在宅・訪問・往診をしている医師・医院の談話室２

パート１の一です。
盛況なので2も立てさせていただきました。
よろしくお願いいたします。

在宅・訪問・往診をしている医師・医院の談話室パート１
http://society3.2ch.net/test/read.cgi/hosp/1072683738/

１さん、影薄いです。
DF11、だも両先生に負けずにがんがってくだされ。

褥創の話題はこちらにもあります。
http://society.2ch.net/test/read.cgi/hosp/1054898504/l50

訪問歯科の話題です。
http://society.2ch.net/test/read.cgi/hosp/1067323056/l50

>>1さん、お疲れ様です。
こちらでもAggressiveに行きたいと思っております。
最終的には田舎で在宅に特化したい「だも ◆rdVYH3ulYk」でした。

当たり前のように日曜日の訪問診療を依頼してくる病院や訪問看護ステーションがいるよな。

おはようございます。
６先生、
でも、日曜訪問が必要ならば、地域で誰かやらなくてはならないと思います。
私は、依頼が来るだけありがたいことだと思っています。一種の使命感も
あります。在宅が私を育ててくれたので、その恩返しっていうところでしょうか。

>>7
うちは妻が激怒してます。もう、受けません。
そもそも盆暮れ、祝日に仕事してるのに日曜日もつぶしたものだから妻の怒り方といったら。。。。
子供が出来れば祝日も仕事も断ることになりそうです。
頼んでくる方は自分が日曜日に遊んでくせにね。。。

それぞれの人の考え方でよいかと思います。
家庭を大切にするのも、いいと思います。
うちだって、今は全部受けていますが、５年後は
断わるかもしれないし。
ただ、在宅で成功する戦略の一つは、日曜日も断わらないことだと
思うんです。日曜に依頼されるのは、かなり頼りにされている証拠
だと思うのです。

私もDF11先生のご意見に賛成です。
私が日曜日に在宅をしているのは、もちろん急な依頼もありますが、
むしろ遠方で平日には行けないところに積極的に出向くという
形を取っているからです。・・・もちろん、その近くには診療所も
ありますが、大いなる信頼を勝ち得ることが出来ました。

現実的には難しくとも、少しでも365日・24時間オン！をモットーに
しています。これが無骨な私の「唯一の」戦略ですね。

パネルディスカッションで、開業医が、訪問を躊躇する理由の1つに、
医療材料のロスが出るからと言っていました。（1つ単位で買えない物が
あるということらしい）
うちは豊富な材料で勝負しています。（戦略その２）　これを聞いた時、
当分は、在宅に参入してくる先生はいないかもって思いました。
だも先生はどう思います？？

医療材料ですか？消耗品のことですよね。
う〜ん・・・私はまだそれほど件数が無いのであまり置いて
いませんが、例えば高カロリー輸液なんかでも必要に応じて
買い付けるようにしています。

でも、現実的にはそれほどロスが出るとは思えないですが。
消耗品も買い方一つでどうにかなるところもありますし。
言い訳にしか聞こえないですね・・・

在宅末期に関してのディスカッションでした。
そうなんです。言い訳にしか聞こえない。
多く、買わなくてはいけないものは、単価が安い物。
IVHのルートとか、あんまり多く訪問していない所では
滅菌の期限がきれたりしますが、それはそれで、しょうが
ないのではと思います。

確かに。
でも、理由は如何であれ、在宅医療に目一杯力をかけるドクターと
そうでないドクターがいる・・・役割がはっきりしているのも、
いいのではないでしょうか。

私は、在宅について聞かれるといつも「楽じゃない。けど楽しい。」

楽じゃない。けど楽しいっていうのは、私も同感です。
今日も頑張りましょう！

ずいぶん前にグループホームでの在宅診療について話が出て
いましたが、ウチの県の医師会報にその解釈が出ておりました。
かいつまんで言うと、

「グループホームやケアハウスに入所している高齢者は基本的に
病弱で無いものと解釈されるため、在宅総合診療料を算定した場合に
査定されるケースがありうる」

・・・ですとよ。

老人ホームに入っている高齢者が基本的には寝たきりでないなんて、
勝手な解釈もいいとこ。（ここで怒り爆発(^_^)）
こっちは正当な理由をもって在宅診療に臨むからな。

「基本的に」かー。なかなかの表現ですね。
要介護者なら、問題ないような気もするけど。
なかなか難しいところですね。

だも先生、DF11先生、福島県泉崎村の村民が困っています。
往診してあげてください (w

http://news19.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1096380718/l50

DF11センセ。
16の解釈、はっきり言って意味不明です。
「バナナはおやつに入るか否か」程度の稚拙な内容と考えます。

>>18
週5回当直か〜。
今の在宅24時間オン体制より遥かにしんどいですな。

週1回在宅、しかも飛行機を含む交通費と、宿泊費をご負担頂けるのなら
行ってもええかも。(^_^)

ちょっと教えてください。
訪問診療して処方せんを出す場合、病院職員が薬局に持っていくとか薬局さんが取りに来るのは違法なんでしょうか？また、コムスンさんなんかの在宅サービスの方が処方せんを届けるのは正攻法なんでしょうか？知識がある方教えてください。

1人では週5回当直にならざるを得ないのかな。
かなりきついと思うけど、大學を含めて、いい体制が
できることを願っています！

>>20
院外処方箋は、患者様が希望すれば誰が持って行ってもいいし、
処方箋を取りに行くのも違法ではないと思います。（もちろん、
処方医師と特定の薬局が癒着していないという前提で。）
調剤薬局の薬剤師さんは訪問服薬指導もあるので、薬剤師さんが
薬をお届けするという方向性がもっともよろしいかと。

週5回当直は「寝ずに仕事して氏ね」と言われているような
ものですから。村もせっかく好意で来て頂いたドクターに対し
あまりに惨いことをしてしまったばっかりに、今後誰も来て
くれなくなるでしょうね・・・

>>22
20です。だもさんレスありがとうございます。
患者様の同意が得られれば誘導行為にはならないんですね。ただ、同意とは言っても医師が患者様に同意を求めるべきか、事務方が同意を求めるかは関係ないんでしょうか？こないだ、富山県だったかな？処方せんを薬局へ届けた行為が指導されましたよね？

>>24
患者様が、自分の希望薬局へ取りに行ってくれと頼んだ、ということが
証明されれば（証言を含めて）問題ないのではないでしょうか。

もっとも、医院と門前薬局の関係が「全く無い」はずがないですよね。
あくまでも「建前上」の話ですね。

往診初心者です。

ジョクソウ予防には、電気マット？（膨らんだりへこんだりする奴ですが）
がよいのでしょうか、それとも最近の無圧マット？がよいのでしょうか？

電気マット？電気毛布かと思ってあせった。
エアマット？

褥瘡予防にエアマットは必須ですね。
でも、エアマットしてても、起きますが。。。

エアマットでも減圧マットでもいいと思いますが、適宜体位変換
しないと、褥瘡は出来てしまいますね。

>20,24
＞＞病院職員が薬局に持っていくとか薬局さんが取りに来るのは違法なんでしょうか＞＞
客観的に見て特定の薬局への誘導と取られますから日常的にはしない方が良い。

李下に冠を正さず。

厚生労働省が施設サービスの自己負担をageにかかってますな。

ttp://www.nikkei.co.jp/news/main/20041001AT1F3001H30092004.html

これで間接的に在宅医が増えるとも思えないので、現在取り組んでいる
我々が頑張らないと、高齢者医療は破綻しそうですね。

もちろん、お金のある方々は有料老人ホームに入るという手段が
あるからいいんだけど（これも広い意味での在宅だけどね）。

>>30
確かにそれはもっともな話です。
でも、あくまでも「誘導が無い」ってのは建前だからなぁ・・・

＞３２
医療機関と密接な関係のない調剤なんておそらく１％以下でしょうね。
それでもウチでは処方箋渡す時、「調剤薬局は出て右手にあります」とは言わずに、
「一番近い調剤薬局は出て、右手にございます」と客観的事実を伝える（形に）しています。

>>33
Good Job.
ウチは粒以下なので門前薬局すら有りません。
そういう意味では楽。（涙）

薩摩揚げ

唐揚げ

８８歳デプのある患者さんが朝から全く摂食せず、意識状態低下。
２００ＭＬ補液してきて状態改善したが、ＧＨの係の話ではタオルを裂いて首つり用のヒモを作っていたらしい。
彼にとっては良かったのやらいらん世話やったのやら。

>>37
まず、先生が医師としての使命を果たしたので、めでたし。
・・・と、私は思いますが。自己満足ですかな？

台風通過中。訪問３件。

おはようございます。
最近、訪問が増えましたので時間外は結構あくせくしております。
（外来は死ぬほど暇なのに・・・）
本日は台風真っ只中に川沿いの遠方訪問があります。
明日の書き込みがなければ、旭川に浮いているとお考え下さい。(^_^)

今日は雨ですね。だも先生、台風には十分気をつけてくださいよ！
あ、もう過ぎてるのかな。今日は第3水曜日にしては、ちょっと余裕。
3時になったら、また出かけますが。
だも先生も、どんどん訪問増やしているので、私も辛いところも、
がんばっていかねば！と思っています。

こんにちわDF11センセ。こちらは台風真っ只中です。
さっき、訪問診療に行ってまいりました。もう少しで、
旭川で車ごと遊泳するところでした。(^_^)

今日は職員を早々に帰して、私一人で番をします。
夕方、後1件訪問あるんだけどな・・・結構怖いっすよ。

ただいま帰りました。
何とか旭川を遊泳することなく(^_^)、でもずぶ濡れ。

台風も行ったみたいで、山形も静かになってきました。
また、がんばっていきましょう！

車馬賃についてお尋ね．私は１０００円請求しています。相場は？
ある患家の家族に歩いて来い。といわれました。さすがそこには二度と往診
には行きませんでした。

ウチはいくら遠方でも交通費は取ってないですね。
実際、高速を使って行くところもありますが（問題発言）。

>45
市内無料　１５分以上掛かるところ５００円
訪診は上限２０００円/月　　　です。
点滴した場合など、看護師だけ後でタクシーで帰院させることもあるけど、これ以上は頂きません。

相変わらず外来は閑古鳥でしたが、今日は遠方訪問で
またしても100km以上走ってきました。新しい訪問先の開拓も
してますが、はてさて、在宅特化はいつのことやら・・・

先日・庁の「指導」があって在宅医療のほうに役人が来たんだが
ケアマネの書類が不備だからケアマネ代金をさかのぼって返還しろ
と言われた。総額500万円弱。
どこの自治体でもこんなに厳しいのか？？
回りにも聞いたが軒並みやられているらしい。1千万を超える返還
を要求されたところもあるらしいのだが

ケアマネ代金って何を指してるの？
正確にお願いします。

>>49
もう少し詳しく状況を教えて下さい。

ケアマネと在宅医療が直接結びつかないんですが・・・
居宅療養管理指導のことですか？

ケアプラン作成料でしょうか。

車代のお話が出ていましたが、
対外的なことも考えて、最近は、　訪問診療の車代は無料。
往診は、近郊1000円。遠方2000円。訪問患者さんの急な往診車代は
無料としています。

ちなみに、新潟中越地震で山形は大丈夫だったんですか？＞DF11センセ

山形は全然、被害ないみたいです。
ご心配ありがとうございます。
H10年頃、長岡で、勤務していたので、かなり
身近に感じます。その頃から、地震が起きると、地元の
人が言っていました。

よかったです。>>DF11センセ
でも、和歌山にお住まいの頃は震度4なんてザラだったでしょ？

うちは、田舎です。往診宅に伺っても家族がいないことがよくあります。看護婦
と同行しているのでかまわず診察して帰ってきますが問題になったことがありましたか？

わかる。いなかって、留守にするときも戸締まりしないよな。
しかし、たまたまその時に空き巣にでも入られたら疑われるかもよ。

私は岡山市中心部だけでなく、離れにも訪問診療に行ってますが、
やっぱり田舎の方は鍵がかかってないことが多いですね。
御家族が居なくても診療して帰ってきますよ、もちろん。
問題になったことはないですけど・・・

今日は朝から在宅末期患者の脳梗塞再発・・・
在宅死のムンテラだけで結構疲れました。

御家族も不安ありありだし、訪問看護も入れて、診療は1日2〜3回は
必要かな（メンタルケアのため）・・・てな感じです。でも、
訪問診療は1日1回830点ですしね。サービスになりますかね。

在宅医療に力を入れておりますが、最近３名他界され今暇です。常時２０名くらいあるといいのですが。

>>62
在宅医療って外来と違い、なかなか人数の予測がつきませんね。

往診に看護婦を連れて行くが時間外手当３０００円はちときつい。

看護師を連れて行かなければいいじゃないですか。
ドクター一人でも十分ですよ。

ひとりじゃこわいもん。　　って言うじゃない。

大丈夫。
お母さんがついて行ってあげるから。(^_^)

>>６５
一人で膀胱洗浄やら経管栄養やるのもいやです。

膀洗って今日日意味あるのかしら。導尿なら・・・。

今悩んでいる事なのですがおわかりの方がいたら教えてください。
在総診で胃瘻管理をしている患者さんの請求方法なのですがラコール
は在宅必要物品として薬剤とは別に請求できるのでしょうか？
またチューブ交換の際は材料費として請求は可能なのでしょうか？
全て包括であればほとんど利益なしとなってしまうのですが。。。。

ラコールは半消化態なので、在宅成分栄養経管栄養法指導管理料、及び経管チューブは請求できません。
ラコール自体は内服薬で請求します。
指導料は患者家族に処置指導ということで在宅寝たきり患者処置指導管理料を請求します。
胃瘻自体を在宅で交換した場合は胃瘻チューブは請求できます。
そうです、、毎日接続チューブの新しいものを使用すると、赤字です、材料費は丸めではありませんので、
患者に実費請求してもよかったと思います。ただし高いです。内はかぶってます。

ちなみに胃瘻チューブは、バルーン型は挿入後２４時間経てば入れ直しにも保険が
ききますが、バンパー型は４か月経たないと保険がききません。
バンパー型が４ヶ月持たずに交換必要となった場合は自費でやるか、かぶるしかありません。

どうしてもバンパー型で継続する必要がある事例ってどんなものがありますか？
あと、消化態の必要性について難癖つけられた経験ありますか？
非消化器疾患の患者について、うちはあるんですが.....

私の県ではUCなどでないと、消化態は認められません。まあ、患者負担を考えて、
なるべく半消化態を使ってるので関係ないのですが。
うちはほとんどバルーンです。汚れる前に交換できるので。
交換時に内視鏡で確認しないと不安な症例で、来院が難しい場合、バンパー型にして
交換を半年に一回程度にしています。

どのような時、半消化体や松果体を使う必要がありますか？
紫斑の流動食、どれを使っても一緒のような気がします。
あと胃ろうﾁｭｰﾌﾞですが、バンパーそこ、内視鏡で確認しないと不安です。
ﾊﾞﾙｰﾝはその転帰楽ですが、4ヶ月以内にﾊﾞﾙｰﾝに穴があいていることが多く
頭が痛いです。

いや、だから、バルーンは２４時間経てば交換できるので、１〜２か月ごとに交換
するんです。
バンパー型は４か月交換できない一方、丈夫で半年くらいたいていもちますから、
どうせ内視鏡で確認する症例に使います。（どうせ来院、内視鏡なら、頻度は
少ない方がいいでしょ）
バルーンをこまめに交換した方がきれいな状態で使えますからいいと思います。

大病院に通院している方の家族が時々往診を依頼し大病院でもらったくすりをみせ
あーでもない、こうでもない、と訴える。何のために往診を依頼されているか真意がわからん。

功労賞が相変わらず在宅推進の旗を振っています。
ttp://www.asahi.com/national/update/1109/003.html
「「患者本位」に誘導、病院の役割分担　新医療計画で方針」
だそうだが、国公私立全てをこの方向に持っていくには
暫く紆余曲折があるでしょうね。

>>77
それ、ウチもありますよ。
でも、そういった方々は大病院での3分診療に不信感を持って
いるケースがあると思われ、こちらでゆっくり説明すると
結構納得されていい印象をもたれることもありますね。

＞　さらに診療所は、一般の外来はやめ、高齢者の往診専門の医院にするなど思い切った計画をつくる。

外来禁止でつか（笑
マイナーはどうするんでつか？？？

功労賞がそんな医療全体のことを考えて発言しないでしょ。
あるいは浅卑新聞の罠？(^_^)

ヘルパーがさかんに在宅患者さんを特定の医院へ誘導するようになり困ってます。

それはケアマネジメントそのものの問題ではないのですか？
ケアマネージャーとよく話し合ってみれば？
・・・でも、信頼関係があれば、患者様もそんな浅はかな誘導には
ついていかないどころか、そのヘルパーを嫌がると思うのだが。

特別養護老人ホームに入ると保険証を預けられさせ、
外での医療が受けられないという話を在宅の患者さん
から聞いたのですが、本当ですか?

>84
多分本当。
保険証の自己管理が出来ないことと、嘱託医以外の処に掛かる場合制約が多いので入所者が勝手に受診は出来ない。

>>85
嘱託医が満足な治療ができればいいけど、
たいていの場合にはできない。
それでも、嘱託医以外を受診できないって
なんかおかしいような気がする。
金もうけか？

>>86
嫌なら自宅で介護しる。

できるよ
家族が外出させて連れてゆくのは可

>>86
介護保険対応の病棟に近いと考えればよい。
入院中に患者の判断で保険使って勝手によその病院の医師を往診させていい病院ってあります？

寝たきりの方の往診の依頼があるが、病院と同じ医療を要求されるのが困る。
毎日点滴、とか看護婦の家の電話番号を教えろとか。

>>89
福祉法人の持っている特老は悲惨だね、嘱託医もやる気ないし
もろの死に場所という感じ

>>90
自費で受けろ。一回訪問診療1回2万円、ソリタT3 5千円。

>>92
なんかおかしいと思います。

＞９０
毎日点滴は１〜２週間なら何とかなる。
看護婦の電話番号は病院でも教えんだろうよ。

訪問看護ステーションに指示書だしたら行ってくれるんじゃない？

当地の訪問看護ステーシションは点滴はしてくれません。

訪問看護ステーションの月額自己負担額が医者の往診料より高いといって
拒否する家族がめだつ。

>95,96
なんかおかしいと思います。

特養も完全ユニットケアに移行し、そのような福祉法人の旧型
（低価格）特養はかなり減らされるでしょうね。でも、やっぱり
低価格だからどうしても現行の医療体制が継続されるでしょうね。

訪問看護ステーションで点滴してくれないところってあるの？

あいつら点滴へたくそなんだよ。で、「漏れたから先生刺しに行ってください」って言うんだよな。雨の日にね。

ウチのように人数が少ないと、在宅で点滴注射を
バンバンやるので、その辺りの技術が落ちないね。

先日の新聞報道では、自治体のグルプホ認可のペースが大幅に落ちているとのこと。
一時、社会的入院が減ると思われていたのにまた病院に戻ってきそうです。
喜んでる院長、経営者も多いと思われます。手を出さなくて良かったと胸をなで
下ろしてる人も少なくなさそうです。今後グルプホの報酬も大幅カットの
方向にすすみそうです。

今日は８件まわってきました。
新米、大根、白菜、長芋いただきました。
またこれでしばらく食いつないでいけます。

医科歯科大の院長語りオレオレ詐欺
東京医科歯科大学付属病院の 院長をかたり、医師の家から現金４００万円をだまし
取る オレオレ詐欺事件が 起きていたことが わかりました。
今月１２日、 東京医科歯科大学 付属病院に勤務する 医師の実家に、この医師を装
った男から 電話がありました。
男は電話に出た母親（５９）に対し、診察中に医療事故が 起きたことを告げました。
さらに電話口には付属病院の院長を名乗る男が出て、「息子さんの医療ミスで 男性
患者が 心臓麻痺を起こした。 １０００万円で 示談できそうだが、 ４００万円足
りない」と 金を要求しました。
母親は言われるままに 指定された銀行の口座に 現金４００万円を 振り込みました
が、その後、 本物の息子（３１）と 連絡をとって、 だまされたことに 気がつい
たということです。
医療関係者の 実家などに電話をかけ、医療ミスの示談金名目に現金をだまし取る
手口の オレオレ詐欺事件は、今月１２日と１５日に 東京・葛飾区でも ２件起きて
いて、 あわせて８００万円が だまし取られています。警視庁は 医療関係者の名簿
を使った 犯行とみて、 調べを進めています。（18日 11:11 ）
http://news.tbs.co.jp/newseye/tbs_newseye1075610.html
http://news.tbs.co.jp/asx/news1075610_12.asx

施設サービス高騰化？

>104
スレ違いっす。

いつの間にかsage進行になってら・・・

今日はとにかく眠い！未明までイレウスの患者様を診ていたから・・・
昨日の夜は休日急病診療所の当番、それが終わる前にイレウス発症の
電話があって、点滴やら何やら頑張ったけどダメでした。大病院まで
搬送して、紹介状を書いてFaxして、やっとこ終了。AM3時30分。

おまけに今日は朝早くから在宅患者の電話・・・（声にならぬ悲鳴）

だも様、毎日ご苦労様。本当によくやってられますね。開業医の実態を官僚どもは
知らないだろうな。

>108
有難うございます。
確かにお上はこういった現状を知らないだろうと思いますが、
知らなくても結構、と言いたいですね。もし知っていたとすれば、
その前提で患者・家族・開業医をことごとく犠牲にして保険財政切詰を
図られるのはあまりにも腹立たしいですから。(^_^)

>102
功労賞の梯子外しの典型例ですな。
ただ、これからは施設サービスの安請け合いは廃れるでしょうね。
団塊世代のドロップアウト組が、高級志向で入る有料老人ホーム
（在宅なんですよねこれって）なんかが流行りそう。

あ、そもそもグループホームって（ウチの近隣では）必ず空いてますから。
どうしても自己負担額が大きいので、まだ社会的入院が多いですよ。
だって療養型病床群って安いんだもん。

特養解体保守

特養は全室個室化、ホテルコスト自己負担で、ホントに
旨みが無くなって来ますな。

皆さん来られませんね・・・
さびしいっすね・・・
DF11先生や1先生は元気にしてはるんかなぁ。

元気です！あっちはいつも見させていただいています。
こっちは話題が今のところ、停滞ですね。
本当に在宅に向かってるのかっていう大きなテーマの存在は
感じているんですけどね。
あっちもいろいろな先生の意見がみれて、勉強になっています。

よかったです。>DF11先生
在宅もこつこつと遠方の希望者を募ってます。片道1時間
かかっても、高速道を使っても、希望者のところに駆けつけ
ることをモットーにやってます。

最近は夜間の呼び出しが多くなりました。

> 遠方の希望者を募ってます
なにもわざわざ遠方の希望者を募らなくても・・・
遠方の患者は遠方のDr.にまかせましょうよ。

なかなか頑張っておられるんですね。
遠くの方をみれるだも先生の粘り強さを見習わないと！

こちらはそろそろ雪の季節で、うまく冬をのり切らないとなー。

>117
だってその付近のドクターが在宅やってくれないんだもん。
それでこちらへ依頼があるんですけど・・・私は嬉しいですけどね。

粘りは・・・ないっす。（割とあっさり）(^_^)

１１月に次々と３名他界されました。９９歳、９８歳、８８歳、皆さん老衰でした。
最近往診の依頼無し。

ウチも件数が増えそうで増えないですね。
今月は2人、末期癌でお亡くなりになりました。
増えては減り、減っては増え（しかも遠方）・・・ですね。

地道にやっていけば、きっと確実に増えると思います。
うちも11月はかなり忙しかったんですが、12月はちょっと
のんびりです。遠方にも、どんどん進出していってよいと
思います。

ただ、遠方に進出するためにはある程度今の事業縮小を検討する
必要性が出てきているように思います。実際に木曜日の午後を
以前はあけていたのですが、人数が少ないので外来をやめ、遠方の
訪問診療を行うようになりました。まあ少しは余裕が出来たので
いいんですけど、今後また手一杯になったときにどうするか、ですね。

やたらグループホームが出来てから、往診以来が激減。

>>124
グループホームは在宅扱いだから、外部の主治医が必要なはずだけれどね。
結局、取られちゃったと言うことか。

>>125
医師会に入らない金もうけの医者が
施設と手を組んで患者の抱え込みをするんだよ。

グループホームの主治医にとられるっていうのは、シビア
ですね。山形ではそういう現象は起きていない。むしろ、
グループホームで、主治医を探しているみたいです。
なり手がなかなかいないみたいです。
グループホームの主治医って大変そうなんだもん。

>>127
地域によるね。医療法人がグループホームしているところもある。
うちは香川県だが、近所じゃ、８人×５棟のグループホームを、
県が許可してしまった。特養と区別つかんじゃないの。

グループホームの話が出ていますが、教えてください。
1月よりグループホームの主治医になってくれとそこの管理者から依頼がありました。
そこで、入居予定の12人中9人は当院で往診することになったんですが、こういう家族がいない痴呆老人の集まりのところに
行った場合、診察料の徴収方法はどうされていますか？
次回の診察時に前回の診察料を請求したいのですが、グループホームの老人はお金を持っているのでしょうか？
それとも管理者に家族から徴収しといてくれるように頼んだほうが良いのでしょうか？
特老の入居者みたいに管理人が預かり金をもっているのかな？
グループホーム往診は初めてなので教えてください。

遠慮なく、管理人さんに聞いていいかと思います。
いろいろな場合がありますよ！

主治医のなり手があまりないのか、困ってるグループホムが少なくありません。
低姿勢のところが多いようです。在宅診療に近いため負担と責任が
重く、敬遠するんだと思います。

>>129
家族いないことはないでしょう、当のグループホームが１割負担をもらって
いるわけだし。簡単なのは家族にクリに来てもらって支払ってもらう方法。

>>131
グループホームに
　患者取られて
　　報復だ。

うちも、グループホームのバックアップ医になっているので困っている。
夜間、入居者が熱をだしたのでどうしたらよいかとか電話してくる。
べつにそこのグループホームから顧問料ももらっていないし、通院患者でもないので金も取れないときている。
契約書も交わしたので、あと半年は続けるがその後は辞退する。
16人のうち4人だけはうちに通院している。

>>134
当然電話再診。往診すれば往診料。患者が確実にいるから、良いじゃない。

そうでしょ。大変ですよね。うまくスタッフ、教育できるといいんですけどね。
電話のタイミングなど。

往診ならわかりますが、電話初診なんてとれるのでしょうか（笑
134で書いたように、当院へ通院患者に異変があれば取れるでしょうが。
通院もしたことない入所者に（つまり初診）にとれればいいのですが。

受診するよう指示すれ。

私だったら、電話がかかってきたことを逆手にとって、
相手がどう言おうが往診に押し掛けますよ。
とにかくアグレッシブに行きますからね。

>>84
>特別養護老人ホームに入ると保険証を預けられさせ、
これは本当。

>外での医療が受けられない
これは嘘。　家のじいちゃん、外の歯医者に通ってる。
かかりつけの医者があればそこに通うのもOKだと思う。
保険証は事務から借り出すかたち。

>>86
>嘱託医が満足な治療ができればいいけど、たいていの場合にはできない。
そう、非常勤医が週１回１時間半位くるだけ、それで８０人ぐらい担当してる。

>金もうけか？
施設からはどうだか知らないけど、入所者からはほとんど取ってない。

電話初診っていうのが、よくわからない。
だも先生のいうように、往診してみないとわからないので、
出かけて行ってよいのでは。顧問のところなら、混でても30分も
あればいけるのでしょ？在宅を得意としている先生との違いなのかな。
顧問はいやだけど、グループホームへの初診往診なら、待ってましたと
ばかりに行きますがねー。

>134
>135
>DF11先生
私も「グループホームの顧問」ってのがよく解らないっすね。
ほんでもって、電話初診という定義は無いと思います。

ウチも協力関係を結んでいるグループホームはありますが、あくまでも
「何かあった時に往診・訪問診療をする」ということです。

>>129
>グループホームの老人はお金を持っているのでしょうか？
>それとも管理者に家族から徴収しといてくれるように頼んだほうが良いのでしょうか？
中学生みたいな心配ですね。　(w

>特老の入居者みたいに管理人が預かり金をもっているのかな？
たぶん正しい。　特養はこの形ですね。

グループホームにしても、特養にしても、
怖いのは、そこの職員が入居者の病状を見て、医者にオーダーを出す。
って点ですね。

あと、病院の経営者が特養等を併設してる場合、
入所者の保険証を使って、保険の不正請求がいくらでも出来てしまいます。

あと、特養に入ってる人は殆どの人がなんらかのコネを使って入ってるみたい。

ひさしぶりにのぞきました。
あっくそがこのスレに進入してきていますたね。
介護のことになると結構まともなこと言います。
あっくそは医者じゃなくて介護福祉士なんでしょうね

おはようございます。
私は特養には関係していませんが、おそらく普通の医者だと
（特養と特別な関係にある一部のやる気無し無し医師は除く）
あっくんのご意見>144の「職員のオーダーを医師がそのまま受ける」
はないかな。・・・ただ、>145はそういった方々も多いと思います。

まあ、お金については利用者様が持って無くても、キーパーソンや
後見人が持っているだろうから、心配は無いと思いますが・・・

>>147
>「職員のオーダーを医師がそのまま受ける」はないかな。
正規の診察は８０人の老人に対して、週１回１時間半割り当てられてる、
ってだけですよ。だとすれば常勤の看護師が日頃老人の様子を観察してて、
あやしい分だけを看護師が医師にオーダー出す、って風にするしかないと思うんです。

>148　あっくん
なるほど。私は特養に関係したことが無いので知らなかったのですが、
担当医師ってのはその程度なんですか。確かあっくんのお爺さんが
特養に入所されてましたよね。

グループホームとは違うんだ。うん。

特養は配置医師がいて、まずその医師が診察し、専門外などの理由なく
別の医師が診察してはいけないようになっている。あと、指導料など、
算定できない項目があるから、気をつけないと。

確か特養は医師必置では無いよね。・・・まあ、今の特養締め付け
の方向性ならそのうち必置になるんだろうけど。

>>151
特養の収容者は主治医を選べないという、権利侵害になっている。

0

>>149
>確かあっくんのお爺さんが特養に入所されてましたよね。
そうです。

>>150
>特養は配置医師がいて、まずその医師が診察し、専門外などの理由なく
>別の医師が診察してはいけないようになっている。
それは違うと思う。

>指導料など、算定できない項目があるから、気をつけないと。
なぜか、医療にかかる費用はやたら安いみたいです。

>>152
>特養の収容者は主治医を選べないという、権利侵害になっている。
ぞれは入所者家族が勝手に妄想して特養の職員に気をつかってるんだと思う。
なにしろとてつもなく安い料金で利用できるから、職員に嫌われておん出されたら
大変だ。って意識がすごくあるんです。

厚労省がわざと、特養で医療費を使わせない方針を意識してるのかもしれませんね。

おはようございます。
>155
だって、療養型病棟の「他院受診は入院費70％カット」なんてのが
ありますからね。まともな医療をしたければ医院サイドが被れと
言わんばかりの仕打ちですわ。

>療養型病棟の「他院受診は入院費70％カット」
これは初耳です

>>156
私も初めて見聞きしました。

・「あっくん ◆bBolJZZGWw 」については
http://society3.2ch.net/test/read.cgi/hosp/1102133846/6-10n
くらいに説明してあります。読んでおいて下さい。

>157
>158
すみません、ウソついてました。
さっき事務に確認したところ、介護療養型病床群の他院受診は
50％カット、医療療養型病床群の他院受診は、180日までが85％カット、
それ以降が90％カットだそうです。きびし〜

>>160
だいたい、入院していて、他院受診するんだから、２重払いになる
じゃない。当然と思うが．．．

>161
そう、だから入院サイドが切られるわけですわ。
ということ故、介護保険施設が他院受診させたがらないの、
解るでしょう？

つまり、介護施設は姥捨てに間違いなしと。

>>162
もし、治療の可能性があれば転院させなさいと言うことです。医療保険から
二重取りしちゃダメですよ。入院中の患者が、診療所の外来に行っちゃあダメ
でしょ？

姥捨て山じゃないですよ、急性期から慢性期までやっている医療・福祉複合体
なら、ちゃんとベッドコントロールして、無駄なく運用しているはずです。

>>164
だって一度施設出ちゃうと次いつ入れるか分からない
じゃない。だったら出るわけないでしょ。

>>164
内科の単科病院に入院中の患者がなんで眼科、皮膚科を受診しちゃいけないの？眼科なんて入院するのは手術時ぐらいだよ。

>>165
分かってますよ。そのために死なせるんですか？　空いた部屋は別の人が
使って、別の施設に移るで良いと思いますが。だいだい、これから要介護度２
以下は施設介護から外すんじゃないですかね？

>164
「入院中の患者が、診療所の外来に行っちゃあダメでしょ？」なんて
ことはないんですよ。だって単科病院の入院患者が、他科の疾患で
治療の必要が出てきたら（しかもその疾患での入院必要性が無い
場合）、やっぱり他院受診となりますよ。

ただ、その際に入院サイドの点数が削られるので、私が言いたいのは
「本来他院受診が必要な患者を、点数削減のためなかなか出さない」
ってことなんです。

「他院受診が必要な患者を、点数削減のためなかなかださない」っていうのは
十分ありえることだし、今は隠れているかもしれないけど、そのうち、問題に
なるかもしれませんね。今のところは、ただそこまで言う家族も少ないのかも
しれませんが。

今日は往診日でした。
戦果。
キウイフルーツ、大根、白菜。
毎週食べ物もらいにまわってるんかな -> 自分

>>170
托鉢医師

>>171
かなり現実味のあるビジョンですな>托鉢医師
白衣着て、ありがたいお札を売ってあるくのも
良いかもしれません。

酔いどれ院長、消毒用アルコールの水割り手に診察
　愛知県江南市の江南保健所管内の内科・小児科医院の男性院長が、消毒用エタノール（エチルアルコール）を飲みながら診療し、県と県医師会が厳重注意していたことが１２日、分かった。
　県によると、５０代の院長は診察の合間に度々、備品のエタノールを水で薄めて飲んだ。朝から顔を赤くして診察、注射や薬の分量を間違えて処方せんを書いたこともあったという。
　院長は「職務上のストレスから最近、飲酒するようになった。医師としての自覚に欠け、反省している」との始末書を県に提出した。
　県は厚生労働省に報告した。県医師会は厳重注意にとどめた理由を「習慣性がなく医療事故にはなっていない」と説明している。
　病院の看護師らが院長の飲酒を何回も目撃、関係機関に内部告発して発覚した

ときどきROMさせていただいてました。
グループホームの嘱託を依頼され、人ごとではなくなってきたのであわてて参加させていただきます。129さんも質問されていたんですが、定期的な診察・処方が必要な患者様の場合はどういった指導料がとれるんでしょうか？
往診＋居宅管理指導料？＋処方せん料？
(これなら、2人目からは往診加算はとれませんよね？)
大体、定期的な「往診」っていうのは査定の対象にはなりませんか？
また、在総診はムリですよね？
訪問看護はムリでしょうが、訪問理学療法とか、栄養指導を介護保険で徴収することは可能なんですか？
教えて君ですみません。どなたか詳しい方よろしくお願いします。

＞１７４
GHは現時点では在宅扱いです。
GHに常勤の看護師がいなければ在総診は算定可能。訪問看護（介護）も可能。
定期的往診は勿論不可能。
訪問理学療法とか、栄養指導は可能かもしれんが実際出来ますか。

＞175さんありがとうございます。
「往診での管理をお願いしたい。往診と居宅管理は取れると思います。」との依頼だったんですが、常勤の看護師がいる施設なら通院してもらわないとだめなんですね。
在総診はもちろん、居宅療養はとれない、往診はとれない、以前に書き込まれた先生のように夜中に熱発でコールが頻回・・・。よーく考えないと行けませんね。

在総診が減ってPTは遊んでますので訪問リハは行けそうです。

以前から疑問に思っていたんだけど、往診の翌日は何で訪問診療算定できないのかなあ。
在宅で３日連続抗生剤点滴なんてままあるケースだと思うのだけど。

>177
訪問診療が原則週3回、1ヶ月に14日しか取れないからじゃないかなぁ。
往診日の翌日に訪問を取れるようにすると、往診と訪問診療の
段々攻撃で請求できるから・・・とか？

功労賞の考えることはよく解らないが、3日連続抗生剤点滴は
初日の経過から言うと計画的診療にならない、ということかな？

俺は緊急往診の翌日は「厚生労働省が禁じていますので来ることが出来ません」と説明してる。
もちろん算定できないことも言う。するとお金はうちで支払いますと言われること多いよ。で、行って上げる。

ウチは訪問ではなく往診で算定してます。
どうしても連日で行かないといけないケースが多々あるから
しょうがないですよね。そのあたりはきちんと割り切ってやってます。

時々往診依頼されるジイ様が老犬施設にショートステイ中に発熱。
施設から電話あり、往診依頼され、30ｋｍ離れた施設に行ってきました。
老犬施設だから施設長は医師じゃないのと言ったら、本来の主治医に往診を頼むのが決まりですと、言われました。
そういうものなんですか？

そういうものだが、往診は拒否できる。
連れてきてくださいとか、近医受診を指示するでも可。

16ｋｍ以上の往診は切られる。知ってました？

>181
往診に関しては、時間内は診療中を、時間外は所外に居ることを
理由にすれば応召義務は発生しないですよね。>182
私だったら行ってしまいますけどね。(^_^)

時々往診してる人なら、行ってあげないといけないでしょ、やっぱり。
16kmは直線だから、結構、遠くまでいけますよ。
切られたら、切られてもいいし。（だから、趣味っていわれるのかなー）

定期往診を依頼され、往診してるが金を払ってくれん。どうやって穏便に断るか？
妙案を教えて。

私は普通に、今後お支払いがない場合は往診はいたしかねますと予告して、
その後も支払いがなかったので行かなくなった患者がいます。
普通に、「前会予告いたしましたがお支払いがないので往診は中止します」と電話で告げただけです。
（往診はいたしかねますので連れてきてくださいと言ったが連れてくるはずもなし）
その患者は程なく近くの総合病院に入院し、数ヶ月後亡くなったそうです。

>>185
車の運転が好きなんですね。

>>187
最近は不況で無職が多い。
この前の包丁で人を殺した犯人は無職でボロアパートの住んでいた。
何らかの事情があるんだろうね。
昔からのずっと診ていた患者なら、見逃すかも？

私も近所の老犬施設の嘱託複数してるんですが、入所者が発熱した場合、
施設長が診察、施設長不在の場合、嘱託契約に基づき私が往診あるいは当院受診していただいています。
改めて、問い合わせしたところ、
私が呼ばれた施設も以前はそうしていたらしいんですが、
主治医意識の強い開業の先生から、うちの患者をよその開業医になぜ見せたと、強行なクレームが続いてこういう決まりになったと説明ありました。
よそ様の患者様を嘱託医だからって診察してはいけなかったんですね。

>>190
そんなことはありません。むしろ感謝されるべきです。

在宅・往診って、車の運転が好きでなければアクティブに
出来ないだろなぁと思う、確かに。私も移動時間がちょうどよい
休息になってるし。

そうですね。運転が好きでないとね。
1000ccのコンパクトカーで、ちょこまか走ってます。
ラジオとかCDとか、聞きながらー。あわてないで行きましょう！

>>186
開業医なら市町村の保健・福祉担当、民生委員に顔が利くだろう。
相談してみたら？　背景も分かるだろうし。

>193 DF11先生
そうですね。好きな音楽でも聴きながら、安全運転で。
私は先日メタル聴きながら居眠ってしまい死にかけました。

だも先生、安全運転でお願いします、私もですが（笑）

施設のホテルコスト分自己負担が激増えになりますね。
施設嗜好が、どうなるかなー。あんまり変わらないかな。
個人的には、在宅で気持ちをもって、介護されている方と
不均衡を感じていただけに、利用者の自己負担増はしょうがない
ところかなって、思いますが。。。

m(_ _;)m＞DF11センセ

施設のホテルコストや食費自己負担化については、あまりに在宅との
自己負担分がかけ離れていた（施設が療養型病床群で5万円前後、
在宅が10万円前後だから）ことが表向きの理由ですね。もっとも、
全面的に面倒を見て「もらう」んだから、この程度の負担増なんて
甘いと思います。グループホームや有料老人ホーム並みに、
全部込みで15万〜18万ぐらいでないと釣り合わないと思いますよ。

>>197
月３万円の負担なら、施設に預けてパートに出た方がまだ利益になる。
いや、労働力不足が言われる中で、在宅介護に安い労働力を取られては
困るんだろう。今まで働かなかった主婦がパートに出るようにするのが
元々の考え方だろう。

>198
そもそも介護保険施設間の差を無くそうとした当初の主旨に
間違いがあったわけで。施設が快適かそうでないか、食事が
美味しいかそうでないか、付随するサービスがどうか、その
あたりでの価格設定があって当たり前だと思います。

主婦をパートに出させるだけならば、デイサービスや訪問介護を
フル活用させれば在宅でも可能です。

私素人ですが、訪問の歯医者さんは居られないですか。
介護の会社で歯科の訪問あるみたいですが、費用とかどうなんでしょうか。

保険診療なのでべらぼうという事はないと思いますが
自己負担の割合くらい書かないと何も答えが貰えませんよ

私も、訪問歯科も、保険診療なら、それほど高くないのでは。
在宅の方で利用されている方は多いです。

風邪を引いたかも。

>200
訪問歯科診療は通常の歯科診療に往診料が付きます。
歯科の往診点数はよく知りませんが、医科については650点なので
1割負担で650円プラス、3割で1950円。あと交通費。
お近くの歯科医院さんに聞いてみては？

>>203
単発の往診ですと初診料2740円もつきますよ。

>204
そうそう、往診料はあくまでも「通常の歯科診療に」プラス。
だから初診料は通常の歯科診療で請求されます。ただ、2740円は
保険含め全額なので、実際には1割負担で270円、3割で820円ですね。

単発の往診依頼ってむかつくんだよな。安いから。
6500+2740=9240円
で、往復の時間も入れるとたっぷり1時間以上拘束される。
バカバカしいたらありゃしない。

ま、うちみたいに仕事を選んでる場合じゃないクリニックにとっては
ありがたいですけどね。

ウチも同様。もっとも、在宅で来てくれと言われる方々が
いらっしゃるのは、それだけでも有難いですね。

　 　／⌒ヽ
　　 　（　´_ゝ`）すいません、ちょっと通りますよ。
　　　/⌒　 　＼
　　 / /　　　ﾉ｜
　　( (｜　　｜｜
　　 ヽ｜　　｜/
　　　 /　 /　｜
　　　｜　/　/
　　　/　) |　)
　　 ｜ / | ｜
　　 ｜｜| ｜
　　 ｜ | | ｜
　 　 /｜ ＼＼
　　　∪　 　￣

ちょっと山形行ってきました。現地で電話帳を見たら、午前中しか外来してないクリニックを発見。
そして「往診します」の字が踊っている。
これはDF11先生だなと思い、クリ見に行こうとしたんだが、あまりの悪天候にて断念。
今度行くことがあったら、駐車場に
”正体見たり、ＤＦ１１！”と書いときますね。

(.゜ﾛ゜)ノ　ｷﾞｮｴ
現地で電話帳って！
ほんと今日は天候最悪でしたよ！

　　|　　　　　　　　 　 　／⌒彡
　　|　　　　　　　 　　 /　冫、）
　　|　　　　　　　 　　 | 　`　/
　　|　　　　　　　　 （ ＼　　＼
　　|　　　　　　　　　 |＼＼　 |　　　　　　　　._＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　|　　　　　　　　　 |　　ヽ二二二二_ア＾彡|┏━━━━━━━━━┓|
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　　|　　　　　　　　　|　　 /　U　　　　| `　　/￣Π⊃ 　|￣￣￣￣￣￣|┃| 　プアァァァァァァァァン！　 　 　
　　|　　　　　　　　　|　.|| |　　　　　／ 　 　 ＼ .| |__＿||＿＿＿＿＿＿|┃| ＼
　　|　　　　　　　　　|　|.| | 　　　　| |　　　　 .| | | |　　　　　 　　　　ＪＲ ┃|
　　|　　　　　　　　　| / | |　 　 .γ´|　γ´￣| |ヽ| | | ━━━━━━━━┛|
　　|　　　　　　　　 //　| | 　γ.γニ./ ⊂ニノ　 ヽ　　　　　 　　　　　　　　　|
　　|　　　　　　　 //　　| | 　 | | | |　（　　　○　　　）)[中央.特快]　 　　　|
　　|　　　　　　 //　　　| | 　 ∪∪　『ヽ 　 　 　 ／　　　　　　　　　　 　　|
　　|　　　　　　 U　　　 U　（（￣￣（○ ヽ_＿／〇 　 　 　 　 　 　 　〇　|
￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣|　　|＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿|
　　　　　　　　　　　 　　　　　　　┌--┘ 　│　　　　│[=.=］｜　　　　|
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　|　　　　　└─────────┘
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　|　　　　　　／　　　　　　　　　　　＼
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　|　　　　　／　　　　　　　　　　　　　＼
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　|　　　　／　　　　　　　　　　　　　　　＼
人差し指一本で出来る「思いやり＝ボランティア」もあります。

・・・来年は私も山形へ行こうかな。
「突撃〜」・・・あ、でも、クリニックの主は訪問で居ないかも。

提案。
山形off会。
当然芋煮。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　／⌒〜Y⌒"""ヘ　　　ﾍ∨ ∨
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　／⌒／　　　へ　　　　＼|＼
　　　　　　　　　　　 ／　　　　　　　　　　　/　 /　　 /( ∧　　）　ﾍ　ﾍ
　　　　　　　　　　 く　　　　　　　　　　　／/　（　/| | V　)ﾉ（　(　（　　ﾍ＼　　 お　 て
　　　　┘／＾|　　　 ＼　　　　　　　　 （　　|　|ﾍ|　ﾚ　　＿　ﾍ|ﾍ　)　＿ﾍ 　　　し　 め
　　　　/|　　 .|　　　　　　　　　　　　　　|　　）） )/⌒""〜⌒""　　 iii＼　　　　え　 ｜
　　　　 .|　　α　　＿　　　　　　　　　　ﾍ　ﾚﾚ　　"⌒""ﾍ〜⌒"　　||||＞　　　て
　　　　　　　　　 ＿∠＿　　　　　　　ｲ　|　　|　 /⌒ｿi　　 |/⌒ﾍ　　＜　　　　や　に
　　　　　＿　　　　 (＿　　　　　　　　) ﾍ　　|　‖ （） ||　　|| （） ||　 ＿＼　　　ん　は
　　　　　／　　　　　　　　　　　　　　 (　 )　ﾍ |i,ﾍゝ=彳　 入ゝ=彳,i|＼　　　　ね
　　　 ／ー　　　　　　　　　　　　　　　（　／　　"""/　 　ー""""　　　＞　　　｜
　　　　　 ＿）　　 ｜　　　　　　　　　 ﾍ（||ii　　　 ii|||iiii＿/iii)ノヘ|||iiiii＜　　　　
　　　　　　　　　　｜　　　　　　　　　 ( ﾍ|||||iiii∠;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;　 　　 ﾌ　　
　　　　/////　　　ﾍ＿／　　　　　　　) ﾍ|||""ﾍ===二二二===７ﾌ　/　ﾑ／∧　∧　∧
　　　 /////　　　　　　　　　　　　　　(　 | ii　 | |ＬＬ|＿|＿ＬＬＬ//　|　 　 ）（　∨|　∨)
　　　・・・・・　　　　　　　　　　　　　　　 )　)| || | |||||||||||||||||||||||| |　|　 　（　ﾍ |　ﾍ ) (
　　　　　　　　　　＿＿＿　　　　　　　　| | /|　.| |||/⌒／⌒ヘ | |　|　 iiiiﾍ　( |　（ | /
　　　　　　　　　　　　／　　　　　　　　　/　(|.|　| |　　　　　　　| |　|　 iii　 ) | ﾍ　）(　)
　　　　　　　　　　　 （　　　　　　　　　　(　/..|　 | |＿＿＿＿_/ |　|　 iii　 ( ）（　// /
　　　　　　　　　　　　＼　　　　　　　　 )　）..|　　|ﾍＬ|＿|＿Ｌ/ / /　 ,,,,--（/Vﾍ）(／
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　/　(　.|ﾍ ＼＿ﾍ |＿/ /　／

ええでんなぁ。山形での全国2ch在宅推進研究会。
メインディッシュは芋煮でっか。そらまたよろしいなぁ。
あがら関西人やからよ〜、よろしゅうたのんまっせ。

今年もよろしくおねがいします。
河原での芋煮は、秋の風物詩なんですが、みなさん、
よく知っていますねー。

DF11センセ、今年も宜しくお願い申し上げます。
でわ、ちょっくら里帰りしてきますね。

こそっとsageで独り言。
明日は1件在宅が増えそうな予感。
でも、これがまた遠いんですよね・・・ウチから車で50分ぐらい。
要望があればとんで行くスタンスも、なかなか大変です。
収益が上がるまではがむしゃらに頑張らないと・・・

だも ◆rdVYH3ulYk さん、よお。
１年以上診ていた在宅患者が突然主治医を代えると言い出した。
訪問看護婦さんもうちには問題ないと言う。
以前も１件あったが、代える先は医師会を脱退した金もうけの医者。
どこかの宗教団体と同じで、たぶん騙されたのだと思う。
在宅も、口がうまい香具師が勝つ。

>220先生、よぉです。(^_^)
ただいま在宅診療から戻ってまいりました。
私はもともと在宅診療されていなくて、かつ足腰が弱って通院
困難な方の依頼が、介護ステーションや老健施設などから来ますね。

でも、もし金儲け医者に騙されているのなら、何回か診療受けたら
また戻ってきますよ。患者様もわかっていると思いますから。
口がうまいだけでは、在宅はやっていけない。必ずボロが出る。

>>221
若干名ですが、ほかに行った在宅が戻ってきたケースはあります。
たしかに、細かい配慮は、経験がなければできないですからね。

だも先生、同感です。
最後はきっと、報われると思います。

遠くの往診、お疲れ様です。

>222
大切なのは経験もそうですが、在宅では「誠意」だと思います。

>DF11先生
Yes.(^_^)

>>224
そういえば、「誠意」で２４時間往診して、患者さんより自分が先にあの世に
行ってしまった先生が何人かいるなあ。

そんなに何人もいらっしゃるのですか。きっとあの世でも
往診していると思います。
在宅は好きでないとやれない部分も大きいので、
ストレス過多なら、健康にはよくありませんね。

でも、若いうちはがむしゃらに行って大丈夫だと
思いますが。

おはようございます。
ウチもまだ無理して在宅診療しているわけでも無いので、
まだ体力的には大丈夫だと思いますが。
どちらかといえば、DF11先生仰る通りストレスの方がNGでしょうね。

さて、本日はまた遠方在宅診療へ行って来ます。
そのあと、会議だ・・・

だも先生、連日何の会議してるんですか？
医院売却の相談ですか？

>228
> 医院売却の相談ですか？

ギクッ・・・

今年はインフルエンザは全く出てこないけど、感染性胃腸炎に
扁桃炎か・・・最近点滴に走り回っています。

＞２３０
点滴監視と抜針はどうしていますか。

>231
もちろん私がやっております。（涙）

1時間くらいで、400ml〜500ml輸液でも、一時的な脱水などには
けっこう効きますよね。臨時的なのは自分で刺して抜いてます。

>233 DF11先生
ウチは訪問看護師が居ないから全て自分でやってます。
今日も一人、200ml/30分で点滴しました。これでも良い加減で
水分補給出来るのと、御本人が少し復活するんですよね〜。(^_^)

200でも、300でも、十分復活しますね。
何でも、一人で頑張ってるだも先生に刺激されて、
ちょっと再出動してきます！

私ももう少ししたら訪問へ。
夜は遠方がほとんど。片道20分（結構交通事情が悪いからね）。

何かこないだの会議から胃が痛くて・・・

やっぱり医院売却の相談だったんだ！！

>237
だからなんでそっちに結びつくの？！まったくもぉ〜（痛）

あはは。
在宅の学会って、どうなのかな。行ったことないけど。
時間もないし、有用なのでしょうか？

皆さま始めまして！
北といいます、以後お願いしマース。
在宅医学会・入っています。往診同行プログラムなんてのがあるとこですよね。
２，３回出席しましたが正直要らないかな・。批判ではありませんよ、わたしには、ってことです。
専門医とらないと往診だめ！なんて言われないか心配して入会したんですが、全然サエナイですね。

こちらこそよろしくお願いします。
正味なご発言ありがとうございます。
検索でHPみて、往診同行もみました。
本音が言いあえる会かなと思いましたが、そうでもないんですね。

北先生こちらでもお願い申し上げます。
私は在宅関係の学会には入会していません。在宅は個人のキャラクターが
かなり前面に押し出されると思っていますし、総合診療や末期に
おいてもプロトコルがあるわけではありませんので。

早速のレスありがとうございます。
若い学会ですので今後に期待しています。

だも先生、なるほどです。
ここやあっちの情報はかなり有用なので、
私も入会の必要性を感じないです。

だから個性を発揮すればいいと思うんですよね。
遠方に行ってもいいと思うし、感情を移入してもいいと思う。
在宅診療にお決まりの解答はないと思ってます。

・・・なんて書いたら、また吊るされそうですね。(^_^)

開業医業務（最近は病院も在宅やりますが）の中でもかなり人間臭い分野ですね。
僕は大好きです。在宅！。
ただやっちゃいけないこと、やるべきでないことをはっきりさせる為に
学会には症例をまとめて、ある程度の指針を示して頂けることを希望しています。
その時点の医療水準と比較して、いくら在宅寝たきりでもそれは尊厳に関わるだろうって事
きっと沢山あるんだろうって思っています。だから満足な終末期医療にするには
相当な経験と技術がいるんだろうと・・。


い・い・いかーん、キャラにない書き込みです。暇すぎて・・。

その辺は答えのない永遠のテーマだと思うけど。
私は終末期は、粘りと頑張りに尽きると思います。
個別ですごく変化に富んでいる。
（245のだも先生と同じ事か。。。）

>>247DF11先生

おっしゃる通りで！
いつも迷うんですよ、このまま僕が看取って良いのだろうかなんて。
特に迷っている症例に限って、始めてみる親族に、もっと楽に
もっと色々検査を、もっと高次になんて云われて・。
勿論、希望に沿うようにしますが。

そういう時、もう一度確認するんです。
「病院に搬送しましょうか？それともこのままおうちで診ましょうか。」
もちろん、それまでのDrの姿勢が大切なのですが。
在宅は決して無理してはいけない、追ってはいけないのが
鉄則。本人、家族の意向の赴くままで。

現在調布市に住んでいます30歳の男性です｡仕事はｺﾝﾋﾟｭｰﾀ関連です｡父親が山形で歯科医師をしていますので開業を希望している２５歳位から３０歳位の女性の方を探しています｡私も今後は山形で仕事をするつもりです｡結婚を前提のお付き合いを宜しくお願いします｡
連絡先は、[email protected] までお願い致します。真剣な出会い、交際を求めています。

>>249

これまた仰るとおりで。
たた一人の親族が反対したがために、今まで看病していたお嫁さんが矢面に・。
何でこんなになるまで寝かしていたなんて云われた事、誰でも経験することですが、辛いです。
わたしの姿勢がいけなかったのか。

地域にもよるのでしょうか？在宅では、そういうことは経験したことが
ありません。病院では、親族の方が口をはさんでこられることも、たまに
あるようですが。

>251
北先生、そういった場合のために、介護されている御家族に入れ知恵。

「もし遠い親戚に『何でこんなになるまでほっといたのか！』なんて
言われたら、こう言ってやってください。『御姉様申し訳ございません。
力の限りを尽くしたのですが、私が未熟でございました。もはや
御姉様の言われたとおり、私には介護をさせて頂くことは・・・
どうか、どうか御姉様のもとで手厚い御介護をしてください。
どうか、今すぐ連れて帰ってやってください〜！』と。
絶対に文句言わなくなりますから。」

>>253だも先生

それに近い話しがつい最近ありましたよ。
詳しくはいえませんが、他の地域に住んでいる患者さんの娘が
介護している嫁に色々小言を言う。
結局、嫁がギブアップ、なんと娘が患者さんを引き取ることに。
あたしゃ今度は遠いその転居先まで往診に行っています。
患者さんとは信頼関係ができていたので、そのまま主治医をさせていただいています。

>北先生
いや、ホントに引き取られたのなら文句を言う権利がありまっせ。>その娘氏
介護をする気もないのに文句ばっかり垂れる奴らには、まともに相手すると
死ぬほど損なので、一発おちょくってあげれば桶、ってことで。(^_^)

>253
営業で使わせてもらいます。

もしかしてこのスレ下げちゃったですか。
僕も書き込みで。

>北先生
いや、最近よく下がって行ってますよ、このスレッド。
私も「sage」でしか書かないし（上げると変な書き込みが
増える気がする、ってのは私だけ？）。

こんにちわ。
外来はヒマです。（涙）

困ってます。
今まで在宅で見ていた方ですが、御家族が大変なのでウチの
有床に引き取って6ヶ月経ちます。そろそろ御自宅へ帰って
ほしいものの、御家族は引き取りに難色を示してます。

やっぱり、一度楽を覚えると、ダメだな。

皆様、お知恵拝借

ｸﾞﾙﾌﾟﾎ入所中の患者の紹介「不眠、夜間大声、頻回のコールあり。睡眠薬など
の処方を依頼」とのこと。ハルシオンだけ処方してればいいんでしょうか？
どうも職員が音をあげて嘱託医に紹介するようにしむけた
ようでちょっといやな感じなんですが。どう対応すればいいんでしょうか。

>260
ウチは療養病床を持っているので、そのような痴呆患者様が
時々いらっしゃるが、セレネースを飲んでいただくか、ないしは
セルシンを使ってそこそこコントロールしています。

先にハルシオンだしたのなら、
セレネース、セルシン加えるか、グラマリール夕前　and or就寝前くらいしか
ないかなー。

非定型は療養病棟だと単価高杉ですかね
抗DA系だめなら出痔れる使ってみては？

>DF11先生
ハルシオンって夜間不穏に処方したらまずいようにも思う
んですよね。むしろせん妄なんかが前面に出たりして・・・
近隣の精神科ではセロクエルを使ってコントロールしてました。

私はセレネースのジェネリック使ってますよ。そんなに高くないっす。>263

セロクエルは自分から使ったことないけど、
今度、トライしてみてもよさそうな薬ですね。

私も精神科医ではないので、投薬によるそのあたりの微妙な
効き具合みたいなものが解らないんですよね。
少なくとも、ウチの患者様には（セレネースと併用で）
いい効果が出ているようです。

>>260
だいたい、グループホームは、軽度痴呆が対象で、重度の問題行動のある
痴呆患者は対処できないよ。

>267
とはいえ、現実には「中等度の問題認知症患者」ぐらいはいらっしゃる
でしょうから、やっぱりどう対応するかは検討すべきでしょうね。
グループホームも経営苦しいから、このような入所者を追い出すわけ
にもいかないだろうし。

>>268
元々のグループホームのコンセプトは、家庭的な雰囲気で少人数の介護を
すれば、軽度認知症の認知症の周辺症状が改善するということで始まった
はず。重度の認知症の患者には不向きだし、周りの軽症認知症の患者さんが
困らないかね？

それと、外部評価が義務づけられた最初の介護事業者がグループホーム
じゃなかったかな？　行政が一番、サービスが悪いと判断したからでは
なかったかな？

>269-270
仰る通りです。だからあくまでも「建前上」です。
グループホームで「在宅総合診療」を取れるかどうかという
問題と同じことです。だって、「痴呆以外は元気」だという
設定の下で運営されているんですから。

でも現実は混然雑多。難しい問題だとは思いますが。

>>271
グループホームも事実上施設じゃない。生活丸抱えだろ。
で、どんな高齢者にどんな施設が良いかについての、基準が全く示されて
いない。介護保険開始当時から、各団体の思惑があって全然改革がなされ
ない。

>272
だからこそこうやっていろんな解釈が生まれるんでしょうね。
私はグループホームに訪問診療行ってますが。
もっとも、「寝たきり」の定義ってなんやねん、ってことになるでしょうけど。

>>273
だも先生らしくない。
「病気（老衰を含む）やけがなどで６カ月以上床についている老人で，日常生活での介護を
要する人を指します．」でしょう。

>274
それはあくまでも「言葉の定義」ですよね。
「床についている老人」って？どの程度自立性がないと「床に
ついている」と言えるのか、どの程度の介護が必要ならば・・・
など、解釈には幅がありますし。

強烈な痴呆で体は元気で隣近所に迷惑かけてる痴呆人の往診に逝ってます。
投薬でかなりおとなしくなりましたが、通院は縛って担いでこないと無理
こういう人に剤痩身とってはおこられますか？

薬で１日中眠らせて在総診取りたまえ。

>276
在総診の解釈は幅広く行きませう。(^_^)

先生方に質問ですが、私の勤める施設に来る訪問歯科は利用者さんや施設にお金を請求なさっておられないですが
施設だと料金はかからないんでしょうか。
老人保健とか介護保険とかいうのが難しくどうもよく分らなく誰かに聞くのも恥ずかしく
宜しくお願いします。

>279
そんなことは無いと思いますよ。施設内でも（歯科であれば）
通常の往診料込みの診察料がかかるはずですが。
打ちも療養型を持っているので時々歯科往診をお願いしますが、
全く同様です。

補足；
（ホントに無料なら）その利用者様、障害とか持ってないっすか？

施設なので介護認定は勿論されてるご老人ばかりですが、障害者とは違う気がします。
詳しく無くてスイマセン。

なるほど＞だも先生
不思議に思って考えていました。
自己負担なしの人かも。

>>282
直接、家族に請求しているんじゃないの？

>284
意外にそうかも知れませんね。
請求書を郵送したりとか。
・・・ウチはややこしいので、施設（広い意味ですよ）を通して
請求していますが。

往診に行って、入院させるか、介護サービスにつなげるか、迷われた
ことはありませんか？　うちは小さな診療所なのでＣＴもありません。
「ちょっと風邪気味で、２−３日食べなくなったので、寝たきりになり
ました。」と老老介護の家族に説明されても、ラクナ梗塞やら慢性硬膜下
血腫の可能性は否定できないし、その人が＞100才だったら、もう介護に
任せた方がいいかなと思ってしまうし．．．状況によって判断に悩みます。

>>286

何よりもご家族とご本人の意向に沿うようにいたします。
でも一度はCTくらいは、っていつも思います。

年齢と全身状態を考えますね。
CTを撮って、治療にFeedback出来るのなら勧めますし、
もう保存的加療がやっとの状態なら、御家族に検査指針を
提示して、その意図に任せる形をとります。

>>287,>>288
ご意見ありがとうございます。これだけＣＴがいっぱいある国で、
撮影料の自己負担もそれほど高くないわけですから、当然だと
思います。麻痺や意識障害あればmustだと思っていますが、ただ
元気がない、寝たきりになったという進行性でない状況であれば、
介護サービスで汗と糞尿でまみれた布団と食事を用意して、検査
の予定を入れるという時間差があっても良いとは思っております。
まあ、移送が大変ですから（笑）。

移送が大変・・確かに。
私なんかすぐ救急車呼んじゃいますよ。移送中になんかあったら大変ですから・
冗談じゃないんですが、この間なんか救急隊員さんに「まいどどうも」って言われました。
あんたすし屋の大将か。わしゃ常連客か〜。

>>290
そうですね。うちも近所の公立病院とは仲良くやっているので、
救急車で搬送もよくやりました。寝たきりになったというので
行ってみると片麻痺があって、結局、硬膜下血腫でオペして、
元気に歩いて戻られました。
ただ、外来で検査するために救急車というのもね。程度の問題
でしょうが。もちろん、救急隊との会議にも毎回行っていますが。

寝たきりの方の搬送は介護タクシーを頼むことが多いですね。
もちろん、救急搬送の場合は別ですけど。

在宅（寝たきり）の方々の画像検査は迷うところが大きいですね。

>>292
そうですか、介護タクシー会社との繋がりも考えておかなければなりません
ね。ただ、最初は、要介護認定も出来ていないこともあり、実費負担ですね。
diffusionで、「割と最近のラクナ梗塞像があります」とコメントされても、
現実問題、治療や介護に大差がないのですよね。

在宅ならば要介護認定を申請しておかなきゃ。(^_^)
何かにつけ必要性が生じたときに便利ですから。

時間外で本当に画像検査が必要なときは、往診車に乗せて
引っ張っていったこともありましたが（←かなり強引）。

救急車自体を嫌がる家族は多いです。
サイレン鳴らさないで来てなんて言います。
寝台タクシーは軽症例に限って利用します。
が、大半は移送中の不測の事態を心配して、救急車をよく利用します。
安全第一ですから。でも厳密には適応じゃないのかな＝。

>>294
まだ、介護保険のサービスの利用を拒否する家族はいるよ。昔ながらの
市町村のサービスをコネで使ったりね。まあ、そういう、おかしな家族
の要介護高齢者はうまくいかない、経験上。

>>295
寝たきりの安定した患者の移送には、救急車は適応外なんでしょう
かね？　実際、じゃあ、どうしろと？　暇な自衛隊か、郵政事業庁
が新しい業務としてやってくれたりして．．．

おはようございます。今日は少し暖かい。

>296
まあその手の方々はたいてい「金がかかるから」ってな理由ですね。
もっとも、申請はタダだし、代行申請でいいから、もしものことが
あったら困るので申請だけでもどぉ？というと、たいがい応じてくれます。

しかしなぁ、胡散臭い健康食品なんか何万円も出して買うくせに、
医療や介護サービスにお金出せないんでしょうかね。(^_^)

>>299
身も蓋もない言い方をすると、「死ぬ奴に金は出せない」ってこと。
まず、近所への体裁を繕うために、往診だけは依頼するけれど、あれは
だめ、これはだめと拒絶してくる。「ベッドとエアマットだけは必要
ですよ。」のアドバイスに「１００才ですから」との返事。日本語かみ
合っていると思う？

>299
それ、まさしく現在の施設サービスそのものの考え方ですね。
皮肉なものです。仮にも自分を育ててくれた親に対し、邪魔者
扱いとは・・・（中には年金を横取りする輩も居る。全く・・・）

10月から施設サービスのホテルコスト、食費が自己負担になります。
さて、どのような動きが出るか、興味津々であります。

詳細はわかりませんが、ホテルコスト、数万円単位／月で
あがるんですね。

在宅−中間施設の病院−病院で考えて、中間施設の病院が
もっと優遇されてもいいような気がするのですが、
中間の病院・医院は要らないという考え方なのかな？

本日、在宅関係の先生方と飲み会です（笑）。

>301 DF11先生
それでも在宅医療・介護の総合コストより、施設サービスの方が
安いんですよ（在宅は試算で10万円超える）。これじゃぁ帰らんですわ。
完全に責任転嫁して任せっきりにしている、転倒や急変のリスク、
このあたりを考えると、施設サービスはもっとコストアップしても
いいと思います。

まだまだ施設サービスの方が家族にとっては、楽なんですね。
施設サービスのコストは、徐々にアップしても仕方ないんですね。
路肩の積雪もだんだん解けてきて、往診しやすい日が続いています。
日も長くなってきたし、一時、4時半では真っ暗でしたから。

>303 DF11先生
そりゃ楽だと思いますよ。家族の来院はお金を払う時だけ（1ヶ月に
1回）、しかも払ったら御本人の顔も見ずに帰っちゃうもんね。
「こんな冷たい輩を楽させるために有床をやっているのか」と
思うと無性に腹立たしいですね。

逆に在宅って、御本人や御家族の在宅志向のみがキーですから、
いくら介護保険制度が発足して御家族の介護負担を少しでも
減らそうとしているとはいえ、まだまだ精神的肉体的に負担は
大きいと思いますが、それでも御自宅で頑張っておられる御本人、
御家族を見ると「当方も頑張らないと」と思いますよね。

どんな在宅サービスがあっても、在宅介護は家族の一人分の労働力が取られる
のが普通だと思います。安い労働力を必要としている日本の産業社会で、介護に
労働力を取られることは、時代に逆行すると思います。在宅で看ながら、パート
労働にいけなんていうのは、経産省と厚労省が縦割りで社会を考えているか
らじゃないのでしょうかね？　で、総務省は男女社会参画なんて言い出す。
各省庁好き勝手言って、国民を酷使するところだけ共通していると思うのだ
が．．．

１月初めから寝たきりになって食事が摂れなくなったから往診に来て欲しいと
と言っていた９９才の家族。普通、寝たきりになったときに電話があると思う
のだが、もう、３週間も経っている。右片麻痺がはっきり、ＣＴ撮りましょう
と提案したら、「主人が帰ってくるのは９時半になるので返事が出来ません」
「いえ、転送電話で９時でも１０時でも、ご相談しますよ。」「そうですか．．．」
固形物は食べられないらしい。

餓死させるのなら、医師を呼ぶんじゃなくて、坊主を呼べっていいたい。

若い人が人がどうやって死ぬのか分からないのは、理解できる。
それは見たことがないからだから仕方がないが、老老介護の
高齢者が、逃げるばかりで責任ある介護の仕方を知らないなんて、
おかしいよ、この国は。

>>306
元々元気だった90代後半のおばあさんを三ヶ月も寝たきりのまま放置して、両腸骨に
悪臭の漂う�W度の褥瘡を作った状態で、病院に連れてきた方がいらっしゃいました
病院に連れて来る事ができるならなんで、もっと早く連れてこないのかと小一時間（ｒｙ
高度脱水で干からびる寸前だし、褥瘡は感染しまくっていて、結局総合病院行きと
なりましたが………orz
どうにもこうにもならなくなってから医師を呼ぶ家族っているんですねorz

実は、私は往診医ではないのですれ違い申し訳ないです。
末期がんの私の祖母が在宅介護で訪問診療のお世話になっているので
つい見てしまいました。先生方がんばってください。

>>306　このまま御看取りされるおつもりなら時々見にきますので、もし呼吸してないようならいつでもお呼びください。
死亡診断書書きますよって。
これでいいんでないの？
坊主呼ぶのは診断書書いてからのほうがいいでしょう。
餓死させると解釈するか、安らかに天寿を迎えさせてあげると解釈するか、人それぞれでしょう。

>305
その通りだと思いますよ。お上はいかに拠出を絞るか、そのために
もっともらしい理由を付けているとしか思えないもんね。
施設サービスから在宅へ移行させるのなら、身体介護の見直しを
はじめ、訪問介護制度をもっとフレキシブルにしないとね。

>306-309
一概にホッタラカシとも言えないでしょうね・・・介護している
家族は、例えば在宅医が「急に呼吸が止まるかもしれないし、
急に血を吐くかもしれないし、最期は何が起こるかわからないです
から、どうか冷静沈着に・・・」って言ってても、いざその時が
来たらパニックになって外来受診したり、救急依頼したりすることも。
残念だけど、しょうがないかなという気持ちもあります。

>>309
家族が、介護はするから「麻痺はいいから、食事さえ摂れるようにしてくれ
たらいい」と言い出しかねない勢いだ。つまり、嚥下障害だけ治してくれたら
いいってことだ。そのまま死んだら、医療過誤とは言わないまでも、狭い
コミュニティーで何もしてくれなかった医師ということにされてしまう。

>>311
そういう意味で、死んでから医師なり、坊主なりを呼んでくれたら
いいってこと。自分の思いどおり、何でもなると思う患者家族が、
在宅には多いと思うな。米国の田舎を題材にしたＢ級スリラーを
地でいくような話だね。精神障害者を治療もさせずに家族で抱え込み
家族が刺されたような地域だからね。

>>312
http://ootea.hp.infoseek.co.jp/topics/kagawa.htm

確かに（悪意ありありでなくて）何も解っていない御家族に
現状と、今出来ることを理解していただくのは困難なことで
あるでしょうね。ましてや>306先生の例のように、突発往診なら
なおさらのこと。

この状態で食事を摂らせると、誤嚥→肺炎・気管支炎、最悪の場合は
窒息→致命的・・・などと、十分に説明して御理解頂く必要が
ありますね。「自分の思いどおり、何でもなると思う患者家族」に
どうにもならない旨はしつこく説明すべきでしょう。

結局、ＣＴも撮りに行かないってことになった。でも、定期的に来て欲しいと。
何をしろというのか、かえって気持ちが悪いね。こういう患者には、嫌われても
関わりたくないのが、本音。

>>306
内も同じようなのありましたよ。
１０年前通院していたがふつりと来なくなり、来院時一度も着たことの無い家族から先日突然往診依頼、それも深夜、
いってみると虫の息、肺雑著名で肺炎かと思いましたが、聞いてみるともう１０日も前から食事が取れていないと言う９６歳。
今晩でも急変ありそうなので、誰か見ていてください、急変時はすぐ来ますのでと、ただしできれば診断をつけないと死亡診断書も書きにくいので翌日採血でも、といったら、もう死ぬから検査はいらないと、家族のご意見。
点滴も拒否、翌日無理やり診察に言ったら、もう寝ているのでいいと言う。それではあまりひどいので急変時生きてる間に呼んでくださいというと、わかりましたという。不安だったが、帰りましたが、翌々日、診療中に往診依頼、
聞いてみると、朝起きたら冷たくなっていたと、死後硬直もあり、時間的にも、常識的にも診断書かくのは厭だったので、警察に検視お願いしました。もちろん初診往診時の一部負担金支払いに来られませんでした。死亡診断書がほしかっただけなのね。

>>316
検死されたのは賢明でしたね。うちの爺医は、初診往診、死亡診断書
作成ってのがありますよ。完全に医師法違反ですから、記念に保存し
ているんですけれどね。

私の考えは少し違って、死なせるつもりなら、検案書は作成するから
死んでから呼んで欲しいですよ、超高齢者ならね。どうせ監察医事務所の
ない田舎の警察なら行政解剖も毒物検査もしないでしょうし。

要介護高齢者でも、障害者でも、患者をactivateするような在宅診療で
あってほしいな。引きこもり、閉じこもりの手伝いをするような在宅
診療なら、デイサービスやデイケアの方がいいんじゃないかな。

とにかく、在宅医療は密室だから、意志決定・合意・人権の尊重など
医療として最低限守るべきルールが守られているかどうか、分かり
にくい。内部告発する事務員やナースもいないわけだし。

グループホームの管理医を依頼されましたがメリットありますか？教えてください。
デメリットについても教えてください。

グループホームは基本的に在宅扱いなので初診再診のみならず、往診料
がとれます。私は管理医ではないですが、2人ほど往診しております。
ディメリットは・・・職員の質による・・・かな？(^_^)

>318
在宅医療と在宅介護は一体だと考え、通所介護やリハビリを
併用していくという方向性ならば、患者様の生活向上にも
繋がりますから。・・・ウチも通院できるぐらい回復した方は
積極的に来て頂くようにしています。

>319
それは自身の謙虚な気持ちと、御家族とのコミュニケーションですね。

３２０＞
グループホームへ往診に行ったことはありますか？
やりがいに欠けるかもしれませんが、合う人合わない人が
いるので、最初は半年契約くらいにした方がよいでしょう。
ペイはかかった時間に見合うだけはあるとは思いますが、
＋拘束と責任は生じると思います。

>DF11先生
「在宅診療が好きならば」という条件と、「拘束されても
平気よ（ハート）」っていう条件があるでしょうね。(^_^)
あとは職員のレベルが低いと結構大変っす。

そうですね。
職員のレベルも非常に重要なんですが、
何回かいかないとわからないでしょう。
でも、職員さんには、あまり期待しないでおきましょう。

「水分は摂ってますか」
「はい」
「どのくらい？」
「少し」
「はあ？」

みたいな会話だな。

あるグループホーム企業（在宅事業者は営利企業ありだからね。）の
見学をしたことがある。職員の待遇は最初、700円／時のパートから
始まっていた。大卒でも入社時はその条件だ。その中から、主任と
して正職員になったり、管理者になったり選別される。そういう世界
だ。

>DF11先生
なかなか大変なところもありますよ。病態を理解できないのなら
まだしも、こちらが具体的な指示を出してもそれが通らない、
挙句の果てに「このままほっといていいのでしょうか」ヲヰヲヰ、
誰がほったらかしにしてるねん、昨日診て薬出したやないか〜〜〜！
てな感じ（>326さん同様）。
ある意味、介護においても全くの素人だから>327さんの
仰るような世界になるが・・・もっと教育してくれ〜！(^_^)

そっかー。それはどこでも同じなんですねー。
職員のスキルアップに期待！！！してもだめかー。
ほんとレベルの低い人もいるんですね。
私の関わっているところは、まずまずなんですけどね。

安い人件費の無資格者が中心
学ぶ気力もなにもなし。おろおろと騒ぐだけ。
自宅患者のほうがよほどマシですが

無資格ってことはないでしょ！？

無資格の馬鹿ほど診断、治療に口を出すわ出すわ。まともな神経の持ち主には出来ない仕事だよ。

教えていただきたいのですが、在総診でいう「寝たきり」というのはどこまでをいうのですか？
今訪問診療に行っている患者で、歩くことはできず、寝返りも自力ではうてません。
ただ、全介助に移動した車椅子での座位保持はできます。（長時間しているとずれてきますが）
右手は使えます。（脳梗塞後遺症で家族が放置し、廃用性筋萎縮をきたしている患者）
こういう患者で在総診はとれるのでしょうか？

>>330
グループホームなら、無資格者でも介護しているなぁ

>>333
充分でしょ

実家の父が寝たきりの要介護者です。
週２回往診が入っているようなのですが、
お医者さんにはどのくらい時間をとっていただけるのでしょうか？

現在流動食なのですが、少しでも経口摂取させてあげたいと思っています。
お医者さんと相談しながらと思うのですが、なかなかお忙しそうなので、
嚥下の指導などをお願いするのは難しいでしょうか？
なにぶん田舎なので、ＳＴや嚥下のわかる歯科医もなく、
独力で勉強している程度です。

何かあったときにはお医者さんを頼るしかないので、
主治医にはきちんと報告しながら、協力いただきたいのです。

>>336
なんか、すべて計画はできてしまっているような．．．そのまま実行
すればいいのでは？

>335
THXです。
家族に承諾をもらい、在総診をとります。

>DF11先生
グループホームの介護職員はかなりのパーセンテージで無資格者が
入っていると思われますよ。おそらく、責任者を請け負う職員あたり
なら資格を持ってるでしょうけど（詳細は不明）。

>東北開業医先生
その患者様はまさしく寝たきりですね。在総診は大手を振って
取りませう。(^_^)

>337
そうですね、こっちはとにかく少しでも経口摂取させたいので
こちらの希望を率直に言うことにします。
その上でこういう風にやってますが大丈夫ですか、とか
具体的な助言を求めていけばいいんですね。
ありがとうございます。

340>
そうです、ここで相談するのもよいですが、Drに助言を
もとめてよいと思います。
なんか、山形でも、主治医の意見書の書き方から始まって、
ケアマネとの顔合わせ、ケア会議まで、医師とコメディカルとの間に
かなり温度差があるみたいです。1月に1回でも定期的な時間を取ることを
考えていますが、なかなか進まないです。雪が解けたら、何とかしないと！

>340
主治医の忙しさや性格にもよりますが、時間的なことを前もって
相談しておけば色々とご指導いただけると思います。

>DF11先生
ウチの地域もサービス担当者会議にお声がかかることはほとんど
ないですね。・・・ウチから声を掛けるとどうしても夜とかに
なるので迷惑だろうし。

正直、
月1回1時間くらいとってあげることが、安定需要につながると
思っています。
実際は、本当に行ってあげなくてはいけない（コメディカルさん達が
困っている）ところへの訪診を増やしたいんです。（やりがいを求めて）

在宅医療をされている皆様に、質問したいことがあります。往診料は昼間、診療時間中緊急往診、
夜間、深夜と分けられていますが、土曜日や日曜日の昼間はどのように区分すれば良いのでしょうか？
（土日休診の場合）
突然の質問で申し訳ありませんが、教えていただけますか？

往診療は、
土曜日は往診。日曜日は休日加算。でよろしいのでは。

>344
私もDF11先生と同じ形を取ってます。
往診料そのものには休日加算はありませんので、再診料で
日曜日は休日加算、土曜日は普通の再診ですね。

でも、それだと日曜日に出かけて２６３点しか出ません。往診料６５０点でますので、あんまりだと思うのですが。。。

>>336 　医療関係者と家族の意識のギャップに改めて驚かされます。
口から食べれば元気になるのではなく、元気になるから経口摂取が可能となるんです。
近頃、歯科医と耳鼻科医が連携し、嚥下訓練を行って経口摂取させ元気に
なったという記事が散見されますがかなり特殊のケースのように思います。
（もともとの病気が回復過程にあるとか）
一般の人を誤らせる記事です。極端な場合、手足のリハビリはもういいから
飲み込みのﾘﾊだけやってほしいとか頼む家族もあります。
耳鼻科の医者もうんざりしています。
無理やり食べさせて繰り返させ寿命を縮めてしまったケースが沢山あります。
胃瘻がベストだと思いますが、おなかに穴をあけるのを勧めるなど
というそんな記事はかけないんでしょうね。

胃ろうがベストなケースは多いんですが、なかなか家族の承諾が得られませんねえ。
胃ろうで体力を維持、あるいは改善しつつ経口摂取訓練したいのですが、「腹に穴
空けろなんてぬかす、とんでもねえ医者だ！」と言われたことは数知れずです。
田舎に胃ろうを根付かせるのは難しいなあ。

>>347
花屋を経営している友人に診療報酬の話をしたら、うらやましがられたよ。
あまり、公言はしない方がいいね。

>>349
胃瘻を作って元気に生活されている人のビデオがいくらでもあると
思います。医師会から借りることもできるでしょうし、胃瘻メーカー
もタダでくれると思います。私の場合はいっしょにビデオを見て、
承諾を得るようにしています。

>347
往診料は請求出来ますよ、もちろん。
往診の場合、再診料＋往診料＋指導やら加算やら＋薬剤料などなど
ですので、たとえば土曜日の往診の場合、再診料73点＋外来管理加算
57点＋往診料650点になります。

だも先生。
ご親切にありがとうございました。
勉強不足でした。

このあたりでは、家族より本人が拒否の方が多いような気がしますが。。。＞胃ろう

胃瘻で元気が出ると、経口でも或る程度食べられるようになる人がいますね

>348
貴重なご意見ありがとうございます。
経口摂取については、もちろん十分な栄養・水分が
とれるほどのレベルではないので、現時点では、
あくまでも味や匂いを感じる程度からと考えています。
退院時に在宅の主治医に管ははずせますか？と聞いたところ、
「どうせむせるから、（とらなくて）いいんじゃない」と、
先生自身あまり興味がない感じでした。

急性期から舌や頬のマッサージをし、本人にもできるだけ
舌、口を動かすようにさせてきたので、そのあたりは意識が
高いのですが、Ｐ、Ｌ部の働きがうまくいけるかはなかなか
素人には判断つきません。ときおりゆっくり唾液を飲み込んだりする
様子は見受けられるのですが。
田舎なので簡単にＶＥとかＶＦを受けられることもできず、
文字通り手探りなので、慎重に、慎重にと考えています。

胃瘻については、嚥下リハをしやすいというＨＰを見たことがあります。
確かにそうだと思いますが、現実的な問題として、胃瘻を造設すると
長期入所にしろ、短期入所にしろ、受け入れてくれる施設がなくなって
しまうので、今のところは考えていません。

> 胃瘻を造設すると長期入所にしろ、短期入所にしろ、受け入れてくれる施設がなくなってしまう
これも胃ろうの普及を阻害する大きな要因なんですよねえ。
３３６さんのケースは、経口摂取が明らかに低下しているようですから、経管栄養は必須のようですね。
それで経口摂取を増やしたいのなら、やはり胃ろうを考慮すべきでしょう。経鼻胃管が入った状態での
経口摂取は厳しいものがあります。ためしに自分でやってごらんなさい　−＞３３６
胃ろうを造った上で、受け入れ可能な施設を探すのがベストだと思いますが、見つからないこともありますからねえ。

>357
> 胃ろうを造った上で、受け入れ可能な施設を探すのがベスト

東京でも、胃瘻があると、既に入所済みの胃瘻利用者が亡くならないかぎり
順番はまわってきません。ましてや、施設の少ない田舎は・・・
短期も使えなくなると、それでなくとも痰吸引もあるため、家族負担が
地獄のようになってしまうので、今は簡単に言えないという状態です。
実家にも、施設を見つけてから検討するように助言しています。

胃瘻についてですが、施設入所を前提に考えるとダメです。
御本人の栄養状態を極力良くすること、もちろんレヴィンが
入った状態が御本人にとってどれだけ苦痛であるか、この2点を
考える必要があるでしょう。

経管栄養については医師必置の老健や、療養型病床群を持った
診療所や病院が入所許可してくれる可能性は大いにあります。
何なら岡山へ来られますか？(^_^)/~>336さん

胃瘻は施設はだめなんですか？療養型なら大丈夫でしょうが、
老健がだめとなると。。。GHやショートはOKです？、山形なら。
中間施設がだめと思えるユエンだなー。

山形は、庄内地方など、胃ろうについては極めて進んだ地域がありますよね。
私のところ（東北某県田舎）では、受け入れ拒否はありませんが、露骨に嫌がられるところもあります。
そういう施設とはなるべく付き合わないようにしています。患者にも勧めませんし。
ネックは、流動食を入れるだけでも、まだ医療行為になってしまい、ヘルパーさんができないとこですかね。

>359-360
すみません、言葉が足りませんでした。
施設は特養のことを言っています。近く（と言ってもかなり遠いのですが）
の特養では痰吸引ありで既にショート断られています。
痰吸引ありでもＯＫそうな老健（そこから更に遠くなりますが）があるのですが、
胃瘻についてはまだ問い合わせていないので確実ではありません。
療養型はないので考えてませんでした。
在宅受け入れが難しい事情があって、病院では最後は療養棟でお世話になって
いましたが、「出て行ってくれ」という催促ばかりでした・・・
家に帰ることもできず、受け入れ施設もなく仕方なくおいてもらっている患者さん
ばかり。

>359
>胃瘻についてですが、施設入所を前提に考えるとダメです。
施設入所を前提とするかどうかは介護をやれる家族がいるかどうか
にもよるので、そこは一概に言わないようにお願いいたします。

経鼻は見ていても本当に辛いので、どんな方法でもよいので
なんとか経鼻だけでもやめたいのです。
嚥下の本を読んでいると、間欠的経口胃経管法（口腔ネラトン法）と
いうのが出てきます。食事毎に口から入れるので飲み込めないと
駄目なようですが、この方法は痰吸引と同様に、医師の指導のもとで
家族がやれるようなものでしょうか？

米国ではナーシングホームに入れるために胃瘻を作るのだが、経鼻経管栄養
の方が管理は危険だから、日本の10倍ぐらいの実施率があったはず。胃瘻と
経口の併用で、嚥下訓練をしながら、栄養状態を改善できるのにね。

胃管の挿入は危険を伴います。一回でも器官に誤挿入して流動食を流せば確実に重症肺炎を起こします。
自分で胃管を飲み込んで、気管への誤挿入も自分で気付いて抜去できるレベルでなければ
やめた方がいいでしょう。

長期療養型の病院やってます。胃ろうは受け入れ上、まったく問題ありません。
むしろ、施設側にとってつらいのは食事介助。
朝食と夕食は職員の人手が少なく、早出、遅出で対応していますが、入院時食事自力摂取可能な人も、だんだん自分では食べられなくなってしまう。
気がつくと食事要介助者がいっぱい。
胃ろうなんか、つなぐだけだし、特色加算つくし、ちょーかんたんです。
NGチューブのようにめったに自己バッキョされないし。私の地方では老健でもけっこう受け入れてもらってます。

うらやましい。私の地区では、新しい施設で、職員も若いところはO.K.なのですが、
古い施設でばーちゃん看護婦やヘルパーのところは、新しいことは何一つ受け入れません。
胃ろうもラップもだめ。もう付き合いたくないですね、そういうところは。
理性的に考えれば胃ろうがだめだなんてまったくナンセンスなんですが、日本人、特に田舎の老人は
保守的ですからねえ。

>364
難しいですか。食事毎に訪看は手配できないので、選択不可ですね。

>363
できるかぎりの経口摂取を温存しつつ、それを補う形として胃瘻なりが
あるのが望ましいのですが、日本ですと　>353 先生のように、手間が
いらないから経管にされているケースが多いように思います。
在宅時には経口と経管併用でも、ショートに入ると経管だけにされてしまいますし。
ショートでＡＤＬ低下してくること多いのですよ。

この件については皆様からいろいろなご意見、情報を教えていただき
ありがとうございました。あまり、同一のトピでひっぱっても申し訳ありませんので、
これで終わりにしたいと思います。
また疑問や悩みが生じたときに書き込ませていただきます。そのときはよろしく
お願いいたします。

結局、高齢者介護って何かを考えないといけませんね。
施設に預けて、御家族が介護にタッチせず、ADLのアップを含め
ほとんどの責任を施設が受け持つのは、現状では不可能です。

なぜ施設が、胃瘻や気切の患者様の受け入れに慎重になるか、
お解りですか？・・・介護3施設は、要介護度でコストが決まって
きます。要は重症を受け入れれば受け入れるほど、労多く益少なしに
なるわけです。介護施設の保険収入が低く抑えられている以上、
これは仕方の無いことです。

私は（これはあくまでも持論ですが）、要介護者の責任ある受け入れは
民間の有料老人ホームが請け負い、ADLアップのためのリハビリや
24時間介護については、オプション契約とする。当然その責任の重大さに
応じた対価を払って頂く。これが本来あるべき施設の姿ではないかと
思います。・・・よって現在の介護3施設は、コストに見合った最低限の
介護のみになっても仕方が無いのではないでしょうか。

もちろん、施設毎に「サービス」として医療、介護サービスを
ボランティアとしてすることには異論はありません。現実的に
今の施設で、持ち出し医療をしているところは少なからずあります。

>>368
最近は変わったかも知れませんが、おしめをするようになったら施設という基準が
欧米にはありました。頻回の交換を家族の誰かに押しつけること自体が無理という
意味だったと思います。

施設が責任を持たないというのは、どういう意味か分かりません。どう考えても正当化
できる話ではないと思います。重介護を入れないと介護報酬は安く、経営は成り立たないと
思いますが、普通の施設経営の感覚とは違うのではないでしょうか？

> 私は（これはあくまでも持論ですが）、要介護者の責任ある受け入れは 民間の有料老人ホームが請け
> 負い、ADLアップのためのリハビリや 24時間介護については、オプション契約とする。当然その責任の
> 重大さに 応じた対価を払って頂く。これが本来あるべき施設の姿ではないかと 思います。・・・よっ
> て現在の介護3施設は、コストに見合った最低限の 介護のみになっても仕方が無いのではないでしょうか。

なんか、自己否定のように聞こえますが？　もう経営が限界でしょうか？

昔から、介護と医療の分離を主張していますが、その方が自然に思えませんかね？

>>368
だも先生のところの施設って小規模なんじゃないですか？
ある程度の規模がないと経営的に無理ですよ。

＞３３６
稚拙な表現で誤解を招いてしまったようです。うちは長期療養といっても回復期リハ病棟なので、経管栄養の患者さんのうち、かなりの方を経口摂取にしています。
バルーンも、IVHも、NGチューブもぬくことができるものは全部抜きます。しかし、その結果、うっかりすると肺炎をおこしていろいろ処置が必要になったり、食事介助で手間がかかったりするようになり、病院運営上かえって不利になることも多いのです。
それでも、管抜きにはこだわっています。純粋に経営的な観点から言うと、たとえ手間がかかっても、最終的に地域の医療機関や地域住民から良い病院と評判を取ることが重要であると考えているからです。

> なんか、自己否定のように聞こえますが？　もう経営が限界でしょうか？
まさにそうなんですよ。

> だも先生のところの施設って小規模なんじゃないですか？
> ある程度の規模がないと経営的に無理ですよ。
ホント、そう思います。

>>372
責めるような発言に聞こえたら申し訳ありません。私も長期療養の病院に
長くいましたが、療養環境と経営者の理解が標準以上だったので、考え通りに
やらせてもらえました。

経鼻経管栄養の患者さんを胃瘻にしたら、本当のその患者さんの顔が
始めて見えましたよ。顔にチューブがあると、その人の顔は全然違って
見えるんですよね。

>373
いや、そうは思ってないですよ。ご心配なく。(^_^)
でも、療養型病床群を持っていて、苦しいまでのジレンマに
陥っている院長の悲痛な叫びです。

療養型に入っていても、献身的なまでに毎日食事介助に
来られる御家族もいれば、お金払うときだけしか来ない
（しかも患者様の顔すら見ないで帰っていく）家族もいる。
でも、圧倒的に後者が多いのです。悲しいでしょこの現実。

>>375
私はそう思わないんですよ。毎日食事介助に来るのが善で、来ないのは悪、
そんなことはないでしょう。要介護高齢者でも個人は個人。そこが、その
人にとって住居ですし、介助者は家族と同じ存在なんですよ。本当の家族
だって、月の支払のために食事の時間より遅くまで残業しているかも知れ
ませんよ。家族の方が食事介助に愛情があるというのなら、そちらの従業
員さんに失礼だと思いますが。

>376
ホントにその患者様を大切にしているのなら、支払いに来て
顔も見ずに帰っていくでしょうか。

仕事が忙しくても、遅くに来て激励していく御家族もいます。
（食事介助はあくまでも、患者＝家族のつながりの「一例」で
挙げただけなんです。誤解があればすみません。）

> 要介護高齢者でも個人は個人。そこが、その人にとって
> 住居ですし、介助者は家族と同じ存在なんですよ。
この考えには全く異論はありません。
ウチも職員あげてこの考えです。

>>377
私は家族にそこまで要求しないんですよ。例えば、東京へ仕事へ行って
正月ぐらいしか、帰郷できない人もいるでしょ？　でも、それは非人道的
でしょうか？　一人暮らしのお年寄りが周りの共同体の人と疑似家族に
なっているように、従業員さんと疑似家族でもいいんじゃありませんか？
嫌な親類より、親切な他人の方がいいでしょう。よりよいように人間関係の
再構築が図られるのも施設入所のメリットと考えます。

岡山と言えば、「こうなん」グループという巨大な、医療・福祉複合体
がありましたね。ますます拡大しているのでしょうか？

われわれは、「寝たきりになったかわいそうな老人」になってからしか知らないが、
若かりしころは、それはそれは悪いやつだった人もいるわけでねえ。
実の子供が、「親とは思ってない。面倒も見ない。」と明言されるケースもあり。
家族の態度は、患者本人がどういう生き方をしてきたかにもよるのですよ。
子供のころ親に殴られつづけた子供が、年取った老人を放置しても責められないでしょう。

>379
そう、だから私は>378にも述べたように、スタッフと入所者がより良く
関係を再構築することには異論は無いのです。
遠方にいる親戚に無理を要求することはありませんが、目と鼻の先に
いる家族なのにな〜・・・と思いますよ。
もっとも、>381さんの言われることも解らなくも無い（現実的にそういう
ケースもありました）ですが。放置死させるよりはマシなのかな。
そう言ってしまうと、実も蓋も無いですが。（涙）

>380
たぶん拡大してます。あんまり詳しくは知らないです。

>>381
確かに。施設＝疑似共同体でいいと思います。だから、病院臭さはない方が
いいんですけれどね。

>383
私は療養型病床群を「診療所」「病院」とは思ってないですね。
だから、「入院」とは言わず「入所」と言います。介護施設の
観点でお話をしますので。

>>382
物理的距離と心理的距離は違いますからね。無理をすれば虐待を引き起こす。
施設の管理者さんは、胸を張って、幸せな最期でしたよといえるだけの環境作りを
目指せばいいんじゃありませんか？

>385
確かにそうです。
「私が家族です」と言える環境作りは大切ですね。(^_^)

入所後、夕方になると、せん妄状態になって、うちに帰ろうとする高齢の方が
いらっしゃいます。看護・介護職員が困ることがあるのですが、そそくさと
返ろうとしているのは、職員の方なんですね。夕方になると家に帰らなければ
ならないと感じるのは正常な反応なんですよ。

しかし、帰りたい家は、その方が若かった頃の、子供が小さかった頃の家なん
で、実際にはないんです。50年の過去へ戻るつもりなのです。そういう高齢者
の気持ちを理解して、なだめて、添い寝までして、1か月間ねばって、見当識の
ない高齢者に「ここにいて安全なんだ」と思わせる看護・介護職員。その力を
見ると医療の何と無力なことか、とそう思います。

私はP医ですが、いい加減、介護保険上の施設の低レベルには呆れ果てています。他科の療養病床群も同様です。
管理者である医師の意識のレベルに低さでしょう。
家族とひざ詰めで話したことがありますか？
介護の苦労を何時間も聞いたことがありますか？
老人の孤独と苦悩を感じたことがありますか？
往診に行って2時間ご家族と話したことがありますか？
職員任せではありませんか？

例を挙げてすみません。
＞しかし、帰りたい家は、その方が若かった頃の、子供が小さかった頃の家なん で、実際にはないんです。50年の過去へ戻るつもりなのです。そういう高齢者
＞の気持ちを理解して、なだめて、添い寝までして、1か月間ねばって、見当識のない高齢者に「ここにいて安全なんだ」と思わせる看護・介護職員。その力を
＞見ると医療の何と無力なことか、とそう思います。
この程度のことは、P医にとっては入門篇。
環境調整・適切な薬物療法で解決します。
せん妄の治療ができなくて痴呆老人を診るなど笑止。

＞物理的距離と心理的距離は違いますからね。無理をすれば虐待を引き起こす。 施設の管理者さんは、胸を張って、幸せな最期でしたよといえるだけの環境作りを
＞目指せばいいんじゃありませんか？
10年ほど前ですが、どこかの特養の管理者が同じ事を言っていました。
死に至るまでのプロセスが大切でしょう。環境ではないでしょう。
”私は、家族から見捨てられていない”という思いと、職員が胸を張るのと、
どちらが、お年寄りには重要ですか？それとも職員の満足感が大切ですか？
職員は家族にはなれません。年に1回の面会でも家族は家族です。

書きなぐってすみません。
病棟、施設を持っている先生方にお願いです。
お年寄りの気持ちを考えてください。

>>388
精神科の先生に頼むと、やるのは「薬物抑制」。だも先生の言っている環境と
プロセスは大体同義でしょう？　大体精神科は鍵のかかる場所を持っている
から偉そうに言えるだけで、認知症も治してないと思うようなぁ。閉じこめる
だけの社会の最終的な掃きだめだろ？

>>388
なんで、精神科病院に行くと今でもＥＰＳでフラフラの患者がいる
わけ？　おかしくて仕方がないよ。

私は開業医で在宅医療を行っているものです。
内科医の先生方の抗精神病薬の使用方法には憤りを覚えています。
介護保険の審査もしていますが酷いものです。
確かに、考えのない精神科医・病院もありますが、
せん妄・問題行動のある老人に関しては、
あれこれいじらずに良心的な精神科医に紹介してください。
お願いいたします。

どの様にして良心的な方を探すのが良いですか。
見極め方をご教授下さい。

おはようございます。
風邪を引いたようで動きにキレが無くなってます。
書き込みにもキレが無いかもしれません。(^_^)

>387
療養型病床群（医療型、介護型共に）を含めて介護施設の目的は
「介護」ですから（当たり前か）、社会的な入院入所が基本ですし、
医療がメインではないですよね。無力というより、あくまでもサポート
として考えるべきではないかと思います。

>388先生は開業医・・・ではないですよね。
精神神経科医としては真っ当なことを言われていると思いますが、
そこに「健全経営」の概念がなかったもので。

民間の医療・介護施設って、経営が回らなければ潰れるわけです。
潰れたら入所されている方々に、最大の迷惑がかかりますです。
健全な経営を考えるためには、少なくとも介護保険施設としての
縛りの中で、「いかにコストを抑えてかつ良質な介護を提供するか」、
こんなの簡単に出来ると思われます？

精神科の先生とは色々とお話させて頂きました。何となくですが
「良心的な」の意味合いもわかるような気がします。388先生の
理念を持って、それを損ねない程度に経営にも反映させているところ
が「良心的」と言えるのかも。

文章にキレが無くてすみません。

>>391
良心的な精神科医が、少量のmajorを眠前に使う以外、どんな方法を取って
いるのか教えて欲しいね。majorの使われている量は圧倒的に精神科医の方が
多いと思いますがどうなんでしょう。クロルプロマジン換算で1,000mgを越える
ような処方がゴロゴロありますよ。

>388先生
すみません、開業医先生でしたね。

・・・もぉあきまへん。頭が・・・

>>395
認知症高齢者に精神療法？　せん妄ならmajorが効くだろうが、
見当識障害や、長期記憶障害による問題行動で薬物療法をやれば
だいたい、歩けなくなって寝たきりにしているよなぁ。

では仕切り直し。
私が色々とアドバイス頂いている心療内科医の先生は、病態を
きちんと把握し薬の効果をきちんと見るために、「出来るだけ
単剤ないしは少量の種類を投与する」とのことですが、これは
どうですか？私はこれの方がいいと思うのですが。

>>395
老人の苦悩を感じること
介護者の話を時間をかけて聴くこと。
この2点が基本姿勢だと思います。

釈迦に説法ですが、
認知症の方が在宅で過ごすことの難しさの一つに精神症状に基づく問題行動があります。
まず、介護者の苦労を十分に受け止め、
老人も苦しんでいることを理解していただくように努力します。
そして、老人と介護者の負担を軽減するために、
デイケア・通所リハビリ・通所介護を利用します。
ご存知の通りデイケアは医療保険で精神科のみでされており、
職員も充実しています。
これら3箇所の使い分けも重要でしょう。
それだけで、約8割の問題行動は軽減すると言われていますし、
実際に改善しています。
また、ヘルパーの導入も良い方ならば効果があります。
閉塞した環境に外からの風を入れるというのも良い方法です。

それでダメならば抗精神病薬でしょうが、眠前とは考えません。
薬剤により、個体差により効果発現時間が異なるので、
その方の生活リズムに合わせて吹くよう時間を設定します。
高齢者にクロルプロマジン換算で1000mgを使う精神科医とはお付き合いされないほうが無難かと思います。
現在は、非定型（セロクエル、ジプレキサ、ルーランなど）が主流ですが、
なかなか個性的な薬剤ですので、選択・服用時間には慎重になります。

乱文でまとまりが悪くてすみません。

一つ言い忘れました。
認知症の方がうつ状態になることもあります。
問題行動がせん妄に基づくものと決め付けてしまうと見逃してしまいます。

外来でよくあることですが
前医の抗精神病薬を中止し、精神症状をじっくり見ていると
問題行動が焦燥・不安によるものと気付き、
SSRI少量を処方すると劇的に改善することがあります。

認知症の高齢者に特化したデイサービスもそろそろ出来るでしょう。
要介護度の分類が変わったら認知症は別扱いになるだろうから。
そういった高齢者をデイサービスなどで外へ連れ出して、症状が
改善する可能性が高いのは388先生の仰る通りですね。

積極的に往診したいが依頼は全く無い。地域の病院に頼んでもだめかな。

>>399
> 老人の苦悩を感じること
> 介護者の話を時間をかけて聴くこと。
これは、治療のinitiationと、介護者へのケアですね。

> デイケア・通所リハビリ・通所介護を利用します。
respite careとしての意味はあると思いますが、デイサービスでも代用できますし、
activity careとして、認知症の周辺症状の寛解には意味がありますが、夜間
せん妄、徘徊に関しては、効果が少ないと思います。80%の症状が改善する
とはoverestimationでしょう。実際、なさっている他の先生方はいかがなんでし
ょうか？　そんな問題より難渋させている方が多いのではないでしょうか？

例えば、ジプレキサ10mgがクロルプロマジン換算で何mgに相当するか、ご存じ
でしょうか？　そりゃ効果があることでしょう。何でも慎重に、状況を見てと書けば
誰でも名医だよ。

通所介護・通所リハのせん妄・徘徊に対する治療効果については
本間宏先生も講演で述べられていますがご存知ありませんか？
直接伺いましたが、約8割に改善が見られると同じ意見でした。

SDAとMARTAをCPZ換算で議論することに問題があるのでは？
ジプレキサの初期処方量は1.25mgからでしょう。

私は一般的な医師です。
慎重に状況を見て医療を行うのは当然でしょう。
先生はそうなさっていないということですか？

>402
かなり地道に探っていかないと増えないと思います。
基幹病院やヘルパーステーションなどに探りを入れられるのも
一つの手ではないでしょうか。

ウチも増えたり減ったりで、最近は数的にほとんど動かないです。

>>404
さて、午後から訪問診療６件行って、雑用が済みましたから、お相手しましょうか。

デイサービス・デイケアは閉じこもりを防ぎ、家族のrespite careに有効だと思います
ので、私も積極的に勧めております。しかし、80%の改善率があれば、日本の認知
症の患者さんで問題になるのは1/5であって、これは、現実感覚に合いません。
発表者が、通所系サービスの専門家であれば、研究成果にバイアスがかかるのは、
当然であって、それを考慮に入れていただきたいと存じます。

SDAとMARTAの議論ですが、私もMARTAの研究と市販後の調査をやりましたが、
やはり、Majorの尺度として、CP equivalenceは今でも比較のスタンダードであると
思います。なぜなら、MARTAであってもSDAの性質は持っているからです。
ジプレキサの初期投与量は5mgが原則であり、2.5mg錠もありますが、CP quivalence
で、Olanzapine 5mgがCP 100mgに相当します。そりゃ、CP 10mg使うより効果
はありますよね。

妄想や幻覚のような、schizophrenicな症状には、Majorは効果が絶大です。しかし、
記憶・見当識障害による問題行動、性格による問題行動で、薬物療法に入るのは、
薬物抑制になるdoseに至らないと、問題行動が抑制できませんね。

結局は、問題行動を起こさないように時間を潰し、昼活動させ夜眠らせる。それ以外は
日本の精神科医療のお得意である、施設介護じゃないでしょうかね。

やれやれ６件回ってきましたが、急激に冷え込んで、基礎疾患が悪化して、
亡くなりそうな方が増えてきましたね。一人は呼吸困難軽減のためにＨＯＴ
を導入しましたが、さて、効果があるかどうか。

>407
どういった基礎疾患で、どのタイミングでHOTを導入するかでしょうね。
肺癌や肺線維症の末期で呼吸困難の強い症例は（いよいよ最期の時だけど）
HOTよりMorphineの方が効果がありました。残念ながら。

>>408
それは、PaO2の落ちる機序が違うからでしょ？　LCの場合は、pleural effusion,
airway obstructionが原因だから、FIO2を上げてもさほど、PaO2が上がらない。
fibrosisもA-aDO2が大きくなっているから、FIO2を上げてもPaO2が上がらない。
全例そういう訳でもないでしょうが、なぜ、dyspneaが起こっているかによって、
対処法が異なるでしょう。

388せんせい
神内の開業医ですが、先生のようなP医に
（こんなところでですが）お会いできて嬉しく思います
当科も痴呆関係の診療依頼が多く、いわゆるBPSDの治療に
関わることをよく経験します。
薬はやはり非定型が中心ですが、元々扱いに慣れていないため
以下のような選択をする事が多いです。ご指摘のように、抗うつ薬
（デジレルですが）で譫妄、睡眠障害が改善した例を経験しました。
よろしければ御意見下さい

攻撃性が強い方：栗鼠ぺり丼
活動性が低く、ひきこもりや摂食拒否傾向：汚乱座品
原疾患によるEPSが気になる人：喰え血阿品
いずれも開始量は最小剤形の半分程度で、効果をみながら調整します。
ルー乱は使用経験がありません

388先生のような方もっとが在宅で介入していただければ
痴呆症の方々のQOLがもっと上がるのではないかと思います

>>410
>>388先生は薬物療法について、どうも信用ならない。atypicalを使いこなして
いるように見えるが、個人的意見であって、evidenceがない。製薬会社のMRの
受売りのような点が見え隠れしていている。

だいたい、在総診や定額制の介護施設で非定型を使えるだけの報酬があるのか？

うちは痴呆症のうち約半分がDLBと思われるので
控えめになるのかもしれませんが、けっこうADの
方でも上記の量か+αで改善をみる方が多いんですよね。

ところで、ドネペジルは最近喀痰咳嗽増加、呼吸困難（感）の方が何人か居られました。
巷で話題の突然死は経験していません

>409
そのような理論があって、最終的にどのような軟着陸を行うか
ということになりますね。確かに酸素投与して呼吸困難改善が
期待出来ない疾患でも、最終的には「出来ることをやるしかない」
わけで、色々と複合的に組み合わせて御本人の苦痛緩和を図る、ですね。

今は私が呼吸困難ですが。ごほごほごほ・・・

>>413
日本の呼吸器専門医とか透析専門医は言いませんが、欧米のこれらの専門医は
"Withdrawal"つまり撤退の話は必ず議論の的になります。日本の雑誌は止めて
欧米の雑誌を購読されることをお勧めします。

>>412
欧米ではアリセプトなんて一世代前の薬だよ。製薬のＭＲに聞いてごらん。
もう次の薬剤の販売に期待しているわけだ。今アリセプトを飲ませている
医師は自分のベストをやっていると言えるのかね？

今のところ、ほかにないもので＾＾）

>414
欧米は医療経済の話も最前線に上がってくるからですかね。
もっとも、在宅末期は医療の世界を超えているようなところも
あるのかな〜とは思います。御本人の苦痛緩和は多角的、かつ
御家族の精神的フォローも必要ですし。
「こんなに苦しんでいるんだから、何とかしてくれ」って言われると、
「そやけど意味無いやん」とはなかなか言えないのが辛いところ。

415さんの飲ませている中核症状改善薬を教えてくだされ
目万珍類似のあまんたじんなんて答えはなしよん

>>418
認知症の中核症状なんて治ることは絶対ない。アリセプトだって、
進行を予防するだけなんだろう。Neuronが死滅しているのに、
より仕事をさせたら、早く寿命を失うだろう？　分かるか？

今、同じ幹細胞のない心筋に対して、心不全に対してβblockerを
使っているのは知っているだろう。再生しない細胞に対しては、
温存するのが基本。米国でアリセプトが受けるのは平均寿命が
短く、役に立たない奴には生きる権利がないからだよ。

基本的にはモルヒネで、いいかと思いますが、
酸素投与も考えないといけないシチュエーションもありますね。
基本的には低酸素状態になれていただくのが一番かとは
思うのですが。

そういう意味でしたか。んじゃパーキンの治療もやめなきゃね

>>415
＞製薬のＭＲに聞いてごらん

アホですか？

>>410
妥当な選択だと思います。
ちょいと入れ知恵、
呉地ぁピンの処方例で25mg2T ２×（)MAで効果がない時に
末を利用して10mgを起床時を起点として４時間おきに10-10-10-20と服用すると
効果があることがあります。

更にSSRIとSNRIを使い分けれると老齢の方には喜ばれますよ。
お互い頑張りましょう。
いらぬ事かも知れませんが、非定型を処方したら病名に統失を加えておいてください。
知り合いの保険審査をしている医師が”最近は高齢のSが増えた”と笑いながら言っていました。

>>411
前もって申し上げたと思いますが、私は開業医です。
幸いなことに外来のみですので縛りがありません。
薬理を踏まえたうえでの処方はしております。
症例数は多々ありますが、
先生の言うエビデンスがないといわれればそうでしょうかね。

>420 DF11先生
低酸素に慣れるためには時間を掛けないとどうしようもないですよね。
肺癌の気道閉塞だけならまだしも、そこに気管支炎などがかぶると
急速に低酸素血症が進むわけで、もぉ〜酸素、ステロイド、モルヒネに
セデーションとフルコースになってしまうんですね・・・

>>406
折らんザピンの初期投与量は統失に対する量でしょう。
それを、高齢者に当てはめるのはどうかと思いますが。
もう一つ、試験管の中ではD2阻害作用は折らんザピン10mg=CP100mg。
CPには活性がある代謝産物が４つあることぐらいは知っているよね。

私、折らんザピンのダブルーブラインドを断った医師です。

統失と高齢者の幻覚・妄想を並べて語れるとは驚きでしかない。
高齢者の身体状況を知った上で言いなさい。

＞妄想や幻覚のような、schizophrenicな症状には、Majorは効果が絶大です。しかし、
＞記憶・見当識障害による問題行動、性格による問題行動で、薬物療法に入るのは、
＞薬物抑制になるdoseに至らないと、問題行動が抑制できませんね。
＞結局は、問題行動を起こさないように時間を潰し、昼活動させ夜眠らせる。それ以外は
＞日本の精神科医療のお得意である、施設介護じゃないでしょうかね。
この部分は、精神科の恥の理論。それを語る君も恥の一つだ。

>>425
だいたい、sageで話をすること自体、後ろめたいと思ってやっているんじゃないのか
な？　ほう、精神科の恥とはね、自分のやり方を示さずに他人を批判するなど、
治験をするだけの資格はないね。製薬に金を渡されて、有利なデータを出すような
奴だろうな。
俺は本社でOlanzapineを開発していた。日本人医師が治験の段階で、耐糖能障害を
起こすことをレポートしなかったので後始末に苦労したよ。

>>425
さて、在宅で2時間も時間を費やす、現実的じゃない大先生に質問しようか。

１）妄想や幻覚のような、schizophrenicな症状には、Majorは有効じゃないのか？
２）記憶・見当識障害による問題行動、性格による問題行動を、薬物療法で抑
えるのは薬物抑制になるdoseに至らないと、問題行動が抑制できないのじゃない
のか？
３）結局は、問題行動を起こさないように時間を潰し、昼活動させ夜よく眠らせる。
それでもダメなら、施設介護じゃないのか？

に対して対論を述べて欲しいね。個人的に俺は今日は腹立っているんだ。はっきり
答えて欲しいな。

今日ぐらい寒いと「風邪引いてグッタリしているので往診を・・・」
という依頼があるかもしれませんね。訪問診療の数が多いと、スポットの
往診は時間的な計画が組みにくくて大変ではないでしょうか。>All
ウチはまだ少なめなので大丈夫ですけど。(^_^)

冬の朝、在宅で一人お亡くなりになりました。合掌。

>429先生
お疲れ様です。
ウチはまだこの冬亡くなられた方はいらっしゃいませんが、
昨日は2件、今日も体調不良が1件とちょくちょく臨時往診がありますね。

殺気立った、緊張感のある良いスレですね

fure-fure-(^^)/~~~

>>430
開業して始めて、午前中の往診で往診に緊急時加算というのがあるのを
知った。確かに午前中の外来患者が多いときに往診するのは大変なんだけれど。

>432先生
でも、「午前中」ってのが変でしょう？
午後の診察中でも緊急加算があってもおかしくないのにと思う。
このあたりが功労賞のヘンテコリンな理屈なんだなきっと。(^_^)

>>433
たぶん、この加算、日医が主張したんじゃないかな、厚労省の官僚が思いつく
ようなことじゃないと思う。午前中は外来に専念して、午後から往診という
スタイルを熟知している医療側からの要望じゃないのかな？

>>429
今日往診に出かけたら、朝亡くなった患者さんの家の前に花輪が
３つほど．．．やっぱり合掌。

>434
なるほど。そういったスタイルでやっている医療従事者もいたん
でしょうね。でも、普通午後からも外来は開けてるから、加算と
してはやはり中途半端な感じがしてならないんだけどなぁ。

>>436
「取ったぞ！」って、日医は言ってたんじゃない（笑）。
昔は厚労省から、診療報酬の項目を勝ち取るのが日医の仕事の１つだった
のでしょ。「朝、外来に来る患者が多いから、この時間帯に往診するのは
その患者を診ずに往診に行くには、それなりの診療報酬上の裏付けが必要
だ」なんて理屈を付けたんじゃないのかな。
まあ、そんな仕事も日医はしなくなってきたけれど。

>437
もうちょっと熟考してくれよホンマ。(^_^)
確かに、仰るとおり今の日本医師会はもっと弱くなってるもかも。
混合診療も特定療養費の拡大で済んだ事で「満足」しているし。

もうちょっと実情にあった報酬を要求してほしいなぁ。(^_^)

>>427先生
何もかも薬で解決しようとし、ダメなら収容というのは問題だと思うよ。
以前から指摘されている日本の精神医療の問題点ではないですか？

なんかさー最近介護保険の給付切捨て（介護１や要支援のサービス制限）を上は考えてるようだけど、
医療費抑制策として、介護保険と連動させて、介護２以上の判定以外は在宅診療不可なんていって来ないかな？
心配だな〜。

数年のうちにそうなります。間違いない。

訪問診療しているDrにとっては、次回の改定が楽しみですね。
上がらないでしょうけど。
現行のうちに頑張って、訪問しましょう！

>442 DF11センセ
楽しみというかなんというか・・・訪問を積極的にしてない先生
方には、さらにやる気を殺がれる内容になるような気がしますが。
積極派にはもはややる気でしか生き残れないような内容かも。(^_^)

>>439
そりゃおかしい。妄想や幻覚は、本人にとっても辛い精神体験。頭が痛いのと同じ
だよ。これは薬物で治療できるから治療してあげるのが正解。頭が痛いときに精神
療法されても嫌でしょ？　最近はEPSも出ないatypicalsもあるんだから。

記憶や認知障害の高齢者を在宅で診るには、24時間のマンパワーが必要になる。
徘徊しては近所の人たちに迷惑をかけ、家族はいくら精神療法を受けても疲労して
行き憎しみを感じるようになってくる。それよりは、施設で自由にさせて上げた方が、
楽しいと思うがね。

以前は抗精神薬や施設のサービスが悪かった。いい薬やいい施設ができている以上、
使わずに苦しむ方がいいのかい？

>>440
そうはならないよ。在宅がある程度の医業収入を占めているクリで
在宅を止めることはできないだろう？　じゃあ、単価が落ちる分、
数をこなして埋め合わせることになる。在宅へ誘導する分、単価を
落とし、こき使う．．．厚労省はそうするだろうね。

>>444
精神療法は効果はありませんよｗ

悪いんだけど、先生。
認知症の幻覚妄想が非定型で治った症例が何例ありますか？
認知症の家族の悩み・不安を真剣に1時間以上聞いたことがありますか？
また、そんな精神科医にあったことがありますか？
薬物を使わず、家族を支え、患者の生活リズムを整え、
在宅で暮らし、最後の数日だけを病院で過ごされた症例を知っていますか？
そして、特養・老健・療養病棟・グループホームに何軒行ったことがありますか？
納得できるよい施設を見たことがありますか？

私は、薬を使わずにせん妄が改善し、家族に余裕が生まれ、
近所の協力も得られ、自宅で最後を迎えられた方、
数日を病院で過ごされた症例を持っていますがね。

>>446
さあて、お相手しましょうか。下げるんで探すのが大変でしたよ。

> 私は、薬を使わずにせん妄が改善し、家族に余裕が生まれ、 近
> 所の協力も得られ、自宅で最後を迎えられた方、 数日を病院で
> 過ごされた症例を持っていますがね。
じゃあ、こういう症例を何百例お持ちなんでしょうか？　で、うまく行かなかった症例が
何百例あるんでしょうか？　単なる症例自慢なら、意味ないじゃありませんか？

> 認知症の幻覚妄想が非定型で治った症例が何例ありますか？
典型的な幻覚・妄想状態については、定形・非定型の差は少ないと思います。
まさか、認知症の中核症状に伴う、問題行動のことを言っているのじゃありませんよね。
これは、幻覚でも妄想でもありませんよ。

> 認知症の家族の悩み・不安を真剣に1時間以上聞いたことがありますか？
1時間話を聞くと、家族の患者に対する陰性感情を増長させかねません。interviewを
分割して少しずつ理解をさせる。それも、各職種で分担するのがいいと思っています。

> 薬物を使わず、家族を支え、患者の生活リズムを整え、 在宅で
> 暮らし、最後の数日だけを病院で過ごされた症例を知っています
> か？ そして、特養・老健・療養病棟・グループホームに何軒
> 行ったことがありますか？
えーと、私、介護保険の前から老人介護に関わって、最初は療養型病床群、
今は在宅やってます。都道府県のケアマネージメントリーダーも兼務していますから、
県内の大体の施設は知ってますよ。無理に薬剤を使わないで治療する必要もないし、
無理に在宅にこだわることもないと思いますよ。選択枝はいくつもありますよ。

あなたは、無農薬・有機栽培を教義としている自然派の信奉者に似ていますよね。
精神科医療で一番大切なのは、いい意味での柔軟性ですよ。あなたの教義の犠牲に
なった人はいないと言い切れるんですか？

では、私のしていることヤマギシズムですかｗ

まあ、いいですよ。
自分がしていることが信じられないとやっていけませんから。
私は自分の道を行きます。
痴呆老人治療病棟・療養病棟・
重度痴呆老人でケア・老健と特養の嘱託医を経験して出した結論です。
あなたもご自分の道を行ってください。
選択するのは、私たちではありません。

お互い、お年寄りの気持ちを大切にしましょう。

この頃Ｐ科スレになってて、さっぱりわからん。

今の状況で在宅のコストを切り詰めたら医療崩壊ですね。
そのようなことはない、というより出来ないでしょうね。
施設サービスの切捨てを推奨する功労賞にとって、在宅は
最終的な「逃げ道」でもあるので。

>>448
結構です、お互い要介護高齢者のことを考えて自分の責任でやっている
のですから。ただ、言わずもがなのことですが、他者否定・自己肯定の
姿勢は、必ず医師としての失敗を起こします。そして失敗を失敗として
認めない医師がこの日本にどれだけいることか．．．医師の医師たるの
trapにお互い陥らないようにしましょうよ。

>>450
前回か前々回の改定で、外総診はなくなりました。マイナス改訂が
可能であれば、定額制である必要はないのです。じゃあ、在宅の需要
が増えた場合、在総診は廃止され、医師が多く仕事をするように、
出来高にした方が、少ない医師数で多くの患者に対応できるように
するでしょう。

だも先生、予測は最悪の状況をベースに考えるべきですよ。

>>451
同意です。

65歳の肥満男性、
風邪で38度以上になると意識障害？変容をおこす
要するに少しおかしくなると家族が言っていました。

さて何が考えられるでしょうか？
内分泌疾患？？？

マンションが一棟あったとします。
１階でクリニックを開業します。
２階以上を、近隣の急性期病院から追い出された人に住んでもらいます。
１階から、２ー５階への往診（しかもマンションの号数以外は同じ住所）って、
在宅医療として認められますかね？

>>455
合法的で認められると思うが目は付けられるな。
あらゆる事で嫌がらせを受けそう。
個別指導になりやすいかな。

＞４５５
もちろん認められます。ただし、１０部屋以上であったり、食事提供をしていたりすると、「施設」と認められてしまいます。
この場合、たとえば、往診料、訪問診療料などは同日に複数人行うと、最初の一人目のみしか請求できません。
正確には局長通達がありませんので、断言はできませんが。
また、入居者全員が６５歳以上であると、老人施設として認められてしまい（監督官庁はしりませんが）監査の対象となるようです。

＞４５２
外総診から在総診へ進化したのでしょうか？私がこの分野について注目したのはつい最近なんで流れがわかりません。
そこら辺の、特にマルメの診療報酬体系と守備範囲の変化を理解すれば、将来在総診などが（なくなるにしても）どのように変化してくるか予測することができると思います。
厚生労働省がいくらいい加減だからといっても、診療報酬のスキームを激変させて、現在徐々に広がりつつある在宅医療の流れを壊してしまうとまでは思えないのですが。。。。
在総診に問題があるとすれば、何なのでしょうか？厚労省は在総診を廃止して寝たきり患者を病院や施設に誘導するのでしょうか。
もちろん、訪問診療料などの単価を引き下げることはありうると思います。

>>454
基礎疾患はないのですか？　元に戻る以上、せん妄であることは確実で
しょうが、hyperglycemiaあたりからチェックされるのがいいのでは？

>>457
賃貸借契約を結び、家賃を相場で支払っていて、どうして、行政が
「施設」と認められるのだろうか？　外に別会社を作って、給食
サービスや介護サービスを行っても、問題あるまい。また、住所が
個々に異なるのにどうして、別々の往診料を取れないというの
だろうか？　２−３歩で移動できる一軒家の隣の家に行っても、
別の往診だろうに。

>>458
前スレだっただろうか、在宅医療で前医から引き継いだＤｒが、「今度の先生は家の
中に入ってくれるんですね。」と言われたそうだ。外総診や在総診で、定額制の悪い面が
出ることは予測可能な事象だ。

施設 → 在宅へは勧めたいだろうが、受け皿をどうするかだ。介護面では安いパート
労働に行っている労働者が介護に回ると労働力不足に陥るし、Genderの運動家から
も非難を受ける．．．まあ、この点は介護保険制度の組み替えの問題だろうが。

さて医療的には、需要が大きくなるが出費は増やしたくない。では、医師をできるだけ
動かしたい、となれば出来高が一番。もう薬価差や検査の利益などないに等しいの
だから、診療報酬を落として出来高で件数を稼いで安い労働力にする。そんなところ
だろうね。地域の需要なんて都道府県・市町村の担当者と話すれば予測可能だろう。

>>457
貴重な御意見情報ありがとうございます。本来は４６０のようであるべきだが、
どうしても支払い側の顔色を伺わないとね。

>460
ほんとうに、そうおもいます。
ただ、そういったビジネスはすでにあり、医療法人がグループホームを作ったりするのは、グループホームの採算性より、在宅で収益を挙げようとしているようです。
一般の、介護を必要としていない人も入るようなマンションでしたら457のような規制はもちろん無いと思います。

>>463
別に、それで要介護高齢者がプライバシーの守れる生活環境ができれば、
いいと思うのにね。行政と老施協が規制を求めるのかねぇ？

>>463
とりあえず目を付けられないためには、
普通の人も入居させる。
食事の提供に関与しない。
１０人程度のとどめる、が現実的ということでしょうか？

>>465
最初に都道府県の担当者にこういうコンセプトでやりたいのだが、法令上
問題がないか、確認すれば？　そうすればトラブルはないと思うが。

>466
よしたほうがいいのでは。。。
役人に聞くと、彼らは責任を取るのが怖いからネガティブな返答しかしないと思いますよ。
ネガティブな確認をとってしまうと、余計やりにくいと思いますし。
465の条件なら、在宅で大丈夫だと思いますが。
ただ、急性期を出された人が、入居して、その後、良くなっても出て行かなければどうなります？
居住権がありますので、出てってくれないかもしれません。
それだとただのアパート＋診療所になってしまいます。

>>467
悪化した時は急性期病院に引き取らせるという方向なのでが、
良くなった場合までは想定してませんでした。
また、別の施設等へ頑張って紹介しかないでしょうね。
まあ、全世帯を在宅医療対象にするつもりはないので、
少しくらいはいいのですが、みんなよくなって居座られると確かに困りますね。

>>467
そういうことを話のついでに聞ける都道府県の役人がいない間は、止めた方が
いいな。施設を建てるぐらいのことをやる場合には、何回も顔出しして、ある
程度の助言・指導・譲歩を得られる関係を作らないとダメだね。

>>468
今やっているのは、医療・福祉複合体の一部として、１階診療所
上、マンションというのはいくつもあるがね。個人でやるのなら、
マンション経営ぐらいに思わないと。

> 在宅患者のたん吸引解禁へ…厚労省方針
> 　厚生労働省は４日、在宅で療養する難病患者や障害者について、
> ヘルパーなどによるたんの吸引を全面的に解禁する方針を固め
> た。

今、死亡確認してきまつた。今日は予感がして飲んでなかったのがよかった。

>>472
お疲れ様でした。

> 　新たな介護予防の導入に伴い、厚生労働省は７日、介護が必要
> な高齢者の要介護状態の区分について、「要支援」よりは心身の
> 状態が重いものの、「要介護」の中では最も軽度な高齢者が該当
> する「準要介護」の新設を断念することを決めた。
> 　これにより、２００６年度からの介護認定区分は予防給付を受
> ける要支援１から２の「要支援者」と、介護給付を受ける要介護
> １から５の「要介護者」の２つに分け、計７区分でスタートする。
> 　これまでの議論では、介護サービスを受ける人を「要介護者」、
> 新予防給付を受ける人を「要支援者」と内定。その上で、要介護
> 状態の程度に合わせてそれぞれ６区分と２区分の計８つに要介護
> 状態を分ける方針だった。現行は計６区分となっている。
> 　だが、国会議員や関係団体から「分かりづらい」との意見が出
> されたため、準要介護の区分を介護予防サービスを受ける要支援
> 者に組み入れることにした。

これもでも、意味が分からん！　どーして複雑にすることしか考えないのかね？

準要介護状態、英語でどう表現するつもりだったんだろうか。

ざっと見せていただきました。皆さまお元気ですね。
わたくし開業から８年目で在宅が負担になってきました。
初めは３０万点くらい往診していましたがやはり疲れが溜まります。
最近は往診以来にも消極的で点数も当初の半分くらいに減りました。
最近では外来診療の時間を延ばして往診は全部止めてしまおうかと思っています。
次の改訂で点数が減ったら行っちゃうかもしれません。

３０万点だと、全員在総診だとしても５０〜６０人位ですか？
どのくらい時間とってますか？
私は週１日、午後を往診に当てて、だいたい８万点位です（在総診は半数くらい）。
これでもけっこう負担です。

そりゃ軽症＋24連携なしの点数だね
一番楽で美味しい搾取じゃないですか

>478
そうですね。
借金なしなら、私だったら、４０万点ぐらい在宅して、外来やめて特租にします。
それでも、勤務医の７０００万円ぐらいの給与所得に匹敵すると思いますが。
職員をよっぽど抱えていない限り。

確かに在宅は、極端な話、医者一人いればできるので、在宅特価で売り上げ５，０００万
ぎりぎりだと、ほとんどまるまる懐に残りますね。
とは言え、それだけ在宅を抱えると、夜中の往診等がどうしても増えるだろうし、在宅は家族との
かかわりが強いので、問題家族が数件入るだけでどっと疲れてしまいます。
私はちょっとできないなあ。
それに今後在宅の点数がどうなるか不透明なのに、外来やめるのは危険だし。

３０万点は改訂前の点数でつ。当時は在宅患者３０人弱で毎日３時間弱往診。
看取りがあると月１０回くらい夜間休日の呼び出しに応需。
前回改訂で在宅の点数が減らされてからというものやる気ダウン。
患者負担が定額制から１−２割負担に変わってから往診断るひともでてきてさらにやる気ダウン。
以前は在宅総合とるために全員月２回往診行ってましたが最近は月一のひとも多いです。
あと、介護保険はじまってから短中期入所の利用者が急増して、往診行ったら留守」ってことも
あるのが疲れます。今は在宅患者２０人前後ですが、常時３−４人は入院したり入所したりして
不在でつね。新規の在宅患者が老健とグループホームを持っている市内同業者にながれて、こち
らへの供給が細ってきているのも事実です（往診では負け組）。
在宅の点数は今後もさがりそうなので、我慢の限度を超えたら止めちゃうかも。

３０万点の頃の話は、開業直後の借金背負った必死さがうかがわれます。
私は２年目で、ほんとはそこまでやるべきなんでしょうが、パワーが足りません。
月１０回、深夜、休日の往診はきついですよね。
ところで、在宅は点数上がってると思ってましたが、下がってるんですか？

俺も点数減らされたら在宅やめるつもり｡この仕事は短期でしかできないしね｡
とにかく疲れるからね｡タクシーの運ちゃん達に混じって仮眠とること多いのも惨めだしね｡
家族､ヘルパーに治療の指示されることも多いし｡電話1本で休日､深夜に呼び出せると思ってる人ばかりだしね｡
｢ミジメ｣がキーワードだね｡

うーん。結構在宅ってストレスフルなんですねえ。特に終末期医療は点数いいのはそれだけの理由があるんでしょうね。
２４時間対応の訪看の利用や医師のグループ化で何とかストレスを少なくすることはできないでしょうか。

友人で在宅専門で１００人くらいひとりで抱えてやってるみたいだけど、どうやってるんだろう。

在医総は、訪問看護をバンバン入れると、医者の取り分はさっぱりなくなります。
平均点だけが上がって目をつけられる。
一人で週４回往診するなら収入的にはおいしいが、そんなこと続けてたら死ぬ。

ところで、今、臨時往診行ってきました。今頃から春先にかけて、冬を乗りきるのに
体力使い果たした老人がバタバタ逝くことが多いんだよなあ。

質問があるのですが。
在宅医療末期総合診療料は週４回の往診に訪問看護を入れると連携訪問看護ステーションにたいして出来高で訪問看護料を支払わなければならないのでしょうか。
それだと、医療保険から介護保険料支払っているような変な感じがします。。。
この場合は、医療保険適用の訪問看護といった形になるんでしょうか。でも、それだと、介護保険そのものが使えなくなるといった心配はないでしょうか。

在医総では、訪問看護も含めた点数を医療機関で請求し、訪問看護ステーション等へは
医療機関から支払いをします。おっしゃるとおり、在医総でなければ介護から支払われる
部分が医療から出ています。
その矛盾を放置していいかどうかは私の知るところではありませんが、制度上はそうなって
いると思います。
ただ、ヘルパーさんの部分は介護からちゃんと支払われると思います。

早速のご返答ありがとうございます。
たしかに、それでも自分が週４回行っていては、体が持ちませんよね。

平均点のことが挙がっていましたが、在宅の多いところはどうしてもレセプト単価があがりますよね。
これって、結構危険なんでしょうか。
私のとこは長期療養の病院ですが、血液透析併設してるので（入院透析もやってます）、集団的個別指導とかはよくよばれます。
そのうち、挙げられるのだろうか。。。。

義母を虐待して死なせたと噂があると、看護師から教えてもらっていた
家庭にこの１年、訪問診療に行っていた。ずーっと、介護の苦労を話す
ため、ちょっとおかしいなと思いつつ、今度は実母だから、問題はない
だろうなと思っていたら、往診の依頼があって、１月末には普通に
しゃべって話をしていたお婆ちゃんが、目にアザ、右股関節の疼痛で、
全身浮腫で寝かされていた。
原因は別にして、介護者と被介護者を分離した方がいいと思って、強引に
救急搬送した。救急車が着く頃に、診療情報提供書に「検査拒否・早期
退院を望むかも知れない」虐待者特有の行動を書いてFAXしようとしたら
早速、病院の主治医から「骨折はないから、帰って看たい」と言っている
とのこと。虐待の件を話したら、「そんな感じしますね。でも、引き留める
方法がありません」と。確かにその通り。法律的には無理なのはおっしゃる
通り。良いように、死亡診断書を書かされるハメになると思うと、「やられ
たな」と思われて、悔しい思いをしながら、帰宅した。ハァ〜。

>>486
末期癌は特定疾患だっけ？だから在医総使わなくても医療保険で訪問看護できたと思う｡

一晩経ったけれど、往診の依頼なし。他のクリに頼んだかなぁ。それとも、
死ぬまで、neglectして、死んでから「急変した」と言ってくるのか？
経口摂取が摂れないみたいだから、長くはないだろうけれど。これから、
こういう、虐待増えるんだろうな。

>>489
警察に一報だけでもしておいたら？
事件として扱うかどうかは向こう次第だけど、通報しておけばあなたの責任は回避される。

>>492
警察がどう扱ってくれるかな？　傷害罪？　保護者遺棄？　
トイレで転倒したと言えば、それまでだし、ちゃんと、往診の要請をしたわけ
だから、保護者の義務も果たしている。噂は単に噂だけだし、高齢者に対しては、
児童虐待防止法のように疑いまで通報する義務を課しているわけではない。

虐待する人達はその点非常によく知っている。また県立病院の先生も、見抜いて
いたようだが、演技もうまい。人格的な問題だからね、１回あれば２回あるのは
必至なんだが．．．

私も、救急搬送して、転医義務を果たしているから、法的には責任は問われてな
い。行政解剖でもするところなら話は変わるんだろうがね。極端な話、田舎は
殺されていても初診往診＋死亡診断書なんて書く医師がゴロゴロいるから、
分からないよ。

厚労省医政局医事課に対して、「初診往診における、死亡診断書の作成は、
医師法違反ではないか」と質問状を送ったが梨のつぶてだね。

>>493
ttp://www.sset.gr.jp/jcpea/

ここ読んで考えてみては？

>>495
見ましたが、一般論ですよね。歴史的にも、ＤＶ → 幼児虐待 → 老人虐待
と社会的問題になるのが普通で、今は、総数の把握も出来ていないし、特定の
立法措置もされていない状況です。前者２つのabuseは、既に日本でも特別
立法がなされていて、公的な対応がなされます。まだＮＧＯが対応している
ようではまだまだでしょう。

あえて正論を申せば、不審な点があるのに死亡診断書を書くのが間違っている。

>>497
例えば、書かずに地方の警察に連絡し、警察医に検案を依頼する。８０代の
元気な婆ちゃんが死んだとして、解剖するか？　毒物検査するか？　結局、
病歴を聞いて、内因死で終わるんじゃないか？　ＣＳＩじゃああるまいし。

京都が監察医制度を止めて、殺人事件を病死と判定し、ニュースになったのは
よく知られた事実。

>>498
そうなると、警察が介入したとしても虐待が判明するとは思えないでしょう。

>>498
ホレイショ「これだ、よく見ろ、この首のしわの中に小さな注射痕がある。」
デルコ「そうですね、チーフ。この注射痕から、塩化ナトリウムが注射された
可能性がある」
ホレイショ「その通りだ。この注射針と一致するメーカーを特定して、卸して
いる医療機関を当たれ。」

．．．なんてこと、あり得ないだろう。

塩化カリウムじゃなく、塩化ナトリウムで殺しますか？

初診往診で、突然死。家族に「死亡診断書を書いてくれ。」と懇願されたら
さて、どうする？

単発の往診は断るのがセオリーだよ｡あまりにリスキーだよ｡俺は絶対に行かない｡

>>504
田舎なら、そういう状態があり得るんだよなぁ。それまでどうやって生かせて
いたのかと思うのだが．．．

>>504
応召義務があるのにどうやって断る？

往診はやっておりません。こちらに連れてきてください。
と、言えばいい。診ないとは言っていないので応召義務違反にはならない。

質問があります。
在総診では、在宅療養指導管理料は算定できないようになっていると思いますが、指導管理（特定疾患指導管理料など）は算定できるのでしょうか。
ご存知の方いらっしゃいましたら、教えていただけないでしょうか？
それにしても、在宅医療の保険請求はややこしいです。

初診時往診して死亡してたら警察に連絡するに決まっているでしょ。
死亡診断書は書いてはいけないはず。
警察に連絡しなくても死体検案書にしなければならない。

応召義務に往診は含まないのは色々なスレで既出。
それに時間外は断っても応召義務の違反にはならない。
２３区内など２４時間以内の死亡は監察医務院送り。
それ以外でも同じ感覚でいかないと火傷するよ。

死亡者に健康保険は使えないよな、自費ですね。
検案書の発行は医師でも死体検案を行うのは警察である。
それを知ってやるならご自由に。

健康保険を使用するということは、往診時生きていたことになる。
死亡者に健康保険は使えないはずで自費ですね。
初診で死亡診断書が出るということは、なにか治療をしてないといけないはず。
何も治療してないで死亡診断書ってかなり危ない話だよな、医療過誤を言い立てられても反論できない。

万が一、看護に疲れた家族が濡れた手拭をなんてことだったら、免許も飛ぶかも。
１００歳の老人でも溢血点くらい見てるんだろうな。
全身引っぺがして暴行や注射痕，頚部の具合位は見てるのか。

心配ですよね。

連続で悪いが、４９８さん。警察医や監察医じゃなくても、
死体検案はやってもいいのだからびビラなくてもいいのだよ。
死体検案自体は警察の仕事。医師は医学上の知見を提供して検死に役立てればよい。
後、検案書の発行が仕事。貴方が立ち会ったのなら、因縁、縁があったのだ。
最後までお付き合いしてやってください。

>>508
１．寝たきり老人在宅診療料
２．２４時間連携体制加算
３．１回毎に在宅患者訪問診療料（最低月２回以上）
院外処方の有無で点数違います。
注射の手技と薬剤は別カウント
２はどんなことしても付けないとね
当院はこうやってます、多分一番有利だと思います。
後は個人のやり方かな。

ありがとうございます。
看護師のいる有料老人ホームを頼まれたので訪問診療料がとれません。
なので、
１．寝たきり老人在宅診療料
２．２４時間連携加算
３．再診料＋外来管理加算＋（可能なら）特定疾患療養指導（月２回）＋継続管理加算（月１回）
で月２回までとし、それ以上訪問したときは再診料＋外来管理加算にしようと思っているのですが。
薬剤は在総診の場合、丸めではないでしょうか。
でも、特定薬剤治療管理料はいいのかなあ。

>>514
まるめでも院外処方でも患者ごとに毎月選択できるはずです。
よく読んでください。
そのまえに看護師のいる有料老人ホームって医療費の請求って
できたっけ。

介護保険下の「施設」以外は在宅扱いになるのでは？
有料老人ホームは民間施設になるから、看護師が居ようが
誰が居ようが問題ないんじゃないのかな。そういうことで、
訪問診療を「取れない」という概念が理解できないが。
そもそも訪問診療をしなければ在総診は取れないぞ。

特定薬剤治療管理料は取れます。

>>508
難病と痴呆は剤痩身でも指導料とれます

え、痴呆だと、指導料とれるんですか？知らなかった。
在総診の患者なんてほとんど痴呆ですよ。ずいぶん損してたなあ。

>>516
グループ・ホームは在宅扱いです。
歩行可能・家族もしくは職員の付き添いで通院可能な方にも
往診している医師多数。
アホなのは、皮膚科・歯科・整形外科などは外来通院。
何故か、内科は往診。ヤバいですよ。

>>518
痴呆患者在宅管理指導料は在総診とって居るとダメだと思うけど。
調べてみてください。

>>519
嘘を書いちゃだめよ。痴呆は在総診と併算定可能よ。
寝たきり老人訪問指導管理料とか在宅療養指導管理料がダメなのよ。
2004年版の早見表の472ページ見てね。

>>520
訂正してくれてありがとう。
明日見とく。

>>519
基本的に２４時間対応のかかりつけ医になるということかなあ、と思っています。
皮膚科や歯医者さんでは、ふつうしないから。

介護三施設以外は、基本的に在宅扱いということらしいですが、特に民間事業者の参入がおおいから、
医者がそれなりに介入していかないと危ない感じがします。

５２１＞
2004年版の早見表の475ページ7項＞山形では在宅総合と管理指導料の
併用はだめなんですよ。

>>523
在宅療養指導管理料
痴呆患者在宅療養指導管理料

この両者は名前は似ていますけど、別物です。
在宅療養指導管理料に痴呆患者在宅療養指導管理料は含まれません。

>>524
たしかに、老人保健指導管理等ということで別になっています。
痴呆患者在宅療養指導管理料が算定可能である場合、そのかわりに老人慢性疾患生活指導料を算定することはできるでしょうか？
これは、外来診療を行う場合の、特定疾患療養指導料にあたるものと考えているのですが。。。
今ちょうど手許に青本がないので、正確なことがわかりませんが。

>514
Ｑ１　特別養護老人ホームの入所者には訪問診療料は算定できないか。
Ａ１　特別養護老人ホームや介護老人保健施設だけでなく、有料老人ホーム、ケアハウス、
グループホームであっても、医師又は看護師が配置されている施設の入所者に対しては訪問
診療料は算定できない。配置医師の専門外等の必要があって施設に赴いて診療した場合は、
往診料を算定する。

Ｑ４　医師又は看護師が配置されていないグループホーム等へ訪問診療を行い、複数の利用
者の診療を行った場合は、それぞれに訪問診療料が算定できるか。
Ａ４　同一施設内の場合は、二人目以降は診察料のみを算定し、その旨レセプトに注記する。
ただし、同一患家の場合と同様に、２回以上の診療があれば「在宅総合」はそれぞれ算定で
きる。

兵庫県保険医協会のＨＰから

>>512
簡単に検案書は書けないでしょ？　市役所が受理せず、警察へ連絡が行けば
結局同じこと。警察医は一定の講習に出席して、各警察署からの依頼を受けて
いるはず。検死の技術のない医師が検死しても、信用されない。

検視自体が警察と一緒に行うはずなのであるから御懸念には及ばない。

何回も触れているが検視は警察の仕事、医師は補助と検案書の文書交付が仕事。
爺の警察医だったりすると、特に夜中は”先生よろしくお願いね”って、搬送先の
前線病院医師に丸投げってよくあるよ。

あんまりおかしな説を唱えるおかしな医者に当たるとすぐに当番検視官がでてきたり
本ちゃんの警察医が送り迎え付きで強制拉致されてくるはずだが未だに聞いたことはない。
一応法医学をやっているという前提で紳士的に行われます。

だから勝手に一人で検案書書いたりするようなら先生の心配が現実のものになるでしょう。

今日も往診に行っていましたが、１月発症の脳血管障害の患者です。しかし、
「一度、病院で検査しましょう」と言っても、拒否。右片麻痺ははっきり出て
いるし、嚥下障害もあって、食事が摂れない。最後まで自宅で看ますと。リハ
ビリもさせていないから、麻痺側の拘縮も始まっているし、座らせることもさ
せない。

うーん、こういう症例を見ると、どこまでが保護者の適切な保護義務責任の
履行なのか、分からないなぁ。

>>529
介護保険の予防給付もどれだけ利用されるか．．．そういうことを予感させるね。

＞５２９
家族の考えならそれはそれで良いんで内科医。
年齢にも依ろうが。

このようなケースこれから増えて来るだろうね。

>>531
家族は、さっさと死ぬと思っているようだが、寝たきりになれば、1,000kcal/day
もあれば、生きていける。結局、家族がへたって、介護保険に泣きつくことになり、
要介護度４ぐらいになり、介護費用はかさむことになる。

在宅医療って、家族という閉鎖された闇の中に入っていくことになるからね。
その闇を照らせるぐらいの、積極性が医師の側にないと、闇の中に引き込まれる
と思うな。全ての家族が闇じゃないが、人の心と同じで、影の部分はあるね。

>>526
同じアパートの隣の部屋なら、往診料は２件分算定できるのか？

同家（同施設内）往診を心配しているのですか？
住所が違うから、大丈夫でしょう。

>>535
DF11先生、
○○市××町１−２−３　マンション２ちゃんねる２０５号室、２０６号室と
○○市××町１−２−３　（ケアハウス）２ちゃんねる２０５号室、２０６号室と
で、住所の扱いが違うのが不思議ですね。じゃあ、ホテルで集団食中毒があれば
往診料１回分になるのかしら（笑）。
は、

どこかの通達で同じ屋根の下の場合は不可とあったはずだけど。
又は１軒終わり一旦診療所に帰りもう一度出直せばよかったと思う。
実際にそうしても、認められないことが多い。
あまり刺激的なことをすると、ほかの事で仇をとられるよ。

同家でも、昼と夜なら同じ日でも、いいのではないでしょうか？？？

１軒終わり一旦診療所に帰りもう一度出直せばよかったと思う。
理論的にはな

施設ではなく、ただのアパートなら気にしなくても良いのでは？患家が異なれば良いと思いますが。
同じ患家に２回行った場合でも、コメントをつけておけば良いと思う。
by　審査の甘い某県石

>527
みなさん大学で法医学をおさめた方なのですからこんな質問が出てくるのが不思議なのですが・・
528さんの言うとおり医師であれば誰でも検案書を交付する事が可能です。特別な講習は必要ありませんよ。もちろん実際には警察の検視担当と一緒に行ないます。警察の立ち会いなしに検案書を書くわけにはいきません。
監察医制度がない県で開業していれば誰でも検死はしたことあるでしょう。
往診している患者さんでも亡くなって発見され検死になることもあります。在宅医療をしているひとなら検死を避けて通ることはできないんじゃないかなあ。
図解検死解剖マニュアル 佐久間哲 同文新書
Find Out ポケット検視　京都府警
のどちらかを一読されると検死程度ではビビらなくなります。

↑早速参考にします、ありがとうございました。

>>541
医師法には、異状死体の届出義務と、自ら検案せずに検案書を書くことを
禁止しているのみで、警察医や警察の立ち会いなしの検案については書か
れてはいない。これは、単に行政上の法運用で決めていることじゃないの？

だいたい、京都で監察医制度を廃止して殺人事件を自然死に誤認したこと
から話がややこしくなっているのではないか？　その京都府警が検死マニ
ュアルを作ること自体がおかしいがね。

>>543
だから”だから勝手に一人で検案書書いたりするようなら先生の心配が現実のものになるでしょう。”
という、書き方にしたのです。

>>544
おっしゃる意味が理解できない、補足をお願いします。

＞＞545
途中送信になったのですみません。
”医師法には、異状死体の届出義務と、（中略）警察医や警察の立ち会いなしの検案については書か
れてはいない。”
警察呼ばずに一人で検死やったりしたら、法律論的には合法になるかもしれないが実際困難であろうということ。
検死は常に訴訟を覚悟しないといけない。死因の検証のみでなく、その個人の保険金の有無、
経済状態、恨みを買っていないかということ。
プロの介在が身を守る。

人間一人を社会的に葬る書類である。単なる紙切れではない。

>>546
法律的に警察医の設置と、検案についての警察の同席は義務づけられて
いるわけ？　実際は、医師会で警察医を決めたり、警察医部会があった
りするわけじゃない。

>>547
詳細は日本法医学会が出している死体検案マニュアルを見てください。
自分の手元にあるのは２００３年版ですが。
医師法や刑事訴訟法などいろいろ絡んでいる。
誰に任すかはその警察官の判断だと書いてある。
心筋梗塞など明らかな死因、心電図をとってＡＭＩがはっきりしていて
目の前で死亡した場合は死亡診断書になる。最初から死んでいるのは不審死でしょう。

>>548
いちいち判断していては事務が停滞するから、医師会に依頼して警察医を
選任しているのが現状じゃないの？　行政の下請けをするのが医師会の
仕事の１つだからね。

ところで、何らかの方法で低酸素状態にしたときの、ＥＣＧってどうなる
か知ってる？　心電図だけでＡＭＩと判断するのは無理があるよね。

警察医の選任は警察による。医師会とは全く無関係である。
但し、医師会の役員が警察医会のメンバーと共通することが多いのは確か。
また警察医会がすべての県にあるわけではない。（多分）

>>550
医師会と相談だよ。行政が公務に関して、直接、個人の医師と契約を
結ぶことはないよ。健診・予防接種・学校保健など全部医師会を通して
いるよ。

>>549
どの位の間、どのくらいの低酸素が続いたか、性別は？年齢は？
その個体ごとにどの位低酸素暴露に対する抵抗性があるかにより変化すると思うが、
つまり個体差が大きいので画一的な結果にはならないと思うが。
何か文献であるなら教えて下さい。あまりＭａｊｏｒでない雑誌ならいりませんけど。
（救急センター時の）臨床では特に有為の傾向は感じなかったが。
私が触れたのは、明らかな死因が判っている時は検案書でなく、
死亡診断書になるよという意味。曲解されることなかれ。

>>551

当たり前だと思うが何かあります。
平等に声をかけろとでもおっしゃいますか。
決めるのは私どもでないので、行政や警察と交渉してください。

>>549
昔、当直病院で胸痛を訴えてＱＱ車で来た患者、ソセゴン効かずオピアト打って
少し落ち着き心電図、著名なｓｔ上昇（だったかなabnormal qだったかいまひとつ定かでない）
しばらくして絶命（来院して３０分かなラインとって、ＥＣＧがやっと）。
院長呼んで、警察が来て検視。急性心筋梗塞で診断書を院長が書いていた。

２年目のバイト当直でした。

AMIにいきなりソセゴンでつか？

>>555
痛がって暴れて手がつけられなかったの。ルートも取れないんじゃ困りませんか。

それとも、あなたには最初からＡＭＩだとわかるのですか。
手も触れずズバズバ診断があたる秘訣があれば是非にもご教授お願いいたしたい。
又ひたすら胸を痛がり苦しみもがく患者に対してあなたならどんな事をするのか是非押して下さいな。
オーベンや上級医、応援よぶってのはなしでお願いいたします。

研修医当時のお話でしょ。
その状況では、ソセゴンim先にしても、しょうがないと思います。

ソセゴンをAMI　susp.で使うのですか？？(禁忌薬でしょ）
違う薬あるでしょう。

ペンタゾシンの能書には「AMIには慎重投与（特に静注）」になって
ますな。まあ、救急の場合はモニタリングをしているので、慎重を
期しているかと。（少なくとも「禁忌」ではないようです。）

研修２年目がいつかだな。昭和４０年代、５０年代、６０年代、平成、２１世紀
にもよるよ。
ＣＣＭ、ＩＣＵなどと、夜のバイト当直で看護婦と２人っきりとかと状況にもよるよな。
基本的には同じことしか出来ないだろうし、その程度で急患受けさせる病院が悪い。

冠動脈攣縮を来たすから基本的には救急外来ではAMI疑いでは使用しないのが
常識ですが。ですから禁忌といったまでで・・・・

胸痛でソセゴンは使わんよな、普通は。
暴れて処置できないなら、レペタンとかもあるし、、、

AMIの可能性のあるときにソセゴン使わないって知らない先生もいるんですね。

いろいろ海外文献当たってみたら確かに静注のペンタゾシンで
Coronary Eventsが起こったって報告があるようですね。
筋注はよく解らないけど（文献あったら御紹介を）、使うべき
ではなさそうですね。�dクスです。>All

昭和５０年代でピレチア何ぞなかった、レペタンもなかったな。
大体ソセゴンそのものが発売したてで、冠のスパズムなんてエビ電巣も能書にもなかったような（後で復習、当直ノートの作成時）。
最初からオピアトだったかなとは思いました、が、予後は変わらなかったと思いました。
正確に言うと胸のあたりをかきむしって腹ガチガチ、ヘルツか消化管穿孔かっても良くわからなかったし。
とても恐ろしい目にあいました、ちなみに医師免許は無事でした。
院長からもあれはまわす暇もなかったから仕方ないよと慰めていただきました。

今はそれなりに偉そうにやっていますです、はい。

昭和５０年代ですか。納得です。それならなにも批判する気はありません。

持続皮下注やってる人はいますか？欧米では脱水などに結構
使うようですが？

昭和５０年って、まだ俺小学生になってないよ。
そんな昔の話を出すことじたい、、、

５０歳代以上か、開業ならかなり古いし、病院づとめなら院長副院長クラス。
平だったりして。むか

警察の立ち会いなしに医師が検案を行うことができるかどうかにこだわる方がある
ようですが、実際には「異常死の発見」?ﾓ「警察への届出」?ﾓ「警察の検視」?ﾓ
「警察から主治医または検案担当医師への検案依頼」?ﾓ「医師による検案」
の順ですすみます。検視を行う警察官が検案を待たずに帰ってしまうことはありま
せんから、検案の際には検視を行った警察官が手伝ってくれるのが普通です。
往診先で死体に対面したとき、家族から「先生検案書をお願いします。警察には連
絡しないでください」と言われたら、前者は可、後者は不可と答えましょう。原理
的には異常死体の検案を依頼するのは家族です。検案料は家族の方からいただきま
す。ですから警察から依頼がくる前に、家族の求めに応じて異常死を発見した医師
が検案書を書くことは可能かもしれません。ただしこの場合、警察の検視結果と検
案書の結果に矛盾が生じた場合に深刻なトラブルが生じるので、リスク管理の上か
らはお勧めできません。警察の検視結果と齟齬が生じても向こうが間違っていると
言い切れるような法医学の専門家ではないでしょうから、在宅医療をする医師は他
のひとと同じようにやった方が無難なのではありませんか。

救急で「死亡」と判断の女性、生きていた…北海道
　北海道北見市で２０日、河川敷で倒れていた市内の無職女性（２７）が
北見消防署の救急隊員により「死亡」と判断され、「変死体」として道警
北見署に搬送されたものの、約１時間２０分後の検視で心臓が動いている
ことが判明し、病院に再搬送されたことがわかった。
　女性は意識不明の状態が続いているという。
　同消防署によると、同日午前１０時２０分ごろ、出動要請を受けた救急
救命士を含む救急隊員が同市豊地の無加（むか）川堤防に駆けつけた。
女性は、あおむけに倒れ、意識、呼吸、脈がないように見えたほか、あごに
硬直も現れているように見えたという。このため、救急救命士と救急隊員の
３人が「死亡」と判断し、女性は北見警察署の遺体安置室に運ばれた。

>>571
救急隊員が死亡と判断することはなかろう。彼らの仕事は、搬送だけ
だ。行間に隠れている医師の存在は否定できんだろうな。

>>572
はっきりした確信もなく、想像でものを言うな。裏取りして確認して物を言え。
救急車は死体は運べない、死体と誤認したから今回の騒ぎがある。
白骨ならまさか運ばないだろ、心電図も取らない。体が温かいなら心電図もやるだろうし病院運ぶだろ。
以下は推測であるが、呼吸も脈も無く（無いと感じたんだろう）低体温で、
硬直まで有ると信じたんだから普通の判断なら死体だろ。
それに、この日本の浅ましいハイエナ以下のマスゴミが、医師の介在を見逃すわけ無いだろ。
結果論として言えば、現場で心電図を一応とってみたら、良かったかも。
医師が出動すれば判断が違ったかも。大体２７の立派な成人女性が何でそんなとこに逝ったのかそのほうが問題だろ。
人騒がせな話だ。

救急隊は明らかに死亡している場合は搬送しません
救急隊にﾊﾟﾙｽｵｷｼﾒｰﾀｰは必須装備ですが携帯心電計は持っていない鴨
今回みたいに「顎に硬直あり」で死んでないと疑うのは難しいだろう
現在もICUで心拍はあるが自発呼吸もなく意識不明、自殺企図とのことです

携帯心電計は必ずつんでいるよ。ﾊﾟﾙｽｵｷｼﾒｰﾀｰの方が珍しいかも。あるに決まっているが
死んでいても山の遭難だとか、状況が悪い場合は運んじゃうこともあるよ。
２重遭難の心配とかや事件性が少ないか、現場保存が困難なら気を利かせて運んじゃうこともある。
臨機応変ということかな。

>>571
CPAの状態でも、腐乱死体や白骨じゃなければ、搬送するのが普通だろう、
硬直があるように見えてもだ。警察の安置所で蘇生したから発覚したような
もんだが、そのまま、死体として処理されている救急患者が他にもいるって
ことだよなぁ。

心電図でＦｌａｔ確認して、２０分以上かけてから検視するなり。
救急隊の確認時にＦｌａｔならそれから鑑識なりが来るまで
２０分くらい掛かるから無問題。むーまんたいあるね。
硬直の評価と、体温の確認が齟齬を来たしたのであろう。
抹消でなく表面でも体幹に近いところで見るようにしないとこういうこともあるか。

本人死にたかったのだから、本人の意思を尊重してもいいのじゃないか。

>>577
死亡確認なんか、救急隊に任せて、医師の責任にしてくれるな。勝手に
やってくれ。

578どんよ
そうも行かんのよ。
明らかなもの以外は医師が確認しないといけないのよ。
ＤＱＮは誰が死んだと決めるんじゃ、シンマしろーってほえるのだよ。

死亡確認してきました。
365日、24時間対応、何歳までやれるかなあ。
では、おやすみなさい。

休みなくやれるのは、５０才くらいまで、ではないでしょうか。
みなさん、体を大切に！そして、鍛えましょう！

DF11先生、おはようございます。
リミット50才か、まだまだ大丈夫だな。問題は、今のテンションをいつまで持続できるかかな。
私は在宅マンセーではないので、外来が増え、借金がなくなっても、在宅に今と
同じエネルギーを注げるかが問題だなあ。
質を落とすことだけは絶対にいやなので、人数を制限していくことになるだろうな。

開業1年が終わった。廃業のことした考えてない。
昼も夜も盆も暮れも電話1本で呼び出される便利屋。
1日も早くやめたい。人間らしく暮らしたい。

＞５８１
体を鍛えるにはゆっくりしたoff timeが必要と思はれ。

>>583
勤務医だってそうでしょ。

>>583
呼び出されるのをしかたなく行くという受け止め方をするのであれば、在宅は続かないでしょう。
例えば、手術好きな外科医が緊急手術で呼び出されるとき、止血大好き内視鏡医が
吐血で呼ばれる。これみんなウキウキしながらかけつけるわけですね。
在宅も、呼ばれていくとき、喜んで行ける人じゃないと、なかなか続けられないと思います。
私は、子供の頃より、死の匂いに魅せられる癖があるので、深夜のお見取りは苦痛ではありません。
あの、この世とあの世の狭間を垣間見るような、独特の雰囲気が好きです。
とは言え、さすがに今日は眠いのでそろそろ休みます。

>586
>名前：ま 投稿日：2005/02/22(火) 22:42 ID:lsSjdAFz0
おしい！2/22 22:22に
ま先生なんか起こりませんでしたか？

何度も論議されているけど、在宅は好き、責任感、体力（精神力）ですね。
ま先生に賛同です。

おはようございます。

>>588
あんた達みたいなのが多いんだよね｡医者って｡
だから今みたいに悲惨な労働条件になってるんだよ｡
少しは労働条件を考えろよ｡
でも忙しさ自慢する奴隷の世代じゃ無理か｡

医師でなくとも、世の中にはもっと頑張っておられる方も
いらっっしゃいますよ。

在宅診療を手がけているということと、QOML重視はどうしても
相反するのでね。私は両タイプが並存して問題ないと思います。
頑張りたいDr.は頑張ればいいし、割り切りたいDr.は割り切れば
いいんじゃないですか。

私は4月以降も在宅は続けようと思ってます。

>>590-592
1950年代の米国のホームドラマのような幸せ感から、21世紀の社会は遠のいて
いるように思うな。もちろん、米国のエリートは、日本のエリートよりもっと
仕事をしている。過労死なんてない。自己責任だから、企業が責任を取る必要が
ないからだ。
昔のような奴隷主はいないが、経済という名の奴隷主が搾取していると感じら
れないようでは、勝ち組には成れない。在宅医療株式会社ができたら、精神論
だけじゃあ、生き残れないだろう。

さて、朝から在宅での死亡診断書を二人分書いた。一人は夜中に
亡くなっていたが、「夜亡くなった場合は、静かに眠らせておいて
ください」と言ってあったので、朝、電話を受けた。
昔は老人病院に入れて、長期ＩＶＨも多かったが、今は経口摂取
の低下から死亡する症例が多いね。家族も、分かっていて死なせて
いるみたいだ。

>594
ご苦労さまでした。
こういう、自宅での「ふつうの死」がもっと一般に
受け入れられてくといいですね。
在宅のやりがいも増しますよね。

>>594
ただ、２人目の患者は片麻痺で脳梗塞から１か月しか経っていなかった。
早期リハのやり方次第では、車いす移動は可能だったと思える。障害者を
全員死なせてしまえば、社会保障費も減るだろうが、それでは、ナチス
ドイツと同じことをすることになるだろうな。

> 「夜亡くなった場合は、静かに眠らせておいてください」と言ってあったので、朝、電話を受けた。
朝になってからだと、かえって診療時間にぶつかってめんどくさくないですか？
私は夜中の間に処理してしまいたい。

>>597
診療時間、直前に死亡確認して、診断書を書きます。少し早起きするだけで、
夜間にごたごたする必要がないので、私はその方がいいと思っています。
ただ、２人目は往診の依頼があって、事務員が「少し待てますか？」と尋ね
たら、「大丈夫です」の返事。で、少し経って電話して「どんな感じですか？」
と電話で尋ねたら、「呼吸してません」とのこと。これは、慌てて飛んでいき
ましたね（笑）。

検死の練習に、顎・四肢の硬直の度合い、角膜の混濁状況、溢血点の有無、
紫斑の有無、口臭の有無はチェック知るようにしています。いつも診ている
患者さんでも推定死亡時刻に大きく差があるようなら、問題ですしね。

みなさま死後の処置はどうされてますか？
当地では湯灌の習慣がないので医療機関が綿詰めたり着替えさせたり
一張羅の布団敷かせて北枕で安置したりと大忙しです。
ナースが出られるときは良いのですが、夜間呼び出し可能なナースが
都合悪かったりすると、わたしが綿と割り箸持って死亡診断に行かな
くてはなりません。

>>599 みなさま死後の処置はどうされてますか？
広く意見を求めたいときは、sageにしない方がよろしいのでは?

私は葬儀屋さんにすべてお任せです。
たぶん、私より葬儀屋さんの方が何十倍も稼ぐでしょうから、そういうことはやっていただきます。

＞５９９　お人好しのあまり号泣泣
＞６００　Seilon tea

同情していただきありがとうございます。往診医は綿詰めたりしないんでしょうか。
開業する前は市内の病院に勤めていました。当地に転勤した当初は死亡退院患者の
お見送りの際葬儀屋がジャンバー姿で一人で現れるのを見てびっくりしたものです。
亡くなった方は夜勤のナースが清拭して綿詰めて着替えさせてました。葬儀屋は湯
灌しないので病院の霊安室から出た状態でお通夜、火葬となります。念入りにやら
ないといけないので大変そうでしたね。遺体をお棺に移すときも葬儀屋がひとりし
か来てませんから、医者が遺体の頭の方を持って手伝わなくてはなりません。開業
してから在宅の看取りは結構やってますが状況は同じです。葬儀屋が商売気がない
土地のようです。死後の処置は最初は無料で行っていましたが、途中から処置料と
して８０００円をいただくようにしています。夜中２時でも４時でもナースが起き
て処置に出かけてくれるので感謝しています。

６００です。私も勤務医の頃は、看護婦がきれいに処置していましたよ。
でも、開業医がそこまでやる必要はないと思います。
正直、そこまでやっていては身が持ちません。うちなんかは訪問看護は外注ですから。
医者の仕事は生きている間です。死後の処置はプロに任せましょうや。

亡くなったら、医師の時間ではなく、家族と宗教の時間ですよ。
親しい隣人や友人でない限り、医師は早く引き上げるべきですね。

おはようございます。
皆様お疲れ様です。
精神論だけでは確かに辛いところですが、やっぱり「隙こそ
ものの上手なれ」（なんか漢字が違うな〜）じゃないでせうか。
皆さんの書き込みにそんな気持ちが滲んでいる様に思います。

602先生＞
私のところでは、主には連携の訪問看護師さんがしますが、
当院のNrsがしたこともあったし、自分で、エンジェルセット持って
いって、綿詰めしたこともあります。ケースバイケースですが、
最近は連携先さんが頑張ってくれています。感謝しています。

胃ろう挿管ミス多発：
背景に医師の連携不足、総合的なケア必要　／千葉

　◇情報一元化の取り組みも
　胃ろうによる栄養管理法で死亡事故が多発している問題で、胃ろう設置と流動食用チューブ交換をする医師が
異なるという、医療現場の縦割りの弊害を指摘する声が、医療関係者から上がっている。こうした中、胃ろうに関するトータルなケアをする病院や、
高齢者などの在宅医療の分野で、医師同士が連携する取り組みも出始めている。
　０２年に死亡事故が起きた船橋市立医療センターで、脳障害で入院中の女性（当時２４歳）に胃ろうを設置したのは消化器内科医だったが、
チューブ交換でミスした脳神経外科医と、医療チーム責任者の２人が業務上過失致死容疑で書類送検された。
同センターによると、この２人は「胃ろうを設置した経験はほとんどない」という。
　亀田総合病院（鴨川市）でも、胃ろうを設置する執刀医と、管理する主治医は別々だ。しかし、「責任の所在が不明確になりやすい」という考えから、
００年からは、胃ろうに関する情報の一元化に取り組んだ。
胃ろう設置やチューブの交換時期、チューブのタイプなど書いた患者ごとのカードを製作し、退院後を含めた長期的な管理ができるようにした。
患者の転院先などからの問い合わせに対応するため、専門相談窓口も設置した。
東京都保健医療公社大久保病院（東京都新宿区）は、在宅医療を行う開業医らと連携し、チューブ交換のサポートシステムを運営している。在宅患者は、主治医（開業医）以外にも、同院外来や同院の医師の往診などから、交換の場所と管理者を選ぶことができる。
　同院外科医長で、胃ろう外来担当の丸山道生医師は「胃ろうが設置されるのは重症患者や老人が多く、動かすだけで大変。
しかも、在宅で交換する場合は、設備などの面からチューブが正確に入っているかの確認が難しい。
在宅でも安全に交換できる器具の開発が求められる」と話す。
毎日新聞　2005年2月24日

これだけリスクのある処置なのに、手技料なしってひどいよなあ。
ただでやってるんだから、責任も無しにして欲しいものだ。

新聞の切り抜きでも見せてやれば在宅でやろうとは思わないよ。
時間かかるしリスク大きいし、面倒なだけだね。やるだけ損、損。

一般的には、胃瘻交換って、そんなにリスクあるとは思えないけど。
1分もあれば、在宅でも、交換できるけどなー。

在宅で診ていて、虐待疑いで入院させた婆ちゃんも亡くなったと連絡あり。
この１週間で３人在宅の患者さんが亡くなったね。

>>610
いろいろなタイプの胃瘻カテーテルがあって、ボタン式のものなどは
結構、挿入に力が必要。ゾンデで瘻孔の方向を探って、押し込めば
問題はないのだが．．．。

昔はよく訪問診療を行っていたが、
ここ最近はDQN家族が急増し、
訪問診療もやりがいがなくなってきたよ。
これからは、裁判で訴えられるかもしれないし...。
旅行にも行けないし...。
そう思わないか？

>>613
同意。昔は、介護したくない家族は老人病院に入れて、１年に１〜
２回面会していた。それはそれで良かったのかも知れない。今は
介護保険で在宅を勧めるし、最初からneglectするために在宅介護
している家族もいるなぁ。

PEG　造設は300例くらいしかしたことないけど
カテーテル交換で腹腔内離脱パンぺり手術は3例経験ある。
ガイドワイヤーなしに力ずくで入れるのは低栄養状態だとロウ孔トンネル破壊することある。

怖いので私はバルーンタイプにしてます。これなら力はほとんどかかりませんから。
それに、バンパータイプだと交換が４ヶ月に１回になってしまい、チューブタイプは
かなり汚れてしまいますから。

なるほど、勉強になりました。
やっぱり、バルーンタイプが一番安全ですよね。

でもバルーンタイプは高い、、、、
在総診だと、物品請求できないし、、、、。

http://www.kakaku.com/donation/

> 618
手技料はないけど、物代はとれたはずですが？
それに、バルーンの方がバンパーより安いですが？
交換間隔が短いので、結局バルーンもバンパーもあまり変わらない値段になると思います。

>>618
特定保健医療材料は在総診でも取れると思いますが。。。
バンパータイプは２．５倍の値段ですね。納入価との差額が手技料となるわけですが、皆さんはどのぐらいの値段で購入されているんでしょうか？

仕入れ値って逆ザヤぢゃないですか？＜バルンタイプ

621ですが、バルーンタイプで２２００円の順ザヤとなっております。

うみゅみゅ。。。。

>615
PEG増設３００例ってｽｺﾞｲね。老人病院勤務？

在宅での交換はリスクがありますよね。設備もないし患者の状態も悪い。
ダンパーでもバルーンでも交換時に出血?ﾓ入院という例を知っています。
胃体後壁傷つけてしまったわけです。なかには死亡例もありました。
瘻孔から腹腔に差しちゃった症例もありました。これは入院ＩＶＨになり老健を経て
半年後に再入院した病院で死亡。

みなさん胃瘻交換の度に家族に「同意書」はもらっていますか？
いまの時代、備えがないと後から泣くのは医者の方ですよ。

1980年代からPEGしてるからね。
当時はPEGなんて言葉もないし交換カテーテルは膀胱用を流用してた。
造設術の経験ない医師は、気楽に交換してるけど、勇気あるよね。

自分で増設してた時は鮒田式固定具でしっかり固定してた。ろう孔が強固になることを期待して。
開業してからは人の造った胃ろうを管理しなければならない。
これがけっこう怖い。
どんな造り方してるかわからないし、ろう孔の方向なども、わからないからな。

そっか、けっこう恐いんですね。
交換は数知れないけど、気軽にしていました。
明日から、もっと慎重にしないと！

ＤＦ１１先生はなにを使っていますか？バンパーorバルーン？　ボタンorチューブ？

紹介患者さんによりけりですが、どちらかというと、
ボタンを好んでいました。
おととい、交換した方は、バルーンタイプで、フォーレ感覚で、
簡単だと思いました。

バンパーボタンを使ってたんですね。あれは一番事故が多いと思います。
今はバルーンボタンもありますよ。
バンパータイプは４ヶ月しないと交換に保険が利かないのでトラブル時に困りますしね。
でも、いろいろなタイプを使うなんて、不良在庫抱えませんか？

ポンスキは、今見たら、今年の10月までなので、
コレクションにしてしまいそうです。。。泣
みなさんの意見を総合すると、
「1年以上使っている人は、瘻孔がしっかりしている」という考えは
ちょっと甘いのですね。。。汗
もう少し、タイプも勉強してみます！いろいろと教えて下さい。

私は開業して間もないので教えてください。
介護老人福祉施設に入所してる人の家族から点滴セット７セットを出して欲しいと
希望されました。事情を聞くと食欲が無いから施設の看護婦さんから点滴が必要と
なったとのこと。私はその施設の管理医ではないという理由でお断りいたしましたが
家族は納得されませんでした。私が間違っているのでしょうか？

>>633先生
全然間違ってませんよ。
私なら自由診療にしますが。（かかりつけでもないし）

平成6年厚生省告示72号
介護老人保健施設で対応できる医療行為については、保険医からの情報提供に基づいて、施設の医師が対応することとなるので、当格医療行為に係る保険請求は認められない。
おいらは昔、老健3箇所の運営にかかわった経験あるのだが、
老健の施設長は常勤医師でないといけない。施設内でできる診療行為は施設内で行わないといけない。
点滴は当然施設内で可能な医療行為であり、施設長の指示で施設内で行わねばならない。
施設外の医院にお願いする場合施設医師からの情報提供が必要、
依頼に基き、施設外の医院で点滴、処方した場合その医院では保険請求できず、費用は実費を施設に請求することとなる。
　本人診察せず点滴処方もできないので、施設からの依頼に基き、往診行い、点滴も持って行っていいが、費用は保険請求できず、施設へ実費請求が原則ではないかな？
原則施設長からの情報提供書がないと勝手に診察もできないと思うのだが。
おいらも開業後は近所の老犬から診察依頼あるけど、実費請求して、施設も当然のように払ってくれるよ。
特別養護老人ホームやグループホームだとまったく別の話だけどね。

635先生、ありがとうございます。知識を確認でき、勉強になりました。
コピーペーストして保存させていただきます。
ここは、ほんといい書き込みが多く、助かります。

追記　老犬施設について
施設からの情報提供書があれば
お返事の情報提供料Bと往診料、初診料は保険請求してもよかったと思う。
これが特養の場合は配置医師以外は原則診察禁止。
緊急時のみ施設外医師も診察可能で、施設入所中で緊急を明記した上ですべて保険請求可能だったと思う。
間違いあれば指摘してください。

質問があります。
皆さんは居宅療養管理指導はされていますか（もちろん、要介護者、様支援者の場合）？
具体的にどのようにされているのでしょうか？

ｺｺ読んで↓保険請求の話は大事なので、２ちゃんで聞くより自分でよく調べよう
ttp://www.pref.gunma.jp/c/11/qanda5.htm
ttp://www.yin.or.jp/user/takahata/sub15.htm

>>639
いえ、そうではなくて。。。
実際に、皆さんどうやって指導されているのでしょうか。ケアマネさんと連絡を取って、お話する、
もしくはケアマネさんと会議の場を持つ、などがあると思うのですが、理想論としてはそうでも、実際にあまり実行されていないような気もします。
患者さんに説明して理解をえるのも難しいような気もしますし。在宅医療の質を高めるのには良い制度であるとは思うのですが。
どうなんでしょうか。

ケア会議のことでしょうか？
私はできるだけ参加しようとしていますが、
時間が合わなかったりもしますね。

居宅療養管理指導料は、本人や家族、訪看、ケアマネに話したことを
カルテに記載しておけばよいと思います。特別なことはいらないかと。

居宅療養管理指導には特別な要件はありません
往診して家族や患者と雑談すれば取れます
介護保険導入時の際、医療機関にも分け前を寄こせという医師会側の要求があり
厚労省がこれに応えて新設されたものです

＞６４２
成る程。大変参考になりました。

>>642
しかし、その日は在宅患者訪問診療料も取れないし、往診料も取れない。
二重取りはできない。そういう制度を作ったから、審査会委員という
面倒な、誰もやりたがらない仕事を特定の医師が引き受けざるを得なく
なった。医師会らしいやり方だよ。

「寝たきり老人在宅総合診療料」と「居宅療養管理指導費」は同時に算定できる
「寝たきり老人訪問診療料」と「居宅療養管理指導費」は同時に算定できる

「寝たきり老人訪問診療料」って、まだあったの？

>>642
へえ。。。X18　
そのような経緯なら、DF11先生のおっしゃるとおりでよいのでしょうね。

>>644
「同一医療機関における同一日算定の可否」（在宅医療点数の手引き2004年4月版p55）の表では居宅療養と訪問診療、往診は丸になっています。

ただいま在宅から帰ってきました。
末期の患者様で、さて、どうしたらいいものか・・・と考える
症例がありまして皆様にご相談です。
85歳男性の大腸癌肝転移、Cachexiaもかなり酷くなってきています。
今の問題点は（癌性疼痛は無いものの）とにかくしんどいというもの。
経口摂取が出来ている間はセレネースの内服などで対応していましたが、
現在はDrowsyで内服が期待出来ない状況。
かつ、注射点滴は御本人が頑なに拒否。

痛みは無いものの状況から考えてMorphineがいいかな〜とは思いますが、
内服が出来ないとしたらアンペック？座薬挿入もちょっと辛そう。
フェンタニルパッチは力価が大きいだろうし。

差し当たり、不眠があるのでD錠の眠剤を飲んで頂くことにしましたが、
何かいい方法があれば御教授を。

抗ヒス剤がいいですよ・・・

ほんの少量ステロイドを使ってみるとよいかも。

>>650
リンデロン2mg飲ませてますよ〜。

>>651
うにょ。。。
ぺリアクチンシロップぐらいしかないかも。
脱水やアシドーシスがベースにあると点滴できないのがつらい。

ジプレキサ半錠は？
食欲の増進・焦燥感の改善のためです。
もう一つ、セレネースよりリスパダールの水液の方が良かったと思われます。
今後はご一考を。

MRと言われたP医ですが。
そのアドヴァイスでよければ、試みてください。

おはようございます。

>>648
フェンタニールパッチは先にテガダーム張って、半分の面積にしちゃうという裏技もありまつ。

あ、でも状態悪そうだから、ブブレノルフィン座薬を半分とかの方がいいかも。

なるほど勉強になります。
ぺリアクチンで、何かいい方向に（抗ヒスとしての）効果がでるといいですね。
Shizoの薬も、何かの時、使ってみたいと思います。

>>652-657
皆様有難うございます〜。いろいろとアドヴァイス戴きまして
本当に感謝しております。
今日電話で確認したら、やはり経口摂取が出来なくなってきている
とのことで、ここでのご意見を参考に考えてみたいと思います。

じゃあ、結局パッチがいいんでないかい。
６５５の裏技使って。
テガダームはずして貼り直したら倍の日数もつかな？

末期癌患者さん一人看取ってきました。　　　合掌。

こんばんわ。
昨日は皆様お世話になりました。
結局、先程お亡くなりになりました。最期は苦痛もなく眠るやうに。
御家族はみなさん非常に喜ばれました。

>>660 661
夜中にお疲れさまでした。

今年の天候は不順だったのか、２月は在宅の患者さんが心筋梗塞や脳梗塞で
４人亡くなってしまいました。合掌。

２年ほど前に診察した事がある患者の家族が突然やってきて介護保険の意見書を
求めてやってきた。患者をあらためて診察をしてからと伝えたが患者をつれてこなかった。

2年前の元気なころの所見を書いて、最近2年間診察していので現状不明と書いて出したことある。
何にもいってこなかった。

664先生、665先生、
それで正解かと思います。

介護保険の意見書についてお聞きしたいのですが、
定期的に通院、訪問していない人（患者？）についてどうされていますか？
本人が診察にくれば書いています？
うちは意見書を書く人は必ず薬の必要性がなくても2−3ヶ月に一度は受診させていますが？
一見さんにでも書かれていますか？
そのときは意見書の最後の調子が悪い時の連絡先はどうされていますか？

ずっと一見さんになってしまうことは極まれですが、
書いていいのでは。3ヶ月に1回くらい来てもらってもいいと思うし。
悪いときの連絡は自分じゃだめ？？？

> 悪いときの連絡は自分じゃだめ？？？
一見さんにそこまでしてやる気はしない。
自分や家族の生活もだいじだ。

友人が大手の介護関係の企業の出資で有床（１９？床）のクリニックの
院長に（・・・雇われではなくて・・・）。
その企業が経営する介護施設の患者を
優先的に（拒否してはいけない！）診るという条件で格安で
施設を貸してもらえるそうです。
同じような院長さんいますか・・・
よさそうな話ですが、何か落とし穴は？？

落とし穴は知らんけど、そんなひも付きじゃ、開業する意味ないと思うんだが。

>>670 介護施設って何？特養？老犬？グループホーム？デイサービス？
入所判定会議に参加できるの？
夜間の急変時の対応も義務？
もし、新型特養の目玉に使われるんなら、
特養側にしてみればそんな便利な医者いれば最高にラッキーだよね。

>>670
地獄を見るよ、きっと。

>>673
具体的に教えていただけると有難いです。

>>674
2ｃｈで訊かなくてもわかる程度の人脈が無いようじゃ鴨にされるだけの人生だぞ｡

>674先生
いまどき、大手がいい条件っていうのがあやしくないですか？
結局、雇われ院長みたいになっていて、長続きしないと
思います（自分の方針が出せないなど）。
最悪なシュミレーションも立ててみてくださいな。

3年とか5年とか期間を区切って、施設を貸してもらうのは
いいかもしれませんが。

高給を出しても医師を採用したいというのには当然理由がある。医師が存在
しないと存続出来ない施設や制度があるからだ。
介護保険を食い物にする業者・・・いや介護福祉業者は、老人の
在宅＞グループホーム＞老健＞特養のルートを全て確保し、老人処理を
行っている。その中で、医師やその名義（契約）が必要な施設があるわけだ。
いちいち地域の医師会や病医院に頭を下げてハンコをもらったり、威張り散らす
医者にペコペコせずに医者を呼べるのならお抱えの医者を雇っていた方が
ずっと楽だし、専任の医師がいるということで施設のグレードも上がる・・
　そういう意図を承知で就職するなら好条件だな。あらかじめご注意申し上げるが
「契約期間を区切って・・・」っていうのは医者からより、業者からの
ご希望というのが今じゃ普通だよ。その意味はわかるだろ？

>>670
それはその先生が良かれと思っていれば良いと思いますよ。
医師個人々々に考え方があるわけですから。
少なくとも、経営手腕を発揮できる能力のある方なら、あまりに
自由が利かなさ過ぎますから、続かないでしょうね。

>>All
介護施設にとって、緊急時に医師が間違いなく診てくれるってのは、
大きな宣伝材料になるんですよね。その民間業者にとって、もっとも
難しいのは医師確保ですから、こういった方法は得策ですね、
その業者にとっては。（>>677さんが同じことを言われてますが。）

まあ、医師も我がままですからね。もしかしたら（その業者にとって）
暴走されたら困るから、期限を切るということは有り得ますな。

＞まあ、医師も我がままですからね。もしかしたら（その業者にとって）
暴走されたら困るから、期限を切るということは有り得ますな。

なるほどー。

>>676
>最悪なシュミレーションも立ててみてくださいな。

お前っていちおうインテリなんだよな？
スペルでも確認してからカナ表記しれ

シュミレーション　

シミュレーションの誤記
趣味という単語に引っ張られるんだろうな。

http://www.google.com/search?num=100&hl=ja&lr=lang_ja&ie=SJIS&oe=SJIS&q=%83V%83%85%83%7E%83%8C%81%5B%83V%83%87%83%93

まぁ、細かいこというな。確かに誤用だが、広く流通してるぞ。

>>670
初めまして。　今、レセ中の主人に聞いたけれど　
それって○○先生のケースと同じだ。絶対やめた方がいいね。との事。
結局、操り人形で、出資者が「言うこと聞かないなら　
もう他の医者と契約するから出て行けよ」
の様な態度の毎日だったらしいの。固定の患者がこなければ　大変よ。
おまけに　大手は色々な　妨害で追い出しの手口を使うし　怖いでしょ。
最終的に借金だけを持って　出て行く羽目になったの。

説得力あるなあ。
>>670
たぶん１０人にきいたら１０人がやめろと言うと思いますよ。

請求の件ですが、
脳梗塞で65歳で寝たきり（2回/月　計画的に往診）でも　在宅総合人診療は取れないので　
訪問診療だけを頂いていますが　在総診に代わる物って何かありますか？

検査料、院外処方料や処置料がとれるし、慢性疾患うんぬんも
とれるとおもいますよ。

６５歳寝たきりで老人の番号持っていない？？

>>685
在医総がよろしいかと。
ただし、週１回の訪問診療が必要。
居宅療養（５００X２）との併算で在総診以上の請求が可能かと。

>>670
否定的な意見ばかりですが、悪い話じゃありません。問題は雇われではなく有床診というところ。
賃料がよほど安ければよいのですが、有床診の採算性はめちゃ厳しいですぞ。もし、されるのであれば療養型有床診対応可能な
施設基準があるかどうか確認を。また、地域によって療養型有床しんの病床規制があるので、保健所に要確認。
介護施設は有料老人ホームと推察いたすが（特養など介護３施設は民間業者不可）入居者数が多ければ悪い話ではない。
契約期限は当然あると思いますが、そのご友人がよほど変な医者でない限り、併設のクリニックを切るということは考えにくい。
そこらへん、よくはかりにかけることでしょう。

優先的に診察しろ、などということは、かかりつけの患者ならあたりまえ。
自分を信頼し、頼ってきた患者を診察し、夜間の往診料をいただく。これで地獄とはばちがあたりましょう。
施設からいろいろ電話がかかってきたら、電話再診料とりましょう。
夕方には施設に赴き、薬くれーと言われたら再診料と外来管理加算と処方料をありがたくいただきましょう。
一般外来患者を集患できればきられても安心。

>>687
在医総　X
在医管　O

>>686
老人の番号をもたせる手続きはどうすればよいのでしょうか。

市役所の国民健康保険課に相談or
うちなんかケアマネさんでも、面倒見てくれそう。

>>670
詳しく条件を見ていないので判りませんが自分に話が来たら先ず疑う点。
本来は施設が６０万なり１００万なりの給料払って契約ないし配置すべき医師を、
逆に医師に家賃払わせてウマーってことでないか。
診療所の土地も建物も設備もすべて出してくれ、
働いた分だけ収入があリ、医療費がそっくり自分に入る場合はその裏はどうか。
夜呼ばれる施設の医療費が請求できないとか、その施設が２００床くらいあるとか。
よっぽど契約をよく読まないとえらい目に会いそう。
契約終わってから,後付け足しだけどとか、実はとか言って始まる話はろくでもないから聞かなくていいから。
（相手にしないこと）

> 夜呼ばれる施設の医療費が請求できない

おそらくこれが一番問題かな。

どうやら、６７０は解決したようです。
もう少しで泥棒に追い銭するところだったようですね。
あと気をつけるのは、医の倫理だの、
社会福祉に一肌脱いでくださいだのも、
世間知らずのお医者さん騙すキーワードですね。

なるほど、よかったです。

>>693
>>694
結論するなああああ、頼むから
くりかえす。
670のご友人にしっかりした経営感覚があれば、悪い話ではない！
介護事業者は「質の担保」を欲しがっているのじゃ。
介護事業に対する行政の締め付けが予想されるだけに。

だが、ご友人が、経営感覚ノーカンならやめておいたほうがよかろ。

>>695
だからそれは私が申し上げていることと同じですよね。
要は「考え方」の問題で、それそのものが友人の方向性に
一致すればそれでよし、しなければ辞めればよし。

泥酔状態なので冷静に判断出来ません。(^_^)

>>696
そうじゃな。
でも、この条件でだめな人って開業に向いてないぞな。

私なら、そもそもこんな縛りのある状態なら開業する甲斐がないと考えるがな。
誰からも指図されないのが開業のいいところなのに。

あのー、横から絡むようで悪いんだけど、670のご友人にしっかりした経営感覚があれば
とっくに開業なり、企業でも起こしてちゃきちゃきやっていると思うんですけど。

それと、軌道に乗ると取り上げて他に高く売りつけるに１０００００ガバス。

こうした案件って、顧問料１ベッドいくらって基準がなんとなくあると
思うけど知っている人いますか。前誰かに聞いたけどチョト忘れた。
１ベッド年間１〜２万だったかな。
医療費　込まないしとれない（高次への紹介義務あり）で夜間呼び出しとコールし放題、
いよいよの時は往診義務あり。

>>700
その顧問料って忘れたほうがいいよ。

>>698
だれからも指図されたくないのなら落下傘開業すべし。それでも、いつか指図されるようになる。
指図もされず、患者が勝手に来てくれる。。。てな時代は終わったのでは。

皆さん有難うございます。
少し忙しくて返信が遅れてしまいました・・・
いろいろ考えさせられました。
聞いた話ではその介護の会社は周辺に複数の施設
・・・合計数百ベッド（もしかしたら４００−５００？位）・・・
を持っているそうで、その患者さんたちを優先的に診てほしいそうです。
一般外来ゼロでもやって行けると言われているようです。

>>670 それなら、自腹切る部分無しで、完全に雇われていたほうがいいように思うが。
リーマンなら休日保障しろと言えるが、個人経営者だと労働者の権利は主張できない。
家賃払って、経営責任負いながら、実質雇われなんてまさに奴隷で、>>683のようになりそうだな。

>>703
やっていける。それはまちがいない。
ただ、おかかえ医者になってしまうと683のリスクあり。
いざというとき、きられてもいいような収益構造を作れるかどうかが勝負。

でも、670の場合、賃貸なんだから、店じまいをして勤務医に戻るのも可。
リスクは限られているので、悪い話で無いと言っているのはそのことなんだ。

経営者サイドからすれば500人の入所者の夜間急変時に備えて24時間体制で医者雇うのは金かかるけど、
隣接した開業医に見せるなら安上がりだな。
利用者家族は当然24時間対応と思うから、要求多くて大変だな。

きられてもいいような収益構造を作りあげても
”売りたし、盛業中内科医院”の看板が出そう。
年で区切っての契約だし、追い出さなくても
家賃上げてったら採算取れるラインはどんどん上昇。
やっていけるという方はこの物件が
賃貸であることを過小評価していませんか。

>706
民間業者が医者を雇って診療行為できるんですか？
無理なこといいなさんな。
安上がりとかそういうことじゃないと思うよ。

在宅やってる医者が２４時間対応を嫌がってちゃ商売にならんでしょう。

>707
それは契約内容によるな。
ただ、有床診の初期投資は普通２−３億ぐらいになるので、それをしないですむのであればいい条件と思ったのだが。

>>708民間業者が医者を雇って診療行為できるんですか？
名目上管理者、解説者の名義は医師であろう。
管理医師がいないと資格要件を満たさない施設は活動できない。
だからどの施設も高い契約料で医師を抱えなくてはいけない。
金掛けるどころか、家賃払ってくれるなんて。
鴨が葱と鍋　背負って調味料まで両手に持ってくるようなものだな。

同じ場所に自力で同じもの作るほうが健全だろうな。
２〜３億もかけて作ってくれるとは誰も言っていないのでは。
プレハブ、中古機材で５０００万。とみたが。
話の内容ならせいぜい、こんなもんでもできるはず。

ま、詳細がわからない以上、これ以上の議論はむりだ。

そういえば、最近、往診太郎先生をみかけませんね。
連絡、お待ちしています。

> 民間業者が医者を雇って診療行為できるんですか？
> 名目上管理者、解説者の名義は医師であろう。
ここでは全てお話できませんが、ウチのクリニックを最初に準備
していたのは民間業者です。医療法人として、その開設者・管理者に
医師を配置したわけです。まあそこからいろいろとごちゃごちゃと・・・
出来るといえば出来るわけですね。

> 在宅やってる医者が２４時間対応を嫌がってちゃ商売にならんでしょう。
異議無しです。

> 在宅やってる医者が２４時間対応を嫌がってちゃ商売にならんでしょう。
異議無しです。

正当な報酬が支払われる場合に限り異議無し。
医療費相当分がが施設に入るお金に含まれ当該医師には医療費の請求権がないとかで、
医師が泣き寝入ることはありえないんでしょうか。
教えてください。

すべての民間企業に医療の門戸を開放すると、営利主義で混乱すると
思うが、世界１、２の大企業も、安全を重んじる交通機関も株式会社で
運営されている。変な営利民間団体を閉め出すために、株式会社を
閉め出すことはないのではないかな。NGO的な航空会社には俺は乗る
気にはなれないが。

300床の特養の配置医師してる有床診療所へバイトに行ってたけど。
大変だよ、カルテや看護記録見ると、毎日DQN家族のムンテラ、毎晩のように夜間の発熱、急変緊急転院、死亡退所でコールされてる。
だからこそ週2回のバイト医雇うわけなんだが。特養は社会福祉法人で、設立は非医師だから同情なんてしてくれない。
通常の在宅の往診とは違って、家族は施設専属医と思ってるから要求もきつい。
利益度外視の趣味の世界だよね。

>>715
そんな契約は無いでしょう。もし契約外でそんな事態が発生したら
いわゆる「横領」ですわな。いくら建築物を貸与しているからと
言っても、診療所は独立体であるゆえ、診療報酬はきっちり
いただかないと。

むしろ「いつでも医師が診てくれる」という付加価値の問題では？

>>717
ほんとですよね。特養の配置医師だけはごめんです。
税金使いまくって、豪華な建物の中で、入所者の要介護度だけはどんどん上がってゆく。
すずめの涙の顧問料。そんな料金で責任取らされてはたまったものではありません。

とにかく、安いだけがとりえなので、追い出されないように入所者家族は何があっても泣き寝入り。
現代の姥捨て山。

２４時間対応はかまわないけど、715先生のおっしゃるとおり、ちゃんと報酬がもらえないとね。
ただ、だも先生のおっしゃるとおり、診療報酬が施設に入ることはありません。
介護保険施設にたいして医療保険からの支払いはありえないのです。

この世界、奥が深いよお。調べてみるとおもしろいっす。
特養の開設者のメリットはなにか、とか。

私は嘱託医はしてないので詳しくないのですが、老健施設入所中の患者だと
取れない点数がけっこうありますよね。

介護保険の方で（医療費込みで）一括して施設に払われている事になっているので
医療費が認められないことがある。
施設に対して医療保険からの支払いはありえないのであるが、
介護保険のほうで払っている勘定なので、配置医で手に負えない
疾患の場合医療機関に受診しても施設の自費ってパターンがある。

例として、前立腺がんとか、ＢＰＨ．婦人科疾患。耳鼻科、眼科など特殊な場合。
施設の言い草だと検査もするな（生化学やレントゲンすら）、薬もいらない（使う薬の名前だけ返事に書け）。
顔だけ見て正確に診断だけつけろなどと　平気で注文つけてくる。
朝から具合悪くても夕方の閉診ぎりぎりに連絡してきて、
上記のわがまま以外に時間外の分は払わないなどといってくる。

>>720
介護保険３施設はほとんど丸めですから、はい。
>>721さんの御意見で「医療が介護保険の方で払っている」というのは
よく分かりませんが、たぶん「介護保険施設は医療を必要としない
ので、医療費は勘案しない」という解釈ではないかと思います。

722
だも先生のおっしゃるとおりの解釈だそうです。
実際は、年寄りだから何らかの病気がいずれ起こるのは必死なのに
医療費は勘案しないという前提で支払われる費用がその分好いようです。
金がかかる病人になれば、即病院送りだそうです。
金がかからない内はいい金ずるだそうです。家族も面倒見なくて済むし、
何かあれば”ごらー””うちの年寄りに何さらすんじゃ”だそうな。

>>722
それは誤り。介護老人保健施設、介護療養型医療施設とも、医師が常駐して
慢性疾患等の医療行為の費用は介護保険から賄われている。それが単純に減
らされているだけの話だよ。特殊な薬剤については、その分、加算しようと
言う話もあったが、大体立ち消えになったよなぁ。昔は今以上にマルメで儲
けていたんだよ。

特養と老犬の両方の食卓医してたけど、偉い違いだよ。
介護施設なんて同じと思ってると大変なことになるよ。
特養はたとえ週一回の回診の契約でも、実際には医療関係の最終責任はすべて配置医師だから24時間拒否できない。
なんたって配置医師以外は往診しちゃいけないんだから。
老犬は施設長の医師がいるから嘱託医の仕事は施設長不在時のみと突っぱねられる。
軽い気持ちで老犬の延長の気分で特養引き受けたけど、とんでもなかった。

勉強になる良スレだなあ。

>>725
老健に嘱託医を置いている施設なんてあるの？　だいたい夜中でも施設長の
仕事でしょ？

>>724
解説有難うございます。そういう主旨があったんですね。
もっとも、丸めだから同じですわな。(^_^)

>>725
やっぱり入居している本人や家族にしてみれば、配置医師を施設の
専属でいつでも対応してくれると勘違い（または特養職員が
いい加減な説明をして）するだろうから、大変だと思いますよ。
その大変さにかかわらず見入りは少ないだろうし。

>>727
施設長だけで全て対応するのは大変だと思いますよ。だから、
パートも含めていろいろと基準を全うするように持っていってる
んじゃないでしょうか。

>>726
良スレage

特養配置医師の保険請求にはいろいろな制限があります。
例えば初診料、再診料、往診料、各種指導料は請求できません。

下記通達でご確認ください。
http://www.ajha.or.jp/sinryou/tuuchi/200404.pdf

くりかえす。
徳用の配置医師は汁な！
あきれるほど設けてるのに、入居者、配置医師泣かせて介護度どんどん上げていく。
そしてさらにもう稀有。

福祉の名をかたった悪の定刻。
「いろんなところがみてみたい」だの「入居者がかわいそう」だの言ってこの定刻に赴く医師たちよ！
その気軽さがさらなる環境悪化を生む。
「開業したばかりで現金収入がほしい」？
１００円の商品をしいれて８０円で売るようなまねをしてはならぬ。
徳用の配置医師を頼まれたら、最低月１００万円は要求しよう。（入居者１００人なら）
それでも、俺ならいやだ。

通常の医療措置にかかわる費用については介護報酬、支援費、措置費の中で
手当済みである、というのが厚労省の立場です。

その前提で施設が自腹を切るのは自由です。医師が自腹を切るのも自由。

配置医師になる方は出来高分を施設に請求するか、マルメで月々の手当を
頂くか、話し合いでどちらかを選ばれるとよいでしょう。

今回のケースで「ハコを作ってもらって安く貸してくれる」相手と交渉し
て勝つ力量がおありなら、施設を喰っちゃうこともできます。

>>731
米国ではelderly careとして、medical careとcustodial careの明確な
区別がないからね。その制度を持ち込んで介護保険制度にしているから、
医療と介護の明確な線引きが行われない。ドイツ型にすれば良かったと
思うのだがね。

７３１は６７０の件を徳用の配置医師とかんちがいしているな。

まあ、、、、いいか。

６７０はひょっとすると配置医師を雇わず、逆に家賃を取って
配置医師並みの仕事をさせようという話ではないのか。
ドサクサに配置医師の欄に名前があるとかの悪寒。

3階から４階建ての建物を建ててフロアー毎に施設基準が違う施設もあるしな。
うっかりできませんから。３階老犬、４階特牢などとな。

>>734
今時、２ちゃんねる流の、当て字がcoolなんて思っているバカ。どんなに意味のある
ことを書いてあっても、バカとしか思えない。

735
こんな大した事でもないことをあげつらっているようですが、
よっぽど触れて困ることでも言ってしまったのか？

そーか、いい鴨が逃げてって商売の邪魔をしてしまったようだ。
大変申し訳ないことをしてしまった。アイス万個とです。
またつまらない当て字をしてしまった。

まあ医療と介護は切っても切り離せませんから。（>>732）
ただ、丸めの施設において医療コストを削減すべく、必要な
医療すらしないというのは明らかに問題だろうと思います。
もっとも出来高にすると必要の無い医療までくっついてくる
可能性もあるし、難しいところかもしれません。

>>734
あり得るかも。

たしかに６７０氏の話に出てくる「その企業が経営する介護施設」
これがすべて有料老人ﾎｰﾑであるなら経営は安定。
　わるい話じゃありませんがね。
いずれは規制されるでしょうがその時はその時。

>>738
そうだね。まず、目先利益の出ることをはじめるのは悪くないと思う。
キャッシュフローがでてくればその範囲内でなら冒険もできる。次の事業展開もみえてくる。
それだけやってたんじゃだめだと思うが、とっかかりとしては悪くないと思う。

医者と話をしているとやたら悲観的な話が多い。曰く、
在総診はそのうちはしごをはずされる
軽費医療は自己負担
これからも開業ラッシュ
ペイする医療機器なんてない
医者は常にだまされる、カモネギ
エトセトラエトセトラ

いいだしたらきりがない。
いまは、いろいろ工夫しなければならないが、そんなの医療以外の世界ではあたりまえだ。

医療以外の世界では当り前だけど、医者の場合、同じ頭を使うのなら、経営ではなく
医療のために使った方が、みんなのためになるんだがなあ。
経営のことばかり考えてないと食べていけない状況では、どうしても医療レベルが下がってしまう。
贅沢は言わないが、せめて経営のことを考えなくても、食べてくらいいけるようになってほしい。

私も同じような話があるので興味津々で見ているけど。
確かに「経営」とか「利益率の高い」という意味では、いいのかも
知れないですね。優先的に診ないといけない老人ホームの患者も
「患者」であり、その方が「利益」に繋がると考えられるから。

ただ、それだけなのかなぁ。
一つは我々医師を宣伝材料に使われるということが如何か、それに
よってあらぬ誤解（希望時にすぐ診てくれる、とか。でも現実の
在宅や外来は必ずしもそうではない）を受けるということで、
医療サイドも入居者サイドも不快な思いをすることがあるかもしれん。

もう一つは経営優先主義になってしまわないのか、ということ。
>>740さんの言われることに意見すれば、健全な経営抜きでサービス業は
成り立たない、ということはある。でも、あんまり経営が前面に立って
しまっても、本来患者本位という医療の姿は霞んでしまうのでは？

最近こんなジレンマに苛まれてます。

>>740
ほんとにそうだ。
ただ、今までこの世界で暮らしてきて気がついたことがある。
それは、黒字の病院で良い医療が行われているとは限らないが赤字の病院ではほとんどの場合、医療が腐っているということだ。
経営のことばかり考えていると医療のレベルが下がってしまう、というのは私の場合は実感として、ない。
地域住民から支持され、世の中の需要に応えている医療機関はほぼ例外なく黒字だと思うよ。
私の地域の某大黒字病院は患者急変の時にはほんとうに頼りになる。必ず受けてくれる。
診療報酬改定も、需要のあることに対しては利益誘導するしね。

本当に世のため人のためになりたいなら、力をつけなければ、と自分自身に言い聞かせる今日この頃。

なあ、はなしは少し横道にそれるが。。。
俺の住んでいる家の横に、児童福祉センターがある。虐待児童の相談員が働いているところだ。
マスコミはよく、「相談員が対応しているにもかかわらず、子供が死にました」って報道してるけど
彼らが毎日夜遅くまで働いているのが窓から見える。ひとりで１００件以上抱えているようだ。
日経新聞によれば日本の社会保障費配分は老人：子供で７４：４？だったっけ（酔っ払ってるので正確ではない）。
先進国中最低だそうだ。なぜ子供に配分されないのか。子供が参政権をもっていないからなのか？
よくわからないが、年寄りから金をくすめて、少しは子供のために役立ててくれないか？

在宅やってる医者へのお願いだ。

それは政治がやることであって、在宅やってる医者にはどうしようもない。
我々臨床家は、目の前の患者を助けることに全力を尽くすだけだ。
在宅やってる医者は、寝たきり老人の力になることしか考えないよ。
もちろん患者が子供なら、その子供のために全力を尽くすが。

>744
ほんとうにどうしようもないのか？なにもしたくないだけじゃないのか？
面倒くさいだけなんだろ。金くれる人の奴隷になってるだけじゃないか。
こういった考え方が、経営第一主義というんだろうな。
そのような了見の狭い医者に、患者もついてくるまい。
少なくとも患家の家族はみやぶるぞ。
結果として、そのうち赤字となり、淘汰されるであろう。

>>745
そういうお前は何をした？
児童福祉に関しては医者も一般人も立場は同等だろう。

>>743
親権者がいて、成人していない子供に対する処遇と、成人として見なされている
高齢者への処遇は異なって当然だ。逆の見方をすれば、児童相談所が処遇を
独占しているからこそ、支出は少なく、処遇が悪いとも言える。

だいたい、子供が虐待死されるのは、一時、親の状態がよくなったと判断して、
戻す判断をしたときが多い。高齢者虐待でも同じだが、虐待者は対人操作がうまく
巧みに被虐待者を取り戻し、戻ったとたんに返さない。そして虐待死へと突き進む。
こういうのは分かり切ったパターンなのに、毎回繰り返される。

>>746
実にそうだ。
そういわざるをえない自分自身を恥じる。いつか、世の中の役にたてるようになりたい。。。
税金払ってても、役に立たない道路や橋ばかり造られてはな。。。

だが、医者と一般人は福祉に対して同等か？それは違うと思うぞ。
もし、そうなら。もはや世間から尊重されることはあるまい。
ただのサービス事業者だ。

>>748
福祉一般はともかく、児童福祉に関しては小児科医以外は一般人と同じでしょう。
在宅のスレに来るような医者は子供を診る機会が少ないのでは？

>>747
児童相談所が処遇を独占しているのか？独占してなにかメリットがあるんじゃろか？
隣で働いている人たちが幸せそうに見えないのじゃが。。。。
着てるものとか持ってるものとか、とりわけ質素じゃが。。。

>>749
>在宅のスレに来るような医者は子供を診る機会が少ないのでは？

実際のところ、まったく小児の依頼はきませんね
その筋、というのが我々とは別にあるのでしょう

>>745
>こういった考え方が、経営第一主義というんだろうな。

目の前を患者を助けることに全力を尽くしてる医者をそういう風にしかみれないのか.....?

>>750
法律がそう定めている。公務員はそれに従う、ただ、それだけのことだ。
例えば、警察や保健所、民間団体に、強制調査権を与えれば、それなりに
対応するだろう。公務員のことよくわかってないようだね。

７４５は言いすぎだった。みんなに考えてもらいたくて過激に言ってみただけだ。

目の前の人を助けることに全力を尽くすのは医者として当たり前。色眼鏡で見るつもりはない。

ただ、小児科医ではないから、その問題は関係ない、、というのがあまりにさびしい。

ほんとに、みんなそんなに無力なのか？

小児科医では役に立たない。
小児精神科医のフィールド。
なにぶん実数が少なく、半端ではない労働。
本人のみならず、家族に問題をはらむ。
そして、死という結論がない。
誰もやりたがらない。
そこに、カウンセラーなるものが介入しつつある。
過労死が見えている分野のひとつでしょう。

俺は寝たきり老人のオムツ交換は孫も一緒に手伝うように勧めてる。
在宅での生老病死を子供に見せることは最高の教育だと思う。
何故かというと在宅死を受け入れる家族は、子供のころ祖父母の在宅死の経験者が多いからだ。
しかし、最近は逆に老人虐待に孫も参加する可能性もあり、相手を見極めないと安易には勧められない。

三代同居は幸せですね。私の行っているお家のほとんどは
日中往診に行っても、2人いればいい方だもんなー。お孫さんは
学校か幼稚園（ひ孫）。
７５５先生もなかなかがんばっておられますね。がんばってください。
応援しています。

>>755先生
そうですね。実際に在宅死に接していれば、その良し悪しが
御理解いただけるのではないかと思います。
急に目の前にしたとしても、なかなか理解するまでには時間が
かかりますからね。

>>755
そう、老人虐待の連鎖というのも冗談ではなく、実際にある。

在宅やってて、よい介護で在宅死もあるが、
介護というより放置（死を待つだけ）というのもある。
後者の場合は往診行くのもきがめいる。

漏れは挨拶するのが苦手なので、在宅医療無理だねえ。

>>759
割り切るしかないね。本来、介護はケアマネが責任を取るべき。主治医は
医療的なことに専念した方がいい。医療ケアを撤退するならするで割り切る、
そのこと自体は間違っていない。

介護保険導入前から在宅医療をやっているからそこまで割り切るのは難しいね
地域の住民からは介護生活医療全般のコーディネーターとして期待されている
だから他院でなく当院を選んだ依頼があるわけだが

良い刷れなので揚げます。４個入って１００円です。
ソースは何にいたしますか。

>>762
分からんじゃないが、昔は福祉として半分は役所がやっていたと思う。
ヘルパーの派遣やベッドのレンタルも税金で福祉事務所がやっていた
ことをケアマネがやっているだけのことだよ。俺は介護についてはケアマネ
任せるがね。

>>764
ケアマネにませるのは賛成だが、
先生のところのケアマネなら信用できないね。

>>765
自分のところにケアマネはいないよ。自分自身は資格があるが、ペーパー
ドライバーだね。でも、何か必要なサービスがあるときには、こちらから
電話をして、介護サービスをお願する。

春になって、いよいよ在宅診療も忙しくなってくる時期ですね。

春になって忙しくなってくるようなものは在宅診療とは言わないであろうが。

諸先生方はじめまして。私は１０年目になる消化器内科医（現在民間病院在職中）
ですが、以下の継承物件をコンサル会社から勧められ悩んでいます。
この条件には何か裏があるのでしょうか？
皆様のご意見をいただきたく存じます。よろしくお願い致します。

条件：雇われ院長（現在の雇われ院長が退職するため）
科目：内科・循環器・消化器・整形
診察日：平日９−１２・１６半ー１８半　土曜：午前中
　　　　院長は週一回の研究日あり（つまり４日半の実働）
　　　　整形は週一日の代務ドクターが診察
ベッド：なし
　　　　近隣に同一グループのデイケアセンターあり
　　　　そこから患者を外来受診させて現在の平均患者数は３０/day
給料：最低保証１８００＋出来高（現在は赤字のため０）
　　　一日売り上げ７００万以上（客単価６０００円・開院日数２５日として平均患者数４７/day）
　　　ならば昇給あり。

今の院長が退職する本当の理由を調べるべし。

>>769
マルチ禁

�@午後の空白の4時間はどうなるのかな？
�Aこの条件で月７００万の売り上げで（一日は間違いですよね）
　1800を超える給与を雇われ院長に払えるもんだろうか？
�B769先生がそもそもなんで雇われ院長になりたいのでしょうか？

レスありがとうございます。ご質問の返答です。

１）午後の４時間は昼休みとのことです。
２）他の場所でも総合病院を経営しており、サテライト病院とのことです。
　　（だから給与が支払い可能かはよくわかりませんが）
３）現在は当直つきの民間病院に勤務していますが、家業が夜間に人手（マルボウ・水でない不動産業です）が必要な業態で
　　その手伝いもしたいので当直のない勤務形態に変えたいと思ったため。

>>769-
マルチポストにﾚｽ不要だがどうしても続けたいのならひとつに
統一してここ↓でやってくれ
http://society3.2ch.net/test/read.cgi/hosp/1110902909/31-

山形では、冬は積雪のために、訪問は大変です。
また、４時半になると真っ暗ですし。
これからは、往診はかなり楽ですね。

冬に、今まで、３回、車をだめにしてしまった経験があります。

事故ですか？

自爆です。けがは幸いしませんでした。

山形は道路凍りますからねえ。
３台とも廃車ですか？
高い車は乗れませんね。でも、安い車だと命が危ないか。

バンパーのみ交換から、前半分の交換まで、やっちまっています。
さすがに、廃車はございませんが、よくすべっています。。。泣

では、犬ぞりで往診はどうでしょう？

犬ぞりかぁー。

最近、いいことがなくて、いやになってしまいます。
あと１年、頑張ります！！

今日は診療終了後に２件往診。一人総合病院紹介入院になりました。
在宅患者が具合悪くても、診療時間中は動けないので、結局夜になって往診し、
それから紹介になってしまう。
きっと総合病院では、いつも時間外に紹介してくるDQNクリニックとしてブラックリストに
載ってるんだろうなあ。

在宅からの紹介は時間外、っていうのは仕方ないですよね？

>>19先生
それ、多分違うと思いますよ。
私も総合病院に長くいたから分かりますが、時間外に往診先から
入院依頼があって、一緒に救急搬送されて、決して高圧的にならず
低姿勢で依頼されると、「この先生は一生懸命頑張って、それを
おくびにも出さずに頑張られてる」と思いますし、こちらも
「御紹介頂き有難うございます、先生もホントに大変ですね」
と気持ちよく依頼を受けることが出来ましたから。

ホントに気持ちの問題だと思っています。

>>784先生、だも先生、ありがとうございます。
でも、今日は緊急往診２件あったので、一緒に病院までは行けませんでした。
皆さんわかってくれてるといいのですが、在宅やったことない（もちろん開業医は
したことない）先生は、状況わかってくれないかも・・・。
本当は昼休みに診に行きたかったんですが、今日はCFと在宅２件予定に入ってて
行けなかったのです。
週１回、午後のみ往診ってスタイルは、緊急時の対応には限界があるんですよねえ。

国・地方の借金、政府短期証券含めれば1000兆円超に

　財務省は22日の参院財政金融委員会で、2005年度末の国と地方の
借金総額が1093兆円になるとの見通しを明らかにした。
　上田勇財務副大臣が民主党の富岡由紀夫氏の質問に答えた。
国の借金の総額は888兆円、地方は205兆円。国内総生産（ＧＤＰ）の
二倍の規模になる。
ttp://www.nikkei.co.jp/news/keizai/20050322AT1F2200U22032005.html

>>19先生
在宅、毎日しましょうよ、毎日。(^_^)
・・・まあそれは冗談にしても、お互い立場が違うんだし、
相互理解が大切でしょうね。そうなると、互いが互いを思いやる
気持ちが当然必要ではないでしょうか。

私が勤務医のときは、爺医が「ワシの紹介を受けられんのか！」
てな態度で臨んできましたので、こちらはさらりと「はいそうです〜」
なんて応酬してましたが（またこんなんに限って社会的入院ありあり）。

医療改革は、まず、すべての公立病院を廃止することから。
つぎに、大学病院の公的援助を廃止する。
さらに高給取り、年休とりまくり、超高額退職金、年功序列馬鹿公務員看護婦を
すべてやめさせることからはじめないと、医療の採算あわない。

> 在宅、毎日しましょうよ、毎日。(^_^)
それは”地獄帰りのスーパーだも”先生のビジョンでしょ！
私は細々やって逝きます。

開業医は勤務医の経験があるけど、勤務医は開業医の経験がないから、なかなか
わかってもらえないんですよねえ。
私自身、勤務医時代はそうだった。

良スレですなー。

介護者は朝から宗教の会合に出かけていて夕方帰宅
８時頃から熱っぽくて様子を見ていたが先ほど３９度になったからと呼び出しがかかりました
ここのお宅はいつも電話がかかってくるのはこの時間です
みなさんさようなら。一杯飲んでるけど出かけてきます

頑張って〜！>>792先生

往診ってもうかります？
酸素療法とかしているのは別でしょうけど。

酸素も機材のレンタル料引くと大したことないのですが。
レセの絶対値でしか見てませんね。あなた医師会のレセ点検係かなにかですね

行って来ました深夜往診。
蕁麻疹のふれこみだったけど、気分不良や呼吸苦があるとのことで
嫌な予感がして駆けつけたら、Pre Shock（やっぱり〜）。
ステロイドと輸液ガツンで何とか血圧が立ち上がって、本人様も
ぐっと改善したので帰ってきました。(^_^)

往診は時間的なことを含めて、割に合わないですよ。
私やここの住人みたいに「好き」なら別ですが。>>794

>>796 それくらいならＱＱ車搬送で、病院紹介でもいいのでは？
もちろん家族との関係良好なら、開業医でも可能ではありますが、
不成功に終わった場合、病院紹介のタイミング遅すぎ、
とクレーマー親戚出現しそう。

>>783 朝から点滴して肺炎改善ありませんと、19時の閉院時に病院紹介。
しかも、内服抗生剤処方して持たせて来院。
これを繰り返すと嫌われますね。
勤務医としては、どーせ紹介するんなら職員の多い日勤時間帯にしろや、と思うでしょう。

>>795
>あなた医師会のレセ点検係かなにかですね

単なる勤務医です。ただ聞いただけなんですが、随分辛辣だなぁ。
実際、外来と比べてどうですか。冷静に答えられる人、お願いします。

外来が満遍なく、来る先生や検査などを組んでいる時間に往診依頼があったり
すると、いけないのも無理はないですね。
紹介するにはもちろん、相手の勤務帯のことも考慮してあげなくてはいけないし。

往診が儲かるっていうことはないと思います。往復時間入れて1時間で、上がり1万円
って、いう能率。バイトと比べていかがでしょうか？

酸素の加算は右から左（酸素屋）にスルー。
訪問診療月二回
24時間連携加算
在宅総合診療料
これで5450点だったかな。
ただしガーゼや生食水等自宅で使う医療材料の大部分は
医療機関の持ち出しです。採血心電図諸検査の点数もマルメ。
定期往診１件で2725点、慢性疾患の外来患者約６人分ですかね。
外来６人分診る時間で一人往診に行って帰れたらトントンです。

生理食塩水（ex.膀胱洗浄用）は処方できます。まあ、持っていっても、
1本２００円もしないかな。
多くなると、24時間連携加算は算定要件が大変。
訪問診療は、うちは算定してないので、約1件2000点くらいです。
指示書(300点）、意見書（4000円）などの＋αもありますが。

２４時間連携加算の算定要件って、
１．届け出していること　２．連携病院への情報提供　３．患者への連携の告知
位ですか？他にもありましたっけか？
２．は、どのくらいの頻度ですればいいのでしょう？

常識的に、訪問毎（2週間毎）の報告をしていれば、問題ないのでは。

連携病院への報告、２週間毎にするんですか？
それはかなりしんどいし、受ける方もとても読んでいられないと思うんですが・・・。
どのくらいまでならあけてもいいものなんでしょう？
うちは数ヶ月に１回しか出してないんですが、毎月やらないとまずいでしょうか？

まずいと思います。点数が大きいですからね。
最低月２は必要だと。いやでも、指摘されてないなら、
いいのかも。惑わせてすみません。

指摘されてないって言っても、私のところはまだ開業後そんなに経っていないので、
まだ指導などが入ってないからです。
まあ、月２で出しても、変化がなければ同じ文面をプリントアウトすればいいんですけどね。
でも、けっこうめんどくさいですね。

酸素に関しては帝人にすっかり持って行かれます。帝人丸儲けです。
他の業者を使うと多少の利益は出ますよ。

往診要領よく回らないと大変ですね。

帝人は高い。

一人で、数多く回り、末期も行うとすれば、５０歳くらいまででしょう。
一年に何回か、死ぬ思いで、往診っていうこともあります。
無理しないで、いきましょう。

在宅酸素は在総診だと丸めになる。大損だよ。

>>812
指導料は丸めっすね。
使用料は取れますので、業者との価格設定によっては
丸損とまではなりませんよ。

慢性呼吸不全で苦しんでいた患者様が、在宅酸素で楽になったら
差益が出なくてもいいじゃないですか。

だも先生、相変わらず神ですねー。
私は利益もほしいなあ。
訪問診療１回にして、もう１回は往診扱いで在総診とらない方がいいのかな？
後で計算してみよう。

在宅酸素を導入すると、在宅診療へ持っていきやすいことも
あるので、そういったメリットも考えてますよ。

ということで、えせ神けて〜い。(^_^)

患者様のためなら利益は考えなくてもいい、なんて神様ですね。
で、乾いたぞうきんから更に絞ろうと御上は考えるわけですね。
お人好しも度を超すと馬鹿と同義ですよ。

>>815
あっ、計算もしてたのね。
前言、撤回します。
頑張りましょうね。

必要ならば在総診の方がいいです。
酸素の価格は絶対調べて！　まあ　びっくりしますよ。
中身は同じです。安くて社員の感じもよく　患家からお礼を言われるくらい　丁寧なところもありますから。

在宅酸素レンタル料、うちは３だけど、ぼられてる？

患者さんのためなら、利益を問わないというのも１つの
考え方。ルールに乗っ取ってやっているなら、いいでは
ありませんか。
在総診の届け出をしていれば、基本的には選べない。
しかし、最近は結果的に往診２回でも、総合に持っていかないで
あまんじていますね。ギャップが大きすぎ、総合はなくすべきだと
思っています。

在総診あっても辛くていつ引退するかばかりを考えてます。在総診無くなったら在宅やめますよ。

在総診をなくすのであれば、普通の訪問診療料を上げてもらわなければ誰も在宅をやらなくなると思います。
８００，８０１の通りですから、外来がバンバン来るクリニックなら往診するより普通の外来の方がよほど
効率はいいですからね。

>>819
３丁度なら合格ライン。

ほっ。
青ちゃんに褒められちった。

在総診は２割の人にとっては、負担が大きすぎるし、１割の人にとっては
軽めのような気がずっとしています。
月１回の人と２回の人の差が大きすぎる。
個人的には、１回の訪問診療料をもう少し上げた方がいいと思う。
訪問は好きな先生に任せた方がいいと思います。

いやあ、在宅の点数を今より低くして、好きな先生に任せたとしたら、絶対在宅医は不足しますよ。
在総診があるため、経済的な理由でやってるところがおそらく半数をはるかに越すと思います。
１回と２回の点数の差が大きすぎるのはまったく同意ですが、それは１回の場合が安すぎるからです。
１回の訪問で、在総診の半分の点数になるように上げるべきだと思います。
（１回で２５００点以上に）

現状の認識が甘いかもしれないけど、経済的理由で訪問診療を
しているっていう所が半数以上っていうのは？？です。
個人的には、１回あたり、１２００点くらいで十分だという試算です。
でも、それで若い先生が大変だというなら、もっと高くてもよいかも。
ここで論議していても何もかわらないと思いますが、大御所といわれる
人たちの意見を聞きたいですね。

>>827
在宅の大御所にきいてもだめですよ。点数低くなったら即撤退考えるようなところは
在宅専門ではなく、片手間でやってるところですから。
在宅専門であれば、初期投資も少なくて済み、借金も少ないでしょう。
しかし、一般のクリニックで、例えば内視鏡やＣＴがあって、借金の額も多いところでは、
在宅特化したところとは損益分岐点がまったく違ってきます。
１２００点／回では、そういったところはこぞって撤退すると思います。

そかー。でも、撤退というのがよくわからないけど、
次回の改定が楽しみですね。

内視鏡とかCTとかレンタルだろうから、ある時点で契約終了というわけには
いかないのかな。

いやいやいや、そういうところは切るとしたら在宅の方で、内視鏡やＣＴは切りませんよ。
在宅は、例えばアパートの一室に電話を一つ置いて、医者が独りでまわっても、上記のような
大規模なところで行っても売り上げが変わらないので、規模の大きなところにとっては相対的に
旨みがないわけです。
在宅特化なら初期投資０，固定費０に限りなく近く出来ますから、それなら十分収益があがると思いますが。

あっしに聞いてないかもしれませんが・。
在総診なんてないころから往診しています。
撤退？経済的理由？計算？大損？
理解しがたい世界ですね。以上まじヤバの北でした。

資本主義社会では、利潤の追求は悪ではありませんよ。それは医師でも同じ。
北先生のような考え方が、現在の医師の惨状を招いてしまったのではありませんか？
医者も霞を食っては生きられません。
特にこれからの時代は、医師も実業家としての基本を踏まえなければ生き残れません。
安定した経営基盤がなければよい医療も続けようもありません。

俺の様な考え方って、まずどんな考え方か説明してくださいよ。先生・。
って冗談です。
いや、すいませんでした、じゃあ僕は霞を食って生きて逝きます。

今の日本の診療報酬は不当に安く押さえられています。在宅然り。
医師の往診料が６５００円ってのはおかしいと思いませんか？
自宅への出張を頼めば、どんな業種でも１万円くらいはかかりますよ。
そんな中で、「診療報酬が安いから撤退？理解しがたい」というのはどうかということです。
正当な報酬が支払われないのなら、そこから撤退することで主張すべきです。
医師は患者のために、自己を犠牲にして尽くすべし、といった考えの医師が多く、仮に在宅の
点数がこれ以上引き下げられても、変わらず往診を続ける医師が多ければ、診療報酬は
限りなく下がり続けることでしょう。

下がり続けたら往診なんて行くべきではないと・・。

そのくらいしないと、ごく近い将来、日本では満足な医療を行なえなくなります。

>>836
仰るとおりかもしれませんね。
在宅は不採算部門には、なり難いと考えています。
ただなり難い、ってだけで「ならない」って保障はない。
「利潤」って言葉に過剰に反応してしまいました。
スレ汚し、スマソ。

いえいえ、こちらこそ。
ただ、ここ１、２年で借金背負って開業した者は、皆とても不安なのです。
クリニックの売り上げは年々逆風が強くなり、明日どうなるのかわからない恐怖と戦っています。
医者としての倫理観はもちろんあるつもりですが、クリニックがつぶれては何にもなりません。
今の時代には、医者と言えど、実業家の一面をあわせ持たなければ生き残れないという危機感があります。
振り返ってみれば、医師の良心につけ込んで、値切り続けてきたのが日本の政治ですから。
また、在宅は確かに不採算にはなりにくいですが、先に書いたとおり、経費をかけてもかけなくても売り上げが
いっしょですから（医者の仕事を他のスタッフに分散できない）、重装備のクリニックでは相対的に不利です。
固定費の多いところでは不採算にもなると思います。
（夜や休日に院長１人で行くなら不採算にはなりませんが、体を壊します。）

>>837
この、利潤と医療の質は常に反比例する、という思い込みはなんとかならんのかなあ。医学部で教えておるんじゃろか（在学中授業に出たことが無いのでよくわからん）。
良い医療を展開している医療機関は、利潤もたっぷりあげて、再投資してさらに重装備になっているように見えるぞ（除く公的病院）。そしてますます患者が集中する。
慢性赤字のへたれ医療機関との差は開くいっぽうのように思われるが。

うちの地域の民間病院は救急の受け入れで拒否したことが無い。オーナーは長者番付１位だ。
経営者として尊敬されこそすれ、非難を受けるいわれは無いと思うが。

午前外来、午後すべて訪問にしてますが
院長がひとりで廻ってます。レセベースで35人が限界です。
みなさまはどのくらい廻られているのですか？
症例の内容にもよると思いますが....

>>838
やりようだとおもうんだが。。。
重装備のクリニックを開業するならグループ化しないといけないんじゃないかな。
たまにしか使わないカメラやCTを単独で持つというのはあまりに非効率的。
その点、眼科の医者なんかはよく考えているように思う。
オペするクリニックと外来のみのクリニックでグループ化してたりする。
>>840
医師一人で訪問するのは効率が良いように見えて、案外非効率なのでは？
看護師やリハビリスタッフなどコメディカルの派遣で効率化できないものか？

効率、効率というとまたしかられそうじゃが。。。。
コメディカルは医者が気づかないいろんな情報を持ってきたりするぞ。
在宅医療はチーム医療なんだから、医者独りで踏ん張るより、チームリーダーとして総合力で勝負したほうが医療の質としても良いと思う。
そのほうが、患者や患者家族の信頼も得られると思うのだが。

少しは精神科医を利用していただきたい。
せん妄、徘徊。グラマリールで良くならないので診てくれ。
早く言って来い。

総合病院には、たまにまともな精神科医が居る。
顔見知りだから進退疾患のある老人の精神症状のfollowも頼める。
所詮内科医は内科医だし、精神科も同様。
他職種より、医師同士の連携すら取れていない。
俺たち、精神科医を軽視してないか。

あえて言います。
北先生のスタイル、往診人数を示さないと、もしくは
採算点数の下限を示さないと、往診をしている先生の反感を
買うと思います。基本的には、医療倫理からすると
北先生の考え方はすばらしんだけれど。

ちょっと盛り上がってきましたね。

在総診は初めて医師の技術料が評価された点数ですから
大事にしていかなくてはならないと思います。
これを決めたときの厚労省の担当は検査投薬の出来高払
いから医師の技術料を中心とした報酬体系に変えて行き
たいという意欲を持っていました。
「患者の負担が多いから無くなってしまえ」は暴論です。
そうおっしゃる先生は、今後高齢者の自己負担が３割に
なったら再診料だけで往診されるのでしょうか。
経済界からは、「医師に支払われる報酬が多すぎる」と
主張する意見もあります。逆風の時代です。
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20050318-00000248-kyodo-pol
医師を動かすなら時給２万を目標に診療報酬を要求して
いくべきだと考えます。

>>845
１）在総診って技術料の評価か？　移動時間と手間の評価じゃないのか？
２）マルメになった時点で、技術は評価されてないと思うが？　お前の
技術は薬剤費と同列に扱われているわけだろ？

>>844
私の往診のスタイルですか、午前と午後の間に一日２−３件の往診、やばですのでこの程度ですが。
私のの書き込みが往診をしている先生の反感を買う？どの部分でしょうか、教えて下さい。

勤務医の先生も含めて、「医師に支払われる報酬が多すぎる」と
いう批判にまだ、みなさん、実感がないというところではないでしょうか。
私は在総診が悪いとは思いませんが、月1回の人と2回の人の差が
大きすぎることを問題にしたいのです。

>>848
在総診は厚労省のJacob's ladderなんだ、天国に行けると思って
上っても、途中で外される悪魔の階段だが．．．

北先生おはようございます。
＞撤退？経済的理由？計算？大損？
理解しがたい世界ですね。

現実に訪問しないとやっていけない先生がいらっしゃると他の先生が
書かれています。実際、私の周りにもいらっしゃいます。
頭ごなしに、往診の点数がさがれば、撤退（コストパフォーマンス低下）や
大損するということも理解してあげないと、いけないと思うのです。

理解しました、先生方すいませんでした、以後気をつけます。

まあ、あんまりぴりぴりせんでも、在総診はなくならないと思うよ。（先のことを言うと鬼が笑うが）
なにしろ入院したら、月４０万はかかる寝たきり患者を５万そこそこで診るといってんだから。
もし、無くなるとしたら、在総診をしている患者のADLが入院患者に比べて著しく低下するとか、なにかエビデンスがないとね。
更労省が今後、老健や特養を建てまくりたい、っていうのなら話は別だが。

いまは５万そこそこですが
次期改訂で４万そこそこになり
５年後には３万そこそこになるんじゃないかなあ
それでも止められない、訪問しないとやっていけない先生方が多いから
Jacob's ladder

月１回の人と２回の人の差が 大きすぎることは厚労省も把握して
いますからドクターフィーも月一回に近づいていくでしょう

>>852
そりゃ、医療費だけの比較だろ？　在宅で寝たきりを管理しようとしたら、誰か、
かなりの時間、はっきり言って、毎日一人分の労働力は必要となる。その損失を
社会的に見たら、施設の方が、パート労働でＧＤＰに貢献できる分だけ、マシだろう。
だから、国が金を社会保障費として出さなくても良いように、ホテルコストを自費に
するとか、スウェーデンのように施設介護になったら年金８割カットの方が効率が
いいんだよ。

北 爆弾炸裂！

よく老人マンションって出てきますが、どういう正確のものでしょうか。
普通の賃貸マンションと同じ？？

>>856
介護保険以前からあったもので、介護保険との関連が面倒なんですが、
http://www.yurokyo.or.jp/
を参照していただければ、いいのではないでしょうか。

857先生、ありがとうございました。

>>855
私は先生が投下した爆弾かと思っていました・・。

え、私の方が爆弾ですか？
至極当然のことしか書いてないつもりでつが・・・。

そうなんでしょうね・こりゃまた失礼しました。
っで、呼ばれたので往診してきます。

行ってらっしゃいませ。
たぶん世代の違いじゃないですかね。（って、北先生のお年は知りませんが）
ただ、医療上必要なのに、病院のもちだしっていう、人を馬鹿にしたような診療報酬が
たくさんありますよね。
必要な治療をしても、赤字になる。公定価格なのにそんなのおかしいじゃありませんか。
今までは、黙って医者がかぶってきたわけですが、その結果限りなく値切られてきているわけです。
だから、例えば病院であっても、赤字になるような手術だったら、「その手術は採算が合わないので
当院では行なっておりません。国立病院へ行ってください」でいいと思うんですよ。
敵は躍起になって医者をつぶしに来てるのに、医者の側のなんとのんきなことか。
あ、すれちがいなんでそろそろやめましょう。失礼しました。

>>862
例えば？

剤痩身は値下げされませんが、症例について訪問が適切かどうか
チェックされるようになります。介護度などとすり合わせが行われ
適応外とされれば算定できなくなります。

>>864
それは、当たり前の話では？

西日本など医療費の高い地域ではそうでもないんだ

>>853
在総診はそんなに突飛には下がらないと思うよ。それより、血液透析とか入院基本料のほうが先じゃないかな。
もちろん、未来を確認する方法は無いわけだから断定はできないが。
在宅医療を縮小の方向へ誘導するのは現在の日本の医療の動向から考えて逸脱した動き方だと思う。

簡単簡単、次回中医協では、老人医療の総額規制をやるだろう。いくら、
在総診しても、老人医療費の予算を超えた分は、削られるか、返納だろうな。

在宅死させるってことは、全例、消極的安楽死じゃないか。病院で重症管理
すれば延命できるんだからね。消極的安楽死を、今頃ニュースにしてどうする。

>>868
削られるに決まってるじゃないか（藁
ただ、５年後に３万になってることはない、といっているだけだ。
減額分は、数を増やすか、効率をあげてカバーするだけのことだ。
もっとも、在宅の場合はなかなか効率化がむずかしいが。
知恵を絞って安上がりに、質を落とさずに診ろ、ということになるだろう。

まあまあ、点数に関してはここで議論してもしょうがないですよ。
みんな医療費を少なくするということで一致しているんですから。
診療をバランスよくしていけばいいと思います。

ここをＲＯＭしている多くの先生方にとっては在宅関係の点数が今
後どうなるかは重要な関心事だと思います。今後在宅医療が、経営
に資するものとなるのか、持ち出しで趣味で行うものになるのか大
きな問題ですから。医療費総額は抑制ですので、在宅も今まで４人
回っていた往診先を５人にしなさいとか、そういう改訂になってい
くのではないかと漠然と考えています。

訪問診療の適応外の通知はどこがするんだろうか？
「先生に見捨てられた」なんて言われたくないな。
でも、受けたくない患者を断るのに使えるからいいかもね。

結局、往診料として、算定となるから、点数はあんまり変わりないでしょ。

>>872
そうだろうな。
もちろん、在総診にかわる診療報酬体系に変更してくることはありうるが、よく考えたら、結局減額なのか。。。というような内容になるんでしょう。
>>874
往診の点数も引き下げられるでしょう。

もっちろん、初診料も再診料も外来管理加算も入院基本料も特定疾患療養指導料も生活習慣病指導料も引き下げられるでしょう。

要はどこがもっとも引き下げられるか、と考えると、予防医療と在宅は一番最後だと思っているだけです。
逆に言うと、在宅がペイしないほど引き下げられたとき、、、それは医師という職業が生活できない職業になる、ということでしょうね。
。
そのときには、みんなで寝たきり老人をトラックに積んで厚労省の玄関においてきましょう。

みんな分かっていないね。政府与党の考えていることは、在宅の点数は、
一応、決まっている、例えば500点の診療行為があれば500点だ。ただ、
その年度、10兆円なら10兆円の老人医療費の枠を12兆円と20%オーバー
すれば、500点のうち、10点分、100円返納してください、という総額
規制になると言うことだよ。やればやるほど、減らされると言うことだ。

>>876
診療報酬改定前になるとさまざまな診療報酬抑制のためのスキームが新聞をにぎわすようになる。
あれは、意識的につくってるんだろうな。
老人医療費の総枠抑制やGDP成長率での抑制だとか。改定前のたびに登場する。
診療報酬の減額を医者の深層心理に刷り込んでいるのだろう。

診療報酬は下げられる。政府の考えがどうかはしらんがね。
それだけわかってればじゅうぶんだろ？

診療報酬スレではないけど、なぜかここのスレでは、この話題が多く
なっていますね。

841Drの考え方に納得しています。

ＤＦ１１先生は意欲はともかく経営的には？ですね。

軽装備の在宅専門なら、それほど経営に気を使わなくてもやっていけるということでは？
以前、返済もほぼ終了と書かれていたし、経費がとても少ないのではないでしょうか？

まあ、私は経営者としては、2流、3流でしょうが、
最近は、無理をしないことをモットーにしています。
以前はよく、「自分を追い込む」のが、スタイルだったのですが。

クリニックの経費は、今年は230万／月くらいですね。
（高額薬剤が増えれば、もちろん、増えますが）
来年8月の30万円が悠々自適になるはずですが、まだまだ
頑張りますよ。

なんだか、臨時の往診も多いですね。寒暖の差のせいでしょうか？

うちもお一人お亡くなりになりました。96歳でした。合掌。

昼から間断なく往診．．．帰るたびに電話がかかってくる。
bronchitis, possible CVA, 公衆浴場でのSyncope attack...
今日、何ｋｍ車で走ったことか。救急隊の皆さんもご苦労様。

おはようございます。みなさん、頑張っておられますね。
負けずにやらねば！！

在宅患者に、金銭的に困っているかたがいます。
在宅、老健（各種あるでしょうが、特養が安いのですか？）、入院、等など、
一番家族にとって、コストが安いのはなんなのでしょうか？

先生が良いなら、在宅で、往診扱いが一番安いんでしょうけど。

どうも往診と在宅訪問診療の区別が付かない方が多そうなのでレスします。
往診料とは患家の求めに応じて患家に赴き診療を行った場合に算定する。
定期的ないし計画的に患家に赴き診療をおこなった場合は算定できない。

往診はあくまでも緊急的な点数。個別指導されて返還とかならないようにね。

計画的訪問でも、月1回の訪問なら、往診料として算定です。

計画的でなければ、訪問診療ではない。
家族の求めによる往診料として算定です。

往診料でなくても、月１回で在総診とらなければ、訪問診療料でも安いですよね。
でも、うちは極つぶなので、ボランティアは出来ません。
在総診をいただきたいのです。
そのケースで教えてください。

施設に入ってしまえば、０になるんじゃない？
矛盾してるみたいですが。
8000円くらいになるんじゃない？

施設というと、特養が安いのでしょうか？
どうも老健施設の区別がよくついてないもので・・・・。

「特養の嘱託医の悩み」のスレッドで聞かれてはいかがでしょうか？
詳しくレスしてくれると、思います。

ありがとうございます。そちらで聞いてみます。

いえいえ。向うは動きが早いですね。口の悪い先生もいやっしゃいますが。。。汗

>>888
わかってるさ。そんなこともわからずに在宅やろうって人はおもいっきり個別指導されてください。

在宅医療やる資格なし。

在宅医療をやる医者は便利屋ではない。「在宅医療って、結局医者の出前だろ？」と言っていた開業医を知っている。

自分としてはおもうところがあるので「そうです。そのとおりです。」といっておいた。

訪問診療をせず、往診だけしている在宅の医者なんて在宅医とは認めがたい。



少し言いすぎかもしれないが。

>訪問診療をせず、往診だけしている在宅の医者なんて在宅医とは認めがたい。
ここをもう少し判り易く説明していただけませんか。
因みに私は両方やっていますが。

言いすぎですね。過激発言ですよ。
それぞれの立場や状況があるので、自分の物差しでみては、
他の先生方がかわいそうです。往診に出向くだけでも、
私はお疲れ様と言いたいです。

>>898
そうか。そうじゃな。
もちろん、両方やってるDrがほとんどだろうし、往診を否定しているわけではない。

ただ、往診だけしているのは、患者の都合に合わせているだけのようにおもわれるんだ。
あくまで、自分の物差しに過ぎないので、批判は覚悟の上だが、不定期に往診だけするということは、
治療計画とか、診療行為に対するフィロソフィーといったものが欠如とまでは言わないが、盛り込むことが困難なようなきがするんだ。

在宅医というのは、患者の通院困難を補うだけの存在であってはいけないんじゃないかな。

訪問診療せず、往診のみと言うのは、計画的な訪問診療をせず、患者からの求めがあった
緊急時のみ往診を行なう医師という意味でしょうか？
とすれば、そのスタンスでやっている医師は、自分を在宅医とはそもそも思っていないでしょう。
私も３０件以上在宅やってるけど、定期訪問日は週１回、午後のみなので、在宅医とは思ってません。

30件／月なら、多くないですね。
外来中心の普通の医師でよいと思います。
在宅医と呼ばれることは私もあんまり好きではありませんが。

あ、それと、少なくとも俺は、往診に赴く医者がかわいそうとも、お疲れ様ともおもわんよ。

もちろん、無償ボランティアなら別だが。プロなんだろ？

在宅に取り組んでいるんなら仕方のないことだ。
救急に取り組んでいる医者とおなじように。

もっとも、在宅や救急に取り組んでいる医者より、夜呼び出されない眼医者のほうがいい生活をしている、ってのは腹が立つが。

あ、３０件と言うか、３０人以上です。月２回の方が半数以上です。

ともあれ、往診のみと言うところは、ほとんど外来中心でしょう。
そういうところはそもそも自分を在宅医とは思っていないので、841さんに
「在宅医とは認めがたい。」と言われても、痛くもかゆくもないと思いまつ。

ただ、899で言わんとすることもわかります。こちらでも、何ヶ月も（場合により何年も）
家族が来て薬だけ出していて、体調崩した時のみ往診をしているところもあります。
私もそういうのは見ていていやな気持ちになりますからね。

>>901
在宅医と呼ばれたくない。

全ての医者がそうだろうな。

悲しいことだ。また、世間の患者家族なんかも在宅医のことをドロップアウトした医者のようにおもっているのかもしれない。

医者も世間も一般の外来開業医より在宅医を一段見下ろしたような視点で見ているように思えてならない。
この国で在宅医療が育つのには時間がかかるだろう。

突っかかるようでわるいけど、841DRは自分の尺度を
押し付けすぎのような気がする。眼科医のほうがいい生活をしていても
別に腹が立つこともないと思うのですが。
まだ３０台の元気がいい頃かな。

903DRは週一で、月４５件くらいなら、在宅医？ってこともないですね。

>>905
そんなもんです。週１、午後だけだから、その日はまあ、忙しいけど。
当然在宅医とは思ってません。

841さんはちょっと屈折しすぎです。信頼してくれる患者さんがいれば、それで満足できませんかね。
被害妄想では？

３０人以上ですか・・大変そうだけど、やばつぶクリにはうらやましい・かな。
>>903
在宅医っていうのは在宅専門医って意味ではないですよね。
私は自分の事を在宅もやっている医者だから、在宅医でもあるかと思っております。
認めるかどうかは、私には関係ないですけどね。

ま、私は在宅専門医っていうか、在宅のスペシャリストだと思っています。
末期重視型ですね。

スペシャリストの先生の事でしたか！こりゃまた失礼しました。スレ違いでした。退散します。

そんな分類にはあまり意味はありませんけどね。
１人しか在宅いなくても、その患者さんの管理をしっかりしていればなにも問題はないわけで。
定期往診を何人持っているかとか、在宅の比重がどうかなんてことはどうでもいいことです。
私は”町医者”ですから、必要な仕事は何でもやります。その中に在宅も入ってるだけ。

ま、いろいろなスタイルの方がいていいわけですね。
分類なんてナンセンスだと思います。
好きなことをして、豚丼でも食べられればそれで満足。

>>906
うむ。俺が屈折しすぎで、被害妄想ならそれでいいんだ。

在宅医療に取り組むことが、医師の値打ちを下げるような印象を世間が持っていなければ、安心。

うちの様な田舎では、在宅に取り組まない医者は世間から相手にされません。
（と思っているだけかな）
>>910
至極ごもっともであります。

今後こそ退散します、おやすみなさい。

訪問看護師のなかには処方箋を書く係と考えてる人も沢山いますよ。
「先生、褥瘡があります。ユーパスタを出しておいてください。それと、熱発もしてますのでPLもだしておいてください。
3日くらいで熱が引かなかったら抗生剤をだしてください。」

都会の現況を知りたいんですよね。特に仙台市が知りたいなー。

９１４Dr、院内の訪問看護師？？？

ステーションの方々の中にはこういう人たちもいます。患者を紹介してあげてるという態度のステーションもあります。完全に医者が下請けと考えてます。
というか、物品調達係ですね。

意外に医師免許もっていたりして。

＞９１４，９１７
そんなステーションとはお付き合いしたくないな。
嘘でも「ちょっと忙しいので回れません」とゆうてやりたい。

訪問看護ステーションとの連携は

何より大切だと思うのですが。。。汗

何より大切だと思うのですが。。。汗

DFWOWO先生は、DF11先生の仮の姿か？

おとといより、DF11あたらめ、DFWOWOで再出発しました。
運気が、徐々に上昇してきたみたいです。

なんですとー！！
コテハン変えると運気が向上するんですか・。
僕もかえよっと。

昨日、インフルエンザによる気管支炎の高齢在宅患者を救急搬送してもらった。
糖尿病と脳血管性認知症があり、喘鳴が著しかったし、血糖値は310だったから、
入院してもらった。奥さんもインフルエンザに罹っており、今日往診に行った。

二人とも介護保険で要介護判定を受けており、夫に認知症があるため、二人の
コミュニケーションもうまく行っていない。訪問介護が生活を支えている。娘がいるが
別居していてあまり関与していない。

つまりは、かなりの社会的支援を受けて、やっと生きている二人だと思う。意識が
しっかりしているから、消極的安楽死の対象ではないと思うが、「延命介護」をやって
いると思う。どこまで行って、どう終わらせるんだろうかなぁ。こんな人達が増えたら、
この地域、どうなるんだろう．．．とふと思う。

んー。難しい問題ですね。

気管支炎の９０歳爺さん。下腹部ぱんぱん。
導尿したら1600ml出た。新記録。

をを！1000mlはよくありますがー。

小児頭大の腫瘤が膀胱だったことはあります。

研修医の頃、看護婦さんと下腹部のサッカーボールを眺めて
「一週間前はなかったんですが・・このシュリュウ」
もしやと思い、導尿したら・・いやー懐かしい思い出です。

初ネーベンで上記のようなお爺さんにあたって1200ｍｌぐらい
導尿したことを思い出した…1600はすごいですね。

導尿で血圧急降下したことないですか？
300ずつクランプしながらゆっくり出すようにしてます

導尿で血圧急降下の経験は、私はないです。
そんなに早く出ないし、管つまめば、出なくなるし。
300って何か根拠のある数字なんですか？教科書にあるとか。

続報
尿測させたら5600ml出て呼吸困難も改善した。
腎後性腎不全でBUN Cr上がりまくりだったが、経過中食欲が落ちなかったというのが地方老人らしい。

>>935
心臓強いな。で、頭は地方か。これからも長いな。家族大変だな。

英国のGeriatricsの教科書には、「排尿障害の後ろには排便障害あり」とある
よ。同じような神経に支配されている領域だから、糞便性イレウスにも注意し
て欲しいな。

うん○は出てました。
症状改善して娘さんお孫さんが喜んでたのが救いでした。
西日本の農村地帯。

>>938
「便は出てました。」という答えは半分は間違いのことが多い。小児科
領域は腹痛で浣腸すると硬便が大量に出ることもあるし、老年科領域で
はいきなりイレウスになることもある。家族は、「便は出てました。」
と答えるのにね。全部排泄されたかは、結構分からないもんだよ。

まあ、その辺は常識でしょう。

介護保険の審査委員もやっているから、昨日は委嘱式に出て行き、18年度
改定の内容も聞いてきたが、問題は要介護１だ。会議資料（意見書を除く）
が２枚になり、１枚目でいつもの要介護判定を行い、要介護１になれば、
２枚目の資料から、要支援２にするか、要介護１にするかを決めるみたい。
ほとんど、要支援２になりそうだが、審議時間が延びそうな気がするね。

しかし、この冬はたくさん亡くなったなぁ。俺の地区は人口9.4万、高齢化
率25.4％だそうだ。2015年には、6万人ぐらいになって更に高齢化率は上がる
んだろう。町が維持できる高齢化率はどこまで行けるんだろうか？

予防介護はどうなるのだろう

>>943
平成18年度からだから紆余曲折はありそうだが、とにかく認定調査は市町村
一本化。審査会で要支援2になれば、市町村の影響力大の地域支援センター
が予防給付の内容・プランを決めるということになりそうだ。
無制限に医療保険で、リハビリをやっている現状を変えようと言うつもりだ
ろうが、結局、委託によって民間医療・介護機関にやらせるんだろうな。
まあ、医師の裁量権を制限するという点では、当初の目的通りだろうね。

一つ思うのだが、主治医意見書はリハビリをするために書いているのでは
ない。運動をした場合どうなるかの想定で書いているとは思えない。医師
なしに予防給付の例えば筋トレ訓練をすれば、どうなるんだろうかね。