[研修医必見!]当直マニュアル2ch

そろそろ研修医の皆様も当直をまかされ始めている頃と思います。
当直時の処方例や処置・検査、専門医コンサルトのタイミング、ＤＱＮ
患者への対応等先輩方からのアドバイスをお願いします。

当直関係の類似スレは多数あるとは思いますが何も知らない研修医のためのスレと
いうことでお願いいたします。

わからんことは茄子にｺｿｰﾘ聞け。

-----------------------終了-----------------------------

当たって砕けろの精神です。
そうでもないとテンションが保てません。

そうそう、茄子のアドバイス、これとても大切です。
くやしいけど、よく知ってます。

>>2
茄子はどういったアドバイスをしてくれるのですか。
心電図やレントゲン読んでくれたらいーなー。

婦長クラスだと、名医並みに読めたりするんでよ、これが！
しかも、わかっていて、その上で若い石を試そうとするの。
嫌われたらホントにコワイ！！

教科書で勉強した重症の疾患から考えてしまい、本当は軽症の患者でもびびってしまい
そうなんですけど、婦長と自分の意見が食い違っていたら婦長に従っとかないと
嫌われそうです。
でも万が一自分の考えが正しくて重症患者見落としたら自分の責任になるんだろーなー。

古手の茄子の経験から来る勘や見立ては確かにあなどれない物がありますが、
ただし！系統的な知識は信じ難いくらいダメな事多し。

＞教科書で勉強した重症の疾患から考えてしまい、
＞本当は軽症の患者でもびびってしまい そうなんですけど

それでいいんだよ。軽症を重症に見間違えても恥をかけばいいだけ。
責任をとるのは自分なんだからな。

茄子の意見は、侮るべからず。しかし頼るべからず。

侮るべからず。頼るべからず。・・・真実だわ。メモメモ・・

ベテラン茄子経験値は多いが
医学知識はまじで研修医以下

翌朝の外来に必ず呼ぶベシ。
カルテにも、来るように指示した旨、書いとくベシ。

風邪ひき程度で、多分自宅に帰しても問題ないと思われるが、患者が
「夜におかしくなったりしませんね。」などと変にひっかかるような事を言うときなどの対策。

「わかりました。経過観察のために、即、入院していただいて明日にでも精査しましょう。」
と思いっきり強く言う。

case１）入院希望→それはそれでヨシ。院長も喜ぶ。

sase２）大抵は「え、風邪で入院せんでも、、、」などと難色。
　「念のため経過観察した方がいいんですがねえ、、」などと言いながら、カルテに
　『入院経観を勧めるが、拒否』と書いておく。

救急のABC
another doctor
behind that doctor
call nurse
disappear
escape

重大な見落としがないか、慎重に検討すべし。安全策をとり、
多めに検査を組むべし。不安な点が少しでもあれば、上級医に
必ず確認すべし。大学のオーベンでもよいかと。
患者への説明内容は、必ずカルテに詳細に記載。
常勤看護婦の意見は参考になるかと。常連客・クレーマの情報
をよく知っている。ただし看護婦には責任がないため、頼るべ
からず。

救急のABC
avoid the ambulance
blame the patient
claime others
deny the responsibility
escape

ABCさえ知っていればそれで安心さ。

以前のカルテをざっと確認して、どんな客か大雑把にでも感じる。
救急外来専業の客もいる。
保険情報もチェック(客層が分かる)。無保険は特に注意。
救急外来初診は、ハイリスク。時間をかけましょう。
既往歴、薬に対するアレルギーの有無を必ず確認。
自信がなければ、経過観察入院を勧める。
全科に精通しているわけではないので、最悪の状況を常に
考え、経過観察目的の一泊入院を気軽に検討する。
重症のはずが軽症なら、誰の責任でもないし「良かったで
すね」ということになる。短期入院は病院経営にもプラス。

ずいぶん前だが、私の知っている救急病院でバイト当直していたある医師は、
救急車の無線を傍受して、救急隊から電話がかかってくる前に自分の手に
負える患者かどうかを判断して、だめそうだったら断っていた。
救急隊はとにかく患者をどこかの病院に搬送すると仕事が終わるから、
とりあえず患者をとらせようと、病院への電話では軽傷のように嘘をつく
ことがあるからだそうだ。いまではどうか知らないが。

割り箸にだけは気をつけろ

救急のＡＢＣ
avoid the case
blame the patient
call the anather doctor
disapper from ER
escape

夜間は、危険がいっぱいですから多めに検査しましょう。
クレーマーは弱い場所を狙っています。病院なら救急外来、しかも
研修医は脇が甘い(クレーム処理について)のか、つけこまれやすい。
自信がなければ、断定的な説明は避けた方が無難。
「救急外来は、救急の外来であり平日日中の外来ではないこと。病名
を確定するためではなく、翌日朝までもたせることが仕事です」
分からない患者さんを帰してはいけません。入院を勧め、無理なら
血液検査（結果が出るまで時間がかかる）外来で点滴しながら（時
間稼ぎとショックに対応）、経過観察。
陰性所見も必ずたくさん記載。
頭痛、嘔気を見たら、頭部ＣＴ考慮。気軽に撮影してください。

人から聞いた話ですが、

院長の好意か何か知らないが、当直室に裏ビデオを完備している病院がある。
しかし、何故かビデオのリモコンが見あたらないので手（特に右手）が
疲れてたまらない。ちゃんとビデオのリモコンも置いておくように。

疲れた手で縫合を失敗して医療事故になったらどう警察に説明すれば良いのだ。

>>22 自分のことでしょ？　右手が疲れたたまらないのは。

茄子を頼りにしなくちゃいけないような頼りないことで、
救急をやるべからず。

そうそう。>>21 同意。

時間稼ぎ（悪い意味じゃ無しにね。）＆経過観察の為に、点滴は有効ですね。
すぐ帰すのが何となく気になるときなど、例えば急性胃炎腹痛と思われ　で、鎮痙剤なんぞを
筋注後など、（あくまで例としての話しね。）ラクトリンゲルの５００を２時間ほど外来で点滴しとけば、
他の腹痛を来す疾患の見落としも防げるし、治療の反応も見られて安心。
夜の長時間の点滴は、看護婦は嫌がるけど、この辺は妥協したらだめよ。

他に、とりあえず点滴→急いで医局に戻って、本を調べる、先輩に聞く→必要な薬を使う

どうしても困った時はこういうやりかたも。

とにかく経験を積むまでは、手間を惜しんじゃだめ。（積んでもだめだけどね。）

＞２４
お前、医者じゃないな（W

「割り箸事件」に巻き込まれないために
研修期間中はまずコンサルトすべき。多目の検査。小児はハイリスク過ぎる
ため、できるだけ引き受けないこと。引き受けたら、上級医をコールした方
が無難。診れないのに、受けるのは無責任です。
注意深く、客層を見分けること。「不安がいっぱいで、受診されたのだから
よく検査しましょう」。
ＤＱＮには、独特な雰囲気があります。来院時にその雰囲気をひた隠しにし
あとでクレームつける上級者もいます。カルテは徹底的に記載してください。
真面目にやっていても、クレームつけられることは少なくありません。ＤＱＮ
密集度には地域差大きいです。
患者様の多数は善人で平日日中に受診します。自己中は２４時間好きなときに
きます。クレーマーは防衛能力の弱い夜間を奇襲します。

ですから夜間はあらゆる点で危険です。
一人で判断する内容が多いこと、病棟コールもあり人手不足、
検査も日中ほど組めない、日中より客層が悪いこと（自己中、
クレーマ比率高い。特にクレーマーは夜やってくる）から医療
上また法律上の知っておくべきことが多いです。

訴訟になるリスクが高いので、医事法は一通り確認しておいたほうがいいでしょう。

つーか、夜間は役に立たない研修医ばっかりなのはなぜ？
使えないアホども｢のみ｣に当直させてる病院側が悪い。
レジどものアホアホぶりはすぐには直らないんだから。

あと、現在内服している薬も確認しましょう。併用禁忌となる薬をチェック
するためです。分包化されている薬が厄介で、半錠になったものはもっと厄
介です。
全ての患者様は「医者からもらった薬が分かる本」を携行していると考えて
おいた方がいいでしょう。内服薬の積極的な確認作業が必要です。
あと、妊婦はハイリスクです。

>>30
おまえ馬鹿か？
そんなの、医療に金がかかってないからだろ。

マクド○ルドの店員で、正社員の奴がいるか？
いないだろ。カネ掛けてないからだ。
それぐらいの理屈、理解れよ。

まだ大学在籍中のマイナー科研修医です。
取り敢えずの検査入院となった場合、主治医は内科などにお願いすることになるのでしょうか？
自分で精査などはできないと思います。
主治医を他科にお願いする場合、何でこんな軽症入院させたのかと怒られたりはしないか心配です。

>>31
貴殿はまともな医師だと思うが、「医者からもらった薬が分かる本」を見せてたら生意気だとして、見もしない研修医をどう思いますか。
おまけにさんざん検査させたくせに結果に触れずじまい。分からないらしい。
で、料金6,000円強。全員と言う気はないが、研修医は少しのやり取りで直ぐに分かるし、何か抜けてる。
こっちが研修医を心配してどうすんのよ。逆でしょ。

おお！いい例があった。
>>30　のレスの文面を良くみて下さい
端々に自己中の雰囲気が見て取れると思います。
こういう雰囲気の患者を見たら
防衛医療に徹しなさい。

>>32
全くの意味不明ですね。
要はアホアホ研修医でも善管注意義務が要求されるということです。
金がかかろうが無かろうが、役に立たない研修医そのものが邪魔だといいたいんです。

見落としは訴えられるので全員血液、レントゲン必須。

夜間は入院しやすいため、ＤＱＮが親を置きにやってくることも
少なくありません（主治医ではないので断りにくい）。その他、
労働意欲を徹底的に打ちのめしてくれる方々が、夜間帯は少なく
ありません。朝まで笑顔で受け答えするだけでも立派です。絶対
思っていることを表情に出してはいけません。公立病院だと夜間
の客層も想像できますが、、。

>>35
アホアホ研修医は防衛医療さえも出来ないでしょ。
経験したことのないケースに出くわすととたんにアタフタ。
出身大学を晒せよ。

We call >>30 claimer.

まじめな質問ですが、夜間に40代くらいの先生が担当されてることはないのですか？

何もできないレジデンチョンに診察を平気でさせ、そのDQNぶりによる不利益を患者が受けるという仕組みが納得いかない。

>>42
文句は、十分な人件費を出せないほど医療費をケチっている厚労省に言ってください。

>30
その役に立たない研修医が当直をしないと、日本の夜間救急外来は崩壊するでしょ。

夜間外来を受診して研修医の手から逃れるすべはないと観念したまえ。
>>42

>日本の夜間救急外来は崩壊するでしょ。

文字通り、そうなる。

http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20020815-00000014-yom-soci

そんなに研修医が嫌なら昼間来いよ・・・

http://www.mainichi.co.jp/news/selection/archive/200008/17/0817e077-400.html

http://www.mainichi.co.jp/eye/feature/details/science/Medical/200006/01-1.html

>>33先生
別に内科に精査依頼してもいいと思います。餅は餅屋的な発想でしょう。
夜間の入院適応と、昼間の入院適応は異なると思います。昼間のように
病院が動いているわけではないので、経過観察目的も十分な入院理由で
しょう。

>>33
＞何でこんな軽症入院させたのかと怒られたりはしないか心配です
そんな心配より患者の生き死にや訴訟の心配をするべきでしょう。
他科の医者や先輩に怒られた所で、医師免許まで無くなりはしませんよ。

研修医なら、とにかく『どうやったら、患者を生かして明日の日勤に渡せるか。』
それだけを当面は考えていればよろしい。遠慮・見栄・雑念は捨てること！

>>41
40歳代現役の循環器外科医で時々日曜も夜間もやってますが、何か？

さてここでケーススタディーです。
深夜３時ごろ、ひきつけだと言って20代の茶髪の夫婦が子供を連れて突然
電話連絡もなしでやってきました。小児科の先生は前日貴方がただの風邪の
患者なのに早朝呼び出したため、貴方に対してかなり怒り心頭のようです。
貴方は止むを得ず1人で診察を始めましたが、貴方が研修医だということが
わかると”何で専門の医者がいね〜んだ！”と親が悪態をつき始めました。

さて貴方の取るべきもっとも良い対応は？

まあ、大学で、
４０歳代で、当直しているのは、よっぽどスタッフの足りない、
マイナー医局か、多浪・多留医師でしょう。

　　　　　今すぐＨしたい人　　　　　177*64*26
02/7/28(日) 1:25

いませんかー？
僕は動けないんで、足のある人希望。
できればスリムで同世代までの人がいいなー。

僕は見た目はっきりした感じ。
男女ウケＯＫ。ノンケっぽいってよく言われる。悪くないと思います。
水泳体型。
朝まで待ってるから、さくっとＨしたい暇な人連絡ください。
よろしくー。

<Mozila/4.0(compatible;MSIE 6.0;Windows98)@ns1.mitsuihosp.orjp>

こんなホモの研修医もいるらしい。千代田区の某病院から。

>>53
専門の医師は時間外ですし、
専門の医師に診て欲しければ、他院にご紹介いたします。
診療に不十分な点があっても、ご納得していただけるのなら、
診察させていただきます。

>>53
小児科ドクターを呼びます。
家族の不安が強く専門医を希望していると言ってみます。
自分の身は守らなくちゃですよね。

・・・救急で家族を見て頂いた先生が現在も主治医として
継続して経過を診て下さっているんですが、お若いし研修医の
先生なんでしょうか？　たいへん賢くて優しくして下さるし
このままずっと診て頂きたいのですが、いつか今の病院も
去られてしまう・・・？　かなりショックです。

>>56
患者が軽症の場合、56先生のような対応で問題ないですか。
でも他院も専門医が当直してるとは限りませんよね。

>57が定石かと。

>>58
この病院も、新しい知識を大学から吸収するために、
定期的にスタッフを入れ替えているのです。

本当にその人が、たいへん賢くて優しいか、
ほかの先生に見てもらってから、判断しましょう。
盲目的なのは、我々医師にとっては楽ですけど…。

>>59
大学病院クラスまで、たどり着くまで、たらい回しにするに決まってるでしょ！
そんな患者、自分の病院で抱え込んじゃダメ！
トラブルの温床！

>>61先生
なるほど、ありがとうございました。
そういったシステムなのですね、全体の向上のための・・・。
お若いし、地元のご出身のようだからつい
何でも相談したり甘えたりしていました。
できれば残っていただくか、帰ってきてお勤め頂きたいです。（涙
ｳﾜｰﾝ。。

看護婦どころか、何の資格も無い看護学生や看護助手と一緒に当直してます。
点滴や筋注指示すると「先生お願いします」(大学から行ってるのにここでもかよ)
と言われる。患者もDQN率高し。
この病院の院長は高額納税者で新聞に載るほど儲けているらしい。

事前の電話って大事なんですね。
看護師さんがテキパキかつゆっくり聞いてくれたので
落ち着いて話し、搬送することができました。
着いたときにはカルテもすでにテーブルに用意されていました。
ほんとありがたかった・・・。

もう一つケーススタディー。
酒場で卒倒したという急性アル中と思われる60台の新患男性が救急車で運ばれて
来ました。頭部CTには異常なし。心電図は本人が暴れて取れず。入院させ
ましたが深夜1時ごろになり両腕の抑制帯を外し、フォーレも引っこ抜き
”帰る！！”と大声で叫び始め支離滅裂なことを言っています。何とか本人の
娘の連絡先を聞き出し電話連絡するも”もう家族の縁は切ってありますから”
と言われ携帯の電源を切られてしまいました。どうも本人の所持品から
近くの精神科クリニックにかかっており何故かニトロールも所持しています。
ちなみに貴方の病院には精神科はなく、精神科付属の高次救急病院も貴方の
住み県にはありません。

さて貴方の取るべきもっとも良い対応は？

>>66
１．かかりつけの精神科クリニックに連絡してみる（繋がらない可能性大）。
２．保健所に相談する（これも営業時間終わってる？）
３．警察呼んで泥酔患者が暴れてるので何とかしてくれという。

３でどうですか。責任はよそに持って行っといた方がいいんですよね！

>>66
セレナースを筋注して、良い子良い子って撫で撫でする。

セレナース？

セレナース＝選抜されたｶﾜｲｲ茄子添い寝？
とかってのはおいといて。
セレネースで寝てくれれば研修医でも大して困らんだろうな。

暴れ出すのがちょっと早いような気もしますが

回答１
０）家族の対応の内容をカルテに詳細に書く
１）正しく拘束しなおす。
２）呼吸をとめる覚悟でBzを眠るまでバッコンバッコン静注していく
　息がとまっちゃったらそれ相応の処置をする。
３）寝かした上で、心電図はとっておく
　心臓の問題があるなら、それ相応の処置をしておく。

回答２
　酒を飲ませる
回答３
　何も処置せず、見なかったことにして、精神科クリニックの前においておく
回答４
　「わけのわからないこと」をわけがわかったフリをして、とっとと返す。
　本人に治療意志がなく、あなたは本人の精神状態について入院加療が必要か
　どうか判断する立場にはない。

セレネースは・・・
振戦せん妄には禁忌だと言う一派もいますね。
APAのガイドラインには禁忌とはなかったと記憶しますが。

>>71
>回答２
>酒を飲ませる
アルコール依存者は酒飲んでた方が正常ということですか。
>回答４
>「わけのわからないこと」をわけがわかったフリをして、とっとと返す。
>本人に治療意志がなく、あなたは本人の精神状態について入院加療が必要か
>どうか判断する立場にはない。
精神科医でなく家族も協力してくれないということで自分の責任範囲外と認めてもらえますか。

>回答１
>０）家族の対応の内容をカルテに詳細に書く
>１）正しく拘束しなおす。
>２）呼吸をとめる覚悟でBzを眠るまでバッコンバッコン静注していく
>息がとまっちゃったらそれ相応の処置をする。
>３）寝かした上で、心電図はとっておく
>心臓の問題があるなら、それ相応の処置をしておく
本人の意思に反した医療行為になると思うのですがしてもいいのでしょうか？
また医原性の問題が起こった場合責任は問われないのでしょうか？

結局誰の責任で行動すればいいんですかねー。

>>73
>アルコール依存者は酒飲んでた方が正常ということですか。
　アルコール離脱による症状だとすれば、離脱していく薬物を補充すれば、ね。

　回答４と回答１は対応の両極にあるわけです。
　回答１は、積極策、回答４は、積極的な消極策

　身体状態がいいとは言えないのに、帰ると言うのは本人の責任でしょう。
　しかし、
　身体的にcriticalな状態なら、救急医療の延長でしょう。
　救急医療で、いちいち本人の意志確認しますか？

　この暴れ出すエピソードの前に本人を拘束してるようですが、
　これに関しては「救急」だから通る話でしょう。（実際内科でもボコスカ拘束してるけどさ）

ついでに、無意味と思っても、VB１は入れといてね、予後が全然違うから。

良スレですね。
勉強になります。
もっとケーススタディ出してください。

ところで離脱予防のためセルシンは使用すると思いますが、急性の離脱症状が出てしまったあとでのセルシンの使用方法は皆さんはどうしますか？

模範解答だと

「一晩手で押さえる」ってのが拘束廃止な昨今のトレンドかも？

>>76
血中アルコール濃度が高い場合、セルシンとの相乗効果で呼吸抑制をきたしやすいですよね。
振戦せん妄にセレネースがよくない理由を知ってる方がいらっしゃたら教えてください。

アルコールに向精神薬はヤバイとおもわれ。

個人的には、離脱がでていなければ予防でセルシン（内服）を使用していました。離脱が出た場合に、精神症状をあおる可能性があるのかな、と考えています。
離脱が出た場合、薬を使うとしたらまずセレネースははずせないと思うのですが、どうでしょうか？

なるほど、、、アル中は「精神科医が居ませんので」と初手から断るにかぎるな、、、、

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　と心中ひそかにメモるのであった。

ttp://www.nakamoto-plan.co.jp/users/masakazu/Hospital/emergency/
ttp://www.gik.gr.jp/~skj/index.php3
ttp://edu.showa-u.ac.jp/physiol_share/j/index.html
ttp://www3.coara.or.jp/~togopond/respnote/index.html
ttp://homepage3.nifty.com/shizai/index.htm
ttp://www.tokushukai.or.jp/tokushukai/drnet/acls-back/0-0.html
ttp://square.umin.ac.jp/massie-tmd/fordoc.html
ttp://homepage1.nifty.com/jibiaka50/index.htm
ttp://www.nms.co.jp/QQ/QQ.html

他に、役に立ちそうなページをご存知ありませんか?

>>78
NIHは「使え」と言ってますね。
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000766.htm

「使うな」と言ってる一派の主張は、私の耳学問ですから・・・
少々調べても全然ヒットしませんでした（恥汗

　ちょっと探して来ます。

アルコール離断の症状緩和に、ギャバロンが著効したという
ケースシリーズがありました。試したことはありませんが…。

Rapid suppression of alcohol withdrawal syndrome by baclofen.
Am J Med 2002 Feb 15;112(3):226-9

http://kado7.ug.to/net/


朝までから騒ぎ！！
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「当直医実践マニュアル」
「内科レジデントマニュアル」
「今日の診療CD-ROM」＋「ノートパソコン」
を持っていれば、O.K.です。

渡辺淳一の小説にアル中で暴れた患者を、トイレの中に閉じ込めて、おとなしく
なるのを待つシーンがあったね。

アル中かぁ　こっちは問答無用で精神科救急システムに依頼
（そもそも入院させない）
精神科救急システムのない県ってどれくらいあるのかな？
ない方が少ないよな？

>>88
宮城だけどないよ

>>88
熊本だけど、よくわからんが、そういう患者は国立熊本病院に搬送している。
精神科救急システムによるものかどうかはしらんが。

アルコール中毒は、急性の場合はあまり暴れる事は無い。５％ブドウ糖1Lくらい
点滴したら途中不穏になってもおとなしくなる事が多い。
アルコール依存で暴れる場合は厄介な事が多く、家族に縁を切られている事も多い。
まずすべき事は入院を考える前に患者が命にかかわる状態かどうかを
診察だけで全力をつくして判断してその根拠をカルテに詳細に記入。
ブドウ糖で血管確保はしておく。
アルコールによる意識障害で多いのは低血糖、次に外傷性の脳出血。
次に保険の確認。生保ならOK,検査等好きに行い、命にかかわる状態で無く、
単なる性格異常で暴れだしたら担当の福祉担当者が必ずいるので役所に連絡。
夜中で連絡がつかなければ警察に引き取ってもらう。（ただし生命に危険でないと
いう判断は責任持ってする事）
生保や社保の場合は有効期限に注意して必要最小限の検査にしておく。
無保険の場合も同様。役所が空くのを待って国保を申し込ませるか福祉を受けさせるか
など病院の担当ケースワーカーに依頼して諸手続きをしてもらってOK出れば
精査開始。それでないとそれまでの自己負担分はすべて踏み倒される危険が大きく
毎日そんな患者の来る病院は倒産してしまいます。
精神科がたくさんある都道府県ですが、暴れるアル中を即座に引き取ってもらった
ことはありません。たいてい閉鎖病棟は満室ですと断られ（すべての病院に電話して）
入院させてしまって暴れだした時、セルシンやらセレナールなんか全く効かないので
泣きながら電話して精神科医に聞いてハロペリドールやら
ヒルナミンの使用を教えてもらいました。

「帰る」ってのを引き留める必要はなし。
「治療の継続が必要であることを繰り返し説明したが、本人が
これに同意せず、「やむなく」退院させた。同意を確認するための
文書も用意したが本人が署名を拒否した。」とカルテにしっかり書いておく。

　院外で凍え死のうが車にひかれて死のうが知ったこっちゃない。
「私どもも患者さんの安全を考え入院治療を繰り返しお勧めしましたが
ご同意いただけませんでした。昨今は患者さんの人権を尊重しなくては
いけませんので、当方としてもあまり強引なことは出来ませんしねえ〜」
と対外的には言っておく。勝手に出ていったら警察には「一応」通報して
おくと万全かな。

でも、初心者の当直の時には、一番いいのは外来でも病棟でも
朝になって、自分の受け持ち時間が終わるまで押し問答し続ける事かもね。
そういう日勤では考えられないような選択肢も、心に留めておきましょう。

新人当直医君、君の唯一の仕事は、「患者を生かして次の医者に渡す事」だからね。

>>91
当県の精神科救急システムでは原則として断らないことになってる
輪番制の当番病院に入院させられるかどうかは別にして当番病院の指定医は
診察はしてくれるよ>>93の言うようにとにかく他の医者に渡せちゃう訳さ
当番病院は調べておかなきゃだめよ　夜は役所は休みだからね

>>92は患者に精神科通院歴がある場合はリスキーかと。自己責任能力を
問うのが極めて難しいからだ。何かあった場合（交通事故等）、
家族と縁を切られていると言っても金絡みでゴネてくる可能性がある。
（DQN患者は家族もDQNと疑ってかかるべし）交通事故にならんでも
依存症で酒びたりの生活歴があれば、当然、肝硬変・糖尿病とその合併症
がマスクされていることも念頭におかねばならない。

精神科救急システムがしっかりしている地域ならそちらに預けてしまう
のが、最善なのは言うまでもない。問題は夜中に精神病院に電話しても
確実に拒否されるような地域。こういう地区の病院は内科疾患のフォロー
ができないとか、閉鎖病棟が満床だとか、当直医が受け入れ拒否するための
逃げ口上をあらかじめたくさん用意しているのでまず搬送は無理。
よって先の解答のように警察連絡がもっとも良いかと。”看護婦が殴られた”
等、事件性を主張しておくと警察はまず断れない。当然”何かありましたら
至急病院まで逆転送してください”と一言入れておくことを忘れないように。

http://www1.u-netsurf.ne.jp/~Nakajima/branch/keisetujidai.htm

http://www.yomiuri.co.jp/iryou/news/ne222008.htm

>>95 なるほど、勉強になるですな。
＞家族と縁を切られていると言っても金絡みでゴネてくる可能性がある
　あるあるある！（藁

それから、上にも書かれてましたが、
精神疾患なのか、内科疾患から精神症状が出ているのか、
この辺の所も　要チェックですね。
精神科だ！　と先入観を持たないで、血糖は？血圧は？貧血は？アンモニアは？血ガスは？　等々
基本的な所のチェックは、おさおさ怠り無いようにしたいものです。

結局オマエら、どうしたらキチンと上手に診ることが出来るか？ではなく、どうしたら責任回避できるか？に終始してんじゃん。（ｗ
何も出来ない研修医の段階でこの有様。
まじ、ｳﾞｧｶ?
情けなさすぎる。

アルコールの場合はウェルニッケ脳症の可能性が常にあり
小脳失調症状が確認できなくてもツッカーにアリＦ大量に混注すべし
セルシン１０ｍｇも筋注しとけ

あの輪番ってシステムも問題なんだけどね、
ここで議論することじゃないし。

>>99
研修医は孤独なんです。。。
茄子の方が詳しいことも多く、経験では全然かなわない。
指導医に本当は何でも素直に聞けばいいんだけど、そんな｢関係｣は稀のはず。パシリになってます。
回診に採血。論文に不規則な勤務。無茶苦茶な薄給。法的に不安定な身分。。。
そんな僕が当直のとき、本心では何も起きなければ、って思ってます｡
自信無いもの･･。今の僕の知識･経験では。
どんな名医でも最初は研修医からのスタートでしょ？

>>102

>>99はただのヴァカだから、気にすんな。

皆さん　おはようございます。
>>66は実は昨晩本当に来た患者の話でした（一部変えてますが）。
結局どうしたかはそのうち時間があればカキコに来るかもしれません。
私は昨夜に続き今日も連直。はあ、でも午後2時間ほど、当直室で
寝れたんでだいぶ楽になりました。
といいつつまた救急車が来たんで失礼。

>>99
そのとおりです。
いかに責任回避できるかが、重要なんです。
今の社会情勢の中ではどうすれば訴えられないかが一番大事。
だから知識のない患者やその家族に治療法を選択さ?%B

必死に研修医やって3、4年過ぎて
やっとこき使われなくなると思ったちょうどその頃は
誰も教えてくれないし誰も尻拭いしてくれなくなる頃でもある。
そのときに一人で粗方できるようになっているのかそうでないかで
君の一生が決まる。
研究の道に行こうが臨床の道を進もうが同じこと。
最初の数年間が非常に重要。

もうだいたい出つくしてるけど・・
ただ、急性アル中が夜中に暴れ出したのなら、
離脱せんもうじゃなくて、まだ酩酊状態でしょう。
内科的な異常がないかチェックして、
大丈夫なら酔っぱらいということで警察に渡せばいいと思います。
酔っぱらいを翌朝まで保護する仕事は、警察ですからね。
異常酩酊、複雑酩酊の場合は、精神科でもいいですが、
精神科救急の制度がないとすれば、やはり警察でしょう。
少なくとも内科が扱う病態ではありません。

当直帯の新人は「上手に」診る必要なんかぜんぜん無いですよ。
ホームラン１００本打っても、１つエラーしたらアウトですから。

離脱せん妄にハロペリがダメって主張が見つからなかった。
幻聴だったのかな。

一回教えたら、自分で勉強して覚えろ＞研修医
看護師だって忙しいんだからおまえらにかまってられない！！
こっちも他の患者がまってるんだよ。
頭いいんだからちゃんと勉強して判断力がある医者になってくれ。

>>109
私が十年前に病院でアルコール依存を扱ってたころは、
ハロペリドール使うのが当然と思っていました。
しかし最近どこかで、せんもうにハロペリが有効とのＥＢＭはなく、
アメリカではワイパックスを使っていると聞いた気がします。
私も幻聴かも知れないので、あすクリニックに行ったら
調べてみます。
ちなみにアメリカではワイパックスの注射薬があり、
マイナーの中では代謝が単純で、肝障害があっても
使いやすい・・・と幻聴が言っていたような気が？

ワイパックスはone-compartment、セルシンみたいに脂肪組織に吸収されて
血中濃度が急降下することがない
代謝はグルクロン酸抱合で肝硬変の患者にも使用可

私の、幻聴だか妄想だかはっきりしない話はね、
「DTってドパミンの枯渇が起きてるから、ハロペリ入れるとダメよ」
って奴なんですよ。研修医の頃に聞いたからそのまま刷り込まれてた（苦笑

実際アル中病院でやってた時は、DTは、脳みそと身体の方の心配だけして、
精神症状は3日くらいは放置してました。

APAの「せん妄」のガイドラインの日本語訳には確か（今手元にないし）
たいていのせん妄は、ハロペリ静注で（SDAはまだよくわからない）
BzはDT以外にはお勧めしない。ってな記述があったと記憶してます。

内科の病院で普通に診るせん妄と、DTは別に考えてますね。

ところで、今回提示されたようなケースを夜間にうっかり精神科にフられた時は、
「保護者になりうる人物がいて、同意してもらえないなら、帰るか応急指定病院に」
と言って断ってしまいます。これを入院させると、法律に触れますよね。

>>113
帰らせて、帰宅途中もしくは、帰宅直後に吐血して死亡したなどという
場合も法律に触れないのでしょうか？

>>114
　笑止。
　それで訴えられて医者やめなきゃいけなくなるなら、やめるよ。

>>115
この世界は、病的な用心深さと、それ以上の臆病さを持ち合わせている奴
だけが、生き残れる資格を持っているのだ・・・・・

>>116
スイス銀行の秘密口座は前と同じでいいんだろ？

>>116
依頼はあのDQN間者　成功報酬は$730万

>>116
ポケベルNo.13？それとも全館放送で「コール13、コール13、救急室」とか。

>1本当に法律に触れるの？一般病院で暴れていて
アルコールのせん妄かなにか診断できない状態の
時でどうしようもないときはどこに相談すれば
よいのでしょうか？

警察にきまってるでしょ。

わたすの場合、警察がきても何もしてくれなかったね。精神病院へつれていけとか
言うだけで帰ってしまった。仕方ないから、鎮静剤やら安定剤を混合注射した。
セルシン２Ａでも全く効かなかったからね。

何もしなくても、事件起こしたり器物損壊の恐れがあるし。
向こうには留置所があるんだからとっとと篭らせればよい。

>>119
新聞の一行広告に「求む！ソルデム１３Ｇ」の広告を出すのよ。

探したけど文献がみつからん。
痴呆だ氏脳。

Alcohol withdrawal: what is the benzodiazepine of choice?
Ann Pharmacother. 1994 Jan;28(1):67-71

効果を比較したトライアルは少なく、代謝の関係で、
ロラゼパムが高齢者に使いやすいという内容でした。

アルコール課題も５０レスを超えたし、誰か次のケースを提示してくれない？
私が提示してもいいけど、精神科QQに偏っちゃって、このスレの趣旨から
はずれちゃうんだ。

ケース出してみんなで応えるのが趣旨なの？

>>128
　あ、それもそうか。失礼

挿管できないと２次救急病院の当直は出来ませんか？

尿道挿管のこと？

>>130
救急隊に頼んで相関してもらいましょう

ではもう一つケーススタディー。
貴方はある田舎病院で当直バイトをしています。
症例は30代の茶髪の女性。喘息で他病院に不定期に通院し、発作が出る度に
吸入と処方を受けているとのこと。夕方より発熱（39度台）してきたと
深夜1時ごろ電話連絡なしで来院。症状は発熱と咽頭痛のみ。ラ音なし。
葛根湯とフロモックスを処方して帰宅させようとしたところ、いかにもヤクザ
という感じの30代の夫が診察室に乱入してきて「こんな夜中にわざわざ来て
やってるのに注射もせんで帰すとはお前は医者か！風邪で患者が苦しんでいる
んだからすぐに風邪の治る注射をしろや！」とすごまれました。
ちなみにその病院は技師はオンコール制で、前回のバイトで呼びまくって
しまったため院長から”重症以外は呼ばないように”と釘を刺されています。
運悪く病棟も満床で、他の総合病院までは車で1時間以上かかります。

さて貴方の取るべきもっとも良い対応は？

>>133
｢NSAIDSで重積発作を起こしステる可能性があります｣
と夫に正直に告げ、殴られたら、警察を呼ぶ。

>>133
両手を挙げて壁に頭をつける。

おめーは自分の女を殺して〜んか
とたんかをきって、
白衣からばっと肩を出し、種痘の跡を見せる。

結局、medicalな問題より、non-medicalというかsocialな問題をサバけるかどうかなんだな（笑

>>137
激しくそのとおり（ｗ

要するにDQNをどううまくさばくか、ということ。
（体よく追い払えればBestだね）

「診察室で怒鳴られては脅されているように感じます」と淡々と答える。

テレビ局のアナウンサーってすぐ出られるように
衣装を着たまま仮眠とるらしいんだけど
白衣どうしてます？

>>139
録音＆録画しておけば完璧。

(1)風邪が注射では治らないことは知っていてなお医者に凄むタイプ。妻思いな夫です。
もともとが点滴・注射を念頭においた受診でしょう。外来のベッドで点滴をしてあげましょう。
(2)風邪が注射で治ると本気で思い込んでるタイプ。
所詮は世間知らずのDQN夫、強気でいきましょう。点滴でもあてがっとけ。

いずれにせよ「分かりました点滴をしましょう」の一言で大分効き目があるようです。
その手の患者は医学的な話よりもむしろ「何か」してくれることに興味があるのです。

>>134
＞＞殴られたら、警察を呼ぶ。
　労災申請も。
　その後、すぐに「怖くて当直ができない」と言い出し、当直から外れる。
　ついでに、半年ほどしてから適当な精神科医にPTSDとかなんとか診断書をもらう。

　あとはマッタリ暮らす。

導尿をしてあげましょう→→→→ＧＡＭＥ　ＯＶＥＲ

漏れの病院では、看護師から苦情が出て、夜間救急外来に
おいての「とりあえず点滴」は禁止です。朝の申し送りまで
点滴で繋ぐ、というのはもってのほか。点滴を要する患者は
入院扱い、ということになりますた。
でも、当直医師裁量による「入院経過観察」もできまっしぇん。
（内科、整形など当該科医師に診察を仰ぐこと、となって
おります）
夜中の３時、４時に来るDQN患者のために、おそれ多くも他科上級医師に
研修医風情が「すんません、とりあえず点滴したい患者がいるんで
診察おねげーできますべか」と電話できねっちゅうの。

>>145
結局、DQN患者のせいで、夜間救急は絶滅の運命にありますな・・・

>>144
藁田
>>137+138
禿同。
教科書的なティピカルな疾患なら、診断能力さえしっかりしていれば
最後は専門医に搬送しかないので実は楽。（自分の専門の重症患者を
断る専門医はまずいない）

145先生はつらい病院ですな。公立病院ですか？

>>145
地方自治体病院勤務でしょうか。だとしたらご同情申し上げます。
院長ができた人間ならいいんですけど、保身に汲々とするやからなら、

DQN激高＞自治体議員に電話＞院長に電話＞145がお小言を食らう

のゴールデンパターンになりそう。

>>145
失礼ながら、長居する病院ではなさそうですね・・・
もっといい病院に移れるようにお祈りいたしております。

>>145
＞看護師から苦情が出て
わかります、よ〜くわかります。

某小規模公立病院です。内科のDr.はDQN call（何でこんなんで呼ぶの？）
でなければ、色々と教えてくれるので助かります。問題は外科と脳外科
の重鎮Dr.です。硬膜外血腫？アッペ？本当に？絶対？間違ってたら
殺すよ、みたいなノリです。
ただ、外来Ns.に鼻薬をかがせることを覚えましたので、何とか点滴は
やってもらってます。

>硬膜外血腫？アッペ？本当に？絶対？間違ってたら
>殺すよ、みたいなノリです。
この手の医者は多いな。かといって躊躇して翌日紹介すると
「どうして昨日のうちに...............................(以下小1時間問い詰められる)」
となるので、自分の見立てに自信が無いうちは怒鳴られても
電話するのが吉。

アッペの確定診断は無理ですよ
「リバウンドで顔しかめますし、デフェンスあるような気がします」で
呼んでたよ。実際外科の先生来てからもうーんと考え込んでたね。

>>硬膜外血腫？アッペ？本当に？絶対？間違ってたら
>>殺すよ、みたいなノリです。
>>ただ、外来Ns.に鼻薬をかがせることを覚えましたので、何とか点滴は
>>やってもらってます。

　いやぁ、点滴だけで済むような話なら、外科呼ぶことないのでは？と
　純粋内科系マイナーの私は思うのであります。
　間違ってるかしらん。

アッペと婦人科系疾患似てるよね。
アッペと睨んだはずが、×ってあるよね。

>>外来Ns.に鼻薬をかがせることを覚えましたので
すばらしい。若手に期待されていることってこういうこと
ですね。今でも「ちゃんとめしに連れて行ってあげている
か？」上司に確認される、、、。これで医療がスムーズに
すすむなら、と思いますよね。

わざとらしく救外のデスクにナース専用の通販のカタログが
置いてあったりして。
プーさんとかキティグッズが人気です。
しかし、独身２０代ナースはいいけど、何のために５０代の
看護師までに貢いでるんだろう、と思う今日この頃。
ところで「当直医マニュアル」と「月刊レジデントノート」は
良く出来ていますね。

25歳女性
顔面を殴られたと言って夜中の3時に連れられて受診。
さほどたいした傷でもなく本人は画像検査は希望しない（妊娠の可能性はない）。
神経学的にも正常で顔面の変形も無し。
ところが内縁の夫がCTを撮れ！としつこく迫る。ちなみに殴った本人。
患者さん本人はしっかりされた方で理解力も高くそんな「夫」に嫌気がさしていて早く帰りたそう。
「夫」に本人の希望を伝えたところ大声を出して再度画像を要求する。

こういう場合の適切な対処は？

そのＤＱＮ内縁夫を２５歳女性にグーで殴らせる。
これでおあいこ。

CTをとると言って、女性のみCT室に入れ（Ns同伴が望ましい）
「我々はあなたの味方です」
といった意味を伝えた上で、詳しくアナムネを取り直す。

暴力が今回だけではなさそうでも
DVホットラインの電話番号や、ドーンセンターの資料を渡す。
「今日もって帰って見つかるのが怖いのなら、後日とりに来てもいいし、保健センターにも資料はある」
「自分だけが耐えれば済む問題ではなく、その関係が今後社会にも迷惑をかける」
ことを説明する。

　と同時に、注射痕など血圧を測るフリをしたり、Babinskiをとるふりをしたり
　Hoffmanをとるフリをして調べていく。

ちょっと違うかなぁ

>>161に追加
　本人のアナムネをとる段階で、パートナーの嗜癖問題（各種薬物依存、プロセス依存）についても訪ねる。

>>159
下手に介入しないこと、どっちの味方についてもまずい。
夫婦喧嘩に巻き込まれて双方から恨みを買う。
「それでは待合室でお二人でお話し合いください。
　　　　　　　お決まりになったら知らせてください。」

マジレスすれば、１６３が一番いいと思われ。
本人が検査拒否してるんだから。あ、あとで何か言われないように、
本人の検査拒否の所は複数証言が必要かもね。

>>163>>164
　私のは大きなお世話なんだろうね。
　子供に関しては通報するのにね。

すんません↑
私のは160どした

161,162は危険。夫婦喧嘩は殴られたほうが悪いとは限らない。
妻の薬剤常習に嫌気がさして夫が、ってパターンもあるし、
妻が保険金殺人をたくらんでいて夫が切れるように仕向けているときも
ある。あくまでも必要最低限で、深くかかわらないほうが良い。
薬剤常習を突き止めても警察に言うかどうかどう判断するのでしょう？
守秘義務？それとも市民の義務？（犯人隠蔽などと報道されるかも・・・）

>>167
夫婦喧嘩は犬も食わないがある意味日本の社会常識なので、夫婦間の問題は
通報しなくとも責任追求されることは有り得ないかと。
子供の虐待とは全く違う。

>>167
　DVホットラインやドーンセンターに相談するのは
　あくまで本人。私達は存在を教えるだけでしょう。
　薬物常習を突き止めるのなんて無理で、
　突き止めるのが目的ではなく、全体の状況把握の一つのヒントとして知ろうとするわけです
　別に裁判官になる必要はありません。
　こんなDQN夫婦があとになって「SOSを発信したのに適切な施設を教えてくれなかった」
　とか言い出しますよ男女どちらからでも（笑　

　今回の話と関係ないですが、各種薬物血中濃度を測る時は、
　「これで愉快なクスリが見つかったら警察に連絡しますがよろしいか？」
　と訊ねてから採血しますよ。
　

>>168
　子供の虐待も「しつけの方針」とながらくいわれてましたね。（笑
　もちろんDVが殴る側だけの問題ではないのは知っています。

>>145
そんなＤＱＮ病院は、早々に足を洗うに限ります。自分の身の安全を考えましょう。
>>159
私なら、「内縁の夫が、これこれこんな風に検査を強要して外来で凄んでますが、どうしましょうか？」
と１１０番に電話をする。（相手にされなくても、証人の役には立つし、
警察を躊躇無く即ひっぱりだす奴だとわかればＤＱＮ夫も少しはおとなしくなるでしょう。）
夫婦の間のＤＶについては、関与しませんです。

消極的と云われるかも知れんがＫ札云々は当直時間帯に（おそらくバイトの）
研修医に要求するのはどうかな　なんといっても後々メンドクサイし
事を荒立てたとかってことでバイト先での受けが悪くなることもありうるな
夜CT動かせなければ入院観察か転送，カルテしっかり書くくらいだろうな
法的には傷害は刑事事件だから最後まで付き合う気があるなら市民の義務を
果たせという意見に敢えて反対は出来ないがね

夫婦喧嘩は保険がおりませんが、みなさん１０割きちんと請求してますか？
いちおう私は、「夫婦喧嘩は保険がききませんが、治療してよろしいですか」と
尋ねて治療を行ってます。

内縁の夫がＣＴ撮れと言うぐらいでなにも警察呼ばなくても。
患者の受診依頼は顔面の怪我なんだから、それを治療すればいいのであって、
ＤＶに関わる必要はないでしょう。
というか、暴力を振るうような男と離れられないということは
妻の側にも精神的問題があるのであって、これが「共依存」と言われている
ものですね。一方的に虐待される子供の場合とは少し違うわけです。
ちなみに児童虐待は法的に通報義務がありますが、妻の虐待には
通報義務はありません。

>>169
このスレの主旨はあくまで上手い当直業務のこなし方であって、問題が
起きなければ、または問題が起きても自分の身を守れればよしとすべきかと。
したがって>>173を支持。
子供と違って、夫婦間の暴力は警察でも妻の被害届けが出なければ介入
しません。見てみぬふりして、結果的に後の傷害事件に発展したとしても
当直医が各方面から叩かれる可能性は限りなくゼロに近いと思われます。
妻には可愛そうですが、自分の身を守るため非情に徹しましょう。

正解ではないかもしれませんが私の対応。

両方に入ってもらって、「若い（ここを強調）女性の患者さんでこの症状だと
CTによる被爆のデメリットの方が大きいでしょう。現在CTを撮ることで今後
出現しうる新たな異常が予見できればいいですが、それは無理です。
何かあればいつ来て頂いても構わないですから今晩は家でゆっくり休んでください。
もちろん希望があってお二人とも同意されるなら喜んでCTを撮影しますよ。」
以上を説明すると内縁の夫は少し考えてCTは不要と言っておとなしく帰宅されました。

まあDQN度はさほど高くなかったですね。まともな説明で納得してるし。

それ、正解かも。いただき。

それもそうだな。やり過ぎだったな。適当に流した方がごもっともだわ。
私の提示した遣り口は、昼間のDV相談だな。

さておき：夜中に内科からコンサルトがあった話を一部改変でお送りします。
DQN様報告みたいですんません。

夜中１０時頃、「救急に行った方がいいかどうか質問の電話」と称してtelが入る。
「１時間程前から腹痛がひどくなって」から始まったが、何故か子供がなつかないとか
亭主とうまくいかないとか人生相談地味た話を延々し始めたので、
「電話口では何もわからない、来院してくれれば診察して治療できるかもしれないが」と伝えたところ、
突然「人の気持ちがわかってくれない！」「こんなにお腹が痛いのにどうして
相手にしてくれない」「『来院してくれたら』だと、人の足元みやがって」と激昂。
　電話はガチャ切りされて、それなりに安心していたらやっぱりQQ車で来院。

　deffence (?) 反跳痛(-)腹痛の部位は、点々と変わる。腹単をとろうとしても、
　「腹痛がひどくて」とジッとしていられない。
　血液検査上、CRP1.0 WBC 9800 血清Kが正常下限のちょびっと下。

　理学所見、血液検査などはさせてもらえるが、自分のしたい話を延々として、問診や
　現病歴、既往歴をとることも難渋する。ひと落ち着きしたところで、こちらの話をしようとすると
　激しい腹痛を訴えもんどりうつ。セルシンでもimしようかとしたら、注射薬を確認し
　「向精神薬なんか何故入れる」「キチガイ扱いするか」とまた激昂。

　家族は連絡とれず。保険証はちゃんとしたものを持っている。病棟はいっぱい。
　さーどーする。

先ず外妊、内膜症が除外できるかどうか
保険証の診療記録をチェック（特にギネ、Ｐ）ドクターショッピングがないか
低Ｋは漢方服薬のせいではないか（Ｐより？）偽アルドステロン症はないか
腹鳴はどうか　ゴイターないか　ＰＴＲ消失してないか　眼症状　低血糖　貧血ないか
除外できそうならＰ疑い濃厚（セルシン知っている）
薬剤性のアカシジアでなければ　散々精神療法で荒らされたプロのＰ患者
なるべくお近づきにはなりたくないので藪そうな冴えないムンテラで
「腹痛に効く点滴しときましょう」とソリタを２時間以上かけておとす（臍の緒をつける）
　　「すいませんそれじゃあ明日かかりつけの先生のところに・・・」でお帰り願う
なつかれるとやっかい　あまり高く買われないように注意

保険証の診療記録チェックってできるんですか？
今はほとんど書かれないけれど。。。

>>177
身体表現性障害（ICD　F-45）
（最後の１パラグラフがなければ急性腹症疑いだから帰せないが）
子供がなつかないけど家族には連絡取れない、と
ということで
163に同意だけど朝まで茄子つけておかないとDIV引っこ抜いて
血だらけになったり首つったりしようとするかもしれないな

御意見ありがとうございました。
やっぱり腹痛にしたら、そういう話になりますわな。
ケースの作り方も悪かったっす。

おいら体のことはわからないから、身体的には異常がないとしてのコメント。
この患者になんとか対処して帰しても、今後、何度も夜中にやってくるかもしれません。
夜中に精神的不安定になったら、あの病院にいけばかまってくれると・・。
精神科に通っているかどうかよく聞き出すこと。
身体的な診療が必要なら、日中に来るように言うこと。
それでも何度も夜中に来るようなら、「身体的には問題がないので何もできません」
とはっきり告げ、点滴も注射もなにもしないようにしていいと思います。

診察しながら(茄子に横に居てもらうこと）熱心(なふりをして）に話を聞きながら
腹部の触診をするとたいていこういう患者はふと演技を忘れて話に没頭、
腹痛を忘れてくれる。で、触診にも異常なければ話の腰を折って
大丈夫のようですと説明。
こんなに痛いのに！と逆切れするので、採血上問題ないし今の状態では医学的に
問題ないと思いますがよろしければ外科的な処置が必要かも知れませんので
外科Ｄｒを電話で呼び出しましょうかと説明。
たいてい外科の診察は拒否。診察希望すれば申し訳ないが外科Ｄｒをコール。
診察してもらってどうも無い事を確認。だめ？

２ヶ月まえに似たようなケースが来たな。
膝を抱え、痛い痛いと、わんわんわめいてるわりには、明らかな理学所見なし。
いやいやエコーをしたが、N.P.　血液所見もN.P.
とりあえず痛み止め打ちましょう。といったら、泣くのをやめて、ごろんと
仰向けになった。

家族と連絡ついたが、ようするにヒステリーで、なんか気にくわんことがあると
発作を起こすとのこと。
やれやれ。

相手を怒らせて「医学上は大丈夫です」って理知的に説得しても後々困るぞ。
負けるが勝ち。低能なクレームを付けられるのは相手と同レベル。
できるだけ喧嘩しないで穏やかに帰ってもらいましょう。
>183のようにトラブルをトラブルで解決するのはあんまし賢くないよ。

>>184
あまり気前よくやってるとソセ注になって、ふざけた時間帯に来るようになるから要注意

子曰ク、DQN患者ハ鬼（キ）也。敬シテ遠ザクルベシ。

今結果待ちです。

“ヒステリー”なぁ・・・
“ヒステリー”って内科から紹介状もらって、
精神科医も“ヒステリー”だと思ってて、
入院中何回目かの失立失歩が、ホンマにアポってたバァさん。
もめたなぁ。

身体表現性疾患って、本人はホンマに痛いんよ。

難しいね。俺なら当直バイト中なら99.9%P科の方だと思えるケースでも、
一応不明な器質的疾患があるかもしれないという前提で対処するね。
それで取りあえず落ち着いてくれるんなら。　それが当直帯つーもんだろ？

ある意味水商売なんだから、さわるなり抱きしめるなり
してあげれ。（ｗ
それで落ち着けばいいじゃないか。

>>190
そうだね。だいたい血圧が高くなってる。

age

消防署からの救急搬送依頼はどういう状況であれば
断ってもいいのですか？

ベッドなし。専門医師なし。急患だらけ。　でいいんじゃねーの？

>>183
>たいてい外科の診察は拒否。診察希望すれば申し訳ないが外科Ｄｒをコール。
>診察してもらってどうも無い事を確認。だめ？

深夜帯ならこれは禁忌肢。理由は言わずもがな。

能なし医者！
￣￣￣￣￣∨￣￣￣
　　　　 ∧∧
　　　 （ﾟДﾟ ,）⌒ヽ
　　　　 U‐U^(,,⊃'〜

>>197
ＤＱＮ人間

>>194
ことわらないで
こっちが困るわー

おいら外科医だから基本的に器質疾患しか担当しないけど、身体表現性疾患って、
本人はたしかに痛がってるけど、理学所見がやっぱり器質的なものと全然違うからねえ。
お腹触っても、ふにゃふにゃで、なんの緊迫感もなし。
夜中に来られた日には、ふざんけんな！って言いたくなるよ。

＞１９９
なんでもいから受け取ってくれるところに押し込むという姿勢をまず改めるべし。
送り込まれたほうが全ての責任を引き負うわけだから。

http://www.bombhosting.com/www/ctosex/photo05/images/s00142.jpg

抜けねー

>>200
そら、痛いのは脳で感じてるんだからねえ。

救急車到着前から他科ドクターコンサルトや呼び出しってありなの？

そら駆け込みじゃなくて救急隊員の目なんだから
必要っぽい医者は呼んどくでしょ。

＞＞２０６
必要っぽいという推測で他科ドクター呼んでも問題なし？
どこの病院もそんなもんですか？

>207
まあ、その辺が経験って奴かと。全身やけどで皮膚か呼んでも怒られないとは
思うが、腹痛を全部「急性腹症だ」といって外科を呼ぶ奴(悲しいかな俺のオーベン)
は、問題が起こるでしょう。

>全身やけどで皮膚か呼んでも怒られない

怒る・怒らない以前にうちの皮膚科医は重症火傷じゃまず来ないわ。
いや、火傷に限らず、夜中は来ないなｗ

以下を参考にどうぞ

ttp://homepage3.nifty.com/shizai/kyuuhensimu/node2.html

ＳＯＡＰのＡＰを書かないのにはなるほどと思った。

>>210は研修医必読！

>>210　Thanx

ヴェテランも、改めて必読！　俺も熟読しました。　みなも嫁！！

ほんまに参考になるよ。　ここ読め！っていうスレ立ててもいいくらいだ。

>210 こちらからもリンクしますた
http://kao.popkmart.ne.jp/jisa/index.html

誰が書いたのかは知らないが
おおむね同意か。
ただし、なあ・・・・・・・


まあ、いいんだけどね。俺には関係ない。

このページはもともと、当院の研修医向けに内輪で使っていたものです。

今回の杏林大学の一件で内容を改変し、公開しました。

出てくる症例は全てネタですが、失敗症例の報告のほうが
研修医に実感をもって読んでもらえると考え、
あえて不謹慎な内容にしてあります。

治療方針などについても、異論のある先生も多いとは思いますが、
今後こうした資料を公開していく中で、
徐々に内容を修正していくつもりでした。

214様、具体的な問題点など教えていただければ、
ぜひ参考にさせていただきたいのですが。

>>215
214じゃないけど小規模病院で何でも屋の内科医です
治療面でちょっとこれはレセプトとおんないんじゃないか，という
ところがいくつかありました
研修医はレセなんか気にすんな！というのもそれはそれでｶｺｲｲかな

>>215
作者様ですか！　参考になりました。私地域医療の底辺を支えて十数年、
今も無医村状態の当直帯を時々支えておりますです。

私も個々においては異論もあるものの、違う見方、考え方もまた、大変勉強になります。
ただ、研修医諸氏に読んで頂く際には、あくまでも「極論的防衛医療の手引き」であって、
望ましい、あるいは推奨する医療の指針では無いと言うことを、しっかり強調しておくことが
大切と考えます。（もちろん、その事は文中にも強調されていますが）

むしろ、標準的な医療が出来た上で読むと教えられる点が多いです。
内容については、またあらためてコメントさせて頂きます。　とりあえず御礼まで。

スマソ。>>210のリンクに入れないんだけど。

>>218
アドレス欄にコピペして頭に　ｈ　を付けてはりますか？

http://homepage3.nifty.com/shizai/kyuuhensimu/node2.html
Not Found
ページがみつかりません



混雑のため表示できない場合があります。
ブラウザで再読み込み(Reload)や再起動していただいても表示されない
場合は、ＵＲＬが間違っているか、ホームページ開設者がページを閉じた
可能性があります。

10秒後に自動的に @homepageトップページに戻ります。

作者さんがサイトのメンテか内容の更新中なんじゃないかな？

それなら、しばらく待つしかないですね。

そんな悠長なことを言っていると無くなってしまうよ
取りあえず今はググルのキャシュでも読める
http://www.google.co.jp/search?q=cache:fKwMUNI2m58C:homepage3.nifty.com/shizai/kyuuhensimu/node2.html+&hl=ja&ie=UTF-8
消えたり変更されたページはURLがわかっていれば
ウエイバックマシンで見られることもある
http://www.archive.org/index.html

214を名乗る方（本人様なのかはわかりません）から、
メールをいただきました。

詳細はひかえますが、ほとぼりが冷めるまで、
全てのファイルの公開は控えます。

お騒がせして、申し訳ありませんでした。

>>223
222 で述べたように公開をやめたつもりでも読むことが可能です
ググルのキャシュや、ウエイバックマシンから削除してもらうためには
申し出る必要があります。それぞれのサイトに案内がありますのでどうぞ。

>>133のケースで
スルピリン（メチロン）　１Aの筋注を考える俺はﾄﾞｷｭｿ？

今日も当直です

マイナー科ドクターの全科当直苦労話きぼん。

発熱で子供を連れて来た親の視線が胸のプレートに・・・
複雑な表情がいやだ（藁

>>228
　時間外受診問い合わせの電話に対して
　「精神科医でよろしければ」と答えといてと事務に言ってます。

##それで受診されたらドキドキ

60歳女性。
夜中にめまいを突然発症し明け方に受診(8時間経過）。
既往歴に脳梗塞あり右上下肢麻痺が出現したが完全回復しADL制限無し。
他に本人の訴えは右上肢のみのnumbness、歩行困難。
麻痺や深部腱反射亢進は無し。正中位での眼振あり。
CTでは明らかな異常はなし。当院では緊急MRIはなし。
さて追加すべき神経学的検査と鑑別診断は何になるでしょう？

>>230
>加すべき神経学的検査と鑑別診断は何になるでしょう？

そんな事考えてる間に、さっさとMRIと脳外のあるところに転送します。
マジで。

>225
いきなりメチロンはないだろし、３０代女性に１Ａはやり過ぎ。
適当に病名つけて、Ｃパラ＋２０％ブドウ糖あたりを注射すると喜ばれるかも。

>231
それでいつまでたってもあなたは底辺の人間でしょう

>>233
大学で偉そうにできないからって、研修医相手にふんぞりかえって何になる？（藁
スレの流れを読めよ。　研修医の当直ですぐ役に立つような事を書いてやれよ。
女がいないからって、自分のオナニーに他人をつきあわせるな。

>>232


Ｃパラ＋２０％ブドウ糖で適当な病名なんてあるの？

>>235
広節裂頭条虫症　（ｗ

２３６は冗談として、神経痛とか末梢神経炎なら、単発ならお目こぼし
してもらえないかな？

つうかこれ漏れが実際補助当直中に診てわからなかった症例なんだけど。
もうすぐ九月だけどまだ救急患者を診てないの？

>231=234はストレス貯まってそうだね。まともに評価して貰えてないの？

じゃあ、　何でしょう。の答えをちゃんと言えよ。
＞２３０＝２３３

それとも、２３０は症例呈示じゃなしに単なる質問なのか？
それならちゃんとそれなりの書き方があるだろうよ。
２３１は、ちゃんと一応の答えを出してるぞ。　このスレ的には（ｗ

>>230
歩行困難の記載が曖昧。単に眩暈が酷くて歩けないのか、脱力や
左右差があるのか、知覚異常はあるのか、症例呈示としては情報不十分。
CTで明らかな以上なしと言っても脳幹や視床の小さな梗塞なら
わからん。

大体、もし当直中にきた生命・機能予後に大差のない微小梗塞患者なら
入院・経過観察・翌日専門医受診で充分。

>>230
当直での問題は緊急ＭＲＩが必要か、ということにつきるかな
もちろん神経専門じゃないが発症形式と既往から小脳あたりの脳血管障害を
まず考えるのが普通で先生もそうだよね　出血はなさそうなんだから残りは
梗塞、８時間もたっててInterventionの適応はもうなさそうね
血圧他バイタルかいてないから異常無し、皮疹もなし、明らかな不整脈もな
しとして意外に見落としがちなのは薬物の影響じゃないかな
転送は必要なしで観察ベッドくらいで経過観察　当日午前中に再度診察して
から上級医なり専門医なりに見せればどうかな

割り箸のことを黙っているかもしれないので気をつけてください。

ルートとって入院させて翌日上級医にコンサルト。
聴力低下のチェックとかかなあ。

Ｎ-Ｆ-Ｎや転換運動の明らかな左右差、Frontal signがあったら動く
ところでめまいはvertigoとdizzinessどっちだ？

昨日も当直だったので遅レスになりました。ｽﾏｿ。
症例はわざと曖昧に書きました。というのは緊急MRIしますか？
と質問に行ったら指導医はこれだけで確定診断してしまったから。

まず感覚系を確認させられ右顔面と左半身の痛覚障害あり、また右上下肢の失調あり。
そらそうだろ、じゃあ診断は何？と聞かれて口ごもってしまいました。
結局lateral medullary syndromeでした。で緊急アンギオに行き右PICA閉塞が
解離性でないことを確認して点滴での梗塞治療となりました。
これは放置したら致死的な場合のある梗塞で朝まで様子を診ていたらダメだそうです。
解離性動脈瘤はもちろんですが、他にもVA閉塞のときがあり小脳梗塞になって
外減圧が必要な場合もあると。
私としてはこんな有名な症例を見逃して恥ずかしい限りでした。

230のプレゼンと違うじゃねーか
失調のことをnumbnessって書いたのかオマエ（ｗ

はたしてそれが当直研修医レベルで有名かどうか？
中枢神経系の異常があるらしいと気が付いて、
脳幹や小脳の異常が除外できない、対処する技術が無いとなれば
コンサルトか転送、これで十分役目を果たすと思われ。

「これだけで確定診断」ったって結局アンギオやったんでしょ？
MRIとアンギオじゃ敷居の高さが全然違うじゃないの。

>>245
246に同意　失調書かないのは明らかにダメだろ　眼振かいたって言い訳に
ならんよ　麻痺がない歩行困難は失調なんて国試みたいなこと言うなよ
大体朝まで様子をみていたらってもう８時間たってるんだろ？

オーベンにおんぶされてる状態で、研修医向けスレに症例問題を提示するのは
１０年早いよ。>>245

専門施設でいると、施設や指導医の力を自分の力と混同しがちになるが、
>>238　なんかを見ていると、危なっかしく思えてしようがない。
そんな考え方で一人当直なんかに行ったら、そのうち事故るぞ。

当直の仕事なんて朝まで生かしておきゃいいだけのことだよ

一人当直ってドキドキしるんだね(￣▽￣；)

初の当直が救急病院の一人当直で、当直室の電話の鳴る音と
キュキュシャの音がトラウマになって、いまだに体が反応する。

ここのスレって、研修医が如何に馬鹿なのか、テメエ達で証明しているスレだね。
読んでてこっちが恥ずかしくなるよ。

>>253
そうやって緊張感無くした医者が医療過誤を起こすのかもよ（藁

>>249に同意。
つうか>>230の症例呈示が酷すぎ。これでは何もわからん。
もう少し地方会で揉まれて来い。

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　 　 ／| ￣ |
　 　 　 ∪ ∪

やっぱり研修医ってまだまだ馬鹿なんですね。
詳しい症例呈示が無いと分からないなんてまだ国試レベルですか。
これだけで分かるからわざわざ情報を制限して出してやったのに。
わからないことの言い訳も知識の無さが滲み出ているな。
>246
失調とnumbnessは違うに決まってんだろｱﾌｫ、よく読め。
>247
確定診断していないのにアンギオする訳ないだろ。解離性動脈瘤の除外だよ。
>248
本人が失調というか馬鹿。主訴が歩行障害。
お前こそ国試レベル。8時間たっていようが梗塞は進行するモンだろ。

ちなみに漏れは救急外来の看護師（男）です。またこき使ってやるか。
低能研修医諸君、またお会いしましょう（w。

除外診断してないのに確定診断もないもんだ。
もっぺん酷使からやりなおしたら？

スレの目的も読めないＤＱＮ看護士と一緒に仕事をせざるを得ない石に
心底同乗するよ。　可哀想に。

あ、２５９ってどっかで見たような、と思ったら、
北海道の病院で患者頃しまくってた看護士とそっくり。。。　

研修医が書き込んでると思ってたのか。。。( ﾟдﾟ)ﾎﾟｶｰﾝ
スレのタイトルも読めないんだな。
こいつはクビにならなかったら近々新聞に載るな。

さあ。本来のスレに戻そう。

だから漏れはお前らより先輩だって。だからアドバイスしてやってるんだよ。
それから>247は症候群の意味が分かってるか？
馬鹿はステッドマンをまず買え。

>261
そういうお前こそ例の医療ミスを他人になすった医者とそっくりだな（藁

>>263　は　262の意味が全然わかってない厨と思われ。以後放置よろし。

悲惨な230。お前が出てくるまでは良スレだったのに・・・。

>>264
了解。

えーすんません。
患者様に当直室を襲撃された経験のある方はいませんか？

私はあります。

中まで入られなかったけど、当直室のドアをガツンガツンやられて
スプレーで「＊＊参上」とかやられました。
以来、当直室のカギをかけるのはもちろんのこと、逃走ルートの確保も
しています。逃走ルートが確保できない病院での当直は断るか、
当直室はダミーにして、別の安全そうなところで寝ています。

一瞬精神病院かとおもたがそうでもなさそうな・・・

>>267
DQN地区ですな・・・とりあえず警察にとどけれ。

>>267
一個師団が護衛している武装病院のネタを思い出した。
入ろうとすると、銃をつきつけられて、誰何されるやつね（ｗ

うちの病院は守衛室を占拠され、入り口の窓ガラスを割られますた。

DQNの常套句。「院長呼べ。」

もちろん警察呼んだがすでに逃走してました。

>245
解離しているかどうかは、MRIでわかるだろ！
MRIとってから、普通はアンギオだな。
でも、椎骨動脈解離は原則保存治療だぞ。

＞230の自称看護師は、ばか医者の騙りだね。
＞245の文章は看護師の文章じゃないもん。（驕慢な書き方がね

当直初年兵様。

夜中キュキュＤＱＮの足の怪我の診察に際しては、決して正面から
顔を近づけぬように。　蹴られますよ。
酔っぱらいなどには特に注意。
また、その際にはネクタイをはずしておく等の配慮が望まれます。

アメリカの刑事物なんかで見るように、
「よーし、壁に手をついて足をひろげるんだ。」のノリで、
（実際その姿勢はとらせないにしても、考え方として、）
即座に攻撃に移れない姿勢をさせたのちの診察も必要です。

＞夜中キュキュＤＱＮの足の怪我の診察に際しては、決して正面から
＞顔を近づけぬように。　蹴られますよ。

へ〜そうなんだ。

DQNに人権は不用なのではなかろうか？

不用→不要

＞230
主訴が"右上肢のnumbness"だったよな
dysesthesiaもhypesthesiaもallodyniaもparesisも
“しびれ”と患者さんは表現することがあるが
numbnessと書かれている以上訴えを医学的に解釈して
感覚障害と判断したと考えるだろ

しかし温痛覚障害は左半身（Wallenbergなら当然だが）だったんだろ？
じゃあその“右上肢のnumbness”はどんな症状を言ってるんだよ？
失調以外に右上肢に症状があったのか？

>>278 報知すれ！

医学的なマジレス。
wallenbergは交差性感覚障害が有名だが
同側半身のしびれ感もある、cuneate/gracile nucleiの障害で

numbness等という曖昧な言葉を使わずに
適切な日本語で表現すべし

>>281
で、にほんごにするとやっぱり「しびれ」とだけ書かれる罠

普通の外来感覚で受診するＤＱＮと本物の重症患者の簡単な見分け方はありますか？
このままだと全員に採血、胸写、腹単、心電図しそうです。
しかし正しい所見を付ける自信は全くナッシングです。

２３０は学生間違いなし
なめんなよ
わかる奴にはわかるぞ

＞283
1.カルテ履歴
2.保険の種類
3.Nurseの顔色
あなたの洞察力が正否を分けます

研修医が馬鹿なのは当然。最近は加えて態度がでかいね。一人で事故っとけ。

>>283
２８５に加えて、大事なのは、本当の重症をＤＱＮと間違えないように。と言うこと。

１０回過換気で来た患者が、１１回目に気胸で来ることもあります。（これは、本当にあった。）

基本診察、胸部レ線、ECG、etc 等、押さえる所は必ずおさえましょう。
＞このままだと全員に採血、胸写、腹単、心電図しそうです

責任を持つのも、かぶるのも当直医なのですから、自信の無いうちは
自分が必要と思った検査は遠慮なく行いましょう。

要は、生きたまま日勤に渡すことが第一です。

研修医は可哀相だよ。指導医の使用人になり、茄子からは馬鹿にされ、
患者からは、そのアホ顔見られた瞬間、「こいつじゃ無理。ハズレくじ引いちゃった。｣なんて思われてるしね。
最近は、研修指定病院の外来担当の個人情報に、老人どもはやたら詳しいからね。なぜか。
でまた、老人どもの噂話には根拠のない嘘が多かったりして、その意味でも可哀相。
いまから手を抜くことを覚えると、近い将来必ず後悔するときがくるよ。
既に、同世代で競争が始まってるのにね。
ここの馬鹿な奴らは、いまの環境の中で楽することしか頭にないようだものね。

要は問題意識を持って毎日を過ごしているレジデントと、
楽することで小さな頭がいっぱいのチョンどもの違い。
レジデントが皆アホなのではない。
使えないけど、それはかれらの経験などからして仕方のないもの。
本当の罪は、彼らにそれほどの能力しかないと分かっていながら、当直を平気で任せている病院側にある。

だから、研修医の愚痴をこぼすんじゃ無くって、本来のスレの目的に戻って、
何か　ちょっとでも研修医の役に立つことを書いたげましょ。

転載。

・（S）は、極力話し言葉を書く。患者の雰囲気が伝わるように。
・（A）には症状名のみ記載し、病名はかかない。間違っても、自分の感想は書かない。
・患者に説明した内容は、話した言葉をそのまま書く。なるべく内容を要約しないで書く。
・”今日は運が悪いな”という日は、とにかく回りのスタッフの意見を聞く。 怒られた上司でも、普段以上にアドバイスを求める。
・自分がかかわっていなくても、病棟の雰囲気が悪くなった日には、危ないことはしない。
・飲み会のある日や、何かの約束がある日の夕方に患者が変化した場合、全面的に当直にお願いするか、約束をキャンセルする。

>291
その転載もっとしてただけませんか？
非常に勉強になります。

>292
他スレから役立ちそうなものを引っ張ってきましたが．．．

128 ：RED CROSS某研修医 ：02/09/04 19:41 ID:WuQ1T7wk
うちの病院の研修医の間で出回ってる「救外当直マニュアル」をここに
あげておきます．何年か前の先輩が度重なる失敗をもとに作られたものです．
http://ton.2ch.net/test/read.cgi/hosp/1027439075/l50

230への対応を見ていて思った
知識のないやつがどうして天狗になって相手に文句を言えるの？
某MRの言うとおり。問題意識を持ってもう少し謙虚に勉強しろよ。

>>294
230ご本人ですか？

>>292
http://medtools.hoops.ne.jp/kyuuhensimu/node3.html

>>296
ありがとうございました。

＜診療科によって云わないほうがいいだろう診断名＞
おれがまだぺーぺーの頃、まだ居残っていた外科部長にアッペみたいですと云ったら
突然顔つきが変わり、アッペの診断には横軸と縦軸が必要だとか、
「デファンス」とは君の考えるような単純な物ではないとか、
小一時間高説を拝聴することになったよ。結局アッペだったんだけど。
「急性腸炎みたいなんですけど・・・圧痛点でリバウンド痛がってますが・・・」にした。

同様に精神科にシゾフレニア →　「訳のわからないことを言ってます」
他にある？

>>295
図星（ｗ

同科への紹介
　診断名とともに依頼することが多い
他科への紹介
　状態だけ告げて依頼することが多い

>>300
　ああ、それ美しいねぇ。しかも、状態の伝え方が
「ホントは診断ついちゃったりしてるんだけどーハナ持たせてやるよ」
って感じだと痺れますね。

>>300
それがさりげなくできたら、もはや研修医では・・・

救急で入ったとき、点滴のあいだじゅう手を握って
みつめててくれた研修医のセンセイ。。
いいお医者さんになってるだろうなあ。

研修医は手当が保証される代わりにアルバイトが禁止になるらしいけど
困る人はいますか？

>>303
　１０年経っても手を握って見つめ続ける奴だったら
　それはそれでいいお医者さんかもしんない（笑

　半端はいかん。

＞３００
皮膚科への紹介って難しくないですか？病変をなんて書けばいいのか・・・
紅斑？？丘疹？？苔癬？？

結局全部「皮疹があるんですが御高診ねがいます」とかになります。

>>306
部位、色調、サイズ、膨隆か平坦か　くらいでよいと思われ。

>>307
そんな一目見てわかることを書いておバカと思われんのやろか
「すんません、えらぷしょんありますがな、
　　　　すんませんどうかなにとぞみてください」にしてしまうがな

セレネース10mg iv>セレネース10mg+vitB1 B2 B12 ニコチン酸+ラクッテック500ml DIV
DIV /12H

>>303
そいつは、医者のあいだではアフォと言います。

>>309
　なんだか知らんが、酒やめた奴が暴れ出したのかい？

>>310
ｱﾌｫっていうよりｷﾓい・・・

なんか昔を思い出しますな。

>>298
整形に「骨折はしてないと思いますけど」

あと、患者の言う（椎間板）ヘルニア、リウマチを、
そのまま既往歴とか病名につけられるのもちょっと.......

他科依頼って難しいんだね。症状だけ書けばいいんでないかい？痛がってるとか痒がってるとか。

他科に依頼する際に馬鹿にされず、怒られずにすむいい方法はある？
漠然とお願いしますじゃ許してくれそうに無いですよね。
紹介するにも知識が必要ということすか。

骨折を疑った場合翌日整形コンサルトで問題ないですか。
よくある症例で翌日コンサルトで問題ない疾患ってどんなものがあるんでしょう？

専門外なんだから、バカにされ怒られてもある程度仕方ない。
>>316はプライド高杉。一年目研修医だろうな。

て、研修医のｽﾚだったね。

>>317
骨盤骨折を翌日コンサルトしないでね

>>316
研修医は馬鹿ってのは、医療関係者･世間一般の常識なのだから
そんなこと気にしても仕方がないのでは？

また人に悪口を言わせたい卑怯者がスレッドをたてたのか？
○○について何でもいいから教えてくれという質問は無意味だから止せ。
このタイプの書き込みは実際には○○について批判をしたい場合や、
そのネタを拾うためになされることが多い。これが反感を買うのである。
言いたいことがあるならはっきり言え。
聞きたいことがあるときは具体的に聞け。
売店の品揃えなのか
トイレットペーパーの質なのか
その病院の食事の味についてなのか、
看護婦の美醜についてなのか
建物のすばらしさなのか
交通の便なのか
ウォシュレットの有無なのか
清掃人の求人なのか

昨日は外科当直だった。
７０歳４５ｋ位の頚部骨折
直達かけるのは良いけど何で２０キロなんだ？
看護婦に何故止めなかったを問い詰めたら
『だって、ご実家が整形だそうなので・・・。』
ってなんだ？
どいつもこいつもバ〜カ

>>317
320も正しいが、少しマジレス

翌日コンサルトではいけない四肢の骨折の代表
開放骨折
小児の上腕骨顆上骨折
下腿や前腕の骨折で腫張疼痛がひどく、コンパートメント症候群が疑われるもの
（骨折ではないが）脱臼全般

>>323
ばあさんベッドの端まですべっていきそうだな
漏れの知ってる外科医は、直達入れてくれるんだけど、
鋼線に全くテンションかけないから、漏れが見たときには鋼線がグニャ.......
針金刺しゃーいいってもんじゃないのよね

学生ですが質問させてください。
当直の時に重症患者をＩＣＵや急性期病棟に入院させた際、その晩の患者の主治医は自分ですか。
入院させてから状態が急変した場合は専門家を呼ぶようなシステムになるのでしょうか。
ＩＣＵ専属の当直ドクターって全ての病院にいるものなのですか。
専門医を読んだ時点で主治医はお任せできますか。

>当直の時に重症患者をＩＣＵや急性期病棟に入院させた際、
>その晩の患者の主治医は自分ですか。

治せるならね。（ｗ

ここは低能研修医が学生に偉そうに指導するスレになりました。

>>325
病院によってシステムは違う
ICU専属医がいるところと専属医はいなくて各科が主治医となるところに大別される

夜食，おやつを用意．
ズリネタも忘れるな．当直室にあると思っていってみると，掃除されてなくなっていること多し．

>>320
卒後１８年目の内科医ですが
恥をしのんでお聞きします。
骨盤骨折を疑う所見とは？

急激な血圧低下、頻脈、心停止

つーか、緊急性のある骨盤骨折を、整形にコンサルトしても仕方ないとは思う。

ＣＴで骨折と血腫　→ただちに放射線科コール　が正しい流れだな。

>>330
331-333　を少し補足ね

身体所見は腰部打撲・紫斑・血尿・血便・下肢短縮・肢位異常・骨盤可動性かな
331の云うとおり外傷で搬送された症例で出血源不明のショックをみたら一応疑い

基本は332，333もそのとおりだけど，武豊の例でも解るとおりOP不要のヤツもある
最近は子供がサッカーしてて上前腸骨棘が剥がれるというのもあるらしい

>>333
放射線科、血管外科or循環器内科がいればいいです
循環動態落ちついたら
よんでください
骨接合またはあんぷた
させていただきます
出血性しょっくみれません

>>334
上前腸骨棘骨折とか腸骨翼骨折を
骨盤骨折というのはおこがましいでしょう

334が偽医師と気付かなかったあなたは研修医失格です。

>>336
まあね　でも武豊は受傷時ちょっとショックになってたらしい　マスコミ的には
骨盤骨折から驚異の復活ということになってるのよ
それに研修医スレだから広く浅い知識が重要　337にはエンボリしてやらんぞ

age

意識消失発作で救急来院、CTで
左被殻出血、脳室穿破、瞳孔左右不同あり。除脳硬直出始めた８０歳のばあちゃんを
家族の希望で脳外科病院へ転院させました。
送っていく救急車の中で呼吸が止まりました。挿管してたけど。
手術適応はないと思ったけれど、うちには脳外科いないしな〜。
開頭減圧できたんだろうか？

脳外科に紹介するとき医者と話さなかったのか？
厳しいムンテラするように言われなかったか？

もちろん厳しいムンテラはした。手術適応についても厳しい見通しも伝えた。
それでも朝まで元気でいた人が急に「死にます」と言われて受け入れられる
ものではないみたいだし、なんかやったという言い訳が欲しいのだろうな、家族も。
受け入れ先の脳外科医には申し訳ないと思ったが。

>342
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>>342
それで死ぬ運命だから仕方ない．
開頭なんかしたら、キノコ雲だぜ．

ここですか？
かの有名なスレは。
研修医のレベルの低さを自ら暴露していると「各所｣で話題になってますよ。
間違えてたらごめんなさい。

レヴェルが低いと自覚しているからこそ
あれこれ学ぶわけですな。

一番怖いのは・・・

>>346
意味深、同意揚げー！

地方病院一年目研修医の先生にへばりついて
救急外来見学していましたが

・・・正直、怖かったです
患者さん死なせてしまわないか

来年自分も一人で当直すること考えると
ｶﾞｸｶﾞｸﾌﾞﾙﾌﾞﾙです

今から一生懸命勉強しますのでよろしくお願いします

来年の心配するより酷使を心配しろ
どうせその場じゃ開き直るしかないんだから

来年自分が国試に受からなかったこと考えると
ｶﾞｸｶﾞｸﾌﾞﾙﾌﾞﾙです
だろ！

　ヒステリーで何度も救急外来に「意識消失」「痙攣」でかかっている中年女
性。カルテは「同じ主訴で搬送受診→放置プレイしておくと、しばらくすると
何事も無かったかのように帰る」の繰り返しで数センチの厚さに。

　ある日、またもや当院救急外来に搬送。しかし、いつもの御来店時間は深夜
なのに、その日に限ってはお昼に御来店。なにか、引っかかるものがあってCT
を撮ってみたら、見事にICH（部位は忘れた）。即、開頭へ。もし、これでいつ
ものように放置プレイした鱈、おいらはえらい目にあってたんやろな…。こ
わ。


　「心臓神経症」で毎晩、ご来院される患者もいるが、とりあえず、ECGだけは
採っておく（Troponinまでは採ってやらんし、UCGもやらん。医療費の無駄。生
保だし）。いつ、ホントのMIになって受診するかわからんからね。自己防衛の
ため。

>>351
　似たような話で、放置しちゃってめちゃもめたケースを間近でみたことがあります。
　精神科に入院中だったから、そりゃもう大変。

　結局家族が折れてくれたんだけど。

>>349&350
ひどーい
おっしゃるとおり患者さん死なせてしまって職失う確率より
来年国家試験で落ちる確率の方が遥かに高そうだけどぉ

>>351
ICH=頭蓋内出血のことですか？

救命救急病棟24時パート1でPSVTの救急患者に
ワソランを使おうとした医師に対して進藤先生（江口洋介）が
「待て、WPW症候群の可能性もあるから???を使おう」と言ったのを
覚えているんですが、この???に入るのはアデホスでしょうか？

自分の場合、救急でPSVTの人がくるとRR間隔が不整でないのを確認し
ワソランを使ってしまってます。
非発作時の心電図がない初診患者（主訴　動悸）で上室性不整脈の場合、
発作の原因がWPW症候群の発作でもリエントリーでも両方使える薬品って
ないですか？

PSVTがAVNRTかAVRT（WPWなど）かは発作時の心電図を見れば一目瞭然。
でも、PSVTであればAVNRTでもAVRTでもワソランOKですよ。
WPWで気をつけるのはwideQRSのAfの時でこの時ワソラン使えば．．．
おお怖っ！！
でもこん時はVTとの鑑別に気をつかうわけで、上室性と最初から決め
付けるアホはいないか。

>355
そうすると頻脈性不整脈に対する薬物としては
QRS幅狭いなら血圧確認後にワソラン
QRS幅広いならまずキシロカイン、無効時アミサリンと
考えればよいのでしょうか？

>WPWで気をつけるのはwideQRSのAfの時でこの時ワソラン使えば

これはPseudVTのこと？

返事が遅れてすみません。
>>356
QRS幅が広いときは、血圧を見て８０mmHGないときはDCをかけています。
QRS幅が広いと特発性VT、AIVR、WPWの変行伝導を伴うPSVTなども鑑別にあげら
れるし一概には言えず、vitalをみて判断する事になると思います。
PSVTと思ったら僕はアデホスを使っているけど。
>>357
そのつもりです。

恥を忍んで救急かに相談に行きました、

@@@!!!

ttp://homepage3.nifty.com/shizai/kyuuhensimu/node2.html

>>361
何も見えないんだけど?

>>361>>362
こっちに移転した？ようです。
ttp://medtools.hp.infoseek.co.jp/kyuuhensimu/node1.html

心電図読めません。
派手なＳＴ上昇ぐらいしかわかりません。
こんな僕でもトウチョクデキマスカ。

>>364
http://medware.s20.xrea.com/stecg/stecg.html

>>365
このマニュアルはどこの大学の？

山形民○連らしい

ワソランが有効期限切れだったので注射を近くのクリニックに紹介しました。
いつも来るWPWの患者さんだったのに

アデホス使ってやばくなることってありますか？

CVラインからアデホス静注して、10秒以上心停止させたことがある。
すぐ戻ったが

１０秒はないが４〜５秒はある。
どうせ半減期は極めて短いので気にはしなかったけど、ごめんと
一応、謝まりました。
時に、アデホスを使った人で不快感が残る人がいてこれが困る。
アデホスは絶対、使わないでくれという人がいる。なんでだろう．．
あっというまになくなるのに．．．

アデホス使うとき
念のためカウンターショックを
そばに用意しといたほうがよいのでしょうか？
循環器の先生！

>355
. . . 発作中の心電図でも、AVRTとAVNRTの鑑別ができない事があると
思うんですが、こんな私5年め医師としてDQNでしょうか？
　あと、AVRTでワソラン打ち始めた時に途中でpseudo VTに移行する事って
ないんですか？本ではAVRTからpseudo VTへの移行があるように読んだ事が
あるけど、循環器の部長に聞いたら、診た事はない、と言われました。

あほです

＞＞３７３
うちの循環器グループのDr.でも読めないまま当院に配属になってきます。
ためてたこれまでの心電図を読ませて不整脈を最初から勉強させています。
カテ屋さんが多いのでそこまで指導しないんでしょうね。読める人に
できるだけ心電図を見せて相談して勉強してください。
AVRT＋ワソランでpseudo VTの経験は私もありません。wideQRSのWPWのAf
にワソランを打つとpseudoVTになるのは常識ですが。
ワソランを早くうちすぎたのか死亡例があるのは知っていますが、pseudo
VTかどうかは不明です。それを知ってからはワソランは、点滴を早めにし
て側注し注入した分のワソランで心拍数がある程度下がったのを確認して
から次の分のワソランを注入するようにしてます。まぁ、これだと面倒くさ
いのでアデホスにしてしまいます。でも、繰り返しになりますがどうしても
アデホスによる気分不良がずーと続く人がいるので、困っています。

?

先生方は患者の死亡確認の時、どういう順序でやってます？

まずモニターのフラット・ラインを見せて、心拍が０（ゼロ）を示していることを
家族に納得してもらう。
そして、「これから死亡確認させて頂きます」と、トーンの低い声を発する。
胸部の聴診を左右（漏れの場合は、各々、約10秒）行い、次に左右の対光反射を見る。
「心臓、呼吸とも止まっており、目に光を当てても反応致しません。
　死亡の際の兆候が全て揃っております。
　誠に残念ですが、午前（午後）□時○分、お亡くなりになりました。」（深く礼。）
ってな感じ。

>379
亡くなったというより死亡確認したって感じだな。

暇な保健センターの当番をしていたら、交通事故に会った学生が来た。
ちゃんと警察に届けて、保険医療施設で診察を受けなさいと諭して返したが
交通事故に関してあんまり教科書には書いてない「常識」をニ、三。

1)救急搬送依頼で被害者と加害者を同時に受けるな。どちらかにしろ。外来で喧嘩始めるDQNもいた。
2)救急外来で絶対診断書を書くな。必ず翌日以降に整形なり脳外の外来を受診させた上で書いてもらう
ように指示しろ。旅行者の場合は、診断書でなくて紹介状にしる。
3)見落としだなんだと難癖つけられないように「後から症状が出てくることがあります」と
ムンテラきつめに。態度は親切を装え。
4)加害者への説明は拒め。トラブルの元。

ageとくか

保守。
急変マニュアル
http://medtoolz.s21.xrea.com/kyuuhensimu/kyuuhensimu.html
チーム医療で防ぐ医療過誤
http://medtoolz.s21.xrea.com/omake/error/error.html

救急は保険利かなくすればいい。
こういうこというと本当の救急患者が手遅れになるなんていうやつが
いるんだろうけどそれはat own riskだろう。
マジな救急患者は高額医療費還付で救済すればいい。

夜間救急外来：患者に言いたい！
http://piza.2ch.net/log2/hosp/kako/941/941009131.html

夜間救急外来：患者に言いたい！ Part2
http://cocoa.2ch.net/hosp/kako/976/976892966.html

夜間救患外来：患者に一言：Part3
http://cocoa.2ch.net/hosp/kako/995/995803271.html

夜間救急外来：DQN医者は怒ってます！　Part3
http://cocoa.2ch.net/hosp/kako/996/996232684.html

http://ton.2ch.net/test/read.cgi/hosp/1034171099/
ここも参考になるよ。

age

アデホス　ｉｖ　ｓｉｔｅ　　心臓止めるなんて　　アホデス

沖繩中部病院の救急マニュアル
http://www.nakamoto-plan.co.jp/users/masakazu/Hospital/emergency/index.html

>>389
これって、ひょっとしてあの買春医師も作成に関ったのかな？
だとしたらなんか嫌だな〜。

＞1)救急搬送依頼で被害者と加害者を同時に受けるな。どちらかにしろ。

断ってもごたごた言って連れて来るぞ。うちの病院の近隣地区の
救急隊。どんなにきっぱり断っても連れて来る。
おまけに連れて来たあげくに「受け入れ拒否は先生の責任で宜しい
ですね？先生のお名前をおしえて下さい」とほざいたぞ。
どこの救急隊か晒していいか？

いいです。