【社会】筋弛緩剤を誤投与、７０代男性患者が死亡 名前の似た解熱剤と間違え、医師が処方し看護師が投与…徳島・鳴門市の病院

>>516
急にサクシンのオーダーは無いよね。普通。
自分の場合、殺したい患者がいるので作詞損と間違ったことにしろってケースだけだ。

サクシンはアンプルで、サクシゾンはバイアルだろ？
医師が一番悪いとは思うが、
『100mg １バイアル』 の時点で薬剤師は気付かないのか。

これは薬の名前が紛らわしいとか、
チェック機能が働いていなかったとか、
電子カルテの弊害とかといった、
構造的問題ではあるけど、

やっぱ医者が悪い。

これって、諸悪の根源は、取り違え事件が何度あっても
　薬品名を変えない
　　　　薬品会社が諸悪の根源
　・・・じゃね？
　　こんにゃくゼリー会社はが死者17人だかで叩かれたのに、
　　　　同じ過ちが繰り返されてるのにしかるべき措置を講じない
　　　 薬品会社が叩かれないのがおかしすぎる。

　薬品会社は過去最高利益を更新しまくってるからな。
　医療費は削るくせに薬価や医療材料費はまったく削られていない。
　叩かないマスコミも、根本的措置を講じないで現場に責任を
　押し付ける功労賞も、全ては利権ずくでしょ。
　　
　あ〜〜やだやだ。

「サクシン」＝筋弛緩剤　・・・製造販売/アステラス製薬株式会社
「サクシゾン」＝ステロイド　・・・製造販売元/興和株式会社

「タキソール」＝抗がん剤　・・・製造販売／サノフィ・アベンティス株式会社
「タキソテール」＝別の抗がん剤　・・・製造販売元／ブリストル・マイヤーズ株式会社

「セレネース」＝ 統合失調症，躁病用薬 ・・・製造販売元／大日本住友製薬株式会社
「サイレース」＝　全身麻酔の導入剤　・・・製造販売元／エーザイ株式会社


「セレネース」を間違って「サイレース」とか注射された日にゃ・・・
・・・呼吸止まるぜ((((；゜Д゜)))ｶﾞｸｶﾞｸ

私の中で小林製薬の株が急上昇。
この前、自己診断で脂漏性皮膚炎の私がお医者にニゾラール貰う目当てでいったら、
細かいニキビは気にしてません、脂漏のような肌が気になるって言ってるのに
ダラシンと軟膏出しやがった。
しかも肌が薄いっつってんのに私が指摘するまでステロイド出そうとしやがった！
仕方ないから処方箋もって薬局にいって、ついでにニゾ出してもらえませんかって言ったけど、
いえいえお医者の言う通りにしないとダメなんです…って
そりゃそうだけど、お医者が処方した薬しか出せない、『薬剤師』ってなんなの？
なんのために居るの？
お医者と同じく６年も薬だけの勉強してるのに、医師にかなり薬の分野とられてるし(薬理学とかちょちょっとまなんだだけな医師がサプリメントや薬についてアドバイスする本たくさんある)
薬を出すだけの人生なの？
調合なんて元々やっとけば良くない？薬剤師雇う資金でなんとかなるでしょ。
アルバイトでもできるんじゃない？
私の家の近くの薬局も薬剤師さんもアルバイトも見分けつかないし！
失望した…
医者にも失望したけど薬剤師には本当に失望した…

私元々薬剤師志望で
かなり夢もって研究職につきたかったけど
いざというときのために免許もとっとくつもりで薬剤師志望だったのに、
マジで失望した。
薬剤師って、努力する割りに地位低くない？
医学部目指そうと思う。
ちなみにニゾラール、自分で通販で買って、肌きれいになりました。

電子カルテ禁止

３文字入力すると、あとは薬を選ばせるような仕組みは
間違いの元。たとえば「解熱剤のサクシゾンねっ」と口頭で
指示していれば間違えるはずもなかった。

医師も看護師も、コンピュータを絶対視して
その指示通りに動くようになった
もう、お終いだ

不完全な「電子カルテ」というコンピュータを捨てて
人間同士で直接伝え合おう

>>63
> 当直医は院内情報システムの電子カルテ端末で「サクシ」と3文字を入力し、サクシゾンを処方したつもりだったという。
> 薬剤師は受け取る伝票に「サクシン」と記載されたため、筋弛緩剤を処方。

この，最初の三文字を入力すると残りの文字を自動で補完してくれる，と言う電子カルテシステムにも問題があるのでは？
こういう命に関わる事柄を処理するシステムについては，正確な名称を入力できなければ全てエラーにして，何度でも
再入力を求める仕様にすべき。

プログラマーが作ったので，ビジュアルベーシックやデルファイの「コード補完機能」みたいなのがあれば便利，と思ったの
かもしれないが，数年前から「よく似た名前の危険な薬問題」は報道されていたのだから，開発業者も軽率だったと思う。

こういうのは，フェールセーフでやらないと･･･

>>518
お前マジで外来やってみろよ、な？
それでその表記が必要ってなっただけでどれほど手間がかかるとおもってるのか

普通の病棟で
サクシンを使わないことぐらい
薬剤師も看護師も
ネコも杓子も
皆知っていることなのに
誰も止めなかったのは

　その医者が皆から嫌われていたから。

>>527
あるいは、サクシの時点でサクシ○○をリストに出して
その中から選ぶ方式にするとか？
できれば用途も出てくればいいね。

サクシで入力した時点で→筋弛緩剤　サクシン　
　　　　　　　　　　　　　　　　　解熱剤　サクシゾン

がリストにみえるみたいな感じで。これなら間違わないだろう。

確かテレビで似たような呼び名の薬は使わない病院がでてたなあ。

この薬剤師を厳罰に処してこそ薬剤師の地位向上が図られる。

この院長はどうよ。
辞めるべき？

http://www.topics.or.jp/localNews/news/2008/11/2008_122723241223.html
今回のミスを受け、病院では再発防止策として▽毒・劇薬がパソコン画面上で分か
るようにする▽院内での意思疎通をよくする▽危険薬物の処方には確認用クリック
を設定−など五項目を挙げた。どれも今までやっていて当然の対策ではないだろう
か。安全面への配慮が欠けていたと取られても仕方がない。

病院では再発防止策として
▽毒・劇薬がパソコン画面上で分かるようにする　
▽危険薬物の処方には確認用クリックを設定−など五項目を挙げた。
　特に劇薬・毒薬等は、赤で表示で音が鳴って、再確認の入力が必要だよね！
▽院内での意思疎通をよくする
　医師・看護師・薬剤師の序列があっては成らないね。朝礼・終礼はやってるのか？
女医が過労だったようだが、医師の重荷を減らす努力も必要だな。
責任度　医師　　４
　　　　病院　　３
　　　　看護師　１
　　　　薬剤師　２

>>532
まぁ、さすがに薬剤師の医療現場における地位の低さを考えると厳罰は厳しすぎるな
まともに情報もまわしてもらえないのに

そう言えば以前、子供の薬を数倍量間違って調剤した薬剤師が自殺したな
子供は一時意識不明になって入院しただけだったが

あのときこそ厳罰できたかもしれんが本人が人柱になっちゃったからな

もし筋弛緩剤うってしまっても、投与したあとでもいいから
何の薬か、ナースが確認して、頻回に観察していれば
絶対に死ななかったケースだよな
やっぱりナースはだれかに殺意があったな

>>533
対策としては甘い。全部出てないから何とも言えないですが。

・原則、サクシンを手術場でしか使用しない。
・それ以外の場所でサクシンを使用する場合は、薬剤師が直接現場まで持って行き、使用を見届ける。
・可能ならば、サクシンを採用取り消しにする。
・ミスは仕事量が多くなると増えるので、医師、薬剤師、看護師を速やかに増員する。
・事故防止のために薬剤師も当直体制に（もうなっているかもしれないけど）

くらいやらないと・・・

>>530

気の利いた電カルは、既にそうなってる。

　俺がかつて勤めてた所も（SMTM製）も、「アマリール」と「アルマール」間違いなんかが
起きた（incremental searchと打ち間違いが重なって、アルマール処方するつもりがアマリール
だけが候補に表示。処方した医者はアマリールなんて薬が新発売になったことなんて知らない）、
　今は経口血糖降下剤は、フォントも文字の色も違って表示され、「糖」の文字が薬剤名の
前に付く。

　大学のシステム（不実製）は、抗癌剤はincremental searchできず、専用のメニューからしか
選べなくされた。まあ、面倒だがw

で、どこのクソシステムなの？ここの施設は。

誤投与議員

大声で指差し確認しながら作業する

この病院が電子カルテではなくて、医師がめちゃくちゃ悪筆で指示が読めなかったら
薬剤師も再確認したんだろうなあ…。
電子カルテは効率化が目的だけど、手順は面倒くさくてしつこくても、
確認の機会を複数回確保しておくべきだね。

>>527
おいらが以前勤めていた病院が電子カルテ導入するときに
その手のヒューマンエラー防止のための、シンプルで現実的な提案をいくつもしてやったのだが、
なんでも「できません」で済まされた。
改善すると別のバグが出るのがいやなのか、単に怠け者なのか、能力不足なのかわからなかったが、
後に他の病院ではそうした対策しているところはいくらでもあった。

それ以来、不死痛の製品は金輪際使わないことにしているが、いろいろ調べると同じ不死痛でも
開発グループ？によってピンキリみたいだな。

>>540
声出し確認は原始的なようで初歩的ミス抑止に効果があるのにね
だけどなぜか医療現場ではそれやると嫌われる
「わかりきったことをわざわざ声に出して言うな」なんだと

解熱剤　サクシゾン

ってとこに突っ込み無しなの？

肺炎胸膜炎で入院してる患者に　解熱目的でステロイドわざわざ使わなくていいんじゃない？
喘息の既往なければ、NSAIDでOKでしょ？

>>425
サクシンのアンプルに毒薬ってかいてある。
調べたら骨折脱臼の整復にも適用があるんだね。
普通はラボナールかディプリバンだと思うけど。
あと腹部腫瘤の診察時か。なるほど。

30年間無免許で内科医をしてた爺さんですら名医と評判だったというのに

>>546
>>425は」「ゲキ」の漢字が間違っていることを指摘している。

あと、サクシンのアンプルには「毒薬」って書いてないよ。
「毒」って書いてある。
新聞記事といい、あなたといい、素人がどんどん事実関係を
ほったらかしにして、意見を進めていくのが良くないと思う。

>>425
確かにアンプルには毒としか書いてないけど、これは毒薬を略したもので
添付文書にはしっかり「毒薬」と書いてある。
私は現役の麻酔科医ですが。

>>549
・・・・。
麻酔科医なわけないだろう。
もうやめなよ。みっともないし。

>>549
麻酔科かあ。大変やな。
3列同時に担当とか余裕？

>>551
あんまりいじめるなーー。さっきまで楽しかったのに、出てこれなくなるだろう。

本物なんだからしょうがないでしょ。
信用できないなら、麻酔科の板にきてね。
今は「麻酔科渋苦」だよ。

便所の書き込みに来るのは、出来ない奴らだよ。
こんなとこ見てる時間無いし、暇は無いよな。
在る奴は、窓際だろうな・・・。
　　　　　 　　　＿＿＿_　　　　　　
　　　　　　　／　　 　 　＼
　　　　 　／　＼　 　／　 ＼　　
　　　　／ 　（●） 　 （●）　 ＼ 　　　　
　　　　|　 　　 （__人__）　　 　 |　 ＿＿＿＿＿＿＿_　　ＰＣ打ち間違いはあり得る事！
　 　　 ＼ 　　　｀ ⌒´　　　 ,／　| |　　　　　　　　　　|　先読みが仇に成る場合もある！
　　　　ノ　　　　　　　　　　　＼　| |　　　　　　　　　　|
　 ／´ 　 　　　　　　　　　　　 　 | |　　　　　　　　　　|
　|　　　　ｌ 　 　 　 　 　 　　　　　| |　　　　　　　

ついでに言うと、何年か前にオペ室で使う使う薬のうち
いくつかが急に劇薬から毒薬に変更になったことがあった。
そのときサクシンも劇薬から毒薬に変わったと記憶している。

>>555
もういいって。

ミリスロールは毒薬から劇薬になったけどな。
自分の板に戻って！麻酔科渋苦センセ

>>513 不思議なんだが、普通は「発熱時指示」って主治医が出してあるはず。なんで勤めて日が浅い（といっても半年も居るらしいが）当直医が病院に無い薬をオーダーしようとするのか。

そっちは薬剤師だったんだね。邪魔してごめんね。

看護婦が投与した時点で医師法違反。看護婦を逮捕するべきでしょ。

>>558
ope場Nｓ.なんだろうけど、嘘ってのは
ばれるものだからね。ばれないようにがんばってね。

それでも病院の序列は医師>>NS>>薬剤師
だと思うけど。

多分死にたくなかった人がこんなことで簡単に死んでしまう一方、死にたくてたまらない俺は。

>>561
件の病院と同じじゃないですか。
嘘ついたりごまかしたり。
脳内病院の序列なんて持ち出してしどろもどろのところなんかも。



恥ずかしいことになっしまってすいません。

って書くのがオチですよ、センセ。なんか腹立ってきた。

確かに窓際の暇な麻酔科医だけど、偽者扱いされるなら居座ろうかな。
明日から忙しいけど。

こんにちは！医療従事者の底辺薬剤師です！

>>565
俺のほうが底辺だけど、
普段聞けないことは>>564 ID:3kFxFOur0の
Dr.渋苦に質問しましょう。

まぁ、薬剤師なんてゴミみたいなもんですから気にしないでください

収入だって医師の半分以下の袋詰め師ですから

他板への報告ご苦労さん。
ここでも向こうでもいいから、どんどん質問して
見破ってね。

昔の偏差値(1982年以前）（駿台/河合/代ゼミ BY 週刊朝日（＾＾；）
http://illusionweaver.tripod.com/sougouhensachi-asahi.jpg

　　　　　　　　　　　福武　駿台　 代ゼミ　早稲田　河合
�@早稲田法　　　　７３　　６０．１ ６４．４　　３　　　　１
�A中央法（法律）　７１　　５８．３ ６３．４　　６　　　　２
�B上智法 　　　 　 ７２　　５７．８ ６３．８　　４　　　　１
�C同志社法　　　　６７　　５５．９ ６２．８ 　 ６　　　　３
�D中央法（政治）　７０　　５５．７ ６２．８　　６　　　　３
�E学習法（法律　）６４　　５５．５ ６２．１　　５　　　　３
�F学習法（政治）　６４　　５５．５ ６０．０　　５　　　　４
�G慶応法（法律）　６８＞ ５４．６ ６０．５　　８　　　　３
�H明治法 　　　　　６６　　５４．１ ６１．２　　７　　　　４
�I立教法 　　　　　６５　　５４．１ ６０．８　　６　　　　４
�J青山法　　　　　 ６４　　５３．７ ６０．６　　７　　　　４
�K関西学院法　 　６４　　５３．６ ６０．５　　７　　　　４
�L立命館法　　　　６４　　５３．４ ５９．２　　８　　　　４
�M関西法　　　　　 ６２　　５２．１ ５６．８　　８　　　　４
�N法政法　　　 　　６１　　５１．０ ５７．０　　１０　　　４
�O慶応法（政治）　６７＞ ５０．５ ５９．４＞　８　　　 ４
�P南山法　　　　　 ５９　　５０．４ ５５．６　　１０　　　５

以上、偏差値５０以上

駿台・・私大理文公開全国模試の合格可能圏（可能性六〇％以上）の偏差値を使っている。
代々木ゼミナール・・今春の合格者が去年秋以降に受験した代々木ゼミ模試で記録した偏差値の平均である。
河合塾・・昨年度の全国統一模試、全統私大模試の成績と、今春の合格者との関係からつくった十四段階のランキングである。
.etc
⇒記事中より抜粋。