたら？

>>674
トレッドミルはかけてみましたか？

つーか、このスレッド、俺が立てたんだからな。
俺が質問したときはちゃんと答えろよ。w

>>674
5歳から19歳の年間突然死は100万人当たり45人で、その内心疾患による突然死が6割で27人、
QT延長が原因の突然死は心疾患による突然死全体のの6．2％だから約1．7人となるようです。
明らかな失神発作と家族歴がなければE（可）年1回となるんですが、自覚症状があるので
心エコーと運動負荷心電図をとってガイドラインに従うことになると思います。

>>647さん
良いdiscussionの取っ掛かりを有難うございました、頑張って下さい。

ところで、641先生の661にもありましたが、穿刺ってどこでしてます？
私はここ6年位、全例エコーガイドで胸郭外鎖骨下静脈突いてます。
最初はやや時間かかったけど最近は一本10秒位でいけます。
で、まず不成功は無いのでVDDはますます入れる機会がありません(笑)
conventionalな穿刺はほとんど胸筋筋膜を通過するので鋭に引っ張られてとても
ヤな感じで(実際私の前の症例でその辺りでの断裂が複数あった)避けてるんですが。
エコーだと近辺を走ってる動脈も見えていいですよ。特に高齢者で蛇行とかの有る
人は静脈造影だけでは動脈の走行わかんないし。
ただ留置後にtightな組織がないので固定に気を使うのと、出血をうまく処理しない
とじゃじゃ漏れになりがちなのが玉に瑕なのですが(ま、押さえてれば止まりますけ
どね)。

ＡＲＢは何が一番良いの？ブロプレスなの？Ｔ社の言い分ではブロプレス
が一番良いと思ってしまう。私的にはどれも同じと思っているのですが？

>>679
617先生こんばんは。
先生の手技の対するお考えには頭が下がります。
私個人としては、胸郭外穿刺もしくは橈側皮静脈が、
リード断線の懸念がないので好きです。
しかし、施設として鎖骨下穿刺をしているのでそれに従ってます。
リードの断線を是非避けないといけないような症例には、
橈側皮静脈穿刺を行ってます。
また、鎖骨下静脈から既にリードが留置されている場合には、
胸郭外鎖骨下静脈穿刺を行うのですが末梢からの造影もしくは、
逆行性造影を行って、透視下に穿刺してます。
とても1本10秒ではいけません(笑)。
エコーガイド下、胸郭外鎖骨下静脈穿刺ですか。
経験はないのですが、非常に興味があります。
是非、617先生に手ほどきを受けたいのですが、2ちゃん経由では無理ですね(笑)。
良い文献や指導書があれば教えて頂けますか?

>>680
私的にはベルスタンネイティヴが良いかと
こう書くと反対意見も出そうですが、基本に返って
ベルスタンネイティヴが一番安心できると思いますよ

>>682
ベルスタンネイティヴには不安要素がありすぎると思う

副作用の点では、問題がありますが、
ベルスタンネイティヴに同意ですね。

ベルスタンネイティヴを認可しない厚生労働省にも責任があるな

ベルスタンネイティヴと抗鬱　

>>684
ちょｗｗｗｗｗおまｗｗｗｗｗｗ
俺昨日飲んじゃったよｗｗｗベルスタンネイティヴｗｗｗｗｗｗ

ベルスタンネイティヴってGoogleで検索しても出てこないんですけど・・・
どこの会社が作ってるのですか？

>>682
ベルスタンネイティヴが良いとか言ってるけど
どう良いのかもっと丁寧に説明してくれないと
反対意見出るのは必至だと思いますよ

>>681
まぁ　何ゲージで穿刺するかも　経験によるがなｗ

http://www.strangeworld.info/uploader/download.php?file=6403

>>689
すいません
私も５代目から聞いたので詳しくは解らないんです
次回からはしっかり自分で調べてからカキコしますね。

>>688
隠語です

>>693
どの会社の製品の隠語ですか？ニューロタン？アクトス？

>>692
５代目は、ミツロウ固体の件で大変らしいですね。

>>694
メイ･ダゴ社の製品です

お前らその辺にしとかないと足下すくわれるぞ

>>694
ヒント　ハル○○　作ってたとこ

うｐジョ○○

メイ･ダゴって
また隠語キタｗｗ

>>688
ベルスタンネイティヴってドイツ語だから日本語でぐぐってもでてこないお

>>700
そうだったんですか！通りで探しても出てこかなかったわけですね。
ちょっと辞書引いて調べてみます

>>700
ベルスタンが独
ネイティブが米
あまりこの件に深く突っ込むと、何かと都合が悪くならないかい？

>>701
英独辞書で引かないとでてこないよ

綴りわすれちゃったお

誰か綴り覚えてないか？
ちょっと教えてやれって

pelstannativ

>>702
BMWが
米　バイエルン　モーター　ワークス
独　バイエリッシェ　モトローレン　ヴォルクス

みたいなもんだ　多分

綴りなんて都市伝説まだ信じてるのか

>705
pelstannativ.

>>702
なぜ都合が悪くなるのでしょう？
効果の割には副作用が大きいのですか？

ニトロールしかり。
会社が違えば名称が違う罠。

>>710
んー、実のところまだよくわかっていない。
現地では正式に医療薬として最近認可されたばかりらしい、
と医大の友人が言っていた。
日本でも知ってる人はかなり少ないと思われる。

>>711
よくわかりませんが、とりあえず明日あたりに友人に聞いてみます。
なんせ初めて聞いた単語ですから.

>>710
認可されていない。

>>641
私も先生の深い知識に感服してまして、ぜひ富山でオフしたいです。
｢617｣って札持って立ってましょか(笑)

エコーガイド穿刺自体は私のオリジナルでは勿論ありませんで、割と前から文献
もありますよ。ICU関係でCV入れる時とかでも有るみたい。穿刺が先で、その後に
皮下ポケット作ってワイヤーを引っ張り込みます。穿刺部からの感染は今まで一例
もありません。
私はPTCDとか肝生検に使う清潔の穿刺用プローブを使ってます。慣れないうちは
color flow乗せてpulse見ればAとVの区別は容易です。慣れれば血管壁の動きで
分かります。そんなにたいしたこと無いのでエコー室で植え込みと関係無しに見て
みて下さい。阿呆らしいほど良く見えますよ。
最初は1分から3分って時もありましたが、明らかなlearning curveがあってじきに
30秒以下にはなります。depthが3cmを超えるとちょいと難しくなる印象はあります、
が何とかなるもんです。
余談ですが、静脈って穿刺針で押すとこんなにひしゃげてしまうものなんだって、
痛感しますよ。CV入れる時によく感じるでしょ、｢ちゃんと血返ってるのになんでや
ねん｣って。
ただリードにストレスがかからない分するするなので固定はほんとに気を使います。

静脈穿刺の件
何ゲージ針以前に、針のマテリアルの問題もあるのでは？
パルフォコート処理(熱処理)されているのが前提になる。

各自、加熱急冷却。
所謂「焼きいれ」です。

あ、穿刺針はリードのセットに入ってる奴は切れ悪いのか、使用感があまり良くない
ので使ってません。
もっぱら16Gのいわゆる｢サーフロー｣を使ってます。これで充分です。
｢焼きいれ｣に関してはよく知りません、すみません。

>>718
どこのがっこ？

金属熱処理でググって下さい。

ARBってホントに効果あるの？　他のLONG ACTIVEの降圧薬にくらべてあまり
アドバンテージ感じないんですが･･　
ALLHATでもそうだし(ACE-Iですが)特別効果ないんじゃ？
この手の薬の効果試験の傾向として試験の規模が小さいほど効果が出ていますね。
明らかに製薬業界の資金効果ですかね？　
大体、降圧薬は性格上心不全に効果在って当たり前ですよね。血圧100近辺まで下げれば
心不全には後負荷さがって良いだろうし。大体臓器保護も怪しい。製薬会社や�@大学の管理外の
大規模なSTUDYではいつも効果が不明。腎保護もあって当然なのにはっきりしないｗ
大体臓器保護って何だ？降圧するのは臓器保護するためだろ。

ちなみにALLHATでACE-Iが効果面で完敗した薬　フロセミド　一錠10円なんですが･･
車にたとえるならフィットがポルシェにサーキットで負けたようなものですね。
日本の医者もそろそろ製薬業界にのせられて効果の不確かな高い薬バンバンつかうのは
考え直した方が良いですね　結局、手技料が下げられていくだけだしね

いやフィットはポルシェに負けるだろ。

ここでさっきほんとに醤油飲んじゃったんだけど、死にまつか？
↓
レスが9いったら醤油を飲む
http://ex11.2ch.net/test/read.cgi/news4vip/1118279881/l50

>721
いや　実際にじゃなくてさ･･　安い価格の製品が10倍の価格の製品に性能で勝るという”比喩”
”比喩”　わかる？

臓器保護効果等に関してARBがACE-Iに圧勝というデータない、というか決着付いてないのにARBを第一選択薬としてるJSH2004って漏れ的には？
空咳がでるからイヤって人はせいぜい1割程度、だったら残りの9割はオケであるはずだし。

とにかくARB薬価が高杉。
製薬会社のバイアスはどうなんだろ。

日本のカンデサルタン8ミリ(206円)
アメリカの16ミリ(Atacand ＄1.45)

ACE-Iにも臓器保護作用はあって当然　臓器保護するために血圧下げているんだし
ただACE-IにlongのCa拮抗薬やβ遮断薬より臓器保護作用あるかどうかは怪しいよ
守るべき臓器の1つ心臓に関してはフロセミド(一錠10円)にいまだに勝る薬は無いしね

あと最近思うんだけどβ遮断薬って血圧の変動スピードかなり落とすね　Δ値がかなり落ちる気がする
Afのrateコントロールにはもちろん、神経性に変動大きい人に良い感じ

最近のmy choiceはβ遮断薬→longCaB→フロセミドかな
年寄りで心臓大きいならフロセミド第一だけどね　　ACE-I ARBいらね

最近朝方のサージ抑えるふれこみで出しているミカルディス、アテレック
あれ詐欺だね　担当者にどういうメカニズムで抑えるのか聞いてみたら
朝方まで薬物血中濃度保たれている　とかアホみたいな説明していた。
じゃあ今までの薬を眠前に飲ませたらモーニングサージ抑えられるのかと？？

大体サージ抑える必要があるのだろうか？統計的には朝方に心血管事故多いらしいが
これって朝方に年寄りの急変に気が付いたとか統計的誤差多そうｗ
サージは生理的な交感神経の活性化に伴う減少だからどうしようもないよね
下げたければガンガン降圧薬増やすしかないね　

>>720
>ちなみにALLHATでACE-Iが効果面で完敗した薬　フロセミド　一錠10円なんですが･･
>車にたとえるならフィットがポルシェにサーキットで負けたようなものですね。

あんたの書いたこの文章１００回読んでみそ。

がーーーん　

トレッドミルは夏休みにする予定になってます。

QT延長症候群の運動制限についてガイドラインがあるんですか？
調べたのですが、分かりませんでした。
すみませんが、教えていただけないでしょうか？
（どこの学会のとか）

トレッドミルの見方ですが、最近のNEJMに負荷後の心拍数の
落ちが悪いとrilative riskが２になるとか、クリーブランドの報告では
負荷後の不整脈は予後不良とかありましたが、やはり、
今は負荷後の不整脈を重視してみていますか？

負荷してVT出るならEPSしている施設に送ってください　外来ではどうしようも
ありません　その施設でICDの適応が総合的に検討されるでしょう
出なければピンク色の紙に書いてある程度に従って許可されてはどうですか？

こういう判断は杓子定規にする方がよいですよ　NEJMにあるからといって
杓子定規に決められたとおりにしないと何かあったときにもめやすいかと

EF（駆出率）の正常値を教えてください！！！

160〜225％

日循かなんかで数値より見た目のEFの方が診断価値が高いって発表したヤシがいたように思う。
局在的に壁運動異常がある場合とくにEFは診断価値を失う。
エコーはせっかくいろんなアプローチで検査できるんだから。

不整脈屋さんたちがいる頃は良スレだったのに、
一気に駄スレになって閑散としてるな。
せっかくエコーの話が出てるんだから、
エコー屋さんたちに出てきてほすぃ。
TEI indexとか、live 3Dとかどうなのよ

>>730
心疾患患者の学校、職域、スポーツにおける運動許容条件に関するガイドライン
（日循）

ありがとう

あれー、循環器学会のガイドラインは今、全部で何冊でてるの？
６冊しか持ってない．．．その中には
心疾患患者の学校、職域、スポーツにおける運動許容条件に関するガイドライン
はなかった．．

捨てたのかなぁ

>>ALLHATでACE-Iが効果面で完敗した薬　フロセミド　一錠10円なんですが

ALLHAT の利尿薬はフロセミドではありません　クロルタリドンです
チアジト系利尿薬で　ループ利尿薬ではありません
また ACE-I と利尿薬の単剤で降圧効果が同等なのは　黒人が三割以上
いたからと言われています
ACE-I と 利尿薬の単剤投与で日本人に同じ降圧効果を示しますか？

>>最近のmy choiceはβ遮断薬→longCaB→フロセミドかな

自分の意見だと思いますが　もっと他人の言葉に耳と傾けた方がよいと思います
少なくも angiotensin II か aldosterone をブロックしないといかんと思います

循環器の医師の意見とは思えないですね

不整脈屋ですがエコーも好きなので(笑)
でしゃばりですみません、話の取っ掛かりにとでも思って下さい。

>>734
その発表の｢数値｣ってのはどうやって計測したEFで、何を基準として｢見た目｣のEF
の方が診断価値が高かったと結論されたのでしょうか？
私はよっぽどpoorで無い限りmodified-Simpsonしてますが、｢見た目｣の感じと良く
あうなぁと思ってたのですが…もしかして私の｢見た目｣の基準が既に間違い？

せっかくだから質問したいのですが、VoluMap使ってらっしゃる方いらっしゃいます？
咲羅橋のをライブとか見てるとすげーって単純に思っちゃうんですけど、他の一般病院
での経験とか教えてもらえませんでしょうか？ぶっちゃけ、あんなうまく出るもん？
DPCの時代に向けて、ヘタレの私の単なるMCEでは辛いなといつも感じてるので。
結局使いやすいのでSDPVRやATPのCF(V)Rに走ってる(でもRCA難しい！LCxはほぼだめポ、
でやっぱヘタレ、涙)。

エコー屋さん、宜しくお願い致しますです。

ええー　サイアザイドに負けたの・・　
726はよく分かってないがACE-Iも酷い薬だな･･･　ループ＞＞サイアザイド　見たいなイメージなんだけど

>>739
実は私もエコーで好きで、だれか面白い発言してくれないか見てました。
返事するタイミングがなくて申し訳ありませんでした。
私は富山はお留守番になりそうです。。。
エコーガイド下鎖骨下穿刺は今虎視眈々と症例を探してます。

全例modified-Simpsonってすごいですね。
でもよく考えると、自分も大学病院にいるころはルーチンでやってました(笑)。
さらに、LVOTの径とflowからのCOの計測、Tei index、reverse A wave、
PR jetからの推定PCWPの計測もルーチンでした。
でも最近はechoから離れてしまってカテ三昧なので、
どなたか専門のDrに最新の話題を提供して欲しいです。

EFは結局M modeで自分の見た目に近い値が出るように計測するってのが、
一番LVGとはとも相関性がよいようでした。

>>740
利尿効果はもちろんループの方が上ですが、
降圧効果はサイアザイドの方がよいですよ。
ACE-Iもサイアザイドも人種差を強く受ける薬剤なので、
日本人にそのまま当てはまるわけではありません。
ALLHATのデータは医療費抑制の目論みもあるstudyであり、
バイアスがかかっているという側面も否定できません。
小規模なstudyでは利尿剤にACE-Iが勝っているいうのも
もちろん存在しますよ。

四歳の子供の脈拍130って普通ですよね？今高熱三日目なので、そのせいだろうと思っているのですが、
自分がASDだったりするので遺伝したかなとか心配になりました。

>>641
こんばんは、お久しぶりです。
富山はお留守番ですか…残念です。次はサ○リ○ムシンポでしょうか？
待ってますよ(笑)！
エコーガイド胸郭外穿刺ぜひ結果を聞かせてください。

私が赴任してから、心エコーの検査項目が多くなったって皆にぶつぶつ言われて
ます。…が、本物のエコー屋さんはもっとグリグリでしょう、私もお話が聴きた
いです。

個人的にはE'(E/E')の意味とか、ストレインレート(虚血時の局所的拡張能異常検出とか
Bi-Vの時の至適設定への応用とか)の話題も、良ければお願いしますです。

>>743
私は｢高熱三日目｣の方がよっぽど気になりますが…心臓はあまり心配しませんが、
やはり小児科受診された方がいいのでは？

>>742
小規模なSTUDYは製薬資金という魔物が関与しているからむしろ怪しいかと
結果もばらばらですしね　
人種差も製薬業界の都合のよい言い訳にしか聞こえませんが･･
positive dataのときも人種差あるのでという、慎重論をＭＲから聞きたいものです

>>745
ALLHATは有意差こそ無いものの、利尿剤の血圧がもっとも下がってますよね。
その辺の評価はどう考えますか?

降圧度合いがそのまま効果に反映した可能性もあると思いますが、
所詮ACE-Iも降圧度合いを超えた効果など幻ということでしょう。

あと利尿薬の降圧程度って利尿によるボリュームdown効果以外の可能性も
考えられていますが、所詮利尿効果のウェイトの前には無視できるほどではないですか？
サイアザイド＞ループ　とはとても思えないのですが･･･

不整脈屋諸兄
今月末一足お先に富山を散策してきます。
10月富山も参加です。12月東京も逝きたいです。

>617氏
来月の中ごろにたしか植込医師＋エコー屋さん1セットで50組限定の講習会があるとアナウンスがありますた。
私は若輩であり不参加なのですが、結構面白そうな講習会です。

>>747
"ACE-Iも降圧度合いを超えた効果など幻"とまではいかないまでも、
"ACE-Iも降圧度合いを超えた効果など降圧に比べれば大したこと無い"
と言うのは事実です。
それを証明したところがALLHAT試験だと思います。
しかし、ALLHATでは
5年後の収縮期血圧はクロルタリドン群に比しアムロジピン（0.8mmHg、p=.03）
リシノプリル群（2mmHg、p<.001）で高く、
拡張期血圧はアムロジピン群で低かった（0.8mmHg、p<.001）ので、
"降圧以外の効果"を比べるstudyではない気がします。

ANBP-2（Australian National Blood Pressure）は
オーストラリアで高齢者高血圧患者6,083 名を対象として行われた
大規模臨床試験ですが、心血管疾患や総死亡への予防効果は、
ACE 阻害薬の方が利尿薬よりも良い成績でした。
ANBP‐2 は白人が95％である為とも考えられます。

>>747
また、サイアザイドの効果ですが、
作用機序として、腎の遠位尿細管に作用してNa＋とCl−の再吸収を抑制して
これを排泄させます。
それに伴い水分も排泄し利尿作用を発揮します。
投与開始初期は循環血液量減少により血圧が下降します。
しかし1〜2 週間後には循環血液量は元に戻ってしまいます。
代わって末梢血管の抵抗を低下させて降圧すると言われてます。

朝一で受診したところ、肺炎でした。レスくださってありがとうございました。

二本香典の砂糖と緒の四民の叙位の事詳しく教えれ〜〜

>>748
613さん、こんばんは。
先遣隊で富山のいいところ探して教えて下さい。
本番ではSO女史のチャーミングな発表を聴きに行きましょう！
50組限定講習会のお誘いはありませんです。明日植え込みの時にそれとなくわざと
らしく訊いたろ(笑)

>641先生
いつも簡潔明瞭なエビの説明有難うございます。また感服してますです。

結局ACEIってEBMあやしいってことか・・

すいませんm(__)mここ三週間咳がずっととまらくて、病院いって風邪薬もらったんですが、治りません。風邪以外だとどんな病気がありますか？また、タバコが原因で管を通さないと酸素を取り込めない病気の病名知ってる方いたら教えて下さい。

>>755
一応答えるが、スレ違いだよ。
風邪薬を飲んでも治らないのが風邪。
風邪を「治す」薬をつくれたらノーベル賞もの。
3週間以上咳が続く病気はたくさんあります。
挙げれば限がありません。気になるなら病院に行ってください。

>また、タバコが原因で管を通さないと酸素を取り込めない病気の病名知ってる方いたら教えて下さい。
これはあまりにも質問が下手糞過ぎるので、答える気にもなりません。
釣りだとしても、あまりにも・・・

答えてくれてありがとうございます。ｽﾚ違いすいませんm(__)mタバコのはなんて説明したらいーか分からなくて。なんか今流行ってる病気みたいだから。どうもありがとうございました。

>>757
釣りではないようなのですこし真面目に答えます。
>また、タバコが原因で管を通さないと酸素を取り込めない病気の病名知ってる方いたら教えて下さい。
「管を通す」・・・気管内挿管？
気管内挿管は呼吸状態の悪い人に行う処置。
「この病気は挿管」という短絡的なものではなく、
呼吸状態がある程度異常悪化したら、あなたの表現でいう「酸素が取り込めなくなったら」行われる処置で
その原因にかかわらないので、病名を推測することはできません。
「タバコが原因」
喫煙が原因となりうる疾患は数多あります。
肺癌、肺気腫、慢性閉塞性肺疾患等が有名ですが、
「タバコが原因」では病名を推測することはできません。
「今流行っている｣ってのは一応キーワードだと思うのですが、
通常「流行る」という表現をするのは感染症だと思います。
しかし、「タバコが原因」と「今流行っている感染症」は馴染みにくい感があります。
「タバコが原因」と「今流行っている」の両方を満たすのは気管支喘息くらいかなと思います。
季節の変わり目では喘息発作が出やすくなります。
症状、経過がわかればもうすこしわかるかもしれません。

でも、２ちゃんで聞くくらいなら主治医に直接聞いたほうが100倍いいですよ。
もちろんきちんとアポは取ってくださいね。

757
いま、みのもんたレベルで流行ってるとすればCOLDで、真面目にレスくれた758さんのいう慢性閉塞性肺疾患。

>>750=641
サイアザイドが末梢血管の抵抗を低下させる？
血管拡張作用があるということ？
ペーパーがあるんだろうが眉唾のような感じが・・・
漏れ少し頭が堅いんでもすこし箸折って解りやすく説明してもらえませんか？

760自己レス
x　箸折って
o 詳しく

降圧効果にサイアザイド＞ループはちょっと苦しすぎるね
サイアザイドに血管拡張作用なんて実感しないよ　

>>760
血管拡張に関してとループとサイアザイドの論文をあげます。
一読ください。
尚、前回書き忘れたんですが、ループ薬が長期の降圧には効果が弱い原因は
2次性高アルドステロン症と遠位尿細管におけるNaの再吸収の増加です。
その機序に関しては釈迦に説法だと思うのですが、一応触れておきます。
利尿剤を投与によって、脱水傾向になりますと、GFRが低下し、
レニン系を介してアルドステロンの分泌が亢進します。
結果、集合管でのNa再吸収・K分泌が亢進し、低Kと循環血流量の増加が起こってきます。
低KのためにHイオンが低下し、アルカローシスになります。
そのため遠位尿細管の再吸収率も増加してきます。
ですから、長期的には遠位尿細管に効果のあるサイアザイドが勝るのでしょう。
もちろん抗アルドステロン薬とループの併用も良好な結果が得られます。

サイアザイドは血管を拡張する
Pickkers P, Hughes AD, Russel FG, Thien T, Smits P.
Thiazide-induced vasodilation in humans is mediated by potassium channel activation.
Hypertension. 1998 Dec;32(6):1071-6.

慢性腎不全、高血圧におけるfurosemideとhydrochlorothiazideの効果
Dussol B, Moussi-Frances J, Morange S, Somma-Delpero C, Mundler O, Berland Y.
A randomized trial of furosemide vs hydrochlorothiazide in patients with chronic renal failure and hypertension.
Nephrol Dial Transplant. 2005 Feb;20(2):349-53. Epub 2004 Dec 22.

>>763
丁寧な説明ありがと。
サイアザイドの血管拡張作用に関してはまだ半信半疑なんだけど確かに
血管容量減少の作用より、血管拡張作用と考えた方が（自分の中で）納得する部分もある。

心臓に対する負荷軽減に関しては血管抵抗減少の方が説明しやすいし、
サイアザイド出しても思ったほど夏場発汗過多、血液濃縮から脳梗塞
とかいうこともないしね。

ALLHATでも堂々とアムロジン5mgと渡り合ってるし、評価を正当に
するべきかな。

ところでトラセミド使ってますか？抗アルドステロン作用ありのループ利尿剤というふれ込み通りならもう少し効果ありそうだけど。

トラセミドっていまいちフロセミド換算の力価換算が頭の中でまとまらなくて
使ってないなぁ　
フロセミド＋スピロ　のほうが何かと調整しやすいし・・

>>764
トラセミドはフロセミド、スピロノラクトンの併用をしたいけど、
内服薬の増量に抵抗がつよい患者さんに使ってます。
切れ味はやはりフロセミド、スピロノラクトンには劣ります。
>>765先生も指摘されてますが、Kの補正のための内服量調整も困難です。
もう一つの問題点は、スピロノラクトンはRALES試験で、
心不全に予防効果が明らかになりましたが、
トラセミドの抗アルドステロン効果については、
同様なエビデンスがありません(昨年MRに確認しました)。
と言いつつ、今日は新規に2人処方してしまいました(笑)。

>>764
トラセミドは高齢者なんかで｢あんまり切れ良く効いて欲しくないなぁ｣なんて時に
(でもうちの病院そういうpt増加傾向ﾊｧ…)使ってますねぇ。思惑通り(笑)ほどほど
に効いてくれてますが、ほんとのところどうなんだろ。
うちのMRさんはあんまり抗アルドステロンを強調したくないようだった。私の方は
むしろそっちを期待して使ってんのに。でもエビが無いなら｢うわっ、言い過ぎた｣
って思ってんのかしらん？
>641先生
いつぞやの循環器学会でA.Katzがどうもスピロノラクトンには心収縮力増強作用が
あるみたいだなんて言ってましたが、抗アルドステロンによるremodeling抑制以外
に直接的なデータって結局出たのですか？エビに無知な私で済みません。

>>641, >>617
641先生の言うことが正しければサイアザイドは最初の数週間だけ利尿作用が
あるけど、その後循環血漿量に変化はない、つまりは利尿作用は一段落し、
ALLHATで証明されたアムロジピンに全くひけをとらない血管拡張作用を持つ
すごい薬ってことじゃないですか。(ALLHATはクロルタリドンですが)

本邦の医師はトイレが近くなるイコールQOLが下がるという理由で利尿剤投与を
外来で控える傾向があるように思うんですが（自分がそう）考え直してもいいのかな？

後はDM,高尿酸血症等長期に渡る影響ですな。

サイアザイド効果うそくせぇｗ
ほとんど気かねぇきがす

>>767=617先生
すみません、スピロノラクトンの心収縮力増強作用については
知りませんでした。
興味があるので、時間があるときに調べてみます。

>>768
使用してみると分かるのですが、サイアザイドは「トイレが近い」という
訴えは長期投与すると無くなるのですよね。
糖尿病に関しては、あまり気になりませんが、高尿酸血症はかなりの頻度ででます。
尿酸値が高めだと使いにくいですよね。

>>769
医学は科学です。
「そういう気がする」ではなく、
その根拠を示した方が良いのではないでしょうか。
「根拠」は論文には限らす、ご自分の使用経験で語るのも良いと思いますが。

私の経験では、サイアザイドの降圧効果は低くはないです。
1st choiceにはしているわけではありません。
1stはACE-I(or ARB), Ca antagonist,βblockerで、
3剤目、4剤目に投与することが多いです。
経済的に問題のある患者さんだと1st choiceにしてます。
収縮期血圧10mmHg程度は下がる印象があります。

>>770
自分的にはサイアザイドの欠点を補完するものとしてARBが浮かんできます。
2次性のRAA系亢進の抑制、糖尿病への進行予防、尿酸値低下（ロサルタン
が有名ですね）等、ベストマッチではないかと。

ですからJSH2004を作成されたおえらい先生方には異論をもっています。
降圧療法の1st choiceをCa antagonist か ARBとすると当然単剤でコントロール
不良例は両者の併用を行う先生が多くなると思われます。
高血圧治療は循環器の専門医ばかりが行うわけじゃないですから。
上記の併用では薬価ばっかり上がって旨味が少ないと思うんですよ。

そもそも臓器保護効果もACE-Iに対してはっきり決着がついていない
ARBがなんで本邦の高血圧治療の1st choiceなのか？
製薬会社のバイアスがかかっていないのかとか勘繰ってしまいます。

ALLHATなんてクロルタリドンの費用対効果をアピールさせるために
デザインしたような試験ですが、このような試験は本邦で果たして
現実できるのかと・・・

JSH2004の推奨通りに1st choiceはCCB,ARB, ACE-Iとしないと
いかんのかな？

βブロッカー(αβ)もよく使うんだが。フルイトランちょっと使うこともあるし。

クロルタリドンの費用対効果がどうどうと証明されたことは大きいね
大体薬価で10〜20倍の格差ある薬で効果同じって詐欺みたいなもんだね

>>770
一つ一つの製薬会社ベースのエビデンス信じていたら矛盾だらけですよ　結局ね
どうしてアバン、カランが誕生したのか？(そして抹殺されたわけですが･･ｗ)
オノンがアメリカの治験でどうして効果出ないのか？
答えは簡単だね

Allhatにけち付ける方法
�@人種が違うと主張（東洋人ならもっと差がつく可能性もあるわけだが･･･ｗ）
�AUA・DMへの長期の効果を持ち出す（それも含めたEnd pointでしょう　ACE-Iにも
おかしな超長期作用あるかもしれないしねｗ）

シンプルに利尿薬・ACE-I・CaB どれつかってもたいして変わんねぇ、という
結果を受け入れましょう　細かな可能性揚げたらどちらに傾くかなんて五分五分
なんだし無駄です　
これ以上製薬会社に踊らされるのは辞めましょう
限られた医療費、怪しげなACE-I、ARBにつぎ込んでも得するのは製薬会社だけ（おごってもらうあなたもｗ）

あとゾロ薬の患者選択制の導入も大歓迎
以前、何人かのMRが言ってた
”ゾロは製品の精度や基材の種類等が正規品と違い効果が怪しいですよ”
そんな訳ねぇだろｗ　お前等の方がMRの人件費の分材料ケチってんじゃないか？
とその会社の製品使わなくなりました。

>>773
クロルタリドンがこれだけ見直されてるのに先生とこにくるのばるてぃすのMRはなにか宣伝します？
うちにくるMRはVALLUEの言い訳しかしません。

次の薬価改定でクロルタリドンとバルサルタンの薬価が同じになったら
面白いのにと思います。

>>776
そりゃぁクロルタリドンは無視ですよｗ　薬価5円ですからｗｗ
ディオバンは80mmが160円位かな？　

でもね、ディオバンは使いますよ　優先的にではなくて、後ARB位しかないとき
にね　ARBの中では一番コストパフォーマンス良いですから(微々たる差だけどね)

クロルタリドン症例30GETするよりディオバン1症例の方が売り上げあるんだから
そりゃ、あの手この手で嘘ついて頑張って売ろうとする罠ｗ

それと今思い出したんですが、萬有製薬のニューロタンね　
あの薬はARBの中でも降圧効果弱い　それはいろんなメーカーから攻撃されていて
臨床医もみんな使用感が悪いことは周知の事実なんだよね　そして最近のいろいろな治験から
降圧程度が結果に直結することが判明してきた（当たり前だけどね）
でも萬有製薬はね、どこの怪しい研究室にデータ捏造してもらったのか知らないけど
”うちのニューロタンは降圧はそれほどシャープでないかもしれませんが臓器保護は
多剤より優れている”みたいなデータ見せてくるんだわ。
このうそつき薬屋め！

http://www.medical-tribune.co.jp/mtbackno7/3714/14hp/M3714231.htm
↑　ニューロタン　マンセー　本ページは万有製薬株式会社の提供です

http://www.cardiovascular.jp/camelot/camelot03.html
↑　アムロジン　マンセー　本ページは住友製薬株式会社の提供です

個人的には下のwebのnissen氏の一番最後のQ&Aがお気に入り
RA研究に対する疑念がいっぱい

>>779
降圧効果が悪いから、使いやすいのです、いろんなところで。

なんだか滞ってしまってますね。ARBネタになると特に…w
下手すると落ちそうなのでメンテしておきます。
インターベンション学会は盛況でしたでしょうか？PCIスレももう建たないので、
なんか興味深いことがあったら教えて下さい。
｢兄貴がanchorでcrush｣ってどんなんだったんですか？

極めて初歩的な質問で申し訳ないけど、おまいらベラパミルの持続静注ってやることある？

無いなぁ　高血圧ならペルジピン使い慣れてるしなぁ
ベラパミル使う目的は？

>>784
AFib tachyのrate control
消化管疾患とか術後とかで経管投与困難、血圧低め、喘息持ちなんかでβも使いずらい場合とか

>>785
それならまだジルチアゼムの方がよいですよ。
ジルチアゼムは2mg/hからスタートし10mg/hくらいをmaxにすると良いです。
具体的には50mgを50mlに溶いて2ml/hからスタートみたいな感じです。
ベラパミルは弱いながらもα1 block作用、Na block作用もあるので
血圧下がりやすいですよ。
術直後なら、オノアクト(β1 blocker)がbestだと思います。
まだ保険適応が、術中の投与しかないはずなので、ope翌日からは使えませんが。

ご丁寧なレス有り難うございます。
やはりジルチアゼムですかね。
ゆっくりワンショットivの場合にもジルチアゼムを使ってます？

俺ならジギでダメならジソピラミドとか併用するなぁ
それでダメならそこでベラパミルかなぁ

>>783
不整脈の発作が出た時に３週間ほどワソラン持続点滴につながれてました。
これって珍しいことだったんですね。

マジレスですが、今度婚約し、婚約指輪を送ろうと思うのだけど
みなさんはいくらくらいのを送った？60-70万の送ろう思うけど
安すぎる？？

やっとスレが動き始めましたねw
私も785さんの状況なら、788さんの様にまずdigi使ってしまうかなぁ。
digiは(催afの件は引っかかりますが)行って悪くはないかと。

そもそもraipd afになるのは術後などの生体側の要求によるところもあるでしょうし。その状態で心機能の他に悪いところないか捜します。
すぐβ行って良いかとは少し考えます。
その上でrapid afであることが主原因で血行動態が悪いならpilsicainide div.行った上
でDCかけちゃうかもしれません。

>>786
641先生、こんばんは。
verapaimlでもあるでしょうけど、diltiazemも血圧下がりませんか？
で、私はちゃんと血圧無い状態だとdiltiazem使用はちょっと待ってしまうです。
オノアクト、は知りませんでした。また目から鱗かぁ？勉強します。

ただverapamilの持続はしないと思う、digiで不十分なら0.5〜1Ａを臨時的に使う。
ってところでしょうか。

自分の質問でレスが盛りあがるとウレスィもんですねー。

>>788
そんなに困る事は無いけど、ジソは抗コリン作用があるんで、HRは上昇するといわれてますよね？

>>790
俺もそんなもんでした。
ソルジャーならそんなもんでいいんじゃない？

質問の想定としては、ジギは普通に使って、I群でのAFib予防もするんだけど、
すぐに再発してしまう頻脈性のAFibって感じです。
なかなかコントロールつかなくって結局ジルチアゼムciv使った事が数回あるのですが、
なぜベラパミルcivってのはあまり使われないんだろうっていう素朴な疑問でした。
「陰性変時変伝導作用/降圧作用」でみるとジルチアゼム＞ベラパミルって解釈が多数派でしょうか？

べつに何か調べたわけでもないけど感覚的に
陰性変時変伝導作用/降圧作用はベラパミル＞ジルチアゼムだけどなぁ

＞HRは上昇するといわれてますよね？
確かにこういう人居るけどこれは明らかにガセだよ　Afにさくっと落としてみぇ
1AでHR20くらい落ちる　Afの予防でつかってても除脈でよくdrop outするしね

>>791
617先生こんにちは。遅レスすみません。
>そもそもraipd afになるのは術後などの生体側の要求によるところもあるでしょうし。
>その状態で心機能の他に悪いところないか捜します。
同感です。「Afだから止めないといけない」ってことはないと思います。
特に血圧が低いAfは脱水によるものが多いので、
補液だけで充分であることも稀ではないし、
無闇に抗不整脈薬を投与すると痛い目を見ることがありますよね。
diltiazemですが仰る通り血圧下がります。
しかし、verapaimilほどではありません。
Ca block作用の強さの違いとα-blockの有無による違いと思います。
頻拍により血圧低下している症例では、rate controlすることによって、
逆に血圧が戻ることもあります。
ただし、腎不全、心不全の人には要注意です。
sinus arrest→shockも見たことがあります。
私は血圧低めの人にはβブロッカーを好んで使用してます。
digoxinと併用することもあります。
プロプラノロールの間欠静注で一度HR下げると、rate controlがしやすくなります。
恐らく頻拍→血圧低下→catecholamine過剰分泌→頻拍という
悪循環を断ち切れるからかなと考えてますが、
基礎的なデータを持ってないので、証明はできません。
digoxinはカテコラミンによる頻拍には効きづらいという弱点を補えます。

>>793
>確かにこういう人居るけどこれは明らかにガセだよ　
>Afにさくっと落としてみぇ1AでHR20くらい落ちる　
>Afの予防でつかってても除脈でよくdrop outするしね
一概にガセとは言えない気がします。
Na block作用とM2 block作用の綱引きですよね。
どちらに転ぶかはやってみないと分からないと思います。
実際、私は研修医時代にdisopyramide投与後に頻拍が増悪した症例を経験しました。
もちろん逆に徐脈になった症例もあります。

>Afの予防でつかってても除脈でよくdrop outするしね
これはsinus nodeへの作用ですよね。
Af中のrateはAV nodeへの作用が問題となりますので、若干異なりますよね。

100例のafにジゾピラミド投与したらそんなの1人も居ないほどの頻度じゃ？

ペースメーカのDDDとDDIって具体的に何が違うんですか。
同期とか抑制っていわれても、実際どう違うか分かりません。
幼稚な質問ですいません

>>797
まずは、電気的除細動の同期・非同期から考えてみましょう。

日本に、循環器内科の「研究」で世界的に有名な大学って、あります？
東大とかってどうなんでしょうか？？

>>797
pacemakerの3文字コードをご存じでしょうか。
1文字目がpacing site
2文字目がsensing site
3文字目がpacing modeです。
pacing modeはinhibition、triggerがあります。
inhibitionは自己波形が感知されたときはpacingしない(抑制する)。
triggerは自己は径が感知されたらpacingする(同期する)。
というものです。
いずれも可能であれば"D"となります。
いずれもしないものは"O"と表記されます。いわゆる「馬鹿打ち」です。
inhibitionは容易に理解できると思います。
通常、triggerは心房はを検知したら、心室をpacingするという風に使用されます。
ですから、
DDIは「心房、心室を順次pacingし、自己脈が出ると
それを検知したリードのpacingは抑制するペースメーカ」です。
DDDはそれに加え、
心房波が検知されたときには
それを引き金にして(時間差をつけて)心室pacingを行う事ができます。
つまり、DDDはDDI+VDDということです。

また余談ですが、心房細動抑制のための特殊なpacing algorithmで
DDTAと言うものがあり、これは心房波を検知すると心房を直ちにpacingします。

>>798, 800
ありがとうございます。
DDIだと心房と心室の収縮がうまく連動しないってことがあり得る。
という理解でいいですよね。

800さん、教えてください。

ＤＤＩだとＶＤＤ modeがないってはじめて知りました。

１）心房rate＞設定rate　and　心室rate＞設定rate．．．どっちょも抑制される
２）心房rate＞設定rate and 心室rate＜設定rate．．．VVI　と同じ？
３）心房rate＜設定rate and 心室rate＜設定rate．．．DDDみたいに設定された
　　AV間隔でA、V pacing
４）心房rate＜設定rate and 心室rate＞設定rate．．．ん？どうなりますか？
　　DDDの時も、分からなくなってしまった．．．まぁ、めったにある状況ではないですが
　　Afで心房波が小さくて検出しにくかったらあるのかなぁ。
　　

>>800さま

教えてくんですみませんが、DDTAについての文献などもってましたら教えてもらえませんでしょうか？

641先生モテモテですね(笑)
きっと先生の詳細かつ簡潔な説明があるものとして、まずは617が前座を…

>>802
1)と3)はAV伝導が正常なSSSの時ですよね。1)は普通の自己洞調律でおっしゃるとおり両方抑制、3)は"DDDみたいに"の表現が
いまいち理解しにくいのですが、つまり設定されたレートでのAV順次pacing状態になります。
2)はSSSでPafってしまった時に心房の活動と関係なく("trigger"されずに)設定レートでまさにVVIみたく打つことになります。
あるいはSSSでAV伝導障害も合併しているのに、自己AV間隔よりも長いAV刺激間隔のDDIに設定されてしまっていた状態ならそう
なるけど、それが予測される病態なら普通はそんなDDIに設定はしないと思う。
4)はSSSでJ escapeが立派か、AIVRないしVTかの時でしょうか？前者なら例えばM社製なら確か直前のV波(自己でもpaceでも)か
ら(設定レートのRR間隔−設定AV間隔)の時間を待機してその間に自己A波が感知されなければApaceを打って、設定AV間隔でのV
pace以前に自己Vが感知されたらVpaceはinhibit。自己A波を感知すればApaceは打たずに自己A波に応じた自己V波を設定AV間隔
の間待って、それが出ればVpaceはinhibitで、出なければVpaceを打つ。後者も含めてだが自己A波以前に自己V波を感知すれば
そこからすべてリセットで上記を繰り返す。SJMも確かそうだったと思うんだけど…。他の会社は知りません、ごめん。｢afで心
房波が小さくて検出しにくかったら｣自己A波が出なかったと判断して上記のタイミングでApaceを打つけど、当然afなので乗り
ません。で、そのまま設定されたRR間隔でVpaceを打つはず。単純にはこれでいいと思うのだけど、実際はもう少し他のパラメ
ータの設定もからんでくるかなぁ。

こんなんでいいでしょうか？余計わからん？

鯖が串規制にかかってしまってﾚｽできませんでした。
遅れてごめんなさい。

>>804
ごめん自己ﾚｽ。
｢自己A波を感知すればApaceは打たずに｣の次｢自己A波に応じた自己V波を設定AV
間隔の間待って、それが出れば｣は言葉足らず。｢前のV波に応じた自己V波を設定
RR間隔の間待って、それが出れば｣の方がいいかと。｢自己A波を感知し｣てそれに
応じた｢Vpaceを打つ｣かのような印象を与えてしまう、これじゃ"Trigger"ですね。

どなたかヘパリン運動療法についてお詳しい方おられませんか？
小児例については文献あるんですが、成人に対しても同様に行われてるんでしょうか？

当方、小児循環器ではないのですが興味があって・・・

>>802
>>804=617先生のレスどおりだと思います。
基本はDDD=DDI+VDDということです。
また設定rateは心房、心室はいずれも同じです。
3つにわけて考えてください。
DDDは
i)心房のrateがminimum rate以下の時
→DDI
→心房をpaceし、心室をpaceするかはAV delayに依存
ii)心房のrateがminimum以上の時
→VDD
→心房をsenseし、心室をpaceするかはAV delayに依存
iii)心房細動の時
→mode switch→DDI
→通常心房のrateは速いので心房はsense
→triggerはしないので心室をminimum rateでpacing/inhibition
→ほとんどVVIと同じ。
となります。

>>803
bi-atrial pacingを組み合わせたdataはいくつかあります。
しかし、one leadでの効果については未だ不明です。
日本で臨床試験が行われてます。

Daubert JC, Pavin D, Jauvert G, Mabo P.

Intra- and interatrial conduction delay: implications for cardiac pacing.
Pacing Clin Electrophysiol. 2004 Apr;27(4):507-25. Review.

>>808
有り難うございます。
早速読んでみまつ。

617、６１４先生、どうもありがとう。

が、どうも違いがよく分からない。
結局、DDD＝DDI＋VDDならば、DDDとDDI modeの一番の違いは
VDD modeになる心房rateが設定rete以上の時だろうけど、
この時、DDIはどういう作動をするのですか？

どのみち、A sennseしたら、設定AV間隔まで待ってでなければ
V刺激．．．VDDになるのではないのですか？

DDDとDDIの動作がもっとも違う状態とその時のDDD、DDIの
動作の違いを教えてください。

すみませんね、アホで。自分でもどうしてこんなに理解が悪いのか．．
腹立たしい．．

>>810

｢DDDとDDI modeの一番の違いはVDD modeになる心房rateが設定rete以上の時だろう｣
｢この時、DDIはどういう作動をする｣か？なかなかややこしいですね。
この時はDDDに設定されていたらVDD、というかVATですね。直前のV波(paceでも自己でも)があって、次の
設定VV間隔−設定AV間隔以前にA波を感知した場合、すなわち｢心房rateが設定rate以上の時｣にはそれを
感知して、(設定VV間隔より短くても)設定AV間隔を待って自己V波が出なければVpaceを打ちます。
DDIは全く出てきません。つまり、DDDと設定してしまったら、DDI｢だけ｣というmodeでは作動できません。
一方、この時の設定がDDI｢だけ｣であったら、次の設定VV間隔−設定AV間隔以前に自己A波を感知した場合、
Apaceはinhibitされますが、その感知に関係無く、直前のV波から設定されたVV間隔を待って自己V波が感知
されない場合にはVpaceを打ちます。自己V波が感知されればinhibitされます。A波が自己でそれに応じたV波
が通常のAV伝導を介して出現し、それがちょうどVpaceを打つタイミングであってsenseが間に合わない状態
であったらVpaceは打ちます、が、自己V波による不応期にかかっているので何もおこりません(A波がpace
でそれに応じた自己V波が通常のAV伝導を介して出現するようなAV間隔には普通設定しません)。
｢DDDとDDIの動作がもっとも違う状態とその時のDDD、DDIの動作の違い｣は上記のように、先生が一番疑問
に思っておられる、(2)｢心房rateが設定rate以上の時｣と思います。つまりPACやPAT,AFL,Afの時にはmode switch
の無いDDDでは設定されたmax tracking rateまで心拍数が上昇してしまう可能性があります(すべての心房電位
を感知するかどうかで変わります)。DDI｢だけ｣の設定なら自己A波を感知してもVのrateは設定rateで決まります
ので、これらの心房性不整脈があってもVrateは保たれます。ただ、AV伝導が非常に悪い時にはrate responseが
ONになっていないと自己Arateが上がっても、それに応じたVrateの上昇は無くて｢しんどく｣なります。
(4)の場合は先に書いたとおりなので割愛。

う〜ん、こんなんでいいですか？
長文ｽﾏｿ
どうも私が説明するとごちゃごちゃでいけませんね。分かり難いところは指摘してください。
つか、641先生に聞いて下さい(笑)

617先生、どうもありがとう。
分かった．．と思ふ。アホなオレは、DDDのmode switchが入ると
VVIになると漠然と考えていたけど、DDIになるのね。
なるほど．．．

CRTのindeicationとかまだ疑問もたくさんあるので
その時はよろしく。

すごい大雑把に解釈すると、『DDIは自己P波ﾄﾗｯｷﾝｸﾞVﾍﾟｰｽがないﾓｰﾄﾞ。
ﾓｰﾄﾞｽｳｨｯﾁ作動時のA側はｾﾝｼﾝｸﾞのみ。だからAfib時は実質VVI動作となる。』
という解釈で良いですか？

あとSSSの患者にDDD入れたあと、Pafが出てﾓｰﾄﾞｽｳｨｯﾁが
頻回に作動する場合にDDIにしたことがあります。

熱中症で病院に運ばれたとき念のため心電図もとったのですが、その際に
心筋梗塞や心不全の経験があるかと聞かれました。ないというと
経験者の心電図に近いから何らかの心疾患を発症しているはずと言われ、
詳しく聞きたく色々質問したのですが、今日調べたのは心電図だけだから
今の時点ではそれしかいえない、とにかく早めに内科にかかった方がいい
といわれました。

質問しまくると、笑ってあなたも心配性だねぇとか言われてしまいましたが
とにかく不安で仕方ないです。
このような場合どのような可能性が考えられますか？
また、心電図のどのへんがどうずれている可能性が高いのでしょうか？（ショックで
動転して聞き忘れました・・・。）

余り長く生きられないとかも有りうるのでしょうか・・。
今週中に病院に行きますが、覚悟はしておいた方が良いのでしょうか。
とても怖いです。

追記です。そのときに心電図以外にも血液検査と胸部のレントゲンもとりました。

こわいねぇ
明日病院へ行こう！
全く大丈夫な場合から、心不全で死に掛けの場合まで幅広くかんがえられますよ
頻度はぜんぜん違うけど・・

富山は暑かった・・・・・
繁華街へ出陣できませんでした。
10月はがんばるぞ

そうですか・・・・・・。
祈る思いで行ってきます・・・・・・。血圧は低いんですが・・・・。
緊張でくらくらしますが、行かないとしょうがないし・・。

ワーファリンに変わる抗凝固薬が来年から日本で使えると聞いたのですが
詳細ご存知の方おられませんか？

ximelagatranのことかい？
あれはtransaminase上昇のため昨年FDAが通らなかった。
日本ではFDA承認まで無理じゃないか。

そうですか
ＩＮＲ邪魔臭いのでいいかな〜て思ったのですが。

ximelagatranは欧州名exantaといい、アストラゼネカ社が開発中の薬です。
欧州では下肢の動脈硬化症に適応があるがまだ心房細動には適応外だったはず。
臨床試験としてSPORTIF-II、SPORTIF-III,SPORTIF-V,ESTEEMなどがあり、
将来的には心房細動に適応されると思われるが肝障害患者には慎重投与か
禁忌になるだろね。

>820
ぽしゃりました　

すいません、循環器ナースです。
よくテンポラリーとか入れている人でヒュージョンビートが出るのですが、これって
結局やばいんですか?
ヒュージョン自体は自分ではいいとは思うんですけど、先輩はすぐに医師へ報告するんです。

ここ良スレだなぁ

>>818
613先生、お久しぶりです。
富山情報を期待してたのですが(笑)
10月はSO女史はモーニングセミナーですね。是非行きましょう。
ちょっと前になりますが460先生もどうですか？

>>825
フュージョン自体はなんにも問題ないです。
ただ、先輩が気にしてるのはおそらくフュージョンに見える、senseあるいはpace
failureが疑われる波形なのではないかなと思うのですが(勝手な推測ですが)。

脳外科の質問ここでいいのかな？突然ですが病名教えてください
脳の血管の根本が全体に膨らんでそこから細い血管が出てるのは
何て言う病名か教えてください。
脳動脈瘤とはちょっと違うような事をきいて気になって

>>828
スレ違いです。
循環器とは基本的に心血管系を扱います。
脳血管は脳神経外科。
疾患のことは主治医に聞くのが一番ですよ。
2ちゃんで聞いたことなんて、みのもんたに毛が生えたレベルのこともあります。
それ以前の問題として、あなたからの情報が少なすぎます。

一応答えます。
>脳の血管の根本が全体に膨らんで
動脈瘤?　動脈拡張?

>そこから細い血管が出てるのは
それはおそらく側副血行路。
血管の本幹つまっているために発達した血管。
脳血管の側副血行路で有名な病気は「もやもや病」こと、ウィリス動脈輪閉塞症。

おそらく主治医は「脳の血管の根本が全体に膨らんでいる」と言ったのではなく、
「脳の血管の根本はこれだけの太さがあるのに、その先の血管が、詰まっているために
細い血管が出てきている」といったのではないでしょうか。

825
自己脈のセンシング不良が見られなければ問題ない。
気になるならペーシングインターバルを速くするか遅くする。
その先輩はセンシング不良を気にしてDr呼ぶのかも。
もしくは勉強不足でビビってるだけ。

CK　１５００　CK/MB ２％で、�U、�V、aVfでQ＋ST↑があり、＃１：total
症状はなし。
これは、８５才の婆ちゃんだが、先日の９５才の婆ちゃんもECG上ST↑があり
壁運動低下もありCK ２０００でCK MB　１．８％だった（CAGせず）。

高齢の婆ちゃんって、MIの時のMBの割りあいってこんなに
低いのかいな？それとも、MIに伴い横紋筋への血流が低下
嫌気状態にでもなって、少し横紋筋も障害されるのか？？