精神科医の保護室

>>950
SSTの海外での評価ですか？よく知らないなぁ。
アメリカでの論文の本数は、８０年代以降、わりと一定数あるようですね。
具対的で適切な目標を設定できれば結果良好、ということで定着してるんじゃないですか？
欧州各国やアジアなどは全く知りません。
知ってる方、いらっしゃったらよろしく・・・

マスターさま＞

美味しい紅茶を有難う。
なるほど、メンヘル板からいらしたのですね。
あちらも時々のぞきますが、貴女のような方もいらっしゃるのね、と何だか感心。

ものメン先生のご意見をうかがいたいなあ。

.>944先生
（プシュケのように美女でないのが残念です)
これから先生方の白熱した論議に水をささないよう気をつけますので時々顔出す事お許しください。
まだお世話になってませんが精神科の先生方ってどんな方々なんだろうと畏れと尊敬をこめて読ませて戴いてますので。遊び心で失礼します（←本職は銀行勤務・笑）

あげちゃちゃった、しかも名前なし……ごめんなさい

Don't mind　ですよ＞マスター

それにしても、先程「メンヘル板に貴女のような方もいらっしゃるとは」
と言ったのは、あちらには医者嫌いの方が多いと言う印象を持っていたからです。
この板にも「一般人が誤解している医学・医療常識は？」と言うスレがありますが、
おそらくあちらの「悪鬼のごとき書かれ方をしている精神科医」のイメージからすると
雲泥の差があるように思います（そうありたいと願っています）。

どうぞごゆるりと、医者ウォッチングをしていって下さいましな。

ま
精神分裂病、連合弛緩
ってタームを使っている限り、分析は無視できないんだけど
　安くて当たり外れが少なくて、そこそこ良質のモノを提供してトータルのコストを下げるっていう課題を解決しようと思ったら、根拠に基づいたクスリの使い方のアルゴリズムを中心に治療をさせるのがいいんだろうなぁ。

って主語があいまいな文章だけど。
　

>患者が世の中を生きて行く上で、症状をとることだけで治療の責任を果たしたことになるのか？
>バイオケミカル的なアプローチには対人関係や社会性にからむ問題において弱点がある以上、
>それだけに期待するのも問題だと思う。
>患者の中には、環境や素因によってそもそも基盤となる社会性が身についていない人もいるんだから。


精神療法のめざす目標には、こういうのもあるのでしょう。が、
いかんせん、現実的な成果は上がっているのですか？

僕自信、過去に、sstではないですが、痴呆にデイケアが有効という報告を
したことがありますが、まったくもって、ねつ造論文です（w。
そのとき、関連論文をリサーチしましたが、まともなペーパーは国内であれ
英文であれ、ひとつもありませんでした。
デイケアが痴呆の進行に何らかの（良い）影響を
与えるなどという根拠は、ないのです。回想法だってそうです。
回想法を試行したら前頭葉機能が改善した、という報告はあるにはあっても、
なんとnが５人とか、ね。
sstも似たような状況ではないかと、勘ぐってしまいますが。

どうでもいいけどさー
直す気無いくせに診療科目に登校拒否とかかげないでほしい
薬で治るものでもないし
学校に問題があるからいけないだけなんだから
どうしていいかわからない親が
診療科目にあったら連れて行っちゃうでしょう？
クラスメイトにも登校拒否で休んでると
精神科に通ってるよね？
とか精神病じゃないの？
と思われて学校に行っても
相手にびびられたり偏見の目で見られて
復帰できないのよ
登校拒否の人間は本当に迷惑してます

痴呆の患者さんが日中デイケアに行っててくれると、
家族が助かります。
それじゃダメですかねえ？

痴呆にデイケアが有効ってのは、
「痴呆の人に デイケアに来てもらったら、知的機能が回復した」って話ですか？
「デイケアに来てもらうようにしたら、夜間せん妄、徘徊が減る」って話ですか？
「介護する家族の抑うつ尺度や不安尺度が改善した」って話ですか？
　壊れちゃったあるいは壊れ続けている脳みそがデイケアで改善するとは思えませんが、それに伴う問題行動や周囲の環境がましな方に向かうって話は探せばありそうなのに、まともな論文じゃなかったんですね・・・
　てことは、書けば引用されまくり？

>>959
ぷし公どのの基準での「成果」というものはお見せできそうにないねぇ。
そもそもコントロールスタディが成立しそうにないし（藁
もちろん、漏れ個人的には患者を理解できることで長期間の治療でのストレスを軽減できたり
実際に患者の防衛パターンが成熟するのを目の当たりにして感動を覚えたり、いいことが多かったと思っている。
SSTだって、１５年以上入院していたおもいっきりデフェクトの患者らを、共同住居へ退院するという目的でグループを組ませて、
実際に生き生きとお互いを助けあい、大げんかしながら一人も脱落せず退院したのを目の当たりにして、むしろ周りが感動したよ。
ま、エビデンスはないよ（w

逆に聞きたい。特にサバイバー治療に関して、精神療法（個人あるいは集団）ぬきに治療のチャンスがあるのかと。
デイケアが痴呆の改善に無効なら、デイケアの必要性がなくなるのかと。

>>954
ご無沙汰御免候。
今週なぜか患者数が今年最高で、夕食後は疲れ果てて寝てばかりだったのよ。
従って、この1週間のここのレス、ほとんど見てないけど横レス、スマソ。

今日も半日で外来３０人（内新患５人）は、きつい。こんな調子で、まともな
精神療法は不可能（能力もないけど）、薬を使う腕を上げたいというのが普通の
開業医でしょ。

おいらの精神療法の理想、たった一言｢順調ですね、この調子で心配いりませんよ｣
とおいらが言うと、患者殿が｢先生のその言葉が一番の薬です｣と言って、１分の診察
で喜んで、通院精神療法代を払ってくれるのが夢。内科医の一言とは値段が違うぞと
言えるといいんだけど、無理解？　今日も過労なので、ここらで失礼。

↑ちかれて、東北弁ＨＮ使ってしまったべ。

サバイバーさんみたいな、微妙な話を出さなくても、アルコール問題なら、治療方法とその成果の話はごろごろしてそうだけどね。
　アルコール依存症で長期に断酒を続けている人とそうでない人の間での違いは何か？って調査はあるよ。すぐに出てこないけど。
　シアナマイドでもアンタビューズでもナルトレキソンでもない。

　とはいえ、medical psychiatristが関わるべき範疇がどこまでか？って話もしないと、結局噛み合わないと思うんだが。この意見交換は。

治療って言うか、、、、結局、
デイケアもsstも、グループホームも、
治療的な意味合いよりも、
医療費削減という側面が強いでしょう。

医療費を削減するためには、入院患者を減らすことが急務なので、
在宅を推進するために案出され、実行されたのじゃないですか、ね。

デイケアーが認知機能を改善させた、という、
まともなエビデンスはありません。
情緒的な改善が得られた、という報告は、地方会レベルなら、ありますが、
やはりまともなのは、ありません。

しかし、デイケアは医療費の削減に有効である、という論文なら、
IF付きの雑誌に掲載されてます（w。

>959
精神療法の話をしていて「痴呆にデイケアが有効か」という話を持ってくるのは、
ちと極端すぎませんか。

アルコールかああ。いやじゃいやじゃ。

アルコールって患者もさることながら、かぞくがねえ。。

わたしが他の、分裂病のデイケアとか、リサーチしたことないので、
報告の現状を、痴呆しか知らないんです。

でもまあ、痴呆も精神療法の対象（痴呆精）だし、精神科のシェアとしては、
巨大なウエートを占めてますから、ね。

>>969
　そこそこ、どこまで関わるべきか？って問題。
　アルコール治療って、必ず家族への介入も含まれるわけよ
　分裂病のEEの問題もそうで、病気本体の根本治療はある程度で諦めても、まわりに介入することで、症状の安定を狙うって作戦。
　これも海老なかったりして・・・

　ただこれが精神科医の仕事かどうかはまた問題。
　

>>970
痴呆だと精神療法の点数とれませんが？そもそも痴呆精ってなに？
保険病名を別につけてるということですか？

そりゃ、壊れ続けてる脳みそは、「デイケア」だけじゃ改善しないよ。っていうか、「治らない」から痴呆ってもんでしょ。
　でも「痴呆だけど困らない」って線までもっていくのも“治療”かもしんない。最近、医療保護の黄色い紙も、痴呆だけしか症状がなかったら突っ返されることあるもん。他に問題行動をあげろって。
　根本的に治すってのが精神科医の仕事かどうか．．．

アルコールの治療だってさ、離脱と臓器障害とウェルニッケーコルサコフの治療のところまでが、精神科医の仕事って考えることもできるし、その後の断酒の世話まで仕事って考えることもできるし。根本の「依存症の脳みそ」は今のところ治らないんだから。
　バイオロジーのブレイクスルーで魔法の薬物とか身体療法が出て来たら話は変わるんだけど、

精神科の臨床の真実は、大学やリサーチにはないと思う。
神経症に限らず、分裂病患者だって患者固有の気質を持っている。
その患者固有の気質は極めて気まぐれときてる。（爆
リサーチの対象が気まぐれでは、温度差ありすぎ。
それと、デイケアは医療費の抑制になってるかなあ？
入院抑制とか言ってるけど、厚生労働省の施策は、
利益で誘導してるので、やればやるだけ金がかかる。（わら
入院費の方がまだ安かった。
対象者も無限だし。
老人デイケアやデイサービスは老稚園と言いきってヨシ。
保育料と考えると、自己負担はもう少し高くて良いと思う。
直るとか、どうとか誰も考えてないよ。

>>964先生
お疲れのところおよび立てしてスマソです。

>おいらの精神療法の理想、たった一言｢順調ですね、この調子で心配いりませんよ｣
>とおいらが言うと、患者殿が｢先生のその言葉が一番の薬です｣と言って、１分の診察
>で喜んで、通院精神療法代を払ってくれるのが夢。

その夢がかなうと、先生は尊師と呼ばれてしまいますよぉ。
で、全国津々浦々から患者や家族が殺到して、お布施が山のように集まるいっぽう、
精神科業界からは爪弾きにされるかもぉ。

老人狩りなんていうことばもありましたね。>>975

いろいろresしつつも、
外来でやってることは基本的にさほど違わないのだと
いう気もしますが（w、
僕が興味深いのは、精神分析なり精神療法的な訓練を受けたP医と、
僕のように、そうした世界を避けて通ったP医について、
外来患者の定着率を調べること、ですかな。
これなら有為差が出るかもしれない。
摂食障害の治癒率とか、不登校で学校に行けるようになった人の
割合とか、断酒率じゃ、有意差がでないでしょう。


>>972
３年程まえなのですが、老人病院に半年ほどいたことがあり、
このとき、入院中の痴呆患者について、
最初の三ヶ月に限って痴呆精神療法が取れると医事科から
指導されていたのですが、
これは不正請求だったのですか？

＞外来患者の定着率を調べること、ですかな。

追記ですが、もちろん精神療法をかじった先生方に勝利して頂きたい。
人格障害なんか、外来につなぎ止めることが治療目標とも言われますから、
定着率で上回れば、精神療法の教育を受けるは有効であると、
言い切ってよいのでしょう。

>おいらの精神療法の理想、たった一言｢順調ですね、この調子で心配いりませんよ｣
>とおいらが言うと、患者殿が｢先生のその言葉が一番の薬です｣と言って、

ぼくがシュライベンしてて感服した先輩の言葉に、

拒薬の強いS患　 「先生、これ（＝抗精神薬）はどんな薬ですか？」
先輩医師　　　　「それは心のビタミン剤ですよ」

ってのが、あったなあ。一言で黙らせたので感心しまひた。

患者の病識が不充分な場合には、あえて治療をせず、
本人の心境の変化に期待した方が良い場合もあるのでは？
なんでもその場で解決できないので、外来継続率でも不充分。
＞拒薬の強いS患　 「先生、これ（＝抗精神薬）はどんな薬ですか？」
＞先輩医師　　　　「それは心のビタミン剤ですよ」
＞ってのが、あったなあ。一言で黙らせたので感心しまひた。
　黙ればいいってわけじゃないので・・
　結局この患者は直りましたか？

おはようございます。イングリッシュブレックファーストいれにきました。
心のビタミン剤いいですね〜♪私も薬嫌い風邪でも飲まない、
でもビタミン剤は薬じゃない、栄養補助食品だって思ってるから
素直にのみそうな気がするな（←おまえ関係ないだろ←すみません・笑）
947先生レスありがとうございました。高い象徴性・・・素敵
↑これを言い忘れて気になって・・
心のお医者様の皆様、今日も良い一日でありますよう

>>977
　確かに、私の読んだ調査では外来で医者がやってること、病院への通院頻度、と断酒率も関係がないとのことでした。

　医者の守備範囲はどこまでなんだろう

循環器病棟にいた一年目研修医の頃
ナースに心臓の薬について聞かれて良く知らなくて
「心臓のビタミン剤」とか適当に答えたが
一瞬天使が通り過ぎた。
指導医から微温湯で浣腸の指示をされて
指示表にビオーン糖浣腸とか書いて思いっきり笑われた。
何も知らなかった頃。

ガス屋さん笑気ガス効いてる（笑）

>>976
そう言えば
千石イエスさんが、他界なされましたね。
　彼と彼についていった人々をみると、
これがまた考え込んでしまう。

ぷし公先生

デイケアにevidenceですか。
どうやってdouble-blindするんでしょうか。
デイケアを利用したか、してないか
医者にも患者にも分からないように
デイケアは出来ませんよね。

そもそも、デイケアに通えるということが、
症状が良くなっていると言うことかもしれませんし。

しかし、分裂病の人がある程度回復したときに
家に閉じこもりきりよりは、
だいたいの人では、何らかの対人関係があった方が良いというのは、
明晰判明のように思うのですが。

教育とか治療とか矯正とかの分野では、
なかなか科学的evidenceまで行かないが、
常識的で自明なことでやって行かなくてはいけないことも
多いという気がします。

>>979
私なら心のビタミン剤って言われても納得しません
そんな説明されても薬をのみはじめないかもしれない
癌の患者におできが出来てるって言ってるようなもの
いまいち、リアリティ―に欠ける気が。
私は、おできってムンテラする駄目医者なんですけどね・・鬱

↓新スレ作ったぞ。礼はいらん。
http://ton.2ch.net/test/read.cgi/hosp/1001594283/l50

間違えた。こっちだ。
http://ton.2ch.net/test/read.cgi/hosp/1009082128/l50

昨晩たっぷり寝て、今日は元気だ。遅レス少々。。。

>>808 については、おいらは何とも思わんがなあ。　>>888 のぷし公氏に同意だなあ。
若い間は、苦労して論文書いてると、マターリしてる他人が馬鹿に見えて腹がたつのが
あるから、そんなんじゃないかなあ。おいらも、３０代の頃は、自閉症になって原稿書
いてたし、昼食後の雑談に入る気にもなれない時期があったな。そんな時に2ch覗いたら
｢馬鹿モン！｣とか言いたくなるかもなあ。まあ、学位論文とか、うまく書けなくてカッカ
してる御仁には近づかないことだなあ。そのうち、大人になるでしょう。

精神療法については、開業医にできることはワンポイントアドバイスみたいなもん。
初診以外は時間はかけられないから、精神療法に時間のかかりそうな患者殿は通わせ
ないようにしてるなあ。おいらんとこは、いわゆる都市型小規模クリニックで、周囲
に専門医療機関は多数あるから、自分の対象領域に絞り込んだ診療をしてます。
（田舎の先生は大変と思います）

例えば人格障害、薬物依存、不登校等、薬が効きにくい、または、使いにくい患者は、
カウンセラーがいたり、専門外来があって、しっかり診てくれる病院に、即、紹介し
ています。患者には、｢あなたは、薬を飲むよりも精神療法をしっかり受ける方が大切｣
と説明する手前、ここで精神療法家の悪口をいう事はしません。
治してくれなくてもいいから、紹介できる精神療法家がいないと困る、というのが本音。

病院勤めや開業仕立ての頃はそんなことしないで、アル中でも、BPDでも、過食症でも
たっぷり相手してたけど、医者一人と受付事務だけのクリニックでは、ある程度流行って
くると対応不可能でしょ。

>デイケアもsstも、グループホームも、
>治療的な意味合いよりも、
>医療費削減という側面が強いでしょう。

EBMも最初の発想は似たようなもんじゃないの

>>976
>その夢がかなうと、先生は尊師と呼ばれてしまいますよぉ。で、全国津々浦々から
患者や家族が殺到して、お布施が山のように集まる．．．

いやぁ、気がつかなんだなあ。知らぬ間に、そんなのを目指してたんかな。
明日からは、患者→信者とか弟子とか、・・・ありがとさんでした。

｢お前はワシの一番弟子なんじゃから...｣とか、使えっかな。

>>975
>老人デイケアやデイサービスは老稚園と言いきってヨシ。
言えてますなあ。海老はなくとも、家族が助かるし、本人も喜んで行く人も多いみたい
だし、これはこれで、いいんじゃないでせうか？

>>987
>私なら心のビタミン剤って言われても納得しません
その通りでしょう。開業医の精神療法の特徴は、
1) 患者に喋らせすぎないで、医者が会話を誘導する（時間がない）
2) 患者の性格、インテリジェンス等に合わせた接客術。ですから、先生にはビタミン剤
などどは言いません。長期作用型ベンゾジアゼピン系抗不安薬と脳循環改善薬をお出し
します、などと説目するかな。
相手みて、おだてたり、暗示かけたり、突き放したり、脅迫したり、色々やるぞ。

評価は難しいですよね。
僕が過去にやったのは、というよりやらされたに近いですが、
調査開始時点で年齢や性別学歴、疾患、認知機能をマッチングさせた
デイケア通所群と長期入所群に対して、
験者に被験者がどちらの群に所属しているか知らせず、
cognitive funkutionを定期的に調べて、
その低下率について縦断的検討を加える
という形をとりました。見事、望み通り、デイケアが有意に低かったですが、
バイアスやプロトコールの問題点をつつけば簡単に葬り去れる代物ですね。
だから、患者本人よりも、care giverの負担感や不安を調査したほうが、
よかったんだろうなあ、ありゃあ。

ほかのresにも多く書かれてありましたけど、
評価の問題は精神科において痴呆に限らず常に付きまといますし、
臨床能力の評価も出来ませんから、
薬物を除くと、
他のP医が、何をやってんのか良く分からない、
もっとひどい瞬間には、
自分のしてることが何のためになってるのか分からない（w、
という状態が、まかり通ってしまっているのだと思うのです。

だからどうと言うのではないが、不毛感は否めない。僕の場合は、ですが。

ほよよ〜新スレに行かれないのですか？
２ちゃんシステムよくわかりませんけど・・・
ものメン先生お元気になられて良かったですね。
・・・・・いったいここは何人くらいの先生がいらしているのかな
と余ってるスペースに独り言をいれておく、ふっ・・
一人で甘酒でも飲も

誰の為に、何をしているのか、わからない。
そもそも自分のする事が必要とされていることかどうか、わからない。
してはいけないことをしているのかもしれない。
という思いが多いのですが、>995
をみて、禿同〜〜〜

998

999

1000

このスレッドは１０００を超えました。
もう書けないので、新しいスレッドを立ててくださいです。。。