【社会】酸素と間違えて二酸化炭素を患者に誤吸入、心肺停止に…神戸の市民病院 [07/21]

神戸市立医療センター中央市民病院は２０日、患者に誤って二酸化炭素を吸入させ、
心肺停止にさせる事故があった、と発表した。患者は重篤な状態。

病院によると、患者は神戸市内の８０歳代の男性。１３日午後、腹部大動脈瘤（りゅう）が破裂寸前となり
緊急手術を受けた。終了後の１４日未明、男性を集中治療室に移動させる際、女性の麻酔科医が、
本来吸入させる酸素ではなく、誤って二酸化炭素を吸入させたという。
男性は数分後に心肺停止となり、一度は容体が改善したが２０日、再度心肺停止に陥った。

酸素ボンベは黒色で二酸化炭素ボンベは緑色。当時、手術室には二酸化炭素のボンベだけが置かれ、
酸素ボンベは手術室の外に保管されていたが、看護師が麻酔科医に置き場所を誤って伝え、
ほかに医師ら６人も取り違いには気付かなかった。

北徹院長は「男性と家族に大変申し訳ない」と謝罪。医療事故調査委員会を設置する。

http://www.kobe-np.co.jp/news/jiken/0004290029.shtml

ほとんど殺人

何のために色分けしてるんだよｗ

殺意あり

やはり二酸化炭素は数分で殺せるのか

二酸化炭素って怖いな
絶対に吸わないように気を付けないと

>終了後の１４日未明
徹夜手術直後で相当疲れてたんだろう

バチスタシリーズの病院じゃあるまいし。

病院で二酸化炭素なんか何に使ってんの？
暇な時にソーダ水でも作って飲んでるのかなｗ

病院で二酸化炭素は何に使うんだ?

二酸化炭素を吐き出して
あの子が呼吸をしているよ〜♪

こういう事故、定期的にあるな

マッコリ飲んでたんだろ

ただでさえ少ない麻酔科医が

酸素と二酸化炭素は、ボンベの色も、バルブの回し方も違うんじゃなかったっけ？

重過失で立件できるレベル

どの組織にもいるんだろうな
「あれ？おかしいな。けどまいっか」
で済ます奴

おれなんだけど

>>9
CO2が必要になる病気がたまにあるからな
忘れてしまう程度の頻度だからしょうがないといえばしょうがない

急変のナントカ事件をおもいだす。

麻酔科医ならいい安楽死させれるんだろうな

>>9,10
適当にググってみたんだが、麻酔後の呼吸再開には二酸化炭素を混ぜないとダメな場合があるらしい
http://www.genome.ad.jp/kusuri/japic_med/show/00049278

過呼吸とか？

80代で腹部大動脈瘤…もう大往生だろJK

こういう事故が起きると、やっぱり二酸化炭素25%削減は正しいと思うな。

バルブの系を変えるとか聞いた気がするが

せっかく手術はうまくいったかもしれないのに。 ( ´･ω･) パーですな。

コネクターの形を変えてあるから酸素の回路にはつなげないはずなんだが。

>>17
後で気づいて血の気が引くよな
何故かバレるし

これがヘリウムガスなら

野良犬の殺処分じゃないんだからさ…

>>29
酸素が無かったらどのみち窒息するだろ

>>21
昔々に聞いたことがあるな。人間の神経は呼吸する空気にCO2が混じっていないと呼吸する必要が無いと思うらしい。
つまりCO2は呼吸中枢を刺激する。

おもうが、基礎的なことを蔑ろにしている奴が多すぎ

無茶しやがって・・・

>>29
ｵい鬼太郎！

二酸化炭素なんていうそんな恐ろしい毒物を作り出してるやつは、
皆殺しにすべきだな。

>>17
俺もだﾉｼ
一回それで上司にこっぴどく怒られたことがある。
でも性格は直らんｗ

どうやったら間違えられるんだ？

色は違うし，チューブは繋がらないし？？？？

>>36
昇天乙

フッ素と間違えてフッ酸を
歯に塗った事件を思い出した

ガキの使いじゃあるまいし、麻酔科医なら、酸素か二酸化炭素か、ボンベの色で瞬時に分かるだろ。
「指定された場所に違う色のボンベがある。ま、いいか。」てなる訳がない。
化学が専門じゃない俺でもプロパンやら酸素やらのボンベ色ぐらい分かるわｗ

へたに病院いったら実験台にされてころされるで みんな

守銭奴弁護士が遺族を焚き付けるんだろうな・・・(´･ω･｀)

俺光合成とかできねーしｗｗｗ
とか突っ込んでる余裕もなかったか

ソケットが合わないとかスイッチ切り替えないと供給されないとか無いのか?

こんなんで医師免許もらえるんだｗ

>>45
ITじゃPCでさえそうやって間違いを防いでんのになw
お笑いだわ

アクセルとブレーキも間違える品

>>47
LANコネクタにUSBを挿す例が後を絶たないんだが・・・

患者が若ければ脳死にしてｳﾏｳﾏな話だと思ったが、まだそこまでは行っていないようだな

コントかよｗ
つーか間違える場所に置いとくなよｗ

(´･ω･｀)バキの死刑囚思い出した

調査の結果死亡との因果関係はなかったとの結論に至りました

>>45
水素ガスだけは左ねじ山のソケットだったと思うが。あとは全部右ねじ山じゃないかな。

ぐっち〜の出番だな。

安楽死乙

ボンベの色が違うのに間違えるとかおかしいだろ

二酸化炭素、そんなボンベ聞いたことないな、笑気の間違いだろ。

>>54
ネジがどっち回しかっていうより、レギュレータついたままなんじゃないの？

わざとだな

どうも本来は酸素用の器具に
医療用の二酸化炭ボンベは取り付かないのだけれど
工業用の二酸化炭素ボンベはついちゃうのが
事故の背景にあるらしい

ガスボンベの取り違え事故について
http://www.info.pmda.go.jp/anzen_pmda/file/iryo_anzen13.pdf

神戸住みだが神戸市民病院にだけは掛かりたくないと思ってる
行ったらわかるけど、あそこに居るだけで病気になりそうな雰囲気

色の違いとかもわからないくらい疲れてたんじゃないの。

二酸化炭素って……
安楽死に使うのか？

>>29
数年前に、純ヘリウムを吸って死んだお馬鹿な高校生がいた
風船に入れるためにもってきたヘリウムを袋に入れてかぶって酸欠で死んだという話

俺に投与してくれ。
生きているのに疲れた。

> 終了後の１４日未明、男性を集中治療室に移動させる際、女性の麻酔科医が、
> 本来吸入させる酸素ではなく、誤って二酸化炭素を吸入させたという。

手術中ではなく、手術後か・・・

しかし、二酸化炭素のボンベって
手術室付近にそんなにゴロゴロ置いてあるものだったっけ？

黒と緑くらい違うな

麻酔時々かけるけど二酸化炭素のボンベなんぞ見たことないぞ
ラパロにつかうやつなのか？

たいていの医療ミス報道は想像つくがこれはわけわからんわ

>>37
開き直るとかたち

ミドボン入れるなｗｗｗｗｗ
水草水槽じゃねｗｗｗ

>69
あー
ラパロか！

>>65
パーティグッズのあれはほとんどただの空気らしいね。ヘリウムはほんのちょとだけとか。ソースは２ｃｈ

>>10

腹腔鏡手術でお腹を膨らませるとき

>>35
リアル想像したらオモッキリ吹いたｗ

破裂寸前ってわかるんか

脳に障害残ったりしないのか？

キリコ？

こんな程度のことは日常茶飯事だし
ちゃんと蘇生したんだから騒ぎ過ぎ。
毎日新聞がイチイチあげつらうのと同様の悪意の記事。
医師に過酷な勤務をさせているのが原因なのだから
記事の内容は完全に的外れ。

植物人間だったのか？

>>35
最初意味分からなかったわｗｗｗ

だめだろ、ちゃんとオキシジェン・デストロイヤーにつながないと

責任は確かに麻酔科医にあるけど
誰もボンベが違うと気づかないというのもひどいな

鉄工所なら絶対まちがわない。病院でこれはあかんだろ。

>>83
文句があるなら、病院へ来るなよ。

麻酔科医も気づかなかったのかな。
ボンベにも書いてあるし、よくわからん。
神戸市立医療センター中央市民病院は
また同様の事故起しそうだな。
ガス検知器でもつけて警報でも鳴るようにしろ。

>>79
でも蘇生した後、20日に再度、心配停止に陥ったとあるぞ。
今はどうなったのか知らんが。心肺停止だったら死んでしまうな。

色じゃなくて名称で書いとけよ

中央市民かえあ神戸大付属に転院させられたらそれは死相が出ているのを医師がわかったから

看護師が女性麻酔科医を陥れたんだろ。

複数によるプレーかもしれない。

基礎的な科学知識がないDQN層の受け皿になってるからしょうがないよ。

>>85
こんなチェック機能が働かずすぐに重大事故に直結する病院なんて
怖くて行けるかよ

>女性の麻酔科医が

女ってそんなモン

俺が某医大病院で虫垂炎で硬膜外麻酔受けるとき担当麻酔医が女で恐ろしかったが、
遅刻してきやがって、代わりに担当教官のベテラン男性医師がやってくれて助かった

よっぽど特殊な状態でしか使わんガスを他のガスと一緒に置いとくなよ ・ ・ ・

>>88
いや、いつもと違う色なら気づかない方がおかしい。
違いに気付いたら、何て表記されてるか確認しにいくから。

色分けしてもダメか。漢字で張り紙するしかないかなあ。

ところで色盲って結核事項だっけ？？？

光合成していればこんな事には

病院での二酸化炭素の用途が、消火器ぐらいしか思い付かない。

病院で二酸化炭素って何に使うんだ？
熱帯魚の水草くらいしか思いつかねえｗ

中央市民って一介の公立病院なのに、偉い兄弟教授が
病院長として天下りしてる所だな。

>>96
間違って接続出来ないように配管の種類を区別しておけば良い

>>101
二酸化炭素を常用するあらゆる業種が大損害被る
二種混在状態の過渡期には大混乱にもなる

おいおい、神戸市立中央市民でこれかよ。
何やってんだよ。

貼り紙しとけよ。デカイ字で。
アホか。

濃い緑と黒だから暗い所じゃ厳しいかもね

>>64
植物に光合成させるんだろ

殺意あり…って
2時間枠のサスペンスドラマかよ

大金積まれてコッソリやるならもっとばれない方法でやるだろ

置場所を誤って伝えた看護師のせいにするんだろうな

こういうことが起こらないように俺らエンジニアはフールプルーフ設計でコネクタの形を変更したり物理的に事故が起こらないように設計してんのにどういうこっちゃ

>>17
俺もそうだわ
でも給料あげてくれなきゃムリムリ

>>88
ああ言うプロ用の道具って、何故か格好つけて外国語や色だけで判断させるものが多いのな
ちょっと素人っぽいけれど、ガスボンベに大きく酸素・二酸化炭素と書いておくべきだぜ
昔のビデオデッキやミニコンポの操作パネルが英語表記だった時に、高齢者から英語が分からないので操作できないみたいなクレームが有って、PLAYが再生・REWが巻き戻し・FFが早送り・VOLUMEが音量と日本語で表記されるようになった
まあ、さすがに今ではその程度の英語が分からない高齢者もいないと思うが、日本で発売される商品だったら機器の操作パネルは日本語表記で良いと思うぞ
ちなみに、レグザのリモコンを見たら思いっ切り日本語表記で吹いた

危ないから、二酸化炭素は使用禁止。原発と同じです。危ないものは禁止。

色分けだけで済まさず、文字でも大きく書いておけよ、馬鹿野郎

>>1
あーこれ
配管システムでは緑が酸素なんだよね

でも普通人的ミスを予測して接続できないようになってると思うけど
ボンベだしなぁ

接続金具の形状を酸素と二酸化炭素で異なるようにしておけば防げたケースだね

たとえメーカーが酸素と二酸化炭素のボンベに同一サイズを使っても、
病院か販売所がアダプター使って形状変更しておくべき

逆に麻酔機の方のツマミは酸素が緑だったきがする
ややこしいわな

ﾜﾛﾀｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗ

>>113
たぶん文字もでかでかと大きくかいてあったと思うよ
酸素ボンベは黒って医療者では周知も周知だから
ぼーっとしてたか急いでいたか、そういう時人間ってびっくりするほど間抜けだからね

今後は硫化水素よりも二酸化炭素自殺が主流になりそうな予感。

会社名が〇〇酸素で、内容物は二酸化炭素とか、そんなややこしい事もあるし
要は気体メーカーなんだが

厄介払いできた上に病院からお小遣いがもらえる
まさに願ったり叶ったりだな

酸素も二酸化炭素もW22-14山の右ねじか。
しかし色で分かるだろ普通…

医療用のヨーク形バルブというのがあるのか。これにしておけば事故は起きなかったな。
ピンの配置で誤接続を防止するようになってるらしい。

これを病院中に張り巡らされてる酸素パイプの元に付ければ
入院中の酸素吸入患者は皆殺しですか
当然大型ボンベになるから業者が取り付けるのだろうが、
業者とて人間なり

行政の不作為の典型。
未来永劫、繰り返されるミス。

行政が縦割りで、それぞれの管轄の利権と既得権益を守ってるので、
問題があれば、すべて医者が悪いでおわり。

だいたい、こういう被害者って老人なんだよねｗ


だいたい、こういう被害者って老人なんだよねｗｗｗｗ

患者「ぶはーーーーーっ、おいおい、勘弁して下さいよ( ´∀｀)」

＞医師ら６人も取り違いには気付かなかった

勉強できる奴ってボーっとしてる。

爺と婆は殺していいよ

もっとわかりやすい色分けしろよ

ブレーキとアクセルの医療版だな

これって、ニワトリなんかの殺処分方法と同じだよねｗ

>>125
昔どっかの病院で部分工事した際に、壁の中で酸素と麻酔だったかの管が入れ替わってしまい、
患者数名が死亡した事故があったね。

ボンベの色わからんぐらいに節電してたんか？

酸素は緑と国際的に決まってて、医療機関はそれに従ってる。
なのに、経産省の規則で、酸素ボンベが黒で、二酸化炭素ボンベが緑なんだ。

>>136
それほんと？

よくあること

ちょっと忙しかっただけじゃない？
看護師さんドンマイ

また死にぞこない老人の遺族に賠償金が

>>133
そう言えば、鳥インフルエンザの時に、鳥を袋に詰めて
二酸化炭素を吸入してる映像を見たな。

ほんと。
病院の酸素配管や、酸素をつなぐ器具は緑でないと、厚生労働省が許可しない。
でも、二酸化炭素ボンベは緑で、酸素ボンベは黒でないと、経済産業省が許可しない。

>>142
マジかよ。勘違いしろと言ってるようなもんだな。
気違い沙汰だな。どうしてこうなった？

なにそれこわい

先週全身麻酔で手術受けた身なんだがこういうの見ると怖いね。

手術成功してもこっち側に戻ってこれないとかないわ…

>>143
漢字で書くと縦割行政

O2とCO2を間違えたんだな

遺族オメ

すべては政府の省益争い
監督官庁の利権争いの犠牲。

政府役人にとって、国民の命など、どうでもいい。

昔から指摘されてるのに、役人は絶対改善させない。

なんで炭素なんかあるんだよ
いらねーだろ
半自動溶接でもやんのかよアホ病院

>>11
さるになるよ〜

あれ？色分けもされているし
そもそも表面に日本語でスプレー印字してあるだろ？

>136

んー、

もしかして役所の人間って・・・


お馬鹿？

大昔から言われ続けてて、定期的に事故が起きてる。

モニターはつけてなかったんか？

例え間違ったとしても、心配停止になる前になんらかの異常が出るだろ

酸素飽和度が落ちたら、酸素と信じ切ってる二酸化炭素の供給増やすよね。

二酸化炭素を分解して酸素を取り出せばいいだけ
そんなことも出来ない人類が悪い

>>156
そうか、それでしまいには二酸化炭素をガンガン人工呼吸器で入れ続けたわけだ

途中でおかしいと思わないかね？

二酸化炭素って何に使うの？

純粋な酸素は毒

>>155
むしろ、サチュレーションが下がって行くから酸素と思い込んだ二酸化炭素の流量上げたとかね。

やるじゃん

女の麻酔科医に当たったのが運の尽き

どうやったら間違うんだｗ

んなもん社会の低俗な溶接工の漏れでも知ってるわ
医者が気づかないはずがない
頭の出来が違うはずだ

とゆうか80過ぎの爺さんの腹部大動脈瘤が破裂しそうだからって、下手にいじくるからこんなことになる。
もう、お年だから様子見ましょうで、observeが正解だったな。

で、経済産業省に反省は全く無い訳だ

二酸化炭素って緑のボンベだからなんだか体に
優しそうな感じなんだよな

でも今の二酸化炭素のボンベはヒトに投与する
器具に繋がらないはずだけど

女と機械

福島第一原発で作業員が同じ事やらないように祈るしかないな。
窒素と間違えて酸素を・・・・


まさか3/14頃やってないだろうな？

>>17
おかしいと思ったら確認しろ！て言われるんだけど何か平気かなーと思っちゃうんだよね

ポジティブ過ぎるのも考えものだ

>>129
> ＞医師ら６人も取り違いには気付かなかった
>
> 勉強できる奴ってボーっとしてる。


いくら殺しても仲間内で庇い合って摘発を妨害するのが医者ギルドの伝統だから
そもそも、患者の安全のためにチェックしようとか注意を払おうなどという意識が皆無。

一般患者というのは、しょせんモルモット。
腕を磨くための稽古台にすぎない。

怖いもんだ
砂糖と塩間違えるくらい間抜け

医者なんていちいち確認してねーだろだからこゆうことが起こる

ボンベにペンキで書いてあるハズだろ。
「酸素」ってさ。

ボンベの色、違うよね？

って突っ込もうと思ったら>>1の文中にちゃんと書いてあった

つーかやっぱりボンベの色、わかってなかったのかこのバカどもｗ

そもそも二酸化炭素は何に使うの？

ホース接続するナットだかジャケットだかの規格を変えるとかして絶対間違えようがない仕様にせんといかんのでは？
ヒューマンエラーは０にはなんないよ。
疲れてたり焦ってたりするととんでもなくバグるし。

>>177
腹腔鏡下手術

患者が臨終迎えてもNSでゲラゲラ談笑してる連中だからな
こんな事しても何とも思って無いだろ

ちなみにボンベの色が諸外国と日本じゃ違うので
それでミスが起こることもあるらしいです
今回の件には関係ありませんが

もうひとつ、麻酔科の医師だけは医師免許だけでは出来ません
麻酔科専門の資格があります

ググってみたら色分けだけでなく
｢酸素｣｢炭酸ガス｣とかデカデカと書いてあるんじゃんか…

殺人罪適用OK？

色分けされてるけど
場合によって色が違ったりするんだよね

ていうか、それ以前にあの緑と黒は薄暗いとわからなくなる。

蛍光イエローとかじゃないんだ。ゼロ戦を暗闇で見たような緑。

(^o^)

the

テスト

テスト

(*o*)

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the

test

(^o^)

a

>>185
へえ。

気腹用のCO2だろうけど、なんで間違えるかなぁ、、、

トヨタ方式を医療現場で・・・　　って試みは日本でもやってたんだっけ？

「酸素」、「二酸化炭素」ってデッカク書いてないのかよ。

書いてあるだけじゃなくチューブの色分けるとかしないとミスは防げない

はい殺人罪