耳鼻咽喉科について

患者が途切れたー

>>951に全く同意
風邪の患者を拒否して、地域の耳鼻科としての信頼をどうやったら築けるのか？
多くの軽症患者を診るなかで専門性が生かされる患者さんがそれに比例して来ると
思うんだが・・・。
風邪の患者を拒否する姿勢はオレには理解出来ない。
よっぽど専門性のある耳鼻科なんだろうか？

風邪の初期症状で受診されるとこんなことはないはず。

＞手間もかからない、細かい説明は看護士

昨今の医療情勢でこんな暢気なことを言ってると、そのうち地雷を踏むでしょう。
内科じゃなくて耳鼻科だからって理由で許してもらえる範囲は残るでしょうが
それも時間の問題。

今朝から熱が出てきついんですって患者さんが受診されると最高に緊張します。
いろんな可能性がある時期だし、保険でできる検査は限られてるし、患者さんも
たかが風邪のひきはじめとしか認識してないし、相当にやばい状況です。

風邪で内科に行ったけどこじれてしまってって患者さんのほうが、どれほど気が楽かと
私などは思ってしまいます。

風邪は万病のもとなり

＞＞953
かなり話がオ−バ−では、その辺りを的確に判断するのが臨床経験ですよ。
皆流しては診ていない、ケ−スバイケ−スで時間をかけます。うちは他科より
の紹介も多くややこしい症例を結構みています。発熱が全てやばい状態で検査
しまくったらどうなります、医療保険破綻ですよ。疾患の重症度を的確に判断
するのが必要ですね。周りの評価ははレセプト枚数で評価されます、多分あなたは
800枚の人でしょうか、まあそのくらいなら平均レベルですよ。

>>953
まあ、なんと大袈裟な。
それじゃあ点数も高くなるね。

>>951さんは、熱の患者さんすべてが単なる風邪とは言ってないでしょう。
熱くらいで最高に緊張する君と違って、951さんの方が多くの風邪患者を診てる
から特異な熱発患者さんの臨床診断能力はむしろ高いんじゃない。
それに何も初診で確定診断してるわけじゃないだろうし。

それよりも、風邪くらいで来るなって言うやつの方が地雷を踏むかもよ。
話からすると、当然、初診の段階で言ってるみたいだし・・・。

ありゃまあ、かぶっちゃいました
ヒマな診療の合間にリロードせずに書いてたもんで・・・

暇だ〜。雨も上がったのに患者さんはぜんぜん来ないよ〜。

最近ツブクリスレみたいだね。

そろそろ新スレお願いします。

おーい管理人さんよー。
もうすぐいっぱいになっちゃうよー。
次のスレを早く頼む。

>>951は８００枚９５０点の>>936じゃなくて、>>943のレベル３どす。　
>>955は２０００枚の、かぜも得意だし勘も物凄く働く、勇ましいセンセだね。　
>>956は論外のヒマクリだろね。

医学的にどの程度までやるべきかは管理者の自己責任。今の世の中
結果が全てだが、その前提で責任の取れる範囲なら、さまざまな形態が
あってしかるべきだろうね。

かぜ如きで騒ぐのを世の中では藪と呼ぶが、ならば私は藪で行きたいな。

>167
ちなみに、ここはパート17で、次はパート18だと思うお。

わし、やったことないからわからんの。

>>962さんの予想に反して、私はエンドステージを１０年以上続けているクリです。
こんな私が地雷も踏まずに来れたのは、優れた臨床能力があるわけではありません。
あなたの予想通り論外の藪クリですからよっぽど強運だったのでしょう。

それにしても、>>936や>>953さん（同一人物？）の書き込みが余りにも
突っ込みどころ満載だったのでヒマにまかせていろいろ書き込んじゃいました。
スレを無駄に埋めてすまん

>>962　ちょっと違います
951,955は私です。６月１００万点、７４０平均と書いたものです。

質問します。
25才。突発性難聴かメニエールだと思われる症状があります。右耳のみです、
先々週土曜日めまい（メリスロン飲んでいます。）はじめての回転性めまいでした。
治まっています。
ちなみに貧血の治療を受けています。、
今日もピーという耳鳴りから曇った感じの聞こえになりそのあと治まりましたが
言語聴覚の学校なので友達に聴検してもらったり、
掛かり付けの内科の先生に相談しました。
耳鼻科に行けといわれましたが、忙しくてなかなか時間が取れません。
とことしから学校かよっていて
かなりハードな生活状況ということもあるのだと思います。

早めに行くべきでしょうか？

>>967
耳鼻咽喉科の先生に質問　Part5
http://society3.2ch.net/test/read.cgi/hosp/1146439018/

>>967　行くべきです。

953さんの作戦
先生のど痛くて熱があります
どれどれ、結構赤くなって扁桃腺も少し腫れていますね
油断してはいけません、重症な病気もあります
溶連菌感染、伝染性単核球症、深部感染、喉頭浮腫などの可能性もあります
検査が必要で末血、ＣＲＰ、肝機能一式、溶連キット、細菌培養
喉頭ファイバーをしましょう
多少高くなりますが見落としがあると大変ですよ

これで概算２０００点以上にはなる

>>970
溶連菌迅速と細菌培養は一緒に算定できないのでは？

>970
扁桃炎でCRP,WBC高いのは分かりきってるから、採血したことないけど、
みなさん、してるのかな？
ついでに肝機、EBV抗体も採ったほうが良いかな？

今日も診療がきっかり終わった。のんびり出来て最高だ。

ところで、まさか扁桃に膿栓がついてたら細菌感染かIMで、CRP,WBC高値は当たり前
なんて思っていませんよねえ。
今の時期ならアデノウイルスも結構ありますよ。
変な扁桃炎の原因が、大人の水痘初感染だったなんてのもありました。
確かに考えたらきりがない。

熱と扁桃腺が赤いという文字情報だけで議論するときりがないけど
実際に患者さんを前にするとそうでもないんもんだよ。
その時、臨床経験と臨床能力によって大きな差がでてくる。
だから話がかみ合わない。

>>973
だから全例検査したほうがいいということか？
それとも積極的に検査しろということか？
症例を絞って（ここで臨床能力が問われる？）検査しろということか？

そのへんをしっかり書かないから、話がかみ合わない。

必要と思われる検査は自分の判断でやればいい。
それが無駄な検査の時もあれば、有用な時もある。
そうして臨床経験を積んでいく。
無駄が多ければ反省すればいい。ただそれだけ。
反省しないやつはたいていヤブ

ここに書き込んでいる先生たちには、その経験値にかなり差が
あるんじゃないかと思ったもんでね

次のスレを立てたのでよろしく。
耳鼻咽喉科について Vol.18
http://society3.2ch.net/test/read.cgi/hosp/1152160620/l50

アデノウィルスで膿栓つきますか？

>>977
やっぱり知らない人もいるんだ。
熱発で来た子供の膿栓の付いた扁桃炎で調べてみたらわかる。
意外とアデノウイルス迅速法で陽性に出るのがあるから。
残念ながら私の能力では視診上細菌性のものと区別が付けられない。
敢えて言えば細菌性に比べて扁桃実質の赤みがちょっと少ないかな？と思う程度。

そんな症例に対して知らなければ、
抗菌剤出して、なかなか効果が出ないからって細菌検査して、
場合によっては血液検査。抗菌剤変更したりしているうちに治るから
これの繰り返し。

迅速法陽性だと、ムンテラしておわり。
実質診察、３分間（あとは検査結果が出るまで１５分ほど待ってもらうだけ）

アデノ陰性でもコクサッキー、エコー色々あるからなあ。
溶連菌を疑う場合は溶連菌検査すればいいけど、他は意味あるの？
複合感染は多いにあると思うし、結局、抗生剤を出して終わり、かなあ。
抗生剤を出すことの批判はあると思うけど、発熱が強ければ鼓膜発赤を伴って
いる場合が多いよなあ。

抗菌剤の必要性の判断や感染予防対策のためには意義はあるんじゃないの。
それとわかれば、ワケのわからない高熱が続いて不安な親御さんも安心させる
ことが出来るし。
当然、親の心配の度合いや患者の全身状態や経過を考慮した上での話だけどね。

かぜの初期症状の患者さんが来たら、どうしてますか。

症例　30歳男性　既往歴に喘息（最近発作無し）
昨夜からのどが痛い。胸まで痛いような感じがする。声が嗄れている。
嚥下痛はひどくない。少し咳が出始めた。微熱がある。鼻水は水性で
かなり沢山出る。鼻が詰まって息苦しい。

鼻咽喉所見
鼻腔粘膜は発赤腫脹。水性鼻汁少量。中鼻道に膿汁を認めない。
上咽頭鏡で粘膜は発赤。膿性後鼻漏は認めない。
口蓋扁桃は軽度発赤。膿栓は認めない。舌扁桃正常。
下咽頭、喉頭蓋、披裂部、声帯、声門下腔の発赤著明。声帯は腫脹。
聴診で呼吸音は正常。頚部触診では著変無し。

これでどんな検査、治療、ムンテラする。選択枝がいくつもあると思う。

アデノで扁桃膿栓や咽頭後壁のリンパ濾胞への膿栓なんかは典型的。
朝解熱傾向で夕方38〜39℃発熱、熱の割りに元気で食欲もあり、なんていうと、
検査しなくてもアデノが疑われる。５〜７日位は発熱を繰り返す可能性が高い。
でも咽頭の所見がアデノ様でも、逆にあまり発熱がないときは困る。

ウイルスによる咽頭、扁桃所見は、
「アトラスさくま」佐久間孝久著メディカル情報センター出版
が役に立つよ。写真入でかなり細かく分類しているからね。
（小児の咽頭所見のみだが）
こういう話は、耳鼻科の勤務医には興味がなくても、
開業医にとっては、必要な知識だよね。

これは優れもの！
耳鼻科開業医は必見だね。

982>>
　�@クラリス（200）2T　　　　�Aカロナール（200）2T　疼痛時　　　　　　　
　　トランサミン　2cap
　　レスプレン（20）2T　　　　�Bトーク10ml　鼻閉時
　　葛根湯　2包
　　ノイエル2cap
　　　　以上　分2　5日分　　　　な、感じで処方してますが。
　　　　

クラリスロマイシンは耐性うんぬん関係なく使っちゃうんだよね。
抗生剤という感覚がなくなりつつあるな。

>>982
急性上気道炎ですね、やはり抗生剤は出します。
クラビット３Ｔ、ムコソルバン３Ｔ、ペレックス3ｇ　5日分
頓用でカフコデとランツジ−ルでしょうか、まあト−ク
もつけましょう。

普通は検査は必要ないでしょう、もし悪化するようだったら明日来てとムンテラします。
公費負担ですと細菌培養、喉頭ファイバ−するかもしれません。

今日はちょっと変わったケースを経験。タイムリーなので提示します。

９日前に咽頭痛で母親来院。典型的な溶連菌感染症の咽頭所見。
当然のごとく、strepAですぐに陽性反応出現。

その４日後、ノドが痛いと言う子供同伴で来院。
子供の咽頭所見は咽頭、扁桃の発赤と膿栓付着。舌も苺状とは言えないまでも何となく赤い。
普通なら黙って抗菌剤を処方するが、自己負担もないため迅速法施行。
ところがどっこい予想に反して陰性。
釈然としないが、結局抗菌剤を処方（それだったら検査するなと言わないでね）
一方、母親もいまだ改善の兆し無し・・普通４日もすれば改善するはずなのに・・・

本日、母親は自覚他覚所見ともに著明改善。
一方、子供は来院翌日から高熱持続。咽頭所見不変。あれ？？まさか・・
そこでアデノ迅速法してみたらしっかり陽性でした。
一応このケースでは、アデノとはいえ抗生剤を３日分追加処方しました。

お粗末。

>>982
急性の上気道炎から始まっているだろうけど、
「胸まで痛みと伴う喉の痛み」に注目。
後頭蓋、声帯、声門下の著明発赤、声帯は腫脹（浮腫？）ということで
急性喉頭蓋炎に移行するかもしれないことをムンテラして、
血液検査と抗生剤（ロセフィン）点滴。
内服はサワシリン(250) 3T とプレドニン(5mg) 6T 一日分処方して、
翌日受診するように説明。
帰宅してから、もし痛み増悪するようなら、すぐ大学総合病院の救急に受診するよう
念を押しておく。

むちゃくちゃ過剰だけど、俺ならそこまでしてしまいそう。

>>990
「胸まで痛みと伴う喉の痛み」　―＞　「胸まで痛みがある喉の痛み」

嗄声と上記のような喉の痛みがあるので、俺なら喉頭ファイバーは絶対して
後頭蓋炎の所見が無いかどうかをカルテに記載しておく。

＞＞990
経営的にはいいですね、この方法だとベットが二つあるが1日中空きがなさそう。
こんな患者10月以後だと10人/日いますよ、最初から点滴はオ−バ−では、
悪化した場合のみ次の日きてもらいデカドロンも入れて三日点滴します。
20年この方式で問題ありません、勿論喉頭蓋は最重要ポイントです。ただ
途中で浮腫になるのはあまり見たことないですね、皆初診の段階でその状態
です。

タイムリ−な失敗例提示

3年くらい前です、咽頭扁桃に発赤で軽度熱発の4歳男子。迅速がその頃はなく細菌培養依頼
して抗生剤投薬。次の日発疹が出たと来院、以前も他の薬で同様な事ありと母親。薬疹として
投薬中止して経過見たがよくならず悪化、そのうち培養結果がでて溶連+でした。再度投薬開始
して軽快しましたが、溶連菌毒素による発疹だったのですね。今だと迅速キットがあるのでこんな事
はないでしょうが。

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　 　　　　 　 　 　 　 　 　 |ミ|
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　　　　　　　　 ﾚ!小ｌ●　　　 ● 从　|、i|
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　　　　　　　　 ﾚ!小ｌ○ ﾒﾒﾒﾒ ○ 从　|、i|
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　(,, '"ヾヽ　 i|i　//^''ヽ,,)
　 　^ :'⌒i　　　 i⌒"
　　　　　 | ( ﾟДﾟ)　　＜ この先生キノコるために、我流をすてて、基本に忠実に行動しよう
　　　　　 |（ﾉ　　|）
　　　　　 | 　　　|
　　　　　 ヽ ＿ノ
　　　　　 　U"U

　　　　　　　　　__,.-‐ｖ‐､/＾ﾝ^ヽ
　　　　　,. -一'´　,fl〃リｋ'ﾆヽ、
　　　 ／　　 ,-､ '}jﾘ'＾´　 ﾚ',ハﾍ 　　　＜エビザンス
　　　' 　 　 ,｣ﾊｌ|ﾚ'　　　 /,:仁ﾃ,ﾊ、
　　　　　　 j厂ﾘ'-､､ 　 ｯ一'￣´　l
　　　　　　　∠_−､>∠、 　 　 　 |
　　　　　 ∠_ｰ ､ﾝ´￣｀ｌｌ　　　　　ｌ
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　　　Ｖ/　 / ぃ
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　　　　　　　　　　｀||￣ 　/:.:.:.:.:{＼　 　 (二‐_う ∩}ﾄ.Y　　　 　l:.:.i あなたはだんだん
　　　 　 　 　 　 　 |ﾄ､ー':.:.:.:.:.:.:.{!　｀ ヽ､.. ＿__ ,ﾉ ´　 〉､　　　 {:.:| 　オイラの味方をしたくな〜る
　　　 　 　 　 　 　 ||　ヽ:::::.:.:.:.:.:.l'､　　　＼_ ノ {　r 　 {､:.＼　　ｊ:ﾘ 　　応援してあげたくな〜る
　　　 　 　 　 　 　 ||　　ヽ:::::.:.:.:.!:.:ゝ､ _ .ノcヽ　｀ヽ　 /　＼:ヽ
　　　　　　　　　 r'"ﾐヽ 　 ヽ:::.:.:.:.:.:.:.:.:.{!　　 　ﾞf‐{_ ﾝ　　　/＼＼
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医学的根拠はないものの 一般に要望が多い頻回処置を
　　　　　　☆ ﾁﾝ　　　　保険外で行うことと 耳鼻科医の指導の元で
　　　　　　　　　　　　　　　一部の保険適応処置を行うことを目的とした
　　 　 　 ☆　ﾁﾝ　　〃　∧＿◎ 　　　／￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣
　 　 　 　　ヽ　＿＿_＼（＼・∀・）　＜　耳鼻咽喉処置士制度導入マダ〜
　 　 　 　 　 　 ＼＿／⊂　⊂＿ )　　 ＼＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　 　 　 　 　 ／￣￣￣￣￣￣ ／|
　　　　　　　|￣￣￣￣￣￣￣|　 |　　　　　　　　　待ちくたびれたぁ
　　　　　　　|　 大塚生食 注　|／

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