【おたんこナース】睡眠の邪魔だからモニターを切った→死亡

呼吸異常気付かず死亡　看護師、モニター中断　京大病院

京都大医学部付属病院（京都市左京区）に入院中の京都市の８０代の女性患者が、呼吸のモニターが
看護師の判断で中断されたため容体の急変に気付かず、呼吸困難で死亡したことが１８日に分かった。
病院は「モニターを続けていれば異常を早期に発見し、救命できた可能性がある」と医療ミスを認め、遺族に謝罪した。

京大病院によると、患者は甲状腺疾患の再発で気道が狭まり呼吸が苦しくなったため、
気道切開手術に備えて昨年１２月に京大病院に入院した。
夜間は血液の酸素飽和度を測定して呼吸を確かめるモニターを指に装着して常時監視していた。

今年１月４日午後１０時半に、モニターがうまく作動していないことに担当看護師が気づき、
「モニターを装着し直すと寝ている患者を起こしてしまう」と考え、独断でモニターのアラームを切り、
断続的に患者に出向いて測定することにした。翌５日午前零時４０分に別の夜勤の担当看護師が
心肺停止状態の患者に気付き、死亡が確認されたという。
アラームを切った看護師は４日午後１１時４０分まで患者が寝ているのを確認したが、
夜勤の担当看護師が行くまで患者は約１時間放置されていた。
病院は、患者が亡くなった日の午後にモニター中断の事実を把握し遺族に謝罪した。
関係者から聞き取り今月３日に調査結果を遺族に伝えるとともに京都府警に報告した。
京大病院は、監視装置が必要な場合の対策を策定し、看護師間での情報共有の徹底も決めた。

一山智副院長は「モニターとしての役割を果たしていなかった。大変残念で、遺族に申し訳なく思っている」としている。
http://www.kyoto-np.co.jp/article.php?mid=P2009031800085

このモニターは結構うるさい

遺族狂喜乱舞

マジカルて

80代ではのう

佐々木倫子だっけか

そんな話あったっけ
死にはしてないだろうけど