肺炎・気管支炎の治療について

インフルエンザが流行しておりますが、
これをこじらせて肺炎・気管支炎
を併発するケースが多いようです。
皆さんはどのように治療されていますか？

インフルエンザの治療　＝　安静、もしくは坑インフルエンザ薬
インフルエンザに合併した肺炎　＝　抗生物質点滴

これ以外なにかあるか？

う〜む！熱発・ＣＲＰ・ＷＢＣ・ＥＳＲによって
使用薬剤もベーシックな広域ペニシリンから第４世代セフェム
まで、あるいはカルバペネムなど選択に苦慮しているよ。
まだ駆け出しの石なもので・・・

発熱4日目、40歳男性、基礎疾患無し。発熱3日目より湿性咳嗽・黄色喀痰が強くなってきた。
発熱1日目、インフルエンザキットにてA型判定。タミフル服用していた。
本日、CRP 10.5、WBC 10200、ESR 35/hr、Na 134 mEq/L、その他データ異常なし。
胸部X-pにて右上葉にatelec、左下部に浸潤影およびAir Bronchogram認めた。
喀痰のグラム染色にて好中球および陽性球菌多数認めた。
寒冷凝集素価（-)

喀痰培養提出後、あなたなら院内にある6種類の中でどの抗生物質を使う？
(1)PIPC　(2)FMOX　(3)ABPC　(4)CTRX　(5)IPM/CS　(6)CLDM　(7)使わない

間違いなく間違いと思うけど
俺なら、（3＋βラクタマーゼ阻害薬）とマクロライド系も加える。
たみふるは5日内服させる。
そしてCTもとって、結核培養もだす。
それか肌でやばいと感じたら送る。

基礎疾患がなければ取り敢えずＰＩＰＣで３日ほど
叩いてみますが・・・

>>5
寒冷凝集素価（-）ですが、それでもマクロライド使いますか？

２〜３日程ＣＴ、ＷＢＣ・ＣＲＰで様子見て、それでもＤＡＴＡ
改善しなければタミフルはいったん中止し、ＣＴＭで
様子を見る。熱発がつづけばボルタレン・サポで熱を下げ
てやるが。マクロライドは使いません。

PRSPの頻度を考えると選択肢からは（4）または（5）
うちの施設なら臨床試験またはLVFX200mg×2

昨日から感冒様の症状で診ていた９０歳のＰｔ。
ＡＭＰＣ２５０ｍｇｘ３で処方していたら、ＣＲＰ１５になっちゃったよ。ｆｌｕは否定。とりあえずＣＴＭ２ｇにしといた。

カバのマークのパンスポリン(選択肢にないか)とリンコシン

7>
いや、馬鹿なもので、よくわからないので、つかっちゃいます。
まあわるくはないだろうみたいな感じで。
8>
もう四日目なのであと一日くらい内服させてもいいじゃんって感じで
5日目も内服させます。
9>
PRSP..うーん最近聞くようなー（藁

それにしてもCTM人気だね。
おいら使わないけど。二世代だよ二世代。
二世代これ最弱長所なしって思ってるから。
まあ感染症全然わかんないんだけど
たたかないで。。。

ウチはＢａｓｉｃにユナシンなど使いますがね。

全身状態にもよるが、若いし、重症感無ければ、とりあえず俺もSBT/ABPCか、PIPCを使いたいな。
2世代セフェムは俺も良いイメージ無いから、使いたくない。

重症感あるならPAPM/BP + CLDM、もしくはCPFXなんて、どうでしょう？
あ、選択枝にないか・・

陽性球菌って分かってるんだったら、ABPC2g×３くらいで良いんじゃないの？
SBT/ABPCは.....選択肢にないか。

陽性球菌まで分かってるんだった･･･
やはり2世代は使いたくないね。
PIPC or ABPC (SBT/ABPC)ですね。

10年位前は市中肺炎にSBT/CPZなんぞ使ってたな。

ウチの病院はハロ*ポアというCTMが採用されてるが、ゾロだろうね。

軽症、中等症、重症ではどう使い分けてますか？

軽症（酸素投与が必要ない元々健康な人）→CAM、LVFX poで外来通院
中等症（酸素投与が必要だけど若かったり、リスクファクターがない人）
　　　　　　→PIPC、CTM、SBT/ABPCあたり
重症（酸素投与が必要な年寄り、リスクファクター持ち）
　　　　　　→CTRX、CPFX（iv）、IPM/CS、MEPM
　　　　　　　誤嚥っぽければCLDMを併用　　

呼吸器が専門じゃないので、これが妥当がどうかなのか判断できないんだけど、どう？

>10年位前は市中肺炎にSBT/CPZなんぞ使ってたな。

うちの病院では消内・外科の先生が胆道系感染症に良く使ってますね。
CPZは胆汁移行性が良いからなのだとか。

軽症：内服処方
中等症：既出経静脈投与各種
重症：神仏に祈る

SBT/ABPC 6g/day(最近宣伝してるよね）

>21
そうそうCPZとPIPCは胆汁中で濃縮するんですよね。

スペクトルの広さと抗生剤の強さをごっちゃにしている人多すぎ。

>>25

そうだね。
たとえば連鎖球菌だって分かってればPCが最強だもんね。
PRSPでも量を増やせばPCGでOKらしいし。
使ったことないけど（ﾜﾗ

でも、老人や院内発症の肺炎の場合って視野に入れなきゃならない菌の
種類が多くなるからどうしてもスペクトルの広いものを使いたくなるよね。
そうすると頭の中では
「重症の時、広域スペクトルを使わざるを得ない」
→「広域スペクトルは重症の時に効く」
→「広域スペクトルは強い」
って思いがちになる。

この問題のポイントは「インフルエンザと診断したあと、タミフル
だけで治療していたら肺炎にしてしまった」という点。これだけで、
家族の中には「薬が間違っていたのじゃないか」と思っている奴が
出現している。

この上PIPCでPRSPを叩き損ねて、40歳男性を重症化させたら医療紛争必至。
ここは一気にIPMかCTRXで叩き上げて短期に収める。

まずPIPCが頭に浮かぶのは、病院のネームバリューと自分の実力を
混同している場合。

でもPIPCって実際よく効くと思いませんか？

Naがやや低いのはなぜでしょうか？

わたしならこの場合は、ABPCを使いたいところですが（SBTなしのやつ）
実際の現場にいたら弱気になって、PIPCにしていることでしょう。

>>25
激しく尿意。
>>27
ちょっと不尿意。

考え方として、この場合はリスクファクターもなく、
経過・検査からHemophilus influenzae、Streptococcus pneumoniaeが
かなり考えられますから、ABPCということです。せめてPIPC。
PRSPはこうした基礎疾患の無い方で考えないといけないでしょうか？

抗生物質の使い方のパラダイムとして、大きく二つに分けられると思います。
(1)100人に1人程度はひょっとするとPRSPかもしれないのでブロードを使う
(2)100人に1人程度ならとりあえずABPCで。だって今以上にPRSPを増やしたくないから

いかがお考えでしょうか？

>>26
専門外なんですが、
広域スペクトルは重症の時に効く、強いって思ってた私はドキュンなんでしょうが、重症で取り敢えず投与する時は皆さん何を選択されておられますか？

>>32
一般的に言って、抗生物質は
スペクトルの狭いほど効果が強く、広いほど効果は弱いのです。
単に重症と言われても、症例によって選択する抗生物質は異なります。

PRSPの比率は40%ぐらいじゃなかったっけ？

>>33
初期からｶﾙﾊﾞﾍﾟﾈﾑを使用した方が在院日数も抗生剤投与期間も
少なくて済むのでペネムを使用すべきというデータがあったぞ。
ソースは自分で調べてくれ。

>>34
誰がそんなに増やしたのですか？
>>35
のような医者でしょう？

それに基礎疾患のない患者でもその割合でしょうか。

>>15
の方がいいところに気づいてくれました。
4の症例のポイントは、喀痰のグラム染色が行われているところです。
わたしはグラム染色を行えば、このように抗生物質を絞り込むことができますよ、
と言いたかったのです。みなさん、グラム染色されているひとほとんどいないでしょ。

グラム染色は経験を積めば、単に陽性か陰性か、桿菌か球菌か、だけでなく
形態などからかなりのところまで絞り込むことができます。
それがたったの10分でわかるのに、どうしてみなさんされないのかな。

実際、普通に元気な人がタミフル飲んでも2次感染起こす?
やっぱり気持ち悪い背景を考え、>>27に同意してみる。

ABPC使ってればPSSPはPRSPにならないのか？
抗菌力はIPM>ABPCだが？
っていうか、俺が医者になったときにはすでにPRSPが大手になっちゃってるよ。
っていうか、ABPCはＰＢＰ誘導しないとは思えないんだけど、
ちっと勉強不足

＞これをこじらせて肺炎・気管支炎
＞を併発するケースが多いようです。

そんなに多くないよ

>>39
>ABPC使ってればPSSPはPRSPにならないのか？

そんなことはないでしょう（藁
要するに必要のないところまでカバーする抗生物質を使うなということ。

>>40
ボルタレンとかロキソニンとか使っていたら、やっぱ肺炎になりやすいでしょ。
普通に考えて。

ところで、内科医のみなさん、ABPC使ったこと無いでしょ？（SBT/ABPCじゃないぞ）
内科医がABPC使っているところ、見たことない。

Hemophilus influenzaeは大体、球菌じゃないよ。

>一般的に言って、抗生物質は
>スペクトルの狭いほど効果が強く、広いほど効果は弱いのです。

そうとは思えないのですが。ペネムやNQは広く強いと信頼しています。
画像上肺炎をがっちりおこしている患者さんに、ABPCで follow-up する勇気が
出ません。

ABPC（うちではビクシリン）かなり使ってます。
老人病院から転送されて、家族があまり治癒を期待しない症例などに
1g/day（←川崎様、びっくりするところです）で使います。
末期状態の人など、点滴せずに看取るときにもモルヒネ皮下注に加え、
ABPC筋注も多用してます。
レセプトが高額にならなくて、切られることもなく、とてもいい薬だと思います。
たった1g/dayでもなぜかMRSA colonizeしてるはずの老健婆さんなどが
解熱して帰れるのをみて、すっかりABPCを信頼するようになりました。

＞ボルタレンとかロキソニンとか使っていたら、やっぱ肺炎になりやすいでしょ。

？？？？？
どこにそんなエビデンスがあるのでしょう？

>>42
お、そこに突っ込むとは。確かにH.influenzaeは陰性桿菌だな。失礼。
インフルエンザなので「経過から」と読めばギリギリセーフ？
あと、セフェムに関してはプロードほど弱いの法則ですか。
ペネムは切り札だけあってプロードかつMICもすごいですね。

>>43
使っていただいてありがとうございます。っておれはMRか？？？（<--アフォ
ビクリシンって狭いから使いにくい気持ちはわかるが、実際使ってみると結構使えるのよね。

>>44
ありません。（キッパリ
ただ、風邪のスレでも言った通り、NSAIDsは抗体産生を抑制するので、
合併症を起こしやすくなってもおかしくないかな、と。

ちなみにDRSPが怖いのなら、全例にペネム使ったらどうですか？

ABPCよりAMPCの方が食事の影響を受けなくていいと思うね。ウチは食欲の観点からLoxonin内服よりもVoretaren-sappoをつかっていますよ。

助けなきゃならない症例→ペネム
助からなくてイイという症例→ABPC
で、使い分けてます。
必ずしも結果は伴いません。

先輩たちが耐性菌を作ってきたように、自分も作っていくのですね・・・

＞NSAIDsは抗体産生を抑制するので、
＞合併症を起こしやすくなってもおかしくないかな、と。

これは「合併症をおこしやすくするほど有意に抗体産生を抑制する」という
意味ですか？「抗体産生を抑制」の程度は問題になる程度なのでしょうか？
少々抑制されても大勢に影響ないように思われますが。

>>49
川崎病先生は風邪にNSAIDが特効薬じゃないことはあたりまえだろ、
ということをいいたいだけだと思います。

>>50
私は「NSAIDを使うとインフルエンザから肺炎を併発しやすい」というのは
本当か、ということがききたいだけですが。

なんか、俺が立てたスレみたいだな（藁

>>47
>ABPCよりAMPCの方が食事の影響を受けなくていい
意味が分からず。説明求む。

>>48
耐性菌がなるべくできないように日々努力することです。
グラム染色とか、いろいろすることはあるでしょう？

>>49
>「合併症をおこしやすくするほど有意に抗体産生を抑制する」という意味ですか？
違います。
>「抗体産生を抑制」の程度は問題になる程度なのでしょうか？
さぁ、よくわかりません。少なくともあまり影響はないかもですね。
しかし、なんでボルタレンとかロキソニンとか使うんでしょうか。
熱なんて出しておけばよいのです。
きついのは当たり前です。安静をとるための自然の防御反応です。

>>51
すいませんでした。
NSAIDで炎症を抑えると正常な免疫応答がおこらなくなり、抗体産生が
促進されないってことならそうかもしれませんね。
ステロイドや抗癌剤を使用中に日和見感染を生じることはありますけど、
NSAID多用している人に生じたということは聞いたこともないですね、確かに。

日本の治療方針は知りませんが、community-acquired pneumoniaは、
外来ではazithromycin or clarithromycinがまず基本でしょう。
６０歳以上の老人施設にいる場合は、levofluoxacin or gatifluoxacin
が基本ですが、ciproはStrep pnemoに耐性示すこと多いので不可です
ね。Aspiration pneumonia疑いはAmoxcillin/clavulanate が基本でしょ
うね。　50歳前ひとならDoxycyclineもよい選択ですよね。

>>52
経口剤ではＡＭＰＣは９５％吸収されるが、ＡＢＰＣだと４５％しか吸収されません。よってＡＭＰＣ＞ＡＢＰＣ

インフルエンザでタミフル、リレンザ使ってすぐに解熱しない場合には、
すでに２次感染が生じているのではないのでしょうか？
（私の少ない経験では、まさに特効薬のように解熱します。）
そのような人にNSAIDを不用意に出して解熱させるのはよろしくないし、
脱水にNSAID加わって腎障害やら起きやすいし、お勧めしないということではないでしょうか？

とはいえ自分が罹患したら、リレンザにポカリたっぷりのんで、多分
ﾛｷｿﾆﾝ頓用します。

>>54
アメリカでは日本とST合剤の使用方法が違うような気がするんですが、
アメリカでのST合剤の認識は、日本におけるｾﾌｿﾞﾝやﾊﾞﾅﾝなど、まぁ、
出しとけ的薬剤なのでしょうか？
（アメリカで処方を受けた尿路感染症の女の子にバクタが処方されてたので）

もう、こうなったら日頃の疑問ぶちまけまくりですが、
ciprofloxacinの点滴、300mgですけど、なんでさらに生理的食塩水100ml加えなきゃならんのですか？
そもそも、ジフルカンみたいに液体じゃないっすか！！
どうしても必要なら、最初から生食足したやつ売ってくれ！！

>>54
4の症例の場合はどうされますか？

>>55
わたしの経験ではタミフルを使わなくても大抵2〜3日で解熱します。

>>57
アメリカでは確かにST合剤はばんばん使う見たいですね。
54に聞いてみましょう。

>>58
さぁ。。。MRにでもブチマケテください。
最初から混ぜてるとそのうち変性・白濁とかしてくるからじゃないかと想像。

ST合剤の使用頻度は高いですね。日本では使用経験ありませんでした。
単純性尿路感染症では第一選択ですね。尿中濃度が高く長期間維持
されますからね。小児の尿路感染症でも少量投与で２−３年服用し
ているケースに遭遇しますが、副作用は聞いたことがありません。
ただし、老人に通常量を長期間投与することはないですね。
こちらは昼間ですが、みなさん当直ですか。

>>60
当直ではないですが、中毒です、2chの。
ST合剤少量長期投与というのは、ステロイド使用などのｶﾘﾆ予防以外では
初めて聞きました。

症例４は外来経過観察中に肺炎併発して入院中と考えましたが、
正しいですか？このシナリオならceftriaxone (or cefotaxime) plus
azithromycinか、levolfuoxacineのIV。何かの理由で２日以上入院した
後のnosocomical pneumoniaなら上記の他にpiperacillin/tazobactom,
or imipenem/cilastatinも選択肢ですかね。levofluoxacinも
ペニシリンアレルギーのケースには考慮します。基礎疾患なしの
ようですが、インフルエンザ罹患後のStaph aureus感染と
bronchogenic carcinomaを頭の片隅において置く程度でしょうか。

>ところで、内科医のみなさん、ABPC使ったこと無いでしょ？（SBT/ABPCじゃないぞ）
>内科医がABPC使っているところ、見たことない。

扁桃炎で経口摂取ができなくなった患者には使うけど。

風邪、気管支炎ではABPC250X6くらいで良くなるよ。
但し外来だけどね・・・

>内科医がABPC使っているところ、見たことない。

扁桃腺炎にLAPCはよく使ってます。
（若い人に出すときは首・腋窩・鼠径をぐりぐりさわって
いいわけがましく”リンパ節触知せず”と記載）

略号がわからん・・・・

>>66
僕も研修医なんだけど、頑張って覚えようね（はあと

＞川崎病専門医様
>みなさん、グラム染色されているひとほとんどいないでしょ

はい、恥ずかしながら、細菌学実験のときにやったのが最後ですね。

川崎病専門医様の病院では、病棟や外来で気軽にgram染色できる環境にあるのでしょうか？
うちの病院では細菌検査室まで足を運ばないとできないので、何となく足が遠のく
状況にあります。

うちの呼内のDrは
「感染症専門医のマニュアルだとgram染色は必須なんだろうけど、呼吸器・胸部疾患学会の
ガイドラインでは、はっきりしたevidenceがないのでempiricalに治療を進めて良いことに
なっている。臨床家には後者の方が合っている」
なんてことを言っていたので、何となくその言葉を隠れ蓑にしてgram染色をサボっている次第です。

理学療法士は医者より偉いんだよ
お前ら　クズ医者は要らないんだよ

一般名でわからない人がいるようなので、商品名でもOKということで
どうでしょうか？

>>69
商品名しかわからないような人が何を語る？

ウチの医局ではPIPC使った後、LVFX経口投与が流行ってますね。

>>71
ウチの医局では風俗へ行く前は、ABPC+LVFX併用が流行っています。

ところで喘息治療とCOPDの治療方針どうしてますか？漠然とした質問ですが、
皆さんの治療方針教えてください。テオフィリンは私の周囲ではCOPD末期
で夜間呼吸困難で悩む患者への最後の切り札的存在というか、その程度の
影の薄い薬です。それ以外では処方ことはゼロですね。
小児の喘息発作では、まず５日間くらいの短期のステロイド内服から
始まります。多分この点もみなさんの治療方針とは違うと思います。
みなさんはこの点も含めて教えてください。

COPDのガイドラインのGOLDでは、β2刺激薬・抗コリン薬・メチルキサンチン類は
ほぼ同列に扱われてるね。
GOLDは良くできてますよ。evidence level の記載がしっかりしてるのもｲｲ！

喘息治療にはテオフィリンを使わないのがスタンダードになってきている。
急性期でも入院治療でもテオフィリン追加によりメリットはないというevidenceは
大人子供問わず多い。
小児の喘息発作ではβ2刺激薬吸入後はoral glucocorticoidが第一選択になるとか。
静注と経口で効果にほとんど差がない上に、子供のルートをとる手間を考えると
賢明な選択のような気がする。

うちの病院では呼内も小児科もテオフィリン使いまくりだけど（ﾜﾗ

各種ガイドラインは
www.guidelines.gov
で検索できるので、暇な方はどうぞ

ＣＲＰ１５のＰｔにＣＴＭ２ｇ投与したら、ＣＲＰ６まで減ったよ。ヤレヤレ。ＣＴＭも捨てたもんじゃね〜な。

川崎病専門医A先生、４の患者どうなりましたか。
先生のような勉強熱心なかた久しぶりに出会いました。某内科先生も
勉強家ですね。身の回りの患者で勉強になる症例教えてください。

>>75
それはCTMに感受性があったのでしょう。

>>1>>27>>31
やっぱりペネムを使うべきでしょうか？
PRSPを増やしたくないというマクロな視点からは使わない方がいいのでしょうか？

みなさん、愛する人には何を使いますか？
俺ならやっぱりペネムかな？

基礎疾患なくてもPRSPよくでるの？

>みなさん、愛する人には何を使いますか？
>俺ならやっぱりペネムかな？

愛する人だろうが何だろうが、必要ない物は使いたくないな。

世の中には、自分が風邪を引いた時には「ペネム＋ステロイド」を投与する
医者がいるって話も聞くけど

>基礎疾患なくてもPRSPよくでるの？

BMJにこんな論文が出ていました。

http://bmj.com/cgi/content/full/324/7328/28?view=full&pmid=11777803

オーストラリアで行われた就学前の児童を対象にした研究で、

・調査前の２ヶ月間にβラクタム系抗菌剤を使っていた子供のPRSP保菌率は、
そうでない子の２倍。
・調査前の６ヶ月間にβラクタム系抗菌剤を１日使う毎にPRSPの保菌率は
４％ずつ増加する

グラフを見ると、調査前の一定期間にβラクタム系抗菌剤を投与されてなくても
PRSPの保菌率は１０％以上ある様子。
これがβラクタム系抗菌剤投与１４日以上の児では２５％以上に跳ね上がる。

外科医なのでなにぶん不勉強なのですが、
>>79
のペーパー（読んでません、上の日本語要約だけです）のβーラクタムってことは、PIPCだろうが、ABPCだろうがSBTが入っていようが関係ないのではないのでしょうか？
教えてください。

わたしも、抗生剤は必要以上に使うのは反対ですし、だらだら出し続けている医者を見ると嫌になってしまいます。
しかし、必要と判断したときには短期間、効果の強い（もちろん、目的菌種に合わせて）ものを使いたい立ちなのですが･･･

＞７４
小児の喘息発作ではβ2刺激薬吸入後はoral glucocorticoidが第一選択になるとか。

それは具体的にはどんな治療なのでしょう？ oral glucocorticoidがよくわからないです。ウチュ。


＞８１
わたしも、抗生剤は必要以上に使うのは反対ですし

エリスロシンを（少量ですが）１年以上飲み続けています。なんか問題があるでしょうか？

教えてちゃんですみません。

自宅からようやく寝静まった子供を起こさないよう
こそこそアクセスしています

>βーラクタムってことは、PIPCだろうが、ABPCだろうがSBTが
>入っていようが関係ないのではないのでしょうか？

ここで調査に参加した医者はgeneral practitionerのようですから、
ほとんど経口薬を想定しているようです。
名前が出ているのはペニシリンではPCV、AMPC、AMPC/CVA、
セファロスポリンではCEX、CCLですからね。

>必要と判断したときには短期間、効果の強い（もちろん、目的菌種に合わせて）
>ものを使いたい

そうですよね、そうありたいものです。
だから子供のウイルス性感冒に第３世代セフェム経口剤を出すような
小児科医が多いことは残念ですね。

>それは具体的にはどんな治療なのでしょう？ oral glucocorticoid

経口糖質コルチコイドですよ。
例えば、プレドニン飲ませろってことです。

>エリスロシンを（少量ですが）１年以上飲み続けています。
>なんか問題があるでしょうか？

びまん性細気管支炎ですか？

上であげた論文の末にあるrapid responseで、Which antibiotic in preschool children?
というタイトルのものがありますが、ここでも「マクロライド耐性肺炎球菌が世界中で
急速に広がり、問題になっている」ことに触れられています。

特別な理由をのぞいては、常識的に抗菌剤の乱用は慎むべきでしょうね、やはり。

>84
マクロライド少量継続は、別にDPBに限られないと思いますが。

ところでみなさん、肺炎球菌ワクチン使ってます?
自分は一回も使ったことありません。実際問題で困ることがなかったので。

市中肺炎ぐらいで最初からそう焦らなくても良いんでは？
CTM+CAM当たりで充分って言うペーパーがあったよね。何だか忘れたけど。
ABPC/SBTで開始すると肺炎桿菌等々でちょっと死亡率が高いことになっていたらしい。
うろ覚え。
悪化傾向著しいなら別なんでしょうけど。ARDSやSIDSやmeningitisにでもなら無い限り
反応を見る余裕くらい有るような。

＞７９
＞世の中には、自分が風邪を引いた時には「ペネム＋ステロイド」を投与する
＞医者がいるって話も聞くけど

えっへんっ！！そ、それはおいらだぜっ！！！

>>67
外来でグラム染色はさすがに時間的に無理ですが、病棟には無理言って
グラム染色できる環境をつくりました。

>>75
通常の市中肺炎ならABPC(ビクシリンなど)、CTM(パンスポリンなど)、PIPC(ペントリシンなど)で
十分でしょう。
多くの内科医が、最初は大学病院のcompromized患者を相手に抗生物質の使い方を
覚えるため、こうした1st、2nd cephemでも十分効果があることを知らないまま外の病院に出る
のは問題だと思います。

>>76
あ、4の問題は例え話なんです。すみません。
みなさんにいろいろ考えてもらおうと思いまして。
普通はグラム染色も寒冷凝集素価測定もしませんよね。
暗に、して下さい、と。そしたらこのような症例なら、
ABPCのみでOKということになります。
>>86
のおっしゃる、反応を見る余裕くらいはあるでしょ？
あと、4の症例ではCAMも不要ですね。とりあえずは。

反応を見る余裕、と言ったら、compromized患者なら2日間、
そうでないなら3日間程度ではないでしょうか。
抗生物質の効果は当然「熱」で見ますね。
ときどき、熱が下がっているのに
「CRPが上がったから抗生物質を替えよう」
というDQNをみますが、悲しいかぎりです。

やはり肺炎治療は「熱」と「ＣＲＰ」を目安に考えてしまいがちです。ですから老人ですと、熱の出ない方も多いですし・・・
私などfirst choiceはやはりＰＣですが、どうしてもセフェム１，２，３と使ってしまいます。

>ドキュソルビシン様

>>世の中には、自分が風邪を引いた時には「ペネム＋ステロイド」を投与する
>>医者がいるって話も聞くけど
>えっへんっ！！そ、それはおいらだぜっ！！！

それはどんな効果を狙ってでしょう？
ちなみに、ウイルス性感冒についてはステロイド投与によって臨床症状も改善しないし、
罹病期間もプラセボと変わらないというRCTがあるそうですが.

>抗生物質の効果は当然「熱」で見ますね。ときどき、熱が下がっているのに
>「CRPが上がったから抗生物質を替えよう」というDQNをみますが、悲しいかぎりです。

（つたない経験からの印象ですが......）
熱は感染症一般で重要でしょうが、肺炎だと血ガス・喀痰量もかなり重要だと思います
８９に書いてあるように、年寄りだと熱が出ない人もいますから

>90
たぶん、CRPは遅れて上がるということを言いたかったのでは?
当然、X-P所見も。
基本的に本人の症状が良くなってたら抗生剤の効果ありと判断、変更する必要はないと
思うし、やたらと抗生剤を変えることこそが耐性菌の問題につながるかと。

皆さん、気管支炎の外来治療ですと内服はどのようにされておりますか？

>>91
>たぶん、CRPは遅れて上がるということを言いたかったのでは?
その通り。
>当然、X-P所見も。
X=p所見は、悪化していれば所見とみなしますが、
改善していない場合は解釈に注意が必要ですね。
原則として、改善していなくても熱が下がっていれば「効果あり」と判断します。

>>90
血ガスは重要ですね。
喀痰量はどうでしょうか。
通常は、肺炎の治癒過程で一時喀痰量が増える時期があるのでこれも解釈に注意が必要です。
とくに無気肺が治っていく途中では喀痰が増えるのは当たり前。

>>92
気管支炎っていう臨床病名は扱いがやっかいですね。
気管支炎の原因のほとんど9割以上はウイルスですから、
熱が続いていないかぎり抗生物質は使いません。
5日間くらい熱が続いていたら採血して、もし炎症反応が上がっていれば
ちゃっちゃと入院させて抗生物質を使います。

よってあまり気管支炎で外来で抗生物質を使う機会はありません。

>91
肺炎が身体所見やCXRから間違いなく否定できたと仮定しての気管支炎
の治療はβStimulantを処方しますね。大切なことは患者に過度な期待を
持たせないことですかね。例えば一週間で咳が静まるとか、全身状態が
改善するとか、、、。実際多くの患者は咳が２から3週間続くことも
ありますし、全身状態がなかなかすぐれないから、抗菌剤よこせ、と脅されることもあります。
アメリカ人は迫力ありますよ。抗菌剤は
1ヶ月以上持続する場合に考慮します。これがもっともcost effective
とアメリカでは考えられています。もちろんその他の疾患、
GERDや悪性疾患も同時に考えます。誰かが指摘していましたが、痰の色の変化は炎症の存在を示唆するのみで、それ以上でもそれ以下でもありませんね。肺炎はhistoryだけからは除外できませんが、身体所見だけから、稀にCXRに使いますが、診断できますね。

う〜ん。少なくとも熱は下がるよぉ。ソルコーテフ点滴。
まあペネムはねたですけどっ

＞川崎病専門医様
>通常は、肺炎の治癒過程で一時喀痰量が増える時期があるので
>これも解釈に注意が必要です。
>とくに無気肺が治っていく途中では喀痰が増えるのは当たり前。

なるほど、確かにその通りですね。
勉強になります。

＞ドキュソルビシン様
>少なくとも熱は下がるよぉ。ソルコーテフ点滴。
>まあペネムはねたですけどっ

ホッとしましたよ（笑

>肺炎が身体所見やCXRから間違いなく否定できたと仮定しての気管支炎
>の治療はβStimulantを処方しますね

急性気管支炎について、cochraneのレビューがありました。

抗生剤については
http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/ab000245.htm
β2については
http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/ab001726.htm

文面読む限りではどちらも大した事なさそうですね。
うーん、β2のほうはもう少し効果あるかなと思ったんだけど、
治療法考え直さなきゃいかんかな。

>>97
確かに気管支炎の治療についてはまだまだ調査研究は少ないですね。
経口 βStimulantだと副作用が問題になるので、いざ吸入剤βStimulant
はどうかと探しても報告なんてほんのわずかですからね。咳嗽に関しては
確かにβStimulant投与群は抗菌剤群単独群よりも優れているし、両者を併用
しても相乗効果はありませんよね。
やはり問題はβStimulantで咳嗽だけが早期に改善しても患者は満足しない
ということですかね。これはカナダの大規模な臨床研究から出た
結論なんです。つまり咳嗽の改善と患者のもつ主観的な臨床症状の改善
とはまったく別ですからね。その意味で抗菌剤の投与に走りやすい医者に
警告を発してます。つまり患者から医者に対するプレッショーに負けるな！
経験豊富な先生からの貴重な情報とか経験談を期待しています。

　

>>98
>これはカナダの大規模な臨床研究から出た結論なんです

ソースが分かればぜひ教えてほしいのですが。
MEDLINEを検索しても、それらしい物が出てこなかったもので

いや、このスレは非常に勉強になります。

>>84
マクロライド耐性肺炎球菌が拡がると、実際どんなことが
問題になるのでしょうか？

抗生剤の略号をしらないので勉強になりません。

どもども。
あの〜呼吸器系で福岡県北九州市での難病指定ってありますか？国指定でも良いんですけど。

なんか、慢性的なすげぇ〜病気にかかったらしくて血管造影何回もやらないといけないらしくて
ｶﾈ持ちませ〜ん。こんな時に小泉内閣を恨みます、、、、

病名：多発性肺動静脈ろう

＞マクロライド耐性肺炎球菌が拡がると

僕が知っているガイドラインでは、国内外問わず
「外来通院可能な生来健康な患者の市中肺炎」
に対しては、第１選択薬としてマクロライドがあげられています。

第１選択薬が効かないとなると問題ですよね

>>104
漏れは、小児科だが小学生以上の市中肺炎の半数以上
（６、７割）がマイコプラズマが原因の肺炎だ。
だから第１選択がマクロライドになるのでは？

マクロライド耐性肺炎球菌が多剤耐性を誘導しないかぎり、
あんまり問題にならないのでは？とふと考えたのだが・・・。

BPDだと、マクロライド耐性になってもあまり問題がおこらない
と本で読んだのだが、どうなのだろうか？

お、>>101さんは小児科医なんだ。
そしたら内科よりは知ってるかも。
>>4
で、Naが低いのはなぜ？

グラム染色の所見は、患者から得られる重要なevidenceです。
肺炎を疑って抗菌薬を使用する際には、起因菌が何であるかを出来るだけ明確にして、出来るだけ狭域の抗菌薬を使用する様に心掛けたいものです。肺炎を疑ったら、血液培養も忘れずに。これ、内科医としての基本事項です。

>>107
いいこというねぇ。上司or部下にほしい。
あなたのところではグラム染色は積極的にやってますか？

ちなみに略号がわからない方は、Antibiotics Internet Book（日本語）を参照下さい。
かなりよくまとまっていると思います。
http://www.aceart.co.jp/antibiotics/frame.html

>>88
いえ、エビデンスの問題として二世代以上で有ればセフェムは院外発症には大差なし、
また、CAMなどの初期からの併用が結果として死亡率を減らしたらしいです。たぶんマイコのせい。
このpaperで悪玉になっていたのはABPC/SBT辺りの単独投与。まあインフルエンザ続発なら
細菌性肺炎と考えても良いかもですな。確かにマクロライド併用は切れが落ちてあまり好きではない。

院内発症感染はやっぱり4世代以上の出番だな・・起炎菌分からなくても全然効きが違う。

>>109
そのへんが「エビデンス」とやらの限界なわけですよ。
市中肺炎をみんなひっくるめてスタディしちゃったら、
そりゃマクロライド使用した方がいいの決まってるでしょ。
正確には忘れたけどM.pneumoniaeって市中肺炎の半分くらいは占めてるんだから。
症例>>4のようにグラム陽性球菌がばりばり喀痰に出てて、
寒冷凝集素も陰性の症例にマクロライドが必要ですか？
黄色い喀痰ってふつうはグラム染色しても細菌なんか染まってこないんです。
だってウイルス性気管支炎の治癒過程でふつうにみられるものだから。
それが細菌が染まってくるということはほぼそれは起炎菌として
間違いないわけ。

>>109
>マクロライド併用は切れが落ちてあまり好きではない

ですな。
抗生剤２剤併用時の一般的法則として、相乗効果のあるものは、
セフェム(orペニシリン系)＋セフェム(orペニシリン系)
セフェム(orペニシリン系)＋アミノグリコシド
セフェム(orペニシリン系)＋フォスフォマイシン
セフェム(orペニシリン系)＋ニューキノロン
互いに拮抗作用のあるものは、
セフェム(orペニシリン系)＋マクロライド
セフェム(orペニシリン系)＋テトラサイクリン
セフェム(orペニシリン系)＋クロラムフェニコール
セフェム(orペニシリン系)＋クイリンダマイシン

要するに殺菌性抗生剤は殺菌性抗生剤と併用すると相乗効果あり。
殺菌性抗生剤と静菌性抗生剤の併用は拮抗作用がある。
殺菌性抗生剤は細胞が分裂するときに殺菌作用を発揮するからな。

>>111
そうなんですか。
初めて聞きました　(^_^;)

例えば、セフェム・ペニシリンで今ひとつ治療効果がないとき、
培養結果が出る前に、経験的にCAMとかEM加える、ってのは
いまいちなんでしょうか。

日本の感染症の専門家って薬屋のＭＲの親分みたいなもんで、
新薬の治検のバイトやってるだけみたいなものだから、
ここの話のような情報が日本にはないんだな。

>>106
ふぅー。読むのがしんどいよ。>>4
Naがなぜ下がるか？か。
まず、基礎疾患がないので高血糖、高脂血症、高蛋白血症はない（みかけの）。
また、肝不全、心不全、腎不全、ネフローゼ、内分泌疾患もない。とすると、
今回の疾患による一過性の問題と思われる。
漏れなら、
１）肺炎による食欲不良と発熱・多呼吸による不感蒸泄から軽度の脱水があって、
外来通院中に低張液の輸液を受けていた医原性の低Na血症。
２）あとは、SIADHかな。
ま、１）じゃないでしょうか？

すんまそん。いいかげんで。

あ、偽性の低Na血症＞みかけの、で終わってるやつね。
ねむ。

＞１１１
CAM+LVFXの併用はどうでしょうか？

>>112
狙っている菌が全然違う。
マイコとかそっちの方向に外したと思うんなら当然そうすべきなのでは？
病勢が強すぎるための抗生剤劣勢なら強いやつに換えるべし。
初期から併用した方が安全という主張があったという話。

で、マクロライド耐性肺炎球菌は結局何がいかんのだ？
肺炎で、マイコ狙ってマクロライド始めて、途中で肺炎球菌だったらペニシリン
に替えるというのはいかんのか？

Gram染色は髄液検査でも重要ですので、
救急外来などでは必ずできるようにしておいた方がいいと思います。
すれちがいでスマソ。
でも、肺炎については各種ガイドラインにあるとおり、
年齢、入院適応、基礎疾患の有無等で分類して、細菌性か否かを鑑別して
というのでいいのでは？

酸素飽和度の低いPtにはどう対処していますか？

>>108
私の勤務している病院でグラム染色を実践している医師は私だけのようです。
何も無かった検査室に染色液を揃えましたが、ある専門医は外注でグラム染色を依頼し、『結果が遅い』とのたまっています。
自分で、検体の適切さも含めて所見を評価出来なくては意味が無いと思います。
私の愛用の抗菌薬　PCG　ABPC CEZ CTM CMZ CTX GM AZT
CAZ VCM IMP/CS CIP は覚悟を決めて（本来なら使用許可願を書くべき）
使いますが出来れば避けたい。
第四世代セフェムは使用した事がありません。てゆうか、上記で充分間に合います。
ところで、CFX(マ−キシン)が製造中止になって悲しんだのは私だけではないはずです。
安くて便利な抗菌薬でした。
おそらく採算が合わないという理由なのでしょう。残念です。

>>118
それで良いんでないですかね。
マクロライドなんてガキの二次感染予防にもほとんど効かないからハナから全然信用してない。

>>>111
これは薬理学の山でした。でもin vitroの話で、in vivoでは問題にならと聞きましたがいかがですか。
>>>122
マクロ嫌いですか。エリスロマシンは別にしてCAZは良い薬ですよ。市中肺炎では経口2世代セフェムと�AM/CLは、クラミジア、マイコ、レジオネラには抗菌力ないですよ。

>>122
漏れは、気道感染におけるマクロは、抗菌作用に加えて
去たん作用、抗炎症作用も期待しながら出してます。
単剤ではどうかと思うが、他の薬も併せた相乗効果は
なかなかいいと思います。

とくに、軽い症状よりちょとせき込むときとかは、
「先生、症状はっきりおさまってきました」と
いわれること多いですが・・・。

副鼻腔炎とか、化膿性疾患を合併するようなら、
（とくに、鼻閉や後鼻漏による夜間咳がひどいとき）
ペニシリン・セフェム系を開始します。

ま、その前に耳鼻科受けてもらって、鼻腔吸引と
中耳炎の除外診断してもらいますが。
（物理的に鼻水なくした方が、効果は強力ですから。
下手に抗生剤使うより・・・）

抗生剤の話しですが、以前、感染症の専門医に聞いたら、抗生剤を生食やグルに溶いて、1時間ほどで随分と効力が落ちると言っていました。というわけで
溶いたら早めに使えと言われました。エビデンスは不明。
でも、病棟では結構溶いてから点滴までの時間長いな。
　それから、皆さんは外来で上気道感染（細菌性とウィルス性）について
何を頼りに鑑別していますか？　私は喀痰に色が付いていないと、抗生剤は
ださないのですが、（汗）　もちろん、血液検査などはしないでという、
かなり、いい加減な状況ですが。（基本的に初診の患者には、希望が無い限り
PLなどを一度処方して、症状が改善しないときに採血やレントゲンを施行して
います。）　後はありがちですが、ワシントンマニュアルを参考にして、抗生剤は決めています。

市中肺炎の治療はマクロライド系を第一選択にします。肺炎球菌や
マイコプラズマは当たり前ですが、インフルエンザ桿菌とクラミジアも
カバーしたいところです。これにウイルス性も含めて5種類が市中肺炎では
原則として常に考える必要があるのでは？ペニシリンに耐性を示す
肺炎球菌はたしかにマクロライドにも耐性しめすことが多いですよね。
そのために全身状態が悪く基礎疾患を持つ老人には、最初から
levofluoxacin等が好んで使用されているのが現状です。それから
喀痰染色は全身状態がよく入院治療を要せず、その上喀痰排泄が
最近出現したばかりでかつ喀痰排泄量が多い場合は、施行するのが
理想的ですね、確かに。問題はそんな理想的なケースにはなかなか
遭遇しないような気がしますが、どうでしょうか？

肺炎の診断はどうやってするのですか？
レントゲンとかある大きな病院でないとだめですか？

当方患者です。
まだ駅前の小さな個人医院に掛かっているけど。
抗生物資ジョサマイシン・・・６時間毎
気管支のくすりビソルボン
解熱鎮静剤カロナール

2日分。もう今日の昼で薬が切れたよ。
インフルエンザの可能性もあるからって
2日分しかクスリを出してもらえなかった。
今週月曜から会社休んでます。
熱は37度前後。小康状態。
また医院へいったほうがいいかな？
会社はまだいっていけないかな？
咳がひどくて鼻水も止まらない。
なんか鼻水に血が混じってる。

咳が日ごとにひどくなってるので気になります。

２日分だけ薬を出すというのは２日後に診察して方針を再検討する
と言うことだから受診しないとだめですよ。

はい。判りました。

>肺炎の診断はどうやってするのですか？

咳・痰・発熱・呼吸困難などの症状と胸部聴診所見で当たりをつけて,
胸部レントゲン写真で新しい浸潤影を見つけたらまず肺炎として診断をつけます。

血液検査なども証拠裏づけとして重要です。

>レントゲンとかある大きな病院でないとだめですか？

開業医でもレントゲンやるところは結構ありますよ。

>インフルエンザの可能性もあるからって
>2日分しかクスリを出してもらえなかった。

インフルエンザの可能性→2日分しか薬出さない
ってのはよく分からないけど,129さんの言うとおり、受診はしたほうがいいでしょうね。


>咳がひどくて鼻水も止まらない。

鼻炎症状が表に出る場合はウイルス性がほとんどですから、
それほど心配はいらないんじゃないんでしょうか。

>なんか鼻水に血が混じってる。

鼻のかみ過ぎか鼻のほじり過ぎでしょう。
これも心配する必要なしです。

>咳が日ごとにひどくなってるので気になります。

上気道炎（いわゆる風邪）でも咳がひどくなることはありますから、
今のところは経過を追わないと分かりませんね。

やはり、前にかかった医院を受診という事で良いでしょう。

>>112
>例えば、セフェム・ペニシリンで今ひとつ治療効果がないとき、
>培養結果が出る前に、経験的にCAMとかEM加える、ってのは
>いまいちなんでしょうか。

培養結果は、院内検査であれば３日である程度出るはずですから、
３日間は待つべきではないでしょうか。
マイコプラズマを疑うのであれば寒冷凝集素反応を見てからにすべきです。
抗生剤は単剤投与が原則です。

>>116
>CAM+LVFX
マクロライドとニューキノロンの併用は拮抗作用がありますので望ましくありません。
そんな投与方法があるのですか？ (COPD?)

>>114=101
>Naがなぜ下がるのか？

小児科のあるスタディでは、
肺炎で入院した患者の約50%に134mEq/l未満の低Na血症が認められ、
その原因の94%はSIADHであった、と報告されています。
経験的にも肺炎で低Na血症をみるのは意外と多くありませんか？
通常は軽度なのであまり問題にしませんが。
ただ、ほとんどの原因がSIADHと考えると、
やはり基本に戻って、肺炎には輸液過剰にならないように注意したいものです。

ちなみに成人ではこのようなスタディは見つけることができませんでした。

>>119
>Gram染色は髄液検査でも重要ですので、救急外来などでは必ずできるようにしておいた方がいい

禿同。
肺炎では喀痰グラム染色でもはっきりとわからないこともありますが、
細菌性髄膜炎の場合は、確実に染色されてきますので、
むしろ髄膜炎の方がグラム染色は有用ですね。

>>121 (=107?)

おお、すばらしい！
グラム染色を外注ってまったく意味がありませんよね。
その迅速性がグラム染色の「売り」なのに。
やはりあなたを上司or部下に欲しい。欲しすぎる。小一時間欲しすぎる。

>>123
(抗生剤の相互作用の話）
>でもin vitroの話で、in vivoでは問題にならと聞きましたがいかがですか。

一理ありますね。
実際は抗生剤が各種臓器に届きやすさには、種類によって違いがありますから、
「この抗生剤の不利な臓器を、別の抗生剤でカバーする」という意味で。

>>126
>抗生剤の話しですが、以前、感染症の専門医に聞いたら、
>抗生剤を生食やグルに溶いて、1時間ほどで随分と効力が落ちると言っていました。

これは薬剤によってだいぶ違うのではないでしょうか。
ほとんどは生食やブドウ糖液に解いたくらいでは、１時間後の効力低下は
問題にならない程度だったと思います。（95%とか）
誰か効力低下の著しい抗生剤のリストをお持ちの方、提示キボンヌ。

>私は喀痰に色が付いていないと、抗生剤はださないのですが、

言い換えると、喀痰に色がついていれば抗生剤を出すということですね。
これはありがちな誤りです。
喀痰に色がついてくるのはウイルス性下気道炎の自然の経過です。
ほとんどの場合、黄色い喀痰をグラム染色しても細菌は染まってきません。
好中球が多数みられるのみです。

>クラリスロマイシン+ニューキノロン
外来治療で最強。むろん素人にはおすすめできない。
レジオネラに対する治療の一法でもある。

え〜と，薬物相互作用ですが，B-ラクタム系の２剤併用では
拮抗作用が強く出ることがありますので要注意っす。
相乗作用が最も確立しているのはアミノグリコシド＋B-ラクタムですね。
ただ腎障害があるので，最近はキノロン＋ラクタムなどが試されてますが
完全に確立したものにはなってないみたい・・・

>>132
マイコプラズマの寒冷凝集素反応ですが、
感染初期に上昇するものでしょうか？？

>>136 さん
　どうやら同じように考えてくれている方がいてうれしいです。
　私は研修医時代に叩き込まれた感染症に対する考え方を捨てきれません。
　青木眞先生の『レジデントのための感染症診療マニュアル』と『熱病』
　そしてMandel大先生が座右の書です。
　日本には臨床感染症学のスタンダードは無いように思えて仕方がありません。
　教育の問題、製薬会社の問題、製薬会社の売り込みを間に受ける医者の問題
　色々根は深いものがあります。

９５歳女性。３週間前にＫＴ３８Ｃ、ＣＲＰ４，９、ＷＢＣ１２１００で入院。ＰＩＰＣ４ｇＸ８日、ＬＶＦＸ１００ｍｇ２ＴＸ５日で軽快退院。その後ＫＴ３７，５Ｃの熱発。さてどうする！？

>>143
感染源、腎機能、肝機能、WBC分画、血小板数キボンヌ

>>143
市中肺炎でレンサ球菌でＰＩＰＣで完全に叩けたはず。クレアチニン１，１、肝機能以下正常値。ＳｐＯ２が９０％位。問題なかった。

>>143は漏れの愛する人なんだ！！

>>134
一応、漏れは経口摂取がまったく不可能な場合、
発熱３８度であれば、維持量＋１割増し。
発熱３９度であれば、維持量＋２割増し。
発熱４０度であれば、維持量＋３割増し。
で輸液を考えています。肺炎の場合、多呼吸でさらに不感蒸泄増えるし。

経口摂取が可能であれば、維持量の半分程度にしています。

小児で発熱性疾患でNa130台って、まぁほとんど普通って感じがしてます。
SIADHとはね。ただ、どこまで信頼できるかはちょと検討が必要な気もします。
>>4の症例では、原因はなんだったのですか？やっぱりSIADHだったのですか？

ところで、気管支炎・肺炎のスレが、抗生剤スレになっている気がするのですが
・・・・。

自分としては、一般の気道系ウイルス感染におけるマクロライド投与は、抗菌
作用以外の粘膜調整作用ってどれくらいあるのか検討してる人がいれば、話を
聞いてみたいんですけど。漏れは、あると思っているので。

というのと、他の薬剤や理学療法でうまく症状をコントロールできるコツ？
みたいなのもっている人がいれば聞いてみたいな。ないか・・。（ｗ

>>141
マイコプラズマのときっていつから寒冷凝集素があがるんでしょうね。
誰か教えてほしい（汗

すくなくともマイコプラズマ抗体価があがるよりは早いですよね。

>>143
咳してる？ 喀痰でてる？ 喀痰グラム染色は？ 胸写は？ 尿中WBCは？ 尿グラム染色は？

他の感染源と考えられる徴候は？

>>147
>>4 の症例は架空の症例なので、原因不明の低Na血症ってことで（あせ
マクロライドの粘膜調整作用はあるでしょうが、
ウイルス性気道感染症にはどうなんでしょうか。。
期待するにしても、少量で粘膜調整作用はあるわけだから、
少量投与すべきではありませんか？

陣内さん。
ありがとうございました。
早く治るよう、努力します。

>>149>>150
今日検査します。

>私は喀痰に色が付いていないと、抗生剤はださないのですが、

川崎病専門医Ａ先生の言う通りですね。喀痰の色の変化は炎症を
示唆するだけです。本当にそれだけです。これだけはぜひ理解して
いただきたいですね。

wbc6,900crp0,3胸部も異状認めず、ＬＶＦＸ１００Ｘ２Ｘ５日で経過観察に。

>>148
検査屋さんの解説によれば

「健常人の凝集素価は低いが、マイコプラズマ肺炎では発病2週前後より凝集価は上昇し、
　6週頃には低下または消失する。」
http://www.mbcl.co.jp/database/main.asp?strField=06&strFieldCode=0300

これが本当だとすると感染初期の鑑別には使えないですね。

>川崎病専門医とやら

マイコかどうかは症状、画像診断でほぼわかるでしょ。
寒冷凝集素も抗体はあくまで補助。
WBC 2万越えるマイコだって中にはある。
血液検査ばかりうのみにしている藪医者決定。
かぜの人全部染めてるんですか?
はっきりいってヒマな人ですね。
実地でははっきりいって使い物にならない。
まあ、理想論ばかり唱えてられているうちが花。

>>155
ありがとう。
意外に遅いんですね。
これじゃ鑑別には使えないかな。
経験的には少なくとも１週間以内には上がってくる気がしてましたが。

>>154
妥当なところでしょうな。

>>156
いいこというねぇ。
症状は大事ですよね。
風邪の人全部染めたりしてませんよ。
抗生剤が必要ないといっても聞かない人には
「ほら細菌なんていないでしょ？」という証拠に使います。
あなたは風邪に抗生剤使いますか？

>157風邪に抗生剤使いますか？

使います(キッパリ
仕事で忙しい大人相手だと、悠長なこと言ってられません。
解熱剤注射→抗生剤パターンで一回でとどめをさしてあげないと。
いかに患者様のニーズに応えて差し上げるかがサービス業というもの。
単なる風邪と思われてもニューマクロライド。
老人にはニューキノロン(のゾロ)。決まり。

マイコと思ったら写真とりなさいよ

>>158
あなたのような医者は是非一度心で下さい。

>>158
心情はわかる。

>>>158
将来見据えて医療しなはれ。開業したらまず潰れまっせ。厚生省はおたくレベルの医者淘汰しようとしてまっせ。しっとるけ。

入院して
ハイドロコートン　チエナム　ダラシン　ポリグロビン
朝、夕　数日続くと、もう2日目から副作用出まくり

脳みそトロけそうです。
前回はバンコマイシンもぶら下がってたっけ・・・。

もう辛いです、出来る事なら　安楽死させてください　先生。

内科医ですが、今外科の先生から相談されましたが、分からないので
わかりませんっていいました。
気管支炎+喘息の治療って難しいね。
ペネム点滴でいまアミノフィリン1Aとソルメド200mg使ったて
いわれた。
ステロイドとか今後どう使うの？
アバウトすぎるね（ｗ
O2 3lフローで血ガスはOK

持続点滴なら食事がとれたら５００を２本。アミノフィリンは１日２〜３Ａ
、ステロイドはソルメドロールよく使われるけど使用量覚えてません。私は
ハイドロコルチゾン（サクシゾン）を１日６００ｍｇ位使います。内服のテオドールは中止
。ステロイド点滴は７日くらいならよくなったらすっぱり中止可。呼吸音がよくなれば
ステロイドは漸減。あとベータアゴニストの吸入（ベネトリン０．３ｍｌとアレベール
３ｍｌ）を１日４回と呼吸困難強いときに追加で何回でも。解熱鎮痛剤は禁です。

アレベールが喘息に無効or悪化、というRCTはありますが、
有効というRCTはありません。

よってわたしはアレベールは使いません。

>>166
アレベールは無くてもいいですね。決定的な薬じゃないから。好みでお使い
下さい。ベータアゴニストだけとベータアゴニスト＋アレベールを比較した
論文があるとは知らなかった。でも今回は題目が「気管支炎+喘息」なので
許して下さい。

>>165
ありがとうございました。

>アレベールは無くてもいいですね。決定的な薬じゃないから。好みでお使い下さい。

evidence basedなガイドラインではmucolytic agentsは not recommendedと
なっているようですね。

>>169
えーだから今回は気管支炎と気管支喘息の合併なんですが。急性気管支炎
に抗生物質を投与してます。evidence basedなガイドラインは気管支喘息
単独のお話ではありませんか。

気管支炎にアレベールが有効というRCTがありますか？

>>171
こんな安い薬は研究の対象ではないとおもいますが。
RCTないとつかってはいけないとお考えですか。

アベレール吸入？　ビソルボンみたいなものですか？
（手元に薬の本がなくて）

>>173
ア、アレベール吸入をしらないのですか？？（汗
一昔前まではスタンダード治療的存在でしたよ。
さてはあなたはまだお若いですね。

>>172
アレベールをMedlineで検索すると200件ほどひっかかってきます。
喘息に関してはそのうち1件、気管支炎に関しては0件でした。
ただ、最近2000〜2001年の報告の多いこと多いこと。
気管支のNF kappaBを抑制するとか。
そのうちまたアレベールも見直されてくるのでしょうか。
個人的には気道過敏性が高率に出るので好きではありません。
気管支の攣縮起こしてどうするよ。

>>173
あ、質問に答えてなかった（スマソ
にちゃんにつなげているなら
http://www.pharmasys.gr.jp/tenpu/menu_tenpu_base.html
で検索かけることができますよ。

えっと、アレベールは吸入用呼吸器官用剤の溶解剤です。
ビソルボンと混ぜると反応して白濁するので配合禁忌。
http://www.pharmasys.gr.jp/downfiles/PDF/530258_2259801X1029_1_03.pdf

あげ

　川崎病専門医A様、大変、勉強になりました。自分の無知がよくわかりました。思い返してみると、喀痰が黄色くても、白血球数が正常、CRPが0.0という
外来患者がいたように思います。（汗）
それで、無知さ加減に免じて、お教えいただきたいのですが、喀痰に
色がついている場合は染色する以外に、感染の有無を見分けるのはどうしたら
良いでしょうか？やはり、血液検査でしょうか？それと、例えば緑色の喀痰の場合も好中球なのでしょうか？　本当に無知ですいません。

川崎病専門医A様 もしかして某国立大学の先生ですか？

アレベール、勉強になりました。

>174
>さてはあなたはまだお若いですね。
２年目です。

頑固な咳にはどういう処方されていますか？

＞頑固な咳にはどういう処方されていますか？

色々だしてみるよ。
喘息系統の薬からPPIまで

喘息でないと思ってもフルタイドだしてみることがおおい。
結構効くみたいよ。エビデンスなしだが

>>川崎病専門医A様
アレベールによる気道過敏性にはエビデンスありますか。

スレ違いかもしれんが深刻な悩みです。
肺に７ｍｍ１０ｍｍの腫瘍ができてしまいました。
腫瘍マーカーは３でした。通常は２。
医者の話ではこれぐらいの大きさで癌なら２０とかになるだろうし、
席やタンがすごいだろうから全身麻酔の精密検査はいらないらしいです。
こんなんでいいんですか？
早期手術で生き残れるもんですか？

>喘息でないと思ってもフルタイドだしてみることがおおい。
>結構効くみたいよ。エビデンスなしだが

それって、cough-asthmaだったりするんじゃない？

>>183
ここへ行きなされ。
http://ton.2ch.net/test/read.cgi/hosp/1015247438/l50
ちょっとした質問スレッドPart9

＞それって、cough-asthmaだったりするんじゃない？

いや、だから喘息じゃないて診断してるんだって、一応ね。
保険病名にはしっかり喘息て書くけど。

>>182
1975 Schweiz Med Wochenschr 105 25 810-5.
[Comparison of Tyloxapol (Tacholiquin, Alevaire) with physiological saline as inhalation carrier solutions]

By means of a double-blind crossover study the effects of tyloxapol
(Tacholiquin, Alevaire) and saline as carrier solutions for the inhalation
of beta-agonists have been compared in 24 paitents with bronchial
asthma. Specific airway conductance was measured repeatedly over a
2-hour period in order to assess changes of airway caliber due to the
inhalation. The results reveal a significant bronchoconstrictive effect
of tyloxapol as compared with saline. The bronchodilator activity of
solutions with tyloxapol and beta-agonists (orciprenaline, salbutamol)
was no better than those with saline and the same beta- agonists.
However, side effects (symptoms of airway irritation, increase of pulse
rate) were more pronounced with tyloxapol. In view of the direct
effects of inhalation with a beta-agonist, no advantage of the
expensive carrier solution tyloxapol over saline could be shown.

>>178
その通りです。よくわかりましたね（藁

>>177
染めるか培養する以外に方法はありません。
緑色していても健康成人ならほとんどはウイルス性のものですが、
基礎疾患のある方は緑膿菌の可能性もあります。

基礎疾患のある方以外には抗生剤は不要です。
熱が続いている場合は採血結果で抗生剤も考慮します。

>>川崎病専門医A様
24 paitents !!!
それに問題は気管支炎＋気管支喘息に対してだった筈です。

そのPt喘息ではないのです。X-ray、WBC、CRP共異状なく、CDTR-PIで叩いておりました。現処方はNoleptanを9T/dayです。他にどんな処方すればいいでしょう？

>>入局３年目
症状はいつからですか？発熱、痰の量　性状、食欲、全身倦怠感、発熱有無について
教えて下さい。また鼻汁、くしゃみ、目のかゆみはありますか。アトピーなどアレルギー
の既往、家族歴も教えて下さい。

>>190
エビデンスとはしては弱いですね。

患者さんの年令もお願い

>>川崎病専門医A
偉そうに言ってすいません。喘息に対してのアレベール投与は一考させていただきます。
気管支炎、肺炎に対しては当分は使ってもいいように思いますが。

3週間前より受診。KT37度前後。痰最初茶封筒→透明（Mucosolvan投与で改善）、食欲問題なし。全身倦怠感（＋）。アレルギーはハウスダスト（Zesulan投与されていた）。家族歴もアレルギー。

>>180>>191>>196
成人で頑固な咳でその検査結果なら、
Cough Variant Asthma
肺気腫、
過敏性肺炎
などの鑑別。

見のがしやすいものは百日咳。

多いのは通常の気管支炎の治癒経過。一か月くらいつづくことも。

とりあえずステロイド吸入＋マクロライドかな。

>>入局３年目
もう寝ますので詳しい情報無しの時点でのわたしの意見ですがマクロライドとテオドール
を７日出して経過をみます。１ヶ月以上続けば気管支の腫瘍、気管支結核を考え気管支鏡
が必要かもしれません。あと耳鼻科対診で下咽頭、喉頭を見て貰ってほうがいいのかも
しれませんね。

マクロライドですとやはりCAMになりますか？

疾患概念として確立していないかもしれませんが下咽頭、喉頭のアレルギーについて
雑誌でチラリと見た記憶があります。これには吸入ステロイドが効くかもしれませんね。
「かも」ばっかりですいません。

ありがとうございます。レスは明日医局で見ます。

Ptは45歳男性。耳鼻科対診は異状ナシ（アレルギーのみ）でした。来週再診しますので、CAMでよろしいですね。
Noleptan9Tを6Tにせよと医事課に言われております。

<<<<テオドールは必要かな？薬屋が曰く、日本のテオドールの消費量は
先進国のなかで飛び抜けてたかいそうです。日本人の医者はあまり勉強しな
いから、上司や薬屋のおもうままに処方するのだそうです。私たちはもっと
まじめに卒後教育のこと考える時期だとおもいます。

>>203
わたしは別にテオドールまんせ〜ではありませんが、
サブで少量使うのにはいい薬だと思います。
ステロイド吸入の適応なのにテオドールで済ます方が多いのは事実でしょうが。
専門外のことになるとさっぱりわからない、
というのが日本の研修システムの問題（だった？）んでしょうね。

>>入局３年目さん

ついでですが，喫煙と服薬のチェックも．

今回のケースは違うかもしれませんが，chronic coughの原因にはGERDもあります．

さてそろそろ意見も尽きてきてようなので新たな質問です。
入局3年目さんのchronic coughについていろいろ鑑別診断がでてきました。
ではどうやって診断と治療を進めていきますか？念のためにChronic cough
は3週間以上持続する咳嗽と定義させてください。よく外来で遭遇します
よね。鑑別診断として最多はrhinitis、sinusitisによるpostnasal drip
sydromeですよね。2番手にGERD、3番が喘息
（cough variant asthmawを含む）と喫煙関連ですかね。
これが絶対という答えはないはずですので、意見交換すると
おもしろいとおもいます。
いかかでしょうか？

Chronic cough なんて概念があったんですね。知らんかった。

>>203
テオドールは単剤だと、あまり有効とはいえないが、
いくつかの薬と組み合わせると、とくに酸素を使う
ような重症例では、有意にコントロールが良い、という
研究もあります。

現在世界的には、あまり効果がない薬ということで
軽んぜられている薬ですが、見直す向きもあります。

はっきりいって、「世界が使ってないから、日本も
使うべきではない」という論法で使わないのは、
勉強不足かもしれませんよ。

>>208
でも臨床研究して欲しい。

>>>208
私はテオドールはまったく無用とは言っていませんよ。喘息の急性期に、
208さんは、たとえサブとしてでも使いますか？使わないですよね、
もちろん！慢性的な夜間喘息発作や、COPDの夜間発作には延命効果はないが
症状緩和の目的で使うと良いかも知れない程度のデータしかないはずです。
それとも２０８さんの周囲にはデータがありますか？わたしの知っている限
りはないとおもいます。日本だけが、なにか特別な理由があって乱用されて
いるのでしょうか。現時点で、薬の使い方の難しさ（中毒域）や
その副作用、その他の薬の併用による副作用の煩わしさからもあり、
この薬の有用性をトータルで考えた場合、日本でこれだけ乱用されている
理由が私には理解できません。あくまで経験的に効くと信じて使っている
としか思われませんが、いかがですか？

210の付け足し。テオドールの使用はCOPDでは過去に人気がでたり、
人気が落ちたりしているのは知っています。喘息では最近
long-actingステロイドがテオドールにとって変わっていますよね。
２０８さんのような日本人医師はどこでテオドールの使用法を学習するの
でしょうか？文献？先輩医師？外国の学会で日本のテオドール乱用を
説明すると一様にびっくりされます。私はよくわからないが、
エビデンスというものが存在するのでしょうか？

２１１訂正
long acting ステロイド→long acting B2 stimulant
みにくくてすみません。

　感冒、上気道感染症、気管支炎、結構、内科の一般外来で、気楽に
診ていたように感じたけど、このスレで、色々と考えさせられて、
非常に勉強になります。

このPtはタバコは吸いません。服薬歴も抗アレルギー薬のみです。今度の外来でCAMで叩こうと思っております。

仕事柄、百日咳の小児を診ることが少なからずあるんですが、
その後、わたし自身が、2か月くらい原因不明の頑固な咳になったことがあります。
健診でたまたま撮った胸写では異常ありませんでした。
病院に行くほどではなかったので薬は全く飲まずに軽快しましたが、
あれは百日咳だったのかなぁとあとから思い直してみたり。
大人が百日咳にかかっても小児百日咳に特有のレプリーゼは生じないので、
けっこう見のがされやすいのではないかと。
小児でも年長児だとレプリーゼは生じません。

百日咳の小児の親が、やはりひどい咳で、
内科を紹介して子供が百日咳だから、といって
検査をしてもらうと百日咳だったということもあります。

喘息では苦い経験があります。
１週間くらい夜にひどい咳が出る、といって受診した中学生。
昼間されて診察・胸写でなにも所見なく、
鎮咳薬だして、続くようなら再診を、と帰したところ、
その後夜間に増悪して他院で喘息と診断されたそうな。
若かりし頃の苦い思い出です。

川崎病専門医A先生、たいへん貴重なお話ありがとうございます。
百日咳は鑑別診断として頭にないと見逃しますね、たしかに。
Chronic coughの鑑別診断としては珍しいでしょうが、子供をもつ親がひどい
咳が継続する場合はぜひ考えなくてはなりませんね。勉強になりました。

さてchoronic coghの診断治療はどうしますか？rhinitisやsinusitisに
よるpostnasal drop syndromeはchronic cough以外に症状がないことがよく
あります。またGERDが疑われる場合はどうします。たとえば夜間就寝後の
咳嗽発作を認める場合。なにか検査をオーダーしますか。それとも
治療開始しますか？その場合何から開始します。

百日咳は、およそ１２年で抗体価がほぼゼロになるので、一生の内に何度も
罹患しますよね。

アップしておきます。

あげ、っと。

>>217
ただ、おそらく大人の百日咳は放っておけば治るんで、
培養とかまでとって診断する意味はないのかも。。。
内科ドクターで百日咳の診断を積極的にしてるひとって知らないっす。

>>216
GERが疑われるのであれば、本来なら24hr食道内PHモニタリングをすべきだろうけど、
どの病院でもそのモニタを持っているわけではないし、
検査するには一泊入院とか必要になるし、
入院例でGERによるZeiZeiが疑われる症例が適応なのかな。
外来ではあまり見かけないような。見逃しているだけかな（汗

先生方ありがとうございます。
レスがありませんでしたので、問題のPｔにはCAM出しときました。

みんな長引く咳にはマクロライドや喘息の薬使っているようですが、私は発散させる小青竜湯とムコダイン等で積極的に咳を出させて治しております。

あっぷ

あっぷ

>>224-226

議論するネタ書き込まないんだったら，無理にageる必要はないんじゃない？

>>223
咳にムコダインって効くのでしょうか？
漢方はよくわかりません。

age

age

咳には29番麦門冬湯効きますよ。
長続きする咳に関しては鑑別診断は上記のもので結構かと思いますが、
各データが集まって次回診察までのつなぎには、有効かと思います。
少なくとも、臨床上効かないメジコンやフスタギンよりはあてになるかと。
最近結構咳に有効であるとのpaperが出てますよ。アレルギーとか日本呼吸器学会誌
とかに。
私自身post infectious coughの傾向があるんですが、29番が一番よく効きます。

テーマからずれてる

麦門冬湯は、ACE-Iの咳に対してもかなりの効果があるとされていますね

>>233
そんな怪しげな薬飲ますより、鉄剤でも飲ませた方がまし。

　すいません。結核屋です。当結核屋は臨床屋ではなく公衆衛生よりの業界の医者です。
結核屋ではよく「長引く咳は要注意」というようなキャンペーンをやっていますが、あんま
り聞いたことはないでしょうか？それともChestのX-Pが正常な場合に限っての
議論だったのな。
　ひとつ質問があるのですが：長引く咳の場合にChestのX-Pをなかなか撮ってくれなくて
結核の診断が遅れる例があるのですが、これは単にこの主治医が○○なだけでしょうか？
呼吸器学会の成人市中肺炎ガイドラインには、ChestのX-Pを撮影する実践的な
タイミングの推奨がないようです。呼吸症状のある患者さんにChestのX-Pを撮る
タイミングなどはみなさんはどうして決定しているのでしょうか？開業の先生
等々に早期発見のためのChestのX-P等とお願いしていると「そんなにChestのX-P
ばっかり撮っていられない」と言われてしまうことがあるのですが。

２週咳が続けばとりたいです。でも風邪の後咳だけ残る人は以外に多く全員はできません
ね。

　レスありがとうございます。
　やはり問題は「風邪」の診断ということになるのでしょうか。ChestのX-Pを撮らずに風邪と
診断するための信頼できる手順のようなものはあるのでしょうか？それがあればもう少し中身の
あるキャンペーンができると思うのですが。

あと喉頭、咽頭のアレルギーによる頑固な咳、たばこを吸う人の咳などが分かりにくい。
鑑別は全身症状（熱、食欲、全身倦怠感）、痰の有無と性状、経過（改善傾向にあるか
どうか等）でしょうか。２週間とか長期に咳が続けば胸部Ｘ線と血液検査をします。

やはり経験を積むしかない？開業の先生には内科以外の先生もおられますので
なんとかならないかと思うのですが。まあ、cooking bookでなくてもいいのですが。

「長引く咳」
率的にはやはり風邪後の気管支炎か、軽度の喘息であることが経験的には
多いと思います。一応、呼吸器科をメインに診ているつもりですが、
結核のひどい症例は最近では少なくなったような気がしてます。
浮浪者が多い地域についてはよくわかりませんが。

　

あげ

age

◆牛(=あっくん=元・でかちん)や「も」に餌を与えるのは止めましょう。

６２才、男性。当院初診。
既往歴として著明な肺気腫あるが詳細不明。
３日前から３９℃代の発熱、咳、膿黄色〜やや黒ずんだ痰あり。
来院時spO2９０％、３９.１℃、BP１４４/８６mmHg。
胸部X-P上右中肺野に浸潤影+全肺野に著明な気腫化あり。
CRP４.６。
さあ、あなたはどの抗生剤を使う？

くらりす

呼吸苦強く、また喀痰量が多く内服薬は不可です。

だらしん

ちなみに翌日のCRP２５.５でした。

めろぺん

と、えりすろしん

crp25,5!?祈るしかありません。

>>246
さぁ、さっぱりわかりませんな。
なんかヤバそうですね。

CTX or CTRX
+CAM or AZM

くらいでいっとく？
っていうか痰がとれるんならグラム染色をしてね。きぼんぬ。

気管になんかﾓﾉが詰まったような感じがするんだが
ここ数日ずっとつっかかっているのだが
可能性としてなにがあるの？
ガン？　まだ23だけど…

ヒステリー玉っていうんだよ。
ヒポクラテスの時代から知られた病気。

病院行っても迷惑がられるだけだから、がまんしときな。

問題ないの？

>>255
可能性としてならあらゆることが考え得るが、なにかの「病気」だという
可能性は低い。癌かなにか心配なのかな？病院の行き帰りに交通事故で死
んじゃう可能性のほうが遙かに高そう。256さんの言うとおり。

＞２５４
グラム染色の結果。
グラム陽性球菌と陰性桿菌がでました。

1年ほど前、自転車で40km/ｈほどで走っている時
大声出そうとして思いっきり呼吸したら、都合良く虫が喉にスポッと入ってしまったのです
ハエよりは小さいと思うけど、あんな感じの虫がです
舌に当った後、跳ね返ってそのまま喉の奥に…

喉に引っかかった感じがして、しかもご飯食べても引っかかった感じが抜けないので
もしや肺に入ったのかと1週間位して病院いったら
「虫が入ることはない」って言われて、その後、引っかかった感じも無くなったんだけど
最近、またその感じが出てきて
あの時の虫の屍が悪さをしてるのでは、と心配しているのであります

これは俺の妄想なのか？

>>260
神経科行けや

＞246

肺気腫がベースにあるんだろ。３世代４世代くらいのセフェム使う。
緑膿菌も頭に入れとくよ。

その言い方では神経内科に逝ってします可能性あり。
精神科に逝け、というのが正しい。

症状的には、>>256のヒステリー球が妥当であろう。
ヒステリー球は当然精神科の疾患である。

基礎疾患あるんですよねー。
おいらならカルバペネム行きます。で、翌日のCRP２０台を見てエリスロマイシン追加

>>259
喀痰の質はどうなのでしょうか？げっくらーの何度くらい？
混合感染もない訳じゃないけど、Z-N染色のついでにグラムやってたころの
経験からすると、あんまり喀痰の質が良くないんじゃないかと思うけど。
如何？

ガイシュツ

さーみんなで考えよう。