MRSAの治療法？

僕は眼科ですが、白内障OPEでCZOP４ｇ落としてますが。　なにか？

大学クラスで大手術をするところは、もう１０年以上前から、ＭＲＳＡ
で苦労しているから、抗生剤の使い方は敏感だ。
問題は、市民病院以下の中小病院。未だにＭＲＳＡと格闘している．．．
バカらしいと思うよ。

先週、他界いたしました。
手術前にＭＲＳＡの検査はしなかったようです。
院内感染だとの説明がありました。
運が悪かったということなんでしょうかね、なんか釈然としません。
このスレでいうことではないのかな。

術後にＭＲＳＡがつくことはよくありますよ、残念ですが。
人間と人間が接する環境では菌の伝播は避けがたいです。

個人的には血液腫瘍で免疫力が落ちまくってる人よりも、手術後の人のほうにＭＲＳＡが多い感じなのは、
外科チームの清潔感覚に何か問題があるのでは？？って気もしてるけど、偏見かもしれません。

術前にMの検査したら、保菌者ゾロゾロだからだよ。

健康な人を百人集めてくると、一人や二人はMRSAをもっているものなのです。

この辺から読み直せ>>246
http://society3.2ch.net/test/read.cgi/hosp/1085463213/-100


2 ：卵の名無しさん ：04/05/25 14:35 ID:OJ0VMq2o
貴方自身の全身を検査してみたら皮膚や鼻の穴や消化器にMRSAいるかも知れませんよ。

　ペニシリンが開発されてから半世紀を過ぎ、各種抗菌薬により感染症の治療が容易になった
のみならず、悪性腫瘍の治療、大手術、移植などを土台で支える役割を果たしており、現代の
医学を根底から支える薬剤となっている。しかし、抗菌薬が多用されるとともにこれに耐性の
菌株が出現し、耐性菌に有効な薬剤が開発されるとまた新たな耐性株が出現するという、いた
ちごっこが繰り返されてきた。
　このようななかで、1980年前後にメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）が日本の医療社会
に出現し、約10年の経過で大都市から地方へ、大病院から中小病院へ拡大した。また、この10
年、入院患者から検出される黄色ブドウ球菌の70％がMRSAとなっているが、市中患者からの
検出率も徐々に上がっている。

　1980年ごろにはバンコマイシン注射剤は輸入されておらず、ほかにもMRSAに使用できる薬剤
がなかった。MRSA感染症の適切な治療法も知られず院内感染を起こしやすいこともあり、大変
恐れられた。このことがマスコミに盛んに報道されて社会問題にもなった。当時作成されたMR
SA対策マニュアルは、その反映として社会からMRSAの撲滅を夢見た厳しいものが多かった。
　しかし今日、MRSAはほとんど常在菌のような形でヒトに定着している。感染症状は無効抗菌
薬投与中の体内異物（血管内カテーテルなど）が留置されている入院患者がほとんどであるこ
と、発症例に対してはバンコマイシン、テイコプラニン、アルベカシン、ST合剤などが使用で
きることなど、状況は大きく変化している。また、MRSA検出例の90％前後は単に定着（コロニ
ゼーション）しているだけで、感染症状はほとんど見られないこと、狭い範囲に抗菌薬投与患
者が密集している急性期病院以外ではそれほど蔓延しないこと、抗菌薬投与を受けない患者で
はそのうちMRSAは消失してしまうことなども明らかにされてきた。そういうなかでも保菌者に
対する厳しい隔離的なマニュアルのみが生き残り、保菌者に意味のない差別を強いることにな
っているのが実情である。

　このような状況を踏まえ、在宅医療の場においてはMRSAを他の病原微生物と特別に区別して
扱う理由はなく、one of them の病原体と考えるべきであろう。一般的な清潔動作さえ励行さ
れていれば、在宅医療の場では特別扱いする必要はない。ただし、在宅で中心静脈栄養などが
行われている症例では、MRSAの有無にかかわらずカテーテル管理には十分な注意が払われるべ
きである。また、病院に入院する際は、周囲の手術患者や易感染性宿主への蔓延に注意すべき
であるが、それぞれの病院の実情に合わせて必要な院内感染対策を行えばよい。MRSA保菌患者
の診療拒否が許されるはずもないことは肝に銘じておくべきであろう。このような注意はカル
バペネム耐性グラム陰性桿菌や、バンコマイシン耐性腸球菌（VRE）にもあてはまる。
　なお、日本感染症学会（http://www.kansensho.or.jp/）や東京都福祉局
（http://www.fukushi.metro.tokyo.jp/）のホームページも参考にしていただきたい。

MRSA保菌者の在宅管理
稲松孝思　東京都老人医療センター感染症科部長

>>259
MRSAが普通にいることは理解しています。
だとしたら、最初からそれに注意することはできなかったのかなと思ったわけです
つまり、あたりまえにいるから、単に不運ということなんですね
だとしたら、報道で院内感染について問われたりするのは特殊なケースということなんでしょうか？

マスコミは何らかの理由で病院問題をクローズアップしたいときには記事内容の真偽に
かかわらず報道します。そうでないときにはいかに重要な問題でも報道しません。
>だとしたら、最初からそれに注意することはできなかったのかなと思ったわけです
原則的に、MRSAや既知のウイルスのみならず未知の感染症が存在していることを前提にして
全ての患者様に対応しているのではあります。ですから、他の方も書かれていますが、全て
のケースで事前にMRSAの検査をすることには意味がないのです。
>つまり、あたりまえにいるから、単に不運ということなんですね
その様なことは申し上げておりません。しかし、なにか不手際があって感染が生じたのであれば
しっかり調べて対応することは大事です。単に「病院内でMRSA感染がおこった」ということだけ
では、特に問題ですらないともいえる、ということです。

訂正「病院内でMRSA感染がおこった」ということだけではの部分は
「病院に入院中や手術後ににMRSAが検出された」ということだけではに

>>264
丁寧なご回答をありがとうございます。

某大学病院の循環器外科か何かで、手術前検査でMRSAが出てたのに
主治医（多分研修医？）が気付かず手術され、MRSA肺炎死亡
訴訟になったという報道を見たような気がする。
結果は知らん。

>>267
九州の南の大学ですよ。今年の話なので未だ決着はついていません。
CDCのガイドラインでも標準予防策が中心でMRSAの除菌等はガイドライン化されてないと思いますが。

246さんのケースは非常に残念ですが、MRSAが起因菌として術後感染症を起こしたら予後が悪くなるのは確率的に高いと思います。

肺炎で死んでも医療ミスじゃないだろ

>>140,146など
古い内容で場違いですが「臨床検査科長も兼任」というぐらいの人が勘違いを
しているぐらいなので一般医も勘違いをしていることを簡単に説明（136さん
が説明をしてることの補足）。
自然界ではMSSA→MRSAになることは非常に稀。実験室で強いストレス下に置か
れてなるぐらい。通常は、「元々いた」多剤耐性菌（獲得、naturalともに）が
薬剤耐性持っていない常在菌が減ることによって割合が増えるだけ。絶対数が
極端に増えるわけではない。

細菌検査はシャーレに撒いた１００個程度の菌の数、割合をカウントしている
だけ。「たまたま」その撒いた中にいるか、いないかで保菌の有無を統計学的に
みている。厳密に言えば１００兆分の１でもMRSAがいれば保菌状態だが、検査
ではわからない。
抗生物質を使うことによって割合が変わるということは、この１００兆分の１が
１兆分の１、１億分の１、１万分の１となることで、「検査に引っかかる」状態
になることである。
１５年以上前からNHKで問題としていたが、養殖の魚が病気にならないようにと
海に抗生物質を何キロも放り込んでいた。そんなものを口にしていて耐性菌を
持っていない人間などいない。

抗生物質は魚だけでなく広く家畜の飼料にも
入ってます。

記憶が曖昧で申し訳ないが、MRSAは通常のMSSAに比べて増殖速度が1/20である。
自然界では増殖速度が早い大腸菌などが大きなシェアを取る。通常の菌の割合
は、その部位でも増殖速度で決定をする。抗生物質を使用すると大腸菌などの
耐性が乏しいものの割合が極端に減る。菌全体の絶対数が極端に減り、耐性を
持つ菌の割合が増える。これが菌交代現象。
細菌検査はシャーレに撒いた菌を調べているだけで、菌の絶対数を数えている
訳ではない。見かけ上、MSSA→MRSAとなっているが、同じ菌が変化をしている
訳ではない。
抗生物質の使用を止めると、もしくは使っていないと、元の割合に戻る。ただし、
どんなに増殖速度が遅い菌でも全くゼロにはならない。細菌学ではなく、生理学
の教科書に書かれている。

>>272
それは既出なので省略しました

MRSAとか、BLNARとか、製薬会社にうまく踊らされてるだけ。
本質を見極めよ。

菌にはそれぞれ住みやすい環境が異なるが、栄養分豊かな体内や腸管内は免疫
機構の関与がなければその場所での増殖速度で決定する。皮膚にも大腸菌はいる
し、腸管内にもブ菌がいる。
今時、外来で抗生物質の処方がない所はない。一度増えたMRSAなどの耐性菌の
割合は長い期間をかけないと定常状態にまでは戻らない。それどころか、食物
や環境から耐性菌が入ってくる。
通常の肺炎などの感染では、生体内の免疫力・免疫機構を越える病原性を持った
もので、MRSAなどのほとんどの菌はこれを越えることができない。しかし、
手術では皮膚や粘膜といった免疫機構が破壊されるので容易に感染が起こって
くる。

イソジン消毒などはほとんど全ての菌をゼロにする除菌を行っている。たまたま
深部感染巣にMRSAが入り込み、それが元で亡くなる。今の医療制度・教育はたまた
抗生物質を取り巻く食物の環境が悪いので、環境全体におけるMRSAなどの耐性菌
の割合が多くなっている。菌をゼロにすることは滅菌だが、生体において滅菌を
することは不可能である。
医療における、消毒処置、手洗いなどが徹底されることはもちろんだが、環境全体
を変えないとMRSAへの感染者は減らない。厚生労働省はマスコミ・農家を含めて
啓蒙活動をして欲しい。ただし、ＥＵ（特にスペイン・フランス）の抗生物質の
使い方は半端ではないので、日本だけではどうしようもないな。

イソジン消毒などはほとんど全ての菌をゼロにする除菌を行っている。
　↓
イソジン消毒などはほとんど全ての菌をゼロに近い状態にする除菌を行っている。
環境に弱い菌のみを減らしている訳ではない。

一般向けに少しわかりやすく書くつもりで、あれやこれや書いてしまって、焦点が
ぼやけた書き込みとなってしまいました。読みにくくて済みません。

術後の一律の抗生剤予防投与もMRSAを繁殖させる一因じゃない？

開胸開腹術後に抗生剤をいっさい使わない施設があれば教えてもらえないですか？

>256
こう考えればいいと思いますが､､､､

物理的バリアの障害(手術､CV､HD)で感染しやすくなる病原体
→Staphylococci , Candida

好中球減少で感染しやすくなる病原体
→Aspergillus , Aerobic GNR

ＶＣＭとＩＰＭ／ＣＳと併用したらキレよかった。
腎毒性も軽減されるみたいね。

276,277
何もわかっていないやつ。
臨床ができない基礎屋か？
おまけに、話に脈略がない。
というか、分○病が始まっている。

2004/12/25-21:20
院内感染で４人死亡＝ＭＲＳＡ、昨年末に流行−秋田大病院
　秋田大付属病院（秋田市）は２５日、１９９９年１月から今年４月にかけ、心臓血管外科に入院した患者で
死亡した２８人のうち、４人がメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（ＭＲＳＡ）の院内感染で死亡したと発表した。

＞２８３
っつーか、277って「消毒」って言葉が分かって無いヤシにしか見えんよ。

素人だな。

>>281
三年目のハナタレですが、血液の患者（特に移植）は、ＣＶ入ってるし（結構長期になりがち）
化学療法やらGVHDやらで、腸管の物理的バリアも障害されてるのでは？
あと皆さんに教えていただきたいんだけど、MRSAが起因菌であると判断する根拠ってなんですか？
（もちろん血培や膿の培養から出る場合は除いて）
たとえば、下痢して便培からでても、MRSA腸炎とは安易にいえないし、喀痰培養もそうですよね
（グラム染色で貪食像あれば話は別だけど）とくに真のMRSA肺炎って統計より実際は少ないとおもってるんですが

>>287
個人的にはMRSA腸炎はほとんど無いと思っています。
が幹細胞移植後など滅茶苦茶に腸管バリアが障害
されればありかなと思っています。下記の様なCIDの
症例報告もあります。
ttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=
Abstract&list_uids=15356793
ひどい偽膜性大腸炎の場合のみ抗菌薬をできれば中止、かつ
経口バンコマイシン投与でいいのではないでしょうか。
抗菌薬関連性腸炎でグラム陽性球菌の貪食像が捕まえられたら
CIDに出してください（重なってるだけではとつっこまれるかもしれませんが）。
MRSA肺炎は確かにほとんどないと思います。ブドウ球菌性肺炎は
ぼこぼこ膿瘍を作るので膿瘍があれば分かりやすいでしょうが、
そうでないやつが迷います。重症HAPやFlu後CAPは場合によっては
MRSAをカバーしてempiric therapyをスタートした方が無難ではないでしょうか。

マルトフィリア先生かっこいい。
IDATENに是非加わっていただきたいものです。

って知ってたりね。

私大病院での抗生剤の治験を止めればいい

＞２８８
MRSA腸炎は、昔は本当にありました。結構死んでました。

>291
だから、それを証明しろっつうの。
便からMRSAが検出されるのと、それが腸炎を起こしているとは言えないんだよ。

>>291
下痢してて、便からMRSAでてVCMが効いた、なんていう程度で診断してるやつが意外に多い。

＞＞２９２，２９３
そうかな？、当時の論文みると、一日に、３０００ｍｌの下痢、
高熱、末梢白血球数の減少、これは腸炎でしょう。
ただし、ブドウ球菌性腸炎の主部位は小腸といわれているので、
内視鏡所見はない。

>>294
それらの所見は確かに腸炎を示しているのかもしれません。
しかし、MRSA腸炎の症例報告では抗菌薬関連性腸炎で一番
最初にr/oしなければならないClostridium difficile偽膜
性腸炎がほとんど考慮されていないものが大半です。
培養でC.difficileが出ないというだけではPseudomembranous
colitisのr/oは難しいと思います。せめてColonoscopyで
大腸粘膜（C.difficileの好発部位までなのでtotal colonoscopy
は不要です）の観察で偽膜の有無を観察したものも
なかったと思います。

また、>>288のCIDの症例報告では死後、小腸にも
Pseudomembranous colitisを起こしていたことを見出し、
この偽膜のPCRでMRSAを検出し、MRSA小腸炎を起こして
いたのではと報告しています。ちなみに大腸の偽膜からは
C.difficileのtoxinを検出しており、患者はMRSA偽膜性小腸炎＋
C.difficile偽膜性大腸炎を合併していたとしてあります。
この報告も単に腸管で増殖していたMRSAを検出したこと
を否定し得ないと思います。そのため、>>288のようにグラム
染色でグラム陽性球菌の貪食像（できれば白血球の周りに
囲んでいてかつ食べられている状態）がきれいにとらえられれば
真のMRSA腸炎が証明できるのではと思っているわけです。
MRSA腸炎の存在も可能性として私は否定しないので
重症の抗菌薬関連性腸炎のempiric therapyでは内服
バンコマイシンをメトロニダゾールに優先する方がいいと
考えています。

>>296
すいません、なんかリンク切れてるみたいで、自分でpub medで検索しましたがうまく見つかりません。
興味あるのですが、そのcaseは胃切除はされていましたか？

MRSA感染症以外での抗菌薬の使い方について語るスレッドが欲しい。

こういうスレがあったんだがdat落ちした。
ファーストで使う抗生剤って何？
http://society3.2ch.net/test/read.cgi/hosp/1092585560/l50

300

>>299
そこは・・・。どこの感染症、何が起炎菌と特定するわけでもなく
ただファーストで使う抗生剤は何？ってのはいかにも胡散臭かった。

Clin Infect Dis. 2004 Sep 1;39(5):747-50. Epub 2004 Aug 13.
Staphylococcus aureus and Clostridium difficile cause distinct pseudomembranous intestinal diseases.
Froberg MK, Palavecino E, Dykoski R, Gerding DN, Peterson LR, Johnson S.
University of Minnesota, Duluth, Minnesota, USA.
We report simultaneous infections with Clostridium difficile and methicillin-resistant Staphylococcus aureus
(MRSA) in a patient with discrete colonic pseudomembranes typical of C. difficile infection, as well as confluent,
loosely adherent pseudomembranes in the small bowel. Identification of MRSA in the small bowel pseudomembrane
by polymerase chain reaction supports S. aureus as an enteric pathogen.

C difficleは院内感染対策上いつも頭が痛い。
ttp://www.jarmam.gr.jp/situmon/clostridium.htmlで
＞生後1年以内に約半数の子供は無症候性の保菌者になります。これが生後2年程経過すると, 保菌率は4%未満
というが、検出できないからといっていないと言えるのか？
＞菌交代現象は, 少数であっても患者があらかじめCDを保菌していることが前提となります。
前に検出できなかったとしても保菌していなかったと言えるのか？
疑いだしたらキリがないが．．
＞成人になり, 抗菌剤投与を受けると保菌率は50%近くになります。
本当に儀膜性腸炎＝CD toxinによる障害なのかいな。