EBM不要論！

タイトルの通り。体格や体質も違う欧米のデーターを見て何よろこんでんだよ！

ＥＢＭのＥはexperienceだろ！お前ら、そうだろうが！

世の中の流れに抗してよく言った。
アメ公もクレージーって１０年前にカオしかめてたのに。
いまごろ、ＥＢＭ，ＥＢＭッテ騒いで、画一医療やるか？
　北朝鮮マッサオだな。これからは、オーダーメイドだ、オーダーメイド！

漏れはIBMに就職してえ。

おまえらEBM言う前に ろくに車の性能も分からないくせにﾍﾞﾝﾂやBMW乗るのはやめろ！

中古車の性能は知りませんが、中古車に乗ってます。スマソ。

EBMってわからない，香具師多いんだろうな。
必死にググってんだろうな（藁

BMにエコカーなんて似合わないよ。
BMは走りにこだわった路線でいって欲しいね。

1年目の医者も１０年目の医者も同じ医療するか？
エビデンスによると・・ってか！！

>>2 EBMがわからんからそんなこと言ってるのバレバレ。
>いまごろ、ＥＢＭ，ＥＢＭッテ騒いで、画一医療やるか？
>　北朝鮮マッサオだな。これからは、オーダーメイドだ、オーダーメイド！

EBMがオーダーメイドじゃないと思っている時点で逝ってよし。

EcoBMだろ？BMがハイブリッドなんて乗せたら幻滅だよな。

ＥＢＭはExperience+Evidenceでいいでしょうか？

>>9
ＥＢＭのどこが、オーダーメイドなんだ？

Enrichment
Based
Money
潤沢な資金、医療で最も大事です。

cookbook medicine or tailor-made medicine
さあ、どっち？

>>12 http://www.igaku-shoin.co.jp/nwsppr/n2002dir/n2476dir/n2476_02.htm

６３８は誤爆

>>12 http://www.igaku-shoin.co.jp/nwsppr/n2002dir/n2476dir/n2476_02.htm

>EBMとは，個々の患者の問題点に対し医学的に利用可能な最善のエビデンスを適用しようという医療である。
>ここでキーワードとなるのは「個々の患者」（individualized patients）という言葉であるが，
>患者の臨床像の多様性・複雑性を鑑みるからこそ，1人ひとりの患者の問題点について，
>最適のエビデンスを探す努力が必要だとしているのである。

EBMという錦の御旗も絶対的な真理ではない。
　高血圧の例をみても、降圧利尿剤やカルシウム拮抗剤の地位はここ数年で
上がったり下がったり。Ｊカーブに関してもあるのやらないのやら・・・
　どうも最近はEBMですら製薬メーカーにコントロールされているようにも
見えてしまう。
　EBMEBM言ってるのはメーカーの人間か、聞きかじりばかりのDQN医者という
印象が強いのだが、気のせいかねえ〜

>>18 >EBMという錦の御旗も絶対的な真理ではない。
そんなこと当たり前。医学が進歩している証拠に過ぎない。
(退歩することももちろんありうる)

EBMにも限界はあるが、根拠がないよりあるほうがいいに決まってる。

>>17
「必要だとしている」のは、できないからだろ。　w)

EBM不要論 = デブは要らない
EBM: Enlarged Body Mass

>>20 「最適のエビデンスを探す努力」をするかしないかは大違い。
あなたは英語が読めないのかな？

>>19 おまえ厨房か？
今日のEBM主義の跋扈に対して違和感を感じて書き込むスレに
その程度の理屈で書き込むとは・・・
ここは子供の来るところじゃないのですっこんでな。

>>23 あなたと自分とでは現状認識が違うのでしょうね。
自分はEBM主義が跋扈しているとはとても思えないので。
(自分の病院がDQNなのかもしれないが)

EBMを実践しつつ違和感を感じている人ならば反論しません。すみませんでした。

裕福な患者＝ＥＢＭに沿った医療　貧乏な患者＝× ＥＢＭは貧富の差を大きくしる

EBMを実践しつつ違和感＝太ったらズボンがきつくなった

具体的に急性上気道炎治療のEBMは？誰か教えて？

＞２７
潤沢な資金を得る方法は、一番薬価差益のあるABSを用い、
さらに胸部レ線撮影。痰培養もすぃましょう。ベッドに空きがあれば
入院ベッド稼働率上昇のため入院させましょう。

>>25
逆だろ。

↑これがEBMに沿った医療？自分で治そう。

EBMの恐ろしい事は、治療が画一的になってしまう事か？何も考えない医者が増えてしまう。日本から発進されたEBMって何か教えて下さい？

Enrichment Based Money潤沢な資金は確かに日本の医療を変えたね。
とにかく差益の多い薬剤の投与。診療報酬の高い手技手術偏向。
たとえば日帰り手術の点数加算など。とにかく儲かる方向へ
日本の医療をむかわせたのは事実だね。偉大なるEBM。

ＥＢＭなんて、ヴィルトゥオーソ的な名手の手術などを始めから否定
しているからな。みんな技術が下手で最低レベルと仮定してる感じが
する罠。外科系の医療なんて、正直、上手い下手で予後が全く異なる
のは、傍目から観て周知の事実。つまり、ＥＢＭにとても馴染みにく
いね。当然のことをしたり顔でカキコしてスマソ。

正直、降圧剤のEBMはメーカーの思惑で左右されすぎてる気はするな。
evidenceが無かったらACEIなんて使いにくい薬は全然売れてなかっただろう。
まあ、そのevidenceが怪しくなってきた今日この頃なのではあるが。

EBMは不要とは思わないが、かといって今の医学会における、方法論としての
EBMの妄信に対しては、臨床医の一人としては懐疑心を抱かざるをえない。
EBMは方法論としての仮説であり、仮説にすぎない。
血圧やコレストロール値などの定量可能なデータの処理は得意であろうが
その集団の嗜好や欲望を数値化することはできない。
様々な心理テストを援用し、これを切り抜けようとするなどは、論外である。
医療は、数値化できる分野もあるが、現場においては様々な欲望の交錯する
社会的場である。

正直、薬価がさがり、メーカーの思惑で左右されすぎてる気はするな。
Enrichmentがなかったら医療なんてやりにくいし医師も消えるだろう。
まあ、そのEnrichmentが怪しくなってきた今日この頃なのではあるが。

しかしよくもまぁ次から次へと、これでもかこれでもかと大規模臨床試験なるものが出てくるね。
すべて把握している人なんてどれくらいいるのだろう。

教授連も講演会では、自分の都合、メーカーの思惑でこの試験の結果はしゃべる、この結果は演題の内容には入れない、なんてしているんだろうなぁ。

EBMは訴訟対策でもあるんだけどなぁ。

EBMは弱者に冷たい理論だよ。

ＥＢＭには、以外とミンナさめた目で見ているのが分かってウレシイ。
石のバランス感覚は、捨てたモンじゃない。

　ある種の思想潮流には、きびしい、醒めた、距離を置く態度が
　科学なのだと、思う。

EBMには、意外とミンナシビアな目でみているのが分かってウレシイ。
石の経営感覚は、捨てたモンじゃない。

　ある種の儲け話しには、どん欲に、飢えた、獣のような態度が
　経営なのだと、思う。

↑つまらない
１点

外科医ってＥＢＭってどんな感じで見てるの？

>>31
＞EBMの恐ろしい事は、治療が画一的になってしまう事か？何も考えない医者が増えてしまう。
本当にそうでしょうか？Evidenceを適応可能かどうかを個々の症例について考えよというのは、
EBMを推進する人たちは口を揃えて言うことですが？なぜ、「evidenceがあること」がオーダー
メイドの医療に反するのはよく分かりません。

>>33
＞ＥＢＭなんて、ヴィルトゥオーソ的な名手の手術などを始めから否定
そうでもないですよ。例えば、内頸動脈内膜剥離術のエビデンスを示したNASCET
(North American Symptomatic Carotid Endoarterectomy Trial)では周術期
合併症にも着目し、これが10%を超える場合はすべてのCEAのbenefitが消滅する
ことを示しています。

>>34
降圧剤に関してはちょっと共感を覚えますね。
しかし、降圧剤のどれが最も優れているのかという議論はあまり意味がなく、Ca拮抗薬、
ACEI、β遮断薬、利尿剤などにそれぞれエビデンスがあり、患者さんの病態に応じて使
い分けられる・併用できるというのが大事ですので、今の流れは私はおおむね歓迎して
ます。

>>35
Evidenceが万能でないことは疑いありません。治療効果の小さい、評価スケール
の難しい、あるいは長い観察期間を要する介入は、RCTでの評価が困難です。すで
に普及している治療法や、2nd、3rd choiceまで整備された治療法は、controlと
の比較が倫理的に問題があります。莫大なコストを要するRCTが、安価な介入まで
悉く網羅できないのも現実問題として確かでしょう。

"It is surely a great criticism of our profession that we have not
organized a critical summary, by specialty or subspecialty, adapted
periodically, of all relevant randomized controlled trials."
-Archibald Leman Cochrane

残念ながらDr. cochraneの理想を全てにおいて実現することは難しいようです。

告らん先生ありがとうございます。
先生のレスにはいつも頭が下がります。

>>37
インターネットの活用はEBMの重要な要素です。Authorityの口上やreviewを介する
ことなく、ネットを介してすみやかにsourceに触れられる時代なのですから、自分の
眼で確認し、バイアスを一段階取り除きましょう。
一つのRCTを金科玉条と信頼するのは危険です。これにかかわる議論を把握していく
ことが大事ですね。

Centre for Evidence-based Medicine
http://cebm.jr2.ox.ac.uk/
The Cochrane Library(UPDATE SOFTWARE)
http://ww.update-software.com/cochrane/
コクラン４版(日本語訳)
http://www.nihs.go.jp/dig/cochrane/jp/revabstr/jp/abidx.htm
update
http://www.update.com/
JANCOC
http://cochrane.umin.ac.jp/
CASP JAPAN
http://caspjp.umin.ac.jp/
Netting the Evidence
http://www.nettingtheevidence.org.uk/
http://www.shef.ac.uk/~scharr/ir/netting/
EBM Education(京都大学)
http://www.ebmedu.com/
EBM薬学診断研究会・臨床医薬経済研究会
http://www.alles.or.jp.pub/seirokad/
http://www.nakayamashoten.co.jp/ebm/

McMaster大学EBCPリンク集
http://www-hsl.mcmaster.ca/ebcp/
名古屋市立大学EBPセンター
http://www.ebpcenter.com/
http://www.med.nagoya-cu.ac.jp/psych.dir/ebpcenter.htm
自治医科大学地域医療学
http://www.jichi.ac.jp/usr/tiik/
EBMのための臨床疫学入門講座(日本大学)
http://www.med.nihon-u.ac.jp/department/public_health/ebm/cein.html
EBM reviews
http://www.usaco.co.jp/EBMR.html
総合診療・臨床疫学研究所
http://homepage1.nifty.com/generaldoctor/
Evidence-Based Medicine
http://homepage2.nifty.com/ebm-main/
EBMジャーナル

http://www.nakayamashoten.co.jp/ebm/

EBM関係を頭から信じてる人って医学論文が生まれる現場に（症例報告を除く）
縁が無い人なのかなあと想像している。自分&周辺医者が医局でやってることを
かえりみると、やっぱり他人の論文も頭から信じる気にはなれないのよね。
特殊な条件下でのみ起こるdataを妙に普遍化して語ってるってゆー気がする。
まあ論文を読むときはResultよりもMethodの方が大事ってとこもあるのよんってことで。

批判的に論文を読む習慣をつけるって意味ではやっぱり医局入局は大事だな







と我田引水してみるテスト。

>>50
「conclusionしか読まない人」と言い換えても良さそうですな。

降圧薬なんかにしても、比較的最近のdataは
用量が２倍ぐらいまでだから、みるきはするな

昔の４倍量なんかのときは、あたまっからみてられんかったが

奏功率80%以上の脅威のプロトコル！
なんてえEBMほど信じられないものはないって痛感いたしました。

大学マンセーな市中病院の臨床医は役に立たないのが多い罠

もうすぐ今年もおしまいですね。
来年も新たなEBMを探しましょう！！

ところでそういう観点から行くと・・・例えば弁膜症の心不全の人には
利尿剤の単独投与だけで良いのかなぁ？
ＡＣＥとかが本当に心不全の予後改善効果があるかどうかって言うのは
みんなきっといままでの海外の大規模臨床試験から考えて投与してるわけでしょ？
実際みんなはＡＣＥがそこまで効果あるなぁって実感したことあります？

“RCTに乗れる人”ってなバイアスが初手からあったり
対象をよく読むと薬屋が連れて来たお馴染みさんだったりするからなぁ（笑

　でも、
　EBMの存在すら知らずに口述秘伝の治療するよりは、
　知ってる方がマシ。

##当たり前の事書いてしまった（謝

>みんなきっといままでの海外の大規模臨床試験から考えて投与してるわけでしょ？
>実際みんなはＡＣＥがそこまで効果あるなぁって実感したことあります？

そういうのが実感できないレベルの治療だからevidenceが必要なんじゃないかと。

がん患者が最新、最適の治療法を選択できるようにするため、国内のがん関連２４学会が
進行度、悪性度ごとにきめ細かな標準治療法のデータベースを作り、今春からインター
ネットで公開する。がんの治療の選択は医師の経験が頼りで、病院によって治療成績に格
差が出る原因と指摘されている。標準治療の公開で、患者が主体的にかかわった治療方針
の選択が可能となり、治療の質向上にもつながると期待される。
　データベースは、日本がん治療学会の専門委員会（委員長＝佐治重豊岐阜大教授）が中
心となり、胃がんや肺がん、乳がんなどの専門学会のほか、緩和ケア、医薬品副作用情報
にかかわる学会など計２４学会が協力して作る。
　欧米などで新たに効果が証明された治療法や薬剤の情報に、日本人の体質を加味し、効
果が判断される。患者がアクセスして、部位、進行度、転移の有無などを答えていくと、
最も生存率が高い治療法の候補がわかる。根拠となった医学論文も見られるようにする。
　データベースは、まず情報がまとまった部分から医師に対して公開され、実用性を
チェックした後、一般向けに公開される。
　現在、国内のがん治療は、病院ごとに治療法が異なり、治療成績にも大きな格差があ
る。同じ進行度の胃がん治療を、がん専門病院や大学病院などで治療を受けた場合でも
「５年後の生存率は４６―７８％と大きな開きがある」との学会報告もある。このため、
標準治療を学会が示すべきだとの指摘が、専門医の間からも出されていた。（読売新聞

↑このように治療しないといけなくなるんですか？
それをしないで結果が悪いと訴訟？

治療成績のよい病院に患者が殺到して治療成績が下がることの繰り返しになりそう

それ作るのは相当大変だと思うけど・・・
しかもしょっちゅう書き換えなければいけないし。

introduction
method
discussion
conclusion
を先に書いちゃって、後でresultの数字を書き込むオレはドキュソですか？

Evidence Based Medicineが
Guidline Based Medichineになる予感。

そして、個人の事情に合わせた治療も結果が不良に終われば
Guidlineからの逸脱のみを理由に断罪される予感。

ＥＢＭは、大人数の治療結果から、頭数数えて結論するわけで、
いわば、多数決だろ。多数決を治療に使えば、画一のそしりは
まぬがれんと思うが。

ＲＣＴの結果のようなエビデンスを単純に患者に適用できないケースとして次のような
場合があります。

1)患者が試験の除外基準に含まれている場合。（例えば癌の患者でCreが2を超えているとか）
2)臨床的に意味があると思われる属性に関し，患者の属性を持った人が試験にあまり含まれていない場合。
　（例えば，欧米の試験を日本の患者に適用できるか？）
3)臨床的に意味があると思われる属性に関し，患者の属性を持った人はある程度試験の郡に含まれている
　が、それらのsubgroupに関しては別の治療法がいいと考えられる根拠(経験でも何でも）がある場合。
　例えば，癌の治療でも腫瘍がすごく大きく、しかも患者が若い場合は通常より攻撃的な治療が有効かもしれない。

まあ、例は適切でないかもしれませんが，上記の(1)の場合は隣接するエビデンスを，(2)(3)の場合は
エビデンスの有効性をめぐっていろいろ考えなければならず、
また元のエビデンスの強さといった別の問題も絡んできて，とても画一的治療とは呼べないと思いますが。

画一的が悪で、多様なことが良いというのは真でしょうか？

危険因子を有する心房細動症例へのワーファリン投与。
虚血性心疾患へのβ遮断薬や抗血小板薬の投与。
喘息症例への吸入ステロイド。

RCTでのエビデンスに基づいた、たくさんの「画一的な」例があります。

ＥＢＭの価値判断は、それぞれでイイと思うよ。
悪も禅もない。
ＥＢＭの方法は、対象の均質を前提としないと、成り立たないでしょ。
それを、治療の評価に還元すれば、画一だろ。

しかし均質化しないと治療自体成り立たないよ。
こないだ見たあの人の肺炎も，今この患者の肺炎も「同じ」肺炎だと思うから
抗生剤投与なんていうことができる。

例えば、ヒッポリト星人が頭痛いです、とかゆってきても何をどうしていいか
判らんでしょ。われわれと「同じ」生き物じゃないから。

ヒッポリト星人、ですか。
ウルトラの父に任せるしかないんでしょうなぁ。

>>69
自覚してくれて、アリガト。

>>43
＞＞ＥＢＭなんて、ヴィルトゥオーソ的な名手の手術などを始めから否定
＞そうでもないですよ。例えば、内頸動脈内膜剥離術のエビデンスを示した
＞NASCET(North American Symptomatic Carotid Endoarterectomy Trial)
＞では周術期合併症にも着目し、これが10%を超える場合はすべてのCEAの
＞benefitが消滅することを示しています。
相変わらず、貴君の勉強熱心さには敬意を表したい。
仰ることが半分しかわからないので、NASCETの文献をご教示頂けないかな？
僕MEDLINEで見つけ得たのは、引用に過ぎないが、脳卒中の疫学についてば
かりだった・・・。

いっぱいあるけど大田脳外科に書いてあるのはこのふたつっす
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2057984&dopt=Abstract
http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/325/7/445

エビデンスベイストメディスンの弊害
「エビデンスは？」と言い出すやつが増殖してウザいこと。
根拠がないとやってはいけない風潮をつくること。
クレーマー患者に言いがかりの口実を与えること。

面白そうなスレですね。

>>35
禿同。

>>59
これこそがまさに訴訟対策以外の何物でもないと思いますね〜。
同じ進行度って言うが…これだけ多い胃癌一つとって見ても
データベースに通常乗せられないであろうデータとして
腸型胃型、組織型、Chemoの奏功度合い、
はたまた診断だって完全じゃないわけだし、患者個人の体力にもよる。
表層拡大胃癌ってのもあるし、
大腸癌ならde novoかadenoma-carcinoma secenceか。
もっと数の少ない疾患となると…目も当てられませんな。

いや大前提として、それらの情報をすべての患者に公開するような
社会情勢には（患者側の都合として)まだなっていない。
公開するのは簡単なんですけどね。

そのような細かいデータ、分かったばかりのデータ、あるいは
予想されるがevidenceが出ていない事項を十把一絡げにして
こっちはこうでこっちはこうだと言おうとするのは、
…医者は楽でいいですね。
>>61さんの言うとおりなような気もするし、
ドキュソルビシンさんのおっしゃるように
本来しょっちゅう書き換えなければならないはずですが
おそらくそうはならないでしょうし。

まあ確かに、根拠が何もないよりはいいんでしょうが
必ずそっちの方がいいというわけでもない。
そこを勘違いする人が増えるのはむしろかわいそうですね。

＞74
>「エビデンスは？」と言い出すやつが増殖してウザいこと。

そうそう。ウザイと言うか…
evidenceは物事の一つの説明･根拠であって、解答ではないことを
勘違いしないで欲しいものですね。
「evidenceが示すのでこれはより正しいと言える」と言うことは可能であるが
「evidenceがないからこれは間違い」と言うのは大間違い。
しかし後者を主張する方が最近増えて困ります。
より非科学的な方ほど、後者を主張する罠。
しかもこう言うと、外科医はこれだから困るで片付けられてしまいます（笑

科学と言うものはそもそも、｢ありえない｣と証明することは
できないんですけどね〜

>>76
ねこもたまにはイイこという（ｗ。

アトピー板のＪＫ氏があんたの書き込みに惚れたってさ。>>76
以前の事を謝ってたぜ。

だいたいねこさんに賛成ですな
実際治療の場においてはエビデンスのある状況と言うのは意外に少ない。
ただエビデンスのない治療というのは、多かれ少なかれ実験ですからね。
エビデンスを作っていくつもりでやらないと無駄な、あるいは有害な治療の犠牲者
が増えていくと思います。

おお。めちゃ叩かれてるのではないかとビクビクしてました（笑

＞78さん
そうなんですか〜。教えてくれてありがとうです。
ってどこで？アトピー板？（笑

＞ドキュソルビシンさん
>エビデンスを作っていくつもりで

う〜〜〜〜む。なるほど〜〜。
その人個人の経験値を増やすだけでなく、と言う意味ですよね。
たしかにEBMはどこかの国でのRCTだけで作られるわけではありませんよね。

それって当たり前なのでしょうし、また癌の登録など
ある程度やってはいるんでしょうが、
はっきりとは認識してませんでした。
さすがです。またしてもマジ感服しました。

＞５９
！！！
本当にそのようなことが可能なのか。
まるで夢の世界だ。。。
立ち上がったら、ぜひ、このスレにアドレス載せて欲しい。

>>80
＞おお。めちゃ叩かれてるのではないかとビクビクしてました（笑
それでは少しだけ（ｗ

書いていただいた内容はおおむね同意できるのですが、
>>75
＞そのような細かいデータ、分かったばかりのデータ、あるいは
＞予想されるがevidenceが出ていない事項を十把一絡げにして
＞こっちはこうでこっちはこうだと言おうとするのは、
＞…医者は楽でいいですね。
>>76
＞「evidenceが示すのでこれはより正しいと言える」と言うことは可能であるが
＞「evidenceがないからこれは間違い」と言うのは大間違い。

Studyのデザインによって、エビデンスにはレベルが存在します。
前向きか後ろ向きか（前向きが偉い）。
nの大小（大きい方が・・・）
多施設か単施設化（以下同じ・・・）

すなわち、エビデンスが無い／有るの二元的な評価ではなく、エビデンスのグレードを
順序変数で表わしているのです。例えば、大規模多施設ランダム化試験やメタアナリシ
スによって得られものはグレードが高く、より小規模のスタディ、コントロールが不適
切なものなどがだんだんと続いていき、最低グレードは「権威の意見」とか、
have a potential〜can improve〜should be applied〜　こういうしばしば用いら
れるニュアンスの違いをグレード化したと考えて良いでしょう。

エビデンスのグレードは介入効果と必ずしも一致しません。一般に、より短い観察期間
で明らかになる、より有効な介入は、容易に有意差を証明することができますので、グ
レードの高いエビデンスは有効な介入である傾向がありますが、例外が多いので解釈に
は注意が必要です。この観点では、Odds ratioやRelative risk reductionに注目す
る必要がありますね。

確かにわらいねこ先生のいうように、ある／無いで片付けてしまう意見が多いのですが、
本来エビデンスというものは、
「介入することによって、どれだけのbenefitがどれだけの確かさで得られるのかを、統
計学的に数値化する」ものなので、ある／ないで安易に治療方針を決めてしまうことは厳
に戒められるべきです。

生身の人間相手だから、エビとか言ったってムダだと思うのは俺だけ？
患者のベネフィットって、患者の気まぐれな主観に依存しているからねぇ
エビって医者の安心のためだったり、権威主義の後遺症じゃないかとリンダ思っちゃう

患者の主観なんて必ずしも把握できるわけでもないし、人それぞれで違うだろうからこそ、一般化したものが必要なんじゃないの?
そこからそれぞれの患者さんに応用するべきであって、それぞれで違うからといってエビが必要でないとは思わないけど。

所詮医療は超個人的な物だと思うけどと言ってみる
普遍的な真理なんてどこにもないんじゃないかな
国家公認の高級民間療法でいいじゃん

おれが学生のときに聴いた相当エライ先生の講義
ある薬のdouble blinｄやってて相当手ごたえを感じたそうで
同僚と「うん、効いてる効いてる」とか言ってたそうだが
あとでフタを開けたらゼンゼン差が無かったとな。
「へー　そういうこともあるのねー」
とか思いながら聴いてたら
「でもやっぱりあれは効いている」
とか言い出したんでびっくりした。

トーナメントを行い、現チャンピオンの治療を行う。

医者が効くと思って出す薬は効きますよね？
臨床は気合のはいり方やいれ方が大きいのでは？

現代の医療ってさあ。
思ってるより、非理論的だよな。
お医者の主観が多いよ。
だけどさあ、もし、５９みたいに、
治療の選択が、コンピューターの計算で、はじき出されるなら、
はっきりいって、医者は、いらんわけよ。
検査技師と、コンピューターと、薬剤師で、治療できるわけよ。
もちろん、極端な話だけどね。
で、そんなわけにゃいかないから、ドクがいろいろ考えてるわけで。。。

でも、これからは、そちらに、除序に、移行していくことは、否めないね。
ただ、こんなに、話が早いとは知らなかったけど。

＞８０
うんうん,だから個人的には症例報告というのは意外と重要なんじゃないかと思ってます。
珍しい症例なら一例で,そうでなければ数例集めて報告。
そのうちに，文献的考察とかレトロとかを誰かがやり始めて
場合によってはＲＣＴまで進むんじゃないかと。

＞90
そんな風にはならないと思うよ。
そんな事してみー、世の中の我が儘な患者様がなんていうか。

>>1

パッチアダムスの伝記をよむべし

。。。
ばかね。
だからあ、現実はそんなふうには、なるもんじゃないって、ことさ。
今まではね。
だからこそ、５９に感動しないかい？
根拠なんてえのは、高校生でも、思いつくことさ。
それが、昨今、改めて、わざわざ、とりだたされるちゅうことは、
すでに、その波は、来てるって、ことだから、
波に、逆らうことは、できないのさ。
とは、言っても、現実のバラエティは、そんなに、簡単に、
片付くわけが、ないことは、あえて、ここで述べるまでもなく、
あなたたち、現場の石が、もっとも、よく、わかってることでしょう！
ただ、理屈と、現実の溝が、だんだん、埋まってゆく時代が、ついに、
やってきたっちゅうことだ。

５９を見るに付け。。。
２チャンに参加するにつけ、
電子カルテが導入されるに付け。。。

>90
そういう体験は、結局個人的な物に成らざるを得ない面があるよね
極端に言ってしまえば、そもそも臨床と営業は、どう違うのかと
旧帝大卒が営業マンになるとエビとか言いだすかもね

海老デンス好きの上司が一人でカンファレンス中ほえていたなあ。
カンファレンスもPC持参で、こちらがなんかいうと必ず「海老」を求めていた。
そのくせ、患者は全然診ないくせにさ。
なんにせよ、信じすぎる事は良くないと思われ。
海老の全くないものを信じすぎるのもしかり。

＞９６　そこが臨床医の腕の見せ所でしょう。

>97
あんまり脈絡無いようですが・・。

ガイドラインを鵜呑みにした既製服医療から患者個々の状態に合わせたオーダーメイド医療への道標がEBMと思っていたが、俺の理解が間違っているのだろうか？
なんてね。

とりあえず思うのは、エビデンスを上手に使いながら治療すると言うことですね。
患者さんにも「最近の主流の治療は・・・なんですよ」とむんてらして。
はっきりイヤだって言う患者さんだっていますから。
実際ワーファリゼーション一つするのだって、外来で導入しようと思ったら大変なんだから。

経験のみに頼って、治療を語る医者ほど危ないような気も多々しますし。
少なくとも医学は万能じゃないです、治っているのは医者やＥＢＭが治しているのではなく、
患者さん、ひいては人間が自分で治っているんですよね。

この観念がないから、昨今のような医療裁判が多発するんではないでしょうか。

きままな患者相手にエビもへったくれもないってことでよろしいですか？

＞１０１
ある意味そうとも言えます。
こっちの都合だけで治療が出来るというわけではないと言うことですよね。

>>87
脳代謝改善剤とかで、再評価のため、消えていった薬とかで
個々の症例でむちゃくちゃ反応よかったこととかあるぞ

正直もったいねぇなぁって思ったよ

＞１０３
同意しまつ
逆に消炎酵素剤、カリクレイソ製剤、パシフラミ、サルノコシカケの類なんかは
エビはあるんだろうけど、あんなのを無自覚に処方してる奴はおばか？

わしもカリクレイソが劇的に効いた経験が一回だけあったな

>>87
>>103
その薬の効く条件は何？というところをもっとつきつめてセッティングを考えて
実験して結果を出せば、EBM的なエビデンスになる。薬も消えずに済む。
臨床にも役立つ。ということではないか。

ただセッティングを厳しくするとNがなあ。

>>106
そこら辺が、実はただの気まぐれかなといってみる
つめてもしょうがない
カリクレインはいい薬と思うけど、直接的な薬理作用の結果として
病状が良くなったのかどうか、ギモーソですな

>103
それは薬が効いたんじゃなくて、患者本人の自己回復力だと思うよ。
そんなに医療が優れてるわけ無い。
医者は傲ってはいけない。

どちらが正しいかは神のみぞが知る

自分が正しいと思ってる時点で108も同じ穴のムジナ

ちょっと前まで大学でさんざん疫学や臨床試験をやってきたワシとしては
医学はエビデンスに基づいたサイエンスであることを否定するわけではないが・・・

一人一人の診療を統計学で論ずる発想が生理的にすかんのじゃ！
時代遅れと笑わば笑え！・・・すかんものはすかんのじゃ！
拒絶はせぬがすかんのじゃ！

>>107
薬の効能効果を信じ（あんまり信じちゃいなかったがｗ）、その患者の益になるようにと処方した薬
その数日後に、パンフどおりの改善傾向がはっきりとみられたら

患者の自己回復力のおかげで、薬がきいたわけじゃない
なんて、まちがっても口に出せないよ
その患者が、アポってから数年立ってたりしたら、なおさらね
本題からズレスギ（sage

それがけっこう慢性化してからだったのよ

＞110 じっとROMしていましたがちょっと書きます。統計学は所詮、統計学。
その患者さんが、どっちに入るかまでは教えてくれません。患者さんの立場にたてば、
その治療で治るか治らないかが重要。EBMは、悪く言えば毎日の天気予報の降水確率みたいなもの。
だから、EBMは傾向は示しても結果を示すものじゃない。だから、長年の医師の経験があたる場合もあるのじゃないかな。

>>107さん　スマソ　
>>108ですた

当直逝ってきます

ＥＢＭ　Evidence　Base　ＭＡＫＩＮＧ

告らん先生、レスどうもありがとうございます。

＞確かにわらいねこ先生のいうように、ある／無いで片付けてしまう

え〜と、わたしはエビデンスを無い／有るの
二元的な評価するつもりはまったくありませんです〜。
そんなにはっきりと結果が出るしたスタディなんて
そもそも現代の医療の分野ではほとんど不可能でしょう。

＞「evidenceが示すのでこれはより正しいと言える」と言うことは可能である
と、より正しい、とか可能、とか書いているように
｢有る｣と表現されるエビデンスにはグレードがあることは当然で
それはここでは論じていません。

わたしが言いたかったのは、
＞「evidenceがないからこれは間違い」と言うのは大間違い
ここです〜（笑

>>91　ドキュソルビシンさん
よくわかりました。ありがとうございます。

>>109さん
激しく同意。

>>113
その根拠のない「長年の医師の経験」とやらがアヤシイからEBMが盛んに言われるようになってきたのだが

>>117
ちょっと違うな
「長年の医師の経験」には根拠のあるものとないものがあるから
それを科学的に分析しましょうってことでしょ

evidenceというのは、いわば、経験論を大きなスケールで集積したものです。個人では
到底経験不可能な万にも及ぶ症例に対しての介入経験のサマリーを示したものです。

個人の経験よりも重きを置くべき価値があるのは明らかですが、個々の症例のdetailま
では示してくれません。なので、指針としては有用であり、応用にはすべからく修正が
必要との姿勢が必要です。

>>116
グジグジ言うな

>>119
それは同意

でもいまどきだと、EBM＝ガイドラインっぽぃものに考えているひと多くないかい
医者にもいるけど、いぱーん人とかマスゴミとかさ
そうすると長年の医師の経験にもとづくいいものも消えていってしまうんだよなぁ
全部が全部、解析できるわけでもないしね
ほら今でさえ、エビデンスうんぬん盛んにやっているのは、慢性疾患用の売りたい治療薬のみでしょ

日本の現実にあわせて、降圧剤5種類併用のStudyを組め！抗高脂血症剤、経口血糖降下薬
脳代謝改善剤もろもろ併用してな！

>>121
激　し　く　同　意

やっぱりさ、スポンサーいるほうが結果出やすいし、
スポンサーのつきにくいスタディは実現しにくいよ。
そのへん、現実にはかなり問題になる。ＥＢＭ自体の信頼性にも
疑問符つきかねない自体もある。

>>219
ＥＢＭはガイドラインだよ
エビのない治療は実験だっていう人もいるしさ

>>121
エビデンスはガイドラインのいわば屋台骨ですね。
近年のAmerican Heart Associationから出されるガイドラインを見ていると実感
できますが、ある一つの医療行為それぞれに"levels of evidence"と"grade of
recommendation"が示され、どれがどのくらいの根拠があるのかを可能な限り明快
にしています。エビデンスの確かではない部分では、経験論的な記載も見られます
が、確固たるエビデンスに基づく領域では、医師の長年の経験は排除されるべきで
す。

エビデンスがすべからくガイドラインを築くことはありえないとはいえ、怪しげな
学会の権威の作文のみによったものよりかは雲泥の差があるのではないでしょうか。

＞エビデンスはガイドラインのいわば屋台骨ですね

そうですね、だから本当なら、一般向けにはあまり表面化しなくてもよい領域だと思うんですよ。
かわりにガイドラインが表に出るってことはいいと思う、個々に対する応用はもちろんOK。
（確固たるエビがある領域ではね、癌取り扱い規約なんかは一つの標準化の手順としていいかと思う）

ただそのエビが出ている範囲があまりにも狭く、かつ欧米との体型や生活様式も違うのに、
いきなり当てはめにかかるというのが、どうかなぁと感じているところです。
121でも書いたけど、慢性疾患の多くの対象は高齢者で、西洋化していいない方達が対象でしょ？
だからこそ現段階でEBM（それにまつわる薬屋、マスゴミ等）に踊らされている感がぬぐえないんですよね

>>127
日本において、全ての欧米のRCTを追試することは不可能です。そもそも日本は、制度、
予算、医療の成熟度、国民感情などあらゆる点においてRCTを行う環境としては不利な
点が多いですから。

人種、生活習慣などの違いがRCTの結果に影響を及ぼしうることは確かです。ですがこ
の差は、小さなトライアルでbenefitやcomplicationに大きな差が出ないくらいの結果
をもって受け入れてよいと考えます。
私の知る範囲では・・・ですが、介入効果が人種や食習慣によって極端に違ってくる例
はむしろ少ないと思われます。

そぅ、エビデンスだ、統計だって騒ぎ出すと
Nの大きい方、対象の選択の統一性などが、結果に対する信憑性に大きい影響を与えることになるよね？
そうなると、今までの高圧薬のエビとかって、ALLHATで結構うち消されるものもあるんじゃないの？
18さんもいってたけどさ、すぐに覆されるエビもどうかなとも思うなぁ・・・

>>129
だからこそ、メタアナリシスが行われ、多くのRCTを統合したエビデンスの検討がされる
わけです。

なお、ALLHATでもっとも成績が良かった利尿薬投与群は、最も血圧が低い群でもありま
す。すなわち、"ACEIで同等の血圧降下まで達成した場合、利尿薬群を上回ったかもしれ
ない"ということも考えないとならない。

結局のところ、メタアナリシスを行い、多変量解析などのpost hoc analysisまで含めて
評価されるべきであり、「ALLHATがこのエビデンスを打ち消した」というのは早計です。

なお、Nが大きいということはconfident intervalを小さくする方向には働きますが、
実際に我々が注目する点、すなわちbenefitがどのくらいかというのは影響しません
（その不確かさに影響します）。なのである程度大きなstudyにおいては、significant
であるということにのみ着目するのではなく、Odds ratioやrelative risk reductioon、
survival curve、そして、何人にこのinterventionを加えれば何人の人が助かるのか
という数字に着目すべきです。

すなわち「n神話」「p神話」は万能ではありません。

内科の話はよくわからん
外科医にとって、エビとはどういう意味があるのだろうか？
おせーてちょーだいませ。

脳がたいぶ、つらくなってきたなｗ
告らん先生、詳しくありがとう
個々の解析うんぬんにポイントを置きたくないので

もれはEBMが不要とまではいわない
むしろいい方向性のものであり、今後ガイドライン作成の一つの根拠になっていけばと願うばかりだ
表に出過ぎて、またそうしなければ悪であるといった風潮が世にはびこらないことを願ってる
医師の経験ってものは、個々を対象とした場合非常に大きいものであると、今でも思ってる
特に、長年つきあってきた患者さんにはね

>>132
>外科医にとって、エビとはどういう意味があるのだろうか？
外科医はエビのことは考えない方が、吉ですよ。

「ここになんか変なものがあるぞ」→「変なものだからない方がいいだろう」→「よし、取っちゃえ」→「で、患者さんも満足、僕も満足」

こうゆう思考手順でお願いします。

134に変な物があるから取ってくださいな

あと、私もオーダーメイド医療とはどんなものか、いまいちわからないので、具体例でお願いましす。
例えば、軽めの喘息患者にオーダーメイドで、処方するとどんな感じになるのでしょうか？

なーんだ、結局みんな同じ処方じゃん！　　って感じになる気がしてしかたないのですが。

多変量解析での結果に過大な期待を持つことは禁物。
多変量で、どのカテゴリーを採用するかによって、多大なバイアスがかかるわ。
多変量解析でのアナリシスの前に単変量解析での充分な吟味、
かくカテゴリー同士の検討などが必要じゃないかしら。

EBMを追求すると７３１部隊が必要になる罠

呼吸器専門じゃないけど
喘息ならガイドラインが整備されてるよね
基本はそれに乗ればいいと思うけど
吸入がうまくできない人は内服を主体にとか
内服でもある種の薬が著効を示す場合はそれを主体にとか
内服のコンプライアンスが悪い人はかならず２週間でこさせるようにするとか
そういった個人の背景なんかも考慮した対応ってことでいいんじゃないかと

若い人は疾患も単独が多いし、手技はほぼできるから、ある程度均一にはなってくるでしょうね
どちらかというと、背景因子の多い高齢者で特に考慮されてくるものじゃないかな

なるほど、なるほど。

>>132
外科医の場合、個人別の手術成功率を算出して検討しよう
専門家は、これを逆エビとよんでいるよ
グラッチェ

ﾜﾗﾀﾖ

告らん先生

基本的には先生の言うとおりだと思いますが、
＞エビデンスがすべからくガイドラインを築くことはありえないとはいえ、怪しげな
＞学会の権威の作文のみによったものよりかは雲泥の差があるのではないでしょうか。
この言葉は真なりですが、しかしだからと言って
EBMが個人の経験を否定することはいつまで経っても出来ません。
前も言ったように科学と言うものは何かを肯定はできても否定は出来ません。
たぶん121さんも最初はそういう事が言いたかったのではないでしょうか？

>>132
手術をした方が予後がいい可能性が高いのか否か
どの術式・麻酔法を選択すべきなのか
ChemoやRadiationとの兼ね合い
患者さんの年齢や生活様式･性格・主義との組み合わせ
いろいろあると思います。

>>138-139
はげどう〜

＞142
特に癌の手術においては一概に成功率が出せないのが難点ですよね。
術後の立ち上がりが悪くても予後がいい手術とその逆ってのもありますしね。

病院別の成功率って意味があるかな？
医者別じゃないと意味ないよね
病院の手術例数でしばってもどうかな？
外科の先生、そのへんどんなものですか？

>前も言ったように科学と言うものは何かを肯定はできても否定は出来ません。

不在証明は難しいが、或る仮説に矛盾が一つでもあれば当該仮説は棄却される。
そんな簡単なことも知らないのか。Aという手技なり薬剤なりがBより効果がある
という仮定の下A,Bを大多数に割り振って生物学的な不均一さを馴らした「実験」
を行ったとしよう。その結果Bのほうが優れた結果が出るのならばAは否定され、Bは
肯定されるだろ。ｱﾀﾏﾜﾙｲﾈ

＞患者さんの年齢や生活様式･性格・主義との組み合わせ
それを層別化というんじゃないの？なるたけ比較したいパラメーターを
二群の間で揃えて研究するんだろ。妄想茸のようなたわごとで
こくらんにからむのはやめなさい。

わたしが言いたかったのは、要はこのような方が増えて困る、
と言うことなんですな〜。
よく理解できれば、わたしが告らん先生の主張に
反論しているわけではないと言うのが分かるはずなんですがね（笑

＞その結果Bのほうが優れた結果が出るのならばAは否定され、
＞Bは肯定されるだろ。

それは現段階での仮の結論にすぎません。
振り返ってみれば、Studyの方法が間違っていることもあるし
また、特に医療と言う分野においては、
上でいやと言うほどいろんな方が書かれていますが
バイアスを完全に取り除くことは出来ません。
告らん先生自身が「n神話」「p神話」は万能ではないとおっしゃっているのに
なおかつｎも十分でないことのほうが圧倒的に多いでしょ。
それなのに否定･肯定というのが単純すぎるんですよ。
告らん先生の意図に反しているのはむしろあなたのほうだと思いますね。

つーか、不在証明は難しい、でなくて不可能、ですよん♪

＞患者さんの年齢や生活様式･性格・主義との組み合わせ
＞それを層別化というんじゃないの？なるたけ比較したいパラメーターを
＞二群の間で揃えて研究するんだろ。

無限にある層をすべてRCTするんですか？
それこそ妄想・たわごとですね。

＞妄想茸
なにそれ（笑

反論が来たところで「科学は否定できない」と言う
わかりやすい例を紹介しましょう。
物理を取っていた方ならすぐお分かりいただけるかと思いますが…

昔、光が波動か粒子か分からず論争が繰り広げられていた頃
あるとき光に波の振る舞いが発見され、
「波であるから、粒子であるはずがない」との考えで（←ここ大事ね。）
粒子説が否定されました。

ところがその後科学が進み、
光が粒子の振る舞いもする事が分かりました。
波動であってかつ粒子であるものなど（当時の)科学では説明できません。
どうすればいいのでしょう。　答えは、
｢波動であり粒子であるものが存在すると言うことを前提に公式を増やす」
ということなんですね。
科学とはずっとこうやって発展してきました。

数の世界でも、小数・分数･負･虚数の概念を新たに作り続けてきたし
相対性理論もその意味では同じでしょう。

科学で何かを否定しようとしてもそれは
「現代では否定できるが将来それが続くかは分からない」
と言う結論にすぎません。

ましてやｎが少なく、バイアスがかかった医療分野で
何かを否定などと言うのは不可能でしょう。

わらいねこさんに反論するわけではないが、事象を否定することはできないが、事象を一般化するときに必要とされる理論はそれを上回る根拠で否定しうる。
ニュートン力学が相対性理論の特殊系であったことを証明することによってニュートン力学が全ての力学を説明できるという一般化が否定されたのはあまりに有名。
経験は経験、それをのものを否定することは不可能。
だが、経験を元に一般化するとき、その理論はそれを上回る根拠で否定されうる。

まだ起きてましたよん

んーと、150さんはわたしの反論に近い形で書き込まれたわけかな？
わたしが言っていることとほとんど同じと思うんですが。

＞経験を元に一般化するとき、その理論はそれを上回る根拠で否定されうる。
そうそう。で、それは繰り返すわけですよね？
肯定されたものが否定されても、
またそれを上回る根拠が出ないとは限らないわけですし。
そういう意味でいつまで経っても科学によって物事の否定は出来ない、と。

飛行機の乗客の死亡率と新幹線のとを比べて、新幹線が安全であるとはいえても、
飛行機を否定することはできない。科学の方向性としては正しくても、絶対視するのは、
逆に非科学的。

科学はあくまで相対的知にすぎない、よりましな知に近づく過程である、と
臨床医は懐疑的であるべし。
相対的である限り、可変的な言説が保証される。

絶対的知を求めれば宗教になってしまいます。
一臨床医として危惧するのは、この宗教家的な方がふえること。

>>153
科学は、「よりましな知に近づくは過程」論には異論あり。
むしろ、ヒトが知識を増すごとに、現実の見え方が変わる。
　考え方が変わると、現実がまた違って見える。
　ＥＢＭも思想＝価値観で流動変化するものと思う。
複雑系を扱う以上、あるテーゼの真偽は決定できる方が稀。
「不確定」であることが科学の本質。

１５４＞
「よりましな」というのは、なにかしら価値観を含んでいるようで確かに
科学にはふさわしくない表現でした。
あなたのおっしゃるとうりだと思いますわ。
＞「現実の見え方が変わる。」という御考えも鋭いと思います。
「現実」とは実は手で捉え尽くせないもの、「モノの世界」「現実界」とまで
発想を発展させればJ.Lacanになってしまいますわね。
＞「現実が違って見える」たしかに主体のまなざし、あるいは「存在」そのものの
曖昧さが、今後の科学では問われるのかもしれません。
医学においても研究者、あるいは治療者の欲望を、冷静に問わねばならないのでは。

>>147
こちらのカキコをきちんとよんでから、レスしてくださいな
研究解析時の層別化について述べたのでなく
欧米での研究をそのまま現在の日本にもってくることに対する疑念でかいたのですよ

今までにもかいたけどEBMを否定したいわけでなく
EBMの現在の一般的なとらえられ方に対して、どうかなぁと思うわけです
告らんさんにからんでるように見えたか？ｗ

>>154
でも、裁判官は絶対的に決めてくれるので
そこが困る点だね
今は訴えられただけで報道されちゃうからね
絶対知より訴訟対策だ

一般論でいえば、科学はその過程でものごとを否定します。
科学のプロセスは

過去の知見に基づいた仮説
↓
これを支持する実験データをもって学説となり、様々な議論が行われる。
↓
追試・検証を経て、原理や法則として成立する。

または

↓
再現性が乏しかったり、否定的な実験データに反論され棄却される。

と、あくまで実証的に進んでいくプロセスなのです。今までの科学の歴史は莫大な
否定の連続であり、有名なものをあげるだけでも、天動説、光の伝播にかかわるエー
テル説、細菌の自然発生説などいくらでもあります。

むしろ、実験をもって、なにかを否定するためのプロセスであろうと考えられます。

ひらたく言えば、おばけの存在を科学的でないと言って否定することは
科学的でないってことですな。

なお、光の二重性に関してのレス>>149ですが、

これは、光が波なのか？粒子なのか？という仮説どうしの論争が、回折や屈折、干渉
という波特有の現象をしめすという実験から、一時は波と考えられたものの、他に、
黒体放射という粒子として考えないと説明不能な現象に反論され、「光の二重性」と
いう結論に至ったのです。これは、
「光は波である」「光は粒子である」という両者を否定したプロセスです。

しかし、二重性とゆう、言葉から想像出来るのは、
波も粒子も肯定したように想像できますが。
両者を否定したのなら、結局光とはどんなものなのですか？

長年の経験から断定してます。

http://www.mirai.ne.jp/~seisinc5/profile.htm
皮膚および粘膜(口の中、陰部）に異常があったら、最初に、たらお皮膚科を
受診してください。ステロイド以外の薬ですべて間に合います。ステロイドを
使用してからでは遅いのです。使用する前に受診しましょう。あらゆる皮膚
疾患が、ステロイドを使用しないほうが、すっきりきれいに治ります。長年の
診療経験から断定できます。

あらゆる皮膚疾患をｽﾃﾛｲﾄﾞなしで治療か。すごいな。

アトピー版から
＞はい。エビデンスのグレードとしては、以前>>586に書いた通り、
＞アガリスクで末期癌が治った！風水の財布で宝くじに当たった！と同レベルです。
＞エビデンスとして一般論化できるほどの高さのグレードのものを希望します。
＞それがないのでしたら、ない、と名言した上で、現在あるものの中で
＞最もグレードの高いものを希望します。
だから、俺にとってはアトピー友の会の本で十分最高のエビデンスになるんだよ。
何でそれでは駄目なんだよ？その基準をちゃんと明確に書いてくれよ。

↑日本の「理科」教育は何にもなってないんじゃないか？せめて・・・(以下略)

あっくんが、さりげなく無視されてるのにﾜﾗﾀ

ちがうだろ。むしろコクランの論が弱いよ

evidenceのgradeとrecommendationのgradeをn×m方式で示すガイドラインも
見るが、こうなるとguide lineとexhaustive reviewと何が違うのだ？という
感想をもつこともある。医学の性質上、EBMを格子とするguide lineも結局は見
かけ上何か以前と同じ状態に回帰するような気さえしてくるが、こうしたプロセ
スを経ただけ、より健全になったのだというべきなんろうか。

基本的に少数の臨床経験に基づいて、治療方針を決めるよりは大規模臨床試験の結果に基づいて決めた方がいいのはわかっているけどね。
医者が臨床家であればあるほど、その医者個人の大事な臨床経験があるだろうよ。思い入れみたいな物があるだろうよ。
そういう経験一つ一つがひいてはその医者個人の医者としての骨格を形成するんだと俺は思っている。
それを排除するのがＥＢＭだよな。

俺はそんな医療に全てを委ねる気には到底なれない。
俺の考えが偏っているのかもしれないが、現時点での医療の流れは急速にＥＢＭ至上主義に傾いていることは間違いなさそうだな。

レスを読んでいて思ったのは、ＥＢＭに対して批判的な医者はこの自分の臨床思い出集を捨てきれない医者達だなってこと。
捨てきれない医者が感傷的すぎるとは思うが、自分も同じ類の医者だわ。

書き忘れたけど、レスたくさんありがと。

>>168
勉強してりゃ問題ないわな
それだけだろ

「科学と真理じゃレベルが違うんだよ」(鉄雄)

我々の生業とする医療は医学に基づいているわけですが、医学は科学としては
厳密性が他の分野よりは弱いと思います。人の生存の根元に関わる分野なので
他分野レベルでの厳密な証明、実験はなかなか出来ない。しかし、現実問題として
健康・生命について何らかの対処を必要とするあるいは要求する患者さんが来る以上
厳密な証明のない中で医業を営まざるを得ない。そういう限界がある上で、より合理的
な（合理的と思える)診療を追求していくのが EBM ではないでしょうか。個体差が様々
であるのに、絶対に正しい診療なんてあるはずがない。(個体差に関してある程度
妥協して)ある診療行為について、こうするとよりいいoutcome が得られる可能性が高いですよ、ということが
現実的なレベルで証明されたとしましょう。その場合はそれが覆されるまでは暫定的に
それに従うのがより合理的と思います。むろん職人的な個人経験の集大成がよりよい結果を
もたらす場合がありましょうが皆が皆そういうレベルに達するわけではない以上しかるべき
エビデンス、ガイダンスがもてはやされるのは時代の趨勢かと思います。
「平均的に誰でも、より失敗が少なく」、という方向へ医学・医療の進歩は
向かっているのでしょうから。

「診療経験が１０年以上になるまで"私の経験では"といってはならない
例え診療経験が１０年以上あってもこの言葉は使わないに越したことはない」
(「ドクターズルール425」難航道1994)
などという格言もありますが。最近コンサルトに来た三年目の内科医さんに
門脈内ガス、すこっとSMAの造影欠損のある腸管壊死のCTを説明したら「私の経験では
LDHのあがっていない腸管壊死はない、腹痛も収まってるし。ほんとーにSMA血栓ですか？」
といわれて面食らったことがありした。まあ画像診断にEBMあるかっていわれれば
ほっかむりしたくもなりますが、自分の不勉強の隠れ蓑に「自分の経験では」
を持ち出す人もいますね。

「自分の経験では」
御前の経験なんてゴミ、医師は生涯学習、痴れた経験で言い訳するな
医学・医療の無限の可能性と信頼性の欠如に開き直れ

EBM批判の根拠としてあげられているものの中の１つに
「日本人に対して行った自分の臨床経験　と　欧米人を対象にして導き出されたEBM
のどちらが日本人に対しての臨床の役に立つか（よいoutcomeが得られるか）。」
というものがあると思う。
そういったいみでは、重要なエビデンスについては日本での追試は必要だと思われるが。

>>168
＞自分の臨床思い出集を捨てきれない医者達
私も該当者なんだと思いますが、ちょっと言わせてください
アバソ、カラソ、ホバテ（知らない人も多いかな）などを
効く薬だと思って処方していた医者がどのくらいいたでしょうか？
効かない薬を効かないと思っている医者が処方し、
病気恐怖の患者が不安に駆られて飲んでいただけじゃないでしょうか？
こんなんじゃ、効くわけないですね
中には、あの薬は効くよっていう医者もいるかもしれません
そういう医者が患者に処方すれば、医者の効果期待感が、
患者の気持ちとコラボレートしていい結果をもたらすかもしれません
私はプシコではありませんが、たまに、ＳＳＲＩを出してくれと患者に言われます
たぶんテレビで見たんだと思います
こんな時、私は、特効薬じゃないんだけど・・と言いながら
処方してあげますが、やっぱり効きません（Ｗ
これは極端な例ですが、それでも、薬の効き方なんて、
医者と患者が作り出す疾病観によるところが、
非常に大きいと思っています
ですから、ＥＢＭの意義は薄いと思うし、
自分の医療方法は自分で編み出すしかないと思います

＞１３３
＞医師の経験ってものは、個々を対象とした場合非常に大きいものであると、今でも思ってる
＞特に、長年つきあってきた患者さんにはね

ここは同意です。おいら個人の意見ですが，n=1で行ったRCTというのが多分最も信頼すべきエビデンスでしょう。
すなわちある個人に対し、何度も何度も介入をしてみてどの介入が最良か決める。
こうやって出た結果は，その人個人に対しては最も重視すべき結果。

たとえ、他のあらゆるstudyで違った結果が出てようと、その人個人に対しては
その人だけを対象に行ったRCTの結果に従うべきでしょう。

n=1のobservational studyの結果というのもやはり同様に重視すべきでしょう。
簡単に言うと「この患者にはこの薬があってるようだ」ちゅうものですね。

そして、長く付き合った患者に対しての判断というのも上記の例ほどではないですが
同様に重きを置いていいのだと思います。
ただこういう場合でも、多数相手の臨床試験の結果を知っていてあえてそうするのと
知らずに、というか知る努力すら最初から放棄して治療を行うのでは意味合いは全然違うでしょう。

>176
その場合患者、治療者の主観というバイアスは避けられないのでは？

まあ、そのバイアスは避けるのは難しいですよね。
理想的には以下のとおり。例えば高血圧に対して薬Aと薬Bのどっちを処方するか。

飲み始めて1ヶ月後の血圧をエンドポイントに，薬AまたはBを1ヶ月投与しては1ヶ月休薬。
その処方内容は患者にも判定者にもブラインドにしておく。
2年もすると10回分のデータが揃うので有意さが出ればそっちの処方を以後継続・・・。

うーむ、かなり無理があるなり。

>>178
世の中の人は、それを人体実験と呼ぶ。　＠ｽﾏｸﾘ

一応もう一度言っておきますが、わたしはEBMを否定しません。
EBM至上主義者に提言してるだけですよ。
自分の経験をゴミ扱いする人が増えて困る、と。

>>156さんと同意見です。

あと、ドキュソルビシンさんの話にも通じますが
例えばHTの人にAと言う薬とBと言う薬でRCTを行ったとします。
そうするとAの方が有効だと言う結果が出た、と。
しかしHTかつDMの人に、どうもAは使いにくいという印象が
個々の医者の間で広まったとします。
で、実際HTかつDMの人と言うカテゴリーを作ってRCTをしてみたら
DMの人に限ってはBの方が効果がよいと言う結果が出た。
と言うようなこともあるわけでしょう。

わたしも言葉足らずでしたが、医療における科学が経験に完全には勝らないのは
対象の背景が非常に多岐にわたっていること、ですね。
モノのように2つに分けられない。
そこが　EBM＞経験　でない大きな理由でしょう。

しかしなー、ＥＢＭに反して治療法選択するのって勇気がいるんだよな。
なんか不都合が起こって万一訴訟になったら、と考えると。

でも>>176はかなり真実をついてるとおもうが？

>>178 ：ドキュソルビシン
>飲み始めて1ヶ月後の血圧をエンドポイントに，薬AまたはBを1ヶ月投与しては1ヶ月休薬。
>その処方内容は患者にも判定者にもブラインドにしておく。
>2年もすると10回分のデータが揃うので有意さが出ればそっちの処方を以後継続・・・。
貴方の医者人生で、このような診療をしたことは何回ぐらいあるんですか？

食生活の大きく異なる日本独自のstudyは、必要です。
ハワイ在住の日系人の心血管イベントが、アングロサクソン並みに
高いことは有名。
日本のTCと冠疾患イベントの調査でも、絶対リスクはUSAの十分の一にすぎなかった。
人種差はカテゴリーとしてあまり意味ないかもしれないが
食習慣の差異は重要。

個体差の延長としての人種差はアル。でもその切り口が政治的にマズイ。
切り口をちょっとずらす工夫は必要。
ＥＢＭでは、背景を特定しないと（多様性を重視）介入の有効性を見逃す
し、逆に特定しすぎるｎが減って操作できない。やりなおすと、資源がたりない。
現代のように生活（食文化も含めて）の変化速度が速いと、結果の意味づけが
困難になる。
　裁判対策にせよ、ＥＢＭは批判的に扱わないと、自縄自縛。

>>181
ですよね。
というか、訴訟予防のためのEBMでしょう。
患者としっかり意思疎通が出来ていれば
EBMに反する治療もありだと思いますが。

＞185
そうそうそう、そんな感じ(笑

>>180
ヒトにはパラメータが無数にあるので、完全なエビデンスは存在しないのは自明。
そして症例報告→数例のまとめ→retrospective study→RCT
の過程でエビデンスができあがる端緒はもちろん各医師個人の経験。
エビデンスがとりあえず存在しない事項や存在してても今目の前にいる
患者に当てはまるスタディでなければ各医師の裁量・個人的な経験に基づいて
治療するのはやむをえないし、プラクティカルであろう。

問題はまさにEBMのスタディに当てはまる患者の場合。個人的にはAの方が
いいような気がするんだけど、EBM(欧米で行われたRCTがあったとする)ではこ
ういう患者の場合Bがよいという結果が出ている。一つ質問だが、こんなケース
では自分の経験に基づいてAを選ぶ？それともBを選ぶ？具体例があれば
それについても見解を。

＞１８３
一回もないです。でもこのままいくと似たような治療法が早晩出てくる気がする。

＞１８１，１８５
エビデンスを知って,さらにそれを逸脱した治療をするのはかまわんと思いますよ。
もちろん患者にもきちんと説明して。
最初からエビデンスを知らず、それどころか、「そんなのは無意味じゃ！」と
不勉強を正当化までしてエビデンスに反した治療を行う医者が結構いるのがいやな感じ。

ヤッターマンだ。

おい、こくらん、お前逃げてないで、アトピー板に来たらどうだ？
それともステプロ治療にエビデンス無しと素直に認めるのか？

功労症は、EBMを推奨して画一的診療ガイドラインを作ろうとしている。
しかし、その前に、功労症の存在意義こそEBM的アプローチにより検証すべきではないだろうか？

>>190
EBMとcooking book medicineは違うはずだが、功労省は誤解してるふし
があるの？あんまり公式の言及って聞いたこと無いな。

>>189
本物さんだとするとお久しぶりですね。気が向いたら覗きますよ。
スレ違いの上に、むこうでは激しく既出の内容ですので手短に書きますと。
アトピー性皮膚炎におけるステロイド他のエビデンスはあるのであり、それは
私やドキュソルビシンさん、川崎さんがすでに繰り返し示しました。なので、
あとはそれを受け入れる側の問題ですね。

個人の経験を超える統計的事実が存在し、それを無視する・拒否する・認める
ことは自由です（医師の場合は少し違いますが）。しかし、事実そのものが存
在しなかったかのようにいうことは感心しませんね。

私がどこに行っても、どこでカキコしてもしなくても、この事実は存在してい
るのです。

遅かったかな。

>>189は偽物です。告ランさん。IDが違う。
これは昨夜、医者サイドが祭りを期待して書いたものです。
さんざ、やったーと医者板対決をはやし立ててましたから。

>>193
あのさー、板違えばIDも違うんだよ。どうでもいいけど。

アトピー板
531 名前： JK ◆gGeOuoKNWk 投稿日： 03/01/10 13:39 ID:46uV+TGw
医者板
193 名前： JK ◆gGeOuoKNWk 投稿日： 03/01/10 19:46 ID:F2DognKP

IDの件、知りませんでした。
ですが、やったーはあのような書き方はしませんし、
トリップも無いですから。。

>>195
ま、あんまり気にしなさんな。
あのテのスレはほっといても数日のうちにdat落ちするから。

>>192
何言ってるんだよ？
お前の提示したものは全部論破されたただろ。
新有志にも裏切られて、それでいじけて来なくなったんじゃねえかよ。
新有志はエビはないって認めたろ。
お前はそれに対して何も反論しなかったじゃないかよ。
あるって言うなら、ちゃんと示せよな。
待ってるぞ。
アトピー板でよ。

>>190
もともとクリニカルパスもガイドラインもDRG/PPS（だったっけ）を背景
として登場した面もあるよね。特に前者はまるっきりそのためという感じ
がしてるけど。

>>198 功労症は、医療費抑制政策のためにEBMを悪用していると思う。しかし、その前に功労症を叩き潰せば、糞役人の人件費や無駄なプロジェクト研究費を医療費に回せ、患者負担も1割に下げられると思う。

>>199
そんなことより消費税を医療目的税にして
５％全部医療費にあてたら患者負担はゼロになるよ。

>>200 でも、所得税上がるぞ！チミは、無給（休）医局員だろうから、関係ないだろうが。
DRG/PPS の真似ごとを推奨する役人と御用研究者は、10年後にはマスコミや国民から袋叩きになるのでは、と想像している。

（＾＾）

まあ、ここで誹謗中傷してるのは
どうせ、アトピー板で患者を誹謗中傷してる奴と同じ奴だろ。

待ってるぞ！！
アトピー板でよ！！

>>201
でも首相以外みんな消費税、上げたがってるよね。
上がった分を一般会計に回すよりは、目的税にすべき、と思うんだけど、どう？

>>187さん
亀レスですが…
わたしも繰り返し主張しているように、
EBM、ていうかRCTでA＞Bと言う結果が出たと言う事実は
Aが絶対的に優れていると言う意味ではなく、
Aが効く人がBが効く人より多い、と言うことなので
言い換えればAの方が効く可能性が高い、と言うことです。

かなり大規模でかつ適正な方法によるstudyでさえそうなのですから
一般にEBMと言われるものはむしろ
「Aの方が効く可能性が高いと言う結果が出ているケースもある」
と言った程度でしょう。
したがって目の前にいる患者がどちらに当てはまるかは
神のみぞ知るという場合が殆ど。

例えばAと言う方法（手術)とBと言う方法（化学療法）で
予後が2倍も3倍も違うならば>>187さんのご質問には当てはまらないし
（なぜなら、悩むこともなく予後のいい方（EBM)を選択するから）
逆にそれが近接しててAだと5生率が55％、Bだと60％、などと言う場合
どちらを選択した方がその人にいいかと言う話になると
むしろその人の真の予後は
その人の運とか、まだ解明されてない事実に依存するところが
大きいため、これはどちらでもいいように思います。
その場合は患者さんとよく話をしていい方を決めてもらうと言うことになるでしょう。

続きです。

そういった場合は、自分（や先輩)の経験がかなり食い込んできていいと
思いますが、どちらにせよ可能性の問題ですし、さらに
治療法を決定するのは医者ではなく患者さんです。
知っている限りを出来るだけ説明して、
後は本人（場合によっては家族)に決めてもらうしかないのではないでしょうか。

その場合になんとなく、とか直感、から
5生率60％のBよりも55％のAをよりおすすめする、ということはあるでしょう。
こう書くと「治療方針をなんとなく、で決めていいものか！」とお叱りを受けそうですが
そういう場合の「なんとなく」、には手術に対する体力がありそうだ、とか
同じ癌でも化学療法が効きそうな感じがする、とか
経験による（良い意味での）バイアスが必ず入ってきます。
そういうものは間違っていることも多いでしょうが
あとから証明されるが今はまだ証明されてないだけ、と言う場合も
少なからずあると思います。
ユングや小林秀雄も言うとおり、直感と言うものは馬鹿にできません。

そのあたりのバランスはかなり重要だと思うのですが、どうでしょうか。

確かに、小林の文は直感って言葉が出てくるかもしれないけど、彼の文には必ず天才のって枕が付くんだよね。

あと、EBMってのは、疫学調査の結果を優先しなさい、ってのではなく、思考方法の手順なんだよね。百科事典は以下のとおり。
「入手可能な範囲でもっとも信頼できる根拠を把握したうえで、個々の患者に特有の臨床状況と患者の価値観を考慮した医療をおこなうための行動指針」

そういう直感をみがくことが、経験なんだろ。
ＥＢＭだといって、結果経過を多数の角度から検討する、のを
怠らないようにしたい。複雑系は観点でまったく異なる面を
無限にみせるから。
普通の観点じゃないところから見る努力が必要。
これがいつでも、”できる”のが天才だろう。
「あたまおかしい」「変人」扱いされるだろうが。

ＥＢＭが先入観念になって、固定したモノの見方になるのがこわい。
多様なのは複雑系の本質だし、観察側が自身の多様性を拡大して
ゆかないと、見落とす局面、見えない局面が増える。
貧しいコピーの氾濫を良しとする精神性は、ひどく寒い。

でもまあ医師ってのは悲しいことに、
親の言うことを良く聞き、学校の先生の言うことを良く聞き、塾の先生の言うことを良く聞いて
一生懸命勉強して医学部に入ったんだろーから、今度は、
厚生労働省の言うことを良く聞き、ガイドラインにそった診療を一生懸命する、
ってことしか、出来ないんじゃない？

つーか、ガイドラインは守らず、
アホな先輩の言うことを丸々信じて、疑問も持たずに実践してるね。
そういう素直ないいこちゃんはさ。

高血圧時アダラート“舌下”とか、
術後の創に毎日イソジン擦り込みとか。

>>211
またかなりあっくんデムパ塔の出力が上がってきたようで(w

ほとんど全ての医療行為が医師の裁量の元になされ、しかもその一部にしかエビ
デンスやガイドラインが存在しないんだよね。またエビデンスやガイドラインが
あっても、それを本当に患者さんに適用できるかは、個々に判断していかないと
いけない。要は、医師の裁量権ってのはものすごく広いんだよね。マニュアル通
りの診療などというのは現状では無理（実は私はEBMがどんどん構築されマニュ
アルがもっと整備されて欲しいと思っているけどね）。

＞親の言うことを良く聞き、学校の先生の言うことを良く聞き、塾の先生の言うことを良く聞いて
＞一生懸命勉強して医学部に入ったんだろーから、今度は、

「従順＝主体性が無い」という批判は当たらないのじゃない？医師になった人の
多くは主体的に勉強してきたから競争を勝ち残ってきたんじゃないかな。

告らんさん、ＥＢＭの経時的集積が、治療パラダイムの変化に
脆弱ってことについては、どう思ってますか？

>>214
おまえ、そんな良い子ぶった質問するなよ。
それに君は、EBMに対する認識が間違ってるぞ。　>>208　をよく読め。

この>>208　の認識は前に、ケンブリッジ大学だかの李先生が言ってたね。

李先生の話はいまいちわかんなかったけど、百科事典によれば、1960年代〜70年代にかけての学生運動や反戦運動(→ ベトナム戦争)の流れがある。
既成の学問や、既存体制への疑問がこの世代に広がり、権威の言葉よりも科学的根拠にもとづいて行動しようという気運が高まってきた。
つー、流れの延長線上にあるんだね。

>>215〜217　五月蝿い。

そお？

もしかして将来、医療行為はパイロットの自動操縦みたいにならせんやろかと想像してしまった。
日々更新されるブラックボックス化したソフトの指示を受けて・・・・
情報のインプットは医者がやらんといけんにしても、それさえも半ば自動化されて、
見事なアルゴリズムが出来上がるんじゃないかと思うが。
緊急時には手動に戻し対処できる技量が未来永劫必要であろうが。
しかし訴訟沙汰は嫌なのでできるだけ手動操縦はしたくはないわな。

>>214
＞告らんさん、ＥＢＭの経時的集積が、治療パラダイムの変化に
＞脆弱ってことについては、どう思ってますか？

私は、「脆弱ではない」と考えています。むしろ、今のEBMは旧来のRCTで評価され
ていない、そして普及してしまったためにRCTが困難な治療法が、市場に出る前にRCT
で評価された新しい治療法に置き換えられていく時期です。

パラダイムシフトはRCTとともに進んでいます。そしてその浸透の遅れは、EBMという
手法そのものより、publishやガイドラインの策定の遅れ、そして受け取る医師が不
勉強であるという、むしろこのあたりにあるのではないでしょうか？

↑航空ヲタ
>>220 ｲｲ!!
あらかじめ当該医療機関で可能なオプションが入力されているDisease Management
Computer (DMC)に病態を入力し、モード（入院 or 外来、積極的 or 消極的）など
を入力すると、その患者に最適化された治療計画とオーダーが発行される。
機長（担当医１）と副操縦士（担当医２）がチェックリストを読み上げ、管制塔（オー
ベン？）に治療許可を要求し許可される。緊急事態が生じたら、管制塔に「メーデー、
メーデー」と叫び、オートパイロットを解除し、機長の責任で治療を変更していく。

DMCは新たなエビデンスが出るたびに、日々アップデートされるのですな！！

ｶｺｲｲｿﾞ!!

おい、コクラン、逃げるのか？
反論できないのか？

コクランよ。お前にＥＢＭって物を教えてやるよ。
単にデータを鵜呑みにするだけでは意味が無いんだよ。
ＥＢＭってのはデータの解釈が必要なんだよ。わかるか？
良いか？お前の持ってきたものは短期で使ってる間だけのものだろ。
俺たちだって短期で使ってる間だけならステは炎症を抑える効果しか示さないことは十分知ってるんだよ。
その上で批判してるんだよ。
お前の持ってきたものはエビデンスではなく、単なる一データに過ぎない。
「エビデンスがある。」と言う場合は、このデータにより、この治療法が有効であると証明される場合に使う言葉だ。
お前のは単なるデータであり、短期で使ってる間だけは炎症が消えたが、使い終わったらより悪化したと言う可能性、
つまり、無効どころか、有害だと言う可能性を否定できない。
だから、この場合エビデンスがあるなどと言う言葉を軽々しく使うべきではない。
もっとＥＢＭ治療って物を良く勉強してから書き込め。
データをしっかりと読み込み、時には疑って係り、解釈すると言うＥＢＭ治療の基本を良く勉強しろ！！
この能無しが！！
ちゃんと勉強してから書き込め！！
本当にお前がＥＢＭの信望者なら、ステプロ治療にエビデンスは無いと言うべきだぞ。
まあ、今回、俺が色々教えてやったから良い勉強になっただろ？
これに挫折せずに、これからも頑張れよ。
お前は俺に比べたらかなり馬鹿だが、まあ、他の医者よりは賢いんだろ？

あ、ＨＮ消えた。

いきなり頭悪そうに見えるんですが・・
ホントに頭いいんでつか？

>>226
悪いよ。
このスレ診たらわかる。
http://ton.2ch.net/test/read.cgi/hosp/1042193728/l50

あたま悪いって域を越えて完全電波入ってるよ〜ん

基地害さらしあげ

ＥＢＭは若手石の隠れ蓑。

なんかダッチロール具合で我らがあっくんが完全に負けてるなあ

ちょっと悔しい・・・

EBMは広告です。
EBMを作るのにかかる費用は誰が負担していますか。
費用を負担するからには、メリットがないと。
自社の薬を使ってもらうための広告です。
自信を持って使ってくださいと。
薬が売れなくなるEBMは成り立ちにくいです。
まあ、健康保険がきあいをいれて
薬代を抑制したくなったら話は違いますが。
EBMは、参考資料のひとつ。
テレビのCM程度のものです。
そうおもって、せっしてください

議論系スレにて真っ当な意見と見せかけ、実は詭弁で論点をはぐらかす電波固定が多々おります。
皆様も以下の「詭弁の特徴」を覚え、そういう輩を排除しましょう。
例：「犬ははたして哺乳類か」という議論をしている場合
あなたが「犬は哺乳類としての条件を満たしている」と言ったのに対して
否定論者が…
１：事実に対して仮定を持ち出す
「犬は子供を産むが、もし卵を生む犬がいたらどうだろうか？」
２：ごくまれな反例をとりあげる
「だが、尻尾が２本ある犬が生まれることもある」
３：自分に有利な将来像を予想する
「何年か後、犬に羽が生えないという保証は誰にもできない」
４：主観で決め付ける
「犬自身が哺乳類であることを望むわけがない」
５：資料を示さず自論が支持されていると思わせる
「世界では、犬は哺乳類ではないという見方が一般的だ」
６：一見関係ありそうで関係ない話を始める
「ところで、カモノハシは卵を産むのを知っているか？」
７：陰謀であると力説する
「それは、犬を哺乳類と認めると都合の良いアメリカが画策した陰謀だ」
８：知能障害を起こす
「何、犬ごときにマジになってやんの、バーカバーカ」
９：自分の見解を述べずに人格批判をする
「犬が哺乳類なんて言う奴は、社会に出てない証拠。現実をみてみろよ」
10：ありえない解決策を図る
「犬が卵を産めるようになれば良いって事でしょ」

真っ当な意見と見せかけ、実は詭弁で論点をはぐらかす輩が多々おります。
皆様も以下の「詭弁の特徴15条」を覚え、そういう輩を排除しましょう。
例：「漏品は失敗か」という議論をしている場合、あなたが
「漏品プロジェクトは事実上破綻している」と言ったのに対して擁護派が
１：事実に対して仮定を持ち出す
「現状では難しいが、もし協力者が現れたらどうだろうか？」
２：ごくまれな反例をとりあげる
「だが、時としてDOSがブートするBIOSが開発されることもある」
３：自分に有利な将来像を予想する
「何年か後、漏品を元にした新しいPDAが開発されるかもしれない」
４：主観で決め付ける
「予約者がプロジェクトの中止を望んでるはずがない」
５：資料を示さず自論が支持されていると思わせる
「時間がかかっても良いから完成させて欲しいという方が多いようです」
い」

６：一見関係ありそうで関係ない話を始める
「ところで、Linuxでブートできそうなところまで来たのは知っているか？」
７：陰謀であると力説する
「それは、ツーチャンネルの荒らしが騒いでるだけだ」
８：知能障害を起こす
「[ohpa:4902] えきさいともほっとめーるもマンセー」
９：自分の見解を述べずに人格批判をする
「DOSがブートしてないなんて言う奴は、社会に出てない証拠。現実をみてみろよ」
10：ありえない解決策を図る
「結局、漏品が完成すれば良いって事だよね」
11：レッテル貼りをする
「DOSなんて過去の遺物にしがみつくヲタはイタイね」
12：決着した話を経緯を無視して蒸し返す
「ところで、どうしたら無限責任社員がすべての責任を負うんだ？」
13：勝利宣言をする
「Linuxがブートしたのは確かなんだから素直に負けを認めろよ」
14：細かい部分のミスを指摘し相手を無知と認識させる
「オープンって言っても方法論にピンからキリまである。もっと勉強しろよ」
15：新しい概念が全て正しいのだとミスリードする
「漏品の必要性を認めない限りオープンプロジェクトに進歩はな

議論系スレにて真っ当な意見と見せかけ、実は詭弁で論点をはぐらかす電波固定が多々おります。
皆様も以下の「詭弁の特徴」を覚え、そういう輩を排除しましょう。
例：「ステロイドははたしてアトピーに有効か」という議論をしている場合
あなたが「ステロイドはアトピーに有効であるというエビデンスがある」と言ったのに対して
否定論者が…
１：事実に対して仮定を持ち出す
「ステロイドは有効だというデータがあるそうだが、もし薬害だったら医者は謝罪・賠償するのか？」
２：ごくまれな反例をとりあげる
「だが、ステロイドでますます悪化することもある」
３：自分に有利な将来像を予想する
「何年かステロイドを使った後、手遅れにならないという保証は誰にもできない」
４：主観で決め付ける
「アトピー患者自身がステロイド治療を望むわけがない」
５：資料を示さず自論が支持されていると思わせる
「世界では、ステロイドはアトピーの治療薬ではないという見方が一般的だ」
６：一見関係ありそうで関係ない話を始める
「ところで、自律神経を鍛えればアトピーは完治するのを知っているか？」
７：陰謀であると力説する
「それは、ステロイドがどんどん使われると都合の良い薬剤メーカーと医師会が画策した陰謀だ」
８：知能障害を起こす
「こんな簡単なこともわからないなんて馬鹿だな！この能無しが！！ 」
９：自分の見解を述べずに人格批判をする
「ステロイドがアトピーの治療薬なんて言う奴は、ステ被害者の声を聞いていない証拠。現実をみてみろよ」
10：ありえない解決策を図る
「アトピーの治療にステロイドを一切使わないようにすればいいってことでしょ。」

11：レッテル貼りをする
「アトピーにはステしか思いつかない医者は馬鹿だな。」
12：決着した話を経緯を無視して蒸し返す
「ステロイドが症状を抑えることがいいとは限らないだろ。」
13：勝利宣言をする
「ステロイドにアトピー治療の証拠がないのは確かなんだから素直に負けを認めろよ」
14：細かい部分のミスを指摘し相手を無知と認識させる
「ステロイドって言っても強度にピンからキリまである。もっと勉強しろよ」
15：新しい概念が全て正しいのだとミスリードする
「ステロイドを使えば依存症になるということを認めない限り皮膚科医に未来はない」
16：誰でも知っているようなことを問いつめて相手を疲労させる
「腫瘍って何よ？」

馬鹿ヤロー。
俺の意見は全部正しいだろうが。

何か荒れてますね。。

ところで基本的質問で恐縮です。
AHCPRの文献報告のランク付け（Iaから?｢）には、どのような理論的裏付け
エビデンスがあるのでしょうか？
これ自体は、検証不可能な仮説ではないかと思うのですが。。

名言が
385 ：あっくん ◆bBolJZZGWw ：03/01/14 12:42 ID:tNqm6cIS
なんつーか、あいつらが俺達より優れてる点は英語の論文が検索出来て読めるってことのみ
一点なんだよね。 藁

>>239
ある種の思想でし。思想、好みは、根拠たり得るか？の問題。
旗印にする「客観性」は薬にしたくとも、ありません。

あ〜あ。
なんかわけ分からないスレになっちゃってる…

>>208あっくん
確かに、天才の直感は未来の常識かもしれませんが、
普通の人の直感も馬鹿にできません。

ある人が頭の中で知っている事以上のことが
無意識の中にあり、それが頭をもたげるのが直感だったり夢だったりします。

>>242
同感。

せっかくの良スレがＸＸや○○が来たとたんに…。

無意識に抑圧されているような直感は、簡単には抑圧がとれないので
日常的とはいえない。
われわれが、日常使っている直感とは、大半は容易に想起できる前意識に
存在すると思われ。

guest　guest　

　厚労省が診療報酬の削減に利用しているのも事実。整形外科の消炎処置の点
数が何しても同じになったのは、ＥＢＭ的理由。牽引は慢性疼痛には無効との
ご神託があったら、牽引はくず箱入り。
　ジギタリスの血中濃度の予測のように、massのデータを個人のデータ予測に
使えるBasian methodもある。また、米国の研究は常にmultiracialであること
を基本に考えられている。
　別のＢＢＳで、ＤＭにはmetforminが有効だという話題をたまたま出したら、
「そんな恐ろしいアシドーシスをお薬を使うなんて、何と言う医者だ！」なん
て内科医から反論された。いくら文献を紹介しても信用してくれない。何十回
かメッセージの往来の後、渋々認めてくれれたが、こんなことがあると、ＥＢＭ
より基本的な医療知識を医師に教えた方が日本の医療レベルは上がると思う。

>>242
なるほど、なるほど。ちなみに、
「ニュートン力学が相対性理論の特殊系であったように、相対性理論も将来の理論の特殊系である。よって理論はいつでも特殊系である」
「おばけの存在も将来の理論で証明される可能性もある」
この認識で正しいですよね？　　昔この議論で物理学板にいったらなんか「近似」とゆう言葉でごまかされましたね。

　厚労省の施策もEvidence-Based Managementにして欲しいな。
根拠なき制度改変はコストばかりかかって、官僚の保険制度を
使っての優位を示すだけの自己満足に終わっていると思う。

政治、あるいは商業主義というのは最もEBMと馴染みにくいのでは。

これらにおいては、まずおのれの利益という欲望、つまり最大、最悪の
バイアスが最初からかかっているので、最初に結論ありき、ですわな。

政治屋は、金がないからお前らこれでしのげ！という言説が基本です。
上手く、EBMを隠れみのにして
自分の利益に結び付けているのが巨大製薬メーカー。

>>249
その掌の上で踊っているだけなのが医者、ということで。
で、なんとなく気付いた医者が、それとなく仮説に基づいて調査、
薬屋の意図するところと反対のエビデンスができてしまうこともまれに。

>246
metforminはある程度お年を召したDMが専門じゃない内科医は
すごーく嫌がりますな。専門なら普通に使うと思うけど。

EBM自体のエビデンスが存在しない。


なんつったりして。

>>244さん
そうですね〜。
そうとも言えますが、大半、の残りは抑圧が取れたものもあり
それを無視するのはもったいないかな〜と。

＞あっくん
「ニュートン力学が相対性理論の特殊系であったように、
　相対性理論も将来の理論の特殊系である。→特殊系である可能性がある。
　よって理論はいつでも特殊系である」→特殊系である可能性を否定できない」
ならわたし的にはOKかと思います。
おばけの話はOK。
以前のあっくんのレスのおばけの話も同意です。

>>249-250
とっても禿同です。

２３９は凄く大事なことをゆってますよね。
同様の疑問は一般的な知識論を展開する際にもまま出てくるんですが
おいらはうまく解決できないです。

>241
みたいに言ってしまうのは簡単ですが、も少し別の道がないかなとも思ってます。

功労症の役人全員首にして、その人件費分を医療保険につぎこんだら、下手な医療費削減の必用あるまい。なにか、このような研究している香具師いないのかな？これこそがEBM(ebidence-based health policy)のような気がする。

>>253 ：わらいねこ
いやいや、レスどおもです。それを聞いて安心しました。

>>255
　厚労省の人件費と医療費とでは２桁以上違う。

おっ、功労賞の人ですか？　　　>>257

（＾＾；

>252 254

evidenceの水準レベルは、アメリカ医療政策研究局、イギリス保健省、
カナダ医師会作成のもの、あるいは自分で勝手に作ったもの、
EX:日本内科学会雑誌vol.91 p180~189　
など、けっこう恣意的というか勝手放題なんでは、という疑惑が。。

腕の悪い奴
センスのない奴

ＥＢＭやパスが好き

感が悪けりゃ、理論で。
理論がうざけりゃ、感で行け。

ＥＢＭ・パスを熟知した上でのカン、これ最強。
次に、パス・ガイドライン通り。
最悪がＥＢＭ・パスも知らないor知ったふりでのカン。これ最悪。

http://society.2ch.net/test/read.cgi/hosp/1042193728/894-920
これどう思いますか？
どうも真夜中のブラックジョークじゃなさそうなところが恐いんですけど・・

>>264
>>261嫁。お前のことが書いてある。

>>265
いみわからんぞなー
風邪に抗生剤が腕？センス？
アンチ海老はやたらに自分の直感・腕を重視してるけど
ひとりよがりじゃないの？

264はただﾄﾞｷｭを貶めたいだけのｱﾄﾋﾟｰ版住人なので放置よろ

　ＥＢＭって臨床医にとって難しすぎるのよ。メタアナリシスとか、
オッズ比とか、ちゃんと計算して使える代物じゃないよ。患者の少
ない僻地の診療所のＤｒが、持て余した知力とネットの力で勉強会
なんかやっているけれど、一般的じゃない。
　研究者がちゃんとした結論を出して、それを臨床医が使う、その
分業体制でいいんじゃないのかな？

264はただﾄﾞｷｭを貶めたいだけのｱﾄﾋﾟｰ版住人なので放置よろ

>269
そのスレでの一連のレスを本気で言ってるのなら
貶めるも何もやばいやんかー、その人

>>260
いや、そうじゃなくて、EBMがそうでない方法に比べて
勝るという統計的事実（エビデンス）が存在しないのに、
これからはEBMと持ち上げるのは、EBMに反してしまうん
じゃないかというちょっとしたジョークだったの。
誰にも理解されなくてちょっと哀しい。

>>271
公理みたいなものにしてしまうしかないでしょうかね。公理の
異なる幾何学のような、非ユークリッド医学の誕生とか？？

age

悪液質は、採血して検査結果来てから？
パーキンソンの前傾は分度器ででも測るの？
この調子でやってたら素人以下の診断効率になって、医療費いくらあっても足りなくなりますね

とでも、裁判官に言えばよろし。

EBMのEって教授のemotionのEぢゃないの?
よく怒る教授に対してそう思っていまつ。

>>270
う〜む確かにこりゃまずいね。本人は気付いたんだろうか...

EBM自体にエビデンスがあったとしても、EBMの正当化にはなりますまい
神様の託宣の正しさを託宣自身に求められないように。
「その占い当たるってどうして言えるんだよ？」
「占ってみようか？『さっきの占いはあたりますか？』ほら、『はい』て出ただろ！」

お、おいらに何を気付けとっ？？

んーと
EBM自体のエビデンスと申されますが、
placebo-controlledはopen trialより
multicenterはsingle centerより
prospective studyはretrospective studyよりも
信頼が置けるというのは自明では？

介入が行われたかを隠し、多くの人間が独立に評価すればbiasは小さくなる。
結果から仮説を導くより、仮説から結果を導いた方が信頼がおける。

こういうのって、数学的な証明は知らないけど、常識的に全く問題ないと思いますよ。

２７９＞
常識はエビデンスの根拠とはなりえない。
それで安心しきってしまえば、それこそ「信仰」です。
わざわざ、EBMなんて持ち出す必要もないし、経験の集積、
権威者の言説で十分間に合ってます。

科学の常として、仮説の上にしか理論は構築されえない。
したがって科学とはその点で、常に限定された知にすぎない、それは
宿命であるし、科学の限界でもある。
ある日の偶然、あるいは天才の発見によって一夜にして覆しうる
単なる仮説の集積です。

天気予報みたいなモンだ、というのはよい譬えだと思う。
しかし、また隠喩は言語ゲームにすぎない、ことも真理です。

所詮、人間は言語をよりどころにする以上、「もの自体　das Ding」
には肉迫することはできない。

>>280
しかしですね、その
＞常識はエビデンスの根拠とはなりえない。
＞それで安心しきってしまえば、それこそ「信仰」です。

というのが、よりバイアスのかからない方法（placebo-controlled trial、multicenter
trial）や、より厳密な実証（prospective study）をレベルの高いエビデンスとするという
反論になりますか？

数学的な論証までは確かに私の手に余ります。ですが、上記の手法を用いることが、用いない
ことよりも、統計学的により厳密な結論を導くというのは、私には「海は水溜りより大きい」
というくらい明白なことと信じられます。

＞科学の常として、仮説の上にしか理論は構築されえない。
仮説に始まり、実験による立証があり理論となるのです。この「実験」が科学にとって
最も重要なプロセスです。

＞したがって科学とはその点で、常に限定された知にすぎない、それは
＞宿命であるし、科学の限界でもある。
＞ある日の偶然、あるいは天才の発見によって一夜にして覆しうる
＞単なる仮説の集積です。

巧妙な詭弁です。仮説はまだあやふやなものです。しかし、科学というのは仮説のみ
に基礎をおくわけではなく、それを立証していくことが本質なのです。すなわち、
「単なる仮説の集積」ではなく「実験による立証の集積」とするのが正しい。およそ
科学の世界では仮説はキラ星のごとく現れ、そのほとんどが消滅していく。そして残っ
た仮説は、再現性のある実験によって証明がなされ、理論として構築されたものはす
でに仮説ではありません。

仮説は科学のきっかけです。しかし、それを構成する基礎ではありません。

少しでも不確かなものが信頼できないという論拠はしばしば見かけます。科学は万能では無いという
事実と、科学は信頼できないという意見の混同。5%の危険率を受け入れる統計は無意味だという反論。
現代人のノーリスク症候群。

EBM、天気予報、株価の予測、どれも統計学という不確かさを受容した科学を用いながら、より正確に未来
を予測しようという試みです。確かにどれも曖昧な未来しか提供しませんが、全くサイコロ任せよりは少し
だけマシな未来が見えてくるのです。

5%不確かであれば、95%の確かさを当てにしない。

これは本当に正しいのですか？

わらいねこせんせ、来ないかな･･

……ここの人達ってジョークが通じないんだろうか？
話の構造的にはここに書いてあることは全部ウソですと書いてある紙と
同じですよん。

告らん先生が、演繹的より帰納的に結論を求めるべきだ！　ということ
を言っている人を演繹的に補助しようとしているのがジョークの種という
わけです。

>>284
＞告らん先生が、演繹的より帰納的に結論を求めるべきだ！　ということ
＞を言っている人を演繹的に補助しようとしているのがジョークの種という
＞わけです。

よくわからない・・・・

ここに、「演繹的より帰納的に結論を求めるべきだ！」と主張する人がいる。私は
その人を応援している。だが、その応援する姿勢は演繹的そのもの、というわけで
私は失笑を買っており、言ってることはハナから嘘・・・ということ？

演繹にしても帰納にしてもいずれも科学的に必要な思考方法ですよ。演繹は既存の
知識から、論理的に実験仮説を導き出すために、帰納は得られた実験結果から理論
を構築／修正していくためになされる論理展開ですね。

……本気でジョークが通じてなかったのか。

すんませんなあ（ｗ

>>252だけならジョークなのはわかります。ゴメソ
どちらかというと>>239>>260あたりへのレスですな

告乱もまだまだだな。頑張って修行するように！！

ＥＢＭ
の言葉だけを振りかざす
お馬鹿な教授には辟易だなぁ

まあぶっちゃけた話、認識論や形而上の哲学論争じゃないんだから絶対的な
真理かどうかなんて議論しようが無いでしょ。全ては相対的なものなのだから。
実地臨床上相対的に、より「確からしい」診療方針を追求していきましょ、ってのが
EBMだと思うよ。お金出す人も、診療受ける人も、診療する人も、保険の人も納得さ
せるにはその相対的な根拠があればそれでよい。
湯水のように医療費を使える時代じゃないんだから、医師の独りよがりな直感なんかで
限りある医療資源の使い道を決めるわけにゃいかんでしょ。

人間相手なので、疾患に対する治療の反応やアウトカムに関与する
因子は無数にあるし、それら全てを層別化するのは不可能。しかし
現在わかっている重要そうな特定の因子をコントロールして、そのほかの因子については数集めて無作為化
する事によって均すことで無視できる。そうして導き出された結論の方が、
バイアスがかかってて、しかも比較的に限られた経験、直感に基づく結論の方が
説得力はある。それ故にEBMが重要視されるようになったんだと思う。

○・・・直感に基づく結論より
×・・・直感に基づく結論の方が

私も参加！

EBMはEBMか？という問いは、EBMが個々の医療行為の決定にかかわるPolicyの意味だとすれ
ば、Policyと個々の医療行為では概念のCategory classが違うので意味のない問いである、として
片付けることもできますが、それでは面白くなありませんから　Paraphraseすることにしますと
『EBMというPolicyは本当に有効か？』という問いが考えられます。

EBMの定義自体にこだわると果てしなくなりますが、EBMが有効性の検出を本質因子として含むこ
とを自明とすれば、この問いの一部は上記EBMにこの因子を代入すると『有効性の検出
(Wholesaleとしての戦略として）は本当に有効か？』という無限循環に陥ります。この時点でこ
の問いは論理的に破綻しているので無意味であるとしてもよいのですが、まあ非常ににCasualに
解釈すれば、有効性とは何か？ということになるかと思います。

よってEBMは本当にEBMか？という問いは、我々が自明で定義不要としている（と思われる）『有効
性』という概念の妥当性に帰着するのではないか、というのがこの強引なレスの帰結です。有効の
定義は善の定義と痛底しており、いわばこの社会のパラダイムであり個人の自由や自己決定等の
原則とどこかでつながっていると思われます。しかしこの有効性の概念内容把握の時点で相容れな
ければ議論が果てしなく平行線を辿るだろう、というのが散発的に勃発するアトピーステロイド「論
争」の根底ではないか、ということで語るに落ちたというところでしょうか。まあ穴だらけの話です
が、暇なヒトがいれば突っ込んでくださいませ。

＞２８１
まって下され。例えばprospectiveのほうがretrospectiveより「正しい」結果が出る
と言うのは自明でしょうか？？
非常に自明に近いと感じられる話でも、実証的に示されない限り疑ってかかる、
というのがEBMに流れる精神でしょう。

となると、上記の命題は「prospective studyによる結論から作り上げた方針と、
retrospective studyから作り上げた方針ではどちらが有効であるか？」という
実証可能な命題に言いかえることができます。

具体的には複数の臨床的問題の方針をprospective studyに基づいて決めるのと
retrospective studyに基づいて決めるのとの二群に分け、効果を判定すればいい。
十分多数の臨床的問題と、十分長い時間があれば上記のことは原理的に実行可能です。

まあ実際に上に述べた形でstudyが組めるとは思えませんが、
現行のEBM自体が間違っている、ことがEBMの精神にのっとった形で示される可能性が
ここに開けている、ということは認めざるをえないような気がしますの。

>>295
より正しい云々の話ではなくて、データ解釈上バイアスの
排除しやすさから言って後ろ向きが前向きに優るとは思え
ないですが。むろん、どちらもstudyデザインが最高に（？）
ﾅｲｽならという条件付ですが、前向きのほうが遥かに良いSyudy
デザインが容易ではないでしょうか？

Searoさんとおいらとでは問題意識が違うとは思いますが、
２９５で述べたようなやり方がうまく行ったからといって、それでEBMの
「有効性」が示されたとはいいがたいです。
というのもSearoさんが言われるように無限循環、あるいは論点先取に陥るから。
(実際295で組んだやり方も論点先取を犯しています）

ただ、それを認めた上でなお、EBM全体にエビデンスはあるのか？と言う問いは
問われてしかるべき（そして肯定的に答えられるべき）です。
というのも、これに肯定的に答えられないようであれば、EBMとその｢精神」は
整合的でない部分を残したままと言うことになるから。
実証的に示せる部分は実証的に突き進め、という刃は自分自身だけを聖域とする
ことはできないでしょう。

そして正しいか間違っているかはともかく、整合的であると言うことはそれだけで
一種の価値だと思います。

あー、なんか使ってる言葉がわれながらゆるいなぁ。まいっか。

おー２９７は２９５の続きでした。

＞２９６
バイアスを排除しやすい。いいStudyデザインが組める。確かにそうですよね。
prospectiveのほうがretroより、結果に信頼が置けそうだ。実際おいらも置いてます。

ただ、それでもなお、retroで出た結果に従ったほうがprospectiveで出た結果と比べて
トータルで見たときにいい成績が残せる、そういう可能性は開かれているのでは？
しかもそゆことがあるかどうかは実験可能ですよね。

実験可能であることに対し、「そんなことは実験するまでもない、絶対にわしの思ってる
とおりの結果が出る。」とまで断言できるほどの理論は科学のどの分野においても非常に少ない。
（そして、そういうレアな場合においてさえ、実験自身が無価値であると言いきれることはないと考えます）

整合的であることは、論理によってお互いが共通の認識に至る
前提ですが、そのものが価値であるかは、医学が実学であると
いう精神からすれば今晩よく考えてみないとわかりません。

EBMのエビデンスという場合、EBMの手法を問うのかそれともその
Policyを問うのかで議論は異なった様相を呈するのだろうと
思いますが、その精神を問うのであればやはり『有効とはどういう
概念か』という問題に帰着され、逆にいえばその点で合意が得られ
れば後の『有効性』検出の手法論自体はそれこそブルバギ並みの数学
原論的厳密さで論証可能なのではないかと思うのです。
私自身は、現在の社会のパラダイムを受け入れるのであれば（個人の
自由や自己決定、幸福の曖昧な定義等）有効性の概念は定義不要の自明
な概念だと思っていますが・・・・はてな。

いや、実は僕もよく考えてみなければよく判らないです
整合性を求めるのはおいらの趣味みたいなもののような気がします。

ってSearoさん只者じゃないなぁ・・・。何者ですかっ

>>299
実験自体が無価値であるわではないでしょうね。しかし
それこそ、Studyを組む環境因子(Fundやその規模、持続性等）
がConfounding faccorとなるのでやはり循環論法的なものに
陥るような気が・・・これらをstratifyするとなるとハイパー
メタレタレベルのStudyとなって、BMJも真っ青という感じも？

EBMと直に関係ないかも知らんが

　偽薬効果 H. ビーチャー他著　笠原敏雄編

は非常に興味深い　お勧めだーよ

＞３００
＞私自身は、現在の社会のパラダイムを受け入れるのであれば（個人の
自由や自己決定、幸福の曖昧な定義等）有効性の概念は定義不要の自明
な概念だと思っていますが・・・・はてな。

現在の社会のパラダイムこそが、それこそ渾沌としたモノであり、
あたしてきには、とても有効性の概念は定義不要の自明な概念とは
思えません。
EBMの理論的検証は、仮説に基づく理論である以上、他の理論とともに
循環論法に陥ることからは逃れ得ません。
「知」の出発点とは、仮説という確固足らざる言説にすぎません。

かといって、仮説に基づく理論であってはどうしていけないのでしょうか。
科学の一辺境にある臨床医学では、RCTというのが唯一の不完全ながらも
「実験」的手法であり、今後もこの方法に依存せねば仮説の立証は不可能ですわ。

それが、現時点での臨床医学の限界であって、どうしていけないのでしょうか。
EBMの手法としての仮説性を維持しつつ、その言説の可変性を維持していくこと
こそが臨床家として必要なことだと思います。
あたしは、慎重ながらもEBMを日常の臨床に活用する立場です。
しかし自明な概念、常識とは、別の次元のお話です。

EBMっていっても、多くはメーカーが商売のためにデータ出してるんでないか？

この調子でやってたら素人以下の診断効率になって、医療費いくらあっても足りなくなりますね

おひさしぶりです。JKさんここなら見るかな…？

めちゃくちゃ忙しくて２ちゃん来てませんでしたが、
ｽﾃﾛｲﾄﾞスレ、とっくに1000いっちゃいましたね…
こないだのレスをどこかに書きたいんだけどな。
（どこに書いても迷惑そう。笑）
もしよかったらレスしてください。

どうもです！わらいねこさん。
こちらのスレはもうあまりレス数が無いのですが、
前の私がわらいねこさんに噛みついたスレとか貼ってますし、
ﾄﾞｷｭさんも来られてるスレです。
こちらへどうぞ。


【真実】脱ステはよくない　　　　　　　　　　　
http://life.2ch.net/test/read.cgi/atopi/1034387663/l50

>>304

　うーん、私の書きかたがまずかったですね（酒飲んで書いたからかな）。仮説とか
そういうこと以前の問題のことなんですけどね。有効性という概念は定義不要と
書きましたが、もう少し踏み込んで言うと、定義不可能だと思うのです。
言葉の定義とはその言葉の使用である、という非常に反論し難い主張があります
でしょ？素人丸出しの例えで申し訳ないけど、たとえばゲームという言葉でいうと
野球もゲームだし、将棋もゲームだし、テレビゲームもゲームだと言うけどでは
ゲームの定義ってなに？っていうと結構難しい。ゲームの定義は我々がゲームと
いう言葉を習得する過程で我々の頭に形成される使用例の全体から抽出される
二次概念にしか過ぎないのではないか、ということです。

　医者であり有効という日本語を使用するsubgroupは、医者としての教育や様々
な論文、耳学問等の中から医学的有効性という概念を形成していくのだろうと思
います。その概念内容は、まあ大体の人間は似たり寄ったりですから、ある近似値に
近づいていくのでしょう。私の主張（というほどのものではないが）はEBMの根幹
にはこうした定義の困難な有効という概念が根底にあるのではないか、ということ
です。そして当然、有効という言葉を異なった社会的文脈で使用してきた患者さん
たちの頭のなかで形成されている有効という概念と、我々の有効という概念は非
常に似通っていながら微妙にすれ違うのではないか、ということなのです。

これは慢疾患を生きる患者さんたちには結構顕著なのではないかとも思いま
す。医者は客観的であることがある程度は要求されますから、疾患の時間軸もい
わば空間の第4の軸として疾患像を捉えその上で有効という概念で治療法の是
非を論じるのでしょうが、慢性疾患の現在を生きる患者さんの立場から言えば少
々「疑惑」の生じ易い思考経路のではないかとも想像します。

　単純に言うと、同じ有効ということばでありながら、我々の使用する有効(1)と患者さんたちの使用する有効(2)という概念があったとすると

医：「有効(1)だとエビデンスがあるでしょ？ほらこの論文・・・・」
患：「それは有効(２）だというエビデンスになってないじゃないか！」

ということになってるのかな、てなことを終わってしまったアトピースレから想像した
だけの話なんですよ。なんかスコラチックだからこれで止めますね。すいません
でした。

お前等、本当に馬鹿だな。
下らん言葉遊びばかりしやがって。
ＲＯＭるにもツマランワイ。
もっとまともな議論しろ！！
解ったな。

ハヤム　ｷﾀ━━━━━(ﾟ∀ﾟ)━━━━━ !!!!!

自分でやれ。百篇これを読むんだな。

48 ：朝まで名無しさん ：03/01/20 00:15 ID:XQIDAcLf
2chに限らず、ネットってのは共産主義なんだよな。

面白ネタ書ける奴は面白ネタを提供
絵が上手い奴は絵を提供
なにかに深い知識を持つ人は、その知識を提供
プログラムできる奴はプログラムを提供・・・

それぞれ得意分野を活かしてネタを持ち合って、
相互扶助みたいな感じで出来上がったコミュニティーだったのが、
人が増えると、現実の共産主義と同様に、
ナニも提供せずに貰うだけの奴が跳梁し始めて崩壊が進む。

>>313
無敵の論客宮崎さんじゃないですか。こんなこころまで
お出ましですか。でも勝利宣言をアトピー版で読みまし
たよ。勝利を確信したものが、改めて勝利の確認のために
さらに議論を吹きかけるには、あまり偉いヒトのやるこ
ととは思えませんよ。

うんこ、ブリぶりブリボトボトボト、ジョジョジョジョ、、。
プーブピッブビビビビー！！

まぁ、なんてお下品ざましょ

>>299
retrospectiveとprospectiveを簡単にprospectiveの勝ちと言い切るのはいけなかったですね。

というわけで、

prospective randomized controlled trialとretrospective case-controlled studyを比較
してみます。

疾患Aに対して、ある介入Bを行った群Cと行わなかった群Dを比較するのに、

prospective studyの場合にはCとDの背景因子が一致しており、Bの有効性を示す十分なpowerを
得るためにN1の症例数を必要とした。
retrospective case-controlled studyの場合、Cの例数がN1/2とし、prospective RCTと同等
のpowerを得ると仮定すると、CとDがrandomizeされていないために、背景因子の一致のためにDの
例数はN1/2以上を必要とする。

よって、同じNの場合、statistical powerはprospective＞＝retroである。

なんてのはどうでしょうね？

>>319
それはStudyデザインの容易さの比較に過ぎないのでは？

すでに様々な理由で決定され、なされてしまった医療行為
を振り返るのと、明言されたクライテリア以外の、医師の
裁量権を度外視して決定される医療行為では、未知のバ
イアス因子除外という観点からは、やはり前向き有利と・・・・

>>320
もちろん、介入が医師の選択で決定されたというバイアスはかかるでしょうが、これは
評価しにくいので、まずはrandomizeが行い得ないためのstatistical powerの低下に
のみ注目してみました。

2群間での「医師の判断」という背景因子はretroでは決して一致しないでしょうね。

EBMは医学的には正しいだろうが、医療的に正しいとは限らない。

とか、さらに言ってみたりして。
でもこれ、WHOが医療に関しては日本よりアメリカが下って言っ
てるから、洒落ですまなくなる可能性があるんだよな。

おもしろそうなスレを見つけたので一気に読破しました。
勉強になります。
しかし正月っからみなさんお盛んですな（ｗ

>>220
の飛行機の自動操縦のようにはいかないでしょうね。医療は。
チェスや将棋は、そのうちコンピュータが人間に勝つ時代が
来るでしょうが。（チェスはすでに来てるのかな）

チェスや将棋は、「王様を盗る」という目標に向って
それまでの過程をひたすらスーパーコンピュータで無限に計算させれば
あらゆる勝ちパターンをデータベースすることも可能でしょう。
対戦相手の人間の心拍数・呼吸数・体の動き・目の動き・表情などまで
モニタすれば、劣勢感、優勢感から来る人間の弱い部分までも
つけ込むことが可能でしょう。

医療の対象となる人間は、
ただでさえひとりひとりが異なる形質をもっているのに、
その中のたったひとりについてさえ、全ての生命事象を科学的に
説明するまでには至っていません、というか、ほんのかけらほどしか
わかっていないのですからね。

プログラムを組むのは人間だからねぇ。
初期データが完備していなければ、どうしても見落としが出てくるんだよね。
患者の個体差を含んだデータの収集ってのは不可能に近いと思うんだけど。

まあ、患者側を納得させるにはある程度コンピュータに任せてしまうって選択も「あり」になるんだけどね。
それが患者のためになるかどうかは別にしてね。

治療方針の決定についてエビデンスを求める姿勢と
その欠点を指摘する議論はよく理解できるが、
診察、診断に関してはまだまだエビデンスが確立されていないような
感じがする。それこそ経験論の積み重ねだ。

疾患の定義・概念も時代と共に変化してきているのだから、
データを採取してプログラムを組んでもパラダイムが変化すると
データの採取方法から変わってしまうと。
こうなると古くなったプログラムや医師はお払い箱になってしまう。

エコー、CT、MRIが普及し、これからも新しい医療機器が登場するにつれ
こういう傾向はますます顕著になっていくかも。

治療方針の決定についてエビデンスを求める姿勢と
その欠点を指摘する議論はよく理解できるが、
診察、診断に関してはまだまだエビデンスが確立されていないような
感じがする。それこそ経験論の積み重ねだ。

疾患の定義・概念も時代と共に変化してきているのだから、
データを採取してプログラムを組んでもパラダイムが変化すると
データの採取方法から変わってしまうと。
こうなると古くなったプログラムや医師はお払い箱になってしまう。

エコー、CT、MRIが普及し、これからも新しい医療機器が登場するにつれ
こういう傾向はますます顕著になっていくかも。

やー画像診断かなり主観的ですからねえ、、
パターン認識をその他諸々の情報で修正して
レポート書いてますが、ある種のひらめき、神懸かり的思いつき
がしばしば当たったりします。EBMが一番馴染まない分野かと。

>>220
>もしかして将来、医療行為はパイロットの自動操縦みたい
でも、インフルエンザはもうなってるよね。タミフル処方って風に。

病理も学閥やら何やら、、、以下略

>327,328
そりゃそうだわさ。
病理、画像なんてのは、熟練の技と、経験でしょ。
そうなりゃ、サイエンスなんて、どこ吹く風、
最後には、お偉い方の意見が通る世界だわさ。
そういう、割り切れないところが大嫌いだった。。
まだまだ、コンピュータの世界は、ほんの一部、
始まったばかりでしょ。。。

顔で男か女か見分けるとき、判断基準を明文化しようとしてもむちゃくちゃ大変。
でも普通そゆものなくてもちゃんと見分けられる。
なかなか人間の認識力というものは侮りがたいですね

EBMにまつわる議論は不勉強もあり、苦手なのですが
私でも噛める話が出てるのでちょろっと。

古くから、精神科では「術知」とかいう言葉ありまして
例えば視診に関して
「発赤し、腫脹している」ということを、文字言葉のみで表現し後に伝えることは困難で、
100年教科書を独りで読んで200年写真を独りで眺めても身につくものではなく
人から人へ、共通のモノを診ながら伝えられていく“術”の範疇に入る事柄だと考えます。

　この“術”というものは、たいそう曖昧で、伝言ゲームのように変容していくため
　学派だら学閥だらができるのですが

この“術”の部分を「サイエンス」（あるいは“学”）とどう共存させていくか、もしくは、“術”を価値のないものにしてしまうことができるか、
　“術”についての取り扱いの部分にEBMのキモのひとつがあるのではないかいな？

　

##“術”の部分を解決した段階で、医療は「マクドナルドのバイト程度の鍛練でできる」ようになるでしょうね。

医療のマクドナルド化は、功労賞のおおいなるねらいでもある。
「東京でも田舎でもおんなじ医療をやれや！
できんとこ、つべこべいうとこはつぶれろや！

だけど、きばってフランス料理フルコースだしても、５９円だよ。」

これが、グローバル社会と称するアメリカンスタンダード、なんでしょう。
ま、世渡りのためには長いものには巻かれて、治療指針とかやらを
気にしつつ、目立たない萎縮した治療をするのが懸命ですわい。

>>330
できないﾔｼほどそう言う罠

マクドナルドは肝の部分、味を決める人は一流の料理人が決めて、バイトの店員がマニュアル通り作ると。

で、同様に、医療の肝の部分は製薬会社って事になるのかな？
で、医者がマニュアル通りに処方すると。

>>330 名前：も
ちなみに本家犬小屋ってドコなのよ？

外来診療の技術もマクドナルド的にある程度定式化
されるのも悪くないと思います。

現在の臨床教育プログラムの中には医師患者関係を
確立する技術が盛り込まれています。医師の熟練と経験を
このようにして定式化することはより本質的なものにリソースを
懸ける事につながるので、評価すべきかと。

キモは大学で開発し、技は市中病院で磨き、開業して元を取る。

さて、伝承・伝説、迷信　あるいは　宗教に変わって現在の私は
世界を理解し受け止めるために“自然科学”という道具を得ているわけで、

その自然科学の神官である、科学者としての私は、
やはり自然科学の教義にのっとって、
自然科学的裏づけのない治療法とそれのある治療法、どちらをとるか？
と問われればそりゃもう　あった方が気持ち的にも安心なのです。
っで、裏づけをとる作業も続けていきたいわけであります。

ところが同時に
サイエンスというものは、普遍性、再現性を何よりも大事にしますので“術”の部分をたいそう嫌うものでもあります。
そのために、視診、聴診、触診なぞよりも数値化しやすいもの、標準化しやすいものを愛でて、“術”を卑しめます。
科学者であると同時に、医療職人・医術者である私は、その点で「エビエビ」言う奴に警戒します。

　生産業など、サイエンスに裏付けられたテクノロジーのおかげで、「大量生産モノ」と「職人の技術を結集したモノ」に二極化して、低技術職人の仕事がなくなってしまっている現状を見ると、
「ああ、私の仕事もそうなるのかなぁ。生き残れる側に入っていたいなぁ」と思います。

>>338
EBMが術を排除するわけではないし、医療がEBMで埋め尽くされるとも
思われない(>>330)。特に診断の部分ではこの傾向が顕著でしょう(私も
昔肺の医者でしたから聴診は今でも非常に重要な臨床部分とは思っています）。
しかしそれでも術(言葉でTransferできない知識や技術）の関与する部分
は極小となるべきではないかしらん。もし有効な術があるのであればそれ
を科学的に分析しみなの共有財となすのが今般の筋でしょうし(術から科学
への移行を試みることが術を貶めることだとも思えませんが？)、それが
不可能なら経験に裏付けられた術として尊重するべきでしょうね。しかし（意
地悪な言い方ですが）その術を愛でる医療者は術を有する『自分』を愛でるの
でしょうか、それとも他の何を愛でるのでしょうか？この点で医療職人は漆塗りの
職人と同列では語れないのではないかと思うのですが。

>>339
聴診ということになると、
心臓の聴診で、心音図というのがありますね。
集団健診で心音図をとっておいて、あとでまとめて循環器医が「見て」
診断するという図式があると思いますが、これなどは
人の耳という「術」の部分を科学化したもののひとつでしょうか。
また、呼吸音の聴診にしても、心音図と同じように"呼吸音図"として
紙に出力し、あとで呼吸器内科医が「見て」診断するというのは
存在するんでしょうかね。

聴診に関しては、視診とくらべたら科学化しやすい分野ではありますが、
日常診察の主流にはなってほしくないような。
けど、とくに呼吸音については、医者になって最初のうちは
なかなか「これがfine crackleだ」とかの判断がつきにくいですし、
「呼吸音診断機」みたいなものがあって、ちょっとしたことで
「この音はなんていう雑音なんだろう」ってときに調べてくれたら
便利ですね。

少し前に画像診断のことが出ていましたが、これにせよこういう画像所見と臨床症状
や診断と一致するかどうかとか、経験によって変わるかとかそういう研究はたくさん
行われていますし、こういう診断の研究から得られた知見が総説や教科書、あるいは
講習会などにフィードバックされて診療技術の底上げをしていこうという流れがある
のは確かです。

”術”を可能な科学的方法で解析し、その向上を目指していくというのも重要なこと
ですね。

>341

教科書的、定型的な範囲ではコントロールされた条件下でAと所見があったらBの可能性が高そうだ
というのは数多くの研究が為されていますしコンセンサスが得られている
お約束な画像の読み方も多々ありましょう。しかし、そういう定型的な
所見を示さない場合も多々あって、そんな時は個人のパターン認識すなわち
経験に基づいて判断を進めるわけです。画像の認識はパラメーターが多すぎたり、数量
で示し得なくて客観的に解析しがたい要素に依って立つ場合が多いですから。
例えば infundibular dilatation とちっちゃい IC-PC aneurysm
を区別するときは先細りになってるとか内側を向いている、多方向から観察したりしますよね？
それらが確からしいとする論文を書こうと思ったら幾何学的な記述ではなく形態認識
をクライテリアにせざるを得ないですね。そこに客観性が損なわれる要因が画像診断には
につきまとう場合が多いと考えます。画像診断の論文のmaterial&method には
たいがい「判断が異なる場合はn人の放射線科医の合意に基づき」などとおまじないのように
書かれていますが、これなどは主観的な形態認識を客観的に見せるある種のごまかし
に過ぎないと思います。もちろん、そういう知見を集大成するのは意義のあることですが
それをマニュアル化するには無理がある。故に、画像診断は個人個人の研鑽・経験がものをいう
分野であると考えます。

ebmなんてつまんない言葉だと思うんだけど、
みょ〜に皆さん背伸びしてるな？　　って感じるのは俺だけか？

>343
多分君だけでしょう。そして、せのびしてるのも君だけでっしょう！

>342
当たり前のことをうだうだ書きすぎかと思いますが。
一種言葉遊びの感が強いよ。

＞３４５
だらだらと言葉遊びに興じるつもりはなかったのですが
結果的にはそうなってるかもしれませんね。
「ものの形をどう観るかというのは主観的な要素が強いよね」
という主張をくどくどと説明してみたまで。

その意味で画像診断以上に数式化、客観化して科学的な分析の対象にしにくいの
が皮膚科診断でしょう。

>>339
あなたがおっしゃることを否定するつもりはありません。ただ

＞EBMが術を排除するわけではないし

本来はその通りで、EBMが術を排除すべきではないです。
しかし現実的には（以前わたしが書いた）
「EBMがなければその治療法は間違いだとしがちな医者」
がいて、時に大きな顔をしていることは自明だと思いますが…
こんなスレが盛り上がるのも、それを危惧する人が多いからでしょう。

つまり「有益であるはずのEBMも扱い方を間違うと術を排除しがちで、
現在その方向性がやや強い」とわたしは思いますし、
またわたしと同じように思っている人が多いわけでしょう。
338さんはそれを指しているのだとわたしは理解しますが…

"術知”とか、「医療にはサイエンスで語れない領域が多い」ということが何故
ＥＢＭを否定的にとらえる論拠になるのかが分からない。
「人の体は理屈だけでは分からない」から生理学も薬理学もいりませんってな
ことにはならないと思うんだけど……
私の知ってる精神科のDrは口を揃えて「今はＥＢＭがもてはやされているがＮＢＭの重要性こそ語るべきだ」という。
でもあまりにも多様な“精神療法”の手法は「人の心が均一でないから」
というより「効果があまりないのでなんでもやる余地がある」だけのように思える。
上級医による指導というシーンがそもそもあまりない（気がする）。
それぞれの経験でそれぞれの理論を構築しているように見える。
名医もいるかもしれんけどヘンなことしてる人もけっこういそう。
代替医療の世界とちょっと似たところを感じる。
マニュアルを作れというんじゃなくて、医療行為をなす時にその根拠は何か、
経験だのカンだのトいう言葉でであらわしていたことを
第三者に伝えるという努力に背をむけるべきではない。

>>349他
　ごもっともです。
　できる限り普遍的で再現性がある自然科学的検証をする努力を怠っては、（特に精神科は）占い師との区別がつかなくなってしまいます。が、>>348で例に出されているようなケースを散見するので、身構えてしまうわけです。

　結局「術も大事・学も大事」というベタな主張なんですが（苦笑

>>341
　相当な大昔ですけど、「鍛練をうけた精神科医の“第一印象による推察”は一致するか？」という研究がありましてね（笑　一致したらしいんですけど
　これが今でも通用するか？と言えば、自信ないなぁ。
　精神科医の認定医資格ができたアカツキには、ゾンディ・テストみたいに写真を大量に見せられたりして（笑

　ところで、「“術知”がなくなったら、医者は不要、もしくはもっと少なくていい」という主張は、いいのかな？

##自分で書いてて不安だぞ

EBMなんてさわいでるのはあたまでっかいのないかいだけ

>>348
何故EBMが術を排除すると考えるのか私にも理解困難です。
エビデンスが無いから間違った治療だ、という主張も同様に理解困難ですが
これは「有効か無効かのデータがない治療は、無効(=間違っている）」という主
張でしょうか？もしそうならこの言明自体は明らかに矛盾ですね。しかし「有
効か無効が不明なら、どんな治療も許される」わけではないと思うので「有効
というデータがない限り無効(の可能性も高い）」という心構え（実際にどうする
べきかはエビデンスを持っては決められない）も悪くはないと思いますが如何でし
ょう。

EBMの考え方は少しでも有効/確実な方向へ近づこうというものですし、医療が
自己目的でない限り、誰も反対し得ないものだと思います。EBM自体が画一的
治療を志向するわけでも、個別化(テイラーメイド？）治療を志向するわけでも
なくこれらのPolicyもまた有効性という観点からEBMの考察対象だということ
でしょう。しかしもしEBMに反対するとする論拠があるとすれば、2つの可能性
が思い浮かびます。一つは「現在の手法(現代医学に偏しているので？）では有
効性を証明しえないタイプの有効性が存在する」という主張。もう一つは有効性
の概念がヒトにより異なるという主張。

しかし現在の有効性検出の手法自体が現代医学ではないし、様々なタイプの有効
性の検出に対応するよう充分な柔軟性を備えていると思います。「現在の手法で
は有効性を検出することが不可能だが、有効である」という主張は限りなく矛盾
に近いような気がしますが、そんな有効性の例というのは存在するものなので
しょうか？これを突き詰めると後者の「有効性の概念」に関するスコラ的議論に
突入して、果てしなくなるのでしょう。しかしアトピ板等を見ていると患者さん
の有効性に関する考え方は微妙に我々とはずれているなという気はしますね。良
いか悪いかは別にして。

有効性に関する判断は、アウトカムをどこに設定するかにかかってる。
従って、その段階で科学とは別の価値観という人間の欲望が関与してくる。
水掛け論になるのは当然。
EBMには自己言及性はない、がそれは他の科学の方法論でも同様。

>>355
表現が抽象的過ぎて理解できる人は少ないと思われ

>356
理解力に乏しい馬鹿が一匹混じってます。

>>355
完全に言葉に踊らされてますな。
医学における有効性は基本的にひとつであって患者個人個人の幸せとは別物。
EBMにおける議論ではその部分で水掛け論になることはほとんどないと思われ。
また、自己言及性がないのは最初から分かりきったこと。

>>355>>358
すんません
“自己言及性がない”というのは、
「EBMの手法では、EBMを用いた治療と用いなかった治療で最終的な結果（out come）が変わるかどうかはわからない」
ということですか？

　少し噛み砕いて御説明くださいな。

　専門ジャンル以外のかっこいい言葉は、定義がよくわからなくて誤解しちゃうもんで（謝

>>350「鍛練をうけた精神科医の“第一印象による推察”は一致するか？」という研究がありましてね（笑　一致したらしいんですけど

そもそも、その研究のメソッドが、客観的なものであったかって考察するのも、
EBM的アプローチの重要な部分を占めるんでないかい？
年取った偉い精神科医って、経験からくる独自の診断基準みたいなのを持っている
ことがあって、なるほどと思わせられることもあるが、外れると悲惨なこともあるね。

>>360
　ああ、それね。40年くらい前の仕事でね。精神科で言う“プレコックス感”が一致するのかどうか、
調べた研究らしいのよ。オリジナルは手元になくって、伝聞だけなんだけどね（笑

＞そもそも、その研究のメソッドが、客観的なものであったかって考察するのも、
＞EBM的アプローチの重要な部分を占めるんでないかい？

　ごもっともです。
　単に>>341の話や、画像診断の話にからんで、
　「精神科が診た感じ」（あるいは診断的感情）も研究されたことはあるんよ　って程度で引き合いに出しただけだす。
　っで、私も含めた今時の人はそういったところを結構軽視してるから（反省）、今でも通用するか自信ないって書いたの。

＞年取った偉い精神科医って、経験からくる独自の診断基準みたいなのを持っている
＞ことがあって、なるほどと思わせられることもあるが、外れると悲惨なこともあるね。

　若いのでもそうですね（笑
　精神科に限らずそうですね。

医療に関して言えば、EBM先進国のアメリカより後進国の日本の
方が素晴らしいというエビデンスがある。

少し問題点がずれますが・・・

>>「有効というデータがない限り無効(の可能性も高い）」

まぁ、おいらとか普通の医者とかはこう考えて行動してるんですが、
よくよく考えてみれば、「有効な介入は一握りで、他のほとんと全ては無効か有害」と
いう現実のもとでのみ役に立つポリシーなのかもしれません。

患者さんとか見てると、あれも、これもといろいろな健康食品を取ってる方が多いです。
話を聞くと、「だってこれも効くかもしれないでしょ」です。
「有効な介入が多くあり、一方有害な介入はほとんどない」という現実のもとでは
彼らのような、無効性が示されるまでは有効、というポリシーも凄く適応的なのかもしれません。

医者のほうが、境界例みたいに白と黒の二分法で右往左往しているのに
一般の生活人のほうがそういう点ではより現実検討能力があるのかもしれない。
だめでもともと、それほど期待もしていない、という人が多いでしょうからね。

>>364
お言葉ですが、私は少し印象が違います。
一般の方々は、
医療機関にかかれば、治って当然、悪化すれば医療機関に過失がある、
医療機関外では、363の下２行のように、有効な介入が多くあり、一方有害な介入はほとんどない、
ととらえる方が少なからずいると思うのですが。
そして、中には、この２つの良いとこ取りをして(理想を現実に要求して)、
医療機関には、有効な介入が多くあって当然で、有害な介入が行われれば、
たとえ有効な部分があろうとも、それ即ち過失、
と考える方もまれにですが、いるような。

＞３６４、３６５
医療機関も常に試行錯誤っていうことで誰か啓蒙してくれるといいよね。
今日の治療指針だってすべて「いまんとこ正しいと思われる」という推測の元で
しかないよね。タイトルの年度でそれを暗にいってるんだろうけど。
EBMで語れる分野とそうでない分野の線引きは難しいのは確かだし
確立された分野でも結果が一つになるとは限らないから、理論上EBMで語れても
人体は曖昧なものですね。
話しそれちゃうけど、「中国ウン前年の歴史に基づく」漢方って、実はめっちゃ
基づいてたりして。

↑ああ、千年ね　しつれい

364>
うん、まれならずともいます、います。
でも、どうせあたしら水商売と思って、うまくかわしましょう。
うちのママなんかすごく上手ですわ。

スマソ、３６５＞でした。朝からぼけてますわ、失礼。

医者の側も、
「医者の言うこと聞いてりゃ絶対に治る、ミスなどない、信用しないならワシャ知らん、詩ね」
と言ったか言わずか、そういう雰囲気で数さばきかつ責任逃れしてきたのも事実。

行政も「エラい人の言うこと疑わず聞いてりゃいい（聞きなさい）
、エラいひとの言うことやることに間違いはない」
と啓蒙してきたのも事実。

EBMで成り上がろうと日々の精進を怠らない今現在も、
昔かたぎのバカ正直な患者様に、ほっと胸なでおろすのも事実。

>>361“プレコックス感”が一致するのかどうか、調べた研究

それ、写真（？）をランダマイズして、診断も適切に行われてるんだったら面白そう。
じゃないと、各宗派内じゃ一致率高まっちゃうだろうね。

そんで、つぎのステップがプレコックス感の定性/定量化ってか？

当院は常識的な医療をしない人は、みんなの前でその医療法について
講演してもらう。

>>372
そういう常識的なcultureの方向へ導くバイアスとして
EBMは有効である。
やりすぎてうんざりさせる、結果的に非常識な結論を出す、というなら逆効果。

>>372
　追い込みすぎると、トンデモ理論を持ち出してくるよ（笑
　「細胞と会話した結果」とか「霊障だ」とか

>>374
精神科医ってトンデモ理論持ってるやつの方が多いぞ。
まさに最強の「EBM不要」領域だ。

そういや精神科領域のRCTって見たこと無いな・・・・エンドポイントにどんなの
使ってるのだろう？

>375
「精神分析」って究極の「EBM不要」領域だよな。

＞３７６
ＤＳＭというアメリカの診断基準がありますし、
重症度判定のスコアがいろいろあります
治療面では、アルゴリズム化されたものがあります
答えになってませんね（Ｗ

告ランはEBMがないと思考停止するアフォだからなw
言い訳は多いが喋る内容に中身がないよな。

>>379
そりゃ失礼。今後ともご指導ください。

ご指導？オマエ人の話聞かねーじゃん。

>>376
　pubmed
　RCT schizophrenia
　でぽろぽろ引っ掛かるよ。多分Depressionの方が多いと思うし、もしかしたらOCDの方が面白いかもしれんが。

　いやぁ、おかげさんで、「見つけたら読んどこ」程度に思ってた話を見つけたよ。ありがと。

##2chに触れてから勉強熱心になった私（苦笑

>>375
　私もまぁたいがい処方が汚いんですが、
　とある精神科医に「この処方のココロは？」と訊ねたら

　「これが、ジャブで、これがストレート」

　とシャドーボクシングをしながら去られた日には、夕焼け空を見ましたね。

PSYこそ今、EBMの荒らしが吹き荒れている領域です。
無理矢理、スコア化してRCTに持っていきます。
特に新薬増えてますから、猫も杓子もですわ。

精神分析も無理矢理RCTやって保険会社をなだめているそうです。
内容よりも、やりますた、ということなんでしょう。

いまさら知ったんだけど、告らんってＨＮはコクランって人からとってたのね。
＞３８３
長島茂男みたいでいいじゃんｗ
Ｄ２だのムードスタビライズだの答えて欲しかったら、そのココロは？なんて
きかないのっ！
ところで、欧米でＥＢＭが発達したのは、訴訟大国だから？統一してたら
「標準的なことをやったまでです」と逃れられる要素があるじゃん

あとは、利用する側としてはＥＢＭって、納得する材料という気もする。
抽象的な事象に対して言語化数値化を導くことは結局想像にすぎない、
カンに頼った一人の見解ではどこかではずすから、データが欲しい。
ＥＢＭが全てとはいわなくても指標や方法論があったほうがやりやすい。
情報も過多だからこそ整理したい。

「それでも地球は回ってる」と言えるほどの天才だったら楽しいのにね。

>>385
　ジャブが変なメジャーでストレートが意見の別れてるムードスタビライザーだとわかったあたり、
御近所さんかしらん（笑

>>385　ところで、欧米でＥＢＭが発達したのは、訴訟大国だから？統一してたら
>> 「標準的なことをやったまでです」と逃れられる要素があるじゃん

どちらかというと、医師の自由裁量を制限して経営安定を図りたい保険会社が
ガイドラインを全面に押し出したところからきているのでは。DRG/PPSもC-パス
も連動して臆面もなく前面にだしてきた感じです。ガイドライン(これのみで
医者の自由裁量の縛りを期待したが甘かった）→DRG/PPS/C-パスという流れ。
DRG/PPSとC-パスは連動していると思うが、看護のほうでC-パス賛成みたいな
論調を見るけど、その果てに医者も看護婦も自由裁量範囲の縮小が待ってい
ることを自覚してるのかな？EBMの精神自体はこの流れとは基本的に別のはず
なのですが。ガイドラインの流行でEBMが脚光を浴びたという事実はあるけど、
混同してるヒトも多いような・・・厚労省は意図的に誤解してるのかな？

厚労省は意図的。理解して相手を誤解させている。

>>387
看護婦はもともと自由裁量範囲がほとんどないし
仕事が減れば何でもいいんだよｗ

xd

や

Ｃ−パスで治療される癌患者やあわれ。
　まるで、ベルトコンベア上の豚肉じゃん。

ｱ

uptodateって使用感はいかがですか。
EBMの本に絶賛され、最近ダイレクトメールも送られてきて、気になっておる。
NEJMにも広告があったな。
もっと安ければ気軽に導入するんですが。

既出だったらすみません。なんだか今日は疲れて、カコスレ読む元気がない。。。

>>394
直接申し込まないと高いよ。

>>395
らジャー。
申し込むなら直接にします。
でもやはり高い。

あげとこ。

EBM妄信は良くないと言うことであげ（笑

ＥＢＭ，ＥＢＭとお題目を唱える
某産婦人科教授はいまだに開業医の産直をしている。

まじっすか。
産直っておいしいんですか？

＞４００
美味しくないと思うけど。
恥知らずの下品なおっさんだわ。

医師の経験だかなんだか知らないが、医師によって処方はばらばら。
同じ科で同じ病院なら大体同じだが、病院が変わったとたんがらりと変わる。
こんなことでは医師の経験がどうと言われても信頼性はないに等しい。
経験てただの感じゃないの？統計でも取ったの？
ＥＢＭをあるていど踏まえて診断してくれたほうがよっぽど安心できる。

>>402
＞同じ科で同じ病院なら大体同じだが、病院が変わったとたんがらりと変わる。
作用は同じ投薬だと思われ。
医師の経験だけによる治療と言うのは確かに良くない。
無知蒙昧な個人が代表だと思い込むことはよくないのと同じ。。

>>402
単純なやつほどエビエビいうよなｗ
たとえば、エビデンスが多い疾病の高血圧にしておこう
大規模臨床試験の結果でどんどん昔の考えはかわるんよ

昨日まで君がのんでた薬は、実はそんな効果ありませんでしたとかって
平気で出てくる世界なのに

>>404
ふむ。血圧はそうなのか。
しかーし、こちらもあほではない。
花粉症である病院ではステロイド点鼻を毎日使えといい、使い続けることで
効果が出るといい、別の病院ではステロイドはひどいときにだけ使うようにという。
こんなことされたら治療法統一しろといいたくなるのが一般人では。

血圧ではそうなんじゃなくて、EBM全般がこうだよ。
つーか、エビがあるって言うことは、いろんなやり方を
していた人がいるということであって、それを血圧だけ
と思っているのが変。

ということは現在の医療は、
きっとこうすればよさげだなー。特にそう思う根拠はないけど
今までなんとなく治ったからまあ今回もこれでいいだろ。
のレベルで治療してるってこと？

基本的にそう。
大概、最初にそう考えるなんらかの根拠があって、
誰かがやるんだけどね。
血糖上がってるんだから、インスリン打てば良くな
るだろ、とか。

>>408
>基本的にそう。
マジですか？

でも医師によって治療法がばらばらなわけがわかりました。
経験的に、今までやってこれたんだから今の方法でいいだろう。
そしてその経験というものは医師によってばらばら。だから治療法もばらばら。
こんな感じですね。

>>409
当然そーでしょう。
そのために基礎を学んで経験してセンスを磨くんです。
単なる職人技です。
医学を過信してはダメ。