【社会】CT写真の表裏を見誤り、手術で頭の反対側に穴　名古屋の市立病院

名古屋市立東部医療センター東市民病院（名古屋市千種区）で昨年１０月、
患者のコンピューター断層撮影（ＣＴ）写真の表裏を見誤って、
本来とは反対の左側の頭部に穴を開ける手術をしていたことが１８日、
病院への取材で分かった。
病院は患者に謝罪し、同市千種保健所に届け出た。

病院の説明によると、患者は８０代の男性。慢性硬膜下血腫のため、
市内の他病院から紹介されて入院した。
側頭部の左右両側に血腫があり、脳神経外科の主治医が緊急で手術が必要と判断。
入院翌日に手術をした際、前の病院で撮影したＣＴ写真の表裏を見誤り、
右側頭部の血腫を取り除くはずが、左側頭部の骨に直径１センチの穴を開けた。
左側の血腫が小さかったために誤りに気付き、すぐに穴を閉じ、右側を手術した。
患者に手術による後遺症はないといい、すでに退院した。

同病院管理部は「あってはならないミスで大変申し訳ない。緊急の場合でも、
院内の電子カルテに写真を取り込んだ上で、手術室の全員で確認するなどの
再発防止策を徹底した」と話している。


ソース：asahi.com
http://www.asahi.com/national/update/0118/NGY201101180002.html

ヴァカ

あるあるww

ぎええええ

頭蓋骨に穴があいた状態でも生きて行けるって
仁でゆってた

術中に誤りに気づいて良かったな。

ホムンクルス

ていうか何で透過フィルムに印刷するのだろうか
普通の白色光沢紙でいいだろうに
暗いとかコントラストが足りないなら、ＰＣ上で見ろよ

＞電子カルテに写真を取り込んだ上で

取り込むときに逆にしたら意味ないだろう

バランスが取れていいのでは

うちの近所の名電高校の近く。
そんなことするともう行ってやらないぞ。

事務員が裏表逆にスキャンしたら防ぎようがないぞ

ヒューマンエラーは無くならないのだから完全データ制に移行するべき
3Dでそのまま渡せ

ゆとりｗｗｗ

慰謝料でウマー

>>12
残念ながらシステムエラーもなくならない

河村市長が、どんどん給料さげるから、こういうことが起こる。市の職員の給料は下げるのは構わないが医療関係者の給料を下げるのは反対。

CT装置への入力ミス、フィルムの取り込みミスや裏表間違い、
単なる勘違い、などいたるところに落とし穴があるので
防ぎようがない
　
こんなことまで責任を問うようでは、日本の医療は萎縮する
「採血が1回で取れなかったら医療ミス」とか言い出しそう

＞16
給料が下がるとこんなミスが起こるのか？

あるあるｗ

最近のCTは、「足下から見上げた方向」で左右が表示されるが
脳外科は「頭の上から見下ろす方向」で手術をするので
左右が反対になる。

フィルムを裏返して表示するのが正解。　
脳外科だけの特殊事情があるのだ。

MRIも縦切り画像は、東芝やシーメンスが右→左の順に画像を出すのに
オランダのフィリップスは左→右の順に画像がでる
ま、いろいろ業界だけの深い理由があるのだ

>>20
フィルムに、方向マーク入ってるはずだよね?
要は単純な見落としなのだから、方向確認を怠らないよう、手順化しておくべきって話でしょ?
まぁ、慣れてくると結局手を抜いて、うっかり忘れることになるんだろうけど。

建物古いのにオンライン化してる病院があったな、こうゆうの対策な訳か

フィルムの方向マークを信じているうちは素人
CT装置の「HF」「FF」の入力ミスで簡単に入れ替わる

普通にやりそうだから困るｗ

つるつるのほうが表に決まってるだろ

>>20
> 最近のCTは、「足下から見上げた方向」で左右が表示されるが
> 脳外科は「頭の上から見下ろす方向」で手術をするので
> 左右が反対になる。

病院によって表示が違うんだよな。
まあ、でもミスだろうｗｗ

翌日に手術したわけだろ？
自分のところでＣＴを取り直す時間は十分にあるはず。
他所の病院で、とってても、手術の直前に自分のところでも取り直すだろ。
ＣＴの取り直しをしなかった病院のミスです。

>>6
全くだ。
気付かないでそのまま進めて、健康な臓器を取っちゃった事件が以前あった。
それに比べれば、まだ取り返しがつく。

医者なんかバカばっかじゃね？
CTとか開発してる工学者の方がえらくね？

表裏逆、心臓の位置も逆、それがお前の秘密だ。
あっ間違えた　テヘッ///

>>17
いっつも思うんだが、ピザデブの腕って血管とか見えないじゃん
どうやって採血してんだろう

>>26
DPCが始まって
慢性硬膜下血腫として、料金は定額(丸め)だから
自分のところでCT検査をするのは「タダ働き」になってしまうのだ
　
本当の原因は、こうした経過観察のCTが撮れなくなってしまった
医療制度改革にある

ミスタービーンでもあったな
歯のレントゲン写真だけど

骨折を隠した医師・小井土雄一
骨折を隠した医師・高里良男
骨折を隠した医師・長谷川栄寿
骨折を隠した医師・今井一徳
骨折を隠した看護師・大和田文代・高瀬律子・安井俊子
医療ミスを隠した病院
全盲患者を放置→頭部外傷・骨折
災害医療センターの医療ミス

災害医療センター（東京都立川市）救命救急センター看護師・安井俊子が，
全盲患者の食事介助中に，電話がかかってきたという理由で，
本来，元に戻すべきベッド柵を下げたまま，患者を放置して持ち場を離れました。
頭部もギャッジアップしたままでした。
この結果，患者は転落し，頭部外傷・骨折を負いました。

災害医療センターの看護師・安井俊子は，家族が面会で入室した時にも，
ベッド転落の事実を知らせませんでした。

災害医療センターの救命救急センター責任者・小井土雄一は，
災害医療センター救命救急センターの過失による頭部外傷・骨折について，
家族に対し「説明はしない。俺は病院職員を守るために来たんだ。」として，
説明・謝罪を行いませんでした。

災害医療センター医療安全管理室（高里良男・大和田文代）は，
国立病院機構への報告義務を怠り，骨折の事実を隠蔽しました。

（立川簡易裁判所平成２１年（サ）第９９号）
これは，裁判所の証拠保全によって，わかった事実です。

>>17
採血に失敗するような医療者など不要だ。辞めてしまえ！

>>29
患者はサウザーかよw

どっかにでっかく『表！』『裏！』とかプリントしたら？

>>18
給料が下がる→病院を辞める人間が多くなる→給料が安いから新しい人間が来ない→残った人間の負担が多くなる→余裕が無くなる→ミスが起こる。

昔っから、
ああいう写真の裏表ってわかんねーよなあ、
と思ってはいたんだが、そこはプロ、大丈夫なんだろうと思ってたんだが、
やっぱ間違えることもあるよなあ。

レベル低い。

おかげで左の血腫も取ったんだから良かったんじゃね

>>30
手首　→　手の甲　→　首筋　→　オチンポの付け根　の順番で選ばれる

しかしこんなことで頭に間違った穴を開けられてしまうなんて
手術はやっぱりおっかねえ

またそういうことを

なんということを

物の写真を撮るときに、大きさを示す意味でタバコの箱を並べて写真撮影するみたいに、
左右や上下を取り違えると変になる何かを人体と一緒に撮影したらどうなんだろ

放射線技師の俺様がやって来ましたよ。
もっと難しいのは、足から見たＣＴ像と、頭から見たＣＴ像は左右逆になるんだよ。
しかも昔はメーカーによってまちまちだった。
それと頭部は頭から見た画像、腹部は足から見た画像というように分ける病院もある。
脳外科と内科の派閥が違うからね。
画像再構成のやり方でも逆になっちゃう場合もある。
写真に撮る時は、右左の表示とか患者名が出ているので、普通は一目で解るんだけどさ（　・ω・）ｙ─┛〜〜

医者は馬鹿ばっかりだから気をつけろ。

オペ室のシャーカステンにはっつけるとき、裏表逆にしちまったのか？

つか、フィルムにコマナンバーくらい書いとけ。
それがあれば一目瞭然。
ってか、裏表ってフツーは見りゃわかる。
思考回路までデジタル加算されてやがんな。

働き盛りのワープアは病院にも行けず手術もされずに亡くなるのであった

80代で頭手術かよ

＞患者に手術による後遺症はないといい、すでに退院した。

これって手術、入院費用請求されんの？

>>15
システムエラーは質が違う。
構築の時点でエラーの可能性を少なくする努力をすればそれは放っといても永続する。
ヒューマンエラーではそうは逝かない。

>>7
俺もトレパレーション思い出したよ。

コントのようだ

＞左側の血腫が小さかったために誤りに気付き、すぐに穴を閉じ、

ついでに取り除いてやれよ。。

中国韓国のニュースかとみまごうほどの名古屋民国クオリティ

は？

　　　　　　　　【また愛知か】【やっぱり愛知】【さすが愛知】　
　　　　　　　　【はいはい愛知】【愛知丸出し】【愛知じゃ日常】
　　　　　　　　【これぞ愛知】【これが愛知クオリティ】　
　　　　　　　　【愛知地獄】【だって愛知】【相変わらず愛知か】
　ヤレヤレ...　　【愛知だから仕方ない】【どうせ愛知だし】
.　　 AND __,, AND 　 【それでこそ愛知】【まぁ愛知だし】【常に愛知】
　　 (　　・ω・) 【愛知では日常風景】【愛知すげー】【だから愛知】
.　　 /ヽ*==*　 【きょうも愛知】【愛知では軽い挨拶代わり】
　　/　　||＿　| 【なんだいつもの愛知か】【いいじゃないか愛知だもの】
　　し'￣(_)）￣(_)）￣(_)）￣(_)）￣(_)）￣(_)）￣(_)）￣(_)）￣(_)）

ここまでサウザーネタ１件か。意外だ。

馬鹿丸出しの名古屋

　　＊　　　　　＋　　やっぱり名古屋でした
　 　　 n ∧＿∧　n
　＋　(ﾖ（* ´∀｀）E)
　 　 　 Y 　　　 Y　　　　＊

>>23
賢三さんで手入力する場合もあるしな

これ何てトレパネーション？

>>54
折れも見てすぐ志村の顔がうかんだｗｗ