【徳島】解熱効果がある薬「サクシゾン」と筋弛緩剤「サクシン」を勘違い　投与された男性患者が死亡した事故で、女性医長を書類送検へ

鳴門病院の医療過誤､医長を書類送検へ　県警方針､業過致死の疑い

　健康保険鳴門病院（鳴門市撫養町黒崎、増田和彦院長）で昨年１１月、
医師の処方ミスにより筋弛緩（しかん）剤を投与された同市内の７０代男性
入院患者が死亡した事故で、県警捜査１課と鳴門署は１０日までに、処方を
指示した内科の３０代女性医長（休職中）を業務上過失致死の疑いで書類送検する
方針を固めた。

　県警の調べによると、女性医長は同月１７日夜、３９度の熱があった男性患者に
解熱効果のある副腎皮質ホルモン剤「サクシゾン」を投与しようと、パソコンで
「サクシ」と入力して検索。画面に一つだけ表示された筋弛緩剤「サクシン」を、
「サクシゾン」と勘違いして看護師に２００ミリグラム投与するよう指示し、
患者を薬物中毒による呼吸不全で翌日未明に死亡させた疑い。

　病院によると、２００３年ごろから「サクシゾン」は扱っていなかったが、
０８年春に別の病院から移ってきた女性医長にはそのことが知らされていなかった。

　筋弛緩剤は通常、手術以外に使用するケースはほとんどない劇物。
２００ミリグラムは一気に点滴すると死に至る可能性が高い。

　病院は、遺族に謝罪するとともに１１月１９日に事実を公表。県警に届け出ていた。

徳島新聞　2009/7/10 14:47
http://www.topics.or.jp/localNews/news/2009/07/2009_124720509743.html

瓶に注意書きが書いてるだろ

それぞれの効能を語頭につければ間違わずに済むだろ
太陽戦隊サンバルカンみたいに

作新学院

完全なヒューマンエラー

>>3
ﾌｲﾀｗ

でも、一つの薬で複数の効能を持つ薬もあるから
実際やるとなるとﾒﾝﾄﾞｲと思うぞ。

検索では横着するなってことだな

でも医師免許は剥奪しません☆

>２００３年ごろから「サクシゾン」は扱っていなかったが、
>０８年春に別の病院から移ってきた女性医長にはそのことが知らされていなかった。
あちゃー

日赤の女子中学生直腸触診やドラッグパーティーで喜んでた奴みたいに、
医者なんて馬鹿と変質者の集まりなんだから、
医者の給与を減額して仕事をみんなで分担した方がいいよ。

２００万で院内のお薬だけを扱う係りとか。

看護師は馬鹿か
もちろん医者も馬鹿だが・・

また医者の醜い自己弁護がはじまります

サムスンにみえた

看護婦もボケボケ

でもこれは劇薬を疑いなくスルーにした薬剤部と看護部も同罪。
アホすぐる。
昔読んだ記事だと一応看護師が聞いたらしいが、それでも注射するというのはアホとしか
言いようがない。

「ジェネリック」で、ややこしい薬品名が増えたら、こんなミスは日常茶飯事になる。

間違いない。

ジェネリックが出てきたときも、
「製薬会社が違い、似たような名前で、全く違う効果を持つ薬がある・・導入は慎重にしたい・・」
といっていた医者がいた。

薬の名前なんぞしらんが、
A製薬「ケツサゲルン」・・血圧を下げる薬
B製薬「ケツサルーン」・・血圧を上げる薬

みたいなのが例に出ていた。

もちろん医師が悪いんだが、こんな紛わしい名前つけるなよ

まともな病院ならどっかで誰かがおかしいと思って
止めるだろうがのう

　　　 　　_　_
　　　　 ( ﾟ∀ﾟ )　
　　　　 し　　J
　　　 　|　　　|
　　　 　|　　　|
　　　 　|　　　|
　　　 　し ⌒Ｊ

策士策に溺れる

　↓英語で言うと

サクシゾン

>>17
ケツ下げる？尻と言いなさい。下品ですわ

人間は誰でもミスするんだよ。
こんな危険なミスしやすいシステムにしてるのが悪い。
事故防止の対策をとってない病院の方を処罰しろ。

>>18
サクシンはアステラス製薬、サクシゾンは興和でそれぞれ作ってる会社違うみたいだしなあ

医薬品用の命名承認機関みたいなので、各メーカごとバラバラの命名を統一して、
間違いの起こりにくいようにすればいいのに。

箱物、天下りをがんがん作るのに、こんなのはないんだからなぁ。

どう考えても看護師が・・
「ラッキー、殺せる、、ワクワク」

人殺しがよ

そもそも、薬品名がカタカナなのが間違い
データリストでは、名前の前に効能を先に書いておけ
つまり「解熱サクシゾン」とか「筋弛緩サクシン」とかいう名前にしとけ
これでだいぶミスは減るだろ

TILTWAITを入力するとき、どこまで入力するかって話

名前がそもそもややこしい。

何系かわかるようにパッケージを
系列ごとに統一した色でわけると、
それだけでもリスク少しは回避できるんでは。

だからうちはソルコーテフ

テルネリンを毎食後飲んでるんだけど、そのサクシゾンってのは効果が高いのか？
ヘルニアで首や肩が凝って仕方がないんだ。

薬は検索して処方するわけですか？　　頭に入っているものだと思ってました。
昔の先生は検索なんかしてなかったぞ。

キンシカーンとかに名前変えてしまえば

残念だが、誤薬というのはあるんだなぁ。

どんなに注意しても起こるらしい。２重３重のチェックをすり抜けるらしい。

これ看護師が気づかないものなの？

医者なんてまともな知識持ってるのは五人に一人くらいだからな
それにまともな人格をあわせるともう二十人に一人くらいしかまともなのがいない

>>33
つ諸悪の根源電子カルテ

予想通りのｼﾞｻｸｼﾞｴｰﾝスレ

つーか
医師のミスなのは分かるけど
看護士だって、このくらいのこと分からないの？

点滴モルヒネ１リットル
って書いてあったら、看護士はやっぱそのままやっちゃうの？

>>36
>>15によると、一応疑問を持ったようですが・・・・。

カタカナは文字としてかなり出来損ないだよな…。

>>40

患者取り違えるくらいだからな。

人間のチェックなんて適当だろ。

薬の名前は変更したほうが良さそうだよな。

間違えたら人命に関わる薬だけは、模造紙にでも大きく書いて壁に貼っておいてくれ

恐いよ

薬品は今後全て
小林製薬の商品名の付け方を見習うべき

名前が似てるとか容器が似てるとかでよくミスするんだから
全く違う効能のある薬に似たような名前つけるとか同じようなデザインの容器とか止めればいいのに
業界の団体とかである程度規制できないの？

看護「先生。患者への点滴はサクシンでよろしいのでしょうか。」 
医師「うん、それでいいよ。“策士策に溺れる”のほうね。」 
看護「いえ。この薬、江川の出身校サクシンのほうですよ。」 
医師「おお！江川はいかんぞ、江川は・・・。サクシゾンでなければ。」 
看護「危うくひっかかるところでしたね」 
医師「うむ。まんまと孔明の罠にしてやられるところだったな。」 
孔明「（なんでもおれのせいにするなよ！）」 

>>40

看護師は、医師に逆らってはいけないという決まりがあるからな。
直属の医師の命令しか聞かないという決まりがある。
トラブルからな。

薬の名前の変更が必要だな。

あまりーる、あるまーる、あろちのん、あろちーむ

>>48
本件の場合は医師が中途半端に薬名を覚えていたことに原因があるわけで、
名前の変更をしても、アホな医師がおる限り同様の間違いが起こるのでは
ありませんか。

ジサクジエン

>>46
そういう事故はむかしからあるので色々と工夫されているはず
検索ソフトだったら効能もいっしょに表示されるとか
原因はやはり医長のおざなりな作業態度にあったと推測するね

>>50

安全の為にも、名前変更する努力は必要。
余計なリスクを負う必要はない。

まぁこの医者は死刑でいいよ

もうどっちも名前を変更しろ

小林製薬の出番だな。
解熱効果の薬・・・ネツサガルン
筋弛緩剤・・・シカンザイン

確認しない看護師が馬鹿。
医師との連携やコミュニケーションが取れてない病院。

フィリッピーナ看護士がふえたら、こんな事故は日常茶飯事

>>28
サクシゾンはステロイドだから多機能薬品。
解熱目的で使うことの方が少ない。

江川 卓

まあ患者一人心だぐらいでスレ立てすることじゃない。

サクシンとサクシゾンの誤処方事故は
わりとよくある

>>52

ビンとかに色分けしたりして、細かい識別を施しているんだが・・・
それでもミスは起こるんだよな。人間は以外に馬鹿みたいだぞ。

薬局とか行っても、馬鹿みたいに確認作業しているだろ？
３人くらいで確認したりしているんだ。

ここまでやってもミスは起こるから、人間とは不思議なもんだ。
思い込みとかなんだろうな。

こういうケアレスミスは十分起こりうる
まず名前を変えるべき
混同しやすい名前は極力かえんと

解熱剤にステロイド使うのがそもそも間違ってるけどね。

どうして筋弛緩剤で死に至るのですか　

まあ、こんな薬の名前は、薬剤師からすれば「引っ掛け問題」みたいなもんだろ。

薬剤師の間では有名な薬品だろうな。

っていうか、やばい薬がすぐに出せる電カルのシステムの問題じゃね。
打ち込み時にアラートが出れば馬鹿でも分かる。

ソフト設計者タイーホだな。

>>68

薬の種類が変更になると、一応解るようにはなっているが、
現場レベルだとな・・・・そこまで細かく管理できていないだろうな・

さて、今からジェネラルルージュの凱旋でも読むか…

>>66
ふつうに緊急対応してバッグマスクで人工呼吸すれば
１０分程度で元に戻る。サクシンはそういう薬。
即効性短時間作用が特徴。

だから今でもお守りとして手術室には置いてある。

電カルになって、画面上で短縮語検索が出来るから、このてのインシデントは増えてるけど、大体は薬剤師や看護師が気がついて、インシデントレポートだけで済むことが多いんだけどな。
不幸な事故だけど医師にすべての責任押し付けて書類送検なんてやってるのは日本だけ。

控訴大国アメリカでも、医療事故で民事はあっても刑事罰科して書類送検なんてありえない。

責めるのは簡単だけど、いざ現場に行くとなかなか難しい
薬効っぽい名前入れろっていう人がいるけど、命名難しいと思うよ。
同じような薬効の薬は多々あるわけだし、その中で間違えると思う。

フェイルセーフとかフールプルーフとか、全く考慮されていない電カルシステム。
組織的欠陥だろ。

サクシン処方にアラートくらい出せよ。
１０％リドカインを廃止したように、病棟処方システムから
サクシン排除するとか。

<丶｀∀´>

効能がまったく違う薬を似たネーミングにするから起きた事故

会社が違う薬品間違えるとかね・・・

命がかかってるのにそんなミスするのか
普段から気に入らなかったから
わざとやったんじゃないの

>>76

効能までは表示されんからな

２ちゃんで言うミスタイプだ

医者のつまらないケアレスミスで死んじゃったらたまんないな。
入力くらい死ぬ気でやれってかんじ。
命かかってんだから。

> パソコンで
> 「サクシ」と入力して検索。画面に一つだけ表示された筋弛緩剤「サクシン」を、
> 「サクシゾン」と勘違いして看護師に２００ミリグラム投与するよう指示し、

ってあるけど、もしかしたら医療向けATOK辞書かもしれんな。
オートコンプリートの可能性もあるが。

>>74
すんごいお詳しそうな雰囲気ですが、お医者様ですか？

>>78
命が掛かってるかに関わらず、人間ってのは簡単なミスをする生き物なんだよ。どんなに気をつけててもね。
数百人単位で死者が出る航空機事故の大半も、人間の些細なミスに因るものが多い。
例えばパーツを固定するネジの型番を間違って使用したり、機体の洗浄の時に張ったガムテープを剥がし忘れたり。
こんな馬鹿みたいな原因で大事故が起こり、時には300人くらいが一度に死んでいる。

人間である以上、ミスを起こさないように努めるのは大変だから、ミスを発見する体制を確立させることが大切。

策士の罠

医師よりもむしろ看護師のほうが悪いような気がするがな
基本的な薬学の知識もなかったのか

病院のクオリティを下げれば
切羽詰まった患者しかこなくなるから
医療費の抑制になるな

このスレの狙いはそれかな？ｗ

>>80

死ぬ気？
気合いでなんとかならるなら、気合い入れて病気ぐらい自分で気合いで治せよ

>>81
電カルの自動検索システムだよ。３文字で薬品名が出てくる。
どの電カルでもふつうにある機能。
サクシゾンを入れてない病院だったから
サクシンのみが表示されてアラートも出なかった。

ソフト仕様の欠陥だよ。
っていうか、電カル固有の医療事故。

小林製薬最強伝説

一字違いの勘違いは良くある。
似た名前の薬はなるべくなくすべきだな。
あと名前だけでなく薬品コードも打ち込むとかさ。

こういう医者は死刑でいいよ
西川史子みたいに「年収4000万以下の男とは付き合えない」だの
「不細工は生きる価値が無い」だの倫理観が欠けた医者が増えている
特に女医は酷いから・・・医師免許剥奪とかドンドン実行して欲しい

似たような名前は紛らわしいから日本式でつけ直せよ

やっぱ手書きにもどそうぜ・・・

この女医さんはもしかしたらサクシンを見たことも
使ったこともないかもしれない。
学生時代の知識ではサクシニルコリンとしか覚えないから。

最近はめったに手術場でも使わないから、麻酔科医でも。

＞パソコンで 「サクシ」と入力して検索

何で略す必要が？www
もしかして指一本でタイプしてるとか？？

対策としては薬剤確認項目を増やすことかな

製品名
一般名
薬剤タイプ（抗潰瘍剤とかの分類）
製剤タイプ（カプセルとかの分類）

最低これだけは確認する、と

医者の指示がおかしい時は、看護婦さんからツッコミが入るって聞いた。

気付いてくれる人がいなかったのか…

ザクソンに見えた

>>96
サクシンがどういう風に効くか、実際に見て知っている人はほとんどいない。
医者でも少ない。特に若い医者は知らない。
まして看護師は見たこともない人がほとんど。

>>93
最近は挿管（rapid intubation）のときにサクシンを使わないの？

＞90
専業主婦になった女医を引っ張りだそうとしているご時世にそんなこといっても・・・・

今やサクシンは昔のカンフル剤並の認知度になりつつある。
と言う俺もカンフルは見たこと無いけど。ｗ

これだから入試で下駄を履かせて貰ったポジティブアクション女医は怖い

>>99
今はエスラックスを使う。
めったにサクシンは使わない。でもまだ無いと困る、サクシンはそういう薬。

などと意味不明な供述をしており、
警察では更なる余罪を追及。。。

せっかく3文字入力するだけで候補表示してくれるなら
「サクシン：筋弛緩剤」みたいにその画面でやっちゃえばいいのにな

ここまでエグザクソン0件。

ところで立川のまぁ駅前と言えるところにある某薬局で、
過去に二回処方ミスをされたことがある。

最初は「ムコソルバン」のはずが間違えて「ムコダイン」が入れられてた。
午後に薬受け取って、夕飯食べ終わって薬のもうと袋開けたら間違ってること判明。

営業時間がおわる寸前だったがとりあえず電話したところ
「飲めないと困りますか？」 だの 「薬効は似たようなものなのですが・・・名前も似てましてすみません」とか
言ってるが口調そのものは明らかに（こんな時間にかけてくんなよﾀﾞﾙｰ）って言ってる。

でまったく飲めないと困ると再度伝えると物凄いイヤそうに「じゃ、待ってますから持って来てください」だと。

ま、それでも立地は良くて便利は便利なんでその後も何年かは使ってたんだけども
その後二度目のミス発生。こちらは内容は書かないけどね、向こうから特定されかねないんで。
それ以降は使ってない。

電カルならではの事故だな。
うちの病院ではリスクのある薬品の処方が
出た時は薬剤部からドクターに確認の電話
が入るようにしてる。
ここでもそのシステムがあれば防げたはずだが。

ウテメリンとメテナリンとかやめてほしい

分かりやすい名前をつければいいのにな。
キンシカーンとか、ゲドクールとか。

>>108
それは確かに危ないと常々思っている。
間違えると悲惨なことになる。

>>91

基本的に医療用は命名方法に制限があるから、限界があるんだよ
ＯＴＣ薬みたいにノドヌールとかヒエピタとか名付けれないから

>>94
多分、キータッチが苦手で3文字だけ入力して
あとは3文字で補完してくれるのを期待したが、検索して出た物を画面でみてなかったのかも

>>110
実際事故あったしね

どうでもいいが子供時代
ベンザエースって下剤かと思ってたな。

これはこんな名前付けた製薬会社が悪。
患者家族は会社を相手に訴訟すべき。
たかが医者一人葬るよりも大金ガッポリで社会的意義も大きい。
マスコミも大絶賛。

>>114

ネーミングに決まりが多すぎて、もう限界に近いんだよ

>>103
なるほどｔｈｘ
麻酔の研修うけたのはだいぶ前だからなあ。

>>102
禿同。私大医学部は偏差値最上位の一校以外そもそも論外だけど、
国公立医学部で、面接試験やＡＯ入試が広まって、センター試験で７割程度しか取れてない、
馬鹿な女子現役・一浪生が、数百点もの面接加点のお陰で、多数合格しているのが恐ろしい。

院外処方じゃなかったのか

名前と肩書をくっつければいいのに。

「筋肉弛緩剤サクシン」と「解熱用副腎皮質ホルモン剤サクシゾン」という風に。
国の名前でも、初めて言うときは、「南半球のオーストラリア」「ヨーロッパのオーストリア」とか、
前置きしたりしない？

筋弛緩剤のサクシン → 筋弛＠サクシン
副腎皮質ホルモン剤のサクシゾン → ホル＠サクシゾン

に、それぞれ名称を変更させる。
これなら間違えないだろ。

またウテメリンとメテナリン、アルマールとアマリールみたいなゆとりミスか。

しゃれにならん間違いだな。

まず薬品分類選択、次に薬剤名３文字入力で検索

というシステムなら防げるが、手間が増えるな。

一日に５０〜１００人診察する医師には無理。
診察が終わる頃には夜になる。
患者待ち時間も飛躍的に増える。それでもいいかな、患者は？

へー、怖いな。
先月末まで入院していた身としては、マジ怖いな。

薬は１００％医師にお任せだからねえ。

この件が起訴されるかどうかは分からんし、刑事事件処理はいかがなものかと思うが。

アメリカでは刑事はほとんど無い。
代わりに民事の賠償額がものすごい。
国の総賠償額で３兆円。それが全部医療費につけ回しされている。
日本は全部で５００億円くらいらしい。

どちらの国も極端だな。

サクシ、サクに溺れる……か

看護師も自分の知らない薬は調べろよー…

200ミリグラムって　ほとんど即死だろう　
問題は　紛らわしい名前のせいだな　　

>>65
間違ってない。
強力に炎症を抑えるためなんだから。
いわゆるロキソニンなんかよりももっと強力に炎症を抑えるのがステロイド。

サクシゾンは検索しないと駄目なほど珍しい薬なんですか？

>>1
最大投薬量オーバーで、薬剤師が気づかんかったんか？

>>130
お前は電子カルテの仕組みをわかってない

こういった特別に危険で使うことが稀な薬剤が、一般病棟からオーダーされた場合、
画面にアラームが出るような仕様にすべき

この医長に責任があるのは当然だが、オーダリングシステム設計者、管理責任者の院長、
医師に確認もせず薬剤を処方した薬剤部にも責任がある

おれは、アクテージSN錠をボンテージSM嬢と聞き間違えた

一人だけに任せるんじゃなくてチェックシステム付けたほうがいいよ。
体外受精取り違え問題のときも思ったけど、病院はWチェックのシステムが整っていなさすぎ。
医者が少ないなら看護士とペアでWチェックさせて、
さらに薬の指示の際には用法・効果を明記した説明文を参照のうえ
看護士にチェックさせるとか色々方法はあるはず。

>>131
夜だから薬剤師未介入の可能性大

商品名と成分名を必ず書くようにすれば　防げそうだが

>>128
即死はしない。
短時間息が止まるだけだから人工呼吸ができればそのうち元に戻る。

昔は麻酔でサクシンの大量持続投与とかもやっていた。

>>135
昼間はチェックシステムがそれなりにしっかりしているところが多いよ。
でも人手不足の病院は、当直の時間帯になると人がいなくて実際問題できなくなるところも多い

>>136
夜間、薬剤師の当直を義務づければ２重チェックは可能だが
現実的には全く無理。

電カルのアラートシステム不備が原因。

人とのダブルチェックも必要だが、知識、費用、プライドなどのさまざまな問題があるからな。
それより医療カルテを電子化して自動チェックさせるシステムをいれたらいい。
ありえない処方をしたら、アラーム、パトライトがまわる

看護師まで勘違いしたのか、何の薬か分からないまま、解熱剤と思い込んで打ったのか？
看護師も知らない薬なら投与前に検索しろ。ダブルチェックが機能してないんだから、ミスが起こって当然。

もう、　どっちか名前変えろよwww　それで解決するじゃないか

>>94
タイピングが仕事じゃネーよ。

ダブルチェックのダブルチェックはしてたよ。
これはマジ

>>132
概略でも教えてください　　近所の掛かり付け医師もこちらの顔を見ないでキーボード
を一生懸命叩いていますが、関係ありますか

SAXON

名前が似ているのが悪い。
もっと違いが分かる名前をつけるべき。

以前も似た名前の薬でミスってるよな。
Googleあたりに似た名前を打ちこんだら、゛もしかして○○？゛とか画面に出てくるシステムを開発してもらえ。
ホント進歩しない業界だな。

パク　チそん

サクシゾンってゾロ無かったっけ？うちの病院だとアルマールとアマリールの間違いが起きて、
先発なのにアルマールがゾロに換えられたｗ。

しかし、あれだな。
明らかに過失なものが犯罪にとわれ、他方、薬害エイズ問題、肝炎問題では
厚生労働省による問題発生情報の故意の握りつぶしが野放しになっているのは釈然とせんな。

>>137

すべての病院で一回診療で３分長引けば、その分だけ待たされ（たらい回される）て死ぬ奴もでるだろうけどな

>>146
結構複雑。使いこなすにはかなりの熟練が必要。
ソフトメーカーで仕様が違う。糞ソフトに悩まされる事も多い。

誰か概略を説明してやれ。俺には無理。

>>149
アホだろ、お前ｗ

>>135
看護婦は責任というものを極端に嫌う、逃げる、そういう生き物だ
責任をなすりつけるためには看護記録もかなり嘘を書く
「○○Dr.に上申するも経過観察の旨指示」とかな、そもそも報告もらってねーし

サクシン知らない医者っているんだ、、、。
その程度の人間が医長って寂しい病院だな。ｗ

どこの大学出かかなり限られているような気がするんだが。ｗ

>>155
その機能があれば防げるだろうがボケ。
似た名前の薬を効能と共に検索結果に出せばお前みたいな屑でも間違わないだろう。

指示されて投与した看護師も間違いに気付かないのかよ
恐ろしいな

>>154
もし、この事件が裁判員制度であれば、電子カルテルの仕組みを
裁判員に説明することが重要であるような気がします。

>>158
149と内容が変わってきてるじゃねーかｗ

>>160
訂正
カルテルではなくカルテでしたね。

>>160
カルテルは犯罪ですが、電子カルテ、オーダリングシステムは複雑です。

導入されて日も浅く、ソフトの欠陥も多いものです。

>>160
院内にある薬しかリストに出てこないとか？
電子カルテのシステムに、名前が似たものもリストアップさせないと同じ事が起き続けるな。

>>161
同じだ。
名前の混同を防ぐシステムを入れるべきという趣旨位ゴミでも分かるだろう。

電カルのソフト屋さんが逮捕起訴されるようになれば
彼らも本気で全国単位でソフトの修正努力をするかもしれません。

>>163
Wikipediaで調べてみましたが、問題点のほうが多く記載されていました。

>>158
一つの薬を出すのにアラートが何個も出て、いちいちクリックを求められるようなシステムを作ると、
アラートをちゃんと読まない人間が増えて自己の誘因になる。

わけわからん名前を付けるから間違いが起きるんだろ？
薬に勝手な名前を付けるのを全面禁止にすればいい。
効能と容量とメーカー名だけで判別すればいい。

勘違いを含む入力ミスをどのようにして回避するのか、これは永遠の課題ですね。

>>167
不完全な電カル導入を推進してきた厚労省も共犯ですね。


今のシステムは未熟不完全。
導入後にインシデントレポートが減った病院は無いでしょう。

看護師も薬剤師もスルーってどんだけ

マイケル・サクシン


本当に、いいミュージシャンがいなくなったな…

>>146
開業医とのはまた別だ。
それぞれの病院には採用薬がある。
パソコンの中にはその採用薬が入っている。
その薬を処方したければ、「サクシ」でもいいし「サク」でもいいし「サクシゾン」でもいいから入力して、薬を選択する仕組みだ。
別に君の言っている>>130のように、医師が無知だから薬の名前を知りたくて検索しているわけじゃない。
薬を処方したくて検索して街頭の薬をクリックするんだ。

サクシンとサクシゾンは昔から処方間違いが多発している。
なのになぜ名称変更をしないんだろう。

>>125
これは刑事責任とわれてもしかたないんじゃないの？
薬間違え責任とわれないなら医者だけ特権階級ということに
なるじゃん

>>176
間違えた責任をとらない職業は他にもありますから・・・

>>177
そんな業界あるのか？
どんな職業だよ？

>>178
裁判官の誤審なんかいい例じゃないかな？

>>168
アラートじゃなくリスト表示させればいい。
特に危険な薬は強調表示で。今回はリストにすら出てこなかったようだが。知り合いで電子カルテ作ってるのがいるが、個別に開発させずに、国レベルで統一したの作らないと。

>>168
ちょっと失礼な言い方になるが、現場を知らないのかな？
オーダリングシステムの中に、特定の危険な薬剤に関して、使用者である病院側がチェックを入れれば
"Are you ok? this medecine is dangerous" みたいなメッセージが出るようにすれば
トラブルは減るよ

>>174
ありがとうございます。おおよそ分かりました。
本来ならサクシゾンを選択しなければならないのに、サクシンを選択してしまった。
サクシゾンがリストに無かったとは言え、医師の過失だと思ってしまいます。

>>178

ほぼ全ての職業

手書きだとサワシリンともまぎらわしい

名前くらい出せよ。
それが責任ってものだろ。

>>179
裁判官は答えがわかんないものを判断してるんだから仕方ないだろ？
過去の出来事なんて科学じゃわかんないんだから

>>48
それじゃ軌道修正が出来なくて医療事故の元じゃん！

>>186
そういうことですね。
当時の医療水準ではどうしようもなかった場合には医師は責任を問われることは
ないですからね。
今回は医療水準以前の問題ですからね。

>>186

医療もそうだ
今回、初の副作用が出るかも知れない
過去の成功も論確率にしかすぎない
しょせんはバクチだ

今回のは論外だけどな

>>178
マスコミはその典型ですね。

かつて点滴のビタミン剤追放キャンペーンをやって
ウェルニッケ脳症の妊婦を作った、輝かしい過去もあります。
医療の無駄追放とか言って。結果は悲惨でした。

>>190
医師は法律によって独占業務とされていますから、責任の負い方が違いますよ。

なんか、数年置きに似たような事故起きてるな。
その度に、いろいろと対策考えられてたはずなんだが。

看護師も大抵の薬剤を知ってるよな。
使った事の無いものを投与する前はｸﾞｸﾞれ。

ｻｸｼｿﾞﾝか…。ｱﾝﾌﾟﾙ？ﾊﾞｲｱﾙ？どっちだったっけ？度忘れした。

>>191
法曹も独占業務だし。
マスコミの記者クラブはまさに独占そのもの。

だが、彼らが職務上の行為の結果に責任を負う事はない。

医療事故の刑事処分に対しては、医者側はハイリスク分野からの
撤退で対応する事になる。
それが今の状況。

薬を貰ったらネット検索はしたほうがいいな。
シャレになんねーよ。

こういうバカに医師免許を出した大学も公表しろ。

キンシカーン　にしろ！

>>186
それはいいわけでしょ。
ちゃんと証拠を吟味すれば冤罪は防げる。
足利事件だって当時のDNA鑑定の怪しさくらい調べればわかったこと。

と言うレベルで話をされたらどんな職業だってミスの温床ですよ。
にんげんだもの。

ブラックジャックに似たような話があったよな。
看護婦に罪なすりつけるやつ

>>196
処方薬は文書が付いてくる事があるけど、注射とかは向こう任せだし怖い。
看護師のWチェックの責任を負わせ無いと、今回みたいに人の命がクリックで失われる。

病棟処方からサクシンを排除する。：フールプルーフ

サクシン入力時にアラートを出す。：フェイルセーフ

どちらも機能してないシステムの未熟。それにつきる。
個人の問題ととらえたら事故は繰り返す。

刑事処分は現場医療の崩壊促進するだけ。

こりゃソフトが糞だろ。

>>202
サクシンみたいな薬は、特定の場所以外に持って行かないようにするだけでも結構事故は防げるんですよね。
この病院はそういうシステムにしてなかったみたいですけど。
一般病室に何事もなく持ち込める時点で大問題。

後は、サクシンじゃ無いのを使うのがいいんだけど。

>>204
今のところサクシン自体はなくせない。
まれにだが、手術麻酔で必要になる。

>>205
そうなんですよね。
だから、私は、製薬会社にさっさと薬の商品名を変更させるのが一番だと思うんです。

>>202
管制官の裁判とかも揉めてるけど、結果責任を問わないと遺族に報復されかねないw
電子カルテの完成度の低さにはどん引きだが。せめて警告だすなり、過去の使用歴からイレギュラーな使い方を判別する機能位入れないと。

>>206
そんなことしたら爺医が、サクシンはサクシンはどこいった？とパニック起こすから駄目。

処方箋が手書きであれば、最初から起こりえないはずの間違い。
医者がアンプルをチェックしてれば、そこで気づいてビックリしただけ。

電子カルテは病院まるごと不注意で怠惰にさせた諸悪の根源。
医療の安全のためには一定の非能率非効率は絶対必要。

電子化バンザイのお先棒担ぎ死まくったバカこそ死刑。

>>201
確かに注射とか点滴は怖いよなぁ
薬にバーコードか何かで情報を記録しておいて使う際には必ずPCか機械に読み取らせて
危険な薬や副作用で危険なものになる場合は音声とかアラーム鳴らして知らせるとかできないかね。
それを患者も同時に見たり聞けるようにすれば処方する前に間違ってた場合に止められるし、その後
でも何が処方されたか判るし証拠も残る。

>>208
そんな爺医はいらんｗ

>>210
注射薬はむしろ安全なものが少ないから、なんでもアラームが鳴るだろうなあ。

>>204
電子カルテ導入してるくらいだし、鳴門病院のHP見る限りでは結構大きな病院なんだろう
頻繁にあることじゃないにしても、一般病室用の救急カートとかに置いてあったりとか
使うことがあったのかもしれんね

とはいえやっぱりフェイルセーフとか必要なんだけど
個人を責め立てる風潮はどうにもならんのかな

>>109
宮崎ゲドセーンキ

(ﾟ」ﾟ)ﾉ　ｻｸｼﾝ　ｱｲﾖｰ　ｷﾞｬｰ

>>212
救急カートにあるのはある程度しょうがないと思うけど、今回のは通常オーダーみたいですしねえ。
塩化カリウムはあんなに進化しているのに、なぜかこっちは全然改善されないんですよねえ・・・

個人を責める風潮については、JR西の事件でもう少しマシな流れになればいいんですけど・・・

>>210
意識がある時はアンプルとか見られるだろうけど、無い時は文字通り命を預けるしかない。ヒューマンエラーを防ぐ電子カルテを国をあげて作らないと、特に病院関係は変なソフトの採用が多いし。ちゃんとしたシステム管理者がいないのと癒着が原因だろうが。

>>216
国にまともなものが作れると思うか？
介護保険のプログラムですら、まともに作れないのに・・・

>>217
国でなく、一流メーカーを集めたｵｰﾙｼﾞｬﾊﾟﾝ体制でw
今はほんと中小の所がしょぼいのを収めてる。

こえーよ

だからさぁ、薬の名前をね、
「毒_筋肉弛緩_子駄目_サクシン」
とか
「無_頭痛_非ピリン系_アスピリン」
とか
「無_足_水虫_ぶてなろっく」
とかにすりゃあいいじゃん。

薬に赤字ででっかく丸筋って書いとけばいいじゃん

>>220
略称がはびこる。

>>181
どっちも危険っちゃ危険だわ
つか、一般名と商品名、両方検索できるようにした上で
「サクシゾン100」【コハク酸ヒドロコルチゾン注】
「サクシン2%」【スキサメトニウム注】
とか画面に現れるようにする方がよさげ

筋弛緩剤ってなんか役に立つのか？

つーか、指示された看護師は何も思わなかったのか？？？
この病院全員アホ？

>>224
全身麻酔をかけるときとか、頭に電気を流すときに使う。

事故で個人の責任を問うかどうかは結局国民の意識だろうな。
日本はウェットなところがあるから、刑事責任を取らせて、けじめを付けた方が当事者にとっても良さそう。
司法取引のあるアメリカのような国とは違うし。

>222
そういう病院もでるが、そうでない病院も出る。
そういうことをきちんとやる病院はミスが少ない。
患者は医者がどういう指示を出すかを見れば、
自分の身の安全がはかれる。

こんな混同し得る名前つけとくとかアホじゃねえの。
絶対間違えたらいけないものは、絶対間違えないようにしとけよ。
どこまでカスなんだよ。

>>228
安全対策は簡易なものにしないと誰も守らなくなりますよ。
無理に守れば、対応出来る患者数が減って結局は患者さんが損をすることになります。

元勤め先にいたばか女医もカルナクリンをカルデナリンと間違えて
処方しやがった。発覚したとき電話の向こうで「あ〜はっはっはっ、
まちがえちゃった、直しといて〜」だもんな。

いま虎ノ門にいるよ･･･関係者気をつけてね。

患者の側も、ジェネリックとジェノサイドを間違えて覚えていたりするし。

>>225
薬剤師、看護師って何のためにいるんだろうね

>>224
膣痙攣の時くらいしか聞いたことないな

厚労省あたりが電子カルテのフェイルセイフの最低限の基準を定めた方がいい。
航空管制システムがあれだけ進んだのと比べて…

>>227
だからいつまで経っても司法後進国なんだよ。

解熱にサクシゾン使おうとするのもおかしいが？

>>236
法律って国民の意識そのものだから。
事故が起こったときに、原因究明を再優先するか、ハラキリかｗ
サムライの国だしな〜

聖水を貰いに行ったら間違えて写真付きの聖水を買っちゃったみたいなもんだな

どーでもいいけど　この話でわざわざ「女性」医長とか「休職中」とか書くのって何か意図でもあるのかね
エブリデイタブロイド新聞じゃあるまいし

>>231
責任を取ればそれですむシステムだからな
まあ恨まれるのだけは避けられんけど

やはり投薬ミスで殺されるのは怖すぎるな。
一定確率で起きる事もわかるけど。

>>224
一般病棟で使うのは、気管支喘息の超重積発作くらいかな
人工呼吸中に、気道内圧が70mmH2Oを越える患者をみたことがあるが、
筋弛緩剤を使えば気道内圧は約20mmH2O程度下がり、気胸の発生確率がさがる

まあ投与すれば、24時間、その患者には付きっきりで家には帰れなくなるが

ヘノモチンを思い出した…

「ネツサガール」とか「キンユルーム」とかもっと
分かりやすい名前にしろよ。
何でこんな似た名前なのか意味不明だ。

>>245
Saxizonとか英名をカタカナに置き換えてるだけだから。
カタカナ表記で更に分かりづらくなる。
単に薬の名前の横に効能が出るだけでも随分違いそう。

主成分名＋会社名が一番確実だと思う

サクシゾンもサクシンも知らなかったけど、
>>223みたいに、主成分名はいれば大体どんな薬かすぐわかるからね

二重三重のミスだな。サクシンを気道確保されていない患者に投与する事などあり得ない訳で、
看護士のレベルでも当然気がつくはずなんだけどな。

サクシンをサクシゾンと間違えて投与したケースはこれが初めてじゃないんだよな。
過去にも似たような事故があったはず。

>>233
看護師はサクシンでいいかとは聞いている。
医者はいいから注射と答えたらしい。
筋弛緩剤のサクシンっていえば防げたんだろうがね。

>>1
＞「サクシ」と入力して検索

似た名前の薬で効果が全く異なる場合があるのに、なんて無駄に便利な……。
このシステム開発した奴が替わりに死刑になってやれよ。

>>249
解熱の必要がある患者に筋弛緩剤と看護士も分かっていたなら、
いくら指示とはいえ、そのまま入れるなんてありえなそうだが。

サクシゾンって最近急に偉くなっちまったジェネリックで一般名はハイドロコーチゾンなんだよな。
こんな紛らわしい名前を付けた三流薬品会社にも問題があるし、こんな紛らわしい名前のゾロを
使ってるこの病院も糞。

>>227 >>236 >>238
あいにくと日本だけのことでもない。
アメリカでも一部の勇気ある医師が「医者もミスを犯す。責任追及よりも再発防止を」
と訴えたことがあるんだが、逆に国民がパニックを起こして医療バッシングがおきた。
法制度的にも賠償金が青天井だから、下手すると日本よりきつい。
医者代が高騰する理由の一つに賠償金保険があるぐらいだ。

>>253
米の航空機事故では故意でない限り、刑事責任は問われないようだけど、民事は残ってるからな。
日本の管制官の刑事裁判は上告まで行ってるけど、どうなることやら。
人間はミスするものだから故意がなけりゃ業務上過失致死を問うべきじゃないという意見もあるが、
それだと交通事故ですら刑事責任なしになるし。原因究明が複雑な業種だけ問わないと言うのもね…

米国では医療過誤は基本的に民事訴訟。
医者が刑事訴追されたケースをワシは知らない。
日本では綿飴棒突き刺しを見逃したケースとか福島県の前置胎盤のケースとか
医者が逮捕されたりしてる。これはかなり異常。検察がいかれてる。

今回のケースは完全な医者側のミスなので、刑事訴追も仕方がないとは思うけどね。

MRがプロモーションやってる先発ならいいんだけど、
ゾロは一般名＋社名以外で売るのを禁止しろよ。
ロキソニンのゾロとか照会で持ってこられても、調べないと判らん。

抗癌剤なんかは諦めて一般名で売ってるだろ？
ステロイドのゾロ風情で商標なんか付けるな。
文字の組み合わせは有限なんだから、無駄。

うちんとこなんてドプスと間違えてデパスが処方されたことがあった。
つっても間違えたのは医師じゃなくて、カルテから処方箋を書き起こした事務だけどな。
薬局のほうで患者と話が合わないんで病院に照会
薬剤師「なんかデパスが出てるけどこれ違くね？」
事務「ﾊｱ？カルテにデパスって確かに書いてあるしｗ」
薬剤師「だからそれがおかしいから医師にもう一度確認してみろやｺﾞﾙｱ」
てなやりとりで発覚。

ここの病院、この手のミスだらけの患者殺しかねない処方箋を毎日散々切って来るんだが、
事務は責任負わなくていいからと、しれっと「あ、間違えましたーｗ」なんだよなあ。
いや責任を負うとか負わないとか言う以前に、病院職員としてどうよ、と思うんだけどな。

サクシの死亡事故は前にもあったな。
共通事項は、看護師が馬鹿。

>>256
その通りだ。

刑事責任から逃げ回る奴もいれば、例え全力を尽くしても重大な結果を引き起こしたら、
進んで御縄になるという考えの奴もいるしな。
結果に対して相応の刑罰を受けないと、私刑に繋がる。

訴えられるのが怖いなら医者やめちまえよｗｗｗっｗｗｗｗｗｗｗｗｗ

>>261
医療が萎縮するとかもっともらしい言い訳する奴もいるけど、
刑事責任があるからこそ緊張感を持って取り組ませることも出きるしな。
交通事故が良い例。刑事罰なくしたら散漫な運転が増えるだけ。

医者も悪いけど、人間はミスするもんなんだからさ、
もっとチェックできる仕組みつくっとけよって話だよな。
病院の仕組みに問題があるな。

薬もらう時にお薬の説明って必ずしてもらうよね?
薬剤師さんは何してたの?

>>264
タイトルだけ見て書き込まずに、>>1くらいちゃんと読め。

まあﾏｼﾞﾚｽすると、薬剤師は特に疑問に思わず看護師に薬を渡したとのこと。

まぎらわしいから名前を変えろよ
ケロリンとかネツサメールとか分かりやすく

SAXONとSAMSONも間違えやすいな。
ブルース機長がいたのはどっちだっけか？

俺が遺族なら…

この女医を一生、俺の性奴隷にするな。

>>17
小林製薬みたいなネーミングだな＞ケツサゲルン

>>248
つまり、名前が悪い。
今後も一定の確率でヒューマンエラーが起きるな。

これだから医者ってやつは

>>234 一応持っといた方がいいかな？

薬剤師のチェックはないの？

だから女に重要な仕事をやらせるなと言っただろうが

これは遺族おいしすぎるなｗｗｗ

熱にステロイドか。アホだな。

看護師は当然ながら気づいていただろ。
でも医者は王様。絶対的存在。看護師は奴隷。
どんなにバカな医者でも
立場は
超バカ医者＞＞＞＞＞＞＞＞＞＞＞＞＞＞＞＞＞＞＞超優秀な看護師
医者の言うことは絶対。
この上下関係をどうにかしないと、こんな事件はなくならないな。

また医者が特権意識と表裏一体の被害者意識をつのらせて、
遺族がモンスターだとか、
弁護士は金儲けのために遺族を焚きつけたとか、
マスコミは医療の素人なのにバカばかり言うなど、
被害者とその支援者への誹謗中傷をネットや口コミでばらまくんだろうな。
一番恐ろしいのは医者をはじめ医療関係者の素人見下しや
自意識過剰、奇妙なプライドだっつーの。

>>277
上下関係以前に人間として駄目だろ。
同じ事をやるんだよ。この手合いはな。

筋弛緩剤って意識あるのに呼吸が止まってもの凄く苦しいらしい。
安楽死でよく使われるらしいが安らかでも楽でもなく苦しいだけ。
もちろん用途にそって患部に使用する分には問題ないけど。

はなから間違いを起こすことが仕様になってるような
オーダリングを作ったシステム屋もアホだな。

>>279
補足すると
医者が威張ってるところは看護婦も威張ってるから
結局患者がとばっちりを食う仕組みになってる。

マホラバを観るつもりがマブラホを観ちゃったみたいなもんやな？

>>280
手術室以外でこの薬が処方されること自体が異常。
要はこの病院全体が機能不全なんだろ。

医者も馬鹿だけど看護士も気付けよ
薬学ぐらい習ってるだろ

>>285
ことこういう件に関して
看護婦は一切信用してはいけない。

なんでこうミスを誘発するようなシステムになってるんだろうね
薬の名前とか、機械でチェックして警告出せるレベルの問題をそうしないとか

宇宙開発やプラント建設や情報システム開発のような巨大プロジェクト運営で培われてきた
事故やミスを防ぐための膨大なノウハウが、まったく生かされていないような気がする

名前だけでなく、効能も一応チェックしろよ…

またそういうことを

>>287
医療現場の安全管理は基本は人任せ。
１フェールで事故が発生するのは珍しくない。
トータルでシステムを構築するようになっていない。

>>287
数年前、政治的な思惑から
大病院以外にも現場の要求を一切無視した
オーダリングシステムが導入されることになったから。

インターフェイスに共通の規格なんかないし、日々現場で改修が成されるような状態。
またSE常駐はデフォ。要は日々β版の実験台な訳。

一方的に医師を糾弾すればいいと言うものでもないだろうと
>０８年春に別の病院から移ってきた女性医長にはそのことが知らされていなかった。
のだしなぁ．．．

なんか一部には
「医療関係者は判断違いで結果患者を亡くしても、何ら後悔することはない」と
本気で思ってる人がいるようだが、そういう人物がいたとしても
いの一番に臨床から離れて　評論家　の類になってるのではないかと思う

電子カルテやオーダリングシステムに大して保険点数で
インセンティブが付くようになったから
導入せざるを得なくなったのが実情。

これで喜んだのは
機器を納入するベンダーやら保守管理を行うシステム屋だけでないの？

逮捕されるんだからそりゃ後悔の一つぐらいはするだろ。
もうちょっと上手くやってれば看護婦に全部押し付けられたのに…とか。

これくらい看護師でもチェックできそないのかな。

>>292
旧軍の戦闘機で
操縦桿を引くと上昇する機体と加工する機体が混在していた為
パイロットが混乱を来たしたのと根は同じだろ。

>>293
そりゃ喜ぶだろうな
F痛とかいった業者に5%だか10%だか定期的に吸い上げる装置になったわけだから

「弛緩剤のサクシン」とか薬品名の前に効能をつけるようにしたら
間違いもへるし患者にもよくわかると思うんだけどな

だが

医療ミスの頻度は他産業ミスに比べ格段に低い

人間だから１００％はありえないが…

>>294>>294
看護師なんて名前になってるから勘違いしやすいが
連中は患者の世話のプロなんだからお門違い。

むしろなんで薬剤師が取調べを受けないのかが不思議でならない。
何やら、やんごとなきバックがいるのかね？

>>1
似たような名前の薬品の名称を全て変えろ。

厚生労働省がそれの対策を迅速にやるべきだろ。

息吸いたくても呼吸する筋肉が動かなくなる、ものすごく苦しい死に方の１つ。
お気の毒に。

これ、看護師の責任だよなぁ。医者のオーダーミスなんて結構あるぞ。
手にとればわかるが、名前だけだと間違いやすい。

こんなんでいちいち逮捕されたら医者なんてやってられないよ。

トランキライザ？

>298はいい考えだと素直に思う

>>301
商標での登録を一切無くすのが早道だろうね。
すべて一般名にする。

薬を売り込むMRの仕事も減るし万々歳じゃん。

名前を日本語に改めろ。
もしくは風邪ナオールとか、熱トレールとか穴ヒロガールとか。

医療システムの表示内容とか具体的には知らんけど
薬の検索をしたら、効能くらいは表示されてるんじゃねえの？
おまいらだってしょっちゅう誤変換とかするだろ。
それと同じで似たようなオペレーションを日々繰り返していると
薬の効能書きなんていちいち読まなくなるんじゃねえのか。
この手のヒューマンエラーは必ず発生するものだから
何らかの複数人のチェック体制が基本的には必要だわな。

>>306
一般名なんて今更覚えられねぇ。それこそ事故増える。

しかし

サクシンがオペ場かICUで使うならわかるが

一般病棟で使われるのなら

病院の管理の問題だ！

二重三重の安全管理が無い病院だな！

このような病院は、医者が次々辞めてゆく…

こんな単純ミスで医者が失われるのは日本の損失。

>>86
ぼけ

>>310
カスのような病院と思ったら結構大きいのな。
研修医も募集してるし。

なのにこの無能ぶりは一体・・・・・
官僚主義と事なかれ主義が現場に蔓延してんだろうなあ。

アヤセレイパー地域にあった「ユキコ」だから、そういった意図的誤爆が起ったんじゃないか？

てか赤字で【劇薬】とか頭につけときゃ良いのに

これどのくらいの罰になるの？
刑務所いき？

また一人　医者が減ったな…

サクシンはエガワとか、全然違う名前にしたらいいんじゃね。

>>303
ごめん
釣り針がでかすぎて無理だわｗ

>>317
減らないよ。

病院によって、登録されている薬がちがうんだよな。
違う病院に行って、以前の病院でやってた手順でやると、
こういう間違いが起こる。

システムの欠陥だから、病院が責任を負うべきだ。

間違った薬が投与されないよう、システムに安全性が確保されていない。

株みたいにコードつけろよ

今は薬の選び方も機械任せなんだよな。
医者は患者の容態をパソコンに入力、
そうすれば適切な薬一覧が出て来て
その中から処方する薬を選ぶだけ。
その薬の注意点や処方の仕方も
パソコンで検索するみたいね。

大学病院に月一で行ってるが
最近はもうずっとこんな感じ。
あと案外、薬剤師の処方ミスも多いみたい。

>>321
徳島みたいな田舎じゃ無理だろ。
責任を一人におっ被せて逃げ切るつもりだろうな。

仮にこちらが「ユキ」と名乗っていたとしても
フルネームで「○○○○ユキ○」と名乗っていた事実など断じてないので

こちらを「○○○○ユキ○」と取り違えるだなんて誤爆は
絶対にありえないと思うんだよね

アヤセコンクリレイパーと玉レイパーのイメージを
リンクさせることを目的としたものが
わざと「○○○○ユキ○」を標的にしたと思うほうが

自然です

>>319
釣りじゃないよ。
君医療関係者じゃないでしょ。
薬のオーダーミスは驚くほど多い。

それを投薬までにいかに発見するかってのが重要なんだよ。

前に、同姓同名の患者の取り違えミスが発生して大きく報道された後に
わりと大きな病院で検査を受けたら
名前と生年月日を自分で言うように言われた。
そして看護師がカルテを見て確認していた。
事故前は、鳩山ポッポさんですね。ハイ。
ってな感じだった訳で、
ちょっとしたオペレーションの工夫で相当改善できる訳だから
薬の取り違えも、事故原因をちゃんと根本的に分析してオペレーションの工夫をすれば
防げるんじゃないのかな。

「最初の三文字は薬剤ごとに固有」という幻想がはびこっているのが問題なんだなあ。
医師・薬剤師・製薬の中の人にもそういう先入観を持っている人が現実にいる。

病院事務方→片方の医薬品の口座を削除、かえって裏目に出てしまった
MD→その病院のシステムに慣れていないため三文字入力で間違え、確認されても生返事
NS→いちおうMDに口頭で確認はしたが、MDが絶対のため深く追求せず
病院薬剤部→状況を考えず、機械的に出しちゃった

そういう人的エラーを防ぐには、どちらかの名前を変えるしかない。

＃また、日本語の場合はRとLの区別がないから、英語名としては異なっていても
＃カタカナにすると混同しやすい状況が今後、懸念される。

トリプル以上のチェックが機能しなかったのは非常に痛い状況だが、
MDの権限を考えると、総責任者たるMDが処罰されるのは致し方ない。

薬は名前だけじゃなく形もにているのが多いからミスはよくある。
薬をチェックしたのが１人だけだったのかな？だったら可哀想だね

>>327
取り違えってレベルじゃなくて
発射ボタンと自爆ボタンが並んでつけてあるような状況じゃ
間違いが起こらない方がおかしい。

看護婦もフツー気付くだろ
ｼﾛｰﾄでさえ弛緩剤が何かぐらい知ってるよ
言われたことしかやんねーて公務員かよ

>>331
そもそもそういう人は看護婦になってない。

>>331
看護師も「サクシンでいいんですか？」って確認したって前見た記事では出てたな。

さすがにここまで事故が起きてるのなら、メーカーのほうも
名称の変更で対応するとかしないのかな。

ラスチノン→ヘキストラスチノン　みたいに。

>>323
いつの間に薬剤師も処方権持ってたのか。知らんかったわ。

あーったく、入力ミスで死んだだなんて、どうよ。この人の戦争すら跨いだ70年余の人生が、馬鹿医者のポカミスで絶たれてしまった。
事の重大さがわかるか？
ここいらで、この馬鹿医者を庇ってる医者は、どこか麻痺してるんじゃないのか？
自分の親が、医者の入力ミスで殺されても、同じことが言えるのか？
何も成功率の超低い、ゴッドハンドもまっさおな手術でミスをするなと言っているわけではない。
患者の生死に関わる入力作業が、100％でなくてどうする。
バイトのＯＬじゃないんだから。入力ミスして、はんしぇい♪、で、許されるポジションと許されないポジションがある。
弛んでんじゃないのか。直接人の生死にかかわる仕事をしてるくせに。
人の死なんて見慣れているから、医者が入力ミスして死のうが、本人が寿命で死のうが、同じだって思ってるんじゃないのか？
こんな医者を庇うようなやつは医者の資格はない。医師免を国に返せ。お願いだからとっととやめてくれ。

あんた自身がポカミスで患者を殺す前に、辞めてくれ。

>>29
俺は「T」だけ派

>>333
つまりトラブルが起こることが分かっててやってるわけだ。
腐りきった病院だなｗ

>>334
今時ラスチノンなんて処方してるやついるかよｗｗっｗｗｗｗｗｗｗ
って思ったら引き継ぎした爺医が処方してた

>>335
こういう馬鹿がいる限りこの国の悪弊は治らんなｗ

> 画面に一つだけ表示された筋弛緩剤「サクシン」を、「サクシゾン」と勘違いして

せっかく ﾊﾟｿｺﾝ なんだから、そういう ｸｽﾘ が選択されたときには
ﾋﾟｺｰﾝ ﾋﾟｺｰﾝ！ ちょｗｗｗ こんな劇薬、ｷﾒ ちゃって、いいのかい！？
とか大音量 ｱﾗｰﾑ と共に警告を表示すればいいのに。 (´･ω･｀)

>>335
どんな単純なことでも人力でやる部分にミス無しなんてありえないんだよ。
それがどんなに偉い医者でもだ。
だからミスを回収できる仕組みが必要なんだって。

小林製薬がフェミニーナだしたときは、どうしてメコカユナインにしないのか憤ったよ

これは明らかな業務上過失致死だが、画像をみないことには・・・
画像次第では同情の余地ありかも・・

>>340
使ってみたらわかるけど
自分が知る限りそういう思想とか一切無いよ。
使い勝手も病院によって全然違うし。

ジャンクとかバラックの手触りｗ

>今時ラスチノンなんて処方してるやついるかよｗｗっｗｗｗｗｗｗｗ

いやいやいや、うちんとこの病院ではバリバリ現役だ。
他のSU剤からわざわざ変更する医師がいるくらいなんだから。

電話の声って、くぐもって人によってどちらとも聞こえるから怖いと思うことはあるな
よくあるたとえ話

医：半アンプル入れて3ガンマね
看：3アンプルで3ガンマですね？
医：うん、半アンプルで3ガンマ
看：分かりました、3アンプル3ガンマいきます

奈●●立●大の
女医を妻として強く希望する者が

突然激増した

>>346
これ明らかにミスしてくださいと言わんばかりの紛らわしさだな

半をハーフとか言う頭は無いのか

便秘にはベンザエース
下痢にはベンザブロック

>>342
これを採用して、先ず名前を ｻｸｼﾝ → ｻｸｼﾝﾁｮｰﾔﾊﾞｲﾝﾃﾞｽ と変えて、
投薬指示するときとか投薬時には必ず ﾌﾙ で発声するようにしよう。

>>344
せっかく工夫するために頭が付いているというのにね。 (´･ω･｀)

そんか分かりにくい名前にすんじゃねえ
ゲネーツとかキンシカーンって名前にすれば良かったのに

>>335

>ここいらで、この馬鹿医者を庇ってる医者は、どこか麻痺してるんじゃないのか？
>自分の親が、医者の入力ミスで殺されても、同じことが言えるのか？

表現はともかく、何をもって医療ミスというかもともかく

同じことは言えそうだ　私は

父は数年前に70台で逝ったが、延命を基本的に行わない病院で
「治らない」患者を受け入れてくれる所は本当に希少

70歳代で39度の高熱、
>２００ミリグラムは一気に点滴すると死に至る可能性が高い。
ということは点滴開始以前に意識があったとは思いにくい

この手の報道は周辺事情を語らずに煽るのが大前提となっているので
というか、多分続報はない事例だろうね．．．．

＞　病院によると、２００３年ごろから「サクシゾン」は扱っていなかったが、
＞０８年春に別の病院から移ってきた女性医長にはそのことが知らされていなかった。


そういう問題かな〜？

クスリなんてタダでさえ似た名前が多いのに
頭３文字で検索とか異常だろ

ファミレスのホールだって正式名称でオーダー確認とるのに

昔からよくあったことだしこれからも何度も起こるだろう
商品名変えれば防げるんだがまあいいか

>>353
以前の紙の処方箋なら
薬剤部から「ウチにはないんですよ〜」で済んだ話なのに。
機械化で逆にリスクが高まるというｗ

やっぱり似たような名前の薬があることがまずいんだろうな。
ｻｸｼｿﾞﾝ は解熱剤で ｻｸｼﾝ は危険な筋弛緩剤で ｻﾞｸｿﾝ は斜め視点 ｽｸﾛｰﾙ ｼｭｰﾃｨﾝｸﾞ だけど、
流石に名前だけでは判断し辛いだろう。 (´･ω･｀)

いくら画面に警告を出しても根本解決にはならんだろうな。
画面に警告が出るようになれば
医師は日々警告画面を見てＯＫを押す作業に追われるようになる。
そして、やがていくら警告が出ようとも
またかよって感じで惰性で警告画面もろくに確認しないで
ＯＫを押すようになる。
そして事故が発生することになる。
うるさく警告しても解決にはならない。

せめてサクシと打って
サクシゾン
サクシン
って２行出れば注意したんだろうけどな。

>>355
ってか、
効用と薬品名、二つ入力しないとダメとかにしないと

その手間を惜しんで人殺したら、作業の効率化とかそういう問題で済まないのに

医者であろうとマンコはマンコ

マンコの勘違いなんてよくある事だろ？www

>>356
多分以前勤めてた病院ならそれで万事OKだったと思われ。
しかし規格がバラバラだから以前のやり方は通用しないという罠。

看護師・薬剤師は何してんの？

>>342
大阪限定発売ならそれでもいいがな

映画の感染みたいだな

全身に発疹が出て医者行ったら
「なんだろ？・・・水疱瘡みたいだけどな・・・あなた水疱瘡やりました？・・・水疱瘡なら治す薬ないよ・・・いや、あったな」
先生、分厚い薬辞典を取出し探すことしばし、バルトレックスという薬を処方。
ネットで調べたら水疱瘡の薬だと分かったが、なんだかなあ。
いや正しい薬ではあるんだけど。なんかなあ。
医者ってこれでいいの？

ジサクジエン

この病院の糞システムをつくった会社と技術者、病院側の情報技術者ともに死刑だな

もちろんコンサルでまるなげしてたっつーオチは認めないぞ

>>365
別の病院に行く。

>>357
キーボードとマウスの限界だろ。
結局、筆記ベースに回帰せざるを得なくなるとみてる。
アノトペンやらMVペンやら既にあるし

今回の場合は、
使われなくなった薬を
リストから削除してしまったのが
最初の間違いではなかったのかな。
検索で表示されるけど
当病院では取り扱いをしていないと
表示すればよかった訳で。

>>356
ザクソン！テラナツカシス

>>365
皮膚科じゃない医者にかかったとか。

>>365

運はいいと思う　笑う立場にないけど
町医者で、高齢の方だったんでは？

>>365
専門外ならそんなもん。自分で調べてるならまだマシなほうだよ。ひどいところだと、
薬局に電話掛けて聞いてくるんだ。「〇〇には何を使えばいいですか？用法は？」って。
それも自分とこの病院の薬剤部じゃなくて、院外の門前薬局にな。

>>365
発疹性疾患は診断結構大変だよ。
あと水疱瘡は小児科とか皮膚科ならよくあるけど
大人ではまれだし普通の内科医に診断は難しい。

PC ｿﾌﾄ のほうの対応で、薬名だけ入力するんじゃなくて、

　解熱 → なんとか → かんとか → ｾｶﾞ → ｻﾞｸｿﾝ

みたいに ｶﾃｺﾞﾘ 選択にしたらどうかな。 (´･ω･｀)

>>367
電子カルテやオーダリングって全然規格って無いよね？
百花繚乱というか・・・

導入だけさせといて民間に丸投げかよ？とｗ

>>365
記憶だけでテキトーに出されるよりはちゃんと確認した部分だけは評価していいんだと思いますよ

患者さんを不安にさせない気遣いって点ではかなり大きな疑問が残りますが…

成分名と商標、どっち使うかって病院によって違うの？

>>368
いや、実はそのとおりで、心配になったものだから別の内科に行ったんです。
結局水疱瘡だったんですけどね。
二軒目の先生は一目みて「水疱瘡です」
で、やっぱりバルトレックスそれにカチリという塗り薬。
ところがカチリが痛くてしかたないので翌日皮膚科に。
そしたらカチリは塗らなくていいと、処方箋変えられて、
どうもその皮膚科の先生が一番良さげだったのでそこにしました。
医者ハシゴして金もかかった(涙)

水疱瘡うぃるすを誰もが保有しているからといって
発疹症状の原因がすべて水疱瘡うぃるすとは限らないあたり

根治治療は難しい

二重チェックしないと。

検索システムに問題がとか言うけど、以前まさにどこかの病院のこのシステム作ってた友人が愚痴ってたよ。
システム作ってるのはシステム屋であって、医学知識はないんだ。
実際に「毒薬は赤で表示しろ」と言われて揉めたらしい。
医薬品の知識なんてないのに、そんなもん付けたらミスがあった場合にこっちの責任になるから出来んと。
彼は「それは医者の仕事だろうが！」と憤ってた。

>>365

で、治ったのかな？
（まあ、ヘルペスでも死ぬ時は稀に死ぬので幽霊でないことを祈るが）
（私は半可通で医療関係者ではありません　ただ麻疹もまだなら強く^5　ワクチン接種済確認を）

解熱って


でっかく書いとけよ

>>384そんな可能性をいったら風邪ウィルスでも白癬菌でも死ぬ時は死ぬわ

頭わるいシステム屋だな。
毒薬かどうかは、医者に入力させればいいだけだろ。
そしてそのデータが蓄積したら、データを流用して新システムを作って高値で売る。

>>383

>医薬品の知識なんてないのに、そんなもん付けたらミスがあった場合にこっちの責任になるから出来んと。

出典（誰が指示したか）を明文化の上ならやらない方がおかしい様な？

ちゃんと見分けないと、アカンにゃよ： (´･ω･｀) ＜ 勘違いアカンにゃ〜〜♪
http://www.city.sapporo.jp/zoo/topics/image/topics2_208.jpg

>パソコンで「サクシ」と入力して検索

医療辞書のatok版かしら？

>>372-375
おお！いちいちそのとおりです。

風邪ウィルスが脳に侵入したことが原因で
以後、意識不明の植物状態になるものは毎年少なからず発生し続けているものだ

ここいらで電子カルテやらオーダリングの功罪をはっきりさせとか無いと
また同じような事例が起こるな。

>>383
医者の仕事は患者を治すことで、電子カルテをどうこうするのが仕事じゃないからな。
そんで暇な看護婦がそこらを弄ってますます出来が悪くなったりとかあったなあ。

看護士も、指示があっただけでテメエの知らないクスリを処方するな。
このような体制そのものが怖いだろ。

ラベルを良く読んで、処方目的とあったクスリかどうかぐらい、まずチェックしろ。
おめえはロボットか！と云いたい。

真面目にやらんかいヤブ医者が

病院のヒエラルキーが原因だな

看護士は所詮医者の手足で脳は要求されてないからな
給料みればわかるだろ

>>387-388
そう簡単にはいかんようなこと言ってたがな。
管理できないようなムチャクチャな仕様言ってくるとかなんとか。
俺はシーケンス屋なんで詳しくはよくわからんが。

>>394
そもそも
そんな向学心がある人は看護婦になってないです。

>>383
＞実際に「毒薬は赤で表示しろ」と言われて揉めたらしい。

用法、用量を間違えたら大抵は毒になるんじゃないの？

>>393
処方は医者の仕事だろ。
なら、薬が毒薬かどうか判断するのも医者の仕事だ。

システム組んだのはどこのバカだ

ちゃんと女医に謝罪しとけよ

>>400
そうそう、そういやそういう事も言ってた。
つーか、その「赤で」ってのが「追加の仕様変更」だってんでキレてたんだよ。

看護婦だの看護士だの…
看護師だっつーの

>>401
つまり、どっちの仕事でもないんだよ。

本来、国やら業界団体が動かなきゃいけないところを現場に押し付けてる。
その証拠に規格すら存在しない。

>>405
いや、明確に医者の仕事だよ。

>>394
本当にその通りだわ

エンカで検索するとわけわからんことに。

>>404
看護婦は骨の髄まで看護婦。
ほんの数年前に看護協会の圧力で猫も杓子も名前が変わっただけ。

看護師なんて書くと、つい勘違いするからな。だから看護婦。

>>406
いや、関係ない。

オーダリングやら電子カルテを使いたいなんて話が出た試しもない。
むしろ医者、患者に悪影響しか与えてない代物にエネルギーを注ぐ暇人はいない。

ID:7c9GfuGK0は医者か？
システム屋の友人がキレてた理由がよくわかるわ。
発注しといて無責任すぎだろ。
そのくせ最初の仕様にない患者の命に関わる仕様追加なんて受けられるわけないじゃん。

これからも風邪薬と間違えて殺鼠剤を与えたり点滴と
間違えてエタノール与えたりとか日常的に起きるんだろうな。

少なくとも「病院」が「ソフトハウス」に発注したものなんだから、病院側である医者は「発注した側」だろう。
それなのに「自分はこんなの迷惑してるんだ、だからお前らがやれ」ってムチャクチャだよ。
彼は「医者は社会常識がない」って愚痴ってたけど、ホントなんだな。

ボヘミアンと
オテモヤン

みたいなもんか？

>>411
実情はお上の圧力で導入せざるを得なくなった訳だが。
また発注に関わってるのはパソコンだの何だのに疎い世代が多い。

というわけで
お互い共通言語がないのに話が通じる訳ねーわな。

少なくとも似た名前の薬で危ないものは国がリストアップして、システムに組み込ませるよう指導すべきだ。
Googleあたりは類似検索のノウハウが凄いから頼んだら？同じミスであと何人も殺す前に。

>>410
じゃあ誰が業者に発注したんだよw
普通は院長とかその病院の責任者が発注するはずだから

安楽死ｗｗｗｗｗ

病院側（≠医者）が情報技術者やとって発注しないといけなかったところを丸投げしたのが原因だろ
管理者ともを責任に問えよ

>>415
＞実情はお上の圧力で導入せざるを得なくなった訳だが。
それは発注側の事情であって、発注受けた側には関係ないだろ。
ガキか？
「病院」対「外注」と「自分」対「自分以外」の違いがわからんのか？

薬検索
薬選択
☑毒薬登録をする
ってのをいれとけばいいだろ。
仕様変更や追加ってのは、システム屋のプロジェクト進行ミスだろ。
ちゃんと仕様のすりあわせをして、第１フェーズ〜第３フェーズくらいに分けて
クライアントの要望を取り入れるるようにするだろ、まともなプロジェクトなら。
そして、仕様の追加や変更の締め切りを明確にして
その後の、仕様変更や仕様追加には追加開発費用と納期の遅れが発生するって
ちゃんと伝えておくことを怠った、典型的なウダウダ受注だな。
医者とかクライアント側は、システム開発なんてまったく理解していないのだからな。
事前に、システムは開発側と使う側が共同で作り上げていくものだってのを
念を押して説明していないダメダメプロジェクト。

隠さずに報告したのは評価出来るが薬剤師に確認とらなかったのかねぇ

なんで医療ってフールプルーフとかの思想が無いんだろうね？
いつも不思議なんだが

>>416
俺は病院関係じゃないからわからないけど、なんで国がリストアップとかしないといけないの？
国が強制義務化でもしてるならわかるけど

>>419
実態はSEも丸がかえだぞ。

しかしこれはおもろいな。
友人の愚痴聞くだけだったけど、俺も彼の言うこと目の当たりに出来たわｗ
ソフト屋は病院には関わるな、だな。
あと電話と鉄道も関わっちゃいかんらしいぞ。
>>421
人の命の関係ないシステムのはずが命に関わる判断入れなきゃいかんとか
根幹から予算を揺るがす大変更だと思うが。

グーグルの検索クエリの候補を表示しないにしてある。

>>418

>>352　ですが、　結果その通りであったと思いたいものですが

この手の話題に　安楽死ｗｗｗｗｗ とか書く低能は　CJD　で逝け

機材は優秀だが医療関係者は後進国レベルだからな…

病院のシステムってよくわからんけど、
これって医者が決定した事を他の誰かが
「その症状にこの薬は正しいか」「指示は正しいか」
とかざっとチェックする機関というか部門ってないのか？
医者も疲れてぼーっとする事もあるだろうから
他にチェックする人いた方がいいと思うんだけど・・・

しかし

サクシンがオペ場かICUで使うならわかるが

一般病棟で使われるのなら

病院の管理の問題だ！

二重三重の安全管理が無い病院だな！

このような病院は、医者が次々辞めてゆく…

>>424
自動車でも家電でも基幹部分が共通化、規格化されてないってのは
相当危険な状況がまかり通る状況だろ。

もう何と言えば

>>1
どの薬でも危険な量を指定した時は警告が出るようにしとけよ

スレ違い

>>431
別系統にするとか方策はあったような気がするが
機械屋にとっちゃ無理難題だったんだろ。

>>430
薬剤師が木偶の棒なのは異論がない。

でっかく筋弛緩剤って書いとけよ、怖くて入院もできねーじゃん

サクシゾンとサクシンを両方知って置かないと二重チェックでもミスを見逃す可能性がある
つまり、この世に存在する薬の成分名と商品名（日本語・英語）を全て知っておかないと命取りになる
もちろん発売中止になった薬や使われなくなった薬も覚えとかなきゃならない
さあどうする

また女か

はともかく、看護婦も確認しろよ

>>439
品名と効能をチェック
それを違う人がダブルチェック

薬のジャンル分け、データベース化なんて役所がやるべき物だろうが。
こんなこと近視眼的な医者なんかにやらせるんじゃねー
役に立つ天下り団体を作れよ。

天下り役人が責任を取らなければならないような仕事などする訳がない。

またそういうことを

どこまでもセーフティネットが機能せず
驚嘆して良いレベル

技術レベルの問題ではない
組織全体の論理的思考、推察が実社会において不適格レベル

ゆとり教育の問題か。

不完全な電カルシステムのベータテストを日々やらされているのが
病院の現場。バグが出れば人が死ぬ、という典型例。

フェイルセーフもフールプルーフもない。

パソコン使うようにしてもこんな間違いするのか…

つうかさ、ソフト内簡易チェックで警告されないの？
サクシンなんて素人でも知ってるだろ

>>446
それを個々の病院でやる意味ってあるの？
それやると辛いのはもちろんだけど、
できあがったものに互換性がなくなるじゃないか。
ベンダーも病院ごとに仕様が違ったら、
保守するのが本当に大変だよ。

女医枠の犠牲者

薬の名前は紛らわしいの多いんだから
こんな省略でやってたらそりゃ事故もおきるわ

>>448
もともと電カルに互換性なんて無いから。
各社ばらばら。

９０％程度は共通化できてもあとの１０％は各病院ごとカスタム仕様になる。
その９０％部分で安全管理ができてないから事故が起こる。

必要なのは人間工学の専門家を入れた会議を繰り返して
統一規格の策定だが、もう手遅れだな。

導入を急ぎすぎた。誰が急がせたのか？
ソフト屋とつるんだ厚労省か、パソコンオタクの馬鹿医者どもか？その両者か？
マスコミも結託していたことは確か。

サクシン（この筋弛緩剤の名前ははっきり覚えてた。）とサクシゾン(似た名前のよく使われる薬があると覚えてた)
　のまちがい事故って　相当前にもあったはずだぞ　なんで去年とかにまたおきてんだよ
素人の俺が知ってるような話がなんで改善されてないんだよ。名前変えるとか絶対するべき。舛添に国会で説明させろよ。ふざけんな。

パソコンとかだけの所為にするのもなんだかなあ

>>8
すごく赤くなってるけど別にレスがついてるわけじゃないんだね

もう筋弛緩剤の類はキンシカーンて頭文字つけろよ。

まぁ、似た名前の薬ってけっこういあるよな。

イオパミロンとオイパロミンとかはさすがにふざけんなと思った。

酷似した薬品名の氾濫。ジェネリック採用でますますややこしくなる薬品管理。
そういう現場を無視したソフト仕様。ソフトにかける金もない。
薬剤師の２重チェックが夜間にできない予算不足。

ぎりぎりの医療費で苦しむ病院現場と犠牲になる患者。

こういう散発的ミスは組織の努力で減らせてもゼロにはできない。人間だから。
ミスを重大な結果に至らせないためのシステムと予算の不備。

複合的事故だよ。

牛乳を注射しちゃった事件もあったね

>>451
電カルとか医事関係のシステムなんて説明に来る業者が一番の売りにしてるのが
「どうすればもっと収益が上がるかわかりますよ」って所　
そのためのシステムは充実してるけどいかにミスを無くすかとか安全管理なんて
そもそも開発する側の頭に無いもの

うちの病棟では、サクシゾン（ステロイド剤）は喘息の子供によく使うから間違えることはないなあ

サクシンを使うべきところをサクシゾンを使ってしまうという事故なら有り得るかもだけど

今日も、キーボードで
「異常所見認められず」ってたたく仕事がはじまるお。

多分、朝礼のﾈﾀはこれだろうな。

こんなの電子カルテが悪いんじゃなくそっくりな名前の薬があることが一番の問題なんだけど、
いくら事故が起こっても、そう言う部分の改善がなされない不思議。

>>1
1 名前： ◆10000/JzLc ＠よろづ屋φ ★[sage] 投稿日：2008/11/19(水) 23:01:44 ID:???0 (PC)
★筋弛緩剤誤投与で入院患者死亡 徳島の病院、７０代男性

　徳島県鳴門市の健康保険鳴門病院は１９日、医師が解熱剤と間違えて処方した
筋弛緩剤を、看護師が７０代の男性患者に投与し、患者が死亡したと発表した。

　病院によると、患者は肺炎と胸膜炎で入院していた。筋弛緩剤を誤投与されたのは
１７日夜で、容体が急変し患者は１８日午前１時４５分に死亡した。薬品名が解熱剤と
似ていたという。

　病院のホームページによると、全国社会保険協会連合会が運営する総合病院で、
内科、外科、脳神経外科などの診療科があり、約３００の病床を備えている。

http://www.47news.jp/CN/200811/CN2008111901000898.html

>>463
68 名前：名無しさん＠九周年[] 投稿日：2008/11/20(木) 00:43:43 ID:Shj2F0vS0 (PC)
筋弛緩剤を誤投与、患者死亡＝徳島病院、抗炎症剤と取り違え
http://www.jiji.com/jc/c?g=soc&k=2008111900986

　徳島県鳴門市の健康保険鳴門病院（増田和彦院長）で、70代男性の入院患者に抗炎症剤を投与するところを、
誤って筋弛緩剤を点滴し、死亡させていたことが19日、分かった。同病院が記者会見し、明らかにした。
既に県警へ届け出ており、鳴門署は原因の捜査を始め、投与を指示した女性当直医ら関係者から事情を聴いた。
　同病院によると、男性は約3週間前から肺炎などで入院していた。死亡したのは19日午前1時45分ごろ。
男性は18日夜、高熱が出たため、当直医が抗炎症剤「サクシゾン」を投与するよう指示。午後9時すぎから
男性に点滴を始めたが、実際には筋弛緩剤「サクシン」200ミリグラムが投与された。
　男性は点滴の約1時間後、呼吸も平静で眠っていたが、看護師が午後11時45分ごろに病室で確認した際、
呼吸が停止しているのに気付いた。
　当直医は院内情報システムの電子カルテ端末で「サクシ」と3文字を入力し、サクシゾンを処方したつもりだったという。
薬剤師は受け取る伝票に「サクシン」と記載されたため、筋弛緩剤を処方。受け取った看護師は当直医に
サクシンの投与でいいか確認したが、当直医はサクシゾンと思って了承したとしている。
　同病院はサクシゾンを扱っておらず、端末に「サクシ」と入力すると、サクシンと表示されるが、
当直医が気付かずにそのままクリックしたらしい。男性の症状から通常使用する解熱剤よりサクシゾンを投与するのが適当と判断した。
　当直医は4月から勤務。同病院がサクシゾンを扱っていないことを知らなかったという。

>>464
72 名前：名無しさん＠九周年[] 投稿日：2008/11/20(木) 00:52:19 ID:Shj2F0vS0 (PC)
誤って筋弛緩剤投与、患者死亡　徳島・鳴門の病院
http://www.asahi.com/national/update/1119/OSK200811190092.html

　徳島県鳴門市撫養（むや）町黒崎の健康保険鳴門病院（増田和彦病院長）は19日、誤って解熱剤ではなく筋弛緩（きんしかん）剤を
点滴で投与された70代の男性患者が死亡した、と発表した。当直医が電子カルテに薬剤の名称を記入した際に誤表示され、
そのまま薬剤師が用意してしまったのが原因で、蘇生を試みたが意識が戻らなかったという。
　同病院によると、この男性患者は肺炎と胸膜炎で入院していた。17日午後9時ごろ、39度を超える発熱があったため、
看護師が当直医に連絡。当直の30代の女性医師は、患者のアレルギー体質を考慮して解熱作用のある副腎皮質ホルモン
「サクシゾン」の投与を決め、電子カルテのパソコン端末に記入。その際、最初の３文字（サクシ）だけを入力したところ、
画面には筋弛緩剤の「サクシン」と表示された。
　病院によると、医師は画面を見たが「サクシゾン」のことと思いこんだという。薬剤師は、投与の量が200ミリグラムと
少なかったため不自然と思わず用意。点滴での投与を担当した看護師は、医師に「本当にサクシンでいいのですか」と
口頭で確認したが、医師は「（点滴の時間設定を）20分でお願いします」とだけ答えたという。患者は投与から約2時間半後、
意識不明の状態で見つかり、約2時間にわたって人工呼吸などを施したが死亡した。
　同病院は、両方の薬品名が紛らわしいため、5年ほど前にサクシゾンの常備をやめていた。だが、女性医師は半年前に
同病院に勤めだしたため、知らなかった。処方した薬剤が正しいかどうかの確認は義務づけていなかったという。
　記者会見した増田病院長は「医師と薬剤師の意思の疎通ができていなかった。大変申し訳ない」と謝罪。
電子カルテの表示の改善など再発防止に努める、と話した。

>>465
174 名前：名無しさん＠九周年[] 投稿日：2008/11/20(木) 10:33:54 ID:Shj2F0vS0 (PC)
筋弛緩剤誤投与で患者死亡　健保鳴門病院、解熱剤と取り違え
http://www.topics.or.jp/localNews/news/2008/11/2008_122714390659.html

　健康保険鳴門病院（鳴門市撫養町黒崎、増田和彦院長）は19日、医師の処方ミスで筋弛緩（しかん）剤を投薬したことにより
同市内の70代男性患者が死亡していたことを発表した。記者会見を開き、院長らが陳謝した。病院は18日に遺族にミスを認め、
謝罪するとともに警察にも届け出た。
　病院によると、17日午後11時45分ごろ、患者の呼吸が停止しているのを巡回にきた女性看護師が発見。30代の女性当直医らが
心臓マッサージを施したが18日午前1時45分に死亡を確認した。死因は急性薬物中毒による呼吸不全とみられる。
　患者は、肺炎と胸膜炎で10月末ごろ入院。近く退院予定だったが、17日午後9時ごろ39度の熱が出た。看護師から連絡を受けた
同当直医がパソコンで薬を処方。その際、普段使わない解熱効果のある副腎皮質ホルモン剤「サクシゾン」を検索しようとキーワード
「サクシ」と入力。画面に1つだけ表示された筋弛緩剤「サクシン」を選び200ミリグラムを出力した。女性看護師が点滴した。
　患者はぜんそくの症状があり、通常の解熱剤を使えなかったという。筋弛緩剤は通常、手術以外に使用するケースはほとんどない劇物。
200ミリグラムは一気に点滴すると死に至る可能性が高いという。
　増田院長は「親族の方にはおわびのしようがない。今後このようなミスが起こらないよう徹底したい」としている。遺族の女性は
「通常では考えられない事故。事故の現実を受け止められていないため、今後の対応は今は何も答えられない」とショックを受けている。
　鳴門署は「届け出を受け捜査中」としている。
　鳴門病院は重症患者を扱う2次救急医療機関。小児科、産婦人科など13の診療科をもつ県北の数少ない公的総合病院の1つ。
昨年度の患者数は外来約15万人、入院延べ9万6千人。

≪筋弛緩剤≫骨格筋を弛緩させる薬物。麻酔のため気管内に管を挿入する場合などに使うが、大量に投与すると呼吸中枢をまひさせ
呼吸困難に陥る。2001年の北陵クリニック（仙台市、閉鎖）の筋弛緩剤点滴事件などで使われた。

>>1
【社会】筋弛緩剤を誤投与、７０代男性患者が死亡 名前の似た解熱剤と間違え、医師が処方し看護師が投与…徳島・鳴門市の病院
http://mamono.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1227103304/

>>459
同感だな。

現場で働く人間の手助けをするって発想が一切感じられない。
いかに省力化（手数の省略＋人減らし）して利益を上げるかが根本理念だからな。

導入で現場の負担が増えようと利益の追求が一義なんだから一切お構いなしという・・・


>>446
電子カルテがシステムダウンして外来停止とか実際あるからなｗ
戦争だったら確実に負けてるｗ

>>453
経営上のインセンティブが無かったら
大学病院とかの実験的施設を除いて電子カルテだのオーダリングだのは未だ導入されてなかったと思う。

銭勘定の為だけに大枚掛けてリスクを高めてるんだから世話無いって話。

この世に薬って何種類あるかな
何千とあるならそりゃ似た名前もあるだろうな
もっとこう複雑な英数字とカタカナを混ぜるとか絶対間違わないような名前にしないといけないよねえ

>>365
抗ウイルス薬は比較的新しい薬だからさ。そりゃしょうがない。

しかしとにかく皮膚病変が出た時は、内科より皮膚科に行った方がイイ。

医師がもちろんアホウだが、看護師がバカ過ぎる！看護師の価値をまた下げやがって。

>>463-467
読めば読むほど血の通ってないな病院だな。
形式ばかりで患者の命とか二の次ｗ

サクシゾンとパクチソンも似てるから気を付けた方が良いな。

「サクシン」と「サクシゾン」じゃ間違えても仕方ないな

サリチル酸　　→　鎮痛剤
サリチール酸　→　防腐剤

これ、間違わないの？

名前違うのに何で勘違いするんだ？故意だろこれは

だいたい電子カルテで薬を検索すると、頭3文字で検索できる。
薬の名前の基準を決めるべき。今後の為にも。
ただし、サクシンとサクシゾンの間違いはかばいようがない。

>>465
名前をフルで知ってるから検索出来たはずで、表示見れば違うって分かるはずなのに

＞医師は画面を見たが「サクシゾン」のことと思いこんだという

なんじゃこりゃ

名前だけで区別して判断して
それが最終決定だとしたら
リスクの大きさは半端ないと思います

暗証番号間違えたらあの世行きみたいな
ロシアンルーレットだよ

インド人を右に

>>1
66 名前：名無しさん＠九周年[] 投稿日：2008/11/20(木) 00:37:35 ID:qeaHtsAr0 (PC)
ttp://naruto-hsp.jp/tr/yak/yaku.html
>当院では処方オーダリングシステムにより、医師が処方したお薬をすぐに調剤することができます。
処方はオーダリングシステムがあるけど注射は無いって事？

薬剤師は送検されないの？

アホナスと薬剤師が気がつけば防げたのにね

作詞ゾン
作曲ゾン

これと同じことではないか？
人間は単語の先頭と最後の文字だけを見て、その中間順序はでたらめでも認識出来てしまうやつ。
薬剤の先頭と最後の文字が一致しているので知識データベースの違う薬剤と見なしてしまったということ。
人間の脳ってのは情報を端折ってパターンマッチングする能力に非常に長けている。
それ故間違いも多いんだがね。
↓
ｰｰｰｰｰｰｰｰｰｰｰｰｰｰｰｰｰｰｰｰｰｰｰｰｰｰｰｰｰｰｰ-------------------------
こんちには みさなん おんげき ですか？　わしたは げんき です。
この ぶんょしう は いりぎす の ケブンッリジ だがいく の けゅきんう の けっか
にんんげは たごんを にしんき する ときに その さしいょ と さいご の もさじえ あいてっれば
じばんゅん は めくちちゃゃ でも ちんゃと よめる という けゅきんう に もづいとて
わざと もじの じんばゅん を いかれえて あまりす。
どでうす？　ちんゃと よゃちめう でしょ？

>>467
21 名前：名無しさん＠九周年[] 投稿日：2008/11/19(水) 23:20:25 ID:ig+FLKP50 (PC)
読売のほうでは

薬剤師はデータベースで検索した際、誤って筋弛緩剤「サクシン」を検索し、保管庫から出して看護師に渡した。
投与前に看護師が
「本当にサクシンでいいのですか？」と確認した際も、
医師は「サクシゾン」と聞こえたため、「はい」と答えたという。

ってなってるけど････

こういうときも、実施した看護師が一番、罪が重くなるんだろうか

http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20081119-OYT1T00784.htm?from=navr

30 名前：名無しさん＠九周年[] 投稿日：2008/11/19(水) 23:27:00 ID:18dbpq+w0 (PC)
>>21
確かに読売によると
�@当直の３０歳代の女性医師が薬剤師に対し、解熱用にステロイド剤「サクシゾン」を出すように指示した
�Aしかし、薬剤師はデータベースで検索した際、誤って筋弛緩剤「サクシン」を検索し、保管庫から出して看護師に渡した
�B投与前に看護師が「本当にサクシンでいいのですか？」と確認した際も、医師は「サクシゾン」と聞こえたため、「はい」と答えた。
となってるよね。
これだと、どう考えても一次的には薬剤師の過失だと思われるんだけどね

>>10
触診

電子カルテの恐ろしさだな。
どうしても手書きと違って、一旦思い込むと検索したものを読み間違えるとこはある。
なんで解熱目的でサクシンなんて処方が検索に引っかかるのか。
ソフトの方に問題ありだろう。

可哀想だな

>>484
「本当にサクシンでいいのですか」とわざわざ確認しといて
死刑執行人になってんだから世話無いわな。

自分も生命や健康に被害を蒙る状況ならもっと真剣にアピールするだろ。
端から相手に意思を疎通させるつもりがない。形式ばっか。

これで書類送検なら
菅谷さんを冤罪にした警察やら検察の担当者は
脅迫および監禁の罪で無期懲役くらいになっとかんとな

リンデロンやリソデロンやリンデロソもある。

>>493
ネタだよ

>>464

527 名前：名無しさん＠九周年[] 投稿日：2008/11/24(月) 02:01:03 ID:enGtoDST0 (PC)
>>63
> 当直医は院内情報システムの電子カルテ端末で「サクシ」と3文字を入力し、サクシゾンを処方したつもりだったという。
> 薬剤師は受け取る伝票に「サクシン」と記載されたため、筋弛緩剤を処方。

この，最初の三文字を入力すると残りの文字を自動で補完してくれる，と言う電子カルテシステムにも問題があるのでは？
こういう命に関わる事柄を処理するシステムについては，正確な名称を入力できなければ全てエラーにして，何度でも
再入力を求める仕様にすべき。

プログラマーが作ったので，ビジュアルベーシックやデルファイの「コード補完機能」みたいなのがあれば便利，と思ったの
かもしれないが，数年前から「よく似た名前の危険な薬問題」は報道されていたのだから，開発業者も軽率だったと思う。

こういうのは，フェールセーフでやらないと･･･

>>487
一罰百戒を狙うなら薬剤師と看護婦もまとめて挙げないと意味が無い罠。

プロの居酒屋の店員がホッキとホッケを間違えるんだぜ
このくらいは仕方がないだろ

>>108
ﾔﾒﾃﾅﾘﾝと覚えたな

>>495

530 名前：名無しさん＠九周年[] 投稿日：2008/11/24(月) 02:16:25 ID:ghzlH5bR0 (PC)
>>527
あるいは、サクシの時点でサクシ○○をリストに出して
その中から選ぶ方式にするとか？
できれば用途も出てくればいいね。

サクシで入力した時点で→筋弛緩剤　サクシン　
　　　　　　　　　　　　　　　　　解熱剤　サクシゾン

がリストにみえるみたいな感じで。これなら間違わないだろう。

538 名前：名無しさん＠九周年[sage] 投稿日：2008/11/24(月) 09:28:19 ID:jLURcbeu0 (PC)
>>530

気の利いた電カルは、既にそうなってる。

　俺がかつて勤めてた所も（SMTM製）も、「アマリール」と「アルマール」間違いなんかが
起きた（incremental searchと打ち間違いが重なって、アルマール処方するつもりがアマリール
だけが候補に表示。処方した医者はアマリールなんて薬が新発売になったことなんて知らない）、
　今は経口血糖降下剤は、フォントも文字の色も違って表示され、「糖」の文字が薬剤名の
前に付く。

　大学のシステム（不実製）は、抗癌剤はincremental searchできず、専用のメニューからしか
選べなくされた。まあ、面倒だがw

で、どこのクソシステムなの？ここの施設は。

院内調剤で薬剤師が気づくわけないだろｗ

院外なら患者からどんな病状なのか聞くけど院内では知りようがない

またか。医者の癖に学習しない奴だ。

俺は看護師だが、この状況で絶対に絶対にサクシン投与しない！この看護師も看護師辞めれ！

>>495
> 「最初の三文字を入力すると残りの文字を自動で補完してくれる」

お中元センターで見た「ギフトマスター」とかいうソフトがまさにその仕様だったｗ
http://www.hitachi-ics.co.jp/product/serv/gift/gm_01.html

電子カルテもこういう「思想」で作られてるｗ
↓
> 各種割引、配送料金、消費税他の自動計算や、承り確認票、商品明細票の自動出力
> 配送伝票を必要なときに、必要な場所(複数箇所)で、必要なものだけ発行(プリントオンデマンド）
> ・伝票仕分け作業軽減のため、配送伝票とピッキングリストを商品単位にまとめて自動発行
> ・受注時点から商品配送完了までの状況が、即座に検索できる配送状況オンライン検索
> ・ユーザーID・パスワード認証、アクセスログ管理、指静脈認証など強力な情報セキュリティ機能
> ・簡易入力方式(電話帳、住所、姓名DB活用)によるスピーディな受注データ登録
> ・顧客情報や受注情報の分析機能により商品戦略や営業戦略の立案を支援します

「これ」を駆逐せんかぎり同じ間違いは起こるね。

>>495
知ったか過ぎて見てて恥ずかしい笑

某病院の実話だが、電子カルテを導入してから患者の顔でなく、
端末を見ながら話すようになった。

>>505
全国で起こってる事象だよ、それ。

昔の人からは「人より画面ばかり見てる」と揶揄されてる。

>>505
大半が暇つぶしに来ている老人なので、それは問題ない。
むしろ、無人でやればいい。

本当の病人だけ診ればいい。

手書きもなぁ
汚い字で出鱈目な綴りで薬処方するのがいて
リスミーだかリズミックだかわかんないことあった
わからないならカタカナで書けよ

>>507
> 本当の病人だけ診ればいい。

不具の電子カルテのことかｗ

>>505
それあんまり酷いから俺は一度
「私に話してるんですか？」って訪ねたことがある。
そしたら「あなたしかいないでしょう」と、なんかむかついてるっぽいから、
「じゃあこっちを見て言ってください」と頼んだら医者が謝ったよ。

>>508
しかし冗長さを残しといたほうが結局間違いも少なくなるという・・・
ハンドルの遊びゼロじゃ逆にまっすぐ走れないとの同じ

>>510
そしてあなたを見ながら入力したせいで打ち間違えて筋弛緩剤が・・・・・

そっちのほうが嫌ジャネ？

去年１１月に事実が公表されているのに、今月になって立件ですから、慎重に捜査が
行われていたのでしょうね。事故なのか、事件なのか、過失は誰にあったのか。

検索したら、「危険注意！劇薬！」
って出るようなシステムにすればいいのに。

>>514
薬はみんなそうだっての。

>>514
病院で使うような薬は大概劇薬なんだよ
バファリンと同じ鎮痛剤一つとっても素で飲ませたら胃が大惨事になるようなレベルの使ってるんだし

こう考えると小林製薬のセンスが実は合理的だったことがわかる

この電子カルテシステムって、医師が入力した単語をそのまま
フォーマットに落とし込むだけなのかな？だったらこんな事故はなくならないと思うよ。
何らかの形でその病院が用意しているクスリのマスタファイルを用意して
医師がクスリの名前を入力したらそのクスリの詳細が出るようにしないと。。。
それでもOK出したら医師はフルボッコだけどさ。

どっちかというと
「ややこしいけど間違ってない？？」
っていうぐーぐるのもしかして機能を付けてくれた方が現実的だなあ
何のためのインシデントレポートだか。よく間違われてる薬剤名を学習して赤字表記とかできないんだろうか

>>516
いや、それは違う。
劇薬毒薬なんて半分もない。

つか、劇薬毒薬は危険性とは関係ない。
ｻｸｼﾝはたまたま毒薬だけど、それイコール危険じゃない。

安全域が広いか狭いかに分類を変えたほうがいいな。

劇薬毒薬なんてなんの意味もない

>>516
病院と開業医とでは置いてある薬は違うモノなんですか？
開業医は薬剤師が介在する仕組みになっていないけれど、医師が薬剤師を兼ねている
ということなんでしょうか。

人殺しの名前出せよ。

この女は俺かw

俺、医療関係者にならなくてよかった

>>520
一般の人は毒薬じゃない薬は聞かないから２倍飲んでも大丈夫〜♪みたいな気概だから
劇薬だよあぶないよって言っといた方がいいって先生が言ってた

こういうわかりにくい慣用名つけるからこうなる

IUPAC名をベースにした呼び名に変えるべき

>>524
意味わからん。

毒薬でも用法の100倍服用しても何も問題ない物はいくらでもあるし、
毒薬劇薬指定がなくても10倍投与で死に至る薬はいくらでもある。


毒物、劇物と同じような基準は全く意味がない。

サクシン２００ｍｍをワンショットって。

>>525
だよね。用途が違うのに名前が似通ってるってのはやっぱ
問題あると思うな。同じ成分を使ってるにしても。
その辺製薬会社に通達でも出して徹底させるべきだな。
医者だけのせいにするのはかわいそうだ。

>>526
そもそも内科医がノーチェックでサクシン処方指示出来ちゃう時点でシステムの不備って気もする
個人認証してるんだし内科医がサクシンなんぞ選択した時点でワーニングくらい出さないといけないよね

まあそれをいえばそもそも内科医が外来用にサクシン処方の指示がきてそのまんま処方する薬剤師がﾎﾞﾝｸﾗ過ぎるけどＷ

>>521
すまん、そこんとこは良く分かってないんだ
ここ現役医師さん結構いそうだし教えてくれないかな

>>527
考えるだに恐ろしいな

どっちかっていうと、「サクシゾン」の方が名前的に劇薬っぽい
もんな。

カタカナは間違いやすいから漢字で表現させるべき

沙駆使損
作新

これで間違わないだろう

サクッと死んじゃう　を略して　サクシン？

>>516
バファリンってOTCだと鎮痛剤だけど医科向けだと抗血小板剤になるよね

知らないやつだったら普通に飲んじゃうよ

>>529
医師の処方権は絶大だからな。
本人の意志があれば、どんなものでも処方できる。未承認医薬品だって、禁忌の薬だって処方してよい事になってる。
まあ、ｱﾗｰﾄぐらい出した方が親切だが、あまりｱﾗｰﾄ頻発だと、ｱﾗｰﾄを読み飛ばす癖がつくし、微妙なところ。
薬効別に色付けさせるとか、そういう電子カルテならいいかも。

>>530
病院と開業医は使う薬にそれほど差はない。
うけいれてる患者によりけり。入院病床があるかどうかとか、専門医かどうか、重症患者を診るかどうか、そっちの方が処方薬の違いとなる。

開業医でも今は院外処方がほとんど。
院内に薬剤師をおいてるとこはほとんどない。
医師は処方権とともに、投薬権もあわせもつ。

>>535
処方問い合わせ義務ぐらいあるだろ・・・薬剤師
なぜ、医者だけ処分で、看護師・薬剤師は処分されない？

製品名だけで指定させるからいかんのだ。
ノーシン（頭痛薬）とか、バイアグラ（勃起薬）とか、
必ず薬効を付記させればよい。

>>536
薬剤部にはカルテは回らんだろ。
用法用量を明らかに逸脱してるなら照会もするだろうけど。

この件だと、病棟看護師がストップをかけるべしだと思うが。

江川の母校は作新学院。

製品名を入力するんじゃなくて逆に効能を入力したら
名前と副作用の内容とかが一覧で表示できるようなデータベースにして
画面からその製品を選択したら
その製品のバーコードかなんかがカルテに確実にリスト印刷されるようになれば間違いとかは
なくなるんじゃないかな

>>540
それをやると実は医者が不要なのがバレ……げふんげ（ｒｙ

>>540
今でもあるよ。
自分のよく使うもの登録したりもできるし。

この医長は「マチガエナーイ」を服用してなかったのか

どんだけスイーツなんだよ

>>535
>>医師は処方権とともに、投薬権もあわせもつ。
掛かり付けの医院は、看護師が棚から薬を取り出してきても、それを医者が一度確認してから、
看護師が注射をするようになってますね。

サクランしたんだな

素人が見ても、同じような成分の薬でも会社によって名前が全然違うのも
混乱するよな。
色々な成分が入ってる薬ならともかく、単一の主成分の薬とかなら
せめてその成分名をもじった名前にすりゃいいのにな。

>>1
>２００３年ごろから「サクシゾン」は扱っていなかったが、
>０８年春に別の病院から移ってきた女性医長にはそのことが知らされていなかった。

１１月に初めて「サクシゾン」を投与しようとしたって事？
春から勤務なら半年以上いたのに。

>>538
一般病棟にサクシンを届ける神経がわからん。
たんなる御用聞きなら薬剤師不要じゃん。

>>549
ですから、明白な事故なのに、立件まで時間がかかったのでしょうね。

>>548
そんなに頻繁に処方するもんじゃないからね
この患者さんは喘息があって通常の解熱剤を使用すると喘息が悪化する場合があるからステロイド剤を投与しようと考えて
まあ普通の病院では唯一使えるサクシゾンを処方した模様

>>538
あり？外来だったの？>>1よくみてなかったわ。

しかし、ｻｸｼﾝは咽頭痙攣や気管内挿管にも使うし、薬剤師に責を問うのは可哀相だと思うけど。

ま、瑕疵の重大性を俺が思うに、

投与した看護師>>>医師>>>>>>>>>>>>>薬剤師

ぐらいじゃね。

投与した看護師 → ヒューマンエラーではちょと済まされないミス

処方医 → あってはならないミスだが、ヒューマンエラーの範疇

薬剤師 → 処方せんしかこないなかで、彼らの職務は果たしている



この病院は看護師の教育をやりなおした方がいい。

昔からよくあるネタだが、厚生省はサクシンに名称変更命令しないのね
　（ふつうは、ヤバい方の名前を変える）

>>540
どんなシステムになってても医者がすっとばすから無駄。
めんどうな過程があればあるほど省く。

紛らわしい名前と知っていて、認可したのは　　厚労省

保険適応薬として何年も審査して、その効能と名前で許可してるんだ。
「人間は間違える」ことを前提としたフェイルセーフを働かせるのが
官僚の義務なのに民間に丸投げと自己責任回避ばかり。

点滴チューブと腸栄養チューブの規格を同じで認可した　厚労省
胃腸に流す食べ物を静脈に入れる例が多発。
改良したのは現場とその声を聞いたメーカー。

普通の製品なら工夫して改良すれば済むが、医療機器は小さな改良も
厚労省の許認可のために面倒な資料と安全性テストや治験を求められる。

薬剤の名称を日本語に変えろ。

つか、こういう間違いを見逃さないために、薬剤師に高い金払うんじゃないの？
薬剤師は何やってんの？

>>557
FAだね。
わざわざ意味のわからないカタカナを使う必要ない。

処方する人間も投薬する人間も、その薬の効果と患者の状態と治療法を把握・理解してなきゃダメだろ

>>559

日本語の名前ってつけ難いんだよ
いろいろ規制があって

他の効能もある薬なんかもあるし、より効能が強いようにイメージさせたらいけないし、同一薬効群だと名前が被りすぎるし

>>557
同意
俺は素人だが客観的に見てわけわからない名前を使う意味がわからない

シヌシヌコロリとかわかりやすい名称にしとけ

常識で考えれば取り扱い間違うと死ぬような薬と解熱剤同じ場所には置かないし
読んで確認する

漢字で、｢筋弛緩剤｣って看板貼った鍵付きの薬品庫に入れて出庫を第三者にダブルチェックして貰えば良いんじゃね？

【アメリカ】 過剰な黒人優遇は逆差別 米最高裁が逆転判決

　米最高裁は２９日、消防士の昇進試験で黒人を優遇した
米東部コネティカット州ニューヘブン市の措置は、
白人に対する逆差別で容認できないとする判決を下した。

　米国では公民権法の下で黒人を優遇する積極的差別是正措置
（アファーマティブ・アクション）が長く行われてきたが、
判決は人種に基づく少数派優遇の行き過ぎに歯止めをかける内容。
　今後、全米で採用や昇進の在り方に影響を及ぼしそうだ。

　判決などによると、ニューヘブン市で０３年に実施された
消防士昇進試験の結果、黒人受験者が１人も昇進できなくなった。
　市当局は人種差別だと訴えられることを懸念し試験結果を破棄。
　このため白人受験者らは昇進の機会を逃した。

　最高裁は９人の判事中５人が、市の行為は人種差別を禁じた
公民権法に反すると指摘。
　「試験に合格し昇進の資格を得た個人に、人種に基づいて
損害を与えることは正当化できない」と判断し、
下級審判決を覆した。判事４人は判決に反対する少数意見を出した。

2009/06/30 16:13 【共同通信】
http://www.47news.jp/CN/200906/CN2009063001000603.html

>>562

>>561
１、“胃の動きを止める薬”と“目の瞳孔をしっかり開く検査薬”の二つの使われ方をする薬は何と名付けるねか？
２、最初は一つの目的であった薬が臨床の結果、新たに適応を追加した場合は名前が変わるのか？
３、降圧剤なら降圧剤で何十種類もあるが、それらの間で間違わないのか？

など問題が色々ある

>>565
誤りだとしても医師が筋弛緩剤を処方して、薬剤師が筋弛緩剤出したなら、そうしても防げないんじゃない？

239 名前： キショウブ(福岡県)[] 投稿日：2009/07/11(土) 13:40:12.95 ID:vH5BDkdm
サクシゾン　→　解熱
サクシン　　→　筋弛緩
分かりにくい　製薬会社は小林製薬を見習え

小林製薬
熱さまシート　→　冷却シート
鼻スースー　→　鼻のリフレッシュ
のどるーる　→　のどに塗る殺菌剤
ツージーＱ　→　お通じが良くなる
ムックミン　→　むくみを取る
シビラック　→　しびれを取る
キズドライ　→　塗って傷口を乾かす
キズアワワ　→　傷に塗る泡状の消毒
サカムケア　→　さかむけ（ささくれ）に塗る
なめらかかと　→　踵（かかと）が滑らかに
ケシミン　→　しみ、ソバカスに塗る
ガスピタン　→　オナラを止める整腸剤
ナリピタン　→　耳鳴りがピタリと止む
ナイシトール　→　内脂肪を取る
ミミクリン　→　耳をクリーニングする綿棒
ヒリピタトール　→　ヒリヒリする日焼けの痛みを取る
トイレその後に　→　排泄後の洗浄

お前らこれで理解できたか？

wikipediaをwikiと略す奴は人殺しも同然なんだよ。
わかったら、わけのわからん略しかたすんなボケ。

>>569
ナイシトールに内臓脂肪を取る効能があるかどうかは実は実証されてないんだけどね。
審査もろくにやってないころのｲﾝﾁｷ臭い漢方薬の承認を買い取って名前替えただけだし。

570:名無しさん＠十周年sage2009/07/11(土) 13:47:16 ID:/PKU0Qy60
お前らこれで理解できたか？

wikipediaをwikiと略す奴は人殺しも同然なんだよ。
わかったら、わけのわからん略しかたすんなボケ。

>>567
イガトマール・ドーコーヒラーク検査薬

新しい効果が出たら追加すればいい
間違いにくい名前は良くないよ
今回の医者は悪くない気がするわ

イボコロリを見習え

>>572
なんか反論してやりたいんだけど、相手の意見が正しすぎて手も足も出ない。

そういうときは、決まってこういう中身のない、とにかく反論した気にだけはなりたい
レスが付くんだよな。

>>573

ボルタレンみたいに歯痛、腰痛とか適応が10もあったらジュゲムジュゲムみたいになるなｗｗ
逆に高血圧症とかだけだったら、同じような名前が何十もｗｗ

やっぱ現実的じゃないよ

ミスを防ぐ仕組みについては大いに考えねばならないが、この件については医師の
過失そのものではありませんか。証言台で弁護できる人はおりますかね。

医療系の免許は持ってないしIT屋でもなく、プライベートではただの患者だが、
先日まで医薬関連の仕事をしてた。所属していたところは元々はIT関連。（バレバレですねｗ）

（そこは電カルを作っていたという話は聞いたことがないが、）
医薬品は日々増えていくから、データベースを「随時」というか毎日更新して
間違いやすい薬にアラートを出す仕組みってえのはIT専業の会社には
能力的にも責任としてもコストとしてもまずムリでしょう。
サクシン＝スキサメトニウム＝筋弛緩剤という表示が出ればマシだが、ムリ。

原因のひとつとして、「MDが画面に表示されたものを後発品と勘違いした」という話を耳にした記憶がある。
医系はポジションによって上に強く言えない風土になってるし。
医療職も人間だから夜には頭がぼーっとしてくるでしょう。不幸なことにフェイルセーフが効かなかった。

厚労省かPMDAが強制発動して「間違えやすい薬は名前を変えろ！」通知を出すのがベストだなあ。
頭3文字だけじゃなくて、似てるやつ。ちょっとまえのコピペで、
>にげんん は もじ を にしんき する とき 、
>その さしいょ と さいご の もじ さえ あって いれば
>じゅんばん は めゃくちちゃ でも ちんゃと よめる

ちゃん読めてなくて先入観で取り違える可能性が高いわけだからな。

>>571
防風通聖散は一応エビデンス出たらしいよ
でも漢方だから誰に出してもOKってわけじゃないよね
ちゃんと東洋医学の処方にのっとってやんないと

既に書かれているように、病院内の風通しが悪かったのだろうな。

>>108
アマリールとアルマールも危険

勉強不足で人殺しになったか

医薬品ではないが、ベンジンとベンゼンも間違えると危ない

524 名前：名無しさん＠九周年[] 投稿日：2008/11/24(月) 01:29:28 ID:FibdCORA0 (PC)
「サクシン」＝筋弛緩剤　・・・製造販売/アステラス製薬株式会社
「サクシゾン」＝ステロイド　・・・製造販売元/興和株式会社

「タキソール」＝抗がん剤　・・・製造販売／サノフィ・アベンティス株式会社
「タキソテール」＝別の抗がん剤　・・・製造販売元／ブリストル・マイヤーズ株式会社

「セレネース」＝ 統合失調症，躁病用薬 ・・・製造販売元／大日本住友製薬株式会社
「サイレース」＝　全身麻酔の導入剤　・・・製造販売元／エーザイ株式会社


「セレネース」を間違って「サイレース」とか注射された日にゃ・・・
・・・呼吸止まるぜ((((；゜Д゜)))ｶﾞｸｶﾞｸ

医者なんてなるもんじゃねーよな…
1000人救ってきたとしても一回のミスで犯罪者の出来上がりだ
やってらんないっすよ

瓶に致死量かいてないのか？

あまり良い職場じゃなさそうだな

解熱剤と筋弛緩剤なら間違えないだろうけど、
そうすると朝鮮人が漢字を読めないからなぁ

くすりの名前は覚えてないけど
>>1みたいな似た名前のくすりを間違えて出したことがある
チェックした店長も気づかないで出ちゃった

反省している
薬剤師の免許はあるが使ってないｗ

そもそもサクシンは毒薬だから保管場所に施錠義務があるよね？
取り出す時点で危険な薬ってわかりそうなもんだけど
その看護婦は何も疑問に思わなかったのか？

>>580
建築屋に責任転嫁すんな。

>>108
セロクエルとセロクラールとか・アミノレバンとアミパレンもよく間違えるよね
アスベリンとアスペノンもたまにやっちゃう

後、ラシックスとインデラルとメチコバルって薬剤のパッケージが赤くてよく似てるから間違えて分類しちゃったりね

ヒヤリハットの毎日ですよ

>>590,464

受け取った看護師は当直医に
サクシンの投与でいいか確認したが、
当直医はサクシゾンと思って了承したとしている。
ttp://www.jiji.com/jc/c?g=soc&k=2008111900986

>>465
点滴での投与を担当した看護師は、
医師に「本当にサクシンでいいのですか」と
口頭で確認したが、
医師は「（点滴の時間設定を）20分でお願いします」とだけ答えたという。
http://www.asahi.com/national/update/1119/OSK200811190092.html

>>487
投与前に看護師が
「本当にサクシンでいいのですか？」と確認した際も、
医師は「サクシゾン」と聞こえたため、「はい」と答えたという。
http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20081119-OYT1T00784.htm?from=navr

看護師も「本当にサクシンでいいのですか」と確認を取ったが、
医師の指示に従い点滴した。
http://www.topics.or.jp/localNews/news/2008/11/2008_122723241223.html

おいおい、そりゃウコンとウンコを間違えて投与するレベルだぞ？おいおいおい。

　　　　　　　　　　　　 ／）
　　　　　　　　　　　／／／）
　　　　　　　　　 ／,.=ﾞ''"／
　　　／　　　　 i f　,.r='"-‐'つ＿＿＿_　　　こまけぇこたぁいいんだよ！！
　　/　　　　　 /　　　_,.-‐'~／⌒　　⌒＼
　　　　／　 　,i　　　,二ﾆ⊃（ ●）.　（●）＼
　　　/　 　　ﾉ　　　 ilﾞフ::::::⌒（__人__）⌒::::: ＼
　　　　　　,ｲ｢ﾄ､　　,!,!|　　　　　|r┬-|　　　　　|
　　　　　/　iﾄヾヽ_/ｨ"＼ 　　 　 `ー'´ 　 　 ／



こんな感じだったんだろうな
ずさんすぎるわ

素人なのにサクシンとサクシゾンは間違えたらヤバイのは知ってたぞ。

は？

>７０代男性　入院患者
>３９度の熱があった男性患者
>解熱効果のある副腎皮質ホルモン剤　（しか投与できない事情）

残念ながら、送検されてもされなくても
この女医さんの復帰はないだろう
教育に要した数千万の金額の10年以上だったろう償却が不可能に
大野病院の先生はがんばって復帰したと信じたいが

送検は本当無意味だと思うよ　私は医療関係者ではないけれど
見せしめにもならないし、再発防止効果もここで散々論じられているように
全く見込めない

つまりどういうことです？

>>599

>指示した内科の３０代女性医長（休職中）を業務上過失致死の疑いで
>書類送検する方針を固めた。

が全く無理解無意味で　税金の無駄遣いに過ぎないということです

なあ、薬剤師って何やって飯くってるんだ？

そもそもサクシンなんて病棟に置いてないだろ。
その処方で薬剤師を介さないシステムなんて、
医師の責任というよりは病院の管理者の責任。

薬剤師を介していたというなら、薬剤師の責任の方が大きい。

医師だけって、それはないだろ。

>>601
周りの責任にするなよ

>>593
筋弛緩剤うつの？って聞かねえと

>>28
自分も同じ意見なんだ。
どんなに疲れていても、最低限の気づきは喚起するような包装にすべき

>>601
病院にもよるけど､薬剤師は夜診(夜外来)までは薬局にいても夜中は帰るよ｡
うちの病院ではその薬剤師いない間､看護師が鍵あけて薬品とって､処方箋置いて帰ってる｡
そんな感じだったんじゃない？

看護士の口頭での確認時にも気づかなかったのが本当なら、
システムの問題だけじゃなく、注意散漫だな。
前に管制官がニアミスさせたときも、機長からの再三の確認に、
間違った答えを返し続けていたし、この手のヒューマンエラーはなかなか防げない。
看護士も筋弛緩剤で良いですか?とでも聞けば良かったのかもしれないが。

シュミレーションと
シミュレーション


ウルムチ合奏団

と思ったが、ありえないか。
筋弛緩剤と分かってたら打たないもんな。
看護師も混同してたか、何の薬か知らずに打ったかのいずれかだな。

>>593
処方権開業権を手に入れよう意図している
看護団体への反証となるな

ケアレスミスの場合はミスした担当の処分で良いんじゃないか。
もうどうせ処分されてるとは思うが、院長まで処分することは無い。

まぁ製薬会社はみんな便がよく出るヨーデルとかを見習うべきだなｗ

キンシカーンとかにすりゃいいのにｗ

大体がアンプルに筋弛緩剤とか書いてなかったのか。
薬の名前を変えるのもいいが、効能をラベルに記載して打つ前に読ませれば良いだけなんだが…

似てるから無罪

＞人の死なんて見慣れているから、医者が入力ミスして死のうが、本人が寿命で死のうが、同じだって思ってるんじゃないのか？

うちの母も医療ミスで死んだが、医者って基本的に↑の通りなんだよ
「長生きしてたらそれはそれで苦労してたよ」ってミスした主治医に慰められたし

＞「長生きしてたらそれはそれで苦労してたよ」

医者が言うなら事実なんだろうけどミスした当人が言っちゃいかんな。

>>612
書いてあるよ

パクチソンと聞いて飛んで来ますた

http://receipt.cocolog-nifty.com/blog/2008/11/post-1385.html
http://sankei.jp.msn.com/affairs/crime/081119/crm0811192320070-n1.htm

薬を出した奴も書類送検しろよ

>>349
いや、それ風邪薬…

名前つけたやつも送検だな、劇薬とかと似てるのはマジヤバ
キンシカンでいいだろ
キンシンソウカンでもいいか
（上にいっぱいありそうだw）

SdkfzとかPzkpfw見たいに効能を正確に略した名前にしろよ

>>608
筋弛緩剤の新しい使い方とかの可能性もあるし医師がやれと言うなら
看護師には止める権限無いでしょ。
薬剤師には止める権限あるけど。

>>68
つーか
薬の容器のラベルで判別つくようになってるだろ
劇物だったら何色〜みたいな

まぁソフトのほうもあったほうがいいことは確かだが

>>623
新しい使いかたって…解熱に弛緩剤は使わないし。
不信に感じたら常用量を調べるとかしないと。責任云々別として。

名前みたいな符号化したもの、記号化したものだけを見て判断していれば
必ずミスするに決まってんじゃん
慣れれば慣れるほど、ただの符号、記号になりの　意味を持たないものになる

荻窪のラーメン屋の名にあったね

サクセスだったら毛がはえたのに

危なそうなビンにはドクロマーク書いとけよ。

ドクロマークの点滴される患者の身にもなれよ。
患者「先生、その点滴の袋にドクロマーク書いてあるんですけど・・・」
先生「大丈夫よｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗ」

大丈夫わけないだろ

スレ違い

>>304
サクラ先生乙

>>630
筋弛緩剤を投与される時点ではたいてい意識無いから問題なし

ほしゅほしゅ

>>601
医師のオーダーを見て看護師が伝票書いて
それもって薬局に行って、サクシンを受け取ってくる

なにか問題でも？

名前がわかりにくい

熱サガールＡとか筋肉ユルームＢにすれば良いと思うよ

これってサクシニルコリン？

そう。スキサメトニウム＝サクシニルコリン

スキトキメキトキス＝恋の呪文

>>636
ﾜﾛｽwwwww

誰も突っ込まないようだけど
×劇物
○毒薬
でしょ？

休職中なんだ、でもほとぼり醒めたら違う病院で働くんだからいいよね。内科医長でこのミスはどうかと思うよ。

分かりやすいようにヤバい薬にはドクロのマークでも書いておけ。

歯に「フッ素塗って下さい」と歯医者に言ったら、
フッ化ナトリウムではなくフッ化水素の瓶を持ち出して
きたでござる。びっくりさせんなよ。

RCサクシンとRCサクシゾン

サクサンで無かったのが不幸中の幸いだったな。

（休職中）←ココ重要

>>647
処分待ちで休職中ってことじゃないの？

看護師気付けよ

>>647
休職中にしとかないと、この医師名をかぎつけたマスコミが医師の
写真入手目的で病院に来襲して他の患者の迷惑になるので、
実際には病院で働いていても休職中と発表する。

こういうときは生食を注射して、完了しましたと医師にいえるのが、プロの看護師。

これは、業務上過失致死じゃないのか？
トラックの運転手が、信号の赤と青を間違えて、横断中の歩行者をひき殺すようなもんだろう。
運転手は、業務上過失致死で逮捕だと思うが。
逮捕されないわけか？この女医は。

>>593
看護師を普段からバカにしてるタイプだなｗ
自分よりはるかにたくさんの医療現場と接してる人間の
言葉をきちんと聞かないからこういうことになる。

>>653
看護師は「安楽死させるのか・・・」と思って確認したんじゃないのか？ｗ

>>653

おつかれさま。

と、患者に言われたら、本格的にオシマイだとおもう。

いや、とうの昔に終わってるんだけどさ。

その終りの印を見たいだけなんだよ。病人は。
そうでない人もいるだろうけど。
でも、そう言う人は、たんなる予備軍だからｗ

ヤマリンとヤリマン

あれだ、投与することで死んじゃうような、危険薬物は
「どくいり てんてきしたらしぬで」とか描いておけばおｋ。


てか、投与量間違えたら死んじゃうものもたくさんあるんだよな・・

ベホマズンとベギラマを間違えたようなもんだな。

か…解熱効果

訴追されるべきは、薬剤師＞看護師＞医者じゃないか？
サクシンとサクシゾンは間違えやすい薬剤として最も有名なので
看護師・薬剤師でもいい訳きかんと思うレベルだが
危険性を知らなかったから医者の責任というなら、それは医療従事者としての神経を疑う

それ以前に、同様の事故が頻発しているのに個々の病院任せにして何もシステム改善しなかった厚労省は
業過致死もしくはテロ容疑で歴代責任者全員を書類送検されるべきじゃないのか？

ふと思ったが逆に全部数字で表した方が良くない？

ﾏｼﾞﾚｽなんだが駄目かね・・・

>>660
そもそもその時間に薬剤師いないんじゃね？

サクシンの全員に効く版がサクシゾンじゃないのか

ジサクジエンにみえた

うちの近所にまだ30代前半の若い医者が整形外科を開業したんだけど
プロフィール見ると小さな病院の医長しか経験が無いんだよね。
大丈夫なのかな？MIRやらCTやら高価な設備を
ばんばん入れてるんだけど、絶対に使いこなせないでしょ

こういう些細なミスで大騒ぎするから現場の医師が育たないんだよ

責任転嫁に必死の医者が一杯だな。
いつも、こうやって責任逃れで有耶無耶にして逃げ切って来たから改善されないんだろ。

今回の事例では、サクシゾンの処方自体が患者に急変を引き起こす可能性があったから
それに対する監視を看護婦に命ずるべきなのに、それをしていないという事実があるんだが。

どれだけデタラメをやって来たか、少しは反省しろよ。

危険投与量超過とかしたら警告出るようにすればミスは少なくなる希ガス

これはサクシン犯・・・いや確信犯だ

もう「フナダゲン」とか「エガワスグル」に改名したほうがいいよ。

>>303
医者に甘すぎるよ２ｃｈはｗ
結構あるぞ、じゃねーだろ。

>>661
いや、いいアイデアだと思うよ。
幸い自分は入力ミスの処方間違いは（たぶん）したことないが、紹介状の解読不能な字で書かれた
薬の名前が分からないとか、そう読めそうな文字列の組み合わせを数十秒考えてやっと分かる、
ということはしょっちゅうある。

株式コードみたいに上2桁で大分類、中分類を、下2桁でその分類中での先発順を表すようにすれば
いいと思う。ゾロ、ジェネリックやmg数はアルファベットの添え字を付けるとかでいい。

例えば

1010a サワシリン
1010ｂ パセトシン

5423aa アムロジン(5)
5423ab アムロジン(2.5)
5423ba ノルバスク(5)
5423bb ノルバスク(2.5)
または
5423 10mg＝アムロジピン　10ｍｇ
の意味

とか。

笑い話と思ったよ。
それぐらい、サクシンとサクシゾンは取り違えの例題として必出。

こんなの間違うに決まってるだろ
人のミスを責める前に、システムをなんとかしろ

ノイトロピンという薬はない
ノイロトロジンという薬もない

女を医学部に入学させるな

>>676
医者余りにちょうどいいって昔は言われてたんだがなあ。
女はすぐ引退するから。

看護師のミスは看護師の責任

医師のミスも看護師の責任

女は生理で状態変わるんだから冷静な判断なんて期待すべきじゃないよ
管制官でアホな判断したのも女だったし

だから、批判してる奴らが心配しなくても、この女医さんは二度と臨床に戻らないって
ただ単に
>内科の３０代女性医長　（ならば、普通優秀な類だったのだと思う）
が一人、　永遠に　現場からいなくなるだけだって

実刑など絶対にならないしな　本当に公費の無駄だよ、こんな送検

女はよく間違えるね

ここにいる医療従事者は責任転嫁ばっかり
亡くなった人や遺族の事を思う気持ちが全然伝わってこない

>>665

MIRって何の略？どんな機械？

>>303

>>593

こんなミスで家族や友人を殺されたら、怨んでも恨みきれんぜ。
医者は激務だし病院が老人の寄合になったりモンスター患者もいたりで疲れきってたのかも知れんが、
それでも許されるミスではないだろうよ。

薬剤師の疑義紹介のときもそうなんだけど、これこれこういう理由だからこの薬じゃおかしい。この薬を出す理由を教えてください
ってまでは聞けないんだよな。これでいいですか？くらいが普通。（今回のように）はっきり間違いが分かってれば指摘すればいいが
ドクターもうるせーよってな感じで答えてくるからなかなか突っ込んで聞けない

>>682
そらそーよ。患者が死亡でもしない限り、重篤な障害が遺っても、大半の患者が泣き寝入りしてるからね。

医療系の裁判起こすには、貧乏人には考えられないくらい、相当な時間と金が掛かるし、医師の過失を患者側が証明するのは至難の業。
医者はギルド社会だから、医者同士の庇い合いも凄まじいから、裁判に協力してくれる医師も少ない。
百万が一、証拠集めや立証が成功し、勝訴出来ても、日本では死亡以外、せいぜい数百万円の判決しか出ないしね…。それを見越して、医者は責任転嫁で逃げ切ろうとする。

>>661
＞ふと思ったが逆に全部数字で表した方が良くない？
＞
＞ﾏｼﾞﾚｽなんだが駄目かね・・・

今回の事件が、誤入力だけの問題ならば、
有力な一案。

だけど、誤入力が致命傷になる状況下で
ショートカットで楽をしようとする
トンデモ人間なんだから、
数字コードを採用したとしても
今度は冗長性の無い数字コードでは
誤入力は不可抗力であり責任はそちらにあると
言い逃れを始めるだろうと思うよ。

ちゃんとミスタッチに気づくくらいにまで
努力する気が無い怠け者のくせに
自分はエリートだからと傲慢な医者の意識が
根本問題なんだよ。

どんなに自信があっても、ミスをおかす可能性を想定して
自分自身でチェックポイントを用意するような人間でなきゃ
ダメなんだよ。

>>680
この患者に、コハク酸含有薬剤を処方しようとしていたんだから、
誤入力が無くとも
発作を起こして急変する危険があったんだぜ。

そもそもが、不思議極まる処方だろ。

そういう事実には知らんぷりを決め込んで
優秀な医師だと隠蔽工作をやるのが
医者の常道だということなんだね。

この馬鹿医者にサクシン投与して放置してみればいいんじゃね？生き残ったら無罪でいいよ。

いいからしゃぶれ

は？

(((（ ;ﾟДﾟ)))ｶﾞｸｶﾞｸﾌﾞﾙﾌﾞﾙ

またそういうことを

>>683
MRIのﾀｲﾎﾟかと思われる。
磁気共鳴断層撮影装置の事だ。

しかしさ、死に至らんまでも、
「病院内で発生するミスの撲滅」は難しいかと思う。

ミスっても、
「患者さんごめんなさい、レントゲンもう一回撮りましょう。」→患者被爆量増大、死にはしない。けどよくない。」
レベルのものから、
今回しかり「やったら死んじゃうレベル」までたくさん。

たまーにあるのが「あ！右を切除しなきゃいけないのに！左切っちゃったよ！」
どっかであったよな、、肺がんで右肺全摘のところ、左とっちゃったみたいな。。


いかに、ギリギリの所でも良いから、「やばくなる前に止める」ってのを工夫すべきかと。。」

だから薬品の名称だけ書く変な習慣を止めろっつの。
頭痛薬のノーシンとか、育毛剤のリアップとか、胃腸薬のバファリンとか、
ごく普通に言うように書けば良いだろが。

＞胃腸薬のバファリン

バファリンは胃腸薬じゃぁ・・・

バファリンの優しさが胃に飛び散った

看護師って薬の知識は無くてもOKなのか？

何で看護師が叩かれてるの？
医師の指示に従っただけなのに

大地震が起きて、看護師が必要になっても
それがトラウマになって、物語後半まで手伝えないだろ！

確かにバファリンは胃に優しいのであった
しかし、飲み過ぎると優しいバファリンも暴徒化するので注意が必要である。

マホカンタとマホトーンを間違えるような物か

医療の現場ってカルテにしろ何にしろ
カッコつけて英語かドイツ語を使うのが慣習なんだよな
普通に日本語で解熱剤と言えばこういう事故は起こらなかった

なんで劇薬はラベルを赤にするとか薬の名前の横に
大きな字で効能を書くとかしないのかね
カルテも同じだね

用途、薬品名いっしょにかくだけで起こらなかったミスもあったかもしれない





でも、そんなルールつくってもそのうち適当にやって
また、やらかすんだよね

サクシンの怪物・江川

お約束の間違いだな

十年以上前からある薬が原因だろ？


いままで何件あったかしらんが飛行機並みの事故。

騒ぐ必要な死

>>700
看護師は確認したよ。サクシンでいいんですか？って。
医師がそれをまたサクシゾンと聞き間違えた。

しかも処方されたサクシンは極少量だったから、準備した薬剤師も間違いに気付けなかった。

ちょｗ

>>709
飛行機といえば管制官と操縦士の会話も
日本人同士で国内線なのに、緊急時も英語なんだよな
さすがに御巣鷹の時は最後の方は日本語だったけど

勘違いするなよ？
ここでいう「検索」とは薬の名前や効能をググってたわけじゃない。
処方を電子カルテに入力する際、薬品名の頭の3文字を入力すると候補が表示されるんだ。
たとえば「タキソ」とすると「タキソール」や「タキソテール」が候補として表示される。
...この2つも紛らわしくて危険だなあ。

薬品名の他に極太明朝体で「筋弛緩剤」とか書くように
法令で義務化しろよ。野田聖子仕事しろ。

もうさ、薬の名前を解熱効果アールとか筋肉ユルームとかにしろよ

普通は間違えないようなこういうミスってのは気をつけていてもありうると思わないとな
忙しい中で日々の業務をこなしていたら…

＞筋弛緩剤は通常、手術以外に使用するケースはほとんどない劇物。
＞２００ミリグラムは一気に点滴すると死に至る可能性が高い。

アンビューも置かないでサクシンをベッドサイドで２００一気にＩＶすりゃ
そりゃ呼吸停止ＪＫ？ｗ
換気さえしてりゃものの５分で自発呼吸戻ったのにねｗｗｗｗｗｗｗｗｗ

起こるべくして起きた事故。
注意喚起するべきメーカーもｻｸｼﾝとｻｸｼｿﾞﾝの両剤が採用されていないと案内してなかったからな。
これでまた緊急会議→注意喚起で仕事が増えるじゃね〜か！

ザクソンって誰も覚えてないかな？

前から思ってたけど
輸出仕様でなく、普通に国産車なのに
車内やエンジンルームも含め
操作する所の名称って全部英語だよな？
だから操作ミスの事故が起きるんだよ
せめてカタカナでいいから
ハンドルとかブレーキとかアクセルとか
それぞれに日本人がわかるように書いとけ

電子カルテとか普及してサクとかで検索してヒットしちゃって勘違いとかありそうな事故だよなあ

>>719
斜めスクロールシューティングなｗ

アイロミールとアイロメート
アクチナミンとアクチバシン
アストーンとアストニール
アドソルビンとアドソルボ
アプレジンとアプレゾリン
略



めちゃ類似薬あるわｗｗｗｗｗｗ

>>713
誤入力が致命傷になる状況で
短縮入力を平気で使うという時点でアウトだろ。

どれだけ責任感が欠落しているんだよ。
単なる類似薬名の話じゃないのに
かく乱工作に必死だな。

それだけ有り触れた話ってことかい？

出番だなｗ
(●●)

アスベリン　　（咳止め）
アスペノン　　（不整脈）

手書きだとマジわからん

荻窪のラーメン屋に佐久信ていうのがあったな

>>724
「検索」を勘違いしてる人が多いから、その説明をしてただけなんだが...

>>725
おいらが金華山にそいつ封印した

似た名前の奴全部改名したら駄目かね？（´・ω・｀）

だからやたら医師の数を増やせば、こういう事故も多くなるからな

tanasinn

>>731
>だからやたら医師の数を増やせば、こういう事故も多くなるからな

今現在の優秀と自称するお医者様こそが、
ミスが致命傷になる場面というのを意識せずに、のんべんだらりだろ。

患者が死にでもしない限りミスの責任を問われることさえ無いし、
その場合でも隠蔽と口裏合わせで逃げ切って来たのじゃ、
改善への積極的な動機なんか出ないよな。

ちゃんと、系統的なミス撲滅の努力をやったらどうだい。
まあ、現在のお医者様の多くがスネに傷を持つから、話は進まないだろうがな。

患者なんて、しょせんモルモットという考えを改めなきゃ駄目だな。

>>731
逆だろ。医師が少なくて余裕がないから事故が増えるんだよ。
多くなれば業務に余裕ができて、見直しができるようになり事故は減る。

だから、薬品名で処方しろと。

>>72
アメリカは上位看護師や薬剤師の権限がもっとある。
処方もいちいちとらないこと多いし。だから医者の給料も桁違いにいい。
また一部権限の与えられた看護師薬剤師の責任もかなり重い。
日本は既得権益を医者が守りすぎるからいくらいても足りない。
眼科、皮膚科、リハ科、腎クリニック、無駄な人件費がいくら飛んでると思ってるのか。
結果として一部のまじめな医者の給料も下がり、医療職全般の給料も下がり、
無駄な処方待ちやら事務手続き、待ち時間が膨大になり。
一部のお荷物医師の待遇を確保するためにみんな犠牲になってるのが現状だ。

>>733
No doctor, no error ですね、わかります。

テレビ大好き日本人の標準的知識



筋
弛
緩
剤
は
殺
人
事
件
に

よ
く
出
て
く
る

なぜかケネディを思い出す。

たちのわいるひっけかもだんいのようなもんだな。

>>733
お願いです、どうかお願いですから、誇大妄想・被害妄想はどうかお止めになって、現実の世界に目を向けてください
改善できるものなら、したくない医者なんていません
どうか皆で力を合わせて、問題解決のために努力していきませんか？

昔、医師の書いた汚い処方箋の字を読み間違えた薬剤師に、正反対の作用の薬を渡されたことがある。
チラージンとチウラジール。
ミミズのはったような字なんだもの。
飲む前に、気がついたからよかったけど、薬剤師からは「すみませんでした」の一言で終わり、よほど、新聞に投書してやろうかとw

サクシンの箱には赤で『筋弛緩剤』と書いてあるだろ、バカかこの看護士。
サクシゾンを解熱剤として使うか？バカかこの女医。

クラリチンは、マクロライド系と間違えやすい。
あとバンコマイシンは、実はアミノグルコシドではない。
なのに名前のせいで、副作用に聴覚障害が出ると書いてあるサイトや成書すらある。
紛らわしい名前な罪深い。

ついでにいうとサクシゾンが解熱剤というよりステロイドだろ
（そりゃ解熱作用あるけど）

>>742
バカだな、飲んじゃったって大騒ぎすればいい金になったのに
次からは気をつけなよ

>>745
バカだなお前ら。
甲状腺の薬は亢進させる薬も抑制させる薬も使うので
どっちが出てもおかしくはない。

なんで固有名詞の前に説明を入れないの？

解熱効果
　　　　　　＿　　　　　　　〃
　┼┼ ／ ／二 ／＼　／─ ／
　　／　 ／ 　／　 　／　＿／　

とか

筋弛緩剤
　　　　　　＿　　　　　　　
　┼┼ ／ ／二 ／─ ／
　　／　 ／ 　／　＿／　

とかかっこいいやん。
機動戦士　ガンダム　みたいで。みんな
超時空要塞とか伝説巨人、黄金戦士、聖戦士、超電磁、無敵鋼人、銀河旋風、装甲騎兵、銀河漂流、重戦機、
超獣機神、機甲戦記、機動警察、新世紀、宇宙戦艦、機動戦艦、交響詩篇とか、熟語見るだけで内容想像できるだろ？

>>742　>>745　>>746
甲状腺機能が不安定な患者で抑制剤で完全に自分の甲状腺機能止めて、外から
甲状腺ホルモン（チラージン）補充するってやり方は普通に使われる手法。

ネットで他人を批判するならちょっと勉強してから書き込もうね。恥ずかしいよ、君たち。

>>748
どうして俺にレスアンカーが付いているか解らないけど
なぜかおまいがカワイソウな件

>>25
だよな。成分が同じならクスリの名前は統一するべき。
メーカーを識別する記号を最後につければOK。

作詞損A
作詞損B
作詞損C

のようにねw

おいら薬学部だからこういうの見ると将来怖い＞＜
まあ医者や看護士の人はもっとこわいだろうけど

今は一般名で処方箋出したりする事もあるみたいだけど
でも病院ではやっぱ製品名で言うんだろうなあ

というか、薬剤師は不問なのか？
責任の主体は薬剤師に思えるんだが。
なんでいつも、医者ばかり叩かれるの？

「解熱サクシゾン」、「筋弛緩サクシン」って椎名林檎っぽくすればわかりやすいのに

このスレに頻出の

　　「電力ル」

でんりょくる　　って何？

だからオートコンプリートは切っておけと、、、

>>752
ヒント：医者は薬剤師の資格を含んでいる。

>>754
電子カルテの略だろ〜ん。

70の老人が死んだか。うむうむ。