首都大学東京

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50告発人
                 告発状
                               平成22年○月○日

警視庁立川警察署長御中

                             告発人
                             〒   
                             住所
                             氏名
                             電話番号

                             被告発人
                             首都大学東京 生徒 角田 悠介
                                  同       坂口 聡