エビデンスを語れ！学べ！実践せよ！

　経験論。オーベンから教わった記憶。独り善がりな理論。そういうもの
を金科玉条にして、医療を実践する時代はもうおしまいです。今や、EBM
（Evidence Based Medicine）は完全に市民権を獲得し、医師のみならず
一市民でも簡単に自分の診断治療法が入手できる時代になりました。

　たまにはマジスレ立ててもいいよね。みなさんのご存知のエビデンスを
交換して、明日の診療に生かしましょう。もちろんエビ嫌いなひとの反論
もどーぞ。

>>1
告らん‥こくらん‥コクラン，ですよね

製薬会社とその雇われ医者に騙されちゃいけないよ！
自分の首をしめるだけ。

「ずらの事」か？

EBMとはアメリカではManaged Careと呼ばれ、極めて悪評高いもの。
安価で最大公約数的な医療を目指し、疾患や個人の多様性を無視する理論。

ハーバード大学の李啓充氏によれば「日本におけるＥＢＭ を巡る議論をみるとき、
思いこみや誤解に基づくＥＢＭ論が幅を利かせている現状を憂えざるを得ない」
とし、ＥＢＭ ＝診療診療ガイドラインという誤った理解に基づいて診療ガイドライン
による医療を推進しようとする動きがあるために「ＥＢＭ はcook-book medicine
である」とＥＢＭ に対する批判まで出るようになっているという。

EBM・・・それは粗診粗療への一本道。
ゆめゆめ早まることなかれ。

>>5,>>6
その様な事実を理解している一般人はいないでしょう。
マスゴミに踊らされ、ＥＢＭを叫び出すことでしょう。
いやな世の中だけど、最低限のＥＢＭは知らないと負けるでしょうね。
告らんさん、いろいろ教えてくださいませ。

とにかくジャーナルに発表されているものを取り上げてるものを
メタアナリシスを行ってもバイアスがかかってるちゅうわけだ。

EBM，結構。
さぁ，まず得美田巣を作ろう。
得美田巣あってこそのEBM。

また亜米利加からもってくるのか?!日本で作るのか?!
まともなのができるんか・・・ホントに。
得美田巣を作るのにまた仕事増えるのかなこれから１０年位。
鬱だ氏能。

>>7
>いやな世の中だけど、最低限のＥＢＭは知らないと負けるでしょうね。

すまんが、あなたはすでに時代遅れ。
エビデンスを知って、なおかつそれが本当のエビデンスかどうか判断する
能力が必要。

　「製薬会社などの医学研究に対する影響力が強まり、研究の独立性が
脅かされる懸念がある」として、世界の主要医学誌の編集部は９日、研究に
スポンサーがどうかかわったかを明確にするよう論文の著者に求め、スポン
サーの干渉が疑われる論文は掲載しない、との共同声明を掲載すると発表
した。（ワシントン共同）（毎日新聞）

EBMが万能ではありませんが、EBMより説得力のある治療方針決定法を私は知りません。
EBMを武器に論理を展開する人に、EBMを使わずに反論する場合の武器は「EVIDENCEがあるからといって、すべての患者にその治療法がいいわけではない。」というフレーズのみであり、他になんら積極的な証明なり根拠なりを対立させることはできないでしょう。」

万能でも完全でもないが最強。それがEBMです。

少なくとも私の領域じゃ１０年も前から当たり前のことですね。
EBMって言葉に感化されてるよりもペーパーの信憑性考えれば
良いだけのこと。つまり統計学できなきゃ、検定の方法を知らなければ
インパクトファクターの高い雑誌を読めばすむことでは？

いいかげんなプロトコルではランセット、ニューイングランド、
セルの壁は崩せません。そんなことよりペンディングさせてその間に
パブリシュしちゃう編集担当者と大学医師の癒着の方が問題ですね。
だから日本語のペーパーは相手にされなくなっちゃうのでは？

ポジティブデータの方がインパクトの高いジャーナルに
掲載されやすい。ネガティブデータはそもそも発表されないかも
知れない。NEJMでも他聞に漏れない。

エビデンスも好き嫌いがありますね。
>>5
均一な医療に対する警戒なんでしょうね。医者の矜持もある。でも、目の前の患者の
方針を決定するのに有益な情報はひとつでも多いほうがいいのでは？それを修正して
いくことが必要だということは同意するよ。

＞思いこみや誤解に基づくＥＢＭ論が幅を利かせている現状
これ別のこといっている気がします。要はEBMは万能だと誤解したり、逆に毛嫌いし
たりすることそのものではないでしょうか？EBMはむしろ、思い込みや誤解を排除す
るために存在するのであって、医者と患者の双方に有益なものだと思われます。

>>7
とはいっても、私は脳卒中のEBMに偏っておりまする。自分の専門分野のEBMを語って！

>>12-13
だからIFの高い雑誌でさえ、捏造されたエビデンスを掲載してきた事に対して
危機感を表明しているわけ。IF高い雑誌に載ってるから正しいエビデンスなん
て考えるのは、統計も研究も論文の書き方も知らない厨房のみ。

じゃあ、自分の狭い臨床の範囲から一生でないことですね。
経験だけなんでしょう？
海外のポスターセッション行って議論したら？
それが出来なきゃ信じるしかないでしょう？
何でも嘘？
懸念？あるもので我慢しなさい。若い医者は。

>13相手にされなくなっちゃう　ではなくて　相手にされていないです。
さてEBMですが当然万能ではありません。
USAでの中流以下のあんまりお金のない人に対し、やすく、簡単になおかつ
マニュアル化されたもののため訴えられることの少ないように。と、
開発された概念（？）です。
お金持ちは当然日本のような似非名医ではなく本との名医にお金を
たっぷり払ってオーダーメードの治療を受けますです。

cellがclinical studyを載せるのか？

Lancetって最近，なんやこれ，っての載ってるよね。

>>17
すまん。１６は俺だ。
今は開業医だけど、海外の学会でも発表してきたし、論文も書いた。若くもない。
だからこそ、IFの高いペーパーにさえ正しくないエビデンスが載せられてきた事
を実感している。
何でも嘘じゃない。嘘も真もあると言うことを頭に入れてエビデンスを評価すべき
と言ってるんだ。エビデンス無しで経験だけで医療を行うなんてのは問題外。

EBMは患者の状態に合うエビデンスの収集、その評価、患者への適用からなるんでないの？
マニュアル化医療の対極をいくものかと思うのだが、EBMがなんだか勘違いして批判している人が散見されているように思う。

>>9
　大規模多施設二重盲検試験は日本では難しい現状がある。アメリカでは、無保険者
や安い保険にしか入っていない人に、治験の説明をして、最後に「これにサインをす
ればあなたの治療費はただになる」とくる。どうりで対象にヒスパニック系とかがや
けに多いわけだ。治験も日本ではなにかと毛嫌いされているしね。
　せめて人種差をきちんと考慮した治験が行われるべきだけど、それだけじゃちと悲
しい。

>>10
　同感。randomizeがきちんと行われているか、結果が有意なものとしても利益が
あるものとは限らない、コストは、など考慮すべき要素はたくさんある。盲信は良
くない。新しいエビデンスがひっくり返されることもしばしば。一例をあげると数
年前に香港で行われたもので、「低分子ヘパリンはすべての非出血性脳梗塞の予後
を用量依存性に改善する」(1というものがあった。しかもNEJM。しかし、その後の追
試は全て否定的な結果(2-4 に終わった。こういうこともある。

1) Low-molecular-weight heparin for the treatment of acute ischemic stroke.
N Engl J Med 1995 Dec 14;333(24):1588-1593

2) Treatment of Acute Ischemic Stroke With the Low-Molecular-Weight
Heparin Certoparin. Results of the TOPAS Trial. Stroke. 2001; 32:22.

3) Low molecular-weight heparin versus aspirin in patients with acute
ischaemic stroke and atrial fibrillation: a double-blind randomised study.
HAEST Study Group. Heparin in Acute Embolic Stroke Trial.
Lancet 2000 Apr 8;355(9211):1205-10

4) Low molecular weight heparinoid, ORG 10172 (danaparoid), and outcome
after acute ischemic stroke: a randomized controlled trial.
JAMA 1998 Apr 22-29;279(16):1265-72

自分の狭い臨床の範囲から一生でない人は、経験年数のあるの方に
むしろ散見されるような気が。。。
開業したまま勉強しなかったり、とか。

>>21
同意。
ペーパーを書いたことがある人間ならエビがいかに？？？に
満ちてるか実感している。自分のペーパーを自分で論破できたり。
それを念頭においたうえで、他の先生方のペーパーにも接して、
かつエビを武器に臨床に望むのが適当か、と。

って、これって、真偽に満ちた２ｃｈのカキコを読むときの姿勢と
似てる（Ｗ

>>23
臨床試験はほんと難しいです。多施設共同試験で得美田巣を作ろうと
して，患者さんにどんなに時間を割いて説明しても，結局断られたり
怒られたり。気持ちは分からないでもないですが。
二つの治療のどちらを選択すべきか，その決着を付けるだけでも
ものすごい労力がいるのに，もう全てに結果・結論が存在してるかの
ような雰囲気になっていくのは鬱です。さらに臨床試験が進まなく
なるのを危惧します。

亜米利加の地下鉄で臨床試験参加者求むの広告みかけました。
ある意味羨ましい。

亜米利加ばっかりで恐縮ですが，EBMを行うに当たってリファレンスと
なるデータベースがあるそうですね。エビデンスに乏しい物も乏しいと
記載してあるそうで。sercherも居ない日本でエビデンスを求めて時間
を失うのは無駄が多いので，こういった環境整備も希望。

>>25
別スレでも書いたけど、脳卒中だとこういう便利なものがあります。
http://www.strokecenter.org/
http://www.strokecenter.org/trials/

日本人が蝦田須を本当に理解するのには１００年くらいかかるのでは、と。
アメリカ的合理主義にはどうもなじめん。

そろそろお題をひとつ振ります。教えてくれー

１．抗不整脈薬の使用は長期の生命予後を改善しない。IIc群の心室性不整脈への使用は
むしろ悪化させるというのが、私の認識していた知識ですが、間違っていますか？心臓の
先生教えて。
２．重症の肺炎にRDSを併発した場合、しばしばステロイドを大量に使用しますがこれは
正しいのでしょうか？最近の知見はいかがでしょうか？

>>26
ご紹介ありがとうございます。
自分の領域でも，専門医会がまとめた冊子ありますし，米国学会のDBも使えます。

しかししかし。上の方でもありましたが，依るjournalやpaper,sourceにより
得られる結論が人によって異なってしまう可能性もありませんか？
それって目指すEBMなのかな？

脳卒中についてはたまたま今知ったけれど，その他の領域津々浦々，
最低限のリファレンスを作らないと独りよがりのEBMがあちこちで
行われることにならないでしょうか。

きちんとしたペーパー読めば即，同じレベルで治療ができるかって
のも疑問。

>>29
　おっしゃるとおりですね。同業者でも、重要なエビデンスの解釈が異なっている
ことが多く、ときどき議論になります。Strokeの場合は、AHAやASA（American
Stroke Association）がしばしばガイドラインを発表しており、エビデンスを正
しく解釈し啓蒙してくれますので我々は比較的容易に受け入れることができます。
こういうことって重要ですね。勉強しないといけません。

　数十例をまとめたretrospective studyより数千例のprospective studyが貴重
なのは当然です。EBMを武器とする医者は、こういうLevelの違いを意識して実践し
ないといけないと思います。

＞きちんとしたペーパー読めば即，同じレベルで治療ができるかって
＞のも疑問。

同感です。EBMの知識があることは医者の能力のごく一部にしか過ぎません。

>28
2cでなく、１ｃです。

あ、ホントだ。スマソ

＞28
別にスレでお世話になった神経内科医ですが．
おっしゃる通り殆どすべての抗不整脈薬は長期予後を悪くするとされいるよう
です．私が循環器内科にいた時（そう遠く無い昔ですが）は，心機能を下げな
いのはアミオダロンだけとされていましたが．
今はどうなのかな？　もっといい薬が出てるんだろうか．
慢性心不全にβブロッカーって今でも使ってる？
循環器の先生に教えてほしい・・・

少しズレますが，メタアナリシスが高く評価されるのが個人的には気に入らないなぁ。
いや、判るんですけどね。メタアナリシスの重要性も大変さも。
でもなんとなく机上でやってるだけという気がしちゃう。

>>33
アミオダロンって心機能を抑制しないんですね。恥ずかしながら知りませんでした。
抗不整脈薬はすべからく負の変力変時作用を持つ（除くジギ）と思っていました。
勉強になります。
確かに循環器の先生に教えて欲しいものですね。だれかいませんか？

>>34
素人の戯言かもしれませんが、メタアナリシスはなんとなくバイアスがかかって
そうな気もしますね。おおむね非常に単純な結論しか導き出しませんしね。でも
エビデンスとしては最強なのでしょうね。

え〜とですね。おいらがメタアナリシスが嫌いなのは
１）問題意識にオリジナリティがない
　（まあ、当たり前なんですが）
２）自分で実験せずに他人の仕事を解析してるだけ
　（実は「だけ」でもないんでしょうけど）
３）しかも業績としての評価が高い。
　（のかなぁ？実はよく知りません）

この辺ですか。どうも「他人の褌相撲」のイメージがあります。

陰性データより陽性データの方がジャーナルに掲載される傾向にあるので
肯定的な方向のデータは出やすいが否定的なデータは出ないという点で、
メタアナリシスはサンプル段階ですでにバイアスがかかっている。

しかし、メタアナリシスというのはHMOやらマネジドケアにずたずたにされた
アメリカの臨床医の断末魔のあがきと思うのは漏れだけか？

>>36
メタアナリシスはドキュソ先生の上げたいかがわしさはともかく、臨床的には
非常に役に立ちますからね。impactは高いと思います。
>>37
＞陰性データより陽性データの方がジャーナルに掲載される傾向にあるので
＞肯定的な方向のデータは出やすいが否定的なデータは出ないという点で、
＞メタアナリシスはサンプル段階ですでにバイアスがかかっている。

同意しますが、新しいエビデンスが出た後はそのエビデンスに対する否定的
なデータは良いジャーナルに掲載される傾向があります。例は>>23にあげて
ある低分子ヘパリンです。この例はメタアナリシスはまだかな？

>>38

>陰性データより陽性データの方がジャーナルに掲載される傾向にあるので
>肯定的な方向のデータは出やすいが否定的なデータは出ないという点で、
>メタアナリシスはサンプル段階ですでにバイアスがかかっている

だから、良心的な論文ならfunnel-plotを図に載っけて
信頼できるものかどうかを示してるんでしょ。

２，３年前のBMJで、東洋医療のメタアナリシスをやって
funnel-plotを出してみたら、publication-biasかかりまくりだった
ということが分かった。
これは、メタアナリシスのeditorの問題と言うよりは、
研究者の問題だがね。

なるほど。

これは、メタアナリシスのeditorの問題と言うよりは、
研究者の問題だがね。

　みなさん、最近のエビデンスの話題とかしません？嫌いかな？

>>42
同意ですが、コクランレヴューの表紙を張り付けてもらえませんか？
ネタソースになりますからね。

EBM嫌い。
私はアホ内科医でーす。りんしょー一本。
でも最低限は知っておかないといけにゃいな。やっぱり。
EVIDENCEがあるからといって、すべての患者にその治療法がいいわけではない。」
というフレーズは批判されてたけど、私は好きだなその言葉。
なんかやっぱり、論文って沢山バイアスがかかっているのが
多いようにゃかんじだワン。

>>43

http://www.cochrane.org/

これでいい？

さんきゅう＆age

>>45
ありがとうございます。
自分の専門分野以外に目を向けてみるのも面白いですね、例えば、
http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/ab001991.htm
"Screening for lung cancer”

胸部単純写真と喀痰細胞診によるスクリーニングは、肺癌死亡率を有意に
低下させることはない。頻回の胸部写真撮影はむしろ死亡率を増加させる。
CTによる評価はまだ十分に検討されてない(controlled studyなし)。

健康診断での胸部写真は、肺癌に限れば受ける意味はなさそうですね。

医者になってからというもの、何でこうするの？何でこうなるの？という疑問に、答えられるオー便はいなかった。そして、EBMを知ったとき、彼らの底の浅さ、思い込み、古くささを学んだ。
こく欄（EBMの代表として）のみが正しい医療か？ということですが.........
医学的には正しいと思います。しかし、実際の医療現場では（医学と医療は別物）ある意味オーダーメードが良いかと思うし、またメタアナリシスの対象とならないもの（カウンセリングとかケースレポートものの希少な疾患などもあります。
要は私たち（2chらーだとしても）医療者も、患者さんも人間であるので、現場あわせも必要であり、本当の-血の通った-医療とは何か？つうことかと存じます。
うー、2chらーデビュー以来初めてのまじレスでした。

>>48
激しく同意します。

＞そして、EBMを知ったとき、彼らの底の浅さ、思い込み、古くささを学んだ。
ふと思ったのですが、EBMは一面でオーベンや教授を打ち負かす武器になりますね（笑
自分より経験豊富な医師の"experience based medicine"に対抗できるのは、
evidenceだけかもしれません。

もちろん藪医者Mさんの言うように実地医療で患者さんにEBMを適応させていくためには
ケースバイケースで考えていくことが重要でしょう。しかし、evidenceは個々のオーダー
メイド医療を決定していくためにも最も示唆に富み中立的な教師ですし、無視することは
できないと思います。

中立的じゃないんだよなー

>>50
　そうかなぁ？
　例えばきちんとランダマイズされた多施設RCT以上にバイアスがかかっていない
ものってあります？
　先人たちから受け継いできた医療？
　その道の権威の経験？
　実験結果に基づく医療？

　EBMが全くバイアスがかかっていないとは言いませんが、現在手に取れる診断・治
療指針としては、最も公平な判断材料ではないでしょうか？

evidenceも重要だとは思うが、数年たつとくつがえされる事も多い
自分が経験的に違和感があるものについてどこで信用するかは難しい
特に自分が知らない施設や国で出されたものについてはevidenceの
信頼性や背景情報がわからない

>>52
良いこと言いますね。
医者の能力はEBMの知識があることだけではなく、そのevidenceの妥当性を検討し、
目の前の患者に適応すべきか、修正すべきか、適応すべきでないかを決定する能力
だと思います。よく、EBMは医者の裁量権を奪い、マニュアル医療化を進めるもの
だという批判がありますが、あたらないと思います。

完全にバイアスを排除することは不可能です。でも、Cochrane Reviewにのるよう
なものは、注意深くバイアスを排除し、どの程度信用できるevidenceかを決定して
います。完璧ではなくても、最も信頼が置けるものです。

「Cochrane Reviewに載ってるから」と言うのはただの権威主義では？
欧米と日本じゃ体格や生活が違うのでアレンジすべき事も有ると思うし
最新知識を知って、かつ経験から学ばないと、ああ言う研究では模範患者
以外は脱落したその他大勢に入れられちゃってない？
「バイアスのかかってない患者」が実際にはあまり居ないし
どこまでアレンジしても本質が変わらないかわからない

お前は世の中「まとも」な人ばっかりで構成
されている、ないしはされるべきだとでも
思っているのか？
　お前は、絶対に犯罪を犯さない決意はある
にしても、犯罪に巻き込まれないと断言できるのか？
　さらにお前は、自分が「まとも」でない事態に
絶対に陥らないという自信でもあるのか？
　もう少しましなことが言えんのか？

議論以前に、EBMを語る論文をしっかり読みこなせる教室ではありません。
オッズやコホートなどという表現も？？？みたいな連中です。
数さえ多い検討ならもうオッケーみたいな上層部です。前向きか後ろ向きかの
区別もあるようでありません。RCTなんかを扱うでかいジャーナルは医局では
取っておりません。

>>54
　Cochrane Reviewが権威なのではなくて、そういうバイアスをできるだけ減らした
メタアナリシスをやっていることが重要。

　人種や生活習慣の差は当然考慮の上、日本人に適応できるエビデンスを再検する必
要はありますよね。

それとさ、模範患者と基幹病院でやった事が殆どでしょ？
ああ言うの

>>58
基幹病院でやっていることは確かだけど、患者層は、例えば救急でのRCTは
有色人種が多い。>>23

33さんへ
アミオダロンのみ大規模studyで確立された?｡群不整脈薬です。心不全長期予後を
改善するようです。しかし肺線維症など多くの薬剤性合併症が多く、これを使うのは
他の不整脈薬の効かない致死性不整脈、また心機能低下例です。
またβ-ブロッカーはカルベジロール(アーチスト)のみ心不全予後を改善したという
大規模studyの報告があったような気がします。うろ覚えですが。。。

人種とかじゃなくてさ、色々他に問題がない人選んでない？
薬なんかも他にあまり使ってない人とかさ

あげさせて

>>60
文献あげキボンヌ
要するに、心機能が低下した致死性不整脈の症例で、他の薬物に抵抗性であることが
適応。心不全長期予後を改善するが、肺線維症の合併を見ることがある・・・
overall outcomeは改善するのかな？

そういえば、知り合いの循環器内科医がDLCOを測りながら使っていたな・・・

メタアナリシスと大規模多施設RCT（1000例以上）の結果に不一致が生じるという論文があります。

Discrepancies between meta-analyses and subsequent large randomized,
controlled trials.
N Engl J Med 1997 Aug 21;337(8):536-42

メタアナリシスによって得られたエビデンスよりも、大規模多施設RCTによって
得られたものを高く評価すべきだという意見が現在の主流のようです。

告らんまじめねんアゲ

失敗したので、もう一度。すまそねん。

あんたら、よその国にばかり任せてないで、ちょっとくらいEBMの発展に貢献してくれよ。
他人の財産かすめ取るだけじゃなくってさ。お宅らがエヴィデンス、エヴィデンスつって、
バカ騒ぎして一人前になったようなツラしても、てんで説得力なし。ちゃんちゃら可笑しいね。

>>67
私は医師ではありませんが、お聞きしたい。
複数医療機関での大規模な臨床研究には相当のカネとヒト、価値観の変容と
政治力が必要だと思うのですが、臨床医師の方がたひとりひとりの発言力や、
アカデミック領域の方との連携は、どれほど効力のあるものなんでしょうか。

といいつつ、落ちなくっちゃ。

先日、強大の腹位教授が厚生労働省から金をもらって開いた１泊２日の
EBMワークショップにファシリテーターとして参加してしまいました。

２０００万円使っただけあって飯うまかったぞ。
ありがとう、腹位センセ。

EBMは患者の状態に合うエビデンスの収集、その評価、患者への適用からなるんでないの？
マニュアル化医療の対極をいくものかと思うのだが、EBMがなんだか勘違いして批判している人が散見されているように思う。

>>71
　おっしゃるとおりです。エビデンスはEBMのごく一部に過ぎません。
　EBMの話をするときに、こういった誤解を解いていくことから始めないといけない
のはなかなか悲しいことです。無批判に受け入れることがいいとは思いませんが、エ
ビデンスを知ろうともせず、あくまで自分の経験の殻のなかでのみ勝負しようとする
医者がいまだに多くを占めています。いけませんね。

話の流れとは無関係ですが、

虚血性脳血管障害の二次予防にACE阻害薬が有効であるとの大規模多施設二重盲検試験
の結果が開きました。血管事故のイベントを年間26%も減少させます。これは高血圧を
有していない群でも同様に有効という驚くべき結果です。

内科の先生方は外来に何人かは脳梗塞の既往のある患者を持っていらっしゃると思いま
す。第一製薬の回し者ではありませんが、ぜひお試しください。

Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering
regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient
ischaemic attack

Lancet 2001 Sep 29;358(9287):1033-1041

ここ？

ん？
毒キノコさん？
なんでございましょ？

あ、、スレ違いすみませーん

。。。逃亡逃亡

>>73 告らんさん

いつもごくろうさまです．

この効果は”コバ”ちゃんの効果とお考えですか．それともACEIのクラス効果
とお考えですか．よろしければ教えてください．

私はACEIはクラス効果が大部分かな〜？？ってとこです．