東京女子医大で心臓手術ミス、小６死亡

気持ちはわかるがあんまり暴れるな
生まれついて以来普通の子とおなじ生活ができないからね、
けっこうキてるのが多いのも事実

＞９５２

、、、うん。

>>946さんみたいに、受けた手術が適正だったか、どうか？
が解る、システムを作るべきだと思うね。

たぶん、>>946さんは、当時、手術がなんか変だなと思っても、
その後の治療のことを考えるとカルテを見せろなんて言えなかった
立場だったんだろーからね。

病院長と担当教授がもみ消しカルテ改竄を知っていたかが大問題！
組織の管理責任は医療事故？医療ミスをした執刀者・人工心肺回した医師・技師長
手術助手達とは別に追求しないと、トカゲの尻尾切りで終わりだね！また同じ事が
起こるよ！

>>954

みたいな人物を健康体で生まれさせた医師は
医学的には立派なことであるが、
日本の社会にとっては大きな損失である。

　　　診察に訪れた女子中学生にわいせつな行為をしたとして、
強制わいせつの罪に問われた三重県菰野町菰野、医師坂井文弥被告
（７２）の判決公判が十三日、津地裁四日市支部であり、沢田経夫裁
判官は「医師の信頼を悪用した行為で、医療行為一般に対する信頼
を裏切った」などとして懲役一年六月、執行猶予三年（求刑懲役一
年六月）を言い渡した。坂井被告は「わいせつ行為はしていない」
として無罪を主張していた。

　坂井被告は「判決には不満なので控訴したい」と話している。

　　　三重県警捜査１課は９日、未成年の女子生徒に
わいせつな行為をしたとして、強制わいせつの疑いで、三重
県菰野町、医師坂井文弥容疑者（７２）を逮捕した。調べに
よると、坂井容疑者は昨年６月２７日昼、経営する医院の診察
室で、内科の診察を受けに来た女子生徒に対し、座らせたまま
太ももを触ったり、ほおにキスをした疑い。坂井容疑者は「診
療行為だ」と容疑を否認している。女子生徒が７月に被害届を出
し、同課が捜査していた。同課は余罪があるとみて追及している。

ＩＣＵの師長や技士が書類送検されたのはかわいそすぎると思う。教授や医者
に強く指示された（命令された・脅かされた）んじゃないかな。そんなことをやらした医者
医者やその体制を見逃した病院が一番悪い！
師長や技士の今後の面倒は誰が見るの？
あまりにもかわいそすぎる。（改ざんしたのは確かに悪いことだけど）

東女医大ミス：
執刀医、薬剤投与の事実も隠ぺいを指示　

　東京女子医大病院の心臓手術ミスで、警視庁に証拠隠滅容疑で逮捕された
講師で執刀医の瀬尾和宏容疑者（４６）が、手術後に女児へ投与した脳障害
の薬剤名や量を診療記録に記載しないよう看護師に指示していたことが分か
った。人工心肺装置の操作ミスで脳障害を引き起こしたことを隠すためだっ
たとみられる。看護師は実行しなかったが、瀬尾容疑者が、逮捕容疑となっ
た人工心肺の作動記録偽造などのほかにも隠ぺい工作をしていた実態が浮か
んだ。

　瀬尾容疑者は昨年３月２日に群馬県高崎市の小学６年生、平柳明香（あき
か）さん（当時１２歳）の手術を執刀し、この際、人工心肺装置を担当した
医師、佐藤一樹容疑者（３８）＝業務上過失致死容疑で逮捕＝が操作を誤っ
たとされる。明香さんは血液循環の停止による重大な脳障害を起こし、３日
後に死亡した。

　関係者によると、瀬尾容疑者は手術の翌日、脳障害によって起きた脳の腫
れを抑える薬剤を明香さんに投与した。しかし、診療記録に薬剤名や量が記
載されていれば、脳に障害が起きたことが分かり、それをきっかけに人工心
肺装置の操作ミスが発覚する恐れがある。このため、この薬剤を使用しなか
ったことにするよう看護師に指示したという。

　結局、看護師はこの指示に従わず、診療記録には実際に投与された薬剤名
と量が記載されたという。

　瀬尾容疑者は明香さんの死亡後、遺族の求めで死因を文書で説明したが、
「原因不明の肺出血」として、ミスから脳障害を引き起こしたことについて
は、一切説明していなかったことが判明している。

　瀬尾容疑者は逮捕前、毎日新聞の取材に「部下が手術で大きなミスをすれ
ば、私のような講師がかばう。そんな医局の不文律に従ってしまった」と改
ざんの動機を話していた。

［毎日新聞６月３０日］ ( 2002-06-30-03:01 )

　複数の部下が改ざん拒否　瀬尾容疑者一部容疑認める
　東京女子医大病院の医療ミスで、証拠隠滅の疑いで逮捕された医師瀬尾和宏
容疑者（４６）＝東京都西東京市＝は臨床工学技士（３１）と看護師長（５４）
以外の複数の部下にも記録の改ざんを指示したが、拒否されていたことが２９
日、警視庁牛込署捜査本部の調べで分かった。
　瀬尾容疑者は同日までの調べに「自分では改ざんしていないが、部下に改ざ
んの指示をした」と供述。一部容疑を認めており、捜査本部は隠ぺい工作の全
容解明を急ぐ。
　調べでは、瀬尾容疑者は手術ミスがあった後、数人の部下に記録の改ざんを
指示。臨床工学技士と看護師長が従ったが、それ以外の部下は職業上の正義感
などから拒否したという。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（共同通信）

医師の人工心肺操作は１割＝大半は臨床工学技士−東京女子医大、趨勢と異なる実態

　心臓手術などの際、人工心肺装置の操作を専門の臨床工学技士が行う医療施設は
７割以上に達しており、逆に臨床工学技士に任せず医師が行う施設は１割にすぎない
ことが２９日、日本人工臓器学会が行った「人工心肺業務実態調査」で分かった

(時事通信）

権威崩した告発、両親の執念がミス暴く

医療ミスによる医師逮捕で記者会見する東京女子医大病院の林直諒院長
（右）と東間鉱副院長＝２８日午後、東京都新宿区の東京女子医大
　東京女子医大の医師二人が逮捕された医療過誤事件。“専門家”として
の権威を振りかざし、ミスを隠し通そうとした執刀医らに対し、娘を失い
悲しみに暮れた両親の執念が、埋もれかけた事実を暴いた。

　平柳明香さん＝当時（１２）＝が生まれ持った心臓の病を治すため手術
を受けたのは約一年三カ月前。手術中の死亡を伝える執刀医の瀬尾和宏容
疑者（４６）らは「死因は心不全。はっきりした原因は分からない」と繰
り返した。

　父親の平柳利明さん（５１）は「素人の自分たちは手術をしてくれた先
生の話を信じるしかなかった」と当時を振り返る。

　両親が娘の死亡が医療ミスだったことを知るきっかけとなったのは、一
通の匿名の手紙だった。そこには、瀬尾容疑者らがミスを隠そうとしたこ
とや直接の原因となった人工心肺装置の操作に関して専門技師らを手術に
立ち会わせない医療現場の閉鎖的な体質がつづられていた。

　両親は「手紙は不誠実な医師の対応を知った内部関係者の良心と感じた」
と話す。

　手紙の内容をよりどころに女子医大側に事実の解明を求めたが、話し合い
の場で瀬尾容疑者は、質問を続ける両親に対して「わざわざ出張先から戻っ
てきてるのに失礼な質問はするな」と声を荒らげることもあったという。

　女子医大側が医療ミスを認めるようになったのは、両親が警察への告訴や
マスコミへの公表を検討するようになってからだ。事故報告書を作成したが、
その内容でさえ直接の死因やカルテの改ざんなどは、両親から指摘を受けて
ようやく認める部分があった。

　ミスを隠そうとする発言を繰り返す医師。両親は「病気を持つ子どもに手
術をしてもらったという負い目を持ち、泣き寝入りしている遺族はたくさん
いるはず。自分たちが声を上げなければ、同じ悲しみが繰り返される」とも
話した。

(上毛新聞）

　明香さんの手術は、二〇〇一年三月二日午前九時に開始。執刀は、医師、
瀬尾和宏容疑者（４６）＝証拠隠滅容疑で逮捕＝らが担当した。当時、瀬
尾医師は女子医大の講師で、外科医としてはベテランクラス。午前九時十
五分に明香さんへの全身麻酔が始まり、胸部切開、肺動脈弁の形成と、手
術は順調に進んだ。ところが午後一時二十分すぎ、異常が起きた。明香さ
んの顔がぱんぱんにはれ、鼻血が出始める。麻酔科医が気づき、瀬尾医師
らに知らせる。

　人工心肺担当の医師、佐藤一樹容疑者（３８）＝業務上過失致死容疑で
逮捕＝が、手術部位がよく見えるようにと、出血を吸引するポンプの回転
数を二倍以上に上げたためだ。だが、誰も気づかない。瀬尾医師も佐藤医
師も、ポンプの回転数を上げた場合に装置内の圧力が高まって動作不良と
なる可能性を全く認識していなかったとされる。

　管の中で、血液が逆流する。明香さんの顔のはれがひかない。医師らは、
パニックに陥った。装置の接続状態を確認したり、回路やシステムを調べ
たり…。

　ここまで事態が悪化してから人工心肺の技士長が呼ばれ、ようやく医師
団は装置内の圧力異常だったことが分かった。空気栓を使って圧力を下げ
たとたん、人工心肺は正常化。順調に動作し始めた。

　しかしこの時、既に明香さんは脳循環不全から重度の脳障害を起こして
いた。

ヤダヤダ

術中管理がしっかりできずに１２歳女性を殺害したことについて、
第１の原因：背尾さんも佐藤さんも、装置について実は無知だった．
　　　　　（手術に必要な知識と技能を持った人が手術に参加していない）
第２の原因：協同関係であるはずなのに主従関係になっていた実態．
　　　　　（全てを知り全てを把握できる人がいないのだから、一方的な命令はありえないはず）
第３の原因：以上の実態が認識されていたにもかかわらず、適切な管理がされていない．
　　　　　（威圧的に独走する実は無知な胸部外科医の存在を許容していた上から下までの全員）

適切な謝罪が行われず、隠蔽され、１２歳女性の家族知人が精神的な傷害を被ったことについて、
第４の原因：患者を同格の人として尊敬尊重しない医療人の基本的な態度．

この事件では内部告発した人がいて公になった．例外的な事例だろう．
同様の事件は多発していたはず．
これまで何人が殺害され、カルテ改竄が行われ、適切な謝罪が行われずに来たのか？

女子医の心研の体質は、３０年前のまま。榊原先生が来た頃の。建物もボロイし。
医療は３０年前とは異なってるのに、夜中も張り付くとか遅くまで仕事をするやつが
えらいみたいな感じだし、しかも心研が日本一っていう自負があるから「ここで直らなければ、海外へ行くしかありません」とMTしてるけど、本当に日本一？
外科のオペは失敗ばかりだし、小児に限らず、成人もヤバい。
しかもカルテ改竄は外科医の仕事じゃないよ。だって外科はカルテ書かないもん。

医療過誤を専門にしているアメリカのDrの話では「隠蔽工作」が一番悪い結果を生むのだそうだ。
事実をきちんと伝えて謝罪すると家族も納得して示談で済み金額も訴訟に発展したときより少ない
とのことだった。
何よりも良いことは家族が納得しその後も病院を恨まずかえって「誠意ある対応をしてくれた医療機関」
という評判を地域で受けることになり患者数も減ることはないのだそうだ。

素朴な疑問？
人工心肺により脳循環不全を起こした結果
重度の脳障害になるということは稀なことなのか
カルテを改竄するほどレベルの低いミスなのか

>969
新聞何回読んでもよくわからないでしょう？
私、医者だけど、よくわかりません。常識的には、大血管から回路にすんなり血液
が流れ込んできて（脱血）、体のほうにちゃんと（無理に押し込んだりしなくても）
送り返す（送血、或いは返血）できていれば、そんなにすごいことがあれよあれよ
の間におこることはないだろうと思われるが。このすれお最初のほうで専門の
みなさんがいろいろ想像図をえがいてくれていますから、ごらんになったら？
新聞記者もちゃんと取材してわかったんだったら、まず義憤や涙話書きつづる
まえに、図解・写真入り説明、メーカーさんのコメントとか、わかりやすく書いて
ほしい、それをちゃんとするのが彼等の「責務」とか「職業倫理」だと思うが。
何か目的とか制約があってわざわざわかりにくい記事かいてるようにしか。

>>969
脳に５分前後血流がいかなかったら脳死、よくて植物状態といわれている。
救急をやっているとまれではない。心臓の手術ではどうか知らないけど。
ミスにレベルの低い、高いはないと思うけど、、

>>969
>>970

あのね〜。
脱血が滞ると、中心静脈圧が急激に上昇し、脳からの静脈還流が悪くなり、
急激な脳浮腫をきたすの！
>>969の素人さんは仕方ないにしても、>>970あなたは医者でしょ。頼むよ。

東京女医大瀬尾容疑者、「看護記録の改ざん指示」供述

東京女子医大病院（東京都新宿区）で昨年３月、心臓手術を受けた平柳明香さん
（当時１２歳）が死亡した医療過誤事件で、証拠隠滅の疑いで逮捕された同病院
循環器小児外科講師、瀬尾和宏容疑者（４６）（東京都西東京市南町）が２９日、
警視庁牛込署特捜本部の調べに対し、「看護記録などの改ざんを指示した」と
容疑を認める供述を始めた。ただ、自ら記録を書き換えたことは否定しており、
特捜本部は３０日午前、瀬尾容疑者らを東京地検に送検し、証拠隠滅の全容解明
を進める。

瀬尾容疑者は今年１月、明香さんの両親から業務上過失致死容疑などで刑事告訴
され、同月下旬から事情聴取を受けた。当初は、看護記録などの改ざんを認めて
いたが、その後、改ざんがあった事実は認めながらも、「ほかの者がやったこと
で、自分はかかわっていない」などと供述内容を変遷させたため、２８日に逮捕
された。
逮捕直後の調べに対しても、瀬尾容疑者は容疑を否認したが、「（看護記録の改
ざんを）指示することは指示した」と証拠隠滅の指示を認める供述を始めた。

特捜本部では、瀬尾容疑者は看護師長（５４）らに改ざんを指示したが、看護
師長らが指示通りに書き換えてくれなかったため、自分でも書き換えた疑いが
強いとみている。しかし、瀬尾容疑者はこの点について、「自分で書き換えた
りしていない」とかたくなに否定しているという。

　一方、人工心肺装置の操作ミスで、明香さんを死亡させたとして、業務上
過失致死容疑で逮捕された同病院助手、佐藤一樹容疑者（３８）（千葉市緑
区辺田町）は依然、否認を続けている。佐藤容疑者は手術の際、手術部位の
血液を抜く方法（脱血法）を自分１人の判断で変更し、手術チームに混乱を
招いたとされているが、「脱血法を変えた時、ほかの医師に声をかけた」
などと反論しているという。

(6月30日11:32)

やはり、ホシも人間だったということでしょう。

今後のことですが、術中、予想できないような事故が起こり患者が死亡した場合
すべて業務上過失致死に問われることを前提にしなければいけないので
しょうか。
手術中でなくとも例えば造影剤のショック、ポリぺく後の穿孔等
色々あると思うのですが。

＞975

それはありうるでしょうな。特に医者とコメディカルの仲が悪いところは
要注意。家族や新聞社やインターネット上でちくられる可能性は大。

今回の東京女子医大もそうでしょう。

外科医はこれから大変だ。

＞＞９７２
人工心肺で脱血が滞るようなことは
女子医以外でもよく起こることなのでしょうか？

>>975-976
あんたら今回の医療ミスの中身を理解している？

>>977
それは当然のことながらある。
だけど、まともな対処をしていれば問題ない。

＞978

今回の件は、カルテ改ざんがまずかったって話でしょ。

でも全国の外科医のみなさん、胸にようっく手をあてて考えてみて。
（１）手術で重大なミスをしたこと一度もなかった？
（２）カルテ改ざんをしたこと、一度もない？

ただし、なったばかりの外科研修医は除くね。

>>977
実際にどの程度の頻度でこういう事が発生しているかは知らないが、
起こりえる事です。特に小児や新生児では注意を要する。
脱血の圧が高すぎると、血管がペシャンコになってしまい、
脱血不良をおこしたりする。体外循環を扱う者はこの事には細心の注意を払うべき
であり、体外循環を稼働させている間は、器械から目が離す事ができない。
但し、脱血不良を起こしても、迅速に対応すれば致命的な問題に
発展する事は少ないと思うが。

所詮、女子医大は希望すればだれでも入局にできる
寄せ集め集団だからね。DQNで嫌われ者の最終到着地って訳。
だから女子医から出されると行き場を失うから、必死に隠蔽・責任転嫁
という醜い現状が日常茶飯事。
又、医者なんて一般社会から隔絶された閉鎖的封建社会の中で
生活してる訳だから、どうしてもDQNは多くなるよ。

これまでは民事のみだったが最近ついに刑事告発
され、逮捕される例がでてきた。
もう世も末だね。医師会はなんで何もしない。
医師会以外の団体をつくって戦うべきだ。
医療事故でも偶発的なものも多く、運だけの
問題のものも多いからそれでどんどん医師が
逮捕されたら大変。

>>979
すいませんがまともな対処にはどんなことがありますか？
脳浮腫の程度によってはかなりの後遺障害がでるのでは

＞983

しかし、最近の若い医者は医師会に入っていないやつが結構いるからな。
特に大学の医者。助けたくても助けられないんじゃ。

>>984
まず、脱血不良の原因をつきとめる事。
圧の問題である事が判明すれば、
圧を下げてみて脱血が再開されるかどうか見る。

私が思いつくのはそんな所かな。
当然の事ながら、その場の状況で対応の内容は変わるので、
一概には言えないが。

>>975
＞造影剤のショック、ポリぺく後の穿孔等
＞色々あると思うのですが。
患者さんに事前にきちんとリスクも説明して、インフォームドコンセントを得ていれば
ショックなどがおこったとき適切な処置をとっていれば、結果がよくなかったと
しても、法的責任は問われることはないと思われ

医師会ね・・・・。
まあ、身内を守るだけの自己防衛機関。
たまには社会全体の利益を考えて行動したら。
偶発的なちょっとした交通事故でも社会的責任は
負わなきゃいけないのだから、まして医療事故を例外にするのは
考え物。
成人として責任をとれないのであれば、早く職を失って
路頭に迷ってくれ。

>>987　
＞結果がよくなかったと しても、法的責任は問われることはないと思われ

甘いなあ。結果こそがすべてでしょ。そりゃ適切な処置を取って結果がよかった
ら、そもそもトラブルわけがない。

今回の「東京女子医大事件」をきっかけに、医療事故も交通事故なみに
責任を扱われることになるだろう。日本の医療裁判もアメリカなみになるんだろうな。
鬱だ。

でも、執刀医が手術をしながら、このような体外循環の管理を行うのは
どう考えても不可能ではないか。
臨床工学技師が器械に張り付いてないと無理だと思うが。

>>989
古いデータかもしれませんが、心カテで致命率0.1%です。
多くの医療処置に、偶発事故は避けられないでしょ。
なんでもかんでも結果が悪ければ、法的責任を負わされたら
そもそも医療が成り立たない。

>>992

だからさ、よくも悪くも日本もアメリカ並の医療訴訟環境になるだろうって
こと。その意味では、今回の「東京女子医大事件」は歴史的な意味を持つ。

これから日本も弁護士をロースクールで大量生産するから、条件はそろうしね。

激しく鬱だ。

>日本の医療裁判もアメリカなみになるんだろうな。

米国も裁判は民事のみで、医者が刑事罰にとわれるなんてことはありえないし、世界中捜してもありません。
そもそも業務上過失致死なんてゆう罪が米国には存在しないんです。

>>992
今回の事件はカルテ改竄などが発覚していてとても悪質。
通常起こりうる偶発事故とは、まったく性質がちがう。
細心の注意を払っても、事故はおこることがあるでしょ。
だからといって被害者をほっておくことはできないから、
医師に過失のない偶発事故にそなえる保険があれば
いいと思う。

よくある医療事故が、神経外科医が脊椎・脊髄手術で
神経根を切ってしまうもの。そのほとんどが闇に葬られているという。

医賠の保険は今でもある。けど、賠償額が増えれば、掛け金が増える。

あれ？　ひょっとして、合併症で死んだ時に保険金が貰える、患者側の
保険のことか？

手術点数が安すぎます。勤務医の給料も安すぎます。
心臓外科の点数などは今の１０倍でも安いのでは。
石の手足を次々しばり責任だけ押しつけられても、
正常に医療を行うのが難しくなってきます。
小児科救急なんかも今のように責任をとらされるなら
早晩やる人がいなくなるのでは。

＞＞９８６
圧の問題が発生したさい女子医では
医師が人工心肺の対処法を知らなかったということは
過去にも同じような症例があったのでは

みなさん、そろそろ板を移りませんか？

ご高配のほど、よろしくお願い申し上げます。　認定内科専門医　拝

小児科、外科系は入局者ずいぶん前から減っているのでは？
みんな分かっているんだよ、だから皮膚科、眼科、精神科とか増えているでしょう。あたりまえだね、皮膚科、眼科、精神科行けば安泰とは誰も考えてないが刑務所行く確率はやはり低いでしょう。

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