【社会】看護師10人が警報気付かず、男性患者意識不明に…横浜 [07/07/06]

横浜市立脳血管医療センター（同市磯子区滝頭）は七日、
県内在住の五十歳代の男性患者が約三分間、心肺停止に陥り意識不明の重体になる
医療事故があった、と発表した。

ナースステーションの監視モニターでは三十分以上、患者の容体急変を告げる
警報アラームが鳴っていたが、音量を最小にしており十人いた看護師は気付かなかった。
市役所で記者会見した植村研一センター長は
「（看護師が）早く気付いていれば起こらなかった」と述べ、謝罪した。
同センターでは一九九九年八月の開院以来、重大な医療事故は三件目。
あらためて管理体制や安全面での意識が問われそうだ。

事故が起きたのは四日。午前八時二十七分、監視モニターの異常に気付いた看護師が、
心肺停止状態の男性患者を発見。心臓マッサージなどの蘇生（そせい）処置などで
心拍は再開したが、自発的な呼吸が難しく人工呼吸器が必要となり、呼び掛けにも
反応しなくなった。現在も意識は戻らず「厳しい状況」（同センター）という。

同センターの説明では、患者の呼吸補助機が何らかの原因で作動しなくなり
酸素不足状態になったため、午前七時五十二分以降、血中酸素飽和度や不整脈、
心拍の異常を告げる警報が断続的に鳴っていた。
監視モニターの警報音量は七段階で、患者から「音がうるさい」とクレームが寄せられ、
最小の「一」にしていた。警報音に関するマニュアルはなかった。

植村センター長は「この事故により、患者の脳へのダメージが深刻になった可能性が高い」
と説明。音量を「四」に設定するなど再発防止策を進めている。
同センターは六日、男性の家族に経過を説明し謝罪。家族は事故の原因調査と
回復の治療などを求めたという。
同センターは七日、磯子署に事故を報告した。

男性患者は五月十六日、左脳出血で入院。意識障害が進んだため血腫除去手術を行ったが、
術後も意識障害と重度のまひが続いていたという。
ソース
http://www.kanaloco.jp/localnews/entry/entryxiijul0707139/

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>>1
ちょっと黙ってて

なんかアムラーじゃなくアラームがどうとかってスレタイで
すでにたってたど

看護婦詰め所で、警報音が鳴ったのか。

どうせ合コンの話でもしていたんだろう。
周囲で看護師になった人って中高生時代に売春してた女ばかりだ。

5億円くらい請求してやれ。
人の命を蚊の羽音くらいにしか考えてない病院は潰れちまえ。

近くの患者がうるさいなら防音を考えるのが普通なのに
アラームの音小さくするとか本末転倒

>>6
君は虚構と現実の区別がつかないんだな

>「音がうるさい」とクレームが寄せられ、

うるさいからアラームの価値があるわけだが・・・

心肺停止かくすなら病院の中……

音を小さくしてたって書いてあるだろ
知り合いが入院してたときも警報とか呼び出し音とか煩すぎ
機械作ってる奴等馬鹿なのかな

確かにこれは広末転倒とか為末転倒だ

音量１にするって、何のための警報音だよ。

うちの職場でも警報音でオーダーが入ったシステム使ってるけど
うるさいといって音を切ってしまうやつがいるんで、かなりムカつく。

＞患者から「音がうるさい」とクレームが寄せられ、最小の「一」にしていた

アラームの意味わかってるのか馬鹿患者ども

看護師10人が警報気付かず→た〜りぃ〜ジジイの世話なんぞやってられっかよ

音がうるさいって言った患者は自分のことしか考えてないな。
うるさくなかったらアラーム（警報音）にならないじゃん。

どんな安全装置作っても、使う人間は必ず抜け道を見つけ出す。

この時間帯だと申し送り中でバタバタしていたと思われ。
しかしアラーム音量を最小にしたままというのは言い訳できないね。

>>6自己紹介乙

最近入院してたけど、そこのご飯がすごく美味しくて感動した
病院食も捨てたもんじゃないな

>>15
患者にまで聞こえる必要はないでしょ

音のうるさいのは許せない

>>20
患者に聞こえなければ他の看護婦も気づくわけねーだろ。

つかうるさいと言われてアラームを最小にする看護師って
目覚まし時計のアラーム程度の感覚でしかないのか

正直警報音より隣の人のイビキの方が煩かったですが

>>22
ナースステーションの中のアラームでしょ

このクレームをした患者も罪を負うべき

心肺停止とは大変心配ですね。

救急車でも信号待ってる（これがそもそもおかしいのだが）
とき、サイレンの音消す奴いるよね（東京）。
あれも何なんだ？って思うけど。

点灯で知らせるとか徐々に警告音大きくするとかできないのかな
看護師の対応も問題だけど、警報のシステムにも問題がありすぎるだろ

これからIT機器とか増えたらもっとひどいことになるんだろうなw

さぼりたいなら看護婦辞めろ

>>28
救急の状態じゃないからでしょ

アラーム切ってるとこ多いってね

「ちょっとした異常でビービーブーブーうるさいから切ってます」
って報告してるとこが結構あった

ここもそうかもね

くだらねー事でいちいちコールすっからだよ。自業自得だボケ。

クレーマーの患者に、耳栓を渡せば良かったのに・・・
イヤーウィスパーとか。

光で知らせるやつとかあったな

>>34
この患者がそうであったとは限らないだろ

それにアラームを放置して死亡させた言い訳にすら出来ないよ

重要なサインなんだから音（聴覚）と回転灯（視覚）の2段サインにしとけ

>>34
＞監視モニター

コールしてないだろ

>>25
ナースステーションってわりと開放的な作りになってるから、
そこから近い病室（重症な人が多い）だと聞こえると思う。
病室も個室以外はドアを開けてること多いし。

>>37
じゃあ他の患者の犠牲になったのかもな。
まぁ、問題起きちゃったら起こしたヤツが悪いんだけどねｗ

>>39
モニター付けてる状態でも平気で動くからうっさいんだろ。大人しくしてりゃ鳴らない。

モニターの意味わかってないのか？
心拍や呼吸のモニターだろ

>>41
死ねばいいのに

>>41
お前も入院したら同じように放置されるがいいさ

つか、看護師から嫌われて苦しんでいるさまを笑いながら見られることになるかもなw

>>42
２ちゃんはド素人が好き放題わめく場所だからまともなこと言っても
まともなレスはつかないから諦めた方がいいよ。

機器の設計がアレだな。
聞こえない程度までアラーム音量を下げられるというのが、どうも。
もし、アラームを聞こえなくするのなら、音以外の警報を出すようにしないとね。

看護婦が全員イヤホンみたいなの装備して
耳元に確実に情報が届くシステム使ってればねぇ
これはこのシステム設計の不備を見抜けなかった経営側の責任

音量が小さくて気が付かないとか、ありとあらゆる状況を想定できない
金の亡者だけの責任者は腹を切って地獄の業火に焼かれるべきである

>>6
たしかにおまたがゆるいやつは多いな。

>>6
看護大学卒にはそういうのは少ないけどな。
底辺の専門卒にはひどいのが多いのは確かだ。
歯科衛生士と同じぐらいのDQN率。

音と光で緊急事態を知らせる装置にすればいいのに。
アラームとフラッシュが同時にとか。

>>50
既にある。ここは導入してないだけ。
おそらくだけど予算不足なんだろうな。公立だし横浜だし。

こういう機器の場合、警報音を消せたり下げれても時間限定にすべきなんじゃないの？

例えば、一回の操作で一時ミュート出来るのは３分間だけとか。

音量を看護士に聞こえないレベルに設定できるようにした
監視モニター会社を病院が訴える気がする

鳴ったらすぐに確認して消せばいいだけだなのに
音量下げる必要はない

無理だろ。瞬間でも鳴っただけでうるさい。

事故発生から公表まで時間かかりすぎじゃね？
みんなの話を聞くのに、そんなに時間がかかったの？
落としどころ探すのに時間掛けたの？カルテかい○ん？

>>56
> みんなの話を聞くのに、そんなに時間がかかったの？
> 落としどころ探すのに時間掛けたの？カルテかい○ん？

いや、警報アラームの音量を大きくするかどうか、
大きくするとすれば、どのくらいにすれば
患者からクレームが出ないか、入院患者と
看護師からアンケート取って
その結果をまとめて討議して会合を重ね
結論出すのに時間がかかった。