【川崎】エレガンス学院 41時限目【堀の内】

知的障害とその他の発達障害の関連 [編集]
知的障害と自閉症 [編集]
「自閉症」という障害は、知的障害があるもの（狭義の自閉症）と、知的障害がないもの（高機能自閉症・アスペルガー症候群）
に便宜的に分類されているが、その他の関連した障害を含めて自閉症スペクトラムという連続した障害と捉えることがかつて提案された。
広汎性発達障害という用語がほぼ同義語として機能している。知的障害は、知能面の全体的な障害であり、
自閉症の本質であるコミュニケーション障害は、対人関係面を主とした障害である。昔から知られている種類の自閉症は狭義の
自閉症のことであるが、これはコミュニケーション障害と知的障害が合わさったものである。近年知られてきた種類の自閉症である
高機能自閉症は、コミュニケーション障害のみであり、知能指数の全体平均は知的障害の域に達しない。しかし、知能指数を要素別に
計測すると、各要素間に大きな差が見られる。
知的障害と学習障害 [編集]
学習障害は、読み・書き・計算など学習面の一部、または全部に困難さがあるが、会話能力・判断力などの知能の他の面では障害がない。
知的障害の場合は、学習面も含めて、知能面など全般的に困難さがあり、その点が違っている。ただし両者は相容れないものではなく、
例えば軽度の知的障害者が、学習面で重度の困難があるような場合、知的障害と学習障害を合併しているといえる。

解離性同一性障害（かいりせいどういつせいしょうがい）は解離性障害の一種で、虐待などの強い心的外傷から逃れようとした結果、
解離により一人の人間に二つ以上の同一性または人格状態が入れ替って現われるようになり、自我の同一性が損なわれる疾患。
略称はDID (Dissociative Identity Disorder) である。

なお、一般に使われている「多重人格（たじゅうじんかく）」（もしくは「二重人格（にじゅうじんかく）」）という語は必ずしも
この疾患を指しているとは限らない。かつてはこの疾患を多重人格障害（略称MPD, Multiple Personality Disorder）と呼んでいたが、
これはDSM-IIIにおける旧称、または、ICD-10における呼称である。発症原因に不明の部分が多く、現象論ばかり展開される傾向に
あるので予断は禁物である。
この項でこの疾患と書いた場合、便宜的に解離性同一性障害のことを指すこととする。また、斜体の言葉については、
用語の節に説明を付す。
概要 [編集]
多重人格障害の旧称が表す通り、明確に独立した性格、記憶、属性を持つ複数の人格が1人の人間に現れるという症状を持つ。
ほとんどが人格の移り変わりによって高度の記憶喪失を伴うため、診断が遅れたり、誤診されることが非常に多い疾患である。
つまりは精神科医療の分野でも正確な知識を持たない医師、臨床経験が無い医師が多く、精神科で受診しても治療不能となる
場合も多々あるのが現状である。
解離 [編集]
詳細は「解離性障害」を参照
解離とは、記憶や意識、知覚など、本来ならば一人の人間が連続して、かつ、統合して持っているべき精神機能がうまく統一されていない
状態を指す。白昼夢に耽ってふと我を忘れるのは軽い解離の一例である。
一方、人間は想像を絶する苦痛に見舞われた場合に防衛機制として解離を起こすことがある。痛覚などの知覚や、記憶、
意識などを自我から切り離すことによって苦痛から逃れるのである。現実逃避と混同されがちだが、現実逃避が単なる精神的遁走で
あるのに対し、解離は実際に痛みを全く感じなくなったり、苦痛の記憶が丸ごと消失したりする点で大きく異なる。
同一性 [編集]
人間は成長するに従って、その身体に対応した1つの確固とした人格とそれに対応した記憶がそれぞれ形成されてゆき、
時間や場所が変わってもこれらが変化することはない。自分の体は自分だけのものであり、自分の記憶は全て自分だけのものであり、
いつどこにいようともそれが変化することはない。これを自我同一性と呼び、この疾患を持たない者にはごく当然のことである。

解離性同一性障害 [編集]
解離性同一性障害は、この解離が高度に、かつ繰り返し起こることによって自我の同一性が損なわれる
（同一性が複数存在するとも解釈できる）精神疾患である。
人間は（特に幼児期に）、繰り返し強い心的外傷(トラウマ)を受けた場合、自我を守るために、その心的外傷が自分とは違う
「別の誰か」に起こったことだとして記憶や意識、知覚などを高度に解離してしまうことがある。心的外傷を受けるたびに
「別の誰か」になり代わり、それが終わると「元の自分」に戻って日常生活を続けるのである。
解離が進み、「別の誰か」になっている間の記憶や意識の喪失が顕著になり、あたかも「別の誰か」が一つの独立した
人格を持っているかのようになって自己の同一性が高度に損なわれた状態が解離性同一性障害である。事実、解離性同一性障害の患者は
「別の誰か（以降、交代人格と呼ぶ）」になっている間のことを一切覚えていない事が多く、交代人格は交代人格で
「普段の自分（主人格と呼ばれる）」とは独立した記憶を持っている事がほとんどである。
このような理由から、解離性同一性障害の患者のほとんどが幼児期に何らかの虐待、特に児童虐待を受けている。
なお、欧米にはイマジナリーフレンド（imaginary friend=想像上の友人）という概念があるが、これは幼少の子供に普通に見られる
現象で成長するにつれ消失するのが普通である。イマジナリーフレンドが強いストレスにより交代人格化することはあり得るが、
単なるイマジナリーフレンドを持つことでこの疾患と診断することはできない。このことは、DSMの定義にも明記されている。
「普段の自分」と「別の誰か」は基本的には上記のように別の記憶をもっているが、「別の誰か」が「普段の自分」に対し
【記憶を引き継いでもいい】と判断した場合は、「普段の自分」に記憶が引き継がれる。 但し、「記憶の引継ぎ」の
タイミングについては個人差があり、数日後若しくは数週間後に突然記憶が引き継がれるケースもあり「普段の自分」が困惑してしまうケースがある。

診断 [編集]
診断基準にはDSMやICDが使われることが多い。両者に共通するものとして、次のような症状が挙げられる。
2つ以上の複数の明確な人格状態が存在する
その複数の人格状態が患者の肉体を入れ替わり支配している
人格間の記憶は独立しており、これにより、物忘れでは説明できないほどの強い記憶喪失を伴う
薬物のような物質的作用や生理的作用によるものではない
しかし、これらを短時間で確認することは困難である上、人格交代間は記憶喪失を起こしているため、
他人格の存在に患者本人が気付いていない場合が多く、診断には時間がかかるとされる。
事実、この疾患の多くは幼少期に発症するが、10代のうちに診断を受けることはむしろ稀である。
なお、DSMでは子供の空想や薬物の影響によるものはこの疾患に含めない。
この薬物の作用とは、具体的にはアルコール飲料を飲んだ時の一時的な性格の変容や記憶喪失などを言う。
患者の解離の程度を測定するために、DES(Dissociative Experiences Scale)、SDQ-5
またはSDQ-20(5/20-item Somatoform Dissociation Questionnaire)、DDIS(Dissociative Disorders Interview Schedule)、
SCID-DR(Structured Clinical Interview for DSM-IV dissociative disorders, Revised)などの
スケールが補助的に利用されることがある。
性差 [編集]
解離性同一性障害に限らず、解離症状は主に女性の割合の方が男性より高い。成人女性は成人男性に比べておよそ
3 - 9倍の頻度で診断される。また、確認される同一性の数についても女性の方が多いと言う研究結果が出ている。
なお、小児期では診断される割合の男女比はほぼ1：1だが、データが限られている上に、小児期はそもそも解離性同一性障害が
引き起こされる原因の同一性や自我が未発達なために、解離性同一性障害の診断が難しく、正確な研究結果ではない[1]。

治療 [編集]
この疾患においては、本格的な研究が始まったばかりであることから、確立された治療法はまだ存在しない。
完治することがあるのかどうかさえ議論の対象になることがあるが、完治の報告が存在することを踏まえると、
不治の病と断定するのは早計である。
また、この疾患においては、「完治」の定義が曖昧になることがある。大きくわけて、「完治」とされる状態は次の
2つに分けられる。
人格状態が1つになり、記憶がすべて戻った状態
人格状態は複数のままだが、日常生活に支障がない状態
2番目については違和感を覚えるかもしれないが、例えばDSMによれば「日常生活を送るのに支障がない」
限りそれはこの疾患の要件を満たさない。したがって、依然として複数の人格が存在する状態であっても、
問題なく日常生活が送ることができるようになれば、それを「完治」としても差し支えがないと考えるのである。
この疾患では強い不安やうつ状態、不眠などを伴うことが多く、カウンセリングによる治療は必須であると考えられているので、
医師とセラピスト（心理カウンセラー）の両者を適宜利用することが求められる。医師にはカウンセリングを行う余裕がない場合が多く、
セラピストは睡眠導入剤などの必要な投薬をすることができないからである。
以前は、人格統合を行うのが最善の治療であると考えられていた。人格統合とは、人格を1人ずつ消していく
（医師・セラピストの中には人格に自殺をさせたり、悪霊払いのような手法をとるものもある）、
あるいは似通った人格同士をカウンセリングにより統合することで最終的に1人の人格に戻すという治療法である。
しかし、最近ではこの治療法については否定的な意見も多く、複数の人格はその必要があるから存在しているのであって、無理に消去することはかえって患者の状況を悪化させると考えられている。人格統合の手法を取らず、人格同士がお互いに協力し合って生活を送れるようにする
「共存」を目指す治療法も存在する。

現在では、まず患者の状態を正確に把握すること、次に人格同士の誤解や対立をなくすと同時に主人格を含む各人格の精神の安定を
目指すことが第一だとされる。つまり、システムの把握と安定であるが、これには長い年月を要する場合が多い。
ほとんどの場合、主人格の知らない心的外傷（いわゆるトラウマ）体験の記憶を交代人格が別個に持っており、
その場合交代人格に対しても別個に心的外傷の処理が必要とされる。患者の安全を考えた場合、
この作業は人格同士の統合や共存よりも優先されるべきであろう。
喪失した記憶を無理に引き出すことは良くないとされる。交代人格から聞いた心的外傷体験を、
その体験の記憶のない人格に知らせることも同様である。この疾患を持つものは心理的に非常に不安定な状態にあることが多く、
また、抱えている心的外傷も長期にわたる凄まじいものである場合が多いので、いたずらに心的外傷を想起させることは、
パニックや自殺などの大きな危険を伴うからである。
このようなさまざまな理由から、患者とセラピストの信頼関係の確立も重要な要素となる。システムの安定に伴い、
心的外傷体験の想起と再記憶といったPTSDの治療に似たプロセスが慎重に行われる。
投薬は、対症的に抗不安薬や睡眠導入剤などが多く使われる。症状が重い場合は抗精神病薬が用いられる場合もある。
しかし、この疾患の治療には非常に長い時間がかかるため、身体への負担を考慮してなされるべきであろう。
また一般にこの疾患の患者が薬物依存を生じやすい傾向にあるとされる点にも留意する必要がある。
治療には何年も要するのが普通であり、医師やセラピストの適切な指導のもとで根気強い治療が必要である。
それは家族に対しても同様であり、家族内のものがこの疾患についてより学び、本当の意味での苦楽を共有することも必要である。
解離性同一性障害に対する誤解 [編集]

解離性同一性障害は精神医学で認知されてからの歴史が非常に浅く、その特徴的な症状から比較的誤解されやすい疾患であると言える。
架空の病気であるという誤解 [編集]
もっとも大きな誤解が、この疾患は存在しない架空の病気であるという考えである。
その理由の一つとしてよく挙げられるのが、近年における急激な症例の増加である。そもそもこの症例はアメリカで主に報告され、
その他の地域では滅多に見られないとされていた。文化依存症候群とみなす人もいたほどである。
ところがアメリカのDSM-III（関連用語の項参照）で多重人格が取り上げられて以降、世界中で症例の報告が相次ぎ、
12年後にはICD-10（関連用語参照）にも多重人格のカテゴリが作られることになる。この現象の説明として、
この疾患の存在を知った者が相次いでこの症状を詐病したのだという主張である。
しかし、この疾患は、統合失調症の診断基準の一つであるクルト・シュナイダーの一級症状の全て、
あるいはその大半を満たすケースが多く、同時にうつ病や境界性人格障害に似た症状を示す（あるいは併発する）ことが多いため、
DSM-III以前は他の疾患と誤診されてきたのだろうと考える方が妥当である。事実、多くのこの疾患の患者は、
その診断が下される前に何らかの誤診を受けている。
また、この疾患があまりに特徴的であるため今まで憑依現象（例えばキツネ憑き、狸憑き、馬憑き）などの心霊現象として
片付けられていた可能性も高い。広義のシャーマニズムは世界中に存在し、憑依が起こる様子がこの疾患の人格交代時の挙動に
類似しているケースも多い。
さらにその特徴的で他人の興味を引きやすい症状から、虚偽性障害や詐病の対象となることが多い事実も挙げられる。
このことがこの疾患の誤った認識を生み、またこの疾患の診断をより難しいものにしているとも言える。

他の疾患との混同 [編集]
もう一つの誤解が、別の疾患との混同である。専門家の中にさえ、この疾患を統合失調症の症状の一つだと断定しているものもいるが、
統合失調症とこの疾患は、類似する症状が多いものの、全く別の疾患であるというのが現在の考え方である。
また、以前は解離性障害がヒステリー（転換性障害と解離性障害の総称。現在はこの用語は用いられない）の一種として
カテゴライズされていたため現在でもこの疾患が俗語的な意味でのヒステリー（一時的な感情の爆発）の一種と誤解されることがある。
しかし、感情の爆発で人が変わったようになることとこの疾患とは何の関係もない。
さらに、解離性障害と境界性（人格）障害、多重人格障害と人格障害など疾患名の相似からこの疾患と境界性人格障害とを混同している
例も非常に多く見られる。解離性人格障害という両者を完全に混同した病名を目にすることも多い。この疾患が境界性人格障害に
似た症状を示す（または併発する）例が多いこと、逆に境界性人格障害の患者が同一性の障害や解離を示す例が多い事実が、
この混同をより深刻なものにしている。かつて「多重人格障害」という診断名が用いられていたことから誤解が生じる場合があるが、
この時期から現在に至るまで、この疾患は一貫して「解離性障害」の一種とされ人格障害に分類されたことはない。
その他、混同されやすい類似した名称をもつ疾患 [編集]
次の疾患はいずれも解離性障害には含まれず、全く別の疾患である。
回避性人格障害

性同一性障害
性格の多面性との混同 [編集]
この疾患に対し「人間誰しも多重人格的な部分がある」と言うものもあるが、性格の多面性とこの疾患とは根本的な違いがある。
前者が単に口調や応対の変化に留まるのに対し、この疾患の患者は人格ごとに独立した記憶を持っている点である。
これはそれぞれの人格にとって、記憶喪失として現れる。
また、氏名・性別・年齢・食（服）の好み・口調・筆跡などもまったく異なる。
上部の記述にあるが、「普段の自分」と「別の誰か」は基本的には上記のように別の記憶をもっているが、「別の誰か」が
「普段の自分」に対し【記憶を引き継いでもいい】と判断した場合は、「普段の自分」に記憶が引き継がれる。
但し、「記憶の引継ぎ」のタイミングについては個人差があり、数日後若しくは数週間後に突然記憶が引き継がれるケースもあり
「普段の自分」が困惑してしまうケースがある。
用語 [編集]
システム
system。この疾患の患者個人が持つ全ての人格状態とそれらの関連、それらを取り巻く全ての精神的要素などを1つの体系とみなし、
便宜的にこう呼ぶ。人格システムともいう。
人格状態
ego stateの訳語。システムに複数見られる、あたかもそれぞれが一個人かのように独立した自我状態のこと。名前、性別、
年齢などが戸籍上のものと異なる場合もある。単に人格(personality)と呼ぶこともある。同一性(identity)とも。
基本人格
original personalityの訳語。オリジナル人格とも。出生時に持っていた本来の人格。複数の人格状態を持った時点で基本人格は
失われるとする見方もある。
主人格
host personalityの訳語。基本人格と混同されがちだが、こちらは普段外的に活動している時間が長い人格のことを指して呼ぶ。
戸籍上とは異なる名前を持っていたり、ある時期から主人格が別の人格状態に交代するケースも珍しくない。
交代人格
alter personalityの訳語。主人格かつ/または基本人格以外の人格状態を指す場合が多い。
保護人格
保護者人格とも。交代人格のうち、システムやその肉体を守る行動を取る人格。これとは逆に肉体や精神に意図的に
危害を加えようとする人格もまた存在する。

ISH
Inner Self Helperの略。「内的自己救済者」。ラルフ・B・アリソンが1974年に最初に提唱した概念で、アリソンは、
誰もが持つ「超自我」または「理性」が人格システムに見えている状態がISHであるとした。アリソンの考えに従えば、
ISHは統合の対象とはならず、通常システムにつき1人しか存在しないことになる（ただしアリソン自身、複数のISHが「階層的」に
存在するケースを認めている）。ISHの本質については、リチャード・P・クラフトがアリソンのものよりも曖昧な定義を発表するなど、
専門家の間や熟練した治療者の間でも意見の相違がある[2]。
統合
integrationの訳語。人格状態同士を結びつけることでシステム中の人格状態の数を減らすこと。狭義には人格状態を1つにすること。
以前はこの疾患の治療目的と考えられていた。
診断基準によるこの疾患の名称の相違 [編集]
DSM-III(1980) Multiple Personality Disorder（略称MPD）, 和名 多重人格障害
親カテゴリ: Dissociative Disorder, 和名 解離性障害
ICD-10(1992) Multiple Personality Disorder（略称MPD）, 和名 多重人格障害, ICD10コード F44.81
親カテゴリ: Dissociative [conversion] disorders, 和名 その他の解離性[転換性]障害
DSM-IV(1994) / DSM-IV-TR(2000) Dissociative Identity Disorder（略称DID）, 和名 解離性同一性障害
親カテゴリ: Dissociative Disorder, 和名 解離性障害
現在はDSM-IV / DSM-IV-TRに従い解離性同一性障害と呼ぶのが一般的である。