小児科総合スレ

小児科関係スレが全て沈んでしまったので・・・。
まず、ネタフリとしては
http://www.kahoku.co.jp/spe/spe108/index.htm
「子供未来図」

関連スレは後で捜しておきます。

>関連スレは後で捜しておきます。
とかいって過去ログ倉庫は準備中。
2ちゃんねる検索でも見つからず、鬱。

医療バッシング激しい中、行政批判も滲ませた、いい連載記事でした。
しかし
http://www.kahoku.co.jp/spe/spe108/20020106cm.htm
>「夜も無理を言っては診てもらい、子育ての頼りにしてきた。医師不在なんて信じられない」と話すのは町内の主婦菅原美和さん（３３）。

自分で自分の首を締めていたのを自覚してないんだろうなぁ。

サーバ移転前の過去ログ倉庫はあります
旧piza鯖　http://piza.2ch.net/log2/hosp/kako/
前cocoa鯖 http://cocoa.2ch.net/hosp/kako/

>>2.3読んだ
なかなか考えさせる記事ですね

ところで
「小児科医が来てくれない」とか言ってる
病院は給料はいくらぐらいで集めているのでしょうか．
漏れなら1500万/年収以上じゃないと逝きたくない．

小児科医集まれ
http://cocoa.2ch.net/hosp/kako/1001/10015/1001511060.html
小児科学会が医学生の確保へ対策
http://salami.2ch.net/doctor/kako/989/989047060.html

あと内科医とケンカしてたスレもあったような気がしたんだけど
見つけられず。

いいねぇ、このスレ。待ってましたって感じ。
1500万/年・・・・、そんなにもらったことないYO！

いくら貰おうが小児科医にだけはなりたくないな。

いくらもらおうが、ジジイだけはみたくないな。

http://www.yomiuri.co.jp/iryou/renai/index.htm
読売医療ルネッサンス・いま小児医療はシリーズ
読売なので読んで腹が立つも多い。有名なワタカツのいることろ。

おい、おまえら、解熱剤とか使うなよ。

1の記事だけど、東北の場合、大いに行政の責任大きいよ。
しょうもない建物だけ立派なDQN病院、町毎に建てて土建屋を潤わせて
さすがにそれじゃまずいだろってんで統合すりゃリストラ食う職員は反対するは
拠出金の分担で揉めまくる。
そんなとこで働きたい奴は小児科でなくたっていない。

１児のパパさんがつくったんですね。
小児科医どうし、ﾏﾀｰﾘするスレかと思った。

小児ってかわいいけど大変ですよね〜。

>>14
サンタさんもかわいい。

１児のパパだけど、小児科医じゃない医者です。どうぞまたーりするなり
小児医療の未来について熱く語るなりしてください。

街中で騒いだり泣いたりしてるの見ると顔面蹴り上げてやりたくなる。
仕事中は夜中にちょっとしたことで受診しても和やかに診察してる。

子供は時間外でも全然腹はたたない。
ただし、つきそいを除く。

17さんは小児科医ですか?

実際小児科の給料っていくら位なの？
漏れは内科だけど地方で医者を集めようとしたら
年収1200万以上が基本でしょ？
維持信奉とかにもあんまり小児科募集って載ってないから
わからないんだけど
内科と比べて給料はどうなの？

最近は大人が自分の居場所を求めてさまよってる時代だから、声を大にして子供を守ろうとする人が少ない。
子供は泣いたり怒ったりするけれど、自分の権利を主張できるわけではない。
成人の患者さんの中に子供がぽつんといると、物言わぬ人として軽んじられてしまう。
小児科は病院に利益にはならないし、スタッフの数も必要だから、「そんなに手間がかかるなら他に行ってもらえば」などと言う人がでてくる。

こうやって小児病棟は閉鎖されていくんだなぁって思う。
小児科の地位があがらない。
危機を感じるし、時々疲れて悲しくなる。

自分の立つ場所がわからない大人が作る社会のゆがみが、津波のように子供たちを襲っているようだ。

自分の子と患者はどっちが可愛い？？？

>21
処置一つとっても、抑制など人手が余分に必要。

調剤に関しても、殆んどのクスリに関して粉薬や液剤をいちいち計量するから、
「3錠 分3 毎食後」みたいな処方よりも薬剤師の手間もかかる。

夜間のDQNの軽症疾患の初診がコンビニ感覚でうじゃうじゃ来るから、病院に
とっても特定機能病院(だっけ?)の要件の「紹介率30%」達成の大きな足枷に
なる…。紹介率が下って、特定機能病院の認定が外れたら、病院も大減収。

そりゃ、小児科を切り捨てるのが「経営」にはベストな選択ですよね。
で、コンビニ受診してる連中が、実は自分で自分の頚を締めてる事に気付かず
に来診するんだよねーー。

まあ、1の記事の場合、公立病院ですら確保できないってことなんですけど、
背景にはそういう先行き不明感がありますもんね。

老人科に進んだ友人に「ボケジジ・ババ診て楽しいか?」と聞いたら
これからは老人科だよと言い返された。たしかに老人病院にいくと
儲かるのかもと思うようになった。

>>3
＞自分で自分の首を締めていたのを自覚してないんだろうなぁ。

　大事に使えばあとニ〜三年はタマゴを生んでくれそうなニワトリさんを
サバいちゃったんですね。
　このおばさんのみならず、新聞記者にもそのあたりの想像力が働かないとは。

>25
それでもこの記者はよく調べたと思うよ。

８年目の小児科医です．給料は大体で年収1000万前後ですね。給料だけで考えると
他科には負けると思います．実際は小児科医は少ない上に救急医療に力を入れ始めてるので
需要に対して供給が追いついていないのが現状です．週末などはいろんな病院から当直の
依頼がきますがとてもじゃないが自分の病院だけで手がいっぱいです。
ただ、寝たきり老人（意識なし）や保険請求のために入院しつづける糖尿患者
などの治療には疑問を感じます．そういう意味では小児科医を支えてるのは自己満足でしょう。
（小児科のほとんどは袖の下や薬会社の接待とは無縁ですよ。）

内科研修に小児科一年研修徴兵制度を導入したらどうなるかなあ。
どうせ、開業する時、内科・小児科なんて標榜したりするんだろ。

小児科の忙しさって、むなしくなるそれだよね。
脳外科とかに比べると全く質が違うというか。
>>24
夜中に子供の風邪ばかりみて楽しいか?と言いたい。

1の連載記事で紹介された公立角館病院小児科のHP
ttp://www.hana.or.jp/hana/kakuhsp/pediatric/pedi.html
コンビニ化を嘆くエッセイ等が載っています。

>>29
子供の風邪はやはり小児科でないと診れないでしょう？
あなた診れますか？

>>27
>小児科医を支えてるのは自己満足でしょう

気持ちは分からなくも無いがこう言い切るところがちとイタイ
小児科医自身が自分自身の地位向上を訴えなかったから
現状がある，とは思いませんか？

>>31
そりゃ、ウチの病院は一般内科に小児科まで一応標榜しちゃってますもん、
「単なる風邪」くらいなら、もちろん診ますよ。乳児はちょっとイヤだな。
小学生くらいの肺炎や喘息発作とかならしょっちゅうウチで診て入院させたりする。
川崎病は診たことないから、すぐ回してあげるね。

>>33
内科で風邪とか麻疹と言われて、蓋を開けたら川崎病。
しかも既に１０病日目・・・なんて事例は、よくあるので
川崎病の初期診断については知識を深めておく事を
お勧めします。下手すると訴訟になります。

もちろん大切な分野なんだけど、あまりに冷たくされてきたからだろうね。
保険的にも、社会的にも。
外科（特に、新家や能外）、消火器内科（内氏鏡）、循環器内科（いんたべ）なんかは、
つらい徒弟制度下での修業があるけれど、ひとかどの術者になれば、
給料と袖の下で（それなりの）いい暮らしができる。
こうした社会制度的背景はなかなか改まらないから、
一気にやるなら、小児科一年研修徴兵制度だよな。
ただし、内科ばかりいぢめず、全員に強制するべし。

>>35
勘弁してください。末梢もとれないポリクリ＋＋はいりません。
仕事増えるだけです。

http://www.kahoku.co.jp/spe/spe108/20020124cm.htm
第二部開始。ちょっと奇麗事ばっかり書いている感があるけど・・・。

>>37
全例救急患者じゃないじゃん。
自己満足でもしてないとやってられないね。

>37
入院適応の喘息発作重積くらいこないのか?
高熱の子は、実はリンパ節腫脹・手指の腫脹・眼球結膜の充血・口唇亀裂・苺舌に
非定型の発疹を伴っていた、とか。

あ、明晩当直だった。とっとと寝ようっと。/~~

小児科以外の医師である「１児のパパ」さんが小児科医になればいいと思います。

そう、記事は要するに「DQN親」患児ばっかりって実態を
オブラートに包んで書いてるだけなんだよね。

http://www.kahoku.co.jp/spe/spe108/20020123cm.htm
グラフに皮膚科が無いのはあまりにも悲惨だからでしょうか?
でも採算性では負けてるのよね。

ひどいときは、心電図とるのでさえ１日仕事になることあるからなー。
親「薬はできるだけ使いたくないので、自然に寝るまで待ってもらえませんか？」
漏れ「いいですよ」

３、４時間経過
漏れ「全然寝ないですね。しかたありません。薬で眠らせましょう」

入眠処置１時間後、
親「少しうとうとしてきたみたいです」
漏れ「じゃあ、やりましょうか」

心電図の電極つけていると、
赤ちゃん「ほぎゃーほぎゃー」
漏れ「あーあ、起きちゃった。しかたない。しばらく待ちましょう」

ってな感じのときは、どっと疲れる。

総合病院の小児科ですが・・・・小児科も予約制について検討すべしと言われて・・・・
投薬とか、検査などはもちろんできるでしょうけど、急性疾患は難しいですよね

予約制で十分やっていけているという病院はありますか？？

http://www.kahoku.co.jp/spe/spe108/20020126cm.htm
>「命にかかわる患者を引き受けるのが県立医大の役割なのに、民間病院に電話し、来院患者の空きベッドを探すときもある。これでは救急患者の流れが逆」と、県立医大小児科の鈴木順造助教授（５０）はこぼす。
うちは小児科じゃないけど、周囲がDQN病院ばっかりなので同じ苦労をする。
三次施設に「受け付け」なんか作るなよ。電話番号公開するなよまったく・・・。

こんなこと言うと女医さんに怒られるかも知れないけど。
小児科は結構、子供が好きということで女医さんの割り合いが高いのですが、
女医さんは妊娠、出産を急に報告されるので忙しい時に抜けられることが
多々あります。うちの小児科は大学から新しいDrが来る前にできれば女医で
ないほうがと希望を出してます。仕方ないことだけど。
喘息重責や川崎病なんてやること決まってるし、もう飽き飽きですね。
これはなんの病気やろうと悩むような患者をみたいな。

>46
激しく同意。女医さんにもいろいろいるけど
勤務途中で家に帰ってしまう人もいた。

>47
うちの寝小便娘。だけじゃないんだ。
職場放棄・仕事残して五時あがりするjoyって…

仕事は５時までで残業はしない、休日は当直に任せる。
当直で病棟が忙しい時は救急外来は受付ストップ。
親の都合に流されない。コスト以上の事はしない。

これがこれからの時代に求められる小児科医の姿です。

>>46 - 49
実際そういうjoyはいます（小児科に限らんけどね）。
しかしjoyにとっても、我がまま身勝手なドキュソjoyは、目障りだそうです。

http://www.kahoku.co.jp/spe/spe108/20020128cm.htm
やっぱりどこもコンビニ小児科救急なんだな。

>51
コンビニ需要は「救急」ですらありません。

夜間専門の保険外診療でクレジットカードOKの小児科！ってのは・・ダメでしょうね。

でも、小児科医してるけど、そんなに辛いと思ったことはないな−
確かに夜間救急で寝れず、翌日には外来に、病棟にということはあったけど、
それでもある程度はわかってたことやし、もう何年もやってると当たり前のようになったな。
関係ないけど、女の子と飲みに行くと小児科＝いい人と思われるからこの点はいいね。

辛いところは、と〜ても辛いようだが・・・
○邦の○森とか・・・去年２０人近く抜けてるよね。

私の同級生も小児科から麻酔科に転科したなあ。

http://www.kahoku.co.jp/spe/spe108/20020130cm.htm
これうちも同じ目にあったんだよ。むかついたー。
予算不足で頑張っているのに評価が低いのから、補助金減らすって
小役人の発想だよな。

今日も小児医療の暗澹たる見通しに項垂れる。
日本小児科医会誌ならともかく、日本小児科学会誌に
あんな論文載っけるのは末期的。

>58
もしや、あなたはうちの部長先生でしょうか? (w

>>44
予約制の総合病院小児科にいたことがありますが、
一度経験したら予約制の方がいい（というかマシ）と思います。
確かに小児科は急性疾患が多くて予約外ががんがん来ますが、
それでもあらかじめ予約しているひとは待ち時間が確実に減ります。最悪の場合、
新患だと2〜3時間待ちのところが予約しているひとは1時間待ちくらいで診れます。
そんなに忙しくないときには新患30分〜1時間待ち、予約0分〜20分待ちって感じです。
「予約の意味が無いじゃないかぁ！」というお叱りも時々親から受けていましたが。
前もって混んでいるときには予約通りにいかないことも・・と言っておくとそういう方も減ります。

予約制はあらかじめ再診することが決まっている患者にはいいかと思いますが。

>>60
先生どうもレスありがとうございます

当院も子供の受診が減って、一日受診患者３０人程度の日があったかと思えば、
１００人を越す日もあります。
入院患者もたった一人しか入らない日もあれば、昨日なんか１１人の入院に
救急車で運ばれるけいれんの患者もいたりして、閑な日もあれば、忙しさに
走り回る日もあります
こんな中で、予約制やっていこうということになりました

ただドクターによって、診察のスピードが違いますし、一時間内に、何人の
患者を予定していけばいいか検討中です

今日は市中病院の当直中。
「お熱が下がらないんですけど。。。」という親にしっかりムンテラして帰したりしていると、
夜中2時頃に、精巣捻転が来ました。あせりました。
エコーあてたら、精巣に血流はありそうだけど、やぱ恐いので泌尿器科をコールしました。
見てたら、精巣をぐりぐり回し初めて、「捻じれてるのを元に戻すといいかも、と思って」
はぇ〜、そんなことするんかいな、と驚きました。
んで、泌尿器科医はエコーして血流ありそうだし、(捻じれてるのを元に戻したから)痛みも減ったみたいだから、
今夜はいったん帰して様子を見ましょう。近いうちに待機手術を予定します。とのこと。

勉強になった。

ピンチヒッターで行った市中病院の当直で、昨日児童相談所呼んだよ。
バイト当直は、しばらくやらない事にした。

63>児童虐待が発覚したんですか？

かなり嫌な気分になるよ。

はぁー(ため息

>66

『土曜日からの咳・ハナミズで、今日も幼稚園には元気に
逝ったんですけど、寝てからオネツを測ったら37.6℃もあっ
てシンパイで連れてきました』

とかいうのが来たのですか?

小児科ってそういうのが普通ですよ＞67

>>67
「ええ〜、ナナドロクブもあるの〜！　きつかったね。
　よ〜し、じゃぁアッカンベーしようね。」

と共感すると家族がこちらの聞く耳持ってくれます。

>69
ぉ、「あっかんべぇ」しよう、の言い回しは初めて知りました。φ(.. )
＃御教示、多謝。

はいはい、おくちあ〜んしようね、お母さんもついでにあ〜ん

じゃあ、おなか見るからごろんしてね

１ヶ月検診にやってきた両親。子供が首を後ろによく反らすのがご心配とのこと。

後弓反張心配したけど、診察してまとも・・・・

首が座ってないから、抱き方がマズかったら、首は後ろにグランは当たり前でしょ

>>72
核家族化の影響だね。

ところで、小児科医のみなさん、Flu流行ってますねぇ。
タミフルorシンメトレル、使ってますか？

>73
シンメトレル、使いますネェ。
タミフル…… No comment... (cf. off labeled usage　：p)

治療上必須ではない事と、安全性が確立されていない事を
話すので、希望が無ければ使わない漏れ：）

安全性が確立していないという意味では、シンメトレルもオフラベル。
http://www.pharmasys.gr.jp/go/pack/1161001C1038_1_03/@ebt-link;nh=1;lang=ja;uf=0?root=0#895

副作用を考えるとシンメトレルはあまり使いたくないね。
説明すればタミフルもリレンザも使える訳だし。

>>74
>>75
反応ありがとうございます。

わたしの場合は、ちょっと過激発言になりますが、
どちらもタミフルもシンメトレルも原則として使用しない、という立場をとっています。

ただ、重症感のあるかたや、受験が1週間後に迫ってて、などの場合は
逆に積極的に（保険適用外でも）使用します。
どの程度をもって"重症感のある"と定義するかははっきりとしたていぎはありませんが、だいたいインフルエンザ10人に1人くらいの処方になります。
A型の場合、シンメトレルにするかタミフルにするか迷いますが、
タミフルを使うことの方が多いです。

シンメトレルは>>75さんも触れられたように、
小児の場合はとくに副作用（天国に登っていくような感じ、フラフラ感）
の発現率が異様なまでに高いと感じています。
軽いやつも含めると5%を越えるのではないでしょうか。
デビデンスはありません。印象論です。
とにかく夜間救急外来をやっていると
電話で母親が「こどもが変なふうになっているんですけど」
と相談されるケースが目立ちます。
（そんな中には脳症症状も混じっているのかもしれませんが）
聞くと大抵は前医でシンメトレルを処方されています。
また、シンメトレルの3日間投与後に再び熱発した例がときどきあります。
これはシンメトレルは耐性ウイルスの発現が高率に起こるので、
一度大半のウイルスが叩かれた後に、耐性を獲得したウイルスが
再び増殖を始めることからくるのではないかと考えています。
もしくは細菌合併症。

病院によっても違うかと思われますが、
タミフルも10kg程度あれば脱カプセルして処方可
としている小児科も少なからずあります。（オフレコ）
重症感があれば、タミフル処方可の病院ならタミフル、
そうでなければ母親にシンメトレルの効果の話、副作用の話を十分して、
母親に使うかどうか決めていただいています。
が、大抵は「先生におまかせします」となり、
「じゃぁ、お薬は使わずに経過を診ましょう」
と納得して帰っていただきています。

子供の場合は大人と違い、仕事をしているわけではありませんし、
こうした抗インフルエンザ薬で脳症・脳炎などが予防できる
といったエビデンスもないわけですし、
未知の副作用が今後明らかになるかもしれませんし、
わたし自身は投与には非常に慎重な立場をとっています。

原則として、自然に任せて家で安静を取っておればよいのではないでしょうか。

>>77
抗インフルエンザ剤は私は使うなぁ。絶対。

まず、効果については、有熱期間が短くなり、気管支炎・肺炎の発生率も
下がるとの報告は多いですよね。

脳症に関しては、（インフルエンザはウイルス血症を起こさないから脳炎はない。
ま、頑固に「起こす」って主張している人もいますが。まずありえないと思っ
てます）誰か使用群と未使用群で、検討してくれないかなぁ。

脳症にかぎらずインフルエンザの症状って、免疫系の過敏反応（剖検例は、
血管障害主体ですよね）が主だから、ウイルス量を早く減らした方が過敏
反応もそれだけ抑えられるのではと予測してます。臨床症状への効果から
考えて。

シンメトレルの副作用については、むずかしいなぁ。
インフルエンザの高熱って、よくせん妄状態になりませんか？

陽性例って、シンメトレル投与に関係なく、
「目を開けてるんですが、視線があわず、わけのわからないことを
しゃべるんです。『天井に怪獣がいるよー』とか。」
など。

脳症って、麻疹脳炎とかと違って、頻度は低いけど、
患者数が多い分、患者数の絶対値が大きいし、どこか
で検討すべきだと思うな。

あら、長すぎて日本語がおかしい。許してつかーせ。

あ、「過敏」というより「過剰」ですよね。
たびたびスマソ。

出生時の体重が１５００グラム未満だった子供に、肝臓がんの一種「肝芽腫」が増え
ていることが、国立小児医療研究センターの谷村雅子部長の調査でわかり、６日に
都内で開かれたシンポジウムで発表された。谷村部長は「保育器内の酸素濃度が問題
である可能性もある」と指摘している。

http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20020207-00000401-yom-soci

※ 酸素濃度と肝芽腫をむすびつけるのは、いくらなんでも
　 やはりDQNでは？

確かに、肝芽腫の児は今までに何人か診ましたが，極小例はみた事がないですね．
うちの医局でも強引だなという意見が多かったですね。
保育期の酸素濃度と関係があるといってもねー。
誰でも必要最低限の酸素を使ってると思うんですけど。

酸素濃度との関連を考え研究しよりよい環境を確立する事には意義があるが
研究途上の半端な情報に飛びつき一般に報道してしまう新聞は有害無益。
東スポでもあるまいに「？」をつければいいというものでもなかろう。

>研究途上の半端な情報に飛びつき一般に報道してしまう新聞は有害無益
禿同

>84
破外道。
これじゃぁ、み●も■た　の同類だよねぇ。

肝芽腫は「低出生体重児」がリスクになることは、
すでに前から言われていることだ。
わたしも1200gで生まれた1歳6カ月を一例経験ある。
酸素がどうこういうより、
昔なら亡くなる運命だった子が、生き永らえる、
そのこと自体がリスクだと思うが。

神様には逆らうなということだよ。

記事を読んでみたが、これやっぱ元発表がないと全くわからんな。
問題点を挙げればこんな感じだろう。

(1)呼吸窮迫などの基礎疾患があって酸素を使ったと考えられるから、
　直接酸素が原因がどうか不明と容易に予想される。
(2)1500g未満の肝芽腫例が増えているということは、
　単に1500g未満の生存率が上がり母集団が大きいことからくる
　二次的現象の可能性がある。率で論じるべき。
(3)これが決定的で、(1)とも関連するが、
　レトロスペクティブスタディの解釈の仕方の
　最も陥りやすい過ちを侵していると思われる。
　酸素が原因かもと思うのなら、
　1500g未満をランダムに振り分けて、
　酸素投与群、酸素無投与群、というふうに分けて研究しないと。

アフォとしかいいようがない。

一内科医　当直で小児科も見るよ。
小児科なんてほとんど軽症。内科みたいに、吐血、心筋梗塞、脳出血も来ないし、診療時間も短いし楽勝じゃない。
うちの病院にも小児科医一人いるみたいだけどこの前、溺水の子に鎖骨下静脈穿刺もできなくて手伝ってやったよ。
教育はどうなってるのかなー

>88
CVアクセスを内科ほど頻繁には必要としてないのかも。

内科ってオトナ患者の受付やっててDo処方と、外科への振り分けじゃん、とか言われたらどうするよ?

>>89
そーだぁそーだぁ！
同意〜

そういや、内科だとヒックマン入れられちゃうからって
小児科に来てたBA母ちゃんがいたなぁ。

緊急時なら、別に鎖骨下からとる必要はないだろうから
CV確保できないのはプアだと思う。頚でもFVでもいいよね。
新生児ならUVもあるし。

でも、鎖骨下にしなきゃいけない程度の期間のCVって、
小児科医なら流量と体格が許せばPI使うよな。ふつ〜。
ま、内科の先生にゃ分からんかもしれんが。

>91
一年目に「脛骨に刺す」という手段を教えて下さったセンセイがおられました。
幸い、その教えが逝きるような状況にまで陥らずに過ごしておりますが。

何年前のどこかの小児科系商業誌に「ホンマの緊急の時にライン確保に時間か
けるよりゃとっとと足刺せやゴルァ!そっちのほうが救命率がええんじゃ!」み
たいなarticleが載っていた記憶が。
イソジン消毒してピンク針をぶったてる、とかシェーマ入りでした。

＃ジオングが来たらどうしよう…(どきどきどき)

子供への点滴は大腿の皮下に針さしてそこを蒸しタオルで暖める。
おいら両親にそう教わってずっと生きてきました。
くそぉだまされてたのかぁ

>93
うーん、「もしも昔から２ちゃん病院・医者板があったら」だったら
丁度 あっぷ・とぅ・でぇと だったかもシレません。^^;

＃蒸して、揉むんですよ!

>>88
え？子供に鎖骨下とったの？
さすがアホの一つ覚えの内科だな

緊急時の子供に鎖骨下からアプローチというのは
かな〜りイタイよね。

子供に限らず鎖骨下からのCVが主流なのは
日本だけだという話を良く聞くんだが・・・

じゃあ、カットダウンなんて手技はもうすっかり過去の遺物ですか？
飲みに行くと、院長センセ（小児科石）とおばちゃんナスしか
実際にした人っていませんが・・・・

飲みに行くと、「昔は・・・・」ってそういう話がよく出るということです

　　　　

100

>93
ご年配の開業医の先生は
いまだになさっているようです、大量皮下注。
当直中時々「昼間点滴してもらったんです」と言う親が居て
よく見ると大腿に刺し痕が。

>97
良い留置針が出来たお蔭で。

某新設医大五年生です。小児科医目指してます。話はまったく変わりますが、卒後にこども病院で研修することについてどう思われますか？あまりに専門分化されていて卒後研修にはふさわしくないという話も聞くのですが

>１０３
子供の修理工になりたいのならおすすめです。
大学病院に居る限り、俺様は偉いだって顔してられますが、
軽症の患者を馬鹿にするので
（その気はなくても態度に出てしまうんだな、悲しいけど）
一生安月給に甘んじるしかないかと。

自分がやりたいのはプライマリーケアで、はやく開業したいです。
地元（田舎）に帰るつもりなので最初は大学病院に入局することになるのですが、どっちにしても大学の研修で重症患者をみることになるのならよりスタッフのそろったこども病院で初期研修だけうけようかなと思ってみたり・・・意味ないかなと思ってみたり・・・

おれ大学で研修してたけど
はしかとかRSとか一度も見なかったよ。

小児科医の先輩方に質問です。
１．初期研修で小児の疾患を臓器別にローテートする（こども病院）ことについてどう思われますか？
２．common diseaseを診るのは外来でぶっつけ本番なのですか？

>>107
うちの大学病院は、大きな市中病院みたいなもんだから、
専門的には弱い疾患もあるが、広い疾患範囲で指導を受けられた。
common diseaseで、大学の病棟で診なかったものはなかったな。
ああ、結核は外来でしか診た事ないや(藁

しかし、１さんよ。時々メンテ上げしてくれよ。
沈むと探すのが大変だ。

しかたないな。あげてやる。

一般に、大学病院の病棟ではcommon diseaseを見る機会は少ないです。
麻疹・水痘・突発性発疹・風疹・流行性耳下腺炎・溶連菌感染症、
HPV B-19感染症・SSSS・川崎病・RSV感染症・乳幼児嘔吐下痢症、
など、これら全てを網羅的に経験することの出来る大学病院なんてあるのでしょうか。
>>108
さんのような市中病院的存在の大学病院はあるのかもしれませんが、
(佐賀医科大学附属病院など？？）
しかし、外来でしか見ないものも多いですし、やはり疑問です。

>>107
1.　について。ずっとそればかりでなければいいのでは？
2.　について。ひとことで言うと、やはりぶっつけ本番でしょう。
通常、一般外来をさせてもらえるのは3〜5年目からになると思いますが、
それまで主に病棟で研修を積んでますので、やはり最初はよくわかりません。
病棟で見る病気・検査計画・治療と、外来のそれとはまるで違うので。
「わからないなぁ」と思うことをひとつひとつ勉強して、
少しずつレベルアップしていくものだと思います。

>>111
>麻疹・水痘・突発性発疹・風疹・流行性耳下腺炎・溶連菌感染症、
>HPV B-19感染症・SSSS・川崎病・RSV感染症・乳幼児嘔吐下痢症、
>など、これら全てを網羅的に経験することの出来る大学病院なんてあるのでしょうか。

そのくらいなら２年のうちに大学病院で全て確実にみれます。
うちの大学病院の場合・・・しかも東京(T^T)

あわせてインバギの整復も確実に経験していただく事に・・・(藁
meningococal meningitisと、TBくらいかもしれない。病棟で診てないの。
アメーバ赤痢とかもいたしなぁ。

>>112
そういうところもあるのか。
他にcommon diseaseをいっぱいみることのできる大学病院って知ってる人いる？

でもふつう恥ずかしくて、なかなかこんなこと言えないっすよ。
専門が全然ダメダメ＆サテライト貧弱ということの裏返しですからね。
私は開き直っていますけど(トホホ

先生方ご意見ありがとうございます。開業での外来を定年後の暇つぶしでなく自分の生きがいに
しようと思ってる私はどのような医者生活をしていけばいいんですかねえ。いやいや研究はした
くないし、田舎（佐賀ではない）なので大学関連病院以外に小児科医募集なんてありそうにもな
いし・・・　　ひとつの分野を深くではなく全ての分野を中くらいにやっていきたいのですが

自分が働いていた病院の入院患者の疾患統計をとると、
呼吸器感染症；８０％
消化器感染症；１０％
その他；川崎病、顔面神経麻痺、腎炎、アレルギー性紫斑病、
顔面神経麻痺、髄膜炎、てんかん他。で１０％
となる。

ということは、外来では呼吸器感染症の比率がもっと
増え、実際は風邪ばかりということになる。

風邪の管理については、ある程度上手になる。
よって、風邪以外の疾患が来たときどれだけきちんと
診られるかが重要、というかプライマリーをする医師の値うちとなる。

一次をやるにしても、二次、三次がどうなっているのか知っているのは重要だと思う。
自分がやるなら、
１）まず、三次ができるように、かなり大きな病院でICUに半年、麻酔で半年研修して、
ある程度特殊な管理が必要な疾患以外の全身管理ができるようにする。
２）次の１年で、臓器別にある程度期間を切って、小児疾患を勉強する。新生児ももちろん
やる。
３）３年目で、一般病院で顧問病を勉強する。
４）４年目以降は、研究生活に一時入る。

マニュアル片手にやる勉強では、やはりどこかで頭打ちになる。
将棋のアマチュアが打つ一手と、プロが打つ一手がもし、同じ
であっても、その深みが全然違うのと同じ。
どっかで、深い思考パターンを身につけないといけない。

それから、一次だと、慢性疾患の児で自宅生活している場合の
管理をすることも多くなるから、やはり特殊な病気についても
ある程度の勉強と、急性増悪したときの対応法を知っていること
は重要になる。

一次であろうと、二次であろうと、三次であろうと、結局すべてを
ある程度モノにしていないと、いい医者にはなれない。
それらをすべてこなしてから、どのレベルの医療あるいは、専門を
やるか決めた方が、いい医者になるように思えます。

小児科志望学生です。
大学での講義、病院実習以外に準備しておくベき事、或いは読んでおくべき教科書等、ご指導いただけませんか？

考え方はひとそれぞれだと思いますが、
わたしなら小児科に入る入らないに関わらず、どの科もまんべんなく勉強します。
臨床実習で受け持った疾患についてはエビデンスに基づいた最新治療を調べます。
実際に受け持った疾患と、そうでない疾患では、身の入り方が全然違います。
診たこともない疾患についていろいろ調べても、
何が問題で何が重要なのか漠然としているため効率が悪いです。
そういう意味で学生時代に小児科について特別にすることはないと考えます。

ひとつ言えることは、CochraneデータベースやMedlineなどを利用して
自分の疑問に思ったことを調べる習慣をつけておくとよいかと思います。

読んでおくべき教科書というわけではないですが、お薦めの本を紹介します。

「Nelson Textbook of Pediatrics」
世界中の小児科医のバイブル的存在です。
全部読んでもいいですが、ガイシュツの理由で効率悪いので
わからないことを調べる程度の意味で持っているといいかと思います。

「こどもを上手に見るためのルール２０」　五十嵐正紘　医学書院
小児科は、診察の仕方でどこまで所見がとれるかが決まります。
（最初に泣かせるとろくに所見がとれない）
この本で診察の仕方を簡単に学んでおきましょう。やさしく書いてあります。
http://bookweb.kinokuniya.co.jp/pocketpc/wsea.cgi?W-NIPS=9972209350&RCODE=BB59%2FB83

「見逃してはならないこどもの病気２０」　山中竜宏　医学書院
小児科で見落としやすい疾患がまとめてわかりやすく書いてあります。
薄い本なので短時間で全部読めます。
http://bookweb.kinokuniya.co.jp/pocketpc/wsea.cgi?W-NIPS=9973748328&RCODE=BB59%2FB83

あとは以下のふたつを指針とするといいでしょう。

「今日の小児治療指針」　矢田純一　医学書院
http://bookweb.kinokuniya.co.jp/pocketpc/wsea.cgi?W-NIPS=9973593472&RCODE=BB59%2FB83
「今日の小児診断指針」　前川喜平　医学書院
http://bookweb.kinokuniya.co.jp/pocketpc/wsea.cgi?W-NIPS=9972430855&RCODE=BB59%2FB83

鑑別診断を挙げるうえで診断指針は参考になります。
これだけでは新生児医療・予防接種・乳幼児検診などには対応できませんが、
必要になったときに購入すればいいでしょう。

＞121
＞これだけでは新生児医療・予防接種・乳幼児検診などには対応できませんが、
＞必要になったときに購入すればいいでしょう。

御意。
教科書としてはとりあえず「新生児学入門」（通称：「ピンク本」）
とか、現場寄りなものだと神戸大学小児科の出してる黄色い本（タイトル失念）
実際に数字を探すために「NICUマニュアル第3版」
あたりでしょうか＞新生児

健診は医学書院の出してる「乳幼児検診マニュアル」で予習でしょうか。

予防接種も色々でてますね。（外来においてある自分の本のタイトルも失念 --;）

川崎病専門医Aさん、 小児科医、4年目。さん、非常に丁寧なご説明本当にありがとうございます。
金銭的に許す範囲で購入していきたいと思っています。
教科書以外にも勉強する姿勢についてもご意見がいただけたことがとてもうれしかったです。
ほんとうにありがとうございました。
一生懸命に努力していきたいと思っています。
本当にありがとうございました。

胸部X-pの読み方のお勧めはありますか？
肺炎、気管支炎などありふれた写真が載っている本教えてください

>>124
わたしは持ってないのでsage。
腹部X-p、胸部X-p関連の小児科本、バイト先やらで見たことはあるけど、
買おうとまでは思わなかったなぁ。

http://www.kahoku.co.jp/spe/spe108/index.htm
しかし、第三部は泣けるねえ。

>>124
古い本なんだけど、Caffey's Pediatric X-Ray Diagnosisは？
Nelsonと同様に辞書ですが。ただビジュアルだけは頭に焼き付けて、
引っかかりを作っておくと、いざというとき診断の役に立ってくれます。

まあ、私立医大のバカ医者が読む本なんて、たかが知れてるので
もっと良い本あったら、漏れも教えてプリーズです。

>>126
の記事を読んだ。

小児科医のわたしがこういうのもなんだけど、
今の医学生の小児科不人気を見ると、
中短期的には我々にとっても患者にとってもよくないかもしれないが、
長期的には、少なくとも我々小児科医にとってはよいことかもしれん。

近い将来、医師過剰の時代になり、いずれ職にあぶれる医師が出てくるのは必死。
そうした中、小児科医だけはこのまま不人気が続くと職にあぶれることはなさそうだな。

患者にとってみれば、むしろ医師過剰気味であぶれる医師がいた方が
競争原理も働いて、いいことなのだろうけど。

>>128
禿同だな。

>>127
Σ（´Д｀）ｶﾞｰﾝ ！
新生児やってるんですか〜、えらいなぁ。
もう2年くらい離れてるから新生児関連、忘れてきた。

無呼吸にはどうしてますか？
ネオフィリン　2mg/kg IV every 8hr
くらいだったっけ。
あと、あれ、なんだっけ、忘れちゃった（;´σ｀）ﾊｧ
あの、消化管出血の出るやつ、とか使ってますか？
あ〜、思い出した、ドプラムだ。
ドプラム、量はどれくらいだったっけ。
確か割と少ない量でも最近は効果があるということで、
消化管出血のでないくらいの少量で使ってると聞いたことがアリ。

どうです？

>>130
ドプラム; 0.2mg/kg/hr〜max0.5mg/kg/hr

>>130
おしいです！
ドプラムは現在、新生児に対して禁忌がついてしまってます。
未熟児新生児学会からクレームをつけてはいますが、
現在ではキサンチン製剤無効例のみインフォームドコンセントを
十分に行わなければ使用しません（´Д｀）とほほです。

ネオフィリンは、うちでは初回6mg/kg、
以後12時間毎に2mg/kgでやってます。

小児のUCGでのCHD診断の入門には里見先生のアトラスが
イチ押しかと思うのですが、どうでしょう？

もうひとつ・・

ドプラム投与量；　100ml中のドプラム投与量は（体重Ｗｋｇ　濃度ｘmg/kg/hr 輸液速度ｙml/hr)

５ｘＷ
_____　　ｍｌ　　　（ドプラム１ｍｌ=20 ml）
ｙ
　　　　　　　

新生児屋さん、Dr.からすさん、ありがとです。

わたしも
>>131
の量で使ってました。
>>133
のような計算式もあるんですね。

>>132
>新生児には禁忌
そうなんですねぇ。。
ネオフィリンよりドプラムの方がfirst choiceに
なってきてるのかなぁと思ってました。
しかし、PDAにインダシンにしても、
禁忌だったような。。。
新生児医療って禁忌薬剤をバンバン使ってません(^^?

インダシンはインフォームドコンセント署名は必須です。

まぁ、シビアなapneaはN-DPAPということで(藁

>>135
ですね。

それにしても小児科で２ちゃんしてるひとって少ないのでしょうか。。。
あまりにもこのスレ、淋しいし。
JPMLCやPed-FTMLにはあんなにいっぱいいるのに。。。

age

ttp://www.asahi.com/national/update/0219/035.html

医療センターは分離入院なんですか？

>>138
この事件から言うと、そうなんでしょうね。
にしても4ヶ月のbronchiolitisに、ふつ〜モニタくらいつけるだろうに。
bronchiolitisによるapneaが起こったと思われ。
こりゃ原告勝訴でしょ。

私の子供は呼吸停止したので、今度胸に穴を開ける手術をします。
耳鼻咽喉科の先生が執刀するとのことです。このような手術は
通常耳鼻咽喉科の担当なのでしょうか。
術後はまた小児科に戻ってくるのでしょうか。

>>140
>呼吸停止したので、今度胸に穴を開ける手術

気管切開のことですか？　耳鼻科執刀ということから考えても。
気管切開なら耳鼻科が執刀することが多いと思います。
そのまま耳鼻科で退院まで診ることもありますし、
術後2〜3日で小児科に転科になることもあります。

レスありがとうございます。
脳性麻痺の子供です。気管切開の手術で全身麻酔をかけて行うとのことです。
１時間半位で終わるそうですが、医師にとっては成功率の高い簡単な手術なの
ですか。それと術後が順調なら、どのくらいで退院できますか。
手術に同意しましたが不安なので教えてください。お願いします。

心配しなくても大丈夫だと思うよ
よっぽど、しょうもない耳鼻科医じゃなければ・・・
手術自体は（麻酔時間を抜けば）
５分か、１０分で終わる手術ですよ
しかも、全身麻酔ならまず失敗することはないと思うけど・・・

いまだに耳鼻科って耳の穴、鼻の穴しか診ない科
と思われてるんだね〜
140さんに一度下咽頭癌の手術見せてあげたいよ。

＞呼吸停止したので、今度胸に穴を開ける手術
＞気管切開の手術で全身麻酔をかけて行うとのことです

これは既に挿管してあるということだろうか。
だったらちょっと鎮静させれば病室ででもできるだろう。
麻酔時間入れてもたかが気切にいくらなんでも1時間半はかかりすぎ。
よほどDQNの耳鼻科医か？

気管切開すると、ずっと経管で一生口から食事ができないのですか。
それとも気管を塞げばまたもとに戻れるものなのでしょうか？

>>146
気管と食事の通り道は全くの別物です。
気管切開と経口摂取には何の関係もありません。
気管切開して普通に食事をしている人はいくらでもいます。
経口摂取出来ないのは、別の原因（もとの病気）のためでしょう。

>>145人工呼吸器をつけてます。起きると動いて機具をはずす恐れがある
のでずっと眠らされていました。今は自力でも僅かながら呼吸できるようになり
ましたが・・・

コンサートＭＣ

長渕　　　　→　みんなちょっと座ってくれるかなぁ？見えないお客さんがいるからさ
ユーミン　　→　どうぞご着席ください。
サザン　　　→　みなさん大丈夫ですかぁぁぁー、無理しないでねー
鬼束ちひろ　→　それじゃ、ごゆっくり。寝ててもいいですよ（笑）　
うただ　　　→　のんびり聴いててくださーい
ミスチル　　→　妊婦さんがいらっしゃいますね、立ってて大丈夫ですか？
　　　　　　　　どうぞおすわりください

浜崎あゆみ　→前の方、座らないで下さ〜い　どう思う？座ってたよ今！
　　　　　　　一番前で観てんのに座ってたよ〜？感じ悪いね〜
(脚の不自由な観客に対して言った言葉）

あ、小児科に入院されているんですね。
そういう場合は気管切開が終わって落ち着いたら(当日〜3日で)小児科に戻ってきますよ。

>>147
>気管切開と経口摂取には何の関係もありません。

医師は口から食べられなくなるのは可哀想だといっていました。
仰るとおりなら希望がもてます。経口摂取出来ないのは舌根沈下が原因の
ようですが、これは治療が難しいのでしょうか。

＞人工呼吸器をつけてます。
＞ずっと眠らされていました。

こんな気管切開のやりやすい状況は滅多にないでっせ。
なぜわざわざope室まで行くんだ？
病棟処置で充分だろう。
IVHやカットダウンにope室まで行くなんてまずないのと同じと思うが。
耳鼻科も気管切開だけの患者を病棟に置いておくゆとりがあるんだろうか。

>>151
少なくとも現在の経口（or 経鼻）挿管では、まず経口摂取出来ないのだから、
気管切開すれば食べやすくなると思うのですが。
なぜ気管切開すると「口から食べられなくなるのは可哀想」となるのか不明。

>>153医師が「口から食べられなくなるのは可哀想」とコメントすることは
ありえないということですね。だとしたら気が動転して勝手にそう思い込んで
しまったのかもしれません。誰も否定しないし落ち込んでました。

>>154
もう少し詳しくお願い。
・子供の年齢
・呼吸停止した理由、呼吸停止していた時間（家で呼吸停止して救急車
　で病院へ行ったとか、病院内で停止したとか、心停止までいったのかとか）

>>155
年齢１１歳
重身施設に入所しています。気道が狭いとか舌根沈下の傾向があるとかいわれてます。
痰がうまく吐き出せずいつもゼロゼロしています。誤飲の恐れもあるので鼻から
チューブを入れて栄養を摂取しています。
今までも、息を吸ってはそれっきりの短時間の呼吸停止は何度もありましたが、
今回は長かったらしく、ポンプのようなもので手動で空気を送っていましたが
救急車で機器のある大病院へ搬送されました。心停止はありませんでしたが、
１時間おそければ死んでいたと言われました。

156
補足
抗痙攣剤を服用してます。
睡眠中に呼吸停止することが多いいようです。

>>156
再度お尋ねしますが、「気道が狭いとか舌根沈下の傾向があるとかいわれてます。
痰がうまく吐き出せずいつもゼロゼロしています。誤飲の恐れもあるので鼻から
チューブを入れて栄養を摂取しています。」というのは入院前のことで、現在は
口から呼吸のための管が入って（挿管）人工呼吸器を使用しているというわけですね？
だとすれば、お子さんは以前から経口摂取は不能であったという事になってしまいますが・・・

経管になったのは昨年末で、人工呼吸器をつけたのは先の日曜日です。

159ですが
呼吸停止と経口摂取の関連がいまひとつはっきりしません。
混乱しているようで...すみません。

>>159
ということは、気管切開を行って食事が通る道が出来たとしても、やはりそれ以前
の状態、つまり経管栄養の状態には変わりないわけですから、経口摂取できるように
なる可能性は低いものと思われます。

また気管切開の穴はチューブを抜けばすぐにふさがります。しかしお子さんのような
排痰が困難でゼロゼロしているような方で呼吸停止を繰り返すような場合には、自分の
呼吸が回復して良くなったとしても、そのまま気管切開をしておいたほうが安全である
とも言えます（その辺りは勿論患者さんによります）。

>>161気管切開と経口摂取は切り離して考えるべき＿ということですか。

>>162
気管切開は、呼吸を楽にしてあげると言う意味でも非常に有用です。
長期間、口から太い管を入れられているというのは不潔になりやすいですし、
患者のストレスも大きいので。
ただし、それと経口摂取とはやはり無関係と思われます。切開したからと言って
それまでの経管栄養であった状況が改善されるわけではないわけですから。

いろいろとご親切に教えていただき有難うございました。

他の板だったら、患者さんの質問にたいして質問は**板へ。とかいうやつが絶対に出てくるのに
やっぱ、小児科の先生って優しい人が多いんだね。すごく熱心に話聞いて。
なんだか、こんな人たちがしんどい思いしてるのに報われないのってどっかおかしい気がするね。素人目にも

いや、話の腰を折ってすいません。つづけてください

あげときます

気切すると、窒息死の危険は少なくなりますが、痰の量が増えて、吸引回数が
多くなったりしてケアの必要性は高まります。楽になるはずだったのに
こんなはずではなかったと不満をぶつけられることもあります。
何を優先するかですけども、つらいところです

医療事故報道もありましたが、Ｍチューブの入れ替えも毎回
ヒヤヒヤしているんでしょうね

そう言えば、季節して某加齢度入ってるのに
Mカテが「気道に入った」とかいって
肺炎になってた例もあったな。
明らかな冤罪。

　　　　　

>>124
亀レスですまんが、「フェルソンの読める胸部X線写真」
（タイトル間違っていたらスマソ）がいちばんいい！！

原理からこんなにわかりやすく解説している本はない！！
いや、ほんと目からうろこです。
５０００円くらいだよ。

システマチックにXpから、胸部の構造・機能がどう障害
されているか判定できるようになりたいなら、この本を
おすすめする。

立ち読みして、おもしろいとおもえば買えばよい。
おもしろくないと思えば買わなくてよい。
でも、漏れにとっては座右の書だな。

誰かが、Caffeyを勧めていたが、うちの病院の
茄子ステーションにもあるが、ほとんど意味ないな。
高いし（１０マンくらいするんじゃないの？）

Xpって写真合わせじゃだめなんだよ。「読める」ことが
大切なんだよね。

http://www.kahoku.co.jp/spe/spe108/20020221cm.htm
岩手じゃとうとうこんなこと始めたのな。7年ねえ

>>165
でも、ネタじゃないなら疑問点は主治医にしっかり聞くべき。
ここでみんながごちゃごちゃ言ってるようなことは、より詳しく正確にすぐにわかるはず。
そうやって、患者-医者関係をつくっていくのが医療。

>>171
ええこというのう。

>>169
おれも見てみます。ありがとう。

http://www.yomiuri.co.jp/04/20020223i301.htm

なんとまあ、感染力の強いういるすだこと
当院でも院内保育所全滅ってこと、よくあるからなぁ・・・・
手洗い一生懸命していてもうつしてしまうことってあるるぅ・・・

>>173
SRSVの集団院内感染みたいね。
やっぱロタとSRSVは冬の風物詩だよね。

>>174
ロタ、結構出てます。
その一方で、RSVも… ;_;

　　　

　

>>169
正確には、、、
フェルソン
読める！ 胸部X線写真
楽しく覚える基礎と実践

初版は、2000年9月
B5サイズ、256頁　　5,500円＋税
ISBN4-7878-1164-9
りんくう総合医療センター市立泉佐野病院放射線科部長　堀信一　他翻訳
ローレンス R グッドマン 原著

だそうです。いいね、これ。

>>178
いいでしょ。漏れも、気に入ってます。

荒木重雄に聞くがいい。
中央病院-028-649-1588

市中病院、深夜救急外来の当直中、このような患者が来院しました。
あなたなら何を疑い、どうしますか？　夜はMRIは撮れません。

生来健康、２歳女児。１週間前より感冒症状あり。全身状態良好。
来院6時間前より右足の第１指に軽いしびれ感が出現、
右足に若干の筋力低下ありビッコを引いた歩き方をする。
左足、両手は問題無し。DTR正常。バビンスキー陰性。
ヘモグラム、一般生化学はCKを含め正常。
来院後の3〜4時間の待ち時間中は症状の悪化を認めていない。

(1)無処置で経過観察とし、翌日外来受診を指示する
(2)緊急CT／ルンバール施行し、結果みて方針を決定する（正常なら外来フォローとする）
(3)緊急CT／ルンバール施行し、結果みて方針を決定する（異常なくても入院とする）

小児科しかできない九年目だが
やるとしたら１だな　ただし採血もしてないかもしれない　夜中だし
一番多いかなってのはいわゆる『なんかの心因性のもの』
二番目がおそらく外傷（とげがささったとか）
しびれたってのは二才ではあてにならないと思う
ただしびっこひいたってのは所見の可能性は高いかもしれない

ただし、絶対明日の外来の受診を指示、あと呼吸がつらそうなら
夜中でもいつでも診ますといってお帰りいただくが。
ギランバレーとか過呼吸とか腫瘍とか脱髄性疾患とか癲癇とか色々思うところはあるが
結論は俺の実力ではすぐにだせない。
正直に　今の状態では分からないから経過を見守らせて下さいとお話する

薮かな　俺

意図としては中枢神経系の疾患（だった？）かもしれないけれど
エコー持ってきて鼠径部のチェック始めちゃうかもしれませんね。
できなきゃ整形外科に依頼かな。
牽引で入院が必要かどうかは任せてしまう。
バイラルパターンだとしても股関節炎はありだし。

藪ですか 僕

末梢神経の障害？（１）かな？

ちなみにいい忘れてましたが、足関節の軽い上転麻痺があり
それによる跛行だと思って股関節炎は考えにありませんでした。

私の場合は、
ギランバレー症候群 -> 上行性に麻痺が進行するのが恐い -> 一応ルンバールしとくか

と、ヒヨってしまい、CTまで撮って経過観察入院としてしまいました。
そして次の日にMRIの指示も。
結果は、症状の進行もなく、しびれ感・跛行とも２〜3日で消失・退院となりました。

薮かな　俺

あ、ルンバールも頭部CTも正常でした。
MRIは結局撮っていません。

股関節炎もありだし、末梢神経の障害もありかもしれない
ただ股関節炎なら（自分はとらないかもしれない）血液データが
動いている可能性はないだろうか　末梢神経の障害もあるかもしれないが
深夜救急外来の対応としてはどうすればいいだろうか、家庭での経過観察の後に
明日までの経過観察で良いのではないだろうか。

平日の日中の外来なら変わってくるとは思うが。
忌憚のない意見を伺いたい

救外受診と考えるとまた、CTやらないかも。

症状が片側のみで深部腱反射、病的反射
いずれも異常なしの筋力低下だから
GBSはなしかぁ、なぁんて考えてしまいました。
股関節炎は実際に見落としたときのr/o程度です。
あんまりデータが動いていない症例を
経験したことがあったので。

羮に懲りて膾を吹く？

こんなんで救外くんなよ、って説教して帰します。

あげとくよ

182と同意見。
ギランバレーについては家人に説明しとくなー。
それで家人が不安を抱くなら入院もありかナー。
症状の進行がない時点ではルンバール，CTはしないが翌日に改善がなければ
するかなー。最近新生児専門だから一般小児科はうとくなっていく。

なるほど。
どうやら、一般的には(1)でよいみたいですね。
みなさん、ご意見ありがとうございますた。

>１９３
また問題出して。

>>181
神経内海です。小児で神経学的所見が正確にとれるかどうかよくわからないのですが、
GBSで筋力低下があるような場合、腱反射は消失します。
とくに、感覚障害がある場合は必発です。
腱反射の低下・消失は感覚神経の障害で引き起こされるもので、
GBSはmotor dominantな疾患として知られていますが、
腱反射の低下・消失は感覚神経の障害をしめすものです。
GBSの一型であるacute motor axonal neuropathyの一部では
腱反射が亢進するタイプのものが報告されていますが、これこそpure motorです。
また、髄液検査については神経根の障害がなければ髄液蛋白は上がってこないので、
GBSの初期にはいわゆる蛋白細胞解離がみられないことも多いです。
この症例で私が考えたのは、（筋力低下がどこにあるかわからないですが）
第１趾の付け根あたり（正確には第１趾と第２趾の間）がしびれて
足関節が上がりにくいようなら腓骨神経麻痺ということです。

市中総合病院の小児科ナスですが、ぎらんばれーはもうずいぶんと見てません
１０年くらいは入院してきてないです・・・・
それまでは、毎年１例ぐらいはコンスタントにいる病気だと思っていたことも
ありますが、最近はどこもまれなんでしょうか？うちだけかな？

>>195
やっぱり、臨床経過がきちんとわかっていて、問診・身体所見を
正確に判定できないと、余計な検査をする羽目になってしまいますね。

いや、ほんと。まじめに勉強しよう。

ところで、漏れは麻酔科・ICUでのトレーニングは受けてないのだが、
１歳のインフルエンザ脳症（痙攣50分）の男児にホリゾン2.5mg投与
したら呼吸が止まってしまい、baggingしてから、次に気管内挿管し
ようとして、喉頭鏡入れたら嘔吐反射が強く、どうやらfull stomach
らしい。

こういう場合の挿管って、どうするの？
自分でやる？自分でやるとしたら、どうやるの？
それとも、麻酔科呼ぶ？

この場合、baggingしてSpO2は90以上キープできてた
ので、baggingでICUのある病院に搬送したので、問題は
なかったのですが・・・。

>１９８
そのＩＣＵではどうやって挿管したのか見ませんでした？
付き添ったわけじゃないのか？
胃袋からにするのかな？

http://www.asahi.com/national/feature/K2002022700108.html

一本の注射器で、針だけ替えて何人かに注射しているということですか？

それで、数えたら、針の数が足らなかったと？

>>195
コメントありがとうございます。
それにしてもこの症例はいったいなんだったのでしょうか。
個人的にはギランバレーのごく軽い例ではなかったんだろうかと考えてますが。

>>196
毎年コンスタントに見られてますよ。

>>198
ホリゾン(R)=Diazepamはよく呼吸停止を起こしますよね。
嘔吐反射の強い例でも無理やり入れてますが、薮ですか？

実際の状況であれば、嘔吐反射が強くとも挿管します。
最近は新生児専門だけど思うのは挿管は積極的にしましょうということですね。
最近の研修医は挿管もできないのが多くて困りもんですよね。（機会が少ないから
仕方ないけど）
たまたま研修でまわった病院ではケモをする児にも小児科医がブロビアック
をいれるし、もちろんIVHもいれます。でもいままでに4箇所病院を移動したが
そういうことは小児科ではしないところが多いのが実際です。
小児科医もスキルを身につけましょう。
麻酔科はまわってませんが、積極的に手技は学んで下さい。
挿管、IVHでためらってるようではいつまでたっても小児科医としては
駄目ですよ。僕も他科の先生に教わりにいきました。

>>200
BCG接種は注射器を使いません。皮膚にワクチンを塗り、そこに９つの針の付いた
器具を押しつけて接種します。その器具の数が合わなかったと言うことでしょう。

>>201
>>202
なるほど。嘔吐反射が強くとも、挿管するわけですね。わかりました。
もれは新生児はたくさん挿管しているが、幼児は実はまだありません。

嘔吐反射が強く、大量に吐くので、バギングで酸素化できるのなら、やって
よいのかどうかわからない状況では安全な方をとろうと判断しました。

ホリゾンは、たしかに呼吸停止が怖いので、少量ずつ様子をみながら投与します。
しかし、今回は0.2mg/kgの投与でおこしたので、ちょと「お！こんなこともあるのか」
と思いました。
あと、たしかに教科書通りTonic phaseはコントロールしにくいですよね。

ところで、ドルミカムって第１選択で使っている人います？
抗けいれん作用は、ホリゾンの３，４倍で、呼吸抑制もきたしにくいと
書いてあるのですが、何か第１選択では使いにくい問題でもあるのでしょうか？

>>202
小児の挿管、ＣＶ挿入、ブロビアック挿入って暫らくやってないと忘れるよ。
いくら若い頃に数をこなし、自信があっても５年も経てばやるのを躊躇うことになるってば、、。
だって、普通の留置針でも半年くらいやってないとちょっと自信なくなるよね。
継続は力なり・・で、まあ、一生新生児か小児ＩＣＵ専門にやってればいいんだけどね。
燃え尽きないよう、がんばってね。

>>204
ドルミカムは小児領域でももはや第一選択になりつつあります。
小児神経学会でも
わんさかドルミカムが使いやすいし効果もいいと言われてますので、
小児神経専門医のいるところでは、すでに第一選択となってますよ。

あ、そうでした、スタンプ・・・・
>203

勘違い・・・津半と間違えた
当印では、抗生剤の比内テスト、何人かにするとき、針だけ替えて・・・
というのを最近までしてたことがあるので・・・

ドルミカムよりドリムカムの方が語呂はいいな。

>>206
情報どうもありがとう。
急病診療所でもおいてもらうように交渉してみよう。

>>208
ラテン語(系)での dormire＝眠る からのネーミングだと思います

>>194
リクエストに答えてもう一発。

市中病院、深夜救急外来の小児科単科当直中。
CT、血液検査、エコー(自分で)、X-pは可能。MRIは不可。
カルテはだいぶ減らしてきたがまだ20冊溜まっている。
待ち時間は現在３時間。

２歳の女児。便秘が主訴で来院。吐き気なし。
３か月前にも便秘で深夜に来院していること以外は生来健康。
軽度腹痛あり。（２歳なので当てにならない）
診察室に入れる前に「浣腸して帰すか」とイメージトレーニング。

所見は、全身状態良好。BT=36.4度、RR=25、HR=90
座位診察で腹部に表面平滑なmassが触れるような気がする。
あれ？ ウンコかな。

さて、次にあなたのとる行動は？
(1)カルテもだいぶたまってるし、とりあえず浣腸して帰す
(2)念のためベッドに寝かせて腹部触診してみる

>>211
（２）

>211
浣腸して、便が「いちごぜりー状」か否かを見る。
＃あれ、「イチゴジャムにクソを混ぜた」ってー感じの見た目だとおもうんだけどなー

溜まったカルテは、ウンコが出るのを待つ間にｼｺｼｺ処理していく…

軽度腹痛で血便になる？
昨日腸重積のオペやったけど。

>>211
インバギ疑うならエコーでターゲットサインだすかな。
でも浣腸して大丈夫なら帰しちゃう私は藪？

腹部触診はあたりまえにやりましょう。
でもありがとう。

>>211
つづき。

念のために仰臥位で再度腹部診察。
肝、脾、触知せず。
右下腹部に正中線を越えて、直径約5cmで
表面平滑、球状のmass触知。

腹部エコーで約8cmの球状mass認めた。
内部はLow echoで隔壁で2〜3室のコンパートメントあり。
一部充実性部分もあり(1cmX1cm)。
腹部X-pにて円状に石灰化像認めた。

4日後にオペ。
診断は右卵巣成熟奇形腫。

>>217
漏れは、鼻水・咳を主訴にきた腹部の奇形腫をみつけたことあるよ。
腹部の触診は大切ですねぇ〜〜〜。

>>216>>218
うむ。

誰かまた症例提示してくれ。
俺はもうねた切れ（汗

当直中、
low back pain＋hyperventilation の女の子。
念のためガスをとるついでに検査もしたらleukemie だった。
小児科は恐ろしい。

クイズ選手権盛り上がってるさなか失礼します。今春より某医大小児科に入
局する予定です。研修システムとして他科を２つまで（どこでもよい、３ヶ
月もしくは６ヶ月）ローテーと出来るのですが、もし先生方ならどこをロー
テーとされますか？ちなみに私の中の候補は一般救急、皮膚科、麻酔科（小
児外科がないので半分くらいは成人）、内科などです。NICUは小児科の研修
でやります。

>220
ハイベンで思い出しました。

課外活動に際して、過換気っぽい状態で救急に来た女児。
血液ガスついでに採血してみたら、小球性低色素性貧血と判明しました。

>>221
わたしなら救急と内科を回りたいところ。
ただし、大学病院での研修などまるで役に立たない。
大学病院は特殊な病気をみるところだから。

可能なら外の市中病院で救急と内科を回った方が力になる。

>>220
貧血所見は、なかったですか？

>221
麻酔科or救急 に一枠

もう一枠は、ヴィジョンによるんじゃない?
たとえば
周産期も含めてベビー関係の知識経験を充実させるために 産科
一般外来で訴えの多い皮膚症状・アトピーを見越して 皮膚科
ぶったの転んだので来る連中相手にすること見越して 整形外科・一般外科
なんて感じで。

2歳の子供が血便を主訴にやってきた。腹部も痛がっている。下痢。
そのとき病原性大腸菌関連のニュースが大流行。
俺は独り合点して「O157かもしれません！」
実際は腸重積でした。

>>226
おもろい。
けど、質問形式キボンヌ。

東京小児療育病院の先生について教えてもらいたいんですけど｡
だれかその病院内に詳しい人いませんか？
そこで今働いてる先生たちの名前を知ってる人いれば教えてください｡

>>221
漏れなら、呼吸・循環などの全身管理ができる麻酔科は絶対。
ICU管理もできるなら、救急も。

これやっとけば、命に関わる症例が来てもあわてずに対応できるようになる。
症例多いところだったら、結構勉強になるだろな。

あとは、産科かなぁ、皮膚科はどうだろ？

ローテートで麻酔科に行っても大した勉強にはならないさ
安全そうな症例に対して「生きた人工呼吸器」をやらされるだけ

>230
自分の次に勤務する病院では手におえないような、「未熟児」を高次機関に
搬送するまでに「生きた人工呼吸器」をする際に絶大な自信になるだけでも
収穫かと。

>231
胴衣
バッグ押しの感触は一度は（まともに）やっておいたほうがいい

むかし、雷雨で非常電源まで切れてしまったとき
「生きた人工呼吸器」に復旧までの２時間ちかくなりきっておられた
石、その間、何を考えていたのやら・・・・

２０００年問題の大晦日も、ちょっと覚悟しませんでした？？

漏れは、２０００年問題の大晦日は急病診療所で働いていた。
事務方が「いざというときは、自家発電もできますので、大丈夫です」
とか、なんとかいって結構ものものしかった。

患者がばんばん来て、「今何時ですか？」って聞いたら「１時です」
・・・・・・・それで終わりでした。

子どもは脱水になりやすい。その理由を述べよ。（○○医大、卒試）

>>235
小児は体表面積が大人と比べて広く、したがって体重当り不感蒸泄率が高い。
また体重当りの水分保有率も高い。
これに加えて、多くの胃腸炎ウイルスに対する免疫が成立していないため
大人と比べこれらのウイルス性胃腸炎の際に嘔吐・下痢がひどい。
よって小児は成人と比べ、人口当りの年間脱水率が高い。

新生児の場合は、これらに加え、腎における尿濃縮力も著しく低いので、
小児よりもさらに注意が必要である。

２歳・女児の母です。今日はふらりと見に来ましたが、ここの先生たちは
皆さん熱心なので頭が下がる思いです。
ところでうちの娘は季節の変わり目に必ずといっていいほどおなかをこわす
（下痢・嘔吐）のですが、これは親の監督不行き届きでしょうか。
去年は腸閉塞も起こしてしまって１週間も入院となりました。
（インフルエンザの予防接種を受けられなかった）

皆さん、週末の夜はお忙しいかと思いますがお仕事がんばってください。
かげながら応援しております。

>>236
一見、最もそうに見えるが、よく読むと分かりにくい。　・・６５点

>>237
応援ありがとう。

>>238
ははは（汗
模範解答キボンヌ。

>>237
よくみたら質問だったのか（汗

えと、２歳くらいならよく風邪とか胃腸炎とか起こします。
風邪ウイルスにも胃腸炎ウイルスにも様々な種類のものがあるので、
何度もかかります。普通です。
そうやって家の外にいる病原体にさらされて、
少しずつ体に免疫力（病気と闘う自然の力）が発達していき、
その結果としてあまり病気にかからない大人になるのです。
決して親の責任ではありません。

ただ、中にはあなたのお子さんのように
重症になる方もいらっしゃいます。
そういう方のために我々は小児科医になろうと思いました。

育児の方もたいへんでしょう。
がんばってくださいね。

何てカッコいいんだ！（本気）

川崎病専門医A ◆i.Qu1SoYさんありがとうございます。
少し元気が出てきました。ちなみに私のすんでいるところでは
インフルエンザが大流行しています。

親御さんには悪いが、あんまり質問スレになってほしくないな。
同業者どうしの情報交換スレになってほしい。
育児板の病気に関する質問スレとか、どうでしょ。
そちらで質問してみれば。

>>235
子供は、水のアウトプットが多い。
　１）不感蒸泄が多い。
　２）尿濃縮力が弱いので、水の再吸収ができない。
水のインプットが少ない。
　１）乳児だと、自分で喉がかわいたといえない。
　　　飲水行動もとれない。
感染症に罹患しやすい。
　　発熱したり、嘔吐・下痢・多呼吸などで
　　水分バランスが負になりやすい。

これで、どうだ？

>>243　親御さんには悪いが、あんまり質問スレになってほしくないな

ハゲ堂。

病気に関する質問スレで聞く　→　外来受診
医者版で聞く　→　医局に押しかけて受診

>>243
惜しい！　もう少し。。　・・９０点

んー、あと何か決定的に足りないものがあるのか・・・。
何だろ。教えてちょうだい。

水のturn overがはやい。

１）不感蒸泄が多い。
２）尿濃縮力が弱いので、水の再吸収ができない。

と同義ですね。>>247

>２４５早く答を書きましょう。
医者じゃないやつがおもしろがってるのか？

１０歳、男児。
主訴；左下腹部痛
現病歴；本日、急に左下腹部に激痛があった。持続するため来院。
身体所見；左そけい部に著明な圧痛あり。腫瘤なし。発赤なし。熱感なし。
睾丸腫脹なし。リンパ節触知せず。腹部平坦、軟、腹膜刺激徴候なし。
検査所見；尿一般検査にて、血尿なし。沈さ異常なし。

以上から、何を考えます？
漏れは、精索捻転がどうしても除外できないので、外科に紹介状書きました。
誰か、精索捻転経験した人あります？
睾丸の虚血にもとずく病変はほとんどなかったのですが、虚血をきたすほどで
なくても、ある程度捻れると激痛が走るのはありえると思うのですが・・・。

誰か教えてください。

>>250
なんでしょうねぇ。
左のアッペと言われるやつがなんかあったよね。。。忘れた（汗
でも鼠径部ならそれも違いそうだ。
表側に圧痛があるなら尿管結石も考えにくいね。尿検査でも否定的。

精索捻転は一例だけしか経験ないが、
そんな上の方の痛みがくるんだろうか。。
精索の血管が狭窄or閉塞して、それより下流の組織が低酸素・低栄養状態、
んで、Kイオンやその他の疼痛発生物質の産生のための激痛、
ってのが精索捻転の痛みの機序であろうから、
やっぱ閉塞部より下流全体に痛みがきそうなもんだが。精巣も含めて。

オレならここはひとつAngina Pectorisも鑑別に入れてECGをとってみるかな。

そけい部といってもかなり陰嚢に近い部位です。
「下腹部痛」というのは、医者の言葉でなく、患者の言葉です。
誤解を与えましたね。スマソ。

捻転→腹膜刺激症状？しかし血行障害なし→痛み＝軽症
捻転→血行障害あり→動脈かん流先の睾丸が腫脹する＋痛み＝重症、緊急症

と考えたのですが、結果は後日の外科の判断を待ちたいと思います。
急病診療所だと、家には帰せませんでした。怖くて。

あげ

＞２５２
結果は？

開店休業

4月の小児科学会は名古屋ですね。
演題出してるんで、そろそろまとめないと。

>>256
そうすか、演者の中に２ちゃんねらーがいるのね．．．（ﾜｸﾜｸ

>>256
お、名古屋は逝く予定です。ワクワク。

小児科学会なつかし。

小児科学会行きたいなー。
名古屋かぁ。
松坂屋の地下１階の天むす屋の天むす食べたい。

前々会の小児科学会＠和歌山はロビーのところに
マッサージチェアが置いてあって、年配の先生方が
口半開きのまま座ってるのがワラエタ。

去年の仙台はポスターセッションの前に酒がでた。
今年はどうなんでしょう

えらい遅レスで悪いけど、セルシン（ホリゾン）による呼吸停止は、
バギングしてれば5〜10分くらいで自然に戻ってくる。
焦ってfull stomachで挿管してややこしいことになるくらいなら、
しばらく揉んでた方が吉。まあ、人手とかにもよると思うけど、挿管できる
環境なら、誰か一人バギングし続けることはできるやろ？短時間なら。
その方が安全よ。

あと、神戸大の黄色い本は「新版　未熟児新生児の管理」です。
改訂版は赤いです。これから探す人は気をつけてね。

>>250
痛みの部位がも一つ分からないけど、股関節ははずれてる部位なの？
漏れ、痛いと言いつつ普通に歩いてる大腿骨頭壊死診たことあるから、
ちと気になった。骨髄炎でも発熱ないことあった。採血してないんだよね？

>>263
>改訂版は赤いです。これから探す人は気をつけてね。

ぁ〜買わんと。小一時間よまんと。思い出させてくれてサンクソ。

>263 Thanx!
異動前に買っておこうっと。

＃いつも、勤務先にあるヤツを讀んでたから…

そういや、「NICUマニュアル」は青、赤、緑のどれも見たことあった気が ^^;
＃赤・緑を使用中 ^^;

先生方は一日（時間）どのくらいの人数こなしたことがありますか？一般外来orQQ外来で。。

ちなみに私は、１２０人／６時間　休憩無し。２次病院一般外来。　採血＆点滴も含めて。

当直する時夕食の出前をうっかり麺類にしちゃうと
朝まで食べられなくてのびちゃうよね。

>>266
３分間診療とは正にこのこと。
わたしはムンテラ長いからなかなか数をこなせません（汗
午前中だけで30人も診るとヘトヘトになります。

>川崎病専門医A ◆i.Qu1SoY 先生

MCLS　30人も集まるんですか？午前中だけで！（笑）
というのは冗談ですが、先生の病院はどのくらいの規模なんですか？

>>269
どれくらいの規模の病院、、、普通に全科で○00床くらいありますよ。

ちなみに世界的には確かMCLSよりKDの方が呼び方として推奨されているかと。
他に、
idiopathic thrombocytopenic purpura X
immune thrombocytopenic purpura ○
GOT、GPT X
AST、ALT ○
ですね。

PED-FTMLで話題になってましたが、
風疹ワクチン後２週間目に「蕁麻疹」が出て、
一般的RAST項目は陰性、風疹IgGとIgMが上昇していた例。
これって私的に風疹ワクチンによる発疹でよいのではないかと思うんですが。

PED-FTでは「違うっぽいよね〜」っていう結論になりそう。。。
PED-FTでの理由は、
(1)風疹ワクチン後の発疹は通常の風疹っぽい発疹が出るのでは？
(2)ワクチン接種後ってあまりIgMは上がらないんじゃ？

私が思うに、風疹は臨床診断だけで診断しようとするとかなり誤診が多いと思います。
とくにエンテロウイルス、伝染性紅斑との鑑別はまったくつかない例も少なくありません。
これは、これらのウイルスによる発疹が蕁麻疹様発疹も含め、多彩な臨床像を呈するためです。

このように考えますので、この症例は風疹ワクチンによる発疹としてなんら問題ないと思いますが、
みなさんいかがなもんでしょうか。

http://www.kahoku.co.jp/spe/spe108/20020310cm.htm
ほんとこのシリーズはいいなあ。行政の矛盾をきちんと非難してくれる。

　　　　

インフルエンザ脳症で、痙攣でなく意識障害（見当識障害程度）
で発症する症例ってある？
そのまま、死亡するとか、戻ってこなかった症例って経験したこと
ある人います？
また、インフルエンザの時、よくせん妄状態になる子供が多いけど、
これも脳症に含めますか？

みなさんのご意見希望。

>川崎病専門医A ◆i.Qu1SoY 先生

日本ではなんでMCLSと呼ぶ風潮があるのですか？日本特有のゴロなのかな？
トミサク先生が推奨されたのですか？

>>275
トミサク先生がはじめに発表したのが、MCLSだったからで
ないかい？

そいえば、１昨年の小児科学会＠和歌山で、トミサク先生と
古庄先生が一緒にシンポジウムしてたの感動したなー。
世界の川崎病の歴史を生で観る感じだった。

ところで、川崎病のガンマグロブリンって５病日まで
待ってから、治療を開始した方がよい、っていう先生
がいたけど、漏れも実は禿同なのさ。

３日くらいに、どう考えても川崎だなと思って（実際
川崎）ガンマグロブリンはじめると、結局２クールやる
はめになったんだよな。１例だけで全例を判断するのは
無理があるっちゅうもんだが、シンポで聞いてみると、
もしかしたらそうかもしれないな、と思いました。

>>274
最終的にどうするかはともかく、初診の段階でインフルエンザと診断がついて
意識障害があれば漏れは脳症としてフォローしてます。
死亡例や戻ってこなかった例はないです。
せん妄状態の場合、あまり長くその状態が続かないと思う。
熱ががんがん出ていても、一眠りして起きたらはっきりしてるとか。
そんなのは脳症にはしてません。
解熱する頃までぼーっとしてるようなのは脳症にすると思う。
そういう例ってインフルエンザでは経験ないけど。

>>275
それは判断ちと難しいところかも。その症例は5日目からガンマグロブリン
いっても、結局2クール必要だったかもしれないし。
やっぱりトライアルやってみないと、なんとも言えないんではないかと。
もしかしたら5病日まで待つと、他の問題が出てくる、とか、そういうのが
あるかもしれないし。漏れはそれと関係なく、丸１日は抗生剤いってみる
ようにしてるので、なんだかんだいって5病日からグロブリン投与に
なることが多かったです。

>>277
川崎病は単一疾患じゃなくて、症候群で多因子だから、もちろん敗血症も
フォローしないといけません。

漏れの聞いた話では、川崎病の診断基準を完全に満たしているからといって、
抗生剤を止めてしまって、敗血症で死んでしまった症例があるとのことです。

>>278
漏れもそれを考えて、とりあえず少し抗生剤のみで反応を見る時間を
作っています。反応あればグロブリンいかなくてすむかもしれないし。
漏れは、川崎病だと思っても、解熱までは抗生剤も入ってることが
ほとんどですね。「丸一日は」というのは、抗生剤投与は１日だけ、
という意味ではなくて、グロブリン投与せずに抗生剤だけで１日は
様子を見る、という意味です。そしてあまり反応ないようなら
抗生剤続行しつつグロブリン開始する、という感じです。

>>276
ナルホド！勉強になります。

研修医の頃しょう紅熱かも知れないとはおもいつつ
離島から飛行機で移動させた川崎病疑いのあの子
今どうしてるかな？

川崎病。
いったい何が原因なんでしょうね。
疫学的には感染症が最も疑わしいんでしょうが。
トランスポゾンとか、プリオンとか、
なかなか通常の検査では捕まらない病原体なんでしょうか。

感染症、もしくは感染症がきっかけなんですかね？

>>282
α溶連菌のスーパー毒素で５８％くらいを占めるらしいよ。
あとは、エルシニアとかEBVとかじゃないの？

>>284
>α溶連菌のスーパー毒素で５８％くらいを占める
それは激しくガイシュツ事項なんでしょうか。
知りませんでした。
ソースキボンヌ。

EBVとかエルシニアなどは鑑別診断に上がるだけでは？

>>285
日本小児科学会＠和歌山の会頭講演です。

川崎病って多因子からなる症候群ですよね。
単一疾患ではないと思います。私は。

あげとこか。

>278
原因不明の発熱が5日以上続いて、、、、の部分の「原因」が「敗血症」だった、
という事じゃないですよね……。

確かに、猩紅熱・麻疹・川崎病の病初期って鑑別困難ですよね。
私も高熱で、核左方移動を伴う白血球増多、CRP上昇を来たしている児で、抗生剤
点滴でもが効かなくてなんだろう?? と悩んでいたところ、ある日、突如全身のリ
ンパ節腫脹と球結膜充血も出現して、診断に到った(5/6項目充足)事もありました。
＃その日ひから大量γで順調。

>284
溶連菌スーパー抗原との関連は指摘されているようですが、それだけが原因とまでは
決めつけられていないのでは?
＃溶連菌って血管と仲いいのかねぇ? 紫斑病性腎炎とかとも一部関連があるし。

>263
先日、買いました>『「大改訂」未熟児新生児の管理』

＃ぼちぼち読んでいかないと。

そういや、小児科当直医マニュアル(神奈川こども編)も改訂されたのが出ましたね。
＃前回のピンクとは打って変わって、今度はライトブルー色。

>>288
＞溶連菌スーパー抗原との関連は指摘されているようですが、それだけが原因とまでは
＞決めつけられていないのでは?

いや、だから、川崎病を単一疾患と考えるか、症候群と考えるかってことです。

単一疾患と考える＝川崎病の診断基準を満たす病態のうち、種々の感染症や膠原病
で確定診断されるものを除いた原因不明の疾患を川崎病という。

と考えるか、

症候群と考える＝川崎病の診断基準を満たす病態は、すべて川崎病で、その中に
敗血症、溶連菌、エルシニア、EBV、あるいは原因が特定できないものも含めて
種々の分類がある。

というこってす。

で、症候群と考えるならば、川崎病の症状を示した症例のうち、約６割弱で溶連菌
のスーパー毒素との関連が示唆された、ちゅうことをいいたかったのです。

ま、「原因不明の・・・・」ってあるわけだから、単一疾患ということ
なんでしょうけど、今後概念も変わるんじゃないでしょうか？
そんな気がします。

川崎病専門医っていうのは本当にあるのですか？
それとも自称？

>>292
誰がみても明らかにないに決まっているので、コテハンに使えるんじゃないで
しょうか？

ま、遊び心っていう感じじゃないすか？

Medlineで調べてみるとStreptococcsの出すスーパー抗原との関連を
示唆する報告が散見されます。否定的な報告もあります。
なので市民権を得たわけではないんだなぁと思っていましたが、
小児科学会の基調講演で語られるくらいならコンセンサス得られているんでしょうね。

>>293
そんな感じですね。

>>294
いや、川崎病を一つの原因で説明することはできないと、私は思います。
要するに、「この川崎病の症例では、スーパー抗原が検出されなかったので、
川崎病とスーパー抗原は関係がない」という論法が、いずれは破綻するのでは
ということです。

むしろ、
多種類の原因に対して、あるパターン（全身の血管炎をきたす。とくに冠動脈
病変をきたす）の免疫系の過剰反応が生じている、という考え方の方がしっく
りくるなぁ。漏れは。

みなさん、どう思いますか？

>>295
第一段落は同意。ただ、その否定されているレポートはもちろん
何人かの川崎病患者とコントロールとを比較したもの。症例報告ではない。

第二段落は激しく同意。

症例；１ヵ月男児（4.1kg）
主訴；発熱
現病歴；０２　１/１４（今日）朝、３９．３℃の発熱で受診。
家族（母、二人の兄姉 ）が現在インフルエンザAに罹患中、父親と来院。
咳はあるが、ひどくはなく、哺乳力も良好。機嫌、全身状態は良好。
咽頭ぬぐいでインフルエンザA（＋）、CRP；1.0 　WBC；10200
他の生化、異常なし。胸部X−P；肺炎なし

あなたなら、まずどうします？

＞297
私なら、
初診の乳児、ここまで検査をやりまくる医師の技量を先ず疑います。

トス
↓

>>297
むずかしいところですね。
>>298 さんのおっしゃるように今朝からの発熱で元気があるのに、
検査しすぎのような。
処方は無しで外来フォローでよいのではないでしょうか。家が遠くないなら。
「今の時点ではインフルエンザだけでたいしたことはありません。
1ヶ月の赤ちゃんの場合はインフルエンザに罹っても軽く済むことが多いです。
ただ、中には悪くなる方もいらっしゃいます。
家で注意深く経過を見てください。
様子が変と思われたらいつでも当院に連絡してください。
明日は必ずもう一度診せてください。」

離島など緊急の際にすぐに小児科の診察が受けられない場合は入院も考慮しますね。

一ヶ月のbabyの発熱で採血もしないで帰すの？
恐ろしい小児科だね。

>>301
誰におっしゃっているのかよくわかりません。

わたしなら少なくとも胸部レントゲンは撮らないでしょう。
インフルエンザ迅速もたぶんしなかったでしょうが、
インフルエンザだとわかるとある意味、逆にほっとしますね。

要するに生後一ヶ月以内の発熱は重傷であると言う神話を信じるか否かだと思う。
３年ぐらい前の海外の文献では重傷感染症である頻度は低いとされていた。
日本は先輩の教えが絶対みたいなところがあるから一ヶ月以内の新生児の発熱は
血培、髄液検査、カテ尿培まで全部やると盲目的に信じている人が多いんじゃないでしょうか。
実際診ていると、単なる風邪の子も多いよね。
でも、風邪でしたって検査もしないで帰すと先輩に嫌味言われるかも…
基本的に小児科って保守的だよね。

俺なら、偽陽性どれだけ多くしても、真陽性を見逃さないようにする。
１ヶ月の発熱？問診、身体検査みっちりやって、採血・採尿・胸部Xpなんてほぼ
必須だ。
「何もなければ」帰宅させる。何かあれば原則入院、結果として軽症であれば
それはそれで構わないと判断する。それは親にも説明する。

一人でも死んだり、後遺症が残る子がいれば、一生の悔いになる。
「検査しない」なんて、重症症例に出会ったことない人がほざいているだけ。

でも、この前は、家族全員高熱でインフルエンザの典型的な経過あるいは、感染
様式をとり、抗原迅速検査でも陽性で、１ヶ月の赤ちゃんの発熱だった。

その子はほ乳もよく、機嫌不良もなく、その他重症症状も何も無く、インフルエンザ
迅速検査でA型陽性だった。
で、採血も採尿もせず、レントゲンも撮らず、結局帰しました。
ま、こんなことは、滅多にしない。漏れは。

乳児期早期のインフルエンザってなぜか軽症なんだよねー。
もれの印象は・・・。

1ヶ月で39.3度なら血液検査はしますね。
CRP高値ならルンバ−ルします。陰性または低値なら機嫌が良ければ外来フォローですね。
聴診所見で肺音クリアならXーpはとらない。
インフルエンザ迅速もしない。

先週も所見が発熱（３９℃）のみの1.5ヶ月の児を入院させたよ。
外来でのCRPは陰性だったけど。

尿に白血球は出てなかったけど培養で大腸菌が１０＾７だった。
外来でfluの迅速もやったし病棟では背中も突いた。

まあ、私みたいなぼんくらが医療費を高騰させるんでしょうな。
当然空振りも多いしね。

>300が普通の医師だろう
たいして診察もしない（かどうかわからんが）でとりあえず検査をして
それから判断するって発想は大学病院なら許されようが、
あまりに乏しい診療姿勢だといいたかったわけ。（漏れは内科の開業医だが
乳児は突然おっかないことになるのでお断りしている。小児科の先生ゴメンナサイ）
　まともな医師ならちゃんと診察して、それから必要な検査に進むってのが
ちゃんと教育を受け経験を得て判断する者の行動だろう。大学のカンファランスみたく
先ずデータをそろえてから判断するってのはおかしいんじゃないかっていうのが
趣旨なわけよ。>297殿の意図に反すならスマソ。
　検査の絨毯爆撃を「患者さんのために必要なことをやっている」とか
いう「建前」でやりまくる医者（>304殿、貴殿を挑発する意図はないスマソ）
は今は小児科の診療報酬は追い風だけど、最近の包括医療で締め上げられている
内科医の轍を踏むことになるという警告ね。
　各位　気に障ったらゴメンネ！

ベビーは特別だとおもうよ。
苦しくても泣いてさえいないこともあるもの。

今は市中病院にいるけど新生児専門だから
やりすぎるのかな。

>>308
いや、０ヶ月、１ヶ月、２ヶ月はやっぱり、特別ですね。
症状、診察所見だけでは、重症度が分からないことがあります。
誰がみたって重症のときは、重症だが、
一見軽症の中に重症が潜む、のがこの月齢の怖さだ。
あと、経過が早いのね。今大丈夫でも今後どうなるかわからない。

３ヶ月以降だと、かなり見た目の重症度と疾患の重症度が一致してくる、と
漏れは思う。

>308
の意見に禿同。重症例が隠れているかもしれないから検査するっていう発想もわかるけどね。
盲目的な検査はいかがなものか？って思ってしまう。
俺らはプロなんだから…

今はあかちゃんの話ですよね。
ただの風邪と重症感染症の判別法をぜひ御教授ください。

検査はしないけど抗生剤はだすとかいやですよ。

老人は死ねという主張の方からみれば
当然淘汰されるべきベビーなんでしょうね

こっちが必死に治療してるのに
新生児とか乳児で死んでいく子をみると
恐ろしいことだが自然淘汰って言葉が
浮かんできちゃうことあった。

わたしもまだ研修医の頃は90日未満の赤ちゃんはルーチンで
血培＋採血＋ルンバール＋尿チ%

>>315 つづき。
尿チンサ、胸部レントゲン、やってました。
すみません。
CRP陰性でもバクメンのあかちゃんもいました。
今は、臨床所見を頼りになるだけ検査をしないように心がけています。
ガイシュツのアメリカのその論文も出て、
時代はそういう方向に傾いてるんだなと感じたものです。
ただ、やはり新生児の経験があまりない場合は、やや過剰気味に検査するのはもっともなことだと思います。
わたしも今でも14〜21日未満だったら激しく検査します。（みんなそうかな）

>>313
小児科医としては言ってはいけないことかもしれませんが、
わたしも正直そう思います。

３週未満だと重症が多いってのもpaperになってんですかね。

総合病院の小児科の当直なんかしていると開業の先生に夕方診てもらったベビーが
０時頃に瀕死の状態になっていたり、痙攣なんか起こしてQQ車で運ばれてくることが
たまにあります。きっとカルテには全身状態良好、哺乳良好とか書いてあるんだろうけど
万が一裁判なんかになったら、どれくらい信用してもらえるかなぁ。
やっぱり何か客観的なデータが残っていないと不利じゃないかなぁ。
小児はどんなに一生懸命みても、確率的に悪くなる子がいるような気がします。

>>300さん＞1ヶ月の赤ちゃんの場合はインフルエンザに罹っても軽く済むことが多いです。
>>305さん＞乳児期早期のインフルエンザってなぜか軽症なんだよねー。

そうなんですか〜、、知りませんでした。
これからは検査を控えることにします（反省）。

私、シンメトレルまで処方しちゃいました。
DQN小児科医ですね・・

＞３０８
検査漬け、とまではいえないのではないでしょうか。
これで生化学のセット検査とかでどっさりと項目とってたらアレですけど、
血算・像、CRP　くらいなら別に普通では？
あとはseptic workupもひつようではないでしょうか。

＃髄膜炎見逃しとかで後日訴訟に巻き込まれるくらいなら…

別レスにもあったように、インフルエンザで良かったね、っつーか。
＃麻疹じゃなくてよかったねとか…

まぁ、いろんなモノの見方があるなぁーってことで。
症状と身体所見で、明らかに重症なものは、そりゃわかる。プロだから。
でも、２カ月までは要注意だよなー。漏れは、これからもそうします。

　小児科の先生は意外と（失礼！）真面目で冷静なんだね、安心したよ。
　内科系でちょっとあんな書き込みをするとかなり激しい反発があるんだけどね。

　ところで、大学勤めの転勤族だったとき、我が子を小児科に連れて行くことが
多かった。勤務病院まで遠かったので近所の小児科を受診したが、若手で
いかにも賢そうな（？）先生のいる小綺麗な小児科はまさしくルーチンで
検尿（これは普通ね）、採血、レントゲンをとっていた。その先生は大学で
講師を務めていたような方だったが、その診療姿勢にかなり疑問を持ったわけ。
人当たりは良くて、近所の評判は良かったけどね。
　最近は個別指導の立ち会いをさせられたが、ナニやってんだよ！って検査
ヤリまくりの小児科医もあったのよ。指導する側の方がとても親切に説明
していたのに、その小児科医はえらくタカビーで感じ悪かったよ。地元では評判の
良い小児科医だったけど，本性を見たって想いで後味悪かったなあ。
　他人の意見に耳を傾けない独善的なDQN医者ってのが多いからね。

＞（漏れは内科の開業医だが
乳児は突然おっかないことになるのでお断りしている。小児科の先生ゴメンナサイ）

だから検査に頼ることもある。基本的に原因がわかれば検査なんて必要ないし、
「不明熱」としなければならない様な時には逆に検査は多くなる。

症例：6ヶ月女児
既往歴：アトピー性皮膚炎（全身型）でキンダベートとヒルドイド使用
現病歴：機嫌が悪く、オムツを変える際に激しく泣き出すということで当院受診。
土曜日の１９：００時間外受診。体温は３７.６度。昼のミルクは通常量飲んでいた.
右足は動かさず,関節を可動させようとすると激しく泣き出した.局所の初赤、熱感
はアトピーのためかはっきりした所見は認められなかった.
関節炎を疑い血液検査を施行した。血液検査ではWBC　18900　CRP　4.2
このあとどうしますか？　

遅レススマソ。漏れ、生後一ヶ月で39度の発熱のみで機嫌もよく哺乳も良好だった
けど、検尿で白血球多数でもちろんCRP高値、なんと血培で大腸菌陽性、ってのを
診たことあり。熱発し出して2時間後くらいの深夜の救急でした。
そのとき研修二年目で、先輩に3ヶ月未満は要注意で診とけ、と昔ながらのことを
言われていたのでその通りにしてました。面倒だったけど、検査してよかったと思ってます。

>>325
レントゲンは撮れないのかな？骨折ってこともあるんじゃないかと。
どっちにしても入院させると思うわ。それが一番トラブらない。

もう一個。
>>308
＞漏れは内科の開業医だが乳児は突然おっかないことになるのでお断りしている。
それで正解。
生後一ヶ月のベビーが、熱発してるけど機嫌がよかったってことで、
内科医にジスロマック出されてて、薬なくなったけど熱があるってことで、
漏れの知り合いの小児科医が診ることになったんだけど、採血したら、
白血球＜1000、好中球ほとんどなし、血小板＜3万、CRP高値でめちゃ焦った、
って言ってました。もちろん白血病じゃなくて、敗血症ね。
このときもミルク飲んでたんで、親は薬なくなるまで受診しなかったみたい。
親って薬３日分出されたら、なくなるまで病院来なかったりすることあるから、
ベビーを外来で診るなら、ちゃんとムンテラがいると思う。
そのあたりは内科医だとちょっと厳しいと思うんで。

１ヶ月から３ヶ月の乳児の発熱に検査をするな、入院させるなとは言語道断。
来院時全身状態良好、哺乳良好、白血球上昇・低下ともになく、CRPも陰性でも入院
させたら、GBSの敗血症(菌血症?)だったという1ヶ月児の症例を知っています。
翌日のCRPは12でした。これをみてもこわくない？たとえ軽症でも、必ずその中には
重症になる要素を持った子がいるはず。それを見逃したら、小児科医として失格だし、
訴えられても負け。やはり少なくとも1ヶ月から3ヶ月くらいの発熱は要注意して
あたるべき。本来はやはり入院がベター。全身状態良好でルンバールまでをするか
については・・・？だが。私はケースバイケースだが、入院にしていることが多い。
原因がはっきりしなければ、ルンバールは一応する。家族も検査・入院の必要性は
話せば理解してくれる。1ヶ月の発熱でインフルエンザとわかっていても、その他
の熱源検索は必要ないのですか？症状がなくても、聴診でクリアーでも、肺炎はある。
尿路感染の合併の可能性は？そんなの診ただけで判断できるの？
1ヶ月の発熱で何もしないで帰すなんてこわいこと、漏れにはできましぇ〜ん。

小児科医が少ないところでの夜間の診療依頼があったとき、せめて、
採血、脱水治療の点滴と思っても、小児の血管は見つけにくいため
しりごみしてしまう場合、最低限これはしておけというアドバイスが
あったら教えて下さい。

328
こういう経験をしましたって言うのなら小児科をやっていれば多かれ
少なかれあるはずだ。
問題は盲目的検査、盲目的な入院をを許すかどうかだ。
検査してナンにもなくてよかったね。良いでしょう。
でも、本当に必要な検査だったか？誰の金で検査すんの？そんなこと全然考えない？
血算CRP尿などの最低限の検査にとどめて後はじっくり診察、大丈夫と思ったら帰す。
もちろん何か変わったことがあったら必ず連絡しろあるいは明日も診察しましょうとか言っておくけどね。
３年位まえに３ヶ月未満の発熱を徹底的に調べ重症例はむしろ稀であり、
盲目的検査を慎むべきだと警告した海外の論文あったぞ。雑誌は忘れた
スンマソ…
たった一つの文献では何も言えないが少なくともこの２ヶ月未満の
発熱は重症伝説に挑む姿勢は大事だと思うがどうだい？

329
明日必ず受診しろって言いましょう。

＞本当に必要な検査だったか？
たとえば、いくら一ヶ月未満でも、37度台で軽い咳と鼻水だけでレントゲン撮って
採血したら、そりゃ「本当に必要な検査だったか？」と言われても反論できないけど、
39度とか40度っていってるベビーの検査は、一見元気そうに見えていても、
とりあえず一回はする方向で問題ないんじゃないかと思う。もちろんお金のことを
考えているけど、それより命の方が大事、ってのが、今は医療に求められてるでしょ。
それに>>328のいうように、検査しないと分からないこともあるし。

ちょっと話がずれるけど、たとえば虐待のケアの目標っていうのは、虐待による死亡を
「減らす」んじゃなくて、「この子が死なない」＝「虐待による死亡を0にする」のを目標に
してケアしていかないといけない、って習いました。

今の日本の、少なくとも小児医療に求められているのは、まさにそういう感じで、
「確率的にはこの症状で重症であることは少ない。でもこの子は重症だった。
運が悪かった」は絶対に許されなくて、「0.01％でも重症の可能性があるなら、
検査する」ってのを求められていると思う。そういう現状では、高熱のベビーを外来で
診るなら、せめて採血と検尿（ベビーで外来でとるのは結構大変だけど）、翌日必ず
再診して、解熱していなければ血液検査再検は、いるんじゃないかな。
CRPは1日遅れで上がるから。
っていうか、普通そうしてるんじゃないの？盲目的に検査、入院させてる人なんて
今どきいるの？なんかよくワカラン。

べつにガリウムシンチやろうってんじゃないんだからさ。
実例あげると泥仕合になるけど、もっと無駄な医療費は
いくらでもあるんじゃないの？

だいたい「入念な診察」つっても限度あるでしょう。
ちびっこなんだから。

>>329
様子が変わったら連絡してきてください、って言っておく。それだけで安心して
かえって再来しないことが多いっす。小児救急の95％くらいは、親が安心したくて
（大丈夫と誰かに言って欲しくて）受診してます。身体的な治療がどうしても夜間から
必要な症例は、病院にもよるけど、特に非小児科医が診ているようなところでは、数％だと
思います。ほとんどの患者さんは、翌日受診するんでも、ぜんぜん問題はないんだけれど、
たんに親が不安で朝まで待てないから来てるだけなんで。
脱水も、本当に点滴が必要な脱水だったら入院が必要だと思う。外来でちょっと点滴で
すむくらいなら、それが半日ずれたところで大きな問題はないので、無理して
しなくてもいいんじゃないかなあ。

>>332
禿胴。田舎の診療所に一人でいた（過去の話ね）整外の知り合いは、自治医出身なので、
整形外科医といってもコロンファイバーとかできるのよ。
んで、診療所も儲けないと存続が危ういってんで、主訴がなんだろうと、受診しに来た
じいちゃん、ばあちゃん、全例にコロンファイバー、上部内視鏡、ルーチンだっていってた。
もちろんエコーとかは当然よ。おかげで村中、もうやる人いないって（藁
無駄な医療費ってのは、そういうのをいうんであって、小児科医が高熱のベビーに
採血、レントゲンとるくらい、むしろ誠実なくらいではないかと。
まあ、田舎の診療所に独立採算を求めるのもどうかってのもあるけど。

>325
キンダベートがヤな感じ。もしかして、化膿性関節炎でも起こしてる?
整形外科も巻き込んで、関節穿刺。グラム染色、嫌気・好気培養。

ちょっと、ヒネた見方をしてみますけど…

>330
>でも、本当に必要な検査だったか？誰の金で検査すんの？そんなこと全然考えない？

採血項目を多少増やして、レ線数枚余分に撮った所で医療費をそないに
圧迫しますか?

>３年位まえに３ヶ月未満の発熱を徹底的に調べ重症例はむしろ稀であり、
>盲目的検査を慎むべきだと警告した海外の論文あったぞ。雑誌は忘れた
保険会社が医療内容を制限せしめるオクニガラの所では、そういう
内容の研究には保険屋が資金援助もしてくれるのかも…。

>>336
＞保険会社が医療内容を制限せしめるオクニガラの所では、そういう
＞内容の研究には保険屋が資金援助もしてくれるのかも…。
それはあり得ます。患者に対するアンケートなんかでも、お礼をするのが
日本と違って一般的なので、保険屋さんが気に入る回答をして、
そのデータを元に解析されてたり、ってこともあります。

だったら297のような場合のは最低
CBC CRP 尿は見ておく　それらがすべて　ほぼ正常範囲ない　であっても
絶対翌日の外来で診察（これは同僚かもしれない）を受けるように
する。　もちろんCRP高いようならば迷わずルんバールだし、血液培養
だねえ。あと診察時のあかちゃんの表情も大事だと思う。
決定的証拠にはならないが、傍証にはなると思う。
真陽性の場合には血液培養も陽性にでたこともなんどかあり、
死と生の紙一重をみていたんだなと　冷や汗をかくことしきり
この子の場合　小さい病院での当直だったのでCBCはでるけど
CRPはでない、決め手は眉間にしわがよって苦悶様の表情
近くの大学病院に送ったら、貴重な症例ありがとうございました。
とお返事がきました。MSSAが血液培養からはえたそうです。
たから　ヤバいと思ったら検査は必要

>324 全体みないとなんともいえないかなあ

＞３２９
私見です。
小児（就学前）に外来で、脱水補正目的の輸液は不要だと思います。
理由；本当に脱水なら持続輸液が必要→入院、
　　　軽度脱水→経口摂取できるような処置をして翌日小児科受診でＯＫ
乳幼児の採血は、あまり頑張らないで欲しい
理由；頑張りすぎて血管を潰されるとあとが大変
　　　最近の機械なら０．２ｍｌ程度でＣＢＣはでるし、ＣＲＰも定性なら
　　　数十μｌもあればでるので、耳朶採血でも検査可能。

どうしても需要が多いなら、微量で検査できる機械を買ってもらったほうがいい

>>338
＞貴重な症例ありがとうございました。
　とお返事がきました。

てか、どんな症例でもそーゆーYO（ｗ

子供に医療費かけて何が悪いの？
髄膜炎で死なずに痙攣残したり寝たきりになった方がよっぽど金がかかる。

「水いぼ」どうされています？
私はこれまで数が少ないこの場合は、
そのうち自然治癒する傾向が強いことを伝えたうえで家族の希望があれば摘徐していました。
ある程度数が増えてきた子には
そのうち自然治癒するから様子見ましょう。
とか親玉みたいなやつをいくつか摘徐するようにしてたけど。
今の病院の医長の先生（うちは小児科２人）は３０〜４０でも取っちゃいます。（時々再発しています。）
でもそのほうがお母さんの評判はいいみたいです。
最近は水いぼとっとくださいという主訴の患者は医長の先生にまわしています。
みなさんどうされていますか？

皆様のご意見ありがとうございます。
小児の点数は診察料をもっと上げて自己負担０にしたら、と思います。
それだけで小児科医不足が解消されるわけではないでしょうが。

>343
診察料は上げていただきたいと思いますが、自己負担を０にはしない方がよいと思います。（特に夜間・時間外）
かえって小児科医が不足しするようなきがします。
今でもほとんどの自治体で３歳未満（自治体によっては就学まで）は自己負担０だとおもいますが、
軽症患者のコンビニ感覚の受診は夜間の小児救急の破綻の一因になっています。少なくとも夜間・時間外の
受診については救急車での受診や入院になるような患者を除いてはいくらかの自己負担があった方が良いとおもいます。
そもそも今の健康ブームをみると自分や子供の健康には金をかけることに抵抗ある人は少ないと思います。
もっとも、低所得者や基礎疾患がある子供は支払い免除にするべきとはおもいますが・・・

で、>>297 の症例の本題にそろそろ入りませんか。
検査の是非についてははっきり言って横レスなので。

わたしならガイシュツ>>300くらい？のようにしますが、みなさんいかがでしょうか。

>>343
自己負担ゼロ?! 論外です!
そんな事したら、真夜中に、くしゃみ3回しただけで「風邪だ!!」と半狂乱になった
DQNパパママが外来に殺到してしまいますぅ。

＃少なくとも、窓口ではキッチリ払って貰って、役所で償還して貰う形にしないと。
＃医療にコストが少なからずかかってるのだ、ということをDQNどもに解らせる為に
＃も。
＃それで、償還して貰い損ねたところで、それはDQNの自己責任。

>297
解決編　きぼんぬ

>川崎病センセ

やっぱり出てきたでしょ。
「小児科医としての勤め、間違ったことはしていない」
「レントゲン一枚取るくらいの医療費は大したことない」
「無駄があっても子供の命を救うことが大事」

　確かにその通りなんだ、皆さんのおっしゃることは限りなく正しいんだ。
これには誰も反論できないよ。命は尊い、老若男女を問わずこれは真理
だと思う。医者になって患者や家族から涙を流しながら感謝された時、
誰だってこの職業を選んで良かったと思っただろう？

　漏れの言いたいのは、独善的になってはいけないと言うことだ。
乱心乱療金儲け主義の権化のように言われる老人診療内科医整形外科医もかつては
真っ当な診療をするだったと思う（・・・と信じたい）。
だけど結局今日の診療報酬締め付けにあっている。

　こう書くと「じゃあ親から訴えられたらどうするのだ」「子供が死んだら
責任は誰がとるのか」って反論が出るだろうね。
　このスレには全く見当違いの書き込みスマソ。
　自分は正義を行っているっていう思いは、時に他人からは鼻持ちならない
独善に写るということだ。いやこれはこのスレの住人に対してでは
ないからね。横レス、スマソ

　・・くらい、馬齢かさねて小児科やってますが、勉強になります、こんな
お話が聞きたかった！
　って、私、hyperpyrexiaの一ヶ月児を外来で診るDQN医師、街中じゃまさか
私だけではって、不安だったんです、みなさん、よそいきのお話しかなさいま
せんので。
　ゼプッていてもbacterial　meningitisでも、WBCもCRPもこれといった数値
をしめさないこと、ナンボでもあります。ちょっと泣き声弱いような気がするけど、
CRPあんまり上がってないしな〜、などといった間違いをおこすくらいなら、検査
などしないほうが無事なくらいだと思っています。自信がない時は、オッパイ飲ませて
みましょうね、オシッコ出るの待ってみましょうか、口実を構えて、二度三度、
アタマ冷やしなおしてとにかく何度でも診るべきです。それでもってヘンな表情、
噴水みたいな嘔吐、あかちゃんが目の前でやってくれて、キャリアを救ってくれた
こと、何度でもあります。ハヤらない外来やってるから出来てるんだとは思います、
院長先生、クビにしないでいてくれてありがとう、でも、いつまで大丈夫、なんで
しょうか、紹介率あげられないし・・。　　

>>339
小児（就学前）に外来で、脱水補正目的の輸液は不要だと思います。
理由；本当に脱水なら持続輸液が必要→入院、
　　　軽度脱水→経口摂取できるような処置をして翌日小児科受診でＯＫ

　そのとおりだと思います、本物の電解質失調がそんなに一発で改善される
ものか！って、思いつつ、まさか私一人が下手なのでは、という不安も絶無
ではなかったんですが、やっぱりそう、ですよね・・。

＞３４８
急性期医療と　慢性期医療を　ごっちゃにしてませんか？
べつに老人の肺炎を見殺しにしろとはいってませんよ
でも、元気な老人でいてもらうために巨額の医療費を
つぎ込むのはいかがなものか？といっているのではないでしょうか？

小児科領域でも、超未熟児とか障害児とかやっていると
「ほんとにいつまでもこんなに金をつぎ込んでいてもいいのか？」と
疑問に思うことはあります。でもね・・老人医療の先生。
あなたのやってる、投薬・検査など、ホントに必要なものだけですか？
患者さんのためになってますか？
医者の生活のためにやってはいませんか？

開業医で検査施設のないところでは3ヶ月未満の発熱はどのように見るべきだと思いますか？
CBC CRP 尿がすぐに見れるところばかりではないのです。

>>351
紹介する。自分でちゃんと見れないなら診れるところに紹介するのが仕事。

>>351
「３ヶ月未満の発熱は重大事」というのは、小児科医の言い伝えかもしれません
でも、親に手っ取り早く説明するのには都合がいいんです。
たぶん、３ヶ月未満の発熱の多くは検査も必要としない疾患だと思います
ですが、万一の訴訟対策を考えると、上記の言い訳を使って、後送病院へ
紹介しておくのが得策だ思います。

328です。診察はしっかりする。そんなの当たり前。誰も診察しないで検査をやる
奴はいない。そんな医者がいたら、許されない。診察してもはっきりしないから、
検査をする。そりゃあ、1ヶ月の発熱の大部分がウィルス感染であることはわかって
いる。でも、その中に潜むUrosepsisやMeningitisあるいはsepsis/bacteremia
を見逃したら、やっぱ小児科医として失格ぢゃないですか？可能性が万が一にも
ある以上、やっぱり検査はした方がいいんじゃないかと思いますけど・・・。
安心したいのは親だけじゃない。僕らも安心したい。
自分の身を守るのはもこれからの時代、必要でしょう。昔とは違うのだよ、昔とは。
血算･生化･CRP･検尿、ﾚﾝﾄｹﾞﾝくらいなら許してくれないかな・・・。
最低限の検査はして、何もないことを確かめてから、元気がいいので帰しました、
っていうのが必要なんじゃないでしょうか・・・？
ちなみに、1ヶ月の発熱･嘔吐でVit.K欠乏の頭蓋内出血っていうのがいましたけどね。
まあ、その子は明らかに具合悪かったですけど・・・。

>354
そうそういきりたたないで
マターリマターリ

　　　ﾍﾍ
　　 (・.・)　誕生直後
　　 ゜(_)゜
　　　　｀
　　　 ﾍﾍ
.　　 (・.・)　生後1週間
　　@(_,,ﾉ

　　　,ﾍ ﾍ
　　 （・。・）　生後1ヶ月
　 @(ｕｕﾉ

　　　∧∧
　　 (´Д｀)　生後3ヶ月
.　@(_ｕｕﾉ

　　　∧∧
　 　(,´Д｀)　生後6ヶ月
. ＠（__ｕｕﾉ

　　　∧ ∧
　 　(,,´Д｀)　生後9ヶ月
. 〜（__ｕｕﾉ

　　　　　∧∧
　〜´⌒( ´Д｀)　1年後
　　UU U U

325さんの症例についてですがやはり化膿性関節炎を考えてただちに整形外科
のいる施設に搬送でしょう。
私も、MRSAの関節炎で訴えられた小児科医を知ってます。
土曜日の時間外というのがポイントでしょうか？

ちょいと話しはずれるかもしれませんがこんなことがありました。

一才児　おむつをかえるのを嫌がる、元気がない　発熱あり
化膿性髄膜炎だった。診断つけたのは部長（おむつの件がルんバールの適応の決めてらしい）
　私はそのあと主治医　無事軽快退院
これは五ー六年前の話し

あと２年前　二ヶ月ぐらいの子の発熱　バイト先の小病院　血算はでるけど
CRPはすぐでない（他の生化も一日遅れ）
全身状態良好といいたかったが、眉間にしわがよってちょっと苦悶様
恥をかくのを承知で、近くの大学病院に紹介

血培　陽性　　敗血症だったらしい
『貴重な症例をありがとうございます』との返事を受け取る。
診察だけでは私には全部わかりません。　検査（それも病院を選ぶような検査）
しないと診断がつかないです。（検査しても診断つかないこともあるが）

児の状態をみて、検査結果をみて　　『そんなばかな！！』さあどうする
ってのをくりかえして（さすがに毎日とは言わないけど）馬齢を重ねてます。

こんな薮です。

命は尊い…命は平等であり、その尊い命を死守することが医師の使命である。
よって一人の見逃しも許されない。見逃さないためには検査も必要であり、
検査の結果何もなくてもよい。
違うと思ってもこういう主義主張にはなかなか反論できないものだ。

死刑廃絶を訴える集会はあっても、死刑存続を訴える集会は殆どなく死刑存続を
願う人の声は声なき声となりやすい。


ちっと極論すぎるかもしれんが、死刑反対論者が生命至上主義を声高に主張する。
戦争反対の脳天気平和主義者がフセインと交渉しろと無茶な主張をする。
動物愛護団体が動物実験やめろと主張する。（でも風邪引いたら抗生剤内服する。）

これらのＤＱＮが医者の生命至上論者に（特に小児科の）なんかだぶってみえるんだが…
３４８の嫌悪感何となく分かる。分かるのは私だけだろうか？

実際に発熱したベビーを抱えてやってくるおかんたちは
熱がでたことに対して何らかの罪悪感を感じているように思うんですわ。
自分のせいではないかとひたすら自分を責める母、
自分のせいではないと何か（小児科の診察？）に責任を預けようと
する母。
いろいろです。
そんな人たちに客観的データを示すことができるのも
小児科の一つの役割だと思いますけど。

実際、どひゃっ！と言いたくなるデータは
ペーパーなんかより頻度高いような気もしますし、
訴訟も怖いけど、訴訟になるような事態に
"自分"が関与する方がもっと怖いし。

迫り来る母、医学的知識に基づく恐怖
それに耐えられないので検査してます。ハイ。
藪医者です。

>>360
禿同、私も自信のない藪医者１０才です。

コスト考えて医療しろ、という人がおったが・・・。
１）急病診療所の外来患者総数に占めるこれら月齢の患者数は、とても少ないと思う。
１００人から６００人１晩で来る診療所でも０から一桁前半である。
はっきりいって、「お！１ヶ月だ。要注意だな。」って自動的に考えるくらい
少ない。だから、フルコースで検査しても、医療費全体を押し上げることには
ならないと思います。成人みたいに慢性疾患のスクリーニングをフルコースでやる
訳でなし。

２）また、これら月齢の乳児に診察料はとても高い。「また来て下さいねって
いっても６０００円くらいかかる。これなら、検査するのもそう変わらない。

以上で、コストがかかる医療はやめろというのが実はそうでもないということが
わかる。

次に
３）３ヶ月未満は、やはり細菌感染症が多い。しかも局所感染が少なく、全身
感染に移行しやすい。また、局所症状に乏しい。尿路感染症だと、発熱・不機嫌・
嘔吐といった症状のみだ。髄膜炎・敗血症でも同じだ。軽症でもね。

ソースは手元にないので、要確認だが、日本小児科学会雑誌でこの月齢の発熱
の４割が細菌感染症だった。とあったのをすっごいうろ覚えだが、記憶にある。
私の経験でもそんなもんだ。また、ウイルスでもＲＳなんかだと、この月齢では
致死的になることも多いし、ウイルスでもなめてはいけないと思う。

自分でとったデータでは、入院患者の８割が呼吸器感染、１割が消化器感染、
残りの１割のその他もろもろ（喘息、川崎病、膠原病、腎炎、その他）が入る。
外来患者の集計はとったことないが、おそらく９割方以上呼吸器感染で軽症な
のじゃないだろうか？

とすると、やはり、潜在的にこの月齢までの児は、極度に高率に細菌重症感染の
可能性が高いといえるのではないだろうか？

母からの移行抗体で守られ、家にいることが多く、自分で歩くこともないため、
感染源との接触の確率が少ない児が発熱したら、漏れは重症細菌感染症の除外を
必ず念頭におく。逆に家族、とくに母親が発熱しているようだったら、ウイルス
の可能性も高くなるだろうから、全身状態さえよければ、１日くらいは経過観察
することもありうるが、それでも採血はするな。やっぱり。

それから、EBMと騒がしいけど、論文は玉石混交なので、一つの論文に載っている
から全てにあてはまるとは限らない。どっかの感染症センターが全国調査でも
やって、日本における集計データでも出せば別だろうが・・・。

というわけで、漏れはこの月齢は、問診と身体所見をみっちりやって、かならず、
採血・採尿・レントゲン（胸腹部）はやるな。

ここに来ているみなで、自分のところの施設で３ヶ月未満月齢の疾患統計を出して
みたらおもしろいのではないだろうか？ま、センター的なところだと、自然に重症
が集まってきてしまうかもしれないが・・・。

一晩で６００人？

>>363
ん。まっくすでそんなこともありました。
小児科５人でさばく。死にそうでした。

　小児科の先生方に質問ですが、よく新聞などで子供が高熱で救急外来にかかったけど
様子を見ろと言われ帰宅したら急変して、結局インフルエンザ脳炎で死んだ（麻痺が残った）
というのを見ますが、何か対処をしていたらインフルエンザ脳炎にならなかったのでしょうか？
救急外来でときどき考えてしまうのですが・・・かえって解熱剤出したら脳炎になるリスクを
上昇させるような気もします。（数年前まではポンタールsyだしまくっていたので・・・）

>>365
私は、防ぐことはできなかったと思います。
防ぐことができるのなら、誰か教えてほしい。ぜひ。

ポンタールは、実質みな禁忌にしてるんじゃなかろうか？
どうです？

>366
早速お返事ありがとうございます。いまではすべてアセトアミノフェンに
してます。大人でも急性炎症の時はカロナールを出しています。

>>367
耳鼻科の先生には、いっつも多大なるお世話になってます。

>>365
http://www.mars.dti.ne.jp/~maachan/bbs/bbs.html
小児科医はつらいよ

>365
何をやっても、急変するときはしていたのではないかと・・
帰宅させて家出急変されるのと、小児科医いないのに入院させて病院で
急変されるのとどっちがいいかな？と言う問題では？
実際、インフルエンザ脳症を発症したら、どうすることもできないのでは？

３ヶ月未満の発熱のほとんどが軽症だからコストを考えろって言った馬鹿！
そこのお前！　じゃあ、その一握りの重症の親はどうなるんだ？
現場医療は確率論じゃないんだ。
家族にしてみれば良いか悪いかの２つしかないんだ。
万が一悪いほうに転んだ場合、お前は確率では少ないはずですが…って言うのか？
家族の気持ちをわからない糞野郎は診療を辞めろ！
元気があろうが最低限の検査をするのは当たり前じゃないか！
知識に疎い新米ママが小さい赤ん坊の症状を的確に言ってると思ってるのか？
お前の子供でも１ヶ月で熱を出したら何もせず様子を見るのか？
全く目出度い野郎だぜ！　早く小児科なんて辞めちまえ！

様子みて明日受診させるといった馬鹿も出て来い！
毎日毎日赤ん坊を運ばせて待合室で待たせてどれだけ大変だと思ってるんだ！
そんなに自分に自信ないなら入院させとけ、小心者ども！
外来受診を頻回→待合室で感染　の心配もいらないほど閑古鳥なんだろ（ゲラ

家族にしたら大事な子供だろうけど
日本全体から見たらどうでもいい
統計の中の数字の一つにすぎない

その大事な大事な子供を数日間毎日連れて行くぐらいのことが出来
ずに病院に放り込んでしまえばいいと思うぐらいなら子供を持つな。

>>371
いやいやそんなめちゃくちゃなこと言ったつもりないよ。
ルチーンで検査するなら血算、ＣＲＰ、尿程度で良いんじゃないってことだよ。
そのうえで更に検査が必要と思うなら先にすすめばいい。
当然、最初からSeptic workが必要だと思われる症例もあるでしょう。
勿論俺だって小さい子を助けたいと思って医療をやっている。
自分も二児の親だし子供が健康であってほしいという親の気持ちも分かっているつもりだ。

３ヶ月未満の発熱っていったらルンバール、血液培養、咽頭培養、
カテ尿含めルチーンでやっちゃうのはどうかなって言ってるだけだ。
診察した医師が必要だ思うならコストなんて気にしないでどんどんすべきだ。


おまえみたいな感情的なＤＱＮは医者にむかん
全く目出度いＤＱＮだぜ！早く小児科なんて辞めちまえ！








なんていきなり言われたらこれ以上議論にならんぜ…

Day1 発熱出現37℃台　CRP　0.1
Day2 発熱持続37℃台　CRP　0.5
Day4 高熱出現　　　　CRP 4.8 血培でブ菌がはえる。
統計の中の数字の一つにすぎない被告人にはなりたくない。　

えんぴりっくせらぴ〜

まぁ、やっぱり３ヶ月未満は要注意ですな。

>>359センセ一派の論点と>>371厨房系一派の論点は微妙にズレがある。
議論が噛み合っとらん。

ま、心ある小児科センセは検査は必要！、だけど調子に乗ってやりすぎないように
気をつけよう・・・ってな印象じゃないの。
今はやりすぎかなって少し疑問も感じるけど色々と怖いからね。

　煽りやネタに惑わされず、信じる道を行けばいい、ただ時々自分の歩いて
来た道を振り返って少しは反省しなくちゃって思う訳よ。

　爺ちゃんが小児科やってたときは子供が死んでも、
「この子は寿命だった、いい子は神様が早く天国に連れて行くんじゃろうね」
で済んでたよ。

>>379先生コメントありがとうございます。

>>379
あなたは、いつかババを引く可能性が高いです。
頑張ってね。

初期研修でどんなトレーニングを受けたかによって、その後の診療のスタイルに影響があるのでは。
受診した子どもを見た時に、病気が"頻度順"に頭に浮かんでくる医者と"ヤバイ病気順"に浮かんでくる医者では、アプローチの仕方に違いがあると思われ。
ちなみに"ヤバイ病気順"に疾患が思い浮かぶタイプなので、3ヶ月未満の児は入院させる派です。

きちんとした診察能力はもちろん必要だけど、"神様の手"の診察だけが求められているわけでもない。
医療を受ける権利が叫ばれている時代、どんな医療を求めて患者さんがやって来たのかを判断する必要があるだろうし。
（まぁ権利には義務ももれなくついてくるんだけどね）

こういう時代だと、何でもかんでも完全に全国統一のマニュアル化してしまうのが一番かも。
アメリカなどはそれを目指しているね。
医者は数多くのパターンに患者を当てはめ、マニュアル通りに治療を行う。
ほかのことは「絶対に」しない。
患者に求められても、「全国統一の方法だから」と断る。医者が勝手なこと
をしても、保険は出ない。
研修医にはマニュアルの把握のみを教える。
例え患者が死んでも「マニュアル通り」と言えるし、医療費の節約にもなる。
医者、患者、医療保険の全てが満足するためにはこれしかないと思う。
日本にも、アメリカのように人間味の無い冷たい医療が必要となってきているのでしょう。

議論が白熱しているみたいですね。

38度以上の３か月未満の赤ちゃんは全員入院すべきでしょうか？
やるべき検査・診察をした上で、
エビデンスに基づいた診療方針をとるべきではないでしょうか。

見逃しを防ぐために全員入院させるというのは、
「結果として入院する必要のなかった赤ちゃんとお母さんとその支援家族」の
犠牲のもとに成り立つ医療ということを忘れてはなりません。
アメリカのガイドラインというのは、
(1)「重症見逃しによる不幸な転帰をとる赤ちゃん」の出る可能性と
(2)「結果として入院する必要のなかった赤ちゃんとお母さんとその支援家族」の負担
これをエビデンスに基づいて天秤にかけて導きだされたものです。
負担とは、コスト的意味も含まれます。
ただ、これをやるには採血・尿沈渣に加え、胸部X-pとルンバールまでしないとダメですが。

>>297 の症例の場合は、
アメリカならそこまで検査するのでしょうか。。。知りません。
検査した上で、SBIじゃないから外来で抗生剤なしでフォローということになりそう。
日本の場合、
開業医レベルではこうした症例は採血くらいして外来フォローが多いのではないかと思います。
いちいち紹介して入院させたりしてません。
Fluの流行期は3か月未満でもこうした症例があまりにも多いので。
勤務医レベルではルンバール、胸部X-pまでする場合も少なくないかもですね。

入院の適応は、私ならやはり毎日外来に通えるかどうかで決めます。
家が遠いなら入院でしょう。

>>384
アメリカのガイドラインを引き合いに出してますが、アメリカの場合医療費
がとても高く、軽症を入院させる経済的余裕がない人が多いため、軽症
はできるだけ入院させない、という哲学なんじゃないでしょうか？
結局カネの問題なんですよ。

その分偽陰性がどうしても増えると思います。

川崎のIVIG大量療法なんかも、入院で５日かけて治療するより、外来で
一気にやってしまおうその方がコストが安くつくから、って感じですよ
ね。

あと、「フルコース」で皆の感覚に違いあるみたいですね。
ある人は、採血・採尿・Ｘｐまで。
ある人は、これらに加えて、ルンバール・咽頭培養・血液培養・尿カテまで。
「フルコース」がどこまで指してるのか、よく把握してから議論した方が
いいかも。

漏れは、外来管理するか、入院管理するか、その医師の哲学に任せてよい
と思います。どっちにも言い分があり、それはどちらも大きく間違いでは
ないと考えます。かたや軽症を軽症として扱え（重症はもちろん見逃さない）
かたや軽症が増えても重症の見逃しを許すな、ということですから。

漏れ？漏れは「原則」入院派です。検査は、採血・採尿・レントゲンまでで、
ルンバール・血培・尿カテは全身状態、検査結果を総合して考えます。
全例ではありません。

誰がみても明らかに重症になってから対応するのでは、遅いんですよ。
を絶対見逃すな、

あら、へんなのが残ってしまった。スマソ。

　 　 　

>>385
一分の隙もなく同意見。

>>383
世論が納得すればそれも可。でも日本では馴染まないような気がする。

>>348
激しく遅レスなんだが、漏れの知ってるDQN小児科医は、ベビーだからといって、
みんな重症扱いして入院で見るのはおかしい、ともっともな考えのもと、
発熱のベビーを診察。そのありがたいご高診の結果は、便秘、ってことで
肛門刺激で帰宅。実際は化膿性髄膜炎で訴えられそうになってました。
独善的なやつは、どっちに転んでもダメでしょ。それならルーチンで入院、検査って
いう方が安全。入院させちゃえば、他の医者や看護婦の目にもとまる。
最悪の事態は免れる。自分がこういうDQN医師と同じことはしない絶対的な自信ある？
あるとすれば、それが独善的、ってことだと思うけどね。
だから研修医時代に、ルーチンで入院、検査は全部やれ、と指導を受けても
おかしくないと思う。自分の力量が上がってきたと自信がついたら、
自分の責任で外来で様子を見たり、ってことで、いいんじゃないの？
最悪の場合、自分で責任とれるならさ。

研修医でもないのに、部長とかからルーチンで入院させて検査もルンバールまで
全部やるようにを言われてたら、それはもしかしたら、実力ないのに自分の力量を
過信してるやつ、と思われてるだけかもよ。上で書いたやつも、本人は自分の
DQNぶりはまったく理解してないもんね。後輩からも馬鹿にされてるんだけど。
だからもう10年目くらいなのに、研修医と同じ扱いされてます。
348がそう、っていう意味じゃないよ。

>>388
要するに

１）偽陽性を多くしても真陽性を見落とすな。
（検査あるいは治療はちょと負担になるかもしれないが、
軽症だったら、それはそれでよかったね、という態度。）

２）偽陰性になる率は少しくらい増えるかもしれんが、
真陰性を真陰性として扱え。
（真陰性を陽性として扱うと患者に多大な負担がかかるし、コ
スト的に問題である）

の違いなんだよね。
リスクマネージメントから考えたら１で、
コストから考えたら２だ。

漏れは、当然、１ね。自分の患者が、治療可能な病気で後遺障害
残したら、一生悔いのこるわ。

真陽性；重症に見えて重症。
真陰性；軽症に見えて軽症。

偽陽性；重症に見えて軽症。
偽陰性；軽症に見えて重症。

３ヵ月未満ってこの症状と重症度が必ずしも一致しない
ってとこがやっかいだ。
偽陽性を減らすか、偽陰性を減らすか・・・。
そこらへんは個人の哲学だ。

ま、漏れは嘔吐している症例（３ヵ月未満どころか全例）
に急病診療所でルンバールやった教科書大好きDQN医者を
聞いたことがあるが、そこまで行くと精神異常だと思うが、
３ヵ月未満は数も少ないし、重症も率的には（絶対じゃなく
相対的にね。４０倍くらい重症多くなるんじゃないの？）高く
なると思うし、検査するな。

>>349
>>360
私も先生のような謙虚な医者でありたい。

>>391
1)、2)とわけて考えるととてもわかりやすいですね。
アメリカ式のガイドラインはそのどちらも成り立つ優れたものだと思います。
エビデンスがそれを物語っています。
実践するのは結構大変そうですが。

どこが謙虚なのかさぱーりわかりません。
解説ｷﾎﾞﾝﾇ

全例を入院にすべきではないというのは、
ひとりも重症例を見のがさない、ということと相反しません。
ひとりも重症例を見のがさず、かつ、軽症例は外来でフォローできる、
そうした診療は不可能でしょうか？

>>394
漏れはまだガイドライン読んでないのだが、
Red book？きちんと、勉強してみます。

これは、幼児の髄膜炎の扱いだが、
あと、アメリカはインフルエンザ菌のワクチンやってると
思うが、やってない日本とでは、診断・治療方針はどの
くらい変わってくるのだろうか？

>>396
「すき間」の症例をどうするかでしょうね。

あと、入院するのと、外来毎日通うのとどっちが大変だろうか？

あと外来フォローするとしたら、急変時の対応ね。
２４時間小児科当直がいて、検査もいつでも対応できる
のであれば、それも可能だろうけど、診察時間が決まっ
っていて、夜間対応できないで、「様子がおかしかったら
急病診療所行って下さいね」とは、ちょと無責任な気もする。

>>397
フィラデルフィア・プロトコールというのがあります。

オリジナルは
Outpatient Management without Antibiotics of Fever in Selected Infants
1993 NEJM 329;1437-1441

検証は、
The Efficacy of Routine outpatient Management Without Antibiotics of Fever in Selected Infants
1999 Pediatrics 103(3)627-631

でも、実践するのは大変かも。

>>399
熊本市のように、小児科開業医が毎晩交代で地域医療センターの夜間救急外来
を当番する方式（＝熊本方式）なら、それでもいいですね。
4月の改訂でも熊本方式を実践している病院については加算があるようです。

自分で日中診察し、大丈夫だって言ったた赤ん坊が、
夜間急変して他の小児科医の診察を受ける…、おお〜、何と恐ろしいことか！
後医は名医ってね、好き放題言われるぞ〜、
「こんな小さい赤ちゃんの発熱なのに大した検査もなく返されたの？」ってね。
そんなことを吹き込まれた親は、お前らのことをどう思うかねえ？
まあ、いい後医に巡り合うようにお祈りでもするこったな（ゲラ
悪いことは言わんから、毎日外来に来させるくらい心配なら入院させとけ！

もっとも、子供から伝わる「あやしい匂い」を感じられない奴は、
小児科医としては苦労するわな。だからこんな不毛な議論になるんだよ。
ゴッ輝じゃないが、突き詰めれば重症判断は感性なんだよ。
ボンクラ医でも１回ぐらいはあるだろ、ニアミス回避をな。
その時のああやっぱりっていう感覚を研ぎ澄ますのが、
小児科医としての一生涯の到達目標なんだよ、検査結果でバイアスかけるなよ！

>>402
日中診察して大丈夫と判断してその後急変して別の小児科医のお世話に
なった経験のない小児科医なんていないでしょう。
そうした苦い経験をして小児科医が育っていくのです。
（小児科に限った話じゃないですね）

わたしがそうした例の後医だったなら、
前医があまりにもひどい診療をしていた場合は、
家族が訴訟を考えるような話をすることもまれにあります。
が、大抵は我が身が前医でも同じような転帰だっただろうと思われる例で、
前医を悪く言うことはしていません。

毎日外来に来てもらうのと、入院してもらうのと、
どちらが負担かどうかは環境によってかわるものです。
同じ症例でも環境によって入院の適応は違ってくるのは当然なのに、
あなた（>>402）は何を訳のわからないことを言っているのでしょうか。

感性というと、右脳の機能ですね。エビデンスがどうのこうの、と、
理詰めでものを考える左脳型訓練を受けてきた普通の医者にとっては、
右脳の機能は衰えて使い物にならないかと。
むしろいわゆる「ボンクラ医」の方が感性に関しては研ぎすまされている例も多々あります。

297の「質問です」に多数のレスを頂き、ありがとうございました。297です。
私も問診表に「生後１ヵ月、発熱」と書いてあるとドキッとする小心者なので、
少なくともCBCとCRP（定量）を調べ、あとは“not doing well 何となくおかしい”
かどうかで入院して他のseptic workをするか否かを考えます。

また、悩む症例があったら質問しますんで、よろしくお願いします。

紹介率にからんで、苦労させられた、困った、ご同輩はおられませんか？

私、地方民間病院、ベッドなしの小児科の一人医長、検診・予防接種など、
保険外診療の比率を高くするようにはこころがけてきたのですが、それでも
一般外来があれば初診も来る、ベッドないから誰もそんなに紹介してくれる
筈も無い。病院の紹介率は皆さん営々努力していまようやく25％に到達、と
いうことは私をクビにして小児科を閉じれば、労せずして30%が達成されちゃう
んですよ。30%に賭ける上層部の皆さんの形相をみてると、やばいかなー、と
心配。そんな目にもうあっちゃた、あいそう、な方、ご経験とかいろいろ
教えてください。

今回の改革？で小児科に対するメリットは
6歳以下だったかな？の初診は初診料は取れるけれど
紹介率換算には含まれないみたいなことを聞きましたけど。
詳細知っている方いませんか？
本当なら、小児科初診はほとんど成立しなくなる？

煽られるとえらそーなことたれて、ムキになるようなアフォな小児科医は
淘汰された方がいいんじゃない。
二年後が楽しみだあ〜今回の改正は小児科に甘すぎるんだよ
今の内に儲けときな、せいぜいな

おもしろい！
淘汰されるとどうなるんでしょうねぇ？
ワクワク

http://okaguchi.tripod.co.jp/siro.htm

>407
こういうのを　捨てぜりふ　といいます

川崎病を患って20年経ちました。
後遺症もあり、先日も4回目のカテーテル検査をしました。
これからも定期健診が必要なのですが小児科を辞めて内科で見てもらったほうがいいのでしょうか？

>411
小児科での主治医に「内科でかかりたい」旨を申告して
紹介状なり書いてもらえばよいのでは？

>>412
長い間診てもらってたから動きたくはないけど、「内科のほうがいいかも・・・」的な
ニュアンスで言われたんですよ。

>413
やっぱ、二十歳過ぎて小児科では恥ずかしいかもしれないと気を使われたかな？
別に「もう診たくない」とか「追い払いたい」とかいうのではないと思はれ
上手に内科につなぐのも慢性疾患を診ている小児科医の仕事です

ふむ・・・・
まぁ死ぬまで川崎病と付き合っていきます。

＞川崎病専門医　と名乗る立派な方へ

私はあなたの前医にも後医にもなりたくないです。
左脳の塊のような方とお見受けするので、
冷静であるようで自分の考え以外は認めようとしないみたいですから、
自分の考えと少しでも違うと自分の診察に言い掛かりをつけられそうですね。
後医は必ずしもあなたの考えるような良識的な医者ばかりでは無いので、
たとえ常識的なことをしていても親に告げ口をされたら終わりだことをお忘れなく。
まあ、そんな理不尽な状況を発想できない程の右脳サイズでしょうし、
前医のミスと堂々と親にムンテラするくらい立派なようですから無駄ですね。

とかく経験の無い医者は大きい病院にいて紹介患者ばかり診ているから、
紹介患者に対する前医の粗ばかり目に付いて、「なんて馬鹿のことを…」
って偉そうに言って、自分一人でできるかどうかの想像も出来ないんだろうね。
きみは自分が出来るって勘違いする時期の典型例だね。

>>416
ははは、わたしはリアルではもっと柔軟で謙虚ですよ。
ただ、志（こころざし）は今でも高く持っています。
押し付けたりしません。

そうかったせずに、建設的な意見交換をこれからもお願いします。

＞４１６
前医に蛇な過失があったら、患者に言っとかないと
共犯にされちまうよ

>>418
たとえば、どんな？
実際の例があるの？

>>411
年齢が上がってくると、成人病などの他の病気を併発してきてもおかしくない
（川崎病患者さんに限らず）ので、年齢が上がってきたら、内科が診た方が安全
かな、って私も思います。小児科医は、成人特有の疾患はとても苦手です。
そういうものを診る視点が、基本的にどこか抜け落ちていると思います。
現在でも後遺症を抱えていらっしゃるのに、自分が無理して成人になっても診て、
なにか見落としがあったら申し訳ないし、というふうに主治医は思っているんじゃ
ないでしょうか。通院してもらっていたのに、直接関係のない疾患とはいえ、
なにか病気を見逃していたりしたら、お互い辛いですから。
そういう意味で、その方が患者さんのためかも、って判断したのかも、です。
けっして「面倒だから」とか、そういうんじゃないと思います。

>>416
それから、
実をいうと、わたしは本来右脳人間なのです。
感覚だけである程度までは生きてきました。
自分だけで診療している分にはそれでよかったのですが、
ひとに説明したりするときにこれだと全く伝わらないのです。

それで遅咲きですが、左脳に目覚めてこうした議論が
できるようになってきたのです。

>>420
専門外ですが（藁、
わたしも全くそう思いますよ。>>411さん。
でも、長年見てきた患者さんとお別れになるのはちょと寂しいです。。。

うう〜ん････
まだ学生だけど、社会人になって時間の自由が利かなくなったら本格的に考えようと思います。

ちなみに、右側の冠状動脈瘤の上が閉塞して現在は左の冠状動脈から側副路ができて
そっちから右の下部に応援が行ってる状態らしいです。突然来る事は無いけど、歳取るにつれて
危険度が増してくるそうです･･･

>>422
なるほど。やはり主治医の先生は、本当に422さんのためを思って内科へ、
とおっしゃっている気がします。
それと、一般に、内科（循環器）のほうが、小児科より外来も入院も混んでますよ。
だから小児科より融通がききにくいことが多いです。ですから、忙しくない学生のうちに
内科の先生と信頼関係をつくっておかれる方がよいように思います。
それに、内科は大人として対応されるので（当たり前ですが）、小児科よりも
自己管理を要求されると思います。ですから、そういう意味でも余裕のあるうちに
内科に替わっておく方がいいんじゃないかな、って思います。

束の間の平和だなー。最近。

老人相手は寂しいことが多いです。
バカ親相手に腹の立つことも多いかと思いますが、
次世代を担う人を見れるのは良いと思います。
老健・小児科診療に疲れていたとき（外来で混在）、
”赤ちゃんの鳴き声を久しぶりに聞いた”ってお年寄りが呟いて、
新しい息吹って大事なんだなって教わったように思いました。
それまでは小児の煩さは、壮年・老人には
邪魔なんじゃないか・迷惑なんじゃないかと
気苦労がありましたので、救われた気がしました。

昨日は、誤飲患者が多かったなー。
リチウムボタン電池誤飲、ガソリン誤飲、いやんなる。

誤飲といえば、タバコの誤飲、、
みなさん、どーしてます？

２ｃｍ以内なら何もせず、放置してよいとかありますが、、
実際、タバコ誤飲して重症になったり、亡くなった症例を
経験の方、詳細きぼんぬ。

>>427

顔面蒼白、嘔吐っていう症例はみたことある。
量は、まるごと１本じゃなかったな。
胃洗浄すると、内容がニコチンくさかった。
一応点滴して、１日経過観察入院させたけど、
翌日には元気で退院しました。

あと、full stomachの時の胃洗浄は嫌だ。
一回暴れて腹圧がかかり嘔吐、誤えんでチアノーゼ
背中叩いてすぐおさまる。ちゅうのを経験した。

親の不始末をこちらが拭う、もし窒息とかしてたらこっちの
せい、やだなーこの構図。
タバコ丸ごと１本飲んでて、full stomachのときの胃洗浄はみなさん
どうしてます？
漏れも聞きたい。

タバコ一本、丸飲み！！（驚
経験ありません。
どうやって飲み込むんでしょうか。
普通、吐き出しますよね。乳児なら。

>>429
丸ごとっていうのは、１本全部っていうことです。
ばらして、粉々にして、むしゃむしゃ食べるっていうのは
ありえると思います。

今まで、タバコは50人以上はみたけど、1本全部はないな−
まず途中で嘔吐するでしょう。
顔面蒼白で来院も2人くらい、入院となったのは1人だけ。
催吐シロップも有効ですね。
アルカリ電池が胃内で停滞していた例には、マグネットカテーテルで
透視下に釣り上げたこともありました。

催吐シロップって商品になってます？
よかったら教えてください。

小児科学会雑誌に以前に載っていましたが、タバコ誤飲による死亡例はないそうです。
アメリカでは2本までなら胃洗浄の適応にならないとのことでした。
顔面蒼白、縮瞳位ならしばしば見ます。点滴して数時間経過を見ると元気になります。
ホウ酸ダンゴ（ゴキブリよけ）５〜６個食べた子がいました。

誤飲で思い出しましたが、灯油をのんだ子供をみたことがあります。よく飲んだものだと思いました。
Ｘ−Ｐをとりますと、胃泡の下に4cmほどの層になって液体（灯油）がみられましたので、即病院へ移送いたしました。
たばこや灯油を誤飲する子供の親はすーぱーＤＱＮ（怒）。しっかり管理してね。

>434
すみません、じゃ、普通は胃泡の下には液体貯留像はないのでしょうか？

３月２５日のスーパーテレビ見ました？
・・・・嗚呼、小児科よ永遠なれ・・・。
感動しました。
クレーマーとかいるのが信じられない。。。

>>436
どんな内容だったのか教えていただけませんか？

>435
胃泡の下の液層がきれいに２つに分かれていました。文字で表しにくいのですが、
現物のＸ−Ｐをみていただければなるほどと思っていただけると思います。
もちろん、私も初めて見ましたが、みてすぐにアッと思うほどきれいに見えました。

>437
大阪の小児救急センターを追ったドキュメンタリーです。
生後まもなくの赤ちゃんの心臓手術や、早産で４５０グラムのべビーが
取り上げられる様子など・・・
４５０グラムでもちゃんと助かってた・・感動！！小児科ってすばらしい！

>>439
わざわざありがと、です。
ただ、
個人的に、そこまで医療が必要なのかと思いますが、
みなさんどう思いますか？

だれしもNICUを回った最初のころはそう思ったはず。
でも、半年もするとなんかいいことしているような錯覚に陥る。

どこかで歯止めをかけないと、どこまでも”医療”が進んでいくのは
手放しでは喜べません。

救急車を呼び出し、深夜の病院に飛び込み、昨日からの発熱が今日下がらない
ことには経過に特段の異常性を見出せない、という説明に納得せず、長時間
救急外来のスペースを占領したあげく悪態つきながら家路につくまで、のドキュ
メンタリー、制作・放映キボン。

>だれしもNICUを回った最初のころはそう思ったはず。
>でも、半年もするとなんかいいことしているような錯覚に陥る。

私の孫も極小未熟児で生まれました、特に精神発達遅滞というほどではないけれど
小学校ではいつもビリ近くです、幼稚園の時に視力と聴力に軽度の障害があることが
見つかりました。同級生たちは残酷なあだ名を付けて孫を呼びました。
　あの澄んだ目をした天使のような子が泥だらけにされて帰ってきては
それでも遊びに行きたいとまた出ていこうとするのです。私は一次心肺停止に
なったとき全力で救命してくれた当時の小児科医に同業者としてその技術を尊敬する
とともに、一人の爺ちゃんとしてある種の怨念を常に感じています。
　小児科医である彼が、私の心の弱さから救命に疑念を挟んだ時、
「どんな生命でも尊いと」とうとうと私に講釈したその尊大な
物言いを私は一生忘れない。

　過去に小児科医は独善的だとの「偏見」はそのトラウマ
なのだろう。

蘇生している時に、これは戻っても高度の障害が残るとか
呼吸器から離脱できないなとか思いますが、蘇生を中止する勇気
はありません。
439さん超未熟児は10例程度持ちましたが、ほぼ前例インタクトですよ。
（一流のスポーツ選手になるのは難しいでしょうが）
以前はここまで治療を続ける意味はとか、家族の負担は、医療費は
と考える時期もありましたが、どこまで医療をするかは誰も
決めれないと思います。いままで、こういった例を何例みても
わかりません。

すいません443ですが文章中の439は440の間違いです

特に大きな合併症のない単なる早産に限定すれば・・・。

２８週、１２００ｇは、まず絶対助けないといけない。
２６週１０００ｇだと、８０〜９０％は助けないといけない。
（ここまでは、日本の一般病院小児科でも診るべきレベルと思う）

２４週１０００ｇ未満・・・・。これでも、やっぱり助かるんじゃないんだろうか？
（ただし、新生児専門の施設になるだろう）
２２週・・・・。これはむずかしい。でも、助かる子もいる。

新生児科の口癖って「この子病気だ」っていうのがある。
ようするに早産児は、病気じゃないんです。
明らかに長期生存が不可能な病気ならともかく、病気じゃないのでやっぱり見殺し
にはできないな。漏れは。

>>440
進み過ぎた（？）医療に疑問を感じる事が無い訳ではないです。
集団進化の上では衰退の方向に作用するのでは？な〜んてね。
でも晩婚化が進んで子供を産んでも1人、2人の今の時代
しょうがない、というか必要な事なのかな？とも思ったりします。

>445
でも、もうちょっと早かったら掻爬可能だ

スーパーテレビ感動し、不覚にも泣いてしまった。
マジで小児科の先生を尊敬してしまったYO！。

>>442先生
偏見じゃないと思います。事実です。
小児科医って本当に嫌な職業です。染色体異常、多発奇形、重症仮死、…
どう考えても将来真っ暗っていう子でも、やれ生命は平等だとか、尊い命だとか、もっともらしいことをいい助ける。
でも、内心自分じゃなくてよかったとか思っている。自分に同じ様なことが
起きたら助けないで言うかもしれない。
社民党、アグネスチャン的な意見は死ぬほど嫌いだが他人には偉そうに説教したりする。そんな自分が本当に嫌だ。

でもそうしないとやっていけないんですよ。先生の感じる気味の悪さは我々も
感じているんですよ。

>>441先生！企画のセンス抜群ですね。

10才の男の子の母です。
てんかんでデパケンを服用しています。ふだんはぜんそく・中耳炎などの症状は
ありますが、元気に学校にいっています。
でも、熱が上がる途中で痙攣することがおおく風邪気味の時は本当に心配で夜もねられません。
親として子供の痙攣をみてるのは本当につらく半狂乱になってしまいます。
でも、病院としてはなにもしてくれないですよね。先生とも話し合いましたが
私がつよくなるしかないんですよね。でも本当につらい・・・

>450
しょっちゅう発作がありますか（発作の頻度は）？
脳波の所見はどうですか？
熱のないときの発作はありませんか？
デパケンの血中濃度はどんなもんですか？
痙攣止めの座薬はもらって常備してますか？

私は小児科医です。専門は新生児ではありません。そして、私の父方の叔母は
精神発達遅滞で意志の疎通はほとんどできません。そして先天的なものではないの
ですが、一見して分かる身体的な障害もあります。一緒に住んでいた小学生の頃は、
私自身が叔母のことでいろいろからかわれたり、家に遊びに行くのは気持ちが悪くて
いやだ、とか、同級生にいろいろ言われました。

当時は私も、叔母のことを少し恥ずかしく思っていました。そのころ、私が同級生に
からかわれていることを知った父は、私に謝りました。正直言って私は、そのとき
くらい情けない気持ちになったことはないです。そして今でもまだ父を、完全には
許せずにいます。叔母の存在価値を本当に理解していれば、その同級生に怒鳴り込む
ことはあり得ても、私に謝ったりするはずないと思うのです。

私は、叔母の存在そのものからたくさんのことを学んだし、叔母が生きていてくれて、
本当によかったと思っています。その思いが伝わる叔母ではないのが残念です。

私にいろいろ言った同級生は、しかたがないと思っています。誰だって、
よく知らないもの、よく分からないことには不安になるし、嫌なことを
言ったりしたりするのは、その裏返しだと思いますから。

私も443さんがおっしゃるように、どこまで医療をするのかなんて、誰にも
決められないと思います。助からない子はなにをやっても助からないし、
もうダメだ、と思った子が生き残ってたいして障害を残さなかったり、ってことも
あります。結局のところ、助かる助からないは、医者の技量の占める範囲は
たいしたことなくて、その子の生きる力、みたいなものの方が大きいんじゃないか、
って思います。医者はそれを、ちょっと補助するだけだと思います。
医者が命を救ったってのは、ちょっと過大評価しすぎかな、っていつも思っています。

ついこの前も、18トリソミーの子の心拍数が30台くらいになったので、もうダメだ、
と思って、最後だから、とお母さんに抱っこしてもらったら、クベースから出して
room air（クベース内はちょっと酸素入れてたんです）なのに、どんどん心拍数が
アップして150台まで復活、それから半日生きてました。
新生児やってる医者ならよく知ってると思うけど、医者や看護婦がいくら体に触っても
たいして反応しない未熟児が、家族だとよく動いたりSpO2がアップしたり、って、
経験ありますよね？私はいつも「ああ、この子達も家族は分かってるんだなあ」
って思います。そして「生きたい、一緒にいたいんだなあ」って思います。

でも、生きていれば、辛いこともたくさんありますよね。一方で、生きていれば、
幸せになる方法は必ず見つかるはずだ、とも私は思っています。
それが見つかるまで寄り添って一緒に生きていくのも、小児科医の仕事の一つかな、
と思って、私は小児科医になりました。私の父のように、障害のある家族の存在を、
また別の家族に謝らなきゃならないような、そんな不幸な家庭を、少しでも
減らせたらいいな、と、夢のようなことを思っています。

もちろん私だって、溺水で植物状態の子供の管理をしてるときなんかは、
激しく悩むんですけどね…。

>449,452先生へ
　貴殿のような小児科医がいることを誇りに思うよ。私だって障害のある子は
間引くべきだなんて暴論を吐いているわけじゃない。以前に述べたように
常に自問自答をすべきだということで、それが医師としての良識だと思う
のだよ。
　その私の孫は昨年事故で亡くなったが、葬儀が終わって、妻が「この子は私
たちに人を愛する心を与えてくれたのに、この子自身は苦しみばかり背負って
生きていたのね。」って話したとき、『われこそは社会正義』といわんばかりの
小児科医の言葉が頭に浮かんで慟哭した。
　別に小児科医すべてを恨んでいるわけではない、私のせがれを筆頭に小児科医
の友人はたくさんいる。ただ独善的な言葉を吐く人間を見ると、たたかれても
たたかれても仲間はずれにされまいと同級生に付いていく哀れな孫の姿が
フラッシュバックして怒りがこみ上げてくるのだよ。
　イヤハヤ２チャンでこんな事を書き込むと羽目になるとは思わなかったよ。
　老いぼれの繰り言と嗤ってくれ。
　

>443
医療費は「養育医療」「育成医療」のお蔭で、ゼイキンがかなりバックアップされます。
素点で見たらゾッとするよ、きっと。

＃レセプト、自分で見た?

>>453
お孫さん、亡くなってらしたんですか…。どう言葉を紡いだらいいのか…。

私は専門は腎臓です。患者さんの中には、小さいときから腎不全で透析して
やっと移植しても、ステロイドや腎不全のせいで背は小さい、顔はまん丸、
シクロスポリンで毛深いって子供が何人もいます。全部、頑張って治療している
せいなのに、学校ではそれを元にしていじめられてたりします。不登校になったり。
ときどき、一体私はなにをやってるんだろうって思います。

だけど、どう考えてみても、悪いのは医療じゃなくて、いじめる子供の方なんですよね。
だから、私の考えるべきことは、じゃあ治療をやめよう、じゃなくて、いじめが
なくなる（のは無理として、せめてその子が乗り越えられる）ためにできることはなにか、
だと思うんです。

もちろん副作用はいいことじゃないから、それを軽減するような治療法や代替の治療は
ないか、っていう方向での研究も必要だし、学校と連携してもっと腎不全のことを理解
してもらうように働きかけたりってこともできるかもしれない。もちろん、患者さんや
ご家族に対するアプローチを、身体的なことのみならず、心理的、社会的な側面から
できないか、というような視点もいると思う。

私個人は、独善的なことを言うこと自体はいいけれど、そこまで言うなら最後まで
責任とれよ、って思います。最後まで付き合って、いろいろあったけど、でも生きてて
よかったよ、って患者さんやご家族が思えるところまで面倒を見るなら、べつに独善的に
聞こえることであっても、言ってもいいかな、って思っています。
っていうか、そういう覚悟のある医者の言葉なら、独善的に聞こえないのかもしれない。
453さんの出会った小児科医が、最初はその言葉でも、ずっとフォローして、いじめの件も
なんとかできないか、と動いてくれるような医者だったら、453さんの気持ちも少しは
変わったのかもしれないですね。

なんだかなにを書いているのか分かんなくなってきました（笑）。

新生児をやっているような医者はレセプトなんかみてないよ。きっと

＞451　
気にかけて頂きまして本当にありがとうございます。
ここは先生達の場所なんですね。これからは注意します。
デパケンをのみはじめてからは、普段の発作はとまりました。
脳波はかなりよくなってきているそうです。
ダイアップをいつも常備しています。
でも使用する前に痙攣してしまいます。37度位の熱でも、
使ってもだめな時もあります。5割位の確立で発作をおこします。
でも、よくなってきているということです。
とにかく私には痙攣している子をもうこれ以上みたくない。
もう５年。まだ５年なのかな？

>>457
けいれんの時間は長いですか？それとも数分くらいですか？

多分５分位だと思います。
泡をふいて、おしっこをもらします。

>>459
5分間程度のけいれんで、発熱時のみなら、それで後遺症が残ることはまずないし、
もちろん命の危険とか、そういうことはないです。
ふだんのけいれんが治まってきて、よかったですね。ふだんからよくけいれんがあるのと、
発熱時だけなのとでは、全然違うと思います。しかも、発熱時でも半分の確率で
けいれんは起きないんですよね。それなら私も、よい経過だなあ、と思います。

たぶん、この医者の「よい経過だなあ」と、お母さんの実感にズレがあるんでしょうね。
違うかな。そんな気がします。

10歳なんで、ある程度からだが大きいから動きも大きいし、顔色は悪くなるので、
ご家族の方が心配されるのはよく分かりますし、見たくない、というのも理解できます。
でも、ともかく、そのくらいの時間のけいれんは、起こっちゃっても害はまずない、
ってことを、思い出してくださいね。

それから、459さんはべつに強くなる必要はないと思うんですけれど…。
子供がけいれんして目線もあわなければ顔色も悪くなって失禁したりするんだから、
そりゃ半狂乱にもなるでしょう。確かに半狂乱になってしまうこと自体、さらに
しんどいことだと思います。でも、少なくとも、それを変えようとしたり、
変えないといけない、というふうに考える必要はないと思います。
もちろん、けいれんが起こらなければ一番いいのですが…。

他のご家族は、459さんのことを、ちゃんと気遣ってくれていますか？
459さんが一人で「何とかしなくちゃ、母親なんだから、けいれんを起こさないために
風邪を引かさないように気を配らなきゃ」とか、思っていませんか？
そりゃ、ほったらかしはどうかと思いますけど、どんなにコントロールがよくても、
正直言って、けいれんをまったく起こさない、ってことは無理です（そうしたかったら
ずっと眠ってるくらい薬がいると思う）から、発熱時の5分程度のけいれんは、
起きちゃってもしかたがないなあ、くらいに思って、のんびりと病気と付き合ってください。

って、全然慰めになってねー！いつもどう言おうか迷うんだよなー（汗

せっかくだから、そんな説明じゃちっとも安心できません！って
突っ込みを入れてください。すいません。>>459
それから神経専門医がいたら、間違い指摘キボンヌ。
ほんと、ムンテラ迷うんで、赤ペン先生の添削お願いっす。ああ情けな。

なんか良スレだな。感動中。

小児科って、何歳までが範囲なの？
俺は医者じゃなく、ただの患者の立場なんだけれども
一般の内科や外科に、赤ちゃん連れてきたり小学低学年くらいの
子がいて、待合いでギャーギャー騒がれるのって、
結構ストレス溜まるんよね、アレ。
いつも、テメーは小児科いけよって思うけど。
親側としては一般の方で診てもらいたいんですかねぇ。

>なんか良スレだな。感動中。
板違いのカキコを相手にすると調子に乗った連中がやって来て
「庇を貸して母屋を取られる」事になりかねませんよ。相談の
相手をして上げるのなら健康板へ誘導してそっちでゆっくりやれば
いいのに。
>>462
満15歳。

　すいません､こういう事ってホントにあるんですか？ネタっぽいのですが
　
　＜社会＞阪神・葛西投手の訴えを棄却＝２男の死亡で神戸地裁支部
　http://news.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1015321946/l50
　36 ：事情通 ：02/03/07 17:13 ID:sBynNwbx
　入院理由は風邪だョ
　熱が続いていたので病院側が念のためって事でさ。
　医者は油断していた様だ。ちょうどその時はインフルエンザが流行っていたからね。
　医師が異変に気が付いた時には、自力呼吸も難しくなっていたそうだ。
　急いで小児ICUがある病院に転送しようとしたらしいが、その間にも呼吸困難に
　陥ってしまって､医師は気道確保のため気管内挿管を試みたらしいが、咽喉のはれが
　ひどく、気道を押し潰しているような状態だったらしく、気管内チューブがうまく
　挿入できなかったという事らしい．
　その後まもなく転送されることなく、亡くなってしまったとの事。
　母親は入院中、付きっきりだったらしく、何度か医師には本当に大丈夫なのかと、
　訴えたらしい。
　死亡直後は上手い事説明したらしいけど、病理解剖なんてなったら大変だからね。
　その後の病院側と遺族との話し合いは、原因不明で押し切ったらしいけど。

　正直、ただの風邪での入院で、亡くなってしまうとは気の毒。
　その年葛西さん、結構活躍したんだよな。私､あんまり野球って見ないんだけど、
　たまに見たりする時に、葛西さんが投げてたりするとちょっとウルウルしちゃてたっけ。
　もう少し、現役続けて欲しかったョ。

＞４５６
シロート？新生児はいつもレセとにらめっこ。すぐ１０万点超えるもんだから、
いろんな病名付けたり言い訳の紙付けたり結構大変。

＞４６２
言いたいことはわかるけど、内科の開業医で、診れもしないのに
内科・小児科の看板出すのやめて欲しい。

＞460
ありがとうございます。先生からこんなに暖かい言葉を頂いたのは
はじめてで救われた気持ちがして涙がでました。人にはいえない病気なので
私、一人で悩むことがおおくて・・・
息子の先生も忙しくて満足に話もできない。病気の説明もしてくれない。
大変な子はもっとたくさんいるんだからって言われているような気がして・
先生って463のような人ばかりだとおもっていました。
いつまでもそんな先生でいて下さい。
もう、先生達のお邪魔はしません。

>465
＞すぐ１０万点超えるもんだから、

じゃ、確信犯なんだね。大金使って生姜医者作ってりゃ世話ないゼ

>467

あなたのお子さんがそうゆ〜目に
遭って見れば？

>468
４５８参照

卵の名無しさん ：02/03/28 20:26 ID:9X7PCrXR
yOKATTARAdOKOHEiKEBAIIKAiPPATUDEoSIETEKUDASI

>470
悪い　４４２＆４５３　だろ？

＞471さん
470です。
468の新参者で4、42、453さんではありません。
でも、おかげで、442-453を見ました。
特に442さん、452さんは両方ずしんときます。
小生自身で思い返すと、尊敬する先輩が、
自分の子にだぶったことも有るのでしょう、
一生懸命心肺蘇生をする姿が忘れられません。
両手の中に納まる新生児を、親指だけで、です。
肝に銘じています。

>>
4,42>442
間違えました。

>>464
急性喉頭蓋炎だったのかなあ。最初は風邪と区別つかんだろうね。

この状況で気管切開が間に合いそうにない場合、のどにピンク針突き刺したら
とりあえずはなんとかなる、って話を先輩から聞いたことあるけど、
やったことある人いる？

気切しか遣ったこと無いので不安です。
Dilaterセットで切り抜けられるんでしょうか。

＞４６７
ほんとにシロートなんだね。障害残すような子でなくとも保育器に入れて
酸素使ったり感染の治療するだけでも結構点数いくんだけどなー。

>>464 >>474-475
http://ton.2ch.net/test/read.cgi/hosp/1016456646/90-

>>474
耳鼻科医ですが、挿管チューブの先に刃がついた奴が市販されてます。
それで、成人ですが1人救命した事があります。
輪状甲状膜から突き刺すわけです。

＞４７７
なんで出産は自費なのに、新生児医療は保険診療なのかな？
新生児医療も自費にしたら、挙児希望も減ったりしてネ

>>477-478
どうもありがとう。やってる人、結構いるんだ。最悪の時は思い切ってやってみよう。
今までそこまでの症例にあたってないです。入院させてステロイドいけばなんとかなる程度ばかり。

「挿管チューブの先に刃がついた奴」なんてあるんですか。知りませんでした。
教えてくださってどうもありがとうございます。小児用ってあるのかな。
あっても買ってくれないよなあ。年に1本も使わないだろうし。
だいたい、うちの救急外来、小児用の挿管チューブだってろくにおいてない。
病棟から取ってこないとない状態だし、病棟にそんないいものないなあ。ああ。
気切も見たことはあるけど、やったことないし、うちの耳鼻科はまず来てくれないだろうし…。
こういう症例のこと考えると、当直はマジで怖いっす。

>>478、480
すいません、464の者ですが、あれってネタじゃなくて
マジレスの可能性、大って事ですか？

板違いの者ですいません

>>481
ネタってどういう意味で聞いてるの？

最初風邪だと診断したけど実は喉頭蓋炎で、処置遅れて死ぬってことは
あり得ると思うので、そういう意味ではネタじゃないと思うけど。
でも、葛西投手のお子さんがそうだったのかどうかは知らない。
あのレスではあくまで風邪で通してるので、本当は喉頭蓋炎で死んだ（のだろう、
たぶん）っていう意味ではネタってことになると思うけど。

>>482　 御教授、ありがとうございます
ｼﾛｰﾄの自分には非常にリアルに感じたので、こういった状況は
本当にありえるのか、と思ったんです。

ここのページは勉強になるよ。
http://www.mars.dti.ne.jp/~maachan/index.html

ageとこか

ほんと、個々のページは勉強になるよ。
ところで質問ですが、インフルエンザＢにかかったあとタミフルで治療して、
その後またインフルエンザＢにかかった人が何人かでましたがこのような経験された方はみえますか？
デンカのインフルABクイックで測定していますが・・・・

インフルエンザBって数種類あるのかな？
流行に。

>>486
今のところ経験なし。5日間、きっちり飲んだのかな？
結構熱が早く下がるから、そこで勝手にやめたりはしてない？
途中でやめたらよくない、って、MRには言われたけど。
でもまあ、時期がだいぶずれてたら違うよねぇ。

>>488
きちっと飲んでいるかどうかは解らない。３日で止めたなんて人が結構いるから。
でも再発は、２週間から一月ぐらいでおこっている。
患者へのムンテラが少々困っています。今までAと違ってインフルエンザＢは一種類のみ
て言ってたから。

え？！Ｂって１種類だったんですか？

タミフルを使って治ると、とくに病初期から開始していた場合は、
体の持つ自然治癒力を介さずに治ってしまう。
その場合、インフルエンザBに対する抗体産生などがうまく働かない。

このように考えてみたこと、ありますか？
実際はどうなのか知りませんが。

＞４９１
つまり、「かかって、治る」のではなく
「かからなかった」事になってしまうというふうに
考えればよいということなのか？

>>492
はい。そういう可能性もあるのではないかと、密かに考えています。

>491
おっしゃるとおり、タミフルを使った例と使わなかった例での抗体価の差の検討は
今後必要と思われます。ただ、私自身がインフルエンザにかかったら、仮に抗体が
できないと分かっていても、タミフルを飲んでしまうでしょう。
インフルエンザでは本当に何度も痛い目に遭っていますから。

>>494
俺なら>>491の可能性を考えて、自分では飲みたくないな。
過去何度も痛い目に会ったけど、
そのせいで今、丈夫な体にあやかっていると考えれば。

>495
そう言えば、最近インフルエンザにかからなくなりました。
私は、抗体が服を着て歩いているような状態？？
でも、やはりあのインフルエンザのつらさには負けて、
きっとタミフルを飲んでしまいます。

堂々と仕事を休ませて貰えるなら、キッチリ罹患して
天然免疫をつけさせて貰います。:p
どうにも辛くなったら、入院させて貰って<ぉぃ--;

それよりも、予防接種を勧めた方がよくないか？
人にもよるだろうけど。

>498
御意。
ただ、不思議な事に社会防衛・健康増進に大きく寄与するにも関わらず、
小児へのインフルエンザの予防接種は自費なんですよねー。

>498
今回の議論は、インフルエンザにかかったらどうするべきか、というものでした。
私自身はインフルエンザのワクチンを毎年接種しています。また、多くの方へ
接種していますが、接種してもかかってしまう人が大人も子供もかなりおられます。
接種希望者には、このことはしっかりICをとって接種しております。
私の感触では、ワクチンはかなり有効だとは思います。（非科学的な”感想”です、お許しください）

小児の予防接種効果、５０％位って習いましたが、本当のところ
どうなのでしょうかね。

>5日間、きっちり飲んだのかな？

ほとんどの人は、主訴が改善されると内服をおやめになる様な感触です。

491の先生と同じ疑問を持っています。
ロシュはしっかり抗体が出来ると行っているのですが、極端に症状のある期間が少なくなるため
抗体の出来る時間があるのかという疑問があります。
ワクチンは効果があるとのふれこみでしたが、親に過大な期待を持たせるのは危険かな。
ワクチンを接種してない子供よりも、圧倒的に摂取していたインフルエンザの患児が多かったから、
それだけ摂取した人が多いと言うことだけど。
５歳以下の子は特に多いという印象を受けました。６歳以上、特に成人は阻止効率は良かった。
５０１の先生の50%というのは、自分の印象と同じです。

　５月から小児科で初期研修する（予定の）者です。
　研修内容で、こんなことやらしてもらっておきゃーよかった！！、これをやっといて
役に立った！！などありましたら教えていただけないでしょうか？あと心構えなども
なんでもアドバイスいただけたらうれしいです。
　おしえてくんですみません。よろしくおねがいします！！

>>504
おお、今どきめずらしい！（苦笑
とりあえず>>120>>121>>122あたりを参照してください。

「見逃してはならない子供の病気２０」
「こどもを上手に診るためのルール２０」
あたりはもっと早く読みたかった。

>>504
補足として
小児科当直医マニュアル
（神奈川こども）と電卓、
小児科に限らずメモ帳
（しっかり保管出来るもの）
これは必須。
心構えとしては、おむつの中と
耳の中を見ることに
ためらわないことかな。
がんばってください。

>>504
めずらしいって、なにが？小児科で研修すること？
それとも意欲的なこと？（藁

>>507
もちろん小児科を志すってことだよ。
意欲的なところもちょっと（藁

>504
寝小便小僧。にならないで下さい。(w
知識・情報だけ、でもなく、実技だけ、でもなく、両方身につけて下さい。

あと、お母さんからの情報収集方法の練習、もね。

>>504
まずは点滴がうまくなることじゃねえか、、。

ありがとーございます！！さっそく本屋で探してみます。
　あと、小児科医、４年目。先生がけっこう前にどっかのスレで書かれていた先生の
医局の状況っつーか雰囲気がうちの大学の医局に似てる気がしたんですが・・・。も
しかしたら後輩になるかもしれんっす。よろしくおねがいします！！（まあけっして
２ちゃんやっていることは周囲の人にはばれないように細心の注意を払いますが・・）

3月31日の症例。感染性胃腸炎orおう吐下痢症が流行っていた時期。

・症例
8歳女児、生来健康。

・主訴
腹痛・下痢

・現病歴
来院1〜2週間前に感冒にかかっていた。
午後7時頃（来院6時間前）より軽い腹痛出現していたが吐き気はなかった。
午後10時頃に下痢あり。
腹痛が持続していたがそのうちおさまるだろうと就寝していた。
午前1時、腹痛が増悪してくるため救急外来受診。

・診察所見
体温36.9度。呼吸数25回／分。心拍数84回／分。
激しい上腹部痛のため立位を保てない。
診察中、気分不良を訴え、おう吐した。黄色吐物。
肝・脾は触れない。腹部にmass触れない。
上腹部に限局した圧痛あり、同部やや固い。
グル音著しく減弱している。
McBurny・Lanz点の圧痛なし。
背部はCostvertebral Angleも含め、殴打痛なし。

さて、どうしましょう？

http://www.kahoku.co.jp/spe/spe108/20020328cm.htm
こんど、うちの県でも小児専門病院が出来るが、救急は一切やらないらしい。
貧しい国だ。

>>508
そうなのか。うちの大学は、今年は小児科に20人以上入局するらしい。
ちなみに小児科20人以上入局ってのは、5〜6年前にもあった。
だいたい毎年10人前後は入局している。
って書くと、どこの大学かすぐばれるな。まあいいや、外にいるんだし。
しかし、これだけいると、おまえら小児科でなにをしたいんだと、小一時間（略

ager

>512
紫斑はなかったかい？

>514=507 : あそこの医局ですか…

>512
腹痛には緩急があるのでしょうか。Continuousなのでしょうか?
下利便の性状はわかりえるのでしょうか?

採血:血算、アミラーゼ、トランサミナーゼ、γGTP、CRP。念の為に血液型・感染症。
腹部CTも撮れるのなら…

＃本命: 虫垂炎 - 急性膵炎
＃対抗: 血管性紫斑病 - 感染性胃腸炎
＃＃大穴百万馬券3連単: 腸重積 - 消化管穿孔 - 外妊 :p :p :p :p (ンなことあるかぃ)


正解の発表はいつでしょうか? > 川崎病専門医A先生

p.s. costo-vertebral angle、叩打痛、では?

(>>512に関して)
>>516
紫斑はありませんでした。
当然陰性所見として書くべきでしたね。失礼しました。

>>517

腹痛はContinuousのような感じでした。
下痢便は血性ではなかったとのことですが、
それ以上はくわしく聞きませんでした。

血液検査では
WBC 9200、Hb 12.6、PLT 24万
s-Amy 65（成人基準値130未満）、AST 25、ALT 21、
gammaGTP 成人基準値内、CRP 1.0 でした。

腹部CTも「診断つけたあとに」撮っちゃいました。
肝から腎臓までPlain CTで膵も含め所見なし。

さて、あと何か検査したいこと、所見で知りたいことありますか？
この症例はちょっとわからない部分がありましたので、
もちょっと考えてみませんか。

腹部単純X-Pの所見はどうよ？

1〜2週間前の感冒と関係あるのかしゃん？

(>>512に関して)
>>519
腹部正面単純X-p（立位・臥位）では、小腸ガス認めず、イレウス像を認めませんでした。
Sentinel Loop sign等もなく、その他とくに所見ありませんでした。
感冒と関係あるのでしょうか？　わたしにもわかりません。

そろそろわたしなりの診断をいいましょう。
尿アミラーゼが588（正常500以下）と若干上がってましたので、
悩んだ揚げ句、膵炎として入院・絶食としました。
尿アミラーゼはこの程度の軽度の上昇は膵炎でなくてもみられるもので
特異性は低いと思いますが、この経過で脱水は考えにくいですし、
この症例の場合はContinuousな激しい上腹部痛、嘔吐、が見られ、
経過中に座位にて上腹部痛が軽減するという、
典型的な膵炎症状を呈してきましたので、
急性膵炎の診断基準のうち(1)臨床症状と(2)血中・尿中膵酵素の上昇
を満たしていると考え、膵炎と診断しました。
それで腹部CTを撮ってみたのです。

その後の経過です。
上腹部痛・嘔吐は腹部CTとか撮ってるうちに自然に軽快。
絶飲食と1500ml/dayの輸液、抗生剤静注、FOY開始し、
その後も症状の増悪なく、入院2日目からひとくちだけ食事開始。
入院3日目に退院としました。
退院時s-Amy 55（<-65)、u-Amy 432（<-558)と低下していました。
Lipase等は測定していません。入院時凝固系は正常でした。
おそらく自然経過で回復したと思われる軽い膵炎と考えていますが、
みなさんはどのようにお考えでしょうか。
FOYは、やり過ぎだったと反省中です。

この経過ではアレルギー性紫斑病は否定できませんね。
また、軽い膵炎で自然に治っている症例は、小児では意外に多いのではないでしょうか。

>>520
あのな、u-Amyなんてきょうび流行んねーんだよ。ボケが。
得意げな顔して何が、膵炎で、だ。
お前は本当に膵炎を治療したのかと問いたい。問い詰めたい。小１時間問い詰めたい。
お前、FOYって言いたいだけちゃうんかと。
膵炎通の俺から言わせてもらえば今、膵炎通の間での最新流行はやっぱり、
ネクロセクトミー、これだね。
ネクロセクトミー、二次閉鎖、生食潅流。これが通の治療法。
ネクロセクトミーのはコストが多めに入ってる。そん代わり生存率が少なめ。これ。
で、それにドレーン10本。これ最強。
しかしこれを頼むと次から麻酔科にマークされるという危険も伴う、諸刃の剣。
素人にはお薦め出来ない。
まあお前らド素人は、ミラクリッド動注でもしてなさいってこった。

>>520
なーんだ、その程度の問題かよ、ガクッ、、
そのような症例なら日常茶飯児だよね・・真剣に考えて損しちゃたなあ。
てゆーか、川崎病専門医A先生ってもっと賢いのかと思っていたのに・・
・・ガッカリだな。

>>522
激しく同意。
つーか、コレって最初から膵炎ちゃうだろ。

あらら、すごいたたかれてますな（藁
いや、たまには日常茶飯事な症例も一興かと。
>>523
なぜ膵炎ちゃうとお考えですか？

まあ落ち着けや、クズども。
これはムンプスだ。
勉強になったな。

H13分小児科学会費の督促がきたのでで払いました。。
名古屋でなにたべるかにゃ〜？

>520
この板を仕切っていた川崎病専門医先生がこんなにＤＱＮだったなんて
ショックでショックで…
これから何を信じて生きていけばよいのか分かりません。

>>527
こうなったら、もう川崎病患者Aさんしかないですねん。

そうかあ？
おれは川崎病専門医A先生の考えに賛成だな。
典型的な膵炎症状があって尿アミ上昇だから膵炎でいいんじゃない？

川崎先生は自分でもよくわからないと言っているんだし、
意見を出し合って良スレにしていこうよ。
個人的には>>512の症例は本当に膵炎かと問い詰めたい。
だけど事実尿アミも血清アミも臨床症状の改善とともに低下しているし、
症状は膵炎っぽいし、むずかしい症例ですね。

何でも知っている賢い川崎病専門医大先生、どんなにすごい症例呈示かと期待していたのですが…ガクッ
糸井重里の徳川埋蔵金を探す番組を見終わった時に感じた不快感に似たものをいま感じています。バイバイ

改行失敗スンマソ

尿中アミラーゼは、尿が濃縮される状態〔絶食、嘔吐、下痢〕では
病的な血中へのアミラーゼ逸脱がなくても高値になる。
川崎病専門医の先生の病院で単なる疝痛で飯が食えてない患者さんの多数が軽い膵炎
として治療を受けているようだね。おそろしや。

はあ、またDQNにマジレスしてしまった。昨日の夜懲りているはずなのにね。
http://ton.2ch.net/test/read.cgi/hosp/1018365569/59-73
もう逝きます。

オマケ
軽い膵炎と言うからには、傍証として、CTの炎症所見があったのか、
Caの低下は見られたのか、川崎君は、単に腹痛とu-amyの軽度上昇だけで
膵炎と思っただけじゃないのかと問いたい。問い詰めたい。以下略

>>533
川崎先生のレスをよく読んでから発言しようね。
どうみても脱水がありそうには見えないよ。
CT所見もちゃんと書いてあるがな。
膵炎ってCTでかならず炎症所見があるの？（ｗ

この症例ならおれんところなら膵炎として
絶食くらいで2〜3日様子みるかな。
FOYなどの酵素阻害剤は必要ないんじゃないかな。

>535
>どうみても脱水がありそうには見えないよ。
漏れは脱水とは書いてないのだが・・・。まあいいや、
嘔吐、下痢がある状態は尿が濃縮する病態ではあると考えられないか。
s-amyは上昇せずu-amyのみが上昇する病態に対する考察は無いの?
>膵炎ってCTでかならず炎症所見があるの？（ｗ
「傍証して」と書いただろ。S-amyの正常値を押してでも膵炎と診断するなら、
それなりのほかの所見出せよ。
川崎病君も535〔ｼﾞｻｸｼﾞｴｰﾝ?〕も勘違いしているだろうが、
厚生省の診断基準は、1.腹痛圧痛2.膵酵素の上昇3.画像所見の内の2項目以上を満たし、
他の膵疾患および急性腹症を除外したもの。だぞ。
本当に他の急性腹症を除外したのか問い詰めたい。以下略。

膵炎ひとつまともに診れない、つーか、ちゃんとオツムを使わずに
over diagnosisする医者がまだまだいることよ。
不要な薬がどんどん処方されるし、よく直してくれると評判だろうから〔もともと病気じゃない!〕
こんな腐れ医者を飼育している病院はさぞかし儲かるだろうな。
うらやますい。

なんかこのスレめずらしくまともだったのに荒れてきたネ。
内科医がはいってきたのかな？

興味深く読んでいますがこれで膵炎はどうでしょうか。
僕だったらとりあえず入院、絶飲食でもうちょっと悪くなるのを待ちます。

どう考えてみても、膵炎の腹痛が、CT撮ったりしてる間に軽快するとは
思えない。もともと風邪にかかってて食欲が落ちていたところに下痢も
加わったら、脱水気味になっていてもおかしくないから、アミラーゼに
ついては正常範囲内ってことで問題ないと思う。
あと、尿所見（ケトン）は？ケトン出てる場合は、人によっては
結構強い腹痛を訴えると思うけど。吐いたりもしてるし、漏れなら
ケトン陽性であれば周期性嘔吐症かなんかにすると思うな。
血尿あれば子供でも石の可能性はあるから、当然尿はみてるよね？
まあどっちにしても、夜中に激しい腹痛で来れば、入院させて点滴、絶食で
様子みる、ってのは反対しないけど、この経過で最終診断が膵炎ってのはお粗末。

どっちにしても尿ケトン・尿比重をみないとわからないですね。
おれならどっちも陰性なら膵炎でいいとおもう。
というより、臨床症状・診察だけでほぼ膵炎確定だよ。
尿アミは確認の意味で測定ってかんじの典型例だね。
>>540さんはこんな軽い膵炎を診たことないんでしょう。

> というより、臨床症状・診察だけでほぼ膵炎確定だよ。

↑
ｱﾌｫですか？

おーい、ブンヤ!
ここにネタ転がっているぞ!
題して「アフォ医者の過剰診断による医療費浪費の実態!」だ!

なんか、いつの間にか名無しばかりになっとるが〜

次の症例どうぞ、、。

>>12-518-520の症例について。
尿所見は、ケトン陰性、比重1.014、潜血陰性で、
その他、沈渣も含め正常でした。
数時間のAcute Onsetの腹痛・下痢で脱水がくるとは考えにくく、
尿所見でも脱水は否定的でしたので、
膵炎かなと思ってしまったのです。
でも、みなさんの印象だと違うみたいですね。
反省してます。
他の疾患の除外診断はこれまで述べた以外はしていません。
尿路系は否定的。
肝胆系は血液検査で異常がなかったですし、
(エコーはしてませんが)CTでは問題ありませんでした。
ただの胃腸炎だった可能性もありますか。
アレルギー性紫斑病とかも。

尿アミのみが上がっていたのは、説明できません。

失礼。
>>512-518-520

>>545
＞数時間のAcute Onsetの腹痛・下痢で脱水がくるとは考えにくく
その前もずっと体調悪かったんでしょ。1〜2週間。
それなら充分だめ押しになると思う。
あと、可能性でいえば、昔でいう、臍疝痛ってやつかもね。
年齢的にも充分可能性あり。特に検査中に治っちゃったあたり。

尿中のアミラーゼは、その程度の数値なら、誤差範囲というか、
上昇と取るべきじゃないと思う。膵炎なら一桁違ってくる。
それに、膵炎の場合、血清のアミラーゼ上昇の方が尿中アミラーゼの
上昇よりも早い。だからこの症例では矛盾する。
あと、尿の場合は、尿中クレアチニンとの比で経過をみないと
上昇と取っていいかどうかはなんとも言えないと思う。
桁が違ってきていたら明らかに上昇だと思うけどね。

それに、膵炎を疑うならリパーゼの経過をみないと話にならない。
アミラーゼよりあとまで高値が続くし、診断的感度や特異性は
アミラーゼよりもある、と教科書には書いてあるよ。

>>547
なるほど。
なんにせよ過剰医療だったことは間違いないですね。
膵炎の治療をするなら、
あなたのおっしゃるような検査をして診断つけてからでも遅くなかった。
それを怠って症状から過信したのは傲りだっと思います。

過剰医療という線と消極医療という線。
この間に常に入るようにするのはわたしは難しく感じます。
まだまだ経験不足ってことで、今回は勘弁してください。

また次の症例にご期待を。

>>548
勉強するときはなるべく病態生理を理解するように。ただ暗記するんじゃなくて。

膵炎で尿中のアミラーゼがあがるのは、血清アミラーゼの増えた分が尿に
漏れ出てくるから。そう知っていれば、今回だって間違えないでしょ。
逆に、腎機能が低下していれば、膵炎がなくても血清アミラーゼが
上昇してくる、ってことが予想できる。
実際、HUSで透析寸前の子や腹膜透析中の子は、血清アミラーゼは
膵炎並みにあがるよ。この場合、腸炎でおなか痛がってることが多いから、
膵炎かどうかってのは結構悩むの。でも、腹痛がたいしたことなく、
画像上、炎症所見がなければ膵炎とはとらない。利尿がついたら
血清アミラーゼ値はあっという間に下がっていくよ。
同じ腎不全でも、血液透析中ならある程度除去されちゃうようで
アミラーゼはたいしてあがらない。

だから、例えば診断基準に血清、尿中のアミラーゼ上昇、ってあるのを
みたら、どういう機序で上昇してくるのか、ってのをマメにチェックしていく、
っていうような癖をつけるのが経験不足を補うコツ。
こういう勉強していれば、年を取ってても不勉強な医者なんか、
あっという間に追い抜いていくよ。

経験がものをいうのは、わりとめずらしい疾患（過去に偶然みたことが
あった）か、一見したら覚えるけど、本じゃピンとこないような疾患
（発疹がらみとか）くらい。
あとは、きちんとした知識があれば、2〜3年目でも結構やれるもんだよ。
頑張ってね。

ははは、今回は本当にDQNぶりを発揮してしまって恥ずかしいです。
>>549
応援ありがとう。がんばります。

以上、オー弁にはなってほしくない大先生と寝ーべんにしたくない医者の
エールの交換でした。

肝臓が悪い時とか、イレウスの時もamylaseは上がるね。
amylaseって、奥が深いね。
勉強、勉強。一生勉強。

やっと少しは反省モードかも知れないが、
>>548
>症状から過信したのは傲りだっと思います。
症状から膵炎と思っているところがいまだにＤＱＮ。
理由は>>547さんの5-6行目に同意します。つーか、こんなハライタは小児救急して
たら、毎晩一人は来る症例であると思うが、どうか。

川崎病専門医先生に質問ですが、生後１ヶ月の発熱より
CT撮っている間に治る腹痛の方が入院適応としては上ですか？
私は前者の方を入院させたい。

>>554
そんな当たり前の質問していじめてやるなよ！

>552
Oddi 括約筋が締まって欝滞するのかな? で、軽い内圧上昇により膵組織が少々痛んで…

こんなの救外にいっぱい来るよね。
おれはラックビー持たしてお大事にだな。

>>557
同意。ひとまずハライタが楽になって、炎症反応も熱もなければ外来フォローで良い症例でしょうね。
ここの一連のスレを読んでいて、小児科は、マンパワーの関係で救急をしないのではなく、一部の？小児科の医師はありきたりな救急症例一つもまともに診れないので救急はできないということがよく分かりました。
私の病院でこんな症例を入院させたら、救急認定看護婦の冷たい視線と救急カンファレンスでの火達磨攻撃が目に見えそうです。

このスレは、ある意味心臓のがんのスレよりも恐ろしいスレだ。

川崎病専門医さんには、もうすこしジェネラルをしっかりやってから、専門をきわめてもらいたいと。

ハタからみてたが、
今回もみんな川崎先生にやられてますね。
いままでにない盛り上がり。

川崎先生はほんとにすごい。
だれかも言ってたが、誤解をおそれない、すごい先生です。

>>560
ハァ？

>>560
おいおい、しっかりしてくれ。
当直明けか？

＞５６０
名無しで打ったら転送できなくて、リロードしたとき、前の名前とsageを消すの
忘れたんだろうね。
よくあるミス。

あら？
すごいバカ状態！
いや、全く>>563の言う通り。
うつがさらにうつだしにたい。。。

アフォすぎて笑いもでないなこりゃ（汗ダク

あははは、能ある鷹は・・。
和ませようとわざと560みたいなことをしてくださったんでしょう？
素敵です川崎先生！（そういうことにしときましょう？）

やはり川崎君はＤＱＮだったのですね。
一人じゃ何にもできないくせに…、ゲラゲラ、あ〜おかしい、プププ。
>>416の書かれたことが本当だって証明されましたね。
データ馬鹿のおまけまでついたとは…トホホ、あんた小児科辞めたほうがいいよ。
この板に出入りして２年になるけど、いちゃん面白いよ、あんた。
ある種、「犬」以上のキャラだよ（ゲラ

あははははははは。オモロイ（藁

川崎先生も小技を駆使して嵌ってしまったんですね。それとも意図的？（藁

それはともかくとして、僕は川崎先生好きですよ。一生懸命疑問の解決に向かう
先生ですから

川崎君は僕が思っていたより若いドクターかもしれない…

わたしも川崎先生好きに一票!!!!ﾅｶﾅｶいい感じ!!
やるじゃん!!!!

>>川崎君
そんな腹痛は胆嚢や腸管のジスキネジアだろうよ。
漏れも>>554と同意見だな、もう一度トリアージが何たるかを考えな。
その入院した患者や親の目の前で吊るし上げたいよ、ホント。

今度はちゃんとコテハン消してあるね

>>571は>>569のことね

>>571・572様
ん。違うよ。

>>573
もう、必死やなあ〜

>>567
一生懸命疑問の解決をしようとしているのはわかるんだけどね・・・なんかねえ〜・・

もうそろそろ、川崎先生ネタはやめましょう。
ひとそれぞれだし、極論をいってるわけではないのに
なんでこんなに揚げ足取りでもりあがるの？
同じ小児科医として、このスレは小児科医はまともに討論してるなと思い
楽しみにみてたけど、なんかみていて情けないですよ。

>>560がなければもう終わってたんだけどねえ

小児科研修医になる予定のものです
他科研修の先としては、どこがおすすめでしょうか？

麻酔科、産婦人科、内科、放射線科、救急センターを考えております

小児科の中では、特に専門は決めておりませんが
感染症、新生児、循環器に興味があります

救急センターがいいかなと思うんですが。どうでしょー？？現場で色々経験するうちに
また変わってゆくものではあるんですが。。＞５７７

>>577
前にも同じことを聞かれてレスしたような。
>>221-229当たりを参照。

麻酔科がお勧め。
挿管、麻薬の使い方、全身管理と言う面では
新生児を扱う時には絶対役に立ちます。
案外、大学以外で新生児を見たことがないと言う医者が
多くて、一般病院にきて役に立たないのがいますからね。
新生児に興味があるなら麻酔科はまわった方がいい。

参加は絶対回っとけ

５７７です
レスありがとうございます

２２１−２２９読みました

うちの大学も小児外科がないので、麻酔科をまわっても大人が主となると思うのですが
それでも意味あるでしょうか？

>582
少なくとも、15歳のコを診る時にも役立つぞ。
もっとも、意味のあるなし以前に「ワザ」と「ワザの背景にある思想」を沢山
身につけている方が融通が効くだろうネェ。

「意味がある・ない」とかソロバン勘定ばっかり考えるくらいなら、最初から
医師免許なんか取らない方がシヤワセだよ。

キミにとっては、『自然淘汰されるべき運命の生命を敢えて救う』という事は
意味があるのか?

＞583さん　深い〜

小児科医はさ、今の10倍いてもいいと思うな。
ずっと言っていることなのに、やっぱり天才のいうことは
君ら凡人には理解できないのかなあ

ちょっとしおらしくなってきた川崎病専門医先生は
ちょっとした質問スレッドPart10 でも活躍中だったのですね。

５８５はわたしの家来です。あたたかい目で見守ってあげて下さい。

NeuroblastomaのスクリーニングについてNEJMに載っていました。
12m.o.でのスクリーニングはmortality rateに影響しない、と。
日本では6m.o.でスクリーニングをやっているが、
population-based study、control-based studyで
mortality rateの低下を証明しているわけではない、と。
日本のやり方をやり玉に挙げています。
ま、前から諸外国から言われてましたが、
こんなstudyをされたら日本もさらに諸外国からいろいろ言われそうですね。

Screening of Infants and Mortality Due to Neuroblastoma
(Volume 346:1041-1046 April 4, 2002 Number 14)

↑あまりに唐突すぎて…僕はこんな文献を読みましたってことを言いたいんでしょうか？
こういう切り口だとみんな喰いつかないんじゃない？

あんたに言われなくてもneuroblastomaのスクリーニングの時期
については議論が多いところってことぐらいみんな知っているよ。

>>588 川崎病専門医A
あんた、若いのう〜
抄読ご苦労さん・・・
明日からの名古屋での小児科学会では発表するんかい？　
質問するからね、、。

そうだった、明日子供を病院に連れて行こうと思っていたけど、
かかりつけの先生は名古屋に出張って、ひと月前から言ってましたわ。
お邪魔しました。でも子供まだ乳幼児なんで、ムダ足にならないで良かったー

>>590
はい、気持ちだけはまだ若いつもりでいます（汗
名古屋では別に発表しませんよ。
>>591
早めに気づいてよかったですね。

【症例】4歳男児。出生体重3219g。新生児期〜乳児期、問題なし。
【主訴】ショック状態、腹痛、発熱、便秘、顔色不良
【既往歴】
3歳の時、初めて便秘を主訴に近医受診。（4日間便通なし）
その後も便秘続き、主に市販薬にて対処していた。
数回、4日間ほど便通がないときがあり、
近医にてGE、整腸剤などの処方を受けたことがある。
【現病歴】
平成14年4月3日、3日間便通がない、と近医にてGE。
4月5日、腹部膨満に家族が気づいた。
4月7日、元気に外で遊んでいた。夜、便通ないためビサコジル成人量服用。
4月8日、朝から食欲なく、昼に嘔吐。顔色が悪く、腹部膨満あるため、
近医受診。体温38度。診察中にショック状態となり、当院へ搬送される。
【身体所見】
JCS 1 呼びかけに開眼して口答するが、ややDrowsy
体温 38.5度、呼吸 35回/分、心拍 120回/分、血圧測定せず
歩行不能
腹部；膨満著明、全体に著明な圧痛、木材のように固い、鼓音を呈する
心肺、その他の身体所見特記事項なし。

さて、どうする？

>>593
貴重な症例、ありがとうございました。
それでは次の演題・・・

私の診断では急性膵炎ですな

尿中アミラーゼはどうよ＞川崎さん

症例検討なら学問の板でやればいいのに

>>594
いえいえ。次の演題もどうぞどうぞ。
>>595
どうでしょうか。もう少し検討してみましょう。
>>596
尿中アミラーゼは測定しませんでした。

>593
腹部レントゲンの所見は? 緊急採血の結果は?

＃敢えてレントゲンの読みを伏せて居るところを見ると、free air像でもあるのかな?
＃立臥に加えてデクビも撮ろう！

panperitonitis

ddx. Ultrashort segmented Hirschsprung disease; Meckel's diverticulum; invagination; appendicitis; toxic megacolon

>>599
腹部レントゲン所見：臥位にてガス著明、立位撮影不可。
緊急採血結果：WBC 21000、RBC 654万、Hb 18.4、Ht 54.8 PLT 24万
（生化学はわけあってとれなかった）
ついでに便ロタ・アデノ陰性、便潜血(2+)

【その後の経過】
来院後1時間で、CT撮影中に意識レベル低下、ほどなく心停止・呼吸停止。
蘇生に反応せず、永眠。

さすが小児科医、4年目さん、病理診断はその中にあります。
さて何だったのでしょうか。
どういう病態だったのでしょうか。
みなさんにももう少し考えて頂きましょう。

＞５８８

内科医ですけどお邪魔します。
えーとこの号には２つの論文が載ってます。１）カナダの研究，と２）ドイツの研究
１）では３週目と６ヶ月目にスクリーニング，２）では１年目にスクリーニングしています。
対象者はそれぞれ５０万人と１５０万人ですが，どっちの研究でも，検査の有効性(死亡を指標として)は示されてません。

気になるのは１）では死亡率が１０万人あたり５人，２）では１０万人当たり１人と，ずいぶん差があることです。
欧米人の中でもこれだけ違いが出ていいのかなぁ。

いずれにせよ，検査の時期が６ヶ月でも１年でも有効性が出なかったちゅうことで結構いやな感じな気もします。

おいおい、何で死んじゃうのよ

厚生労働省がポリオ生ワクチン中止、早ければ来年度から生ワクチンへの
切り替えを考えているそうですが、現場の皆様としてはどのように
考えていらっしゃるでしょうか？

#現在、乳児がいて最近ポリオ接種の通知が来たばかりなので気になる。

念のため、ここでのカキコはあくまでも考えるための参考っていうことで。

>>600
１年にわたる便秘は、大腸が狭窄（大腸そのもの、あるいは圧迫）、あるいは
機能障害があるということ？

となると、ヒルシュかな？

しかし、川崎先生はEBMということで論文を熱心に読んでいるのはわかるが、
やっぱり、さまざまな問題点について全体の流れを整理しないといけないんでは
ないのだろうか？

「論文ではこうなってる」だけじゃ、よくないよね。
その論文の全体での位置付けとか意味がどうなってるのかきちんと整理できないと
いけないと思うのですが・・・。

NEJMでもNatureなどの有名な雑誌に載ってもその後否定されている内容もいっぱい
あるんですよ。

虚血性心疾患でCaチャネルブロッカーは、予後を悪化させる、との有名な論文も
最近「あれは、データの検討方法がおかしいのではないか」
との反論が出ているみたいですし・・・（うろ覚えです。間違っていたらスマソ）

neuroblastomaのスクリーニングがどれだけ意味があるかについては、小児科
なら誰もが知っていると思いますよ。今はスクリーニングの意義について検討の
時期だと思います。世界的に・・・。

これだからクローン病患者増えるよ
http://natto.2ch.net/test/read.cgi/food/1010633156/l50

>>病理診断はその中にあります

Hirschsprung diseaseで決まりジャン。

>>606
レスありがとうございます。
あなたがわたしのレスを見てくれてよかったです。

>>605
>>608
当たりです。
なぜ急変したのでしょうか？

>>610
ショックじゃないの？

お前らこれからもっと締め上げてやる　覚悟しとけ

穴でもあいたのですか？

便秘の子供に浣腸してマッサージしてうんちを出すのが得意なナスですが、
そういうことがあると思うと、下手にできないと思います

Perforation？

あっ、一足遅かった・・・

パフォったのでは？？
あるいはそうでなくともグラムネガティブによるゼプティックショックかなぁ
とか適当なことをゆってみますが。

しまった。３足くらい遅いしなぁ

>610
穿孔?

＃で、free air像はあったのでしょうか?

＃昨夜は医局から仮眠室に逝くのもしんどくて、変な寝方してしまったぜぃ。
＃あー、腰がイタイ…

>>600 の真相
元々抹消は苦手だったが、ショック状態にてより点滴ラインがなかなか取れず、
やっと入ったはいいが、血算を採血しているうちに詰まりそうになり、
止むなくラインをつなぐ（だから生化が取れなかった）、
元気な子は尿アミまで取るのに、状態が悪いにもかかわらずガス分も忘れ、
あまりにも泣かせ過ぎて状態悪化しているのに生命維持も忘れ、
検査結果が無いと何もできないからＣＴへ無理やり運んで、永眠。
>>610 の様な悠長なこと言っている場合かな？　これは遺棄致死に等しい…。
厚顔無恥とはまさにお前のことだな。

川崎先生もちょっと気の毒だな。

でも匿名掲示板だしね。
コテハン捨てて２ちゃん人生をやり直そう。
「小児膵炎専門医」とかどうよ。

剖検では穿孔を示唆する所見はありませんでした。
臥位のみしかX-p撮影していないのでfree airの有無は不明。
血液培養からEnterococcus faecalisが強陽性に出ました。
消化管はtransverse〜descending colonに広範に出血壊死像が認められ、

なんらかの原因で、（ビサコジルも影響したのでは？）
bacterial translocationが起こり、septic shockとなった。
エンドトキシン性のショック？と思われますが、詳細は不明のままです。

みなさん小児科学会いきました？
楽しかった演題ありました？

＞６２１
＞詳細は不明のままです。

また、そのそうな答えとは・・・期待ハズレ・・ダメじゃん、川崎くん。

とりあえず、お腹硬くって、意識レベルが落ちてるんなら、
穿孔してようとしていまいと、エンドトキシンショックが
一番考えられるんだから、CTなんか撮ってる暇があったら
血圧くらい計れ。蘇生しろ。CTはそのあとだろうが。なにやってんだ。
俺が親だったら訴えてるかもしらん。勝てるかどうかﾜｶﾗﾝが。
前回の膵炎もそうだけど、診断レベル低すぎ。問題にならん。
なんでここに例題として出してるんだ？
もしかして、エンドトキシンショックって、こういう経過を
とりえるものだってことすら知らないの？

そのゼクの結果を話して親御さん、納得されたんですか？　私は納得できん。
てか、どのようにお話したんですか？　ゼクの結果。
川崎さん、お答え下さい。

｢前医でショック状態｣だからね。
CT撮ってる場合ではないかも。

どんな陽性あるいは陰性所見を見ようと思ってCTをオーダーしたのかな？

みんな川崎先生叩きすぎ。

>626
前医というのは、「前日の川崎病専門医A ◆i.Qu1SoY」の略です。

「懲りる」とか「恥を知る」とか言う言葉と無縁な方は
叩かれてもしかるべきではないかと・・・

川崎病専門医先生、こりゃ普通に考えたらperforationか何かの理由で
strangulationからsepsisになったんじゃ？
腹単に門脈ガスやpneumatosisの所見は？　あと立位が無理ならデクビくらい
とるべきでした。あと、ＣＴやる暇あったらエコーくらいやれば良かったのに。
恐らく緊急開腹すべきだったのだろうけど、これでも助かったかどうか。

>>627
バカ、おまえが一番わかってない。
みんな楽しんでるんだよ。ROMで一番楽しんでるのが川崎くん。

川崎先生、次の症例をお願いします。

ﾏﾀｰﾘ　ｼﾏｼｮｳ

【症例】生後45日男児、出生体重3180g、周産期異常なし、初診
【主訴】「息が止まった」（親の言葉をそのまま使用しています）
【現病歴】
平成14年4月13日（生後45日）「20秒間息が止まった」ため
家族がMouth-To-Mouthによる人工呼吸を施し救急車にて当院へ搬送された。
【来院直後の所見】
激しく泣いている、顔色不良あり、抹消冷感あり
体温 36.8度、心拍 140 回/分、血圧測定せず

さて、問診で何を聞きましょうか？

「その時も禿しく泣いていましたか？」ですかね、、。

このまえこんな感じの癲癇がいたな…

>>631
ここ、ネタスレだったのか。知らなかったよ。

学歴を聞く

「どこかから落としませんでしたか？」

「日本語は話せますか？」

そろそろ、次のヒントでも出しませんか？＞専門医殿

「あ，あの・・・治療うまくいかなくても訴えたりしない？？」

特に異常なしなんて言う結論じゃないだろうナ！

「小児科の専門医はいませんがよろしいですか」

「うちは一見さんは御断りだよ！」

兄弟とかの家族歴かな。
でも正常でも泣き方によっては顔色不良に見えるときはありそうな・・。

>>634 つづき

【問診から得られた既往歴】
平成14年3月（生後23日）「10秒間息が止まった」との主訴で
近医小児科開業医受診、総合病院小児科へ紹介となった。
診察・血液検査は異常がないと言われた。、
EEG、頭部CT、頭部MRIは正常だった。
3日間経過観察入院し、息止め発作の再発なかったため退院。

前回・今回のエピソードの問診から得られたポイント
・始め便をするときのように力み、その後無呼吸になった
・発作が起こる直前は泣いていなかった
・前回はミルクを飲んでから30分後くらいに発作が起こっていた
・今回はミルクを飲んでいる最中に発作が起こった
・風呂に入っている最中、または直後ではなかった
・家族、親類にてんかんの既往はない

【身体所見】
heart; systolic murmur I度
lung; clear
liver; 1cm palp
spleen; not palp
no abdominal mass
bowel sound; normal
腹部触診にて機嫌が悪くなる（上腹部に限局）
fontanelle; 2cm flat
neckstiffness; negative
DTR; n.p.
手足の自発的動き左右差なく正常
no facial palsy, normal tongue movement

さてなんでしょうか？
4月24日夜11時頃、検査所見を書き込み予定。

あとひとつ言い忘れていました。

生後45日間で+18g/dayの体重増加不良がありました。
ミルクおっぱいの飲みが非常に悪く、120mlを30分〜40分かけて
飲んでいたということでした。

胸腹レントゲンの所見キボンヌ。

嘔吐は？

染色体異常児。

吐き気は？

嘔吐はなかったです。
>>649
夜までおあずけです。
この時点で、鑑別診断をおながいします。

ピックウィック症候群だね

　　　　|　　　　　　　　　　　　　|
　　　　|　　　　　　　　　ゴボゴポポポ・・・
　　　　|　　　　　　　　　　　　　|
＿＿ノ　　　　　　　　　　　　　 |　　　 ＿
| |　　　　　　　 　 　 　 　 　 　 |　　ノ＼__ヽ
ヽ二二 ヽ -―- ､ 　 　∩　　　| 　 ＼ノ（◎）
＿____／　／"￣ヽヽ＿| |.＿＿|　　
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　 　 　　 .＼＼::::::::::::::::: ＼＼ ／　 ￣￣￣￣￣￣
　　　　　　　＼＼::::::::::::::::: ＼ |　先せ・・・
　　 　　　　　　＼＼_:::::::::::＿）＼＿＿＿＿＿＿＿
　　 　　　 　 　 　 ヽ-二二-―'

顔貌は正常ですか？
腹部膨満は無いんですか？

GER;胃食道逆流症でしょう。たぶん、、

胃軸捻転などと言ってみる
嘔吐無いのか・・・・

あ、そうかあ〜　嘔吐なしか・・

>>634-647-648-653 つづき
【Sp02】
SpO2 上肢98% 下肢99%
【血液検査】
WBC 11800 Hb 11.2 PLT 22.7
TP 5.9 Alb 3.2 AST 109 ALT 84 ALP 640(成人基準値80-260)
T-Bil 0.3 gammaGTP 54(成人男性基準値10-50) BUN 6.6 Cr 0.2
Na 139 K 4.2 Cl 109 Ca 9.6
【胸腹部X-p】
n.p.
【頭部CT MRI】
施行せず
【EEG】
施行せず

ある検査をしたら診断がついたのでCT MRI EEGは施行しませんでした。
いままでのレスの中にはまだ答えが出てません。
これで少しはしぼれてきました。
いよいよ明日、衝撃の診断名を書き込みます。
それまでいろいろ書き込んでみてください。

>>656
顔貌は正常でした。
腹部膨満はありませんでした。

川崎先生今度こそ頼むよ…

また膵炎とかだったら殺すよ？

ミルクに関係する発作、ロイシン過敏性低血糖症だろ、どーせ。
勿体振るほどのことかよ、懲りない奴。

気になるのでage

胆道拡張? なんか違いそうやなぁ…

＞いよいよ明日、衝撃の診断名!

おいおい、そんなに衝撃的なのかよ〜？

梶ヶ谷のかたおか小児科は最悪、保育園では「水疱瘡」といわれて
医者に見せたのに「水疱瘡ではない登園させて」と断言され、症状が
悪化。次の日見せた所「水疱瘡」と診断された。医療行為が遅れた上に
「お宅のように特殊な」と子供を特別言われされた。弁護士に相談し
ようか考えている。
宣伝ばかりして、未熟な医師が増えていて、小児科医療は将来大丈夫か？

>667
医者を選択する権利はあなたにあるのです。
信用できないなら別のところを受診すればいい。
訴えるか否かは勝手だが特殊なケースっていうのは必ずある。
子どもが特殊と言われたことに腹をたてて訴えようとしているなら全く論外だ。
対応がまずいと思うなら医者に訴えるべきで直ぐに法に訴えるのは如何かと思う。
しかしこのケースの場合何を争点にしたいのか？
医者の態度か？誤診か？医者の未熟さか？
弁護士に相談しても相手にされないのでは…

＞６６７
何か損害はあったのですか？？

まさか　ピロステ　なんて言ったら怒るよ

>>634
>>647
>>648
>>653
>>660
>>661つづき

腹部エコーにて胆嚢頚部にhigh echo認めた。
（心エコーではperipheral PSを認めた）
診断：胆石症による無呼吸発作
体重増加不良、繰り返す発作があり、オペ適応と考えられたため、
laparoscopic cholecystectomyを施行した。

この疾患のポイント
(1)ミルクを飲むと発作が起こる
(2)肝酵素の上昇、胆道系酵素の上昇
これだけみれば、胆石症など胆道系疾患を思い浮かべる。
ただし無呼吸が起こるのは非典型。

小児における胆石症は、hemolytic anemiaに伴うものが有名である。
近年の超音波検査の普及とともに、小児胆石症は昔と比べ
多く発見されるようになってきている。
ただ、本症例のように1歳未満で発見される例は極めてまれである。
出生直後に胆石症が発見された14例をフォローアップしたstudyでは、
12例がasymptomatic、8例が6ヶ月以内に自然軽快したと報告されている。
1歳未満の胆石症34例の検討では、initial symptomは以下のようであった。
cholestatic jaundice 21例
acholic stools 8例
sepsis 4例
abdominal pain 1例

Incidental diagnosis of asymptomatic neonatal cholelithiasis: case report and literature review
(1995 J Perinatol 15(4)314-7.)
Cholelithiasis in infancy: a study of 40 cases
(1993 J Pediatr 122(3)385-91.)

>671
術後病理診断の結果もcompatibleだったのですね？
石はご高説通りのビリルビン石だったのでしょうか？
また、石の出来た原因としては何があったのでしょうか？
胆嚢の異常がprimaryで、secondaryに石が出来た可能性は如何でしょうか？

『無呼吸を契機として乳児期早期に発見された胆石症の一例』
ということは理解できましたので、本例に関する考案を更に
お聞かせ下さいませ。(._.)

>>672
うちには小児外科がなく、他院へ紹介したため、
詳細な病理診断はわかりません。すまソ。
あとで執刀医に電話で聞いたところ、ビ石ではなかったということです。
血液検査でも溶血性貧血所見はなかったということです。
胆道系のmalformationもなく、
この症例はidiopathicということで勘弁してください。

文献では半分くらいはidiopathicのようです。

それって、何もせず様子観察するとどうなるんだろ．．．

>>674
だましだまし診ていれば、ひょっとすると
文献にあるように6ヶ月以内に自然軽快していたかもしれませんね。

ちなみに今年は1歳未満の胆石症発作の当たり年で、
今年に入ってからこれでもう3例目です。無呼吸は初めてでしたが、
必ず「ミルクを飲んでいるとき、または少し立ってから」
力み発作とかが起こっています。
3例とも黄疸は来さなかった点が文献とは異なるところ。

では、胆石があるとなんで哺乳後Apneaになるのか？力み発作？

>>676
胆嚢が収縮するからじゃないですか？
Apneaはわかりませんが、1ヶ月児ならなんとなく起してもよさそうな。
Pertusisでも咳出なくてApneaになるし。（関係ないか）
力み発作とは「力が入ってうんちするみたいな感じになるんです」
と母親の言葉を言い表したものです。

まあ、息が止まるほど痛いってわけね・・・何となく納得。

で、これを機に先生、小児胆肝膵専門医でもどうよ（ｗ

>>679
悪くないですね（ｗ
でもこれっきりだよ。コテハン替えるとわけわかんなくなるから。

いいねえ〜（ｗ
さ、寝よ。

ま、彼のところでは片っ端からエコーやって
点数を稼いでいるということかな？
ちなみに、生後４５日での肝胆道系酵素の正常値をキボンヌ

今回は面白かったから許す。

肝胆膵専門医先生は何年目なの？

>>671
無呼吸は、チアノーゼを伴うものだったのかな？
もしかしたら、泣き入りひきつけのような病態が起こった？

胆道系酵素については、乳幼児は正常値にくらべてやや高いはず。
ALPは骨ALPのため、相当高い。
この値で胆道系病変は疑うのは、ちょと苦しい。

ただ、消化器系疾患（単なる感染症をのぞく）を疑った場合、腹部エコーは
もうルチーンの時代になるかもしれませんね。

気になったのですが、専門医先生はわざわざ「成人正常値」を示して
おいでですが、まさかこれをみて「胆道計酵素上昇」と判断された
訳ではないですよね（マサカネ）。
お子様をみんな胆道疾患（ＡＬＰ高値）や、悪性腫瘍（ＬＤＨ高値）に
する御積もりはありませんよね？
それとも、ひっかけですか？？

わざわざ成人基準値を示したのはひっかけのつもりです。
小児科医のみなさんはわかってらっしゃると思ってました。
ALPはこの症例では上がってませんでした。
1ヶ月であれば基準値は知りませんが経験的にはたぶん600-1000くらい？
骨の成長と関係があります。
gammaGTPはこの症例では上がっていますよね。

だから、参考までに生後４５日（まあ１〜３ヶ月）の
GOT,GPT,γ-GTP,ALPの正常値を教えて下さいな＞専門医Ａ先生

川崎、もういいよ。ハア…ため息。
お前みたいな検査値崇拝者は見たことないな。
正常値を少しでも越えたらもう病気に結び付ける。
新生児のALPの正常値も知らなくて、γやAST、ALTが上昇してるって良く言えたな。
この程度の上昇で（正常上限だがな）こじつけるなよな！
お前の発見は偶然だよ、検査バカのおかげだよ！
毎回の発作を起こすほどの大きさでない胆石があるだけで、
胆道系酵素が上昇し、おまけに肝機能まで悪化させることなんてあるのか？
当然、直ビは軽度上昇してたんだろうな？（ゲラ

>>687
>>688
さぁ、知りませんが、
AST、ALTは成人とほぼ同じくらいが基準値だと思っています。
gammaGTPの基準値は成人より低いはずです。
ALPも知りませんが、先ほど述べたくらいの値だと思います。

あとはご自分でお調べください。

オイ！その月齢の基準値もしらねェで、「胆道系酵素の上昇が・・」
なんて言っているわけじゃないだろうな！！

＞あとはご自分でお調べください
じゃないだろ！「この患者では異常値だ！」と判断したのは
きみなのだから、正常値を示すぐらい責任持ってやれヨ！

>>647
親がいう１０秒間息が止まったという訴えは、実際はもっと短いことが多い。
１０秒以内の「いきみ」を無呼吸と言ってしまうのはちょっとどうかと思う。
哺乳後の排便でこれぐらいのことは良くあること。
確かに石を見つけたという意味では珍しいかもしれないけど、
一歳未満のneuroの検査とどう違うの？

ホントに石だったんでしょうネ
手術記録と病理診断キボンヌ

今日は専門医先生　でてこないのかな？

＞川崎せんせ
新生児（未熟児も成熟児）でも哺乳時哺乳と呼吸のuncordinationからくる
apneaってご存知ですよね。
そのような症例においても「胆石」というものをいつも頭に置いておいたほうが
よいということですね。
貴重な症例、ありがとうござました。今後も症例を重ねご検討下さい。

>>690
大人じゃないのですから、
いちいち小児科医は基準値など覚えていません。
1ヶ月児の基準値・・・6ヶ月児の基準値・・・5歳児の基準値、
などという覚え方をしていたら、
とても覚えきれるものではありませんから。
「s-Amyは新生児はほぼゼロで徐々に上昇し1歳くらいで
結構成人値に近くなってくる」という覚え方をします。
なので正確に知りたければどうぞご自分でお調べください。

>>691
そこだけ見れば、おっしゃる通りですね。
しかし、>>634を見ましたか？

最後の一行は意味がわかりません。

>>691
あ、最後の一文の意味、
「neuro」を「neuroblastomaのスクリーニング」と言い換えるとわかりました。

わたしのところでは腹部エコーをルーチンでやっていません。
この症例では胆石症をfirst impressionとしてその他の胆道系疾患を疑ったため
腹部エコーを施行したにすぎません。

>>694
おっしゃる通りです。
ある程度症例がまとまったら報告する予定です。
ただ、大抵の小児胆石症のペーパーは「20年間のまとめ」
などとなっています（汗
地道な仕事ですね。

20年後に出る「小児胆石症〜」の論文の著者が川崎センセなんですね。
わくわく、楽しみだなーこの馬鹿がどこの誰か判明するわけですね、楽しみー！

634も見たんだけど、呼吸停止のエピソードに関しては、
わざわざ親の言葉と書いてあるものしか見あたらない。
ポイントは一つ。医師も看護師も誰も発作を
確認していないのではないかということ。
>>697
もし実際無呼吸だったとして、first impressionはGERかと思いますが。
嘔吐まで至らない逆流もあるしね。

どこの文献にも書いていない「無呼吸・呼吸停止」と言う症状から
胆石症を疑うのは神業ではないかと・・・
でも、医療界ではこういう診断方法を「薮」といいます

>>700-701
実際に無呼吸が起きたのかどうかは今となってはわかりません。
だからわざわざ親の言葉という断わりを入れました。
MTMまで施行されたのであれば信ぴょう性は高いと考えています。
実際には無呼吸ではなかったとしても、
「親の訴えとして"無呼吸"で胆石症が発見される場合がある」
という認識は間違ってないと思いますし、そういう認識の方がむしろ重要でしょう。
我々は親からの問診で情報を得ているわけですから。

GERも鑑別に入いりますね。
ただ、体重増加不良を来すほどのGERであれば、
これまでのエピソードの中で繰り返す嘔吐があるはずです。
仮にGERがfirst impressionだったとしても
まずはその他の疾患の鑑別に必要な侵襲の少ない検査
（この場合は腹部エコー）を優先します。

前例がなくても、哺乳時の発作・肝及び胆道系酵素の上昇、
これだけで胆石を疑うのは自然ではないでしょうか。

胆石で体重増加不良が起きるのはなぜですか？
前例がないのに疑ったのはなぜですか？
１〜２ヶ月のγーＧＴＰの正常値はネルソンにもでてますよ＞御確認を
で、手術所見と病理所見はどうだったのかな？

川崎先生のところでは小児生化のマルメ１０項目の中には
アミラーゼとγーGTPも含まれているのですか？
あと、やはり胆石で体重増加不良と無呼吸（親がそう思ったとしても）
が起きた機序がわかりません。

>>703
病理所見等につきましては既出で、それ以上は今のところわかりません。
胆石で体重増加不良がなぜ起きるのでしょうか。
「120mlを30〜40分かけて飲んでいた」ということから、
慢性的に痛みを感じていたのではないでしょうか。
一気に飲むと胆嚢が一気に収縮し痛みが来るため
代償的にゆっくり飲んでいた、と。
それであまり量が飲めなかったのでは？と思いますが
想像の域を出ません。

>>704
>>676-677参照。それ以上のことはわかりません。
amyとgGTPはマルメ項目には入っていません。
この症例では鑑別上必要と考え追加したものです。

では、果汁や白湯ならゴクゴクのめていたのかな？
慢性的に痛みがある乳児って、とっても不機嫌だったり
泣いていたりしませんか？普通・・
で、術後経過はどうなったのでしょう

たぶんマルクと心筋シンチもやってんじゃないの。

１カ月健診の母乳栄養児で黄色いやついるだろ、あれはγ高いよ。
栄養状況も書いていないし、まあそんな判断もできないんでしょ？　川崎くん。
>>705　の一気に飲むと一気に胆嚢が収縮し…ってどこに根拠があるの？
こいつは医学的根拠のない感覚で物いってるんだろうな、日常的に。
事実とすると、この赤ん坊はダンピング症候群にも注意が必要ですな。

「赤ちゃんが息をしてないんです！！」とかいって
救急車で駆け込むお母さんはたいてい新米です。
この子は第１子だったのかな？

小児科の先生、ゴールデンウイーク休みなの？？？

>>711さん
だったら、何？

小児科Drにはほんと感謝してる。
心の中じゃ（このDQNな親・うざいおば茄子）と思われていても。

>>707
この間手術をしたばかりなのでまだどうなるかわかりません。
もうすこし経ってからまた書き込みたいと思います。
>>709
医学的根拠のないときには「想像です」と言っていますので
そう頭に血を上らせずよろしくお願いします。
一ヶ月検診の黄疸でgamma測ったことなかったので知りませんでした。
母乳栄養児の場合、遷延性黄疸となることがありますよね。

ビリルビンにはビタミンCと同じく、抗酸化作用がありましたよね。
母乳で（自然に）育てた児の場合は酸化ストレスから身を守ることができる、
という自然の力が作用する、というように考えたいところですが、
想像の域を出ません。

昨日、当直したが、俺は内科医だが、３０人くらいだったけど、うち、
２０人くらいが小児だったな。（喘息、熱発、嘔吐など、定番どおり）

これを小児科がいてくれたら、どんなに当直が楽になるかと思う。

小児科医をもっと増やしてくれ。

＞専門医Ａ
君の想像力は大したもんだ！
でも、知識と技術は落第だ！

叩かれるのはコテハンの宿命だな

ぽまえらも症例だせよ。勉強になるやつな。

おっと、IDが心電図

＞７１７
前回の症例、提示者の解説で皆さん納得ですか？？

>719 病理所見・組織診断が欲しいです。;_;

でも、ここまでマジメの症例を共有してくださるココロイキだけでもアリガタイです。(._.)

>>720
わかりました。
病理所見を今度紹介先の病院に行って盗ってきます。
乞うご期待。

疑問点（解説希望）
１，このデータは胆石で説明可能か？
２，無呼吸、体重増加不良は胆石で説明可能か？
３，胆石を見つけた時点でそれ以上の鑑別診断を行っていない様に思うが、
　　その他の疾患の可能性はないのか（特にＧＥＲなど）

連休明けまでメンテあげ

川崎大先生ネタはつきませんがちょっと気分を変えて…
このスレでＮＨＫスペシャル奇跡の詩人をネタにするとどんな反応がでるのでしょう？
ＮＩＣＵ勤務や小児神経特に重身専門の先生には何とも言えない内容だったようですがどうでしょう？

川崎先生この子溶血はないの？

るなネタはそこら中に立ってるから、もう食傷気味・・
でも一言、ＦＣ様の力があれば重心はみんな詩人で天才！！

＞るなネタ
うちの病院にいるＣＰの子供のＤＱＮ母親が、まともに思えます

>>722
今のところガイシュツ事項以上のコメントはできません。
その他の疾患による無呼吸だった可能性は否定できないと思います。
もう少し経過を見て、やっぱり無呼吸が起こるようなら、
他の原因検索する必要がありますね。
ネットではうまく伝わらないようですが、
私自身は胆石によるものと確信しています。

>>724
この症例には溶血所見はありませんでした。

奇跡の詩人はさんざん語られているのでわたしもお腹いっぱいなのですが、
あれは誰がどう見ても母親自身がポイントしてますよね。
だけど、そんなことはどうでもいいと思います。
るなちゃんとその母親（その周りのひと）が幸せに暮らせる。
それでいいじゃないですか。
周りへの影響を考えてると、、、というひともいますが、
まともなひとがあれをみても、わたしの子供にもドーマン法をしたい
という母親はいないでしょう。タネが明らかですから。

＞７２７
「わたしの子供にもドーマン法をしたいという母親はいないでしょう」
いえいえとんでもありません、生姜医者の母親にはとんでもないＤＱＮが
ゴロゴロ居りますので・・・
でもたいてい御黙りになる一言「胴満法はすごく御金かかりますよ」
これ最強！！

ＮＨＫるなチャンの感想は川崎病先生の意見も良いけど
>>416
>>442
>>449
先生あたりに出てきてほしいんだけどなーもうこのスレみていないのかなー

あと
>>452先生の意見も聞いてみたい

「痙攣」と「悪寒」
親が痙攣と悪寒を間違えて駆け込んで来ることは少なくないけど、
激しい悪寒などはチアノーゼを来すこともあり迷うことも多いはず。
さて、皆さんは親の話から痙攣か悪寒かの判断はどの様にしていますか？

>>731
意識のあるなし。以上

「痙攣してる」と「悪寒がしてる」なら、７３２で終了
でも「痙攣だった」と「悪寒だった」の鑑別を問うているのでは？
でも、来院時に意識清明ならとりあえず様子を見れば？

>>732
その意識があったかどうかを正確に親から聞く方法は？
激しい悪寒も焦点が合わず意識がなかったと表現されることも多いはずですが？
>>733
患者が元気なら関係ないとでも？　様子を見ることで何か解決しますか？
もう一度起こったら悪寒だとか痙攣だとか区別つくとでも思っているのですか？
もしくは痙攣だーって親が喚いて判断を迫られたら、判別もせずに済みますか？

どなたか明確な区別方法をお願いいたします。

◎ロリータ画像掲示板

http://up.to/lolikon

はぁ、馬鹿ばっかり…>>734ｵﾏｴﾓﾅｰ

>>735
小児科だがロリータには興味がないのでお引取り願おう。

＞７３４
＞患者が元気なら関係ないとでも？　様子を見ることで何か解決しますか？
何か問題があるのですか？来院時に熱のない悪寒ってありますか？

＞もう一度起こったら悪寒だとか痙攣だとか区別つくとでも思っているのですか？
自分で見ればわかるだろ？！そ　れ　と　熱が続いているときに悪寒はないよ

＞もしくは痙攣だーって親が喚いて判断を迫られたら、判別もせずに済みますか？
「痙攣の可能性もありますから入院の上精査加療いたします」って言って入院じゃ！
医療関係者が冷静な目で見てれば、おのずと診断はつくだろ？

結論→　きみ、バ患者の親だろ

まあまあ、喧嘩しないで。
問題提起人さんに目の覚めるような答えを書いてもらおうよ。

親が痙攣したっていったらおれはダイアップ出して帰すけどね。

熱があったら、解熱剤（アセトアミノフェン）とセットでネ

30分あけてネ

ちなみに、はじめて痙攣を見た親の話はほとんど信用できないので
親が何と言おうと医者が確認できるまでは「痙攣かもしれない」と考えておく。
でも、繰り返さない痙攣は、現時点で緊急性はないので経過観察で良い。
ただし、帰宅させる場合は７３９のようにダイアップを処方し、使用方法を
説明しておく。
熱があるようなら、痙攣より熱の原因の治療が先だろ？

こたえまだ？

>>738
熱が続いている時に悪寒はないのですか、初めて聞きました。
38度の熱が続いていて40度にまで急に熱が上がって悪寒は起きないのですね。
スペースを開けてまで強調して間違っている人は初めてです。
まだ質問の意味が理解できてないようなので、もう一度。
痙攣と悪寒の区別方法を聞いているのですよ。
原因がどうとか様子を見るとか対応を聞いているのではありません。
親からの情報でどのように判断してるか聞きたいのです。

まともな方、お願いします。

能書きはいいから早く答えを教えろよ。
ちなみにワシの答えは「判別不能」じゃ。

そうだ　早く答えだせよ
「血液検査する」なんていったらドツクど！

ハイハイ「３８度から４０度に急上昇」ね、ゴメンね、
僕の書き方が悪かったね
「体温の変動が無ければ」って言ってあげればよかったね

ちなみに私の解答も「親の言い分では判断不能」だからネ

けいれん中なら、ほとんどの場合意識がない。
悪寒なら意識がある。

問題を整理すると
１，親しか見ていないときに痙攣もしくは悪寒による振戦があった
２，慌てて病院に来た段階で、そのイベントが痙攣か悪寒かを判断しなくては行けない
３，手がかりは親の言葉と観察のみ

でよろしいか？

そうか、　問題提起人は川崎病専門医くんＡですね。
相変わらず子どもですねえ〜
他のスレでＩＤ調べてこよっと、、

＞７５１
キミ、失礼でしょ！
川崎病専門医Ａさんは、自分の出した症例が恥ずかしかったからとか
ボコボコに叩かれたからとか言う軟弱な理由でコテハンを捨てるような
人ではありません！

と、言ってみる

あ、それから
　痙攣は他覚所見、悪寒は自覚所見、振戦は他覚所見なので念のため

>>746
おい、血液検査で痙攣がわかるのか？

＞７５４
いえ、なんでもここらには、微妙な血液検査の異常値から
驚きの診断をして下さる名医（迷医）が居られるそうですから
チョット言ってみただけですよ

Post ictal sleepに特有な顔つき（言葉では言えんが）があるかないか
しばらくらく（出来れば点滴でもしながら）様子みればええんとちゃうか？
あと、痙攣orシバリングしたときの振るえの程度とかtonic(-clonic)の有無
眼球上転ないしは眼球固定の有無、口から泡をふいたか否かなどを親に聞けば
おのずから判断できるんとちゃいまっか？

申し訳ありませんが、眠いので去ります。
問題提起人さん、あすまでにちゃんと答えを書いて下さいネ

あ、忘れとったわ。
親の心配度（特に第一子で初回の場合）でもある程度はわかるね。

>>756
に禿銅です。
あと持続時間も。

でもやっぱり完全に鑑別することは無理かと思います。
第一子かどうかとも関わってくるのですが、
親と話していてすごく心配性な印象を受けたら、
シバリングかも、と思います。
親と話していて割としっかりした印象を受けたら、
本当にけいれんかも、と思います。

救急車で来るような方には全例血液検査にて
血糖、電解質などけいれんの原因の鑑別はしておきます。
救急車で来る方はほとんど本当にけいれんの方だと思いますが、
中にはシバリングかもと思われる症例でも救急車で来るような親も
いますので、なかなか一筋縄では行きませんね。

ちなみにわたしは初回のけいれんではダイアップを処方したりしません。
熱性けいれん、脳炎、てんかん、の予後・治療法などを簡単に説明して、
次回5分以上けいれんがつづくようなら救急車をよんで当院に来てくださいと。

結局、親の言葉だけではわからないということなのですね。
ただ親の言い分のみで判断するのでなく、当然質問して確認してもいいのですが、
これが分かったら区別できるのになぁとかいう的確なも質問もないのですか？
それでは実際に発作を見て、「痙攣」か「悪寒」かを区別している基準はどうでしょうか？
>>738のような、おのずと診断はつくだろう、を具体的にお願いします。
まさか、感覚のみで診断しているわけではないでしょうから。

すいません、よく見てませんでした。
>>756さんが少し書いてますね、
けど震えの違いが良く分からないので具体的な違いを説明してくれませんか？

>>756　質問忘れてました。
postictal sleep　の有無は、単純な熱性痙攣と
てんかん有りの場合の発熱時の痙攣とでは違うと思いますが。
postictal sleep　がない場合は全例悪寒と判断しているのですか？

>>761
けいれんと悪寒によるふるえの違いは、眼球固定の有無などに加え、
けいれんは、大人が手でつかんで動きを止めようと思っても止まらないくらいの
強さがあります。悪寒は大人が止めようと押さえつければ止まります。

あ、親が実際止めようとするような動作をしている可能性はそれほど高くないので、
問診時に必ずしも役に立つかどうかは分かりませんが、たまに、「そういえば、
しっかり腕を取ったらふっと止まりました」とかいう人もいるので、
役に立つこともあります。目の前で起きたら試せるけどね。

＞postictal sleep　の有無は、単純な熱性痙攣と
＞てんかん有りの場合の発熱時の痙攣とでは違うと思いますが。
いや、区別つかないこともたくさんあるよ。一回のけいれんの形態だけでは
基礎疾患の有無までは区別つかないよ。する必要もないし。
脳症・脳炎・髄膜炎があるかないかは判断しておかないといけないと思うけど。
でもそれは分かるでしょ。

ベースにてんかんがあるかどうかなんて、急いで診断つけないといけない
ことじゃないから、とりあえず経過見たらいいんじゃないの？
経過見てたら脳波取った方がよさそうだな、とか分かってくるから、
来院時元気で意識はっきりしてたら、「けいれんだったかもしれないけど、
短時間のけいれんで、すぐに意識がはっきりするものは後遺症も残さないし、
一回の熱の間に一度きりならあまり心配しないでいいです。この熱の間に
もう一度けいれんするようなら入院しましょう」って言って帰せばいいだけかと。

そのときに親が、「なにがけいれんでなにがけいれんじゃないか分からない」って
言えば、私は763のように答えます。それと、けいれんは、明らかに普通じゃないので、
親が見て、けいれんなのか悪寒なのか迷うようなのは、たいてい悪寒だと思います。
逆に、親がけいれんした、ひきつけた、と断言したら、わりと信じますね、私は。

短時間のけいれんなら別にけいれんがあったからってどうってことないから、
悪寒と区別が付かないようなものなら、とりあえず様子見でいいんじゃないのかな？
一体なにが聞きたいのか、よく分かんないけれど。
単に子どものけいれんにびびってるってこと？

目の覚めるような答えがあるのかと思えば…

アフォか、何が正解は知りません、だ。
部外者は引っ込んでろ。

いやはや、誰も医学的に痙攣と悪寒の発作の違いを説明できないのですね。
皆さまが根拠のない「感覚」だけで判断されていることが良く解りました。
>>764　痙攣があったかどうかは重要でないとは学問的ではありませんね。
まさか小さな痙攣より補正もしてない尿アミラーゼの微増の方が重要とでも？
何度も言いますが痙攣後の判断を聞いているのではなく、
学問的にどのような違いから見極めるのかを訪ねているのです。
どやら、この結論が「どうでもいい」なのですね。

このスレの前半のアカデミックな印象から質問させてもらいましたが、
川崎某のジサクジエンの辺りから、
>>765のような無知なモノが居着く劣悪な環境になったようですね。
目の覚めるような答えを期待している、って笑わせてくれますね。
日常茶飯事なことですら何にも知らないくせに小児科医を名乗るとはおこがましい。
云うに事欠いて「部外者は引っ込んでろ」ですか…、
では去りますので、知らないものと分からないもの同士で語り合って下さいな。

>>732、ではいかんの？　あとはそれをどうやって確かめるか、につきるが、
EEG記録しながら次を待ちます、というお答え以外には、必然的に感覚的で
目の醒めない部分が残って、それが鷲らのギルドのメシのタネなのでは？

↑
おまえ学生か？
何も知らない、じゃないんだよ。
もともと答えの無い質問なんだろうが。
BSTで聞かれた質問の答えを２ちゃんに求めるとは片腹痛い。

国試に受かったときのためにいいことを一つ教えといてやる。
臨床医にもっとも必要なのは検査データでなくて「感覚」だよ。

感覚（経験にもとずく）も海老伝巣のひとつ。
といってももういないか・・頭の固い問題提起人は。
てか、もう来なくてよし、つまらんから。

あ、失敗した。はずかしー

＞ＡＬＬ小児科医
「悪寒の発作」って言う？
漏れは言わないが・・・
どこかの方言か？

＞問題提起人
対光反射って知ってるか？

＞誰も医学的に痙攣と悪寒の発作の違いを説明できないのですね。
悪寒の発作はちょっとねえ〜　恥ずかしいと思われ

だいたい国試に受かるとか落ちるなんて話をするのは
せいぜい研修医まで。

はい、もう痙攣とshiveringの話、および、その他の揚げ足取りはこれにて
ーーーーーーーーーーーーーー終了ーーーーーーーーーーーーーーーーー
また有意義な話をしていきませんか？

じゃあ、川崎先生もういっこ症例お願いします。

【症例】3歳11ヶ月、男児、体重16kg
【主訴】両側耳下腺腫脹
【既往歴】
mumps予防接種歴なし。mumps罹患歴なし。
1歳4ヶ月時、Kawasaki diseaseにて入院歴あり。
aneurysmを残し、aspirin 50mg/day内服中。
【現病歴】
平成14年5月5日朝より両側耳下腺腫脹に気づいて来院。
咳嗽・鼻汁などなし。
患児の通っている幼稚園で、最近おたふくかぜが流行っている。
【診察所見】
BT 36.8度、HR 108 bpm、
lung/heart: clear
abd: liver/spleen not palp. no mass
oral: n.p.
pharynx: n.p.
periauricular/cervical/occipital LN: not swollen
no neckstiffness

さ、どうしましょうか。

あ、両側耳下腺腫脹がありました。

>777 (キリバンおめでとうございます)
とりあえず、アミラーゼを…

＃私は尿中アミをまずみるようにしますが…

主訴が両側耳下腺主張だけになってるけど、痛みはないということかな？

ちなみにaspirin約3mg/Kg/dayねぇ。後学のために教えて欲しいのだけれど
その量はいつから？

こら専門医！
新しい症例にはいる前に、前の症例のオトシマエつけろよ

　>777、
　意図はなんとなくわかるように思うのですが、これ、荒れるのでは。
　よって、ROM。

昔「犬」曰く、「経験という名の勘違いした知識を…」、ん、名言だな。

>>779
アミラーゼ？
なんですか、それ（ｗ
>>780
すまそ。同部の痛みもありました。というかそっちのほうが主訴。
aspirinは最初から3mg/dayくらいで投与してる模様。
漸減して一時2mg/dayくらいまで来てたみたいですけど、
なぜかまた増量されていたです。

さ、どうしましょうか・・っておたふくかぜに決まってるじゃん。
安静にしないと髄膜炎になるＹｏ！ とムンテラするだけじゃねえの？

こちらの先生は、自分が思ったように話が誘導できないと
ーーー終了ーーー
してしまいがちなようです。
みなさん、あまり刺激せず、彼の自尊心をくすぐって最後の結論まで
言わせてしまいましょう。




叩くのは、その後でネ

普通のおたふくとして対応してきますが　なにか？
アスピリンをどうするかが問題なのかな？？

>>779

画像診断中ですか？（藁）
http://ton.2ch.net/test/read.cgi/hosp/1020003280/164

これで某娘以下決定と思われ

なんだよこれ。
おたふくに決まってんだろ。

川崎病の再発とか、両側性の耳下腺腫瘍とかだったら大笑いだな。
まれな疾患名から思いつくのはヤブ。

まぁ、>>777の症例は臨床診断でmumpsとすることにみなさん異論はありませんね。
では、どのような検査をし(またはせず)、どんな治療薬を使いますか？

「開業医のための外来小児科学」でもよんどけや。
いい本だぞ。

>>790
別に検査もしないし薬も出さないよ。クーリングするように指導し、
無菌性髄膜炎のことをM.T.するのみですが、、。

ガリウムシンチとルンバールかな。
治療はガンマグロブリンとフサン。

わくわく、また来たよ、川崎く〜ん。
ムンプスからライ症候群になった珍し〜い症例を報告してくれるのですね。
きっと肝機能が２桁で、CKも傾度上昇のみで、アンモニアも上がっていない、
おまけに後遺症もなく奇跡の生還！　そんなライ症候群を待ってま〜す。
あと、水痘とアスピリンとの関係と勘違いしているに賭けたいなあ！

>787
Mumps + Aspirin -> Reye症候群 がらみの事を指摘したいのだとｵﾓﾜﾚ。

>788
ぐはぁっ ＼(X_X)/ (木亥 火暴)
# Sigh... `Curiosity killed the cat'....
##ぇと… 某娘。の方が 核弾^h^h格段 にｶﾜｲｲです。< 珍しく誉め << ﾓｳﾔｹｸｿ ＼(`-')/

この症例は結局検査もせず、
「おたふくかぜです」とムンテラし、
カロナールを痛み止めとして処方して
5月7日(火)の再診を指示して帰しました。
髄膜炎のムンテラは敢えてしていません。
「アスピリンを飲んでるけど、
カロナールもいっしょに飲んでもいいですか？」
との母の質問には、「かまいません」と。

このような診療態度をどのように思われますか？

髄膜炎の話をしておかなかったことはちょっとアレですが、
おおむね問題ないと思いますが　なにか？

髄膜炎の話、おれはしないけど。余計な心配させる必要ないんちゃう？
カロナールとアスピリンって併用していいのかよ？

私は熱が出たらアスピリンはやめてもらいますが…

800ゲット。
ここ馬鹿ばっか、アスピリン内服の意味を考えろよな。
ほんとレベル低いな、ここの小児科医って（ゲラ

キリ番ゲットして喜んでるのも賢そうには思えませんが…
アスピリン内服の意味とは何でしょう？
後学のために教授願います。

来たね、知らないくせに聞きたがり。こんな常識、自分で調べな。

知らずに投与する訳ないだろ、ボケ

>797
保護者が川崎病の既往ゆえに、疾病に対して敏感になっているようなら説明を
した方が良いのかもしれませんね。 Case by case でしょうけど。>meningitis


あと、いくら連休とはいえ、「おたふくかぜ(流行性耳下腺炎)」と診断した以上は
学校伝染病にしていされている疾患である旨は説明して、周囲への蔓延防止の為に
自宅安静を指示することは必要だったかも。

>784
尿中アミラーゼ、上がるっしょ? >ムンプス

＞小児科医、4年目さん
漏れ的には知られている合併症は一言ふれておくのが習慣になってるだけ
あとで「しらんかった」って他所で言われたらかなわんもんネ
自宅安静はたしかに大事だけど、出席停止は・・
　保育所って学校保健法の範疇だったっけ？
アミラーゼ・・・耳下腺の病気ならおたふくでも化膿性耳下腺炎でもあがるっしょ
もちろん胆石でも（藁

アスピリン内服は血栓防止のためですね。
>>804
はい、感染防止のため自宅安静指示はもちろんしました。
このような臨床的にムンプスが明らかな例でもアミラーゼ測りますか？
>>805
知られている合併症に触れるって、
脳炎とか精巣炎、ITPとかまでいつもムンテラしてるのですか？
そんなのはフォローする我々が心配すればいいことで、
親に余計な心配を与えるだけだと思いますが。

でも髄膜炎に関しては頻度が高いので
(無症候性のまで含めたらほぼ70%くらい起す)
髄膜炎という言葉ではなくても、
吐き気や頭痛があったら再診を、と言っておくのは必要でしょうね。