EBM不要論！

ヤッターマンだ。

おい、こくらん、お前逃げてないで、アトピー板に来たらどうだ？
それともステプロ治療にエビデンス無しと素直に認めるのか？

功労症は、EBMを推奨して画一的診療ガイドラインを作ろうとしている。
しかし、その前に、功労症の存在意義こそEBM的アプローチにより検証すべきではないだろうか？

>>190
EBMとcooking book medicineは違うはずだが、功労省は誤解してるふし
があるの？あんまり公式の言及って聞いたこと無いな。

>>189
本物さんだとするとお久しぶりですね。気が向いたら覗きますよ。
スレ違いの上に、むこうでは激しく既出の内容ですので手短に書きますと。
アトピー性皮膚炎におけるステロイド他のエビデンスはあるのであり、それは
私やドキュソルビシンさん、川崎さんがすでに繰り返し示しました。なので、
あとはそれを受け入れる側の問題ですね。

個人の経験を超える統計的事実が存在し、それを無視する・拒否する・認める
ことは自由です（医師の場合は少し違いますが）。しかし、事実そのものが存
在しなかったかのようにいうことは感心しませんね。

私がどこに行っても、どこでカキコしてもしなくても、この事実は存在してい
るのです。

遅かったかな。

>>189は偽物です。告ランさん。IDが違う。
これは昨夜、医者サイドが祭りを期待して書いたものです。
さんざ、やったーと医者板対決をはやし立ててましたから。

>>193
あのさー、板違えばIDも違うんだよ。どうでもいいけど。

アトピー板
531 名前： JK ◆gGeOuoKNWk 投稿日： 03/01/10 13:39 ID:46uV+TGw
医者板
193 名前： JK ◆gGeOuoKNWk 投稿日： 03/01/10 19:46 ID:F2DognKP

IDの件、知りませんでした。
ですが、やったーはあのような書き方はしませんし、
トリップも無いですから。。

>>195
ま、あんまり気にしなさんな。
あのテのスレはほっといても数日のうちにdat落ちするから。

>>192
何言ってるんだよ？
お前の提示したものは全部論破されたただろ。
新有志にも裏切られて、それでいじけて来なくなったんじゃねえかよ。
新有志はエビはないって認めたろ。
お前はそれに対して何も反論しなかったじゃないかよ。
あるって言うなら、ちゃんと示せよな。
待ってるぞ。
アトピー板でよ。

>>190
もともとクリニカルパスもガイドラインもDRG/PPS（だったっけ）を背景
として登場した面もあるよね。特に前者はまるっきりそのためという感じ
がしてるけど。

>>198 功労症は、医療費抑制政策のためにEBMを悪用していると思う。しかし、その前に功労症を叩き潰せば、糞役人の人件費や無駄なプロジェクト研究費を医療費に回せ、患者負担も1割に下げられると思う。

>>199
そんなことより消費税を医療目的税にして
５％全部医療費にあてたら患者負担はゼロになるよ。

>>200 でも、所得税上がるぞ！チミは、無給（休）医局員だろうから、関係ないだろうが。
DRG/PPS の真似ごとを推奨する役人と御用研究者は、10年後にはマスコミや国民から袋叩きになるのでは、と想像している。

（＾＾）

まあ、ここで誹謗中傷してるのは
どうせ、アトピー板で患者を誹謗中傷してる奴と同じ奴だろ。

待ってるぞ！！
アトピー板でよ！！

>>201
でも首相以外みんな消費税、上げたがってるよね。
上がった分を一般会計に回すよりは、目的税にすべき、と思うんだけど、どう？

>>187さん
亀レスですが…
わたしも繰り返し主張しているように、
EBM、ていうかRCTでA＞Bと言う結果が出たと言う事実は
Aが絶対的に優れていると言う意味ではなく、
Aが効く人がBが効く人より多い、と言うことなので
言い換えればAの方が効く可能性が高い、と言うことです。

かなり大規模でかつ適正な方法によるstudyでさえそうなのですから
一般にEBMと言われるものはむしろ
「Aの方が効く可能性が高いと言う結果が出ているケースもある」
と言った程度でしょう。
したがって目の前にいる患者がどちらに当てはまるかは
神のみぞ知るという場合が殆ど。

例えばAと言う方法（手術)とBと言う方法（化学療法）で
予後が2倍も3倍も違うならば>>187さんのご質問には当てはまらないし
（なぜなら、悩むこともなく予後のいい方（EBM)を選択するから）
逆にそれが近接しててAだと5生率が55％、Bだと60％、などと言う場合
どちらを選択した方がその人にいいかと言う話になると
むしろその人の真の予後は
その人の運とか、まだ解明されてない事実に依存するところが
大きいため、これはどちらでもいいように思います。
その場合は患者さんとよく話をしていい方を決めてもらうと言うことになるでしょう。

続きです。

そういった場合は、自分（や先輩)の経験がかなり食い込んできていいと
思いますが、どちらにせよ可能性の問題ですし、さらに
治療法を決定するのは医者ではなく患者さんです。
知っている限りを出来るだけ説明して、
後は本人（場合によっては家族)に決めてもらうしかないのではないでしょうか。

その場合になんとなく、とか直感、から
5生率60％のBよりも55％のAをよりおすすめする、ということはあるでしょう。
こう書くと「治療方針をなんとなく、で決めていいものか！」とお叱りを受けそうですが
そういう場合の「なんとなく」、には手術に対する体力がありそうだ、とか
同じ癌でも化学療法が効きそうな感じがする、とか
経験による（良い意味での）バイアスが必ず入ってきます。
そういうものは間違っていることも多いでしょうが
あとから証明されるが今はまだ証明されてないだけ、と言う場合も
少なからずあると思います。
ユングや小林秀雄も言うとおり、直感と言うものは馬鹿にできません。

そのあたりのバランスはかなり重要だと思うのですが、どうでしょうか。

確かに、小林の文は直感って言葉が出てくるかもしれないけど、彼の文には必ず天才のって枕が付くんだよね。

あと、EBMってのは、疫学調査の結果を優先しなさい、ってのではなく、思考方法の手順なんだよね。百科事典は以下のとおり。
「入手可能な範囲でもっとも信頼できる根拠を把握したうえで、個々の患者に特有の臨床状況と患者の価値観を考慮した医療をおこなうための行動指針」

そういう直感をみがくことが、経験なんだろ。
ＥＢＭだといって、結果経過を多数の角度から検討する、のを
怠らないようにしたい。複雑系は観点でまったく異なる面を
無限にみせるから。
普通の観点じゃないところから見る努力が必要。
これがいつでも、”できる”のが天才だろう。
「あたまおかしい」「変人」扱いされるだろうが。

ＥＢＭが先入観念になって、固定したモノの見方になるのがこわい。
多様なのは複雑系の本質だし、観察側が自身の多様性を拡大して
ゆかないと、見落とす局面、見えない局面が増える。
貧しいコピーの氾濫を良しとする精神性は、ひどく寒い。

でもまあ医師ってのは悲しいことに、
親の言うことを良く聞き、学校の先生の言うことを良く聞き、塾の先生の言うことを良く聞いて
一生懸命勉強して医学部に入ったんだろーから、今度は、
厚生労働省の言うことを良く聞き、ガイドラインにそった診療を一生懸命する、
ってことしか、出来ないんじゃない？

つーか、ガイドラインは守らず、
アホな先輩の言うことを丸々信じて、疑問も持たずに実践してるね。
そういう素直ないいこちゃんはさ。

高血圧時アダラート“舌下”とか、
術後の創に毎日イソジン擦り込みとか。

>>211
またかなりあっくんデムパ塔の出力が上がってきたようで(w

ほとんど全ての医療行為が医師の裁量の元になされ、しかもその一部にしかエビ
デンスやガイドラインが存在しないんだよね。またエビデンスやガイドラインが
あっても、それを本当に患者さんに適用できるかは、個々に判断していかないと
いけない。要は、医師の裁量権ってのはものすごく広いんだよね。マニュアル通
りの診療などというのは現状では無理（実は私はEBMがどんどん構築されマニュ
アルがもっと整備されて欲しいと思っているけどね）。

＞親の言うことを良く聞き、学校の先生の言うことを良く聞き、塾の先生の言うことを良く聞いて
＞一生懸命勉強して医学部に入ったんだろーから、今度は、

「従順＝主体性が無い」という批判は当たらないのじゃない？医師になった人の
多くは主体的に勉強してきたから競争を勝ち残ってきたんじゃないかな。

告らんさん、ＥＢＭの経時的集積が、治療パラダイムの変化に
脆弱ってことについては、どう思ってますか？

>>214
おまえ、そんな良い子ぶった質問するなよ。
それに君は、EBMに対する認識が間違ってるぞ。　>>208　をよく読め。

この>>208　の認識は前に、ケンブリッジ大学だかの李先生が言ってたね。

李先生の話はいまいちわかんなかったけど、百科事典によれば、1960年代〜70年代にかけての学生運動や反戦運動(→ ベトナム戦争)の流れがある。
既成の学問や、既存体制への疑問がこの世代に広がり、権威の言葉よりも科学的根拠にもとづいて行動しようという気運が高まってきた。
つー、流れの延長線上にあるんだね。

>>215〜217　五月蝿い。

そお？

もしかして将来、医療行為はパイロットの自動操縦みたいにならせんやろかと想像してしまった。
日々更新されるブラックボックス化したソフトの指示を受けて・・・・
情報のインプットは医者がやらんといけんにしても、それさえも半ば自動化されて、
見事なアルゴリズムが出来上がるんじゃないかと思うが。
緊急時には手動に戻し対処できる技量が未来永劫必要であろうが。
しかし訴訟沙汰は嫌なのでできるだけ手動操縦はしたくはないわな。

>>214
＞告らんさん、ＥＢＭの経時的集積が、治療パラダイムの変化に
＞脆弱ってことについては、どう思ってますか？

私は、「脆弱ではない」と考えています。むしろ、今のEBMは旧来のRCTで評価され
ていない、そして普及してしまったためにRCTが困難な治療法が、市場に出る前にRCT
で評価された新しい治療法に置き換えられていく時期です。

パラダイムシフトはRCTとともに進んでいます。そしてその浸透の遅れは、EBMという
手法そのものより、publishやガイドラインの策定の遅れ、そして受け取る医師が不
勉強であるという、むしろこのあたりにあるのではないでしょうか？

↑航空ヲタ
>>220 ｲｲ!!
あらかじめ当該医療機関で可能なオプションが入力されているDisease Management
Computer (DMC)に病態を入力し、モード（入院 or 外来、積極的 or 消極的）など
を入力すると、その患者に最適化された治療計画とオーダーが発行される。
機長（担当医１）と副操縦士（担当医２）がチェックリストを読み上げ、管制塔（オー
ベン？）に治療許可を要求し許可される。緊急事態が生じたら、管制塔に「メーデー、
メーデー」と叫び、オートパイロットを解除し、機長の責任で治療を変更していく。

DMCは新たなエビデンスが出るたびに、日々アップデートされるのですな！！

ｶｺｲｲｿﾞ!!

おい、コクラン、逃げるのか？
反論できないのか？

コクランよ。お前にＥＢＭって物を教えてやるよ。
単にデータを鵜呑みにするだけでは意味が無いんだよ。
ＥＢＭってのはデータの解釈が必要なんだよ。わかるか？
良いか？お前の持ってきたものは短期で使ってる間だけのものだろ。
俺たちだって短期で使ってる間だけならステは炎症を抑える効果しか示さないことは十分知ってるんだよ。
その上で批判してるんだよ。
お前の持ってきたものはエビデンスではなく、単なる一データに過ぎない。
「エビデンスがある。」と言う場合は、このデータにより、この治療法が有効であると証明される場合に使う言葉だ。
お前のは単なるデータであり、短期で使ってる間だけは炎症が消えたが、使い終わったらより悪化したと言う可能性、
つまり、無効どころか、有害だと言う可能性を否定できない。
だから、この場合エビデンスがあるなどと言う言葉を軽々しく使うべきではない。
もっとＥＢＭ治療って物を良く勉強してから書き込め。
データをしっかりと読み込み、時には疑って係り、解釈すると言うＥＢＭ治療の基本を良く勉強しろ！！
この能無しが！！
ちゃんと勉強してから書き込め！！
本当にお前がＥＢＭの信望者なら、ステプロ治療にエビデンスは無いと言うべきだぞ。
まあ、今回、俺が色々教えてやったから良い勉強になっただろ？
これに挫折せずに、これからも頑張れよ。
お前は俺に比べたらかなり馬鹿だが、まあ、他の医者よりは賢いんだろ？

あ、ＨＮ消えた。

いきなり頭悪そうに見えるんですが・・
ホントに頭いいんでつか？

>>226
悪いよ。
このスレ診たらわかる。
http://ton.2ch.net/test/read.cgi/hosp/1042193728/l50

あたま悪いって域を越えて完全電波入ってるよ〜ん

基地害さらしあげ

ＥＢＭは若手石の隠れ蓑。

なんかダッチロール具合で我らがあっくんが完全に負けてるなあ

ちょっと悔しい・・・

EBMは広告です。
EBMを作るのにかかる費用は誰が負担していますか。
費用を負担するからには、メリットがないと。
自社の薬を使ってもらうための広告です。
自信を持って使ってくださいと。
薬が売れなくなるEBMは成り立ちにくいです。
まあ、健康保険がきあいをいれて
薬代を抑制したくなったら話は違いますが。
EBMは、参考資料のひとつ。
テレビのCM程度のものです。
そうおもって、せっしてください

議論系スレにて真っ当な意見と見せかけ、実は詭弁で論点をはぐらかす電波固定が多々おります。
皆様も以下の「詭弁の特徴」を覚え、そういう輩を排除しましょう。
例：「犬ははたして哺乳類か」という議論をしている場合
あなたが「犬は哺乳類としての条件を満たしている」と言ったのに対して
否定論者が…
１：事実に対して仮定を持ち出す
「犬は子供を産むが、もし卵を生む犬がいたらどうだろうか？」
２：ごくまれな反例をとりあげる
「だが、尻尾が２本ある犬が生まれることもある」
３：自分に有利な将来像を予想する
「何年か後、犬に羽が生えないという保証は誰にもできない」
４：主観で決め付ける
「犬自身が哺乳類であることを望むわけがない」
５：資料を示さず自論が支持されていると思わせる
「世界では、犬は哺乳類ではないという見方が一般的だ」
６：一見関係ありそうで関係ない話を始める
「ところで、カモノハシは卵を産むのを知っているか？」
７：陰謀であると力説する
「それは、犬を哺乳類と認めると都合の良いアメリカが画策した陰謀だ」
８：知能障害を起こす
「何、犬ごときにマジになってやんの、バーカバーカ」
９：自分の見解を述べずに人格批判をする
「犬が哺乳類なんて言う奴は、社会に出てない証拠。現実をみてみろよ」
10：ありえない解決策を図る
「犬が卵を産めるようになれば良いって事でしょ」

真っ当な意見と見せかけ、実は詭弁で論点をはぐらかす輩が多々おります。
皆様も以下の「詭弁の特徴15条」を覚え、そういう輩を排除しましょう。
例：「漏品は失敗か」という議論をしている場合、あなたが
「漏品プロジェクトは事実上破綻している」と言ったのに対して擁護派が
１：事実に対して仮定を持ち出す
「現状では難しいが、もし協力者が現れたらどうだろうか？」
２：ごくまれな反例をとりあげる
「だが、時としてDOSがブートするBIOSが開発されることもある」
３：自分に有利な将来像を予想する
「何年か後、漏品を元にした新しいPDAが開発されるかもしれない」
４：主観で決め付ける
「予約者がプロジェクトの中止を望んでるはずがない」
５：資料を示さず自論が支持されていると思わせる
「時間がかかっても良いから完成させて欲しいという方が多いようです」
い」

６：一見関係ありそうで関係ない話を始める
「ところで、Linuxでブートできそうなところまで来たのは知っているか？」
７：陰謀であると力説する
「それは、ツーチャンネルの荒らしが騒いでるだけだ」
８：知能障害を起こす
「[ohpa:4902] えきさいともほっとめーるもマンセー」
９：自分の見解を述べずに人格批判をする
「DOSがブートしてないなんて言う奴は、社会に出てない証拠。現実をみてみろよ」
10：ありえない解決策を図る
「結局、漏品が完成すれば良いって事だよね」
11：レッテル貼りをする
「DOSなんて過去の遺物にしがみつくヲタはイタイね」
12：決着した話を経緯を無視して蒸し返す
「ところで、どうしたら無限責任社員がすべての責任を負うんだ？」
13：勝利宣言をする
「Linuxがブートしたのは確かなんだから素直に負けを認めろよ」
14：細かい部分のミスを指摘し相手を無知と認識させる
「オープンって言っても方法論にピンからキリまである。もっと勉強しろよ」
15：新しい概念が全て正しいのだとミスリードする
「漏品の必要性を認めない限りオープンプロジェクトに進歩はな

議論系スレにて真っ当な意見と見せかけ、実は詭弁で論点をはぐらかす電波固定が多々おります。
皆様も以下の「詭弁の特徴」を覚え、そういう輩を排除しましょう。
例：「ステロイドははたしてアトピーに有効か」という議論をしている場合
あなたが「ステロイドはアトピーに有効であるというエビデンスがある」と言ったのに対して
否定論者が…
１：事実に対して仮定を持ち出す
「ステロイドは有効だというデータがあるそうだが、もし薬害だったら医者は謝罪・賠償するのか？」
２：ごくまれな反例をとりあげる
「だが、ステロイドでますます悪化することもある」
３：自分に有利な将来像を予想する
「何年かステロイドを使った後、手遅れにならないという保証は誰にもできない」
４：主観で決め付ける
「アトピー患者自身がステロイド治療を望むわけがない」
５：資料を示さず自論が支持されていると思わせる
「世界では、ステロイドはアトピーの治療薬ではないという見方が一般的だ」
６：一見関係ありそうで関係ない話を始める
「ところで、自律神経を鍛えればアトピーは完治するのを知っているか？」
７：陰謀であると力説する
「それは、ステロイドがどんどん使われると都合の良い薬剤メーカーと医師会が画策した陰謀だ」
８：知能障害を起こす
「こんな簡単なこともわからないなんて馬鹿だな！この能無しが！！ 」
９：自分の見解を述べずに人格批判をする
「ステロイドがアトピーの治療薬なんて言う奴は、ステ被害者の声を聞いていない証拠。現実をみてみろよ」
10：ありえない解決策を図る
「アトピーの治療にステロイドを一切使わないようにすればいいってことでしょ。」

11：レッテル貼りをする
「アトピーにはステしか思いつかない医者は馬鹿だな。」
12：決着した話を経緯を無視して蒸し返す
「ステロイドが症状を抑えることがいいとは限らないだろ。」
13：勝利宣言をする
「ステロイドにアトピー治療の証拠がないのは確かなんだから素直に負けを認めろよ」
14：細かい部分のミスを指摘し相手を無知と認識させる
「ステロイドって言っても強度にピンからキリまである。もっと勉強しろよ」
15：新しい概念が全て正しいのだとミスリードする
「ステロイドを使えば依存症になるということを認めない限り皮膚科医に未来はない」
16：誰でも知っているようなことを問いつめて相手を疲労させる
「腫瘍って何よ？」

馬鹿ヤロー。
俺の意見は全部正しいだろうが。

何か荒れてますね。。

ところで基本的質問で恐縮です。
AHCPRの文献報告のランク付け（Iaから?｢）には、どのような理論的裏付け
エビデンスがあるのでしょうか？
これ自体は、検証不可能な仮説ではないかと思うのですが。。

名言が
385 ：あっくん ◆bBolJZZGWw ：03/01/14 12:42 ID:tNqm6cIS
なんつーか、あいつらが俺達より優れてる点は英語の論文が検索出来て読めるってことのみ
一点なんだよね。 藁

>>239
ある種の思想でし。思想、好みは、根拠たり得るか？の問題。
旗印にする「客観性」は薬にしたくとも、ありません。

あ〜あ。
なんかわけ分からないスレになっちゃってる…

>>208あっくん
確かに、天才の直感は未来の常識かもしれませんが、
普通の人の直感も馬鹿にできません。

ある人が頭の中で知っている事以上のことが
無意識の中にあり、それが頭をもたげるのが直感だったり夢だったりします。

>>242
同感。

せっかくの良スレがＸＸや○○が来たとたんに…。

無意識に抑圧されているような直感は、簡単には抑圧がとれないので
日常的とはいえない。
われわれが、日常使っている直感とは、大半は容易に想起できる前意識に
存在すると思われ。

guest　guest　

　厚労省が診療報酬の削減に利用しているのも事実。整形外科の消炎処置の点
数が何しても同じになったのは、ＥＢＭ的理由。牽引は慢性疼痛には無効との
ご神託があったら、牽引はくず箱入り。
　ジギタリスの血中濃度の予測のように、massのデータを個人のデータ予測に
使えるBasian methodもある。また、米国の研究は常にmultiracialであること
を基本に考えられている。
　別のＢＢＳで、ＤＭにはmetforminが有効だという話題をたまたま出したら、
「そんな恐ろしいアシドーシスをお薬を使うなんて、何と言う医者だ！」なん
て内科医から反論された。いくら文献を紹介しても信用してくれない。何十回
かメッセージの往来の後、渋々認めてくれれたが、こんなことがあると、ＥＢＭ
より基本的な医療知識を医師に教えた方が日本の医療レベルは上がると思う。

>>242
なるほど、なるほど。ちなみに、
「ニュートン力学が相対性理論の特殊系であったように、相対性理論も将来の理論の特殊系である。よって理論はいつでも特殊系である」
「おばけの存在も将来の理論で証明される可能性もある」
この認識で正しいですよね？　　昔この議論で物理学板にいったらなんか「近似」とゆう言葉でごまかされましたね。

　厚労省の施策もEvidence-Based Managementにして欲しいな。
根拠なき制度改変はコストばかりかかって、官僚の保険制度を
使っての優位を示すだけの自己満足に終わっていると思う。

政治、あるいは商業主義というのは最もEBMと馴染みにくいのでは。

これらにおいては、まずおのれの利益という欲望、つまり最大、最悪の
バイアスが最初からかかっているので、最初に結論ありき、ですわな。

政治屋は、金がないからお前らこれでしのげ！という言説が基本です。
上手く、EBMを隠れみのにして
自分の利益に結び付けているのが巨大製薬メーカー。

>>249
その掌の上で踊っているだけなのが医者、ということで。
で、なんとなく気付いた医者が、それとなく仮説に基づいて調査、
薬屋の意図するところと反対のエビデンスができてしまうこともまれに。

>246
metforminはある程度お年を召したDMが専門じゃない内科医は
すごーく嫌がりますな。専門なら普通に使うと思うけど。

EBM自体のエビデンスが存在しない。


なんつったりして。

>>244さん
そうですね〜。
そうとも言えますが、大半、の残りは抑圧が取れたものもあり
それを無視するのはもったいないかな〜と。

＞あっくん
「ニュートン力学が相対性理論の特殊系であったように、
　相対性理論も将来の理論の特殊系である。→特殊系である可能性がある。
　よって理論はいつでも特殊系である」→特殊系である可能性を否定できない」
ならわたし的にはOKかと思います。
おばけの話はOK。
以前のあっくんのレスのおばけの話も同意です。

>>249-250
とっても禿同です。

２３９は凄く大事なことをゆってますよね。
同様の疑問は一般的な知識論を展開する際にもまま出てくるんですが
おいらはうまく解決できないです。

>241
みたいに言ってしまうのは簡単ですが、も少し別の道がないかなとも思ってます。

功労症の役人全員首にして、その人件費分を医療保険につぎこんだら、下手な医療費削減の必用あるまい。なにか、このような研究している香具師いないのかな？これこそがEBM(ebidence-based health policy)のような気がする。

>>253 ：わらいねこ
いやいや、レスどおもです。それを聞いて安心しました。

>>255
　厚労省の人件費と医療費とでは２桁以上違う。

おっ、功労賞の人ですか？　　　>>257

（＾＾；

>252 254

evidenceの水準レベルは、アメリカ医療政策研究局、イギリス保健省、
カナダ医師会作成のもの、あるいは自分で勝手に作ったもの、
EX:日本内科学会雑誌vol.91 p180~189　
など、けっこう恣意的というか勝手放題なんでは、という疑惑が。。

腕の悪い奴
センスのない奴

ＥＢＭやパスが好き

感が悪けりゃ、理論で。
理論がうざけりゃ、感で行け。

ＥＢＭ・パスを熟知した上でのカン、これ最強。
次に、パス・ガイドライン通り。
最悪がＥＢＭ・パスも知らないor知ったふりでのカン。これ最悪。

http://society.2ch.net/test/read.cgi/hosp/1042193728/894-920
これどう思いますか？
どうも真夜中のブラックジョークじゃなさそうなところが恐いんですけど・・

>>264
>>261嫁。お前のことが書いてある。

>>265
いみわからんぞなー
風邪に抗生剤が腕？センス？
アンチ海老はやたらに自分の直感・腕を重視してるけど
ひとりよがりじゃないの？

264はただﾄﾞｷｭを貶めたいだけのｱﾄﾋﾟｰ版住人なので放置よろ

　ＥＢＭって臨床医にとって難しすぎるのよ。メタアナリシスとか、
オッズ比とか、ちゃんと計算して使える代物じゃないよ。患者の少
ない僻地の診療所のＤｒが、持て余した知力とネットの力で勉強会
なんかやっているけれど、一般的じゃない。
　研究者がちゃんとした結論を出して、それを臨床医が使う、その
分業体制でいいんじゃないのかな？

264はただﾄﾞｷｭを貶めたいだけのｱﾄﾋﾟｰ版住人なので放置よろ

>269
そのスレでの一連のレスを本気で言ってるのなら
貶めるも何もやばいやんかー、その人

>>260
いや、そうじゃなくて、EBMがそうでない方法に比べて
勝るという統計的事実（エビデンス）が存在しないのに、
これからはEBMと持ち上げるのは、EBMに反してしまうん
じゃないかというちょっとしたジョークだったの。
誰にも理解されなくてちょっと哀しい。

>>271
公理みたいなものにしてしまうしかないでしょうかね。公理の
異なる幾何学のような、非ユークリッド医学の誕生とか？？

age

悪液質は、採血して検査結果来てから？
パーキンソンの前傾は分度器ででも測るの？
この調子でやってたら素人以下の診断効率になって、医療費いくらあっても足りなくなりますね

とでも、裁判官に言えばよろし。

EBMのEって教授のemotionのEぢゃないの?
よく怒る教授に対してそう思っていまつ。

>>270
う〜む確かにこりゃまずいね。本人は気付いたんだろうか...

EBM自体にエビデンスがあったとしても、EBMの正当化にはなりますまい
神様の託宣の正しさを託宣自身に求められないように。
「その占い当たるってどうして言えるんだよ？」
「占ってみようか？『さっきの占いはあたりますか？』ほら、『はい』て出ただろ！」

お、おいらに何を気付けとっ？？

んーと
EBM自体のエビデンスと申されますが、
placebo-controlledはopen trialより
multicenterはsingle centerより
prospective studyはretrospective studyよりも
信頼が置けるというのは自明では？

介入が行われたかを隠し、多くの人間が独立に評価すればbiasは小さくなる。
結果から仮説を導くより、仮説から結果を導いた方が信頼がおける。

こういうのって、数学的な証明は知らないけど、常識的に全く問題ないと思いますよ。

２７９＞
常識はエビデンスの根拠とはなりえない。
それで安心しきってしまえば、それこそ「信仰」です。
わざわざ、EBMなんて持ち出す必要もないし、経験の集積、
権威者の言説で十分間に合ってます。

科学の常として、仮説の上にしか理論は構築されえない。
したがって科学とはその点で、常に限定された知にすぎない、それは
宿命であるし、科学の限界でもある。
ある日の偶然、あるいは天才の発見によって一夜にして覆しうる
単なる仮説の集積です。

天気予報みたいなモンだ、というのはよい譬えだと思う。
しかし、また隠喩は言語ゲームにすぎない、ことも真理です。

所詮、人間は言語をよりどころにする以上、「もの自体　das Ding」
には肉迫することはできない。

>>280
しかしですね、その
＞常識はエビデンスの根拠とはなりえない。
＞それで安心しきってしまえば、それこそ「信仰」です。

というのが、よりバイアスのかからない方法（placebo-controlled trial、multicenter
trial）や、より厳密な実証（prospective study）をレベルの高いエビデンスとするという
反論になりますか？

数学的な論証までは確かに私の手に余ります。ですが、上記の手法を用いることが、用いない
ことよりも、統計学的により厳密な結論を導くというのは、私には「海は水溜りより大きい」
というくらい明白なことと信じられます。

＞科学の常として、仮説の上にしか理論は構築されえない。
仮説に始まり、実験による立証があり理論となるのです。この「実験」が科学にとって
最も重要なプロセスです。

＞したがって科学とはその点で、常に限定された知にすぎない、それは
＞宿命であるし、科学の限界でもある。
＞ある日の偶然、あるいは天才の発見によって一夜にして覆しうる
＞単なる仮説の集積です。

巧妙な詭弁です。仮説はまだあやふやなものです。しかし、科学というのは仮説のみ
に基礎をおくわけではなく、それを立証していくことが本質なのです。すなわち、
「単なる仮説の集積」ではなく「実験による立証の集積」とするのが正しい。およそ
科学の世界では仮説はキラ星のごとく現れ、そのほとんどが消滅していく。そして残っ
た仮説は、再現性のある実験によって証明がなされ、理論として構築されたものはす
でに仮説ではありません。

仮説は科学のきっかけです。しかし、それを構成する基礎ではありません。

少しでも不確かなものが信頼できないという論拠はしばしば見かけます。科学は万能では無いという
事実と、科学は信頼できないという意見の混同。5%の危険率を受け入れる統計は無意味だという反論。
現代人のノーリスク症候群。

EBM、天気予報、株価の予測、どれも統計学という不確かさを受容した科学を用いながら、より正確に未来
を予測しようという試みです。確かにどれも曖昧な未来しか提供しませんが、全くサイコロ任せよりは少し
だけマシな未来が見えてくるのです。

5%不確かであれば、95%の確かさを当てにしない。

これは本当に正しいのですか？

わらいねこせんせ、来ないかな･･

……ここの人達ってジョークが通じないんだろうか？
話の構造的にはここに書いてあることは全部ウソですと書いてある紙と
同じですよん。

告らん先生が、演繹的より帰納的に結論を求めるべきだ！　ということ
を言っている人を演繹的に補助しようとしているのがジョークの種という
わけです。

>>284
＞告らん先生が、演繹的より帰納的に結論を求めるべきだ！　ということ
＞を言っている人を演繹的に補助しようとしているのがジョークの種という
＞わけです。

よくわからない・・・・

ここに、「演繹的より帰納的に結論を求めるべきだ！」と主張する人がいる。私は
その人を応援している。だが、その応援する姿勢は演繹的そのもの、というわけで
私は失笑を買っており、言ってることはハナから嘘・・・ということ？

演繹にしても帰納にしてもいずれも科学的に必要な思考方法ですよ。演繹は既存の
知識から、論理的に実験仮説を導き出すために、帰納は得られた実験結果から理論
を構築／修正していくためになされる論理展開ですね。

……本気でジョークが通じてなかったのか。

すんませんなあ（ｗ

>>252だけならジョークなのはわかります。ゴメソ
どちらかというと>>239>>260あたりへのレスですな

告乱もまだまだだな。頑張って修行するように！！

ＥＢＭ
の言葉だけを振りかざす
お馬鹿な教授には辟易だなぁ

まあぶっちゃけた話、認識論や形而上の哲学論争じゃないんだから絶対的な
真理かどうかなんて議論しようが無いでしょ。全ては相対的なものなのだから。
実地臨床上相対的に、より「確からしい」診療方針を追求していきましょ、ってのが
EBMだと思うよ。お金出す人も、診療受ける人も、診療する人も、保険の人も納得さ
せるにはその相対的な根拠があればそれでよい。
湯水のように医療費を使える時代じゃないんだから、医師の独りよがりな直感なんかで
限りある医療資源の使い道を決めるわけにゃいかんでしょ。

人間相手なので、疾患に対する治療の反応やアウトカムに関与する
因子は無数にあるし、それら全てを層別化するのは不可能。しかし
現在わかっている重要そうな特定の因子をコントロールして、そのほかの因子については数集めて無作為化
する事によって均すことで無視できる。そうして導き出された結論の方が、
バイアスがかかってて、しかも比較的に限られた経験、直感に基づく結論の方が
説得力はある。それ故にEBMが重要視されるようになったんだと思う。

○・・・直感に基づく結論より
×・・・直感に基づく結論の方が

私も参加！

EBMはEBMか？という問いは、EBMが個々の医療行為の決定にかかわるPolicyの意味だとすれ
ば、Policyと個々の医療行為では概念のCategory classが違うので意味のない問いである、として
片付けることもできますが、それでは面白くなありませんから　Paraphraseすることにしますと
『EBMというPolicyは本当に有効か？』という問いが考えられます。

EBMの定義自体にこだわると果てしなくなりますが、EBMが有効性の検出を本質因子として含むこ
とを自明とすれば、この問いの一部は上記EBMにこの因子を代入すると『有効性の検出
(Wholesaleとしての戦略として）は本当に有効か？』という無限循環に陥ります。この時点でこ
の問いは論理的に破綻しているので無意味であるとしてもよいのですが、まあ非常ににCasualに
解釈すれば、有効性とは何か？ということになるかと思います。

よってEBMは本当にEBMか？という問いは、我々が自明で定義不要としている（と思われる）『有効
性』という概念の妥当性に帰着するのではないか、というのがこの強引なレスの帰結です。有効の
定義は善の定義と痛底しており、いわばこの社会のパラダイムであり個人の自由や自己決定等の
原則とどこかでつながっていると思われます。しかしこの有効性の概念内容把握の時点で相容れな
ければ議論が果てしなく平行線を辿るだろう、というのが散発的に勃発するアトピーステロイド「論
争」の根底ではないか、ということで語るに落ちたというところでしょうか。まあ穴だらけの話です
が、暇なヒトがいれば突っ込んでくださいませ。

＞２８１
まって下され。例えばprospectiveのほうがretrospectiveより「正しい」結果が出る
と言うのは自明でしょうか？？
非常に自明に近いと感じられる話でも、実証的に示されない限り疑ってかかる、
というのがEBMに流れる精神でしょう。

となると、上記の命題は「prospective studyによる結論から作り上げた方針と、
retrospective studyから作り上げた方針ではどちらが有効であるか？」という
実証可能な命題に言いかえることができます。

具体的には複数の臨床的問題の方針をprospective studyに基づいて決めるのと
retrospective studyに基づいて決めるのとの二群に分け、効果を判定すればいい。
十分多数の臨床的問題と、十分長い時間があれば上記のことは原理的に実行可能です。

まあ実際に上に述べた形でstudyが組めるとは思えませんが、
現行のEBM自体が間違っている、ことがEBMの精神にのっとった形で示される可能性が
ここに開けている、ということは認めざるをえないような気がしますの。

>>295
より正しい云々の話ではなくて、データ解釈上バイアスの
排除しやすさから言って後ろ向きが前向きに優るとは思え
ないですが。むろん、どちらもstudyデザインが最高に（？）
ﾅｲｽならという条件付ですが、前向きのほうが遥かに良いSyudy
デザインが容易ではないでしょうか？

Searoさんとおいらとでは問題意識が違うとは思いますが、
２９５で述べたようなやり方がうまく行ったからといって、それでEBMの
「有効性」が示されたとはいいがたいです。
というのもSearoさんが言われるように無限循環、あるいは論点先取に陥るから。
(実際295で組んだやり方も論点先取を犯しています）

ただ、それを認めた上でなお、EBM全体にエビデンスはあるのか？と言う問いは
問われてしかるべき（そして肯定的に答えられるべき）です。
というのも、これに肯定的に答えられないようであれば、EBMとその｢精神」は
整合的でない部分を残したままと言うことになるから。
実証的に示せる部分は実証的に突き進め、という刃は自分自身だけを聖域とする
ことはできないでしょう。

そして正しいか間違っているかはともかく、整合的であると言うことはそれだけで
一種の価値だと思います。

あー、なんか使ってる言葉がわれながらゆるいなぁ。まいっか。

おー２９７は２９５の続きでした。

＞２９６
バイアスを排除しやすい。いいStudyデザインが組める。確かにそうですよね。
prospectiveのほうがretroより、結果に信頼が置けそうだ。実際おいらも置いてます。

ただ、それでもなお、retroで出た結果に従ったほうがprospectiveで出た結果と比べて
トータルで見たときにいい成績が残せる、そういう可能性は開かれているのでは？
しかもそゆことがあるかどうかは実験可能ですよね。

実験可能であることに対し、「そんなことは実験するまでもない、絶対にわしの思ってる
とおりの結果が出る。」とまで断言できるほどの理論は科学のどの分野においても非常に少ない。
（そして、そういうレアな場合においてさえ、実験自身が無価値であると言いきれることはないと考えます）

整合的であることは、論理によってお互いが共通の認識に至る
前提ですが、そのものが価値であるかは、医学が実学であると
いう精神からすれば今晩よく考えてみないとわかりません。

EBMのエビデンスという場合、EBMの手法を問うのかそれともその
Policyを問うのかで議論は異なった様相を呈するのだろうと
思いますが、その精神を問うのであればやはり『有効とはどういう
概念か』という問題に帰着され、逆にいえばその点で合意が得られ
れば後の『有効性』検出の手法論自体はそれこそブルバギ並みの数学
原論的厳密さで論証可能なのではないかと思うのです。
私自身は、現在の社会のパラダイムを受け入れるのであれば（個人の
自由や自己決定、幸福の曖昧な定義等）有効性の概念は定義不要の自明
な概念だと思っていますが・・・・はてな。

いや、実は僕もよく考えてみなければよく判らないです
整合性を求めるのはおいらの趣味みたいなもののような気がします。

ってSearoさん只者じゃないなぁ・・・。何者ですかっ

>>299
実験自体が無価値であるわではないでしょうね。しかし
それこそ、Studyを組む環境因子(Fundやその規模、持続性等）
がConfounding faccorとなるのでやはり循環論法的なものに
陥るような気が・・・これらをstratifyするとなるとハイパー
メタレタレベルのStudyとなって、BMJも真っ青という感じも？

EBMと直に関係ないかも知らんが

　偽薬効果 H. ビーチャー他著　笠原敏雄編

は非常に興味深い　お勧めだーよ

＞３００
＞私自身は、現在の社会のパラダイムを受け入れるのであれば（個人の
自由や自己決定、幸福の曖昧な定義等）有効性の概念は定義不要の自明
な概念だと思っていますが・・・・はてな。

現在の社会のパラダイムこそが、それこそ渾沌としたモノであり、
あたしてきには、とても有効性の概念は定義不要の自明な概念とは
思えません。
EBMの理論的検証は、仮説に基づく理論である以上、他の理論とともに
循環論法に陥ることからは逃れ得ません。
「知」の出発点とは、仮説という確固足らざる言説にすぎません。

かといって、仮説に基づく理論であってはどうしていけないのでしょうか。
科学の一辺境にある臨床医学では、RCTというのが唯一の不完全ながらも
「実験」的手法であり、今後もこの方法に依存せねば仮説の立証は不可能ですわ。

それが、現時点での臨床医学の限界であって、どうしていけないのでしょうか。
EBMの手法としての仮説性を維持しつつ、その言説の可変性を維持していくこと
こそが臨床家として必要なことだと思います。
あたしは、慎重ながらもEBMを日常の臨床に活用する立場です。
しかし自明な概念、常識とは、別の次元のお話です。

EBMっていっても、多くはメーカーが商売のためにデータ出してるんでないか？

この調子でやってたら素人以下の診断効率になって、医療費いくらあっても足りなくなりますね

おひさしぶりです。JKさんここなら見るかな…？

めちゃくちゃ忙しくて２ちゃん来てませんでしたが、
ｽﾃﾛｲﾄﾞスレ、とっくに1000いっちゃいましたね…
こないだのレスをどこかに書きたいんだけどな。
（どこに書いても迷惑そう。笑）
もしよかったらレスしてください。

どうもです！わらいねこさん。
こちらのスレはもうあまりレス数が無いのですが、
前の私がわらいねこさんに噛みついたスレとか貼ってますし、
ﾄﾞｷｭさんも来られてるスレです。
こちらへどうぞ。


【真実】脱ステはよくない　　　　　　　　　　　
http://life.2ch.net/test/read.cgi/atopi/1034387663/l50

>>304

　うーん、私の書きかたがまずかったですね（酒飲んで書いたからかな）。仮説とか
そういうこと以前の問題のことなんですけどね。有効性という概念は定義不要と
書きましたが、もう少し踏み込んで言うと、定義不可能だと思うのです。
言葉の定義とはその言葉の使用である、という非常に反論し難い主張があります
でしょ？素人丸出しの例えで申し訳ないけど、たとえばゲームという言葉でいうと
野球もゲームだし、将棋もゲームだし、テレビゲームもゲームだと言うけどでは
ゲームの定義ってなに？っていうと結構難しい。ゲームの定義は我々がゲームと
いう言葉を習得する過程で我々の頭に形成される使用例の全体から抽出される
二次概念にしか過ぎないのではないか、ということです。

　医者であり有効という日本語を使用するsubgroupは、医者としての教育や様々
な論文、耳学問等の中から医学的有効性という概念を形成していくのだろうと思
います。その概念内容は、まあ大体の人間は似たり寄ったりですから、ある近似値に
近づいていくのでしょう。私の主張（というほどのものではないが）はEBMの根幹
にはこうした定義の困難な有効という概念が根底にあるのではないか、ということ
です。そして当然、有効という言葉を異なった社会的文脈で使用してきた患者さん
たちの頭のなかで形成されている有効という概念と、我々の有効という概念は非
常に似通っていながら微妙にすれ違うのではないか、ということなのです。

これは慢疾患を生きる患者さんたちには結構顕著なのではないかとも思いま
す。医者は客観的であることがある程度は要求されますから、疾患の時間軸もい
わば空間の第4の軸として疾患像を捉えその上で有効という概念で治療法の是
非を論じるのでしょうが、慢性疾患の現在を生きる患者さんの立場から言えば少
々「疑惑」の生じ易い思考経路のではないかとも想像します。

　単純に言うと、同じ有効ということばでありながら、我々の使用する有効(1)と患者さんたちの使用する有効(2)という概念があったとすると

医：「有効(1)だとエビデンスがあるでしょ？ほらこの論文・・・・」
患：「それは有効(２）だというエビデンスになってないじゃないか！」

ということになってるのかな、てなことを終わってしまったアトピースレから想像した
だけの話なんですよ。なんかスコラチックだからこれで止めますね。すいません
でした。

お前等、本当に馬鹿だな。
下らん言葉遊びばかりしやがって。
ＲＯＭるにもツマランワイ。
もっとまともな議論しろ！！
解ったな。

ハヤム　ｷﾀ━━━━━(ﾟ∀ﾟ)━━━━━ !!!!!

自分でやれ。百篇これを読むんだな。

48 ：朝まで名無しさん ：03/01/20 00:15 ID:XQIDAcLf
2chに限らず、ネットってのは共産主義なんだよな。

面白ネタ書ける奴は面白ネタを提供
絵が上手い奴は絵を提供
なにかに深い知識を持つ人は、その知識を提供
プログラムできる奴はプログラムを提供・・・

それぞれ得意分野を活かしてネタを持ち合って、
相互扶助みたいな感じで出来上がったコミュニティーだったのが、
人が増えると、現実の共産主義と同様に、
ナニも提供せずに貰うだけの奴が跳梁し始めて崩壊が進む。

>>313
無敵の論客宮崎さんじゃないですか。こんなこころまで
お出ましですか。でも勝利宣言をアトピー版で読みまし
たよ。勝利を確信したものが、改めて勝利の確認のために
さらに議論を吹きかけるには、あまり偉いヒトのやるこ
ととは思えませんよ。

うんこ、ブリぶりブリボトボトボト、ジョジョジョジョ、、。
プーブピッブビビビビー！！

まぁ、なんてお下品ざましょ

>>299
retrospectiveとprospectiveを簡単にprospectiveの勝ちと言い切るのはいけなかったですね。

というわけで、

prospective randomized controlled trialとretrospective case-controlled studyを比較
してみます。

疾患Aに対して、ある介入Bを行った群Cと行わなかった群Dを比較するのに、

prospective studyの場合にはCとDの背景因子が一致しており、Bの有効性を示す十分なpowerを
得るためにN1の症例数を必要とした。
retrospective case-controlled studyの場合、Cの例数がN1/2とし、prospective RCTと同等
のpowerを得ると仮定すると、CとDがrandomizeされていないために、背景因子の一致のためにDの
例数はN1/2以上を必要とする。

よって、同じNの場合、statistical powerはprospective＞＝retroである。

なんてのはどうでしょうね？

>>319
それはStudyデザインの容易さの比較に過ぎないのでは？

すでに様々な理由で決定され、なされてしまった医療行為
を振り返るのと、明言されたクライテリア以外の、医師の
裁量権を度外視して決定される医療行為では、未知のバ
イアス因子除外という観点からは、やはり前向き有利と・・・・

>>320
もちろん、介入が医師の選択で決定されたというバイアスはかかるでしょうが、これは
評価しにくいので、まずはrandomizeが行い得ないためのstatistical powerの低下に
のみ注目してみました。

2群間での「医師の判断」という背景因子はretroでは決して一致しないでしょうね。

EBMは医学的には正しいだろうが、医療的に正しいとは限らない。

とか、さらに言ってみたりして。
でもこれ、WHOが医療に関しては日本よりアメリカが下って言っ
てるから、洒落ですまなくなる可能性があるんだよな。

おもしろそうなスレを見つけたので一気に読破しました。
勉強になります。
しかし正月っからみなさんお盛んですな（ｗ

>>220
の飛行機の自動操縦のようにはいかないでしょうね。医療は。
チェスや将棋は、そのうちコンピュータが人間に勝つ時代が
来るでしょうが。（チェスはすでに来てるのかな）

チェスや将棋は、「王様を盗る」という目標に向って
それまでの過程をひたすらスーパーコンピュータで無限に計算させれば
あらゆる勝ちパターンをデータベースすることも可能でしょう。
対戦相手の人間の心拍数・呼吸数・体の動き・目の動き・表情などまで
モニタすれば、劣勢感、優勢感から来る人間の弱い部分までも
つけ込むことが可能でしょう。

医療の対象となる人間は、
ただでさえひとりひとりが異なる形質をもっているのに、
その中のたったひとりについてさえ、全ての生命事象を科学的に
説明するまでには至っていません、というか、ほんのかけらほどしか
わかっていないのですからね。

プログラムを組むのは人間だからねぇ。
初期データが完備していなければ、どうしても見落としが出てくるんだよね。
患者の個体差を含んだデータの収集ってのは不可能に近いと思うんだけど。

まあ、患者側を納得させるにはある程度コンピュータに任せてしまうって選択も「あり」になるんだけどね。
それが患者のためになるかどうかは別にしてね。

治療方針の決定についてエビデンスを求める姿勢と
その欠点を指摘する議論はよく理解できるが、
診察、診断に関してはまだまだエビデンスが確立されていないような
感じがする。それこそ経験論の積み重ねだ。

疾患の定義・概念も時代と共に変化してきているのだから、
データを採取してプログラムを組んでもパラダイムが変化すると
データの採取方法から変わってしまうと。
こうなると古くなったプログラムや医師はお払い箱になってしまう。

エコー、CT、MRIが普及し、これからも新しい医療機器が登場するにつれ
こういう傾向はますます顕著になっていくかも。

治療方針の決定についてエビデンスを求める姿勢と
その欠点を指摘する議論はよく理解できるが、
診察、診断に関してはまだまだエビデンスが確立されていないような
感じがする。それこそ経験論の積み重ねだ。

疾患の定義・概念も時代と共に変化してきているのだから、
データを採取してプログラムを組んでもパラダイムが変化すると
データの採取方法から変わってしまうと。
こうなると古くなったプログラムや医師はお払い箱になってしまう。

エコー、CT、MRIが普及し、これからも新しい医療機器が登場するにつれ
こういう傾向はますます顕著になっていくかも。

やー画像診断かなり主観的ですからねえ、、
パターン認識をその他諸々の情報で修正して
レポート書いてますが、ある種のひらめき、神懸かり的思いつき
がしばしば当たったりします。EBMが一番馴染まない分野かと。

>>220
>もしかして将来、医療行為はパイロットの自動操縦みたい
でも、インフルエンザはもうなってるよね。タミフル処方って風に。

病理も学閥やら何やら、、、以下略

>327,328
そりゃそうだわさ。
病理、画像なんてのは、熟練の技と、経験でしょ。
そうなりゃ、サイエンスなんて、どこ吹く風、
最後には、お偉い方の意見が通る世界だわさ。
そういう、割り切れないところが大嫌いだった。。
まだまだ、コンピュータの世界は、ほんの一部、
始まったばかりでしょ。。。

顔で男か女か見分けるとき、判断基準を明文化しようとしてもむちゃくちゃ大変。
でも普通そゆものなくてもちゃんと見分けられる。
なかなか人間の認識力というものは侮りがたいですね

EBMにまつわる議論は不勉強もあり、苦手なのですが
私でも噛める話が出てるのでちょろっと。

古くから、精神科では「術知」とかいう言葉ありまして
例えば視診に関して
「発赤し、腫脹している」ということを、文字言葉のみで表現し後に伝えることは困難で、
100年教科書を独りで読んで200年写真を独りで眺めても身につくものではなく
人から人へ、共通のモノを診ながら伝えられていく“術”の範疇に入る事柄だと考えます。

　この“術”というものは、たいそう曖昧で、伝言ゲームのように変容していくため
　学派だら学閥だらができるのですが

この“術”の部分を「サイエンス」（あるいは“学”）とどう共存させていくか、もしくは、“術”を価値のないものにしてしまうことができるか、
　“術”についての取り扱いの部分にEBMのキモのひとつがあるのではないかいな？

　

##“術”の部分を解決した段階で、医療は「マクドナルドのバイト程度の鍛練でできる」ようになるでしょうね。

医療のマクドナルド化は、功労賞のおおいなるねらいでもある。
「東京でも田舎でもおんなじ医療をやれや！
できんとこ、つべこべいうとこはつぶれろや！

だけど、きばってフランス料理フルコースだしても、５９円だよ。」

これが、グローバル社会と称するアメリカンスタンダード、なんでしょう。
ま、世渡りのためには長いものには巻かれて、治療指針とかやらを
気にしつつ、目立たない萎縮した治療をするのが懸命ですわい。

>>330
できないﾔｼほどそう言う罠

マクドナルドは肝の部分、味を決める人は一流の料理人が決めて、バイトの店員がマニュアル通り作ると。

で、同様に、医療の肝の部分は製薬会社って事になるのかな？
で、医者がマニュアル通りに処方すると。

>>330 名前：も
ちなみに本家犬小屋ってドコなのよ？

外来診療の技術もマクドナルド的にある程度定式化
されるのも悪くないと思います。

現在の臨床教育プログラムの中には医師患者関係を
確立する技術が盛り込まれています。医師の熟練と経験を
このようにして定式化することはより本質的なものにリソースを
懸ける事につながるので、評価すべきかと。

キモは大学で開発し、技は市中病院で磨き、開業して元を取る。

さて、伝承・伝説、迷信　あるいは　宗教に変わって現在の私は
世界を理解し受け止めるために“自然科学”という道具を得ているわけで、

その自然科学の神官である、科学者としての私は、
やはり自然科学の教義にのっとって、
自然科学的裏づけのない治療法とそれのある治療法、どちらをとるか？
と問われればそりゃもう　あった方が気持ち的にも安心なのです。
っで、裏づけをとる作業も続けていきたいわけであります。

ところが同時に
サイエンスというものは、普遍性、再現性を何よりも大事にしますので“術”の部分をたいそう嫌うものでもあります。
そのために、視診、聴診、触診なぞよりも数値化しやすいもの、標準化しやすいものを愛でて、“術”を卑しめます。
科学者であると同時に、医療職人・医術者である私は、その点で「エビエビ」言う奴に警戒します。

　生産業など、サイエンスに裏付けられたテクノロジーのおかげで、「大量生産モノ」と「職人の技術を結集したモノ」に二極化して、低技術職人の仕事がなくなってしまっている現状を見ると、
「ああ、私の仕事もそうなるのかなぁ。生き残れる側に入っていたいなぁ」と思います。

>>338
EBMが術を排除するわけではないし、医療がEBMで埋め尽くされるとも
思われない(>>330)。特に診断の部分ではこの傾向が顕著でしょう(私も
昔肺の医者でしたから聴診は今でも非常に重要な臨床部分とは思っています）。
しかしそれでも術(言葉でTransferできない知識や技術）の関与する部分
は極小となるべきではないかしらん。もし有効な術があるのであればそれ
を科学的に分析しみなの共有財となすのが今般の筋でしょうし(術から科学
への移行を試みることが術を貶めることだとも思えませんが？)、それが
不可能なら経験に裏付けられた術として尊重するべきでしょうね。しかし（意
地悪な言い方ですが）その術を愛でる医療者は術を有する『自分』を愛でるの
でしょうか、それとも他の何を愛でるのでしょうか？この点で医療職人は漆塗りの
職人と同列では語れないのではないかと思うのですが。

>>339
聴診ということになると、
心臓の聴診で、心音図というのがありますね。
集団健診で心音図をとっておいて、あとでまとめて循環器医が「見て」
診断するという図式があると思いますが、これなどは
人の耳という「術」の部分を科学化したもののひとつでしょうか。
また、呼吸音の聴診にしても、心音図と同じように"呼吸音図"として
紙に出力し、あとで呼吸器内科医が「見て」診断するというのは
存在するんでしょうかね。

聴診に関しては、視診とくらべたら科学化しやすい分野ではありますが、
日常診察の主流にはなってほしくないような。
けど、とくに呼吸音については、医者になって最初のうちは
なかなか「これがfine crackleだ」とかの判断がつきにくいですし、
「呼吸音診断機」みたいなものがあって、ちょっとしたことで
「この音はなんていう雑音なんだろう」ってときに調べてくれたら
便利ですね。

少し前に画像診断のことが出ていましたが、これにせよこういう画像所見と臨床症状
や診断と一致するかどうかとか、経験によって変わるかとかそういう研究はたくさん
行われていますし、こういう診断の研究から得られた知見が総説や教科書、あるいは
講習会などにフィードバックされて診療技術の底上げをしていこうという流れがある
のは確かです。

”術”を可能な科学的方法で解析し、その向上を目指していくというのも重要なこと
ですね。

>341

教科書的、定型的な範囲ではコントロールされた条件下でAと所見があったらBの可能性が高そうだ
というのは数多くの研究が為されていますしコンセンサスが得られている
お約束な画像の読み方も多々ありましょう。しかし、そういう定型的な
所見を示さない場合も多々あって、そんな時は個人のパターン認識すなわち
経験に基づいて判断を進めるわけです。画像の認識はパラメーターが多すぎたり、数量
で示し得なくて客観的に解析しがたい要素に依って立つ場合が多いですから。
例えば infundibular dilatation とちっちゃい IC-PC aneurysm
を区別するときは先細りになってるとか内側を向いている、多方向から観察したりしますよね？
それらが確からしいとする論文を書こうと思ったら幾何学的な記述ではなく形態認識
をクライテリアにせざるを得ないですね。そこに客観性が損なわれる要因が画像診断には
につきまとう場合が多いと考えます。画像診断の論文のmaterial&method には
たいがい「判断が異なる場合はn人の放射線科医の合意に基づき」などとおまじないのように
書かれていますが、これなどは主観的な形態認識を客観的に見せるある種のごまかし
に過ぎないと思います。もちろん、そういう知見を集大成するのは意義のあることですが
それをマニュアル化するには無理がある。故に、画像診断は個人個人の研鑽・経験がものをいう
分野であると考えます。

ebmなんてつまんない言葉だと思うんだけど、
みょ〜に皆さん背伸びしてるな？　　って感じるのは俺だけか？

>343
多分君だけでしょう。そして、せのびしてるのも君だけでっしょう！

>342
当たり前のことをうだうだ書きすぎかと思いますが。
一種言葉遊びの感が強いよ。

＞３４５
だらだらと言葉遊びに興じるつもりはなかったのですが
結果的にはそうなってるかもしれませんね。
「ものの形をどう観るかというのは主観的な要素が強いよね」
という主張をくどくどと説明してみたまで。

その意味で画像診断以上に数式化、客観化して科学的な分析の対象にしにくいの
が皮膚科診断でしょう。

>>339
あなたがおっしゃることを否定するつもりはありません。ただ

＞EBMが術を排除するわけではないし

本来はその通りで、EBMが術を排除すべきではないです。
しかし現実的には（以前わたしが書いた）
「EBMがなければその治療法は間違いだとしがちな医者」
がいて、時に大きな顔をしていることは自明だと思いますが…
こんなスレが盛り上がるのも、それを危惧する人が多いからでしょう。

つまり「有益であるはずのEBMも扱い方を間違うと術を排除しがちで、
現在その方向性がやや強い」とわたしは思いますし、
またわたしと同じように思っている人が多いわけでしょう。
338さんはそれを指しているのだとわたしは理解しますが…

"術知”とか、「医療にはサイエンスで語れない領域が多い」ということが何故
ＥＢＭを否定的にとらえる論拠になるのかが分からない。
「人の体は理屈だけでは分からない」から生理学も薬理学もいりませんってな
ことにはならないと思うんだけど……
私の知ってる精神科のDrは口を揃えて「今はＥＢＭがもてはやされているがＮＢＭの重要性こそ語るべきだ」という。
でもあまりにも多様な“精神療法”の手法は「人の心が均一でないから」
というより「効果があまりないのでなんでもやる余地がある」だけのように思える。
上級医による指導というシーンがそもそもあまりない（気がする）。
それぞれの経験でそれぞれの理論を構築しているように見える。
名医もいるかもしれんけどヘンなことしてる人もけっこういそう。
代替医療の世界とちょっと似たところを感じる。
マニュアルを作れというんじゃなくて、医療行為をなす時にその根拠は何か、
経験だのカンだのトいう言葉でであらわしていたことを
第三者に伝えるという努力に背をむけるべきではない。

>>349他
　ごもっともです。
　できる限り普遍的で再現性がある自然科学的検証をする努力を怠っては、（特に精神科は）占い師との区別がつかなくなってしまいます。が、>>348で例に出されているようなケースを散見するので、身構えてしまうわけです。

　結局「術も大事・学も大事」というベタな主張なんですが（苦笑

>>341
　相当な大昔ですけど、「鍛練をうけた精神科医の“第一印象による推察”は一致するか？」という研究がありましてね（笑　一致したらしいんですけど
　これが今でも通用するか？と言えば、自信ないなぁ。
　精神科医の認定医資格ができたアカツキには、ゾンディ・テストみたいに写真を大量に見せられたりして（笑

　ところで、「“術知”がなくなったら、医者は不要、もしくはもっと少なくていい」という主張は、いいのかな？

##自分で書いてて不安だぞ

EBMなんてさわいでるのはあたまでっかいのないかいだけ

>>348
何故EBMが術を排除すると考えるのか私にも理解困難です。
エビデンスが無いから間違った治療だ、という主張も同様に理解困難ですが
これは「有効か無効かのデータがない治療は、無効(=間違っている）」という主
張でしょうか？もしそうならこの言明自体は明らかに矛盾ですね。しかし「有
効か無効が不明なら、どんな治療も許される」わけではないと思うので「有効
というデータがない限り無効(の可能性も高い）」という心構え（実際にどうする
べきかはエビデンスを持っては決められない）も悪くはないと思いますが如何でし
ょう。

EBMの考え方は少しでも有効/確実な方向へ近づこうというものですし、医療が
自己目的でない限り、誰も反対し得ないものだと思います。EBM自体が画一的
治療を志向するわけでも、個別化(テイラーメイド？）治療を志向するわけでも
なくこれらのPolicyもまた有効性という観点からEBMの考察対象だということ
でしょう。しかしもしEBMに反対するとする論拠があるとすれば、2つの可能性
が思い浮かびます。一つは「現在の手法(現代医学に偏しているので？）では有
効性を証明しえないタイプの有効性が存在する」という主張。もう一つは有効性
の概念がヒトにより異なるという主張。

しかし現在の有効性検出の手法自体が現代医学ではないし、様々なタイプの有効
性の検出に対応するよう充分な柔軟性を備えていると思います。「現在の手法で
は有効性を検出することが不可能だが、有効である」という主張は限りなく矛盾
に近いような気がしますが、そんな有効性の例というのは存在するものなので
しょうか？これを突き詰めると後者の「有効性の概念」に関するスコラ的議論に
突入して、果てしなくなるのでしょう。しかしアトピ板等を見ていると患者さん
の有効性に関する考え方は微妙に我々とはずれているなという気はしますね。良
いか悪いかは別にして。

有効性に関する判断は、アウトカムをどこに設定するかにかかってる。
従って、その段階で科学とは別の価値観という人間の欲望が関与してくる。
水掛け論になるのは当然。
EBMには自己言及性はない、がそれは他の科学の方法論でも同様。

>>355
表現が抽象的過ぎて理解できる人は少ないと思われ

>356
理解力に乏しい馬鹿が一匹混じってます。

>>355
完全に言葉に踊らされてますな。
医学における有効性は基本的にひとつであって患者個人個人の幸せとは別物。
EBMにおける議論ではその部分で水掛け論になることはほとんどないと思われ。
また、自己言及性がないのは最初から分かりきったこと。

>>355>>358
すんません
“自己言及性がない”というのは、
「EBMの手法では、EBMを用いた治療と用いなかった治療で最終的な結果（out come）が変わるかどうかはわからない」
ということですか？

　少し噛み砕いて御説明くださいな。

　専門ジャンル以外のかっこいい言葉は、定義がよくわからなくて誤解しちゃうもんで（謝

>>350「鍛練をうけた精神科医の“第一印象による推察”は一致するか？」という研究がありましてね（笑　一致したらしいんですけど

そもそも、その研究のメソッドが、客観的なものであったかって考察するのも、
EBM的アプローチの重要な部分を占めるんでないかい？
年取った偉い精神科医って、経験からくる独自の診断基準みたいなのを持っている
ことがあって、なるほどと思わせられることもあるが、外れると悲惨なこともあるね。

>>360
　ああ、それね。40年くらい前の仕事でね。精神科で言う“プレコックス感”が一致するのかどうか、
調べた研究らしいのよ。オリジナルは手元になくって、伝聞だけなんだけどね（笑

＞そもそも、その研究のメソッドが、客観的なものであったかって考察するのも、
＞EBM的アプローチの重要な部分を占めるんでないかい？

　ごもっともです。
　単に>>341の話や、画像診断の話にからんで、
　「精神科が診た感じ」（あるいは診断的感情）も研究されたことはあるんよ　って程度で引き合いに出しただけだす。
　っで、私も含めた今時の人はそういったところを結構軽視してるから（反省）、今でも通用するか自信ないって書いたの。

＞年取った偉い精神科医って、経験からくる独自の診断基準みたいなのを持っている
＞ことがあって、なるほどと思わせられることもあるが、外れると悲惨なこともあるね。

　若いのでもそうですね（笑
　精神科に限らずそうですね。

医療に関して言えば、EBM先進国のアメリカより後進国の日本の
方が素晴らしいというエビデンスがある。

少し問題点がずれますが・・・

>>「有効というデータがない限り無効(の可能性も高い）」

まぁ、おいらとか普通の医者とかはこう考えて行動してるんですが、
よくよく考えてみれば、「有効な介入は一握りで、他のほとんと全ては無効か有害」と
いう現実のもとでのみ役に立つポリシーなのかもしれません。

患者さんとか見てると、あれも、これもといろいろな健康食品を取ってる方が多いです。
話を聞くと、「だってこれも効くかもしれないでしょ」です。
「有効な介入が多くあり、一方有害な介入はほとんどない」という現実のもとでは
彼らのような、無効性が示されるまでは有効、というポリシーも凄く適応的なのかもしれません。

医者のほうが、境界例みたいに白と黒の二分法で右往左往しているのに
一般の生活人のほうがそういう点ではより現実検討能力があるのかもしれない。
だめでもともと、それほど期待もしていない、という人が多いでしょうからね。

>>364
お言葉ですが、私は少し印象が違います。
一般の方々は、
医療機関にかかれば、治って当然、悪化すれば医療機関に過失がある、
医療機関外では、363の下２行のように、有効な介入が多くあり、一方有害な介入はほとんどない、
ととらえる方が少なからずいると思うのですが。
そして、中には、この２つの良いとこ取りをして(理想を現実に要求して)、
医療機関には、有効な介入が多くあって当然で、有害な介入が行われれば、
たとえ有効な部分があろうとも、それ即ち過失、
と考える方もまれにですが、いるような。

＞３６４、３６５
医療機関も常に試行錯誤っていうことで誰か啓蒙してくれるといいよね。
今日の治療指針だってすべて「いまんとこ正しいと思われる」という推測の元で
しかないよね。タイトルの年度でそれを暗にいってるんだろうけど。
EBMで語れる分野とそうでない分野の線引きは難しいのは確かだし
確立された分野でも結果が一つになるとは限らないから、理論上EBMで語れても
人体は曖昧なものですね。
話しそれちゃうけど、「中国ウン前年の歴史に基づく」漢方って、実はめっちゃ
基づいてたりして。

↑ああ、千年ね　しつれい

364>
うん、まれならずともいます、います。
でも、どうせあたしら水商売と思って、うまくかわしましょう。
うちのママなんかすごく上手ですわ。

スマソ、３６５＞でした。朝からぼけてますわ、失礼。

医者の側も、
「医者の言うこと聞いてりゃ絶対に治る、ミスなどない、信用しないならワシャ知らん、詩ね」
と言ったか言わずか、そういう雰囲気で数さばきかつ責任逃れしてきたのも事実。

行政も「エラい人の言うこと疑わず聞いてりゃいい（聞きなさい）
、エラいひとの言うことやることに間違いはない」
と啓蒙してきたのも事実。

EBMで成り上がろうと日々の精進を怠らない今現在も、
昔かたぎのバカ正直な患者様に、ほっと胸なでおろすのも事実。

>>361“プレコックス感”が一致するのかどうか、調べた研究

それ、写真（？）をランダマイズして、診断も適切に行われてるんだったら面白そう。
じゃないと、各宗派内じゃ一致率高まっちゃうだろうね。

そんで、つぎのステップがプレコックス感の定性/定量化ってか？

当院は常識的な医療をしない人は、みんなの前でその医療法について
講演してもらう。

>>372
そういう常識的なcultureの方向へ導くバイアスとして
EBMは有効である。
やりすぎてうんざりさせる、結果的に非常識な結論を出す、というなら逆効果。

>>372
　追い込みすぎると、トンデモ理論を持ち出してくるよ（笑
　「細胞と会話した結果」とか「霊障だ」とか

>>374
精神科医ってトンデモ理論持ってるやつの方が多いぞ。
まさに最強の「EBM不要」領域だ。

そういや精神科領域のRCTって見たこと無いな・・・・エンドポイントにどんなの
使ってるのだろう？

>375
「精神分析」って究極の「EBM不要」領域だよな。

＞３７６
ＤＳＭというアメリカの診断基準がありますし、
重症度判定のスコアがいろいろあります
治療面では、アルゴリズム化されたものがあります
答えになってませんね（Ｗ

告ランはEBMがないと思考停止するアフォだからなw
言い訳は多いが喋る内容に中身がないよな。

>>379
そりゃ失礼。今後ともご指導ください。

ご指導？オマエ人の話聞かねーじゃん。

>>376
　pubmed
　RCT schizophrenia
　でぽろぽろ引っ掛かるよ。多分Depressionの方が多いと思うし、もしかしたらOCDの方が面白いかもしれんが。

　いやぁ、おかげさんで、「見つけたら読んどこ」程度に思ってた話を見つけたよ。ありがと。

##2chに触れてから勉強熱心になった私（苦笑

>>375
　私もまぁたいがい処方が汚いんですが、
　とある精神科医に「この処方のココロは？」と訊ねたら

　「これが、ジャブで、これがストレート」

　とシャドーボクシングをしながら去られた日には、夕焼け空を見ましたね。

PSYこそ今、EBMの荒らしが吹き荒れている領域です。
無理矢理、スコア化してRCTに持っていきます。
特に新薬増えてますから、猫も杓子もですわ。

精神分析も無理矢理RCTやって保険会社をなだめているそうです。
内容よりも、やりますた、ということなんでしょう。

いまさら知ったんだけど、告らんってＨＮはコクランって人からとってたのね。
＞３８３
長島茂男みたいでいいじゃんｗ
Ｄ２だのムードスタビライズだの答えて欲しかったら、そのココロは？なんて
きかないのっ！
ところで、欧米でＥＢＭが発達したのは、訴訟大国だから？統一してたら
「標準的なことをやったまでです」と逃れられる要素があるじゃん

あとは、利用する側としてはＥＢＭって、納得する材料という気もする。
抽象的な事象に対して言語化数値化を導くことは結局想像にすぎない、
カンに頼った一人の見解ではどこかではずすから、データが欲しい。
ＥＢＭが全てとはいわなくても指標や方法論があったほうがやりやすい。
情報も過多だからこそ整理したい。

「それでも地球は回ってる」と言えるほどの天才だったら楽しいのにね。

>>385
　ジャブが変なメジャーでストレートが意見の別れてるムードスタビライザーだとわかったあたり、
御近所さんかしらん（笑

>>385　ところで、欧米でＥＢＭが発達したのは、訴訟大国だから？統一してたら
>> 「標準的なことをやったまでです」と逃れられる要素があるじゃん

どちらかというと、医師の自由裁量を制限して経営安定を図りたい保険会社が
ガイドラインを全面に押し出したところからきているのでは。DRG/PPSもC-パス
も連動して臆面もなく前面にだしてきた感じです。ガイドライン(これのみで
医者の自由裁量の縛りを期待したが甘かった）→DRG/PPS/C-パスという流れ。
DRG/PPSとC-パスは連動していると思うが、看護のほうでC-パス賛成みたいな
論調を見るけど、その果てに医者も看護婦も自由裁量範囲の縮小が待ってい
ることを自覚してるのかな？EBMの精神自体はこの流れとは基本的に別のはず
なのですが。ガイドラインの流行でEBMが脚光を浴びたという事実はあるけど、
混同してるヒトも多いような・・・厚労省は意図的に誤解してるのかな？

厚労省は意図的。理解して相手を誤解させている。

>>387
看護婦はもともと自由裁量範囲がほとんどないし
仕事が減れば何でもいいんだよｗ

xd

や

Ｃ−パスで治療される癌患者やあわれ。
　まるで、ベルトコンベア上の豚肉じゃん。

ｱ

uptodateって使用感はいかがですか。
EBMの本に絶賛され、最近ダイレクトメールも送られてきて、気になっておる。
NEJMにも広告があったな。
もっと安ければ気軽に導入するんですが。

既出だったらすみません。なんだか今日は疲れて、カコスレ読む元気がない。。。

>>394
直接申し込まないと高いよ。

>>395
らジャー。
申し込むなら直接にします。
でもやはり高い。

あげとこ。

EBM妄信は良くないと言うことであげ（笑

ＥＢＭ，ＥＢＭとお題目を唱える
某産婦人科教授はいまだに開業医の産直をしている。

まじっすか。
産直っておいしいんですか？

＞４００
美味しくないと思うけど。
恥知らずの下品なおっさんだわ。

医師の経験だかなんだか知らないが、医師によって処方はばらばら。
同じ科で同じ病院なら大体同じだが、病院が変わったとたんがらりと変わる。
こんなことでは医師の経験がどうと言われても信頼性はないに等しい。
経験てただの感じゃないの？統計でも取ったの？
ＥＢＭをあるていど踏まえて診断してくれたほうがよっぽど安心できる。

>>402
＞同じ科で同じ病院なら大体同じだが、病院が変わったとたんがらりと変わる。
作用は同じ投薬だと思われ。
医師の経験だけによる治療と言うのは確かに良くない。
無知蒙昧な個人が代表だと思い込むことはよくないのと同じ。。

>>402
単純なやつほどエビエビいうよなｗ
たとえば、エビデンスが多い疾病の高血圧にしておこう
大規模臨床試験の結果でどんどん昔の考えはかわるんよ

昨日まで君がのんでた薬は、実はそんな効果ありませんでしたとかって
平気で出てくる世界なのに

>>404
ふむ。血圧はそうなのか。
しかーし、こちらもあほではない。
花粉症である病院ではステロイド点鼻を毎日使えといい、使い続けることで
効果が出るといい、別の病院ではステロイドはひどいときにだけ使うようにという。
こんなことされたら治療法統一しろといいたくなるのが一般人では。

血圧ではそうなんじゃなくて、EBM全般がこうだよ。
つーか、エビがあるって言うことは、いろんなやり方を
していた人がいるということであって、それを血圧だけ
と思っているのが変。

ということは現在の医療は、
きっとこうすればよさげだなー。特にそう思う根拠はないけど
今までなんとなく治ったからまあ今回もこれでいいだろ。
のレベルで治療してるってこと？

基本的にそう。
大概、最初にそう考えるなんらかの根拠があって、
誰かがやるんだけどね。
血糖上がってるんだから、インスリン打てば良くな
るだろ、とか。

>>408
>基本的にそう。
マジですか？

でも医師によって治療法がばらばらなわけがわかりました。
経験的に、今までやってこれたんだから今の方法でいいだろう。
そしてその経験というものは医師によってばらばら。だから治療法もばらばら。
こんな感じですね。

>>409
当然そーでしょう。
そのために基礎を学んで経験してセンスを磨くんです。
単なる職人技です。
医学を過信してはダメ。