【大阪】輸血ミス　ずさんな「３重ミス」が原因（続報）[12/24]

★輸血ミス　ずさんな「３重ミス」が原因

　大阪府東大阪市の府立中河内救命救急センターで、男性患者（３１）にとって不適合の血液が誤って
輸血され、その後、男性が死亡した問題で、病院内の血液を管理する検査技師が保管庫にあった別の
患者の輸血用血液と取り違え、運び出していたことが２３日、分かった。その後、手術室に血液を運ぶ
前と輸血直前の２度、確認する機会がありながら看護師と担当医師も怠っていたことが判明。
３つの初歩的なミスが事故を招く結果となり、緊急時の輸血をめぐるチェック態勢の不備が露呈した。

　同センターによると、男性は転落事故直後の２０日午前９時１６分に搬送され、約１５分後に輸血を開始。
検査技師は大阪市の日本赤十字社血液センターに男性と同じＯ型の血液パックを注文し、届いた
パックの納品を看護師と一緒に確認した。

　同時にセンター内の保管庫にあった血液も運び出したが、その際、別の患者の輸血用Ａ型血液を
Ｏ型と思い込んで取り違え、看護師に手渡した。この時点で看護師と表示ラベルの読み合わせや、
目視確認をするなどの照合作業を怠り、さらに治療に当たった医師とも手術室で輸血前の最終確認を
しなかったという。

　男性は約３時間にわたって約５２００ミリリットルの輸血を受けたが、病院側は男性の死亡後、
Ａ型の血液が約１３２ミリリットル混ざっていることに初めて気づき、輸血ミスが判明した。

　一方、守口署は２２日に男性の遺体を司法解剖し死因は出血性ショックと判明。誤って輸血した量が
少なかったため血液が凝固するなどの反応はみられず、輸血ミスと死亡に因果関係はないと判断した。


▼ソース：産経新聞
http://sankei.jp.msn.com/affairs/crime/081224/crm0812240016000-n1.htm

▼関連スレ
【大阪】手術中に輸血ミス、転落事故の男性死亡　Ｏ型の患者にＡ型を[12/23]
http://gimpo.2ch.net/test/read.cgi/wildplus/1229967814/

ハンバーガのオマケTシャツに2時間長蛇の列を作る大阪がこんなことするわけないよ
何かの間違いだよ！！

輸血ミスと死亡に因果関係はないと言っても、輸血が成功してたら助かった可能性はあるんじゃね？

違う血液型の輸血って一回は大丈夫じゃ無いんだっけ？

2回目やるとアナなんちゃらフラッシュに陥るんだっけ？

>>調べによると、男性は20日午前8時45分ごろ勤務先のビル屋上から転落し、大量出血し病院に搬送された。

自殺かしら。

医者って低脳ブタ野郎ばっかりだぜ。ご用心。

医者というより医療関係者、強いて言えば看護師のレベル低下は著しい
昔は成績は中の上くらいだが家庭が貧しいから県立等の看護学校に行く子が多かった
今はその公立の看護学校も軒並み、上位移行し看護短大や看護学部になっている
加えて今看護師になってるのは成績が低いものが多いのが現実

どんなに忙しくても緊急でも、私達は妥協したり手を抜いてはいけない。
思い込みだってそうだ。
それは命を前にする医療者の行動ではない。
今回は死亡原因ではなかったかもしれない。
けれども、三回チャンスがあったのにチェック漏れが起こるなんて異常事態だと思う。