【社会】筋弛緩剤を誤投与、患者死亡…薬剤師ら取り違え - 大阪 [転載禁止]©2ch.net

大阪府立急性期・総合医療センター（大阪市住吉区）は３１日、
入院中の６０歳代の男性患者に誤って筋弛緩しかん剤を投与し、
男性が死亡したと発表した。

同センターは、患者の家族に経緯を説明して謝罪するとともに、
大阪府警住吉署に報告した。

発表によると、２９日朝、男性に発熱などの症状があり、主治医が
抗菌薬の緊急投与を指示。院内の薬剤師が、誤って筋弛緩剤を届けた。
投薬する際、看護師２人が処方箋の内容と薬が一致するか
確認する手順になっていたが、十分確認しないまま点滴で投与した。

*+*+ YOMIURI ONLINE +*+*
http://www.yomiuri.co.jp/national/20141231-OYT1T50099.html

>>1
重複

【社会】筋しかん剤を誤投与 男性患者が死亡―大阪府立の病院で[12/31]　
http://daily.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1420022143/

業務上過失致死？

最悪やん　　一番( ＞Д＜；)ｸｯ ｸﾙｼｲ･･･死に方や

エクサシンとサクシンを間違えたとか？

弛緩剤やったら楽やろ

有り得ないんですけど
てか、普通は保管が別になってたりするでしょ？
滅多に使わないし 間違えると非常に危険な薬だからね

やっちまったなあ　大阪

意識が残った状態で呼吸だけできなくなる。助けを呼ぼうにも指すら動かない。
ものすごく苦しいと思う。気の毒に・・・・・

筋弛緩剤って殺人事件でよく聞く
故障した競走馬を安楽処分する時にも使うらしい
麻酔用の麻薬と同様金庫に保管すべき薬だぞ

いやまあ大阪ですからｗ
お笑い治療と言って
大阪では医者がボケかまして突っ込み待ちなのが日常ですんで

年末のドサクサに紛れて発表か。あざといな。

普通に溺れて窒息するより長く苦しみそうやな

>>9
それ手術終わって麻酔を解かれた時の俺だわｗ
まぁ血液中の酸素飽和度を看護婦が確認して俺の意見はすぐに無視された

>>10
うん、昔愛犬家殺人事件てので、複数の殺人もこれだった

仙台北陵クリニックで起こった筋弛緩事件。
准看護師の守大介氏が、すべての事件に関与したとして
懲役刑を食らったが、臨時雇いの病院長は、少なくとも１件については
筋弛緩剤が死因でないことを証言ビデオで残している。
東北大学の圧力かそれとも救命措置のできない女医が無能なのか？

この事件に冤罪は含まれている。

ありえない事故。

薬剤師が誰かに依頼されたか、利害関係者じゃないの？
ヤクザに追い込みかけられていたとかないの？

>>15
在日朝鮮人による犯行だったね。
あのド畜生はもう吊るされたのかね？

病院が長期休暇に入る前に調整したんだな

鬱病からくる神経痛には筋弛緩剤なら問題なし

どんなに気合い入れて張りつめてても間違いは起こる
間違いを予防するための手順をよく考えてそれを厳密にマモルようにすればいいのに
いちいち気合い入れなくても機械的にやって間違いが防げる方が遥かに楽だよ

「病棟で緊急挿管するんだ！！」って、薬剤師が思い込んだんだろうね。
それ以外に使い道ない薬だし。

http://www.47news.jp/CN/201412/CN2014123101001321.html
抗菌薬「マキシピーム」と筋弛緩剤「マスキュレート」
容器の形状が似ていて、キャップの色も同じだったため、正しい薬剤と思い込んでいたという。

>>23　同じような容器の形状を選んだ後発メーカーの未必の故意だな。

うわー
相当苦しんで死んだぞこれ
うわーありえねーわ

ドクターコトーの回想シーンでも同じようなのがあった。
病院はしつこいくらい患者の名前確認をしたりしてるけど、そもそも医療従事者のヒューマンエラーは防げようもなく、ただの責任逃れの感が強い。
医者→看護師→薬剤師→看護師という伝言ゲームをなくすべきだろう。

こんな死に方だけは絶対いやだわ

>>24
紛らわしい名前の後発薬を許可する厚労省の責任だと思う。

遺族はどうしたって納得できんぞ

そうか大学看護学部gkbr

バーコード照合とかしないの？

もう、絶対に薬名に横文字を使わせるなよ

弛緩剤A001　解熱剤B111で良いだろ

それが駄目なら、もうロボット導入しろや
薬剤師なんかいらんわ

http://www.sankei.com/west/news/141231/wst1412310078-n1.html
抗菌薬「マキシピーム」の点滴を指示する処方箋を出したが、女性薬剤師（２５）は誤って筋弛緩剤「マスキュレート」を病棟に配送した。
病棟で受け取った２７歳と４３歳の女性看護師は２つの薬剤の容器の形状が似ていたことなどから、十分な確認を行わず、午前１１時ごろから男性に点滴で投与。

薬剤師の無能と看護師の無知が罪であるが
ミスを起こさないようなシステムの再構築が求められる
死なない病で入院した患者を死なせてわならない

筋弛緩剤は怖そうな容器に入っているのかと思いきや、あんまり怖そうじゃなかった。
薬は、使い方注意＝怖そうな容器、ってわけじゃないんだな。

>>26
それが医療における問題点だよな
医者は医者を頂点とした医療ヒエラルキーを構成したがる
そして、効率性を無視した自分に都合のいい過剰な分業を行う
当然、エラーも多くなる

今の病院厳しくやってるように見えるがな
それでもこんな事故起こるんやな残念

チェックしないなら人がやる必要ないじゃないか
もうコンピューター管理に変えろよ

>>37
だって医療の現場は中学レベルの英語がわからないバカが
やってるんだぞ、医者も含めてｗ

病棟で筋弛緩剤を打つことなどあり得ない
この薬剤師と看護師は恥をしれ

筋弛緩剤って素人でも危険だと分かるし、基本的には安楽死にしか使わないおね（＾ω＾）
何でこんな事に気付かないのかお（＾ω＾）

え？病棟の金庫にもあるしオペにもある
だって薬剤師帰っちゃうし
普通の病院はどうなんだろう

ガラスのアンプルだからそりゃ形状が似ているのは仕方ないにしても
シールの一部をはがせるようになっていて、そこに「筋弛緩」と明記されているんだがなあ。
なんで間違えるんだ。

大阪府立急性期・総合医療センターはこの25歳の薬剤師の女と27歳43歳の看護師の女
の名前は公表するべきである。
このような程度の余りに低いミスをする薬剤師、特に最終的な確認を怠った看護師の責任は免れ得ない。
早急な名前の公表が必要である。
無論、この無能な人殺しを税金で養うわけにはいくまい。

病院は殺されにいく所
運が良かったら生きて帰れる

ってか。

25歳は大学出たとこやろ
前は医科　歯科　のみ６年制やったけど今は薬剤師も
６年制になったから

これはあかん

薬剤師はダブルチェックしないの？
看護師、なんのためにダブルチェックすんの？ちゃんと呼称せんかったんか。
投与経路、薬剤名、量、なんのためのダブルチェックや

言い間違いや聞き間違い、読み間違いはあるだろうが、それを前提にシステム構築するものじゃないのか。

たしかにね
これが医者のミスなら名前が出ることが多い。
薬剤師や看護師のミスだと名前が出ないことが多い

>>17
ダジャレのつもりか

ラベルに筋弛緩剤と漢字で書かれていないのですか？

薬剤師、資格とりたての新人じゃないか。
病院は仕事きついし、給料も安いらしいけど、
新人一人に任せるほど人いないのかね。

>>51
看護師が漢字読めるとでも？
薬剤師が漢字書けるとでも？

>>19
死なす方はどうか知らんがｗ
生まれてくる方は年末年始やお盆、週末、連休は
あまり生まれないんだってなんかで読んだ覚えがあるな。

出産調整とはけしからんという見方もあると思うが
マンパワーが充実して士気の高いときに出産してもらうっていうのも
おれは考え方としてはアリだと思う。

この手の医療事故は昔から起きてるから、
薬剤師も資格とる時に、こういう事故について勉強するし、
筋弛緩剤なんて滅多に使わないものは別に保管したり、
名前の似た薬は同じ病院にはおかないとか、
薬剤師が管理しなきゃいけないはずなんだがなあ。

筋弛緩剤って人を殺すしか用途が無いように思えるが、他に何の用途があるの？

>>56
人工呼吸器装着時、自発呼吸を消すために使う

筋弛緩薬って普通
他の薬とは伝票の種類も違うと思うんだが
まあ見たことなかったんだろうな
しかし使う前にラベルの名前を見ていれば気づいたはずだし
しかも筋弛緩薬のラベルには黒地に白抜きで
「毒」って書いてあるんだぞ
これは言い逃れようのないミスだな

>23
>24

だから、ジェネリックはだめなんだよ。

>>16
あったなーなんか看護師に罪なすりつけてるって噂になってた
あれは凄い闇を感じるんだが結果あのままか

>>47
ダブルチェックは駄目です。
チェックは一回だけ・これで最後と腹を決めてチェックする。
ダブルチェックは2人でチェックすることだから責任の所在が曖昧になる。

しかし待ってほしい
マスキュレートとマキシピームって用量が全然違うのに
薬剤師はそれまでも見誤ったのか

>>61
責任よりリスク減らせよ　


ダブルチェックが無理なら
バーコード的なものをつけて
照合するとか出来ないの？

>>56
弱い奴を肩こりで処方されたよ。効かなかったけどｗ

ここの病院は糞

筋弛緩剤ってくるしいの？
楽に死ねるのかと思ってた

>>7
今ニュースでやってたがキャップの色も形もとても似てたようだ
てかラベル読んでねーんだろうな普段

>>62
多めに使えば効果出るやろ（適当）

こんな感じだろ。

マスキュレート（マスキュラックス）ってバイアルもあったんだ
アンプルしかみたことなかった

PCで注射箋バーコードで読み込むはずだけど、紙伝票やったんかね

>>70
やっぱり機械照合のステップあるほうがいいよね
人はミスするものだからなあ

>>66
指一本動かすことも呼吸さえもできなくなるから
端から見てると楽そうかもしれないな
でも本人は意識があるから嫌じゃない？

>>70
うちもそういうのにしてほしいよ…
人のチェックでは限界がある

筋弛緩剤みたいな一歩間違えたら殺人に繋がるような危険極まりない
薬剤を誤って出すような馬鹿女性薬剤師（２５）のいる病院には行きたく
ない。どんな仕事にも絶対に間違ってはいけない工程があり、オレの会
社でもその場合は２人で指差し呼称しながら進めている。

筋弛緩剤と抗菌剤をどうやって間違えるんだ。

意識明瞭で、い・息が吸えねぇ〜う〜･･･だよね？＞詳しい香具師
ちょっと辛いな。。

筋弛緩剤はとてつもなく危険な薬品。
被害者は地獄の苦痛を感じながら死んだ。
他の薬と間違う事がないような極めて単純な仕組みを入れるのが当たり前だろ。
この病院のバカさ加減、当事者意識の無さ は恐ろしいわ。
遺族は許せんだろこれ。

マスキュラックスにも後発品があるんだね
手術室に出入りしない内科の医者は知らないだろうな

http://www.gh.opho.jp/hospital/division/593.php
バーコード読み取り採用してたんだな。
事故時はしなかった？

公立なんで、27日から年末年始休診体制か。
薬剤師は一人体制だな。
病棟も休日体制か

筋弛緩剤は「毒」って書いてあるよね。

サクシンて毒薬だろ
だいたい手術時にしか使わんし
普通にありえんわ

ありえない事をやっちまうのがヒューマンエラーだからなぁ・・・。
商品名は一般名のベクロニウムにするべきだろぉ。

>>74
指差し呼称や喚呼操作は、実はあんまり効果ないらしいぞ。慣れてくると、赤信号でも「信号よ〜し」とか言ってしまう。喚呼動作が一連の流れに組み込まれてしまい、意味をなさなくなる。

年末とか夜間だと結構大きい病院でも薬剤部は一人しかいないことあるしな
卒業したての薬剤師だと過誤ってしまうか
医学部だと研修医一年目だろ、一人で毒薬なんて弄らないだろうし

これはショックで一生立ち直れないなあ。

25の薬剤師は免許剥奪かな？

>>59
http://www.packageinsert.jp/thumb/1229403F2022_000.jpg

http://img.minacolor.com/upload/aaa(1).jpg

>>56
気管内挿管

住宅扶助2割引き下げ

ジェネリック薬強制

外国人生活保護廃止

筋弛緩剤は赤いラベルで被ってドクロのマークを描いておかないと。

黒地に白で「毒」って書いてあるんだがな
もっと大きく書いた方がよさそうだね

こんな紛らわしい名前の薬があったら誰でも間違えるわ

オーダーはあってたんだから、発行されたラベルのバーコード認証ではチェックできなかったんだろうな、、、
筋弛緩薬が金庫で保管されてなかったのが敗因

年末のワンオペでいっぱいいっぱいだったんだろうな。マスキュレートの一番上のラインに筋弛緩剤と書いてあるけど、てんぱってると目に入らないこととかありそう。やっぱり全部人間のチェックは無理があるね。ダブル・トリプルチェックも通り抜けるときは通りぬける。

あ〜、看護師に筋弛緩剤を１０倍量で点滴セットされた事あったなぁ。
病院勤務経験者じゃなかったら頃されてたわ。

どうやって抗菌剤と間違えるんだろう

女は文字を読まない、読めないからな

ビンに名前やら注意書きが書いてあってもダメ

猛烈に忙しい、戦場なみの現場だったのかも。

>>98
wwwww
アホか

ダブルチェックも名前確認も何もかも通常業務が運用されてる時点で１００％機能するように作られているわけで。
問題点を強いてあげるなら病院という社会インフラまで正月休みを取るのが間違いだわな。
休日をとる権利を与えて、それを別のときに消化するような国家システムを導入すべき。

全員免許剥奪しろよ

あのラベルを見て警戒しないとか
ありえませんなぁ
もしかしたら無免許のあるばいと
にやらせてたんじゃないのか？

>>103
年齢的に新人なんじゃない