今月四日、横浜市磯子区滝頭、市立脳血管医療センター(植村研一センター長)で男性患者が約三分間、
心肺停止に陥り数日後に死亡した医療事故を受け、市病院経営局の原正道局長は二十七日、市会こども
青少年・健康福祉・病院経営委員会で、「亡くなられた患者さんのご冥福をお祈りし、ご家族、関係者に
深くおわび申し上げます」などと謝罪した。
呼吸補助器(CPAP)の作動停止について、委員が「何らかの人為的なミスではないか」と追及したが、
同センター側は、当日夜勤だった看護師三人の関与を否定。また、ナースステーションにある監視モニターの
音量設定の変更方法については、退職者を含む同センターの看護師三十五人のうち五人が知っていたと説明した。
各委員からは、安全管理の体制や看護師らの危機意識の欠如に批判が集中。原局長は「基本的なことを
緊張感を持ってきちんとやるということを周知徹底したい」と述べた。
事故は、男性患者に使っていたCPAPが、何らかの原因で作動しなくなり酸素不足状態に陥った。
CPAP作動停止の約一時間後から、ナースステーションの監視モニターで三十五分間、患者の容体急変を
告げる警報アラームが鳴っていたにもかかわらず、音量を最小にしていたため十人の看護師が気付かず発生。
機械の不具合と人為的なミスが重なり、男性患者は死亡した。
http://www.kanaloco.jp/localnews/entry/entryxiijul0707585/