麻酔科ローテーターですが硬膜外

今、麻酔科をローテートしてる2年目研修医です。
麻酔科２か月目ですがそろそろ硬膜外もやらせてもらえそうです。
腰麻は何度かやったので、
腰部硬膜外なら何とかいけるような気もしてるのですが
２ちゃんの先生方、なにかコツがあれば教えてください。

あと麻酔科全般に言えることなんですけど、
指導医の先生によって流儀が違っていてどれを信じたらいいのか
困っています。
さしあたっては胸部（例をとって上腹部の手術の場合のTh8/9あたり）
の場合刺入点は結局どこにとればいいのでしょうか？
ローテーターでもできるアンチョコを伝授してほしいです。

以上くれくれ君でホント申し訳ないのですが、お願いします。

　どこの大学？

痴呆国立です。
ちなみにローテは3ヶ月です

ここだっておもったとこに打て

いきなり胸部のエピができると思ってるの？
２ヶ月目のローテーターにエピさせる指導医、信じられない。
しかも、脊椎麻酔数回の経験で腰部硬膜外できるとか調子乗ってる香具師に

色気出さずに、指導医に入れてもらえ

Th6/7からパラメディアンでカテ入れた指導医（某大助教授）
開胸のオペでチューブが胸腔内から出てきたってことが何度かあった
確かにシリンジの抵抗はなくなるわな（ｗ

>5
sage進行間違えた
・・・逝ってきます

やらせてもらえそうでよかったですね。何でも経験しておくのはいいこと
です。研修中に数回うまくいったからと言って、できるようになったと
勘違いすることはやめましょうね。

>>5
実は漏れも昔、肥満の強い患者で一度だけ同じことした事ある。穿刺
部位も手術もほぼ同じ。開胸側への挿入だったので何て事はなかった
が、手術中にエピの先がコンニチワしてるのを見たときには、さすが
に冷えた。意外だったのは、局麻でレベルチェックしても、エピが効
いている時とほぼ同様な知覚低下が生じていたこと。恐らく、絶妙な
胸腔内ブロックになっていたのだろうが（藁。
あの時、仲良しの胸部外科医も、一瞬、目を大きく見開いて、何が起
こったか理解するのに少し時間がかかってた様子。Ｈセンセ、あの時
はゴメンね！

LOSの確認には何を使っていますか？空気？生食？

私は研修医時代空気で教わりましたが、悪夢のような一件以来
ずっと生食でやっていますが。
これまで6000例近く症例を重ねてきましたが、エピは今でも嫌で
困難な症例では２０分近く粘ってダメならパスしてしまいます。
うちの病院では何年か前に困難なルンバール症例で粘って神経障害を
起こし、うん千万の賠償をしたことがあり（私じゃないよ）
私も意地は捨ててさっさと撤退するようにしてます。

LOSはまちがい。

ＬＯＲです。

>>1
針先を自分でつぶしてから穿刺すると、靭帯を通過した感触が非常にわかりやすい。
これは、初心者、素人の裏技。
しかしこれをやると次から指導医にマークされるという危険も伴う、諸刃の剣。
（俺は今でも愛用しているけどね。麻酔科医じゃないし）
硬膜を破ったら、すぐに気がつけ！
脊髄神経だけは、絶対に刺すな！
Good luck !

>>9
悪夢のような１件って？

気脳写ぐらい？

>>9
胸部と腰部は生食でLOR、頚部はハンギングドロップ愛用です。
空気って、多く入れるとエピがまだら効きになりません？
漏れはそう習ったし、実際にそうだと思うんだけど・・・

諦める勇気は確かに大事ですね。
他の鎮痛を考えれば良いだけですし。
もしくは、あえて表向きLORっぽく見せたなんちゃってエピを皮下チュービング（ｗ
レペタンとかなら、硬膜外も皮下も吸収そんなに変わらないし。
最悪、入らないときにはこれで逃げることも考えるときがある。
といっても、年に１，２回のことだけど。

>>11
針先の鈍いやつ使ったほうが良いような・・・

経験を重ねてくると撤退すべきポイントもだんだん見えてくるものですが
初めのうちは分かりにくく、つい粘ってしまいがちです。
無事故の幸運が続くうちに慎重さも身につけた方がいいですね。

事故は一生のトラウマになりますから。

total supineの経験者いますか？

あるけれど、どうってことはない。>>17
起こりうることを予想して準備されていれば。
マスクで３０分〜１時間換気していればいい。
血圧低下には下肢挙上、徐脈にはアトロピン。

>>17
お前さん、total supineて何だよ（藁）？

>>18
ま、メカニズムからいえばアトロピンがいいのは当然だけど、
エフェドリンとかドブの方がtitrationはしやすいな。アトロ
ピンはall or nothing的な作用態度だからな。

腰麻後、結構Ｃレベルまで上がることあるよね、注意して観察
してれば。基本的には18に同意。中途半端にしか効かない腰麻
が、患者には一番可哀相だと思われ。

麻酔科はもう不要

>>20
腕の悪い外科医も、もう不要（藁。

　 ∧＿∧
　（　・∀・）/＜　こんなのみつけたっち♪　
http://www.hiroyuki.zansu.com/hankaku/jaz03.html
http://hiroyuki.zansu.com/hankaku/jaz10.html
http://www.hiroyuki.zansu.com/hankaku/jaz08.html
http://hiroyuki.zansu.com/hankaku/jaz09.html
http://www.hiroyuki.zansu.com/hankaku/jaz06.html
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http://www.hiroyuki.zansu.com/hankaku/jaz01.html
http://hiroyuki.zansu.com/hankaku/jaz02.html
http://www.hiroyuki.zansu.com/hankaku/jaz07.html
http://hiroyuki.zansu.com/hankaku/jaz04.html

1です。みなさんありがとうございます。

>5 もちろん胸部はまださせてくれないでしょう。
　腰部をそろそろやらせてもらえそう、という意味です。
　2年目研修医なので、1年目に回るローテーターよりは多少早く
　やらせてもらえるようです。
　3か月目は指導医の先生によっては胸部やってみるか、という場合も
　あるみたいでなんで、そういうときにそなえて書きました。

＞7　ありがとうございます。麻酔科ローテが終わったら
　腰麻はともかく硬膜外をやることはきっと一生ないだろうし
　できるだけ勉強してそのときに臨みたいと思っています。

LORですが、空気でやる場合の副作用、合併症は多いようなので
生食でやる先生が多いです。ぼくもそうしようと思っています。

腰部は原則は棘突起の正中真ん中、垂直に刺入で、当たったら
頭側に方向を変えるという感じでよろしいですか？

胸部の刺入点は先生によって言うことがばらばらなのですが、
皆さんはどうされていますか？
あと、本穿刺でまず垂直に刺入して椎弓に当ててから
頭側、正中に方向を変えていくのと
局麻で見当をつけた方向にいきなり本穿刺するやり方があるようですが
これらの欠点、長所はいかがなものでしょう？

いつもくれくれ君で申し訳ないです。
　

age

>>1=23
麻酔のMLにでも投稿したら？
多分、レスないとおもうけど（ｗ

麻酔科一般スレ その弐 でもいいね
http://society.2ch.net/test/read.cgi/hosp/1033370362/l50

最近5000例経験してようやくエピが見えてきたような気がする。
ここまで来るまでには寒い思いもしてきたなあ。
硬膜外麻酔研究会に行ってみるとおもしろいかも。すごいおたくばっかりだからね。

>>27
確かに面白いですね。
術後鎮痛に関しても、自分の鎮痛の適当さを痛感します。
でも、あそこまでこだわる気にもなれないですが・・・

>>1

　Th8とTh9の棘突起の中点より下に1cmのところからまずは刺します（右側臥位、傍正中法の場合）。
　うまくいけば、あまり角度を付けずに入ります。
　うまくいかなければ、体位をしっかり取ってもらう、穿刺部位を多少変える、こんなとこですかねぇ。
　何年やっても胸部は難しいですよ。
　研修医さんならば、hanging dropでやった方が、いいかなぁ。今時、脊損させるとやばいですからね。
　

>23
>本穿刺でまず垂直に刺入して椎弓に当ててから
>頭側、正中に方向を変えていくのと

　そんな余計な損傷を与えるようなことしてメリットあるのだろうか。
自分はいきなり本穿刺派ですね。

＞２９　ほぼ同じ方法で行っています。局麻針で棘突起を探る方法で、局麻しながら探りを入れる。局麻したあと30秒は他の準備をしながら
局麻の効いてくるのをまつ。めどがついているからほぼ一回の本穿刺で入る。患者さんにとって苦痛は少なくすぐに入るので楽ですよ。
ただし、解剖が見えていない経験の少ない人にはやっぱり難しいだろうね。
アローのやわらかいカテを使う方がはるかに血管内に入る事が少ないですね。

スミスメディカル　ポーテック酢　

血管内迷入しにくいカテはどこのやつでしょうか？
おすすめのメーカーは？

>>33
アローは迷入が少ないのが売りらしいけど、術後Ｘ線にクッキリ
まっすぐ進まないのは分かっているけど、現実に見ると凹んだ（ｗ
個人的には発酵もやわらかくて良いと思われ
ポーテック酢は固くて嫌い

アローはポーテックすの1/10の血管内迷入率　ologyに昔のってたなあ。
それですぐアローに変えたなあ。ちょい高かったけどね。

1です。みなさんありがとうございます。

腰部やらせてもらいました。
4センチ強で抵抗が消失しカテもスムーズに入り逆流もなかったのですが
術後、患者が痛がりました。
術中、局麻薬を入れてもあまり血圧が下がらなかったので
おかしいなとは思っていたのですが。

黄靭帯はかなり抵抗があると聞いていたのですがそれほどでもなかったので
考えられるのは、棘間靭帯と黄靭帯の間でカテが入ってしまったのでしょうか
それとも単に効かなかったのか。よくわかりません。

＞29，31
局麻で見当をつける場合、たとえば24Gだと長さが32ミリですよね。
それより深い所はブラインドである以上未知なわけで、
本穿刺で32ミリより深いところであたった場合は
どんなにうまい先生でも方向を変えたりとかしてますが
この辺は経験でカバーされうるものなのでしょうか？

＞３６
局麻薬の量が少なかったということはない？
何をどれくらい入れましたか？

>37
麻酔記録が手元にないので正確にはわかりませんが
0.5％アナペインを執刀前に10ml、術中5ml追加を2回は入れました。
モルヒネもワンショットで入ってます。

持続（モルヒネ入り）も終了前につなぎましたし、
少なかったというのはちょっと考えにくいのですが。

こういう場合は別の場所に入ってると考えるべきでしょうか？

＞３８
少なかったというのは考えにくい、とは言い切れませんよ。
手術は何？患者の年齢は？モヒはどのくらい入れた？手術時間は？
あと、全麻も併用ですよね？

判断するにはそれらの情報が必要です。

>別の場所に入ってると考えるべきでしょうか？
多分そうかも。
もしくは広がりが悪いのかも。
きわめてあいまいですが・・・。

>>36

試験穿刺はカテラン針でしますよ。

━―━―━―━―━―━―━―━―━[JR山崎駅（＾＾）]━―━―━―━―━―━―━―━―━―

　　　 　∧＿∧
ﾋﾟｭ.ｰ　(　　＾＾ ） ＜これからも僕を応援して下さいね（＾＾）。
　　＝〔~∪￣￣〕
　　＝ ◎――◎ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　山崎渉

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　　|　　＼￣￣￣￣￣￣￣＼
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　　＼　　|.　　愛媛みかん　　|
　　　　＼|.　　　　　　　　　　　.|
　　　　　　￣￣￣￣￣￣￣￣

いつもくれくれ君で申し訳ないです。(w

２ｃｈでコツを聞くな。

















現　実　で　学　べ　。

腰麻でアッペ、腹膜炎のおばあさんのオペ後、
迎えに行ったらベッドはフラット。。。

「頭、上げないんですか?」

と外科医師に聞くと

「今は頭は上げなくて良い。」

「フラットで良いんですか?」

「いいんだ。」




本当ですか?

>>47
術後の基本姿勢として､やや頭高位･･･ってのは普通にしているけど､
腰麻後だから特にそうするという理由はなんかあるのかな？

腰麻は下半身が麻酔かかってたらいいので
フラットにすると頭の方まで薬が行って
嘔気、嘔吐やらなんやら副作用がでるのを防止するのに
頭を少し上げるほうが良いと
前の病院の外科医師に聞きました。
つまり、不要な場所まで麻酔効かす必要はない、と。。。
頭上げてても多少は上まで上がってくるのに、
フラットで本当に良いのか。。。

素朴な疑問です。

薬剤によっては

>>49
確かに高枕とか､そういう慣行はあるが･･･。
俺は､普通の腰麻なら必要ないと思っているが。
>>50
オペ後にまだ固定していない薬剤って､例えば？

15分たったら麻酔範囲はもうかわらんと聞いたことがありますね。
現に術前でチェックしたレベルがあがってることはほとんどないな。
術前L10で、術後はL11までなんてのが普通です。
泌尿器科で spinal はいつも自分でやるのですが。

術後の話だったのか

20年やってて恥ずかしい質問だが･･･。
例えばアッペの時など､右側臥位で腰麻して､
そのまましばらく置いておく医者が多いよね。
何故すぐに仰臥位に戻さないんだ？

腰麻薬のレベルの調整は､脊髄腔の解剖学的形状､
薬剤の比重､体位によって行うんじゃないのか？
側臥位のままレベル調節して固定させるやつばっかりなんだが。

マーカインは１時間後くらいで最高レベルに達する。
術前L1で術後T8とかはざらにある。
ペルカミンはサドルブロック以外はほとんど使わない、私の場合。
等比重マーカインでは高枕にする意味もない。

>>54
アッペは右半分の麻酔が効いていればOKと考える人が多いからでは？
実際には、それでは患者は術中に苦しむんだけど。

俺は等比重のマーカイン４ｍｌ入れてます。
だいたい、Ｔ４くらいでとまるけどね。
時々、手が暖かいと言う患者もいるな。
量を手加減するのは、Ｃ／Ｓくらい。
それでも２．６〜２．８は入れるけど。

御指導、ありがとうございました。
これでフラットに疑問を持たずに
オペ迎えに行けそうです♪