【大阪市立大学医学部附属病院】輸血ミス事故の発生について

大阪市立大学医学部附属病院における医療事故の発生について

大阪市立大学医学部附属病院において、平成２３年１月１８日（火）午後３時３０分頃、
本院血管造影室で結腸静脈瘤からの下部消化管出血に対し硬化療法実施中、血液型
Ｂ型の患者さま(５０歳・男性)にＡ型の血液を輸血するという医療事故がありました。

原因としましては、看護師が保冷庫から輸血パックを取り出す際、誤って別の患者の輸血
パックを取り出し、医師に渡しました。輸血を受け取った医師も確認しないまま血管造影室
まで運び、別の看護師に渡しました。さらに、輸血を開始する際も医師と看護師が患者名、
血液型等を確認しなかったことによるものです。事故後、直ちに処置を行い、現在も懸命に
治療を続けております。

患者さま、ご家族、関係者ならびに信頼を寄せていただいている市民の皆さまに今回のような
事態を招きましたことを深くお詫び申し上げます。
本院といたしましては、今後、外部委員を含めた医療事故調査委員会において原因を究明し、
このような事故を繰り返さないよう、再発防止策を早急に作成、実施し、皆さまの信頼回復に
努めてまいります。

※　硬化療法：静脈瘤に薬剤を注射して、直接固めて出血を止める治療方法

http://www.med.osaka-cu.ac.jp/hosp/information/hospinfo_20110125.html

血液パックが色分けされてるらしいから
バーコードバンドを同色にすれば、こうした事故が防げるんじゃね？

結局だれも何もやっていない　ということだ

大阪人に医師免許与えるなよ

>>2
(´･ω･`)本人確認をおろそかにすればどんな手順を考えようと必ずこういうミスは起こる
　っttp://www.youtube.com/watch?v=8HV23ThBo04

骨折を隠した医師・小井土雄一
骨折を隠した医師・高里良男
骨折を隠した医師・長谷川栄寿
骨折を隠した医師・今井一徳
骨折を隠した看護師・大和田文代・高瀬律子・安井俊子
医療ミスを隠した病院
全盲患者を放置→頭部外傷・骨折
災害医療センターの医療ミス

災害医療センター（東京都立川市）救命救急センター看護師・安井俊子が，
全盲患者の食事介助中に，電話がかかってきたという理由で，
本来，元に戻すべきベッド柵を下げたまま，患者を放置して持ち場を離れました。
頭部もギャッジアップしたままでした。
この結果，患者は転落し，頭部外傷・骨折を負いました。

災害医療センターの看護師・安井俊子は，家族が面会で入室した時にも，
ベッド転落の事実を知らせませんでした。

災害医療センターの救命救急センター責任者・小井土雄一は，
災害医療センター救命救急センターの過失による頭部外傷・骨折について，
家族に対し「説明はしない。俺は病院職員を守るために来たんだ。」として，
説明・謝罪を行いませんでした。

災害医療センター医療安全管理室（高里良男・大和田文代）は，
国立病院機構への報告義務を怠り，骨折の事実を隠蔽しました。

（立川簡易裁判所平成２１年（サ）第９９号）
これは，裁判所の証拠保全によって，わかった事実です。