【社会】筋弛緩剤を誤投与、７０代男性患者が死亡 名前の似た解熱剤と間違え、医師が処方し看護師が投与…徳島・鳴門市の病院

★筋弛緩剤誤投与で入院患者死亡 徳島の病院、７０代男性

　徳島県鳴門市の健康保険鳴門病院は１９日、医師が解熱剤と間違えて処方した
筋弛緩剤を、看護師が７０代の男性患者に投与し、患者が死亡したと発表した。

　病院によると、患者は肺炎と胸膜炎で入院していた。筋弛緩剤を誤投与されたのは
１７日夜で、容体が急変し患者は１８日午前１時４５分に死亡した。薬品名が解熱剤と
似ていたという。

　病院のホームページによると、全国社会保険協会連合会が運営する総合病院で、
内科、外科、脳神経外科などの診療科があり、約３００の病床を備えている。

http://www.47news.jp/CN/200811/CN2008111901000898.html

そりゃ　死ぬだろ
お前が悪い↓

似ている名前の薬品禁止。

怖いな

どうせ過労で判断力が弱くなっていたんだろう。
ちゃんとした報道機関ならそれぐらいの情報は一緒に報道しろよ。看護師の名誉のためにも。

サクシゾン(解熱剤)と、サクシン(筋弛緩剤)かな

ドンペリドンとドンペリニョンかな

小林製薬みたいにバカでも何を目的とした商品か想像できるような名前にしろよ

>>6
今頃サクシンなんて使うかな?

シャレになんねーニュースだな…朝からキツイわ
被害者のご冥福をお祈りします

そんなこといったら似てる名前の薬品なんてゴマンとないですか？

シャンメリー と　シャンパン の違いのようなものか。

またサクシンか！・・ってとっくに言われたか

へぇ、これは危険だな。こんにゃくなんかよりよっぽど危険ではないか。
危険だから解熱剤と筋弛緩剤は発売停止だな。
消費者疔としては是非、発売停止にしてほしい。

な！る！と！の！しお！

そういう理由にして本当は故意じゃないの？

薬の名前の前に識別用の四股名とか源氏名をつけるだよ。

まぁ大した事じゃ無いし、軽く頭下げて菓子折りでも持っていったら許してやるよ

実際、ジェネリック薬品が普及しない一番の原因はこれ。
名前が多すぎて覚えられないから怖くて使えない。
いい加減、カタカナ数文字の名前で薬を識別するシステムをどうにかしてほしい。

誰か俺にも誤投与してくれないかな・・・

読売のほうでは

薬剤師はデータベースで検索した際、
誤って筋弛緩剤「サクシン」を検索し、
保管庫から出して看護師に渡した。
投与前に看護師が
「本当にサクシンでいいのですか？」と確認した際も、
医師は「サクシゾン」と聞こえたため、「はい」と答えたという。


ってなってるけど････

こういうときも、実施した看護師が
一番、罪が重くなるんだろうか


http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20081119-OYT1T00784.htm?from=navr

>>18
そうだと良いね…

僕の肛門も弛緩しそうです＞＜

間違った理由は辞めませんか？

少しはほめてやれよ

高齢化社会防止に貢献したな
政府は表彰しろ

サクシンとサクシゾン？それは間違えやすいなあ。
やっぱ名前の前に燃える闘魂とか赤い彗星とかつけるだよ。

これは過失の安楽死

薬品の名前をわかりやすくしろ
○○製薬のネツサガルンとか
××製薬のキンシカーンとか
名前統一して製薬会社名をつける

>>21
確かに読売によると
�@当直の３０歳代の女性医師が薬剤師に対し、解熱用にステロイド剤「サクシゾン」を出すように指示した
�Aしかし、薬剤師はデータベースで検索した際、誤って筋弛緩剤「サクシン」を検索し、保管庫から出して看護師に渡した
�B投与前に看護師が「本当にサクシンでいいのですか？」と確認した際も、医師は「サクシゾン」と聞こえたため、「はい」と答えた。
となってるよね。
これだと、どう考えても一次的には薬剤師の過失だと思われるんだけどね

>>6
英語表記とカタカナ表記と漢字表記をしたら
もうちょっと間違えにくくならないかな

なんだ、医者のミスじゃないじゃん。

サクシン（サクッと死んじゃう）

って明記すればいいのに

薬品名に、代表的な効能を書くべき。

筋弛緩剤サクシン

筋肉弛緩剤で死ねるなら俺にも投与して欲しい

疑問を感じず、サクシゾンの代わりにサクシンを出す薬剤師？ばかすぎる。

>>35　サクシン、ちょー苦しいと思うけど死ぬにはさ

もみ消し出来なかった　氷山の一角

無力な日本人なら、金払って殺されても
死ぬような病気のくせに病院に来た本人が悪い、で終わり

でも熱は下がったんでしょ？

くらいのバカ医者がいそうで怖い

小林製薬のネーミングセンスが評価されてるスレとは

ＮＨＫの地方ニュース、
筋しかん剤
なんだよ…もう常用漢字縛り止めてくれ、馬鹿になった気分だ

>>40
筋肉シカーン と 熱さがーる じゃ、間違えようがないということだね。

弛緩剤って膣痙攣以外に
何に使うんだ？

お熱、その時に
筋ゆる〜む注射

とか？
でも普通解熱目的で医師に指示もらう→当然解熱かそれに準ずる指示が出る
サクシンは筋弛緩、全然関係ない。
普通はサクシゾンじゃないか？って薬局でツッコミ入れる。
看護師のミスが大きいよ。

って看護師な自分は思う。
薬剤師なんて間違えるのが当たり前位に思ってないと大変な事になるし。

注射を全部医師にやらせとかないからこんなことになるんです


なんて思った大学病院看護師上層部には本気で逝ってほしい。

医家用薬の商品名禁止の方向で。紛らわしくないよう物質名のみ使用しれ。
ジェネリックとか同じモノのハズが名前違って面倒なんだよ。

＞「本当にサクシンでいいのですか？」と確認した際も、

「"筋弛緩剤の"サクシン（でいいのですか？）」って強調して聞くとか、指示するとか
そういう習慣はなかったのかな？
危険な薬なのに。

>>43
手術するときに筋肉が緊張してたらメスが入らないんだよ。

でも、唯一、筋弛緩剤をこの患者に使う事を知っていたのは看護婦じゃね？
薬剤師は間違えたが、患者を知らないわけだし、医師は聞き間違えたが正しいクスリだと思っていた。

そうすると、看護婦だけが”これはおかしい”と気付く余地があったわけだ。
酷な様だが、看護婦だけが単なるケアレスミスじゃない。

>>46
スタチンやサルタンなんて紛らわしいことこの上ないぞ

モノクローナル抗体なんかなおさら

麻生の読み間違いよりひどいｗ

【お前だろ？】麻生太郎さん（一応首相）、「医者は常識欠落している人多い」発言を謝罪
http://mamono.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1227101589/

どうせ筋弛緩剤投与と脂肪との因果関係は不明…とか言うんだろ

>>9

普通に使いますが。
クラッシュとか。

うちの親父、脳梗塞で病院から薬貰ってて、日に日に頭痛が酷くなるから、別の病院行ったら痛み止の薬のせいで血管が縮まっていたらしい、間違った医者と知り合いだから揉み消されたけど、これ訴えられないのか

ＮＨＫのニュースでは当直医が間違ったって言ってるな．
読売とどっちが正しいんだ？

>>50
つってもその辺の効果は大概同じだろ？
副作用とかは置いといて。
これは作用考えても明らかにおかしいと分かるべきなんだよな。
看護士も一応学校出てるんだから、少しはおかしいと思うべきだった。

販売する薬の名前の前に、効能を必ず入れるようにしろよ。
キンシシンとか、ゲネゾンとか。

それから、投与する前には必ず復唱。

言った言わないの問題なんて最終的にはパワーバランスで決まるからな
医者＞薬剤師＞看護士で看護士が割を食って終わりそう

「私のは早いわよ〜　クラッシュインダクション！」

作新学院スレだと聞いて来ました。

>>57
製品名はわりとそういう名前のが多いような

メバロチン→メバロン経路だか回路＋スタチン
ベシケア→ベシス（膀胱？）＋ケア
リュープリン→塩酸リュープロレリンより
タミフル→リン酸オセルタミビル＋インフルエンザ

筋弛緩剤サクシン
解熱剤サクシゾン

こういう風に呼び名をつければいい

>>54
頭痛に痛み止めを連用したら薬でかえって頭痛を引きおこすことがある
それは薬が間違ってたんじゃなく長期間の投薬による偶発的な副作用のようなもの
薬の連用が原因てのも比較的新しい概念だしそれ自体はっきりと断言できるわけじゃないよ

そもそも解熱に何でサクシゾンなんて使うの？

喘息発作でも起こしたのかね

肺炎に伴う喘息様発作（喘息持ちなら喘息発作）にステロイド使うならまだしも
解熱のためだけにステロイド使うってどんだけだよと思う今日この頃。
老人病院の爺医がよくやるけどな。

ttp://naruto-hsp.jp/tr/yak/yaku.html
>当院では処方オーダリングシステムにより、医師が処方したお薬をすぐに調剤することができます。
処方はオーダリングシステムがあるけど注射は無いって事？

>>41
あるある
どうせお前らには漢字で書いても分からないからって言われてる気分だ

筋弛緩剤を誤投与、患者死亡＝徳島病院、抗炎症剤と取り違え
http://www.jiji.com/jc/c?g=soc&k=2008111900986

　徳島県鳴門市の健康保険鳴門病院（増田和彦院長）で、70代男性の入院患者に抗炎症剤を投与するところを、
誤って筋弛緩剤を点滴し、死亡させていたことが19日、分かった。同病院が記者会見し、明らかにした。
既に県警へ届け出ており、鳴門署は原因の捜査を始め、投与を指示した女性当直医ら関係者から事情を聴いた。
　同病院によると、男性は約3週間前から肺炎などで入院していた。死亡したのは19日午前1時45分ごろ。
男性は18日夜、高熱が出たため、当直医が抗炎症剤「サクシゾン」を投与するよう指示。午後9時すぎから
男性に点滴を始めたが、実際には筋弛緩剤「サクシン」200ミリグラムが投与された。
　男性は点滴の約1時間後、呼吸も平静で眠っていたが、看護師が午後11時45分ごろに病室で確認した際、
呼吸が停止しているのに気付いた。
　当直医は院内情報システムの電子カルテ端末で「サクシ」と3文字を入力し、サクシゾンを処方したつもりだったという。
薬剤師は受け取る伝票に「サクシン」と記載されたため、筋弛緩剤を処方。受け取った看護師は当直医に
サクシンの投与でいいか確認したが、当直医はサクシゾンと思って了承したとしている。
　同病院はサクシゾンを扱っておらず、端末に「サクシ」と入力すると、サクシンと表示されるが、
当直医が気付かずにそのままクリックしたらしい。男性の症状から通常使用する解熱剤よりサクシゾンを投与するのが適当と判断した。
　当直医は4月から勤務。同病院がサクシゾンを扱っていないことを知らなかったという。

http://www.chugoku-np.co.jp/News/Sp200811200095.html
2000年にも富山の高岡市民病院で全く同じミスの医療事故おきてるんだね。

薬剤師はおらんわけじゃなかろう。
何してたんだ？

先発品だってこのザマなのに、ジェネリックが入ってきた日にゃワケワカメ

誤って筋弛緩剤投与、患者死亡　徳島・鳴門の病院
http://www.asahi.com/national/update/1119/OSK200811190092.html

　徳島県鳴門市撫養（むや）町黒崎の健康保険鳴門病院（増田和彦病院長）は19日、誤って解熱剤ではなく筋弛緩（きんしかん）剤を
点滴で投与された70代の男性患者が死亡した、と発表した。当直医が電子カルテに薬剤の名称を記入した際に誤表示され、
そのまま薬剤師が用意してしまったのが原因で、蘇生を試みたが意識が戻らなかったという。
　同病院によると、この男性患者は肺炎と胸膜炎で入院していた。17日午後9時ごろ、39度を超える発熱があったため、
看護師が当直医に連絡。当直の30代の女性医師は、患者のアレルギー体質を考慮して解熱作用のある副腎皮質ホルモン
「サクシゾン」の投与を決め、電子カルテのパソコン端末に記入。その際、最初の３文字（サクシ）だけを入力したところ、
画面には筋弛緩剤の「サクシン」と表示された。
　病院によると、医師は画面を見たが「サクシゾン」のことと思いこんだという。薬剤師は、投与の量が200ミリグラムと
少なかったため不自然と思わず用意。点滴での投与を担当した看護師は、医師に「本当にサクシンでいいのですか」と
口頭で確認したが、医師は「（点滴の時間設定を）20分でお願いします」とだけ答えたという。患者は投与から約2時間半後、
意識不明の状態で見つかり、約2時間にわたって人工呼吸などを施したが死亡した。
　同病院は、両方の薬品名が紛らわしいため、5年ほど前にサクシゾンの常備をやめていた。だが、女性医師は半年前に
同病院に勤めだしたため、知らなかった。処方した薬剤が正しいかどうかの確認は義務づけていなかったという。
　記者会見した増田病院長は「医師と薬剤師の意思の疎通ができていなかった。大変申し訳ない」と謝罪。
電子カルテの表示の改善など再発防止に努める、と話した。

薬局と病院両方経験してるけど、
医師は実際そんなに薬には詳しくない。処方箋間違る事ざら。
だからそのために薬剤師がいるわけで。
薬剤師も今回のような名前での医療ミスは起こす可能性あるけども。

でも今一番問題なのは、何かあるとすぐ医療関係をたたくやつ、
それを受けてか偉そうにする患者。
元々奉仕精神が強い奴らの集まりで、しかも人の生死に関わってるのに
報道や実際の現場で毎回たたかれてみ、そのうちなり手ほんとにいなくなるよ。
そういう自分も向精神薬飲みながら
ぎりぎりじーさんばーさんや子供の相手してる。
やっぱり困ってる人には優しくしてやりたいんだ。
自分が精神安定剤のんででも、役にたてればちょっと嬉しい。

>>66
オーダリングシステムってのは、錠剤を医師のオーダーに従い自動分包する機械の事ね
注射剤対応ってのは無いと思う

>>73
まあ、実際に病院に行って治療受ければ、
医師や看護師の人たちには　普通に感謝するけどな。
薬剤師の人は　カウンターの中だから　あまり感じないけどな。

解熱にｽﾃﾛｲﾄﾞ使うのか。

この看護師は新卒なの？
経験があれば、おかしいと思うだろ。
せめて、一緒に勤務してる看護師に聞いていればな。一人夜勤なら、相談もできないだろうけど。
看護師の責任もあるけど
確認されても気付かない
医者も責任重大だよ。

>>76
確認したみたいだよ

何でわざわざ確認までした看護師が叩かれているのか分からん。

おかしいと思ったから確認取った訳だし、そこで「いいよ」って
言われれば立場上看護師は従うしかないんじゃないの？

まぁ確かに筋弛緩剤だと分かっておかしいと思った時点でもう少し
確認取ったほうが良かったとは思うが、医師の責任は重大でしょ。

医師に確認したのにスルーされたらもうその看護師何もできない
じゃないか！この看護師は立派だよ。

それにひきかえこの医師、麻生か？ｗ
どこの大学出てるんだ。知識がﾊﾝﾊﾟなんじゃねーの？
うっかりミスじゃないでしょ、これは。
うっかりミスは人間誰しも起きるヒヤリハットだが
薬剤の名前混同して覚えてるのは根本的な勉強不足。

麻生なんか見てるとよく分かるだろ。
日本では偉い人ほどコミュニケーション能力が退化する。
下の人間だけが色々勝手に気を回す「べき」文化だから
上のものはどんどん馬鹿で恥知らずで無責任になっていくのです。

明らかに「日本病」と呼ばれるべきもの。

>>79
間違って検索して看護士に伝えたのは薬剤師だぞ。

>>80
当直医は院内情報システムの電子カルテ端末で「サクシ」と3文字を入力し、サクシゾンを処方したつもりだったという。
薬剤師は受け取る伝票に「サクシン」と記載されたため、筋弛緩剤を処方。受け取った看護師は当直医に
サクシンの投与でいいか確認したが、当直医はサクシゾンと思って了承したとしている。

間違って検索して伝えたのは当直医ってなってる。
この当直医は2度ミスを犯したことになるよね。

間違いをしない職業なんて無いっつーの。
命に近いところでリスクを取って仕事やってる人たちなんだから、特別な保護が必要だろ。
麻生の馬鹿発言もそうだが、無意味に医者を叩きすぎ。萎縮して、なり手がいなくなるぞ。

薬剤師のミスということだけど
看護師がわざわざこの薬で良いのか確認するなんて特別なことなんだから
その時点で医師が気付いて欲しいな。
確認してそれでいいと言われたら看護師はそれ以上口出しできないし。

>>82
麻生もそうだがコミュニケーションも能力のうちだ。
どれだけ知識があろうが
性格に伝達できずに殺さなくてもいい人殺してるんじゃ役立たずだよ。

2chの麻生信者にしても
「揚げ足取るな！真意読め！」とかバカな擁護してるが
言葉に気を使う能力すらない奴に何が出来るものかよ。

もちろんシステムが悪いと言うのはあるけどね。

3文字入力で薬品名候補が出るシステムも、どうにかしたほうがいい。
効能のカテゴリ検索型のシステムにするのはどうか。

もう薬品名は番号でいいよ
筋弛緩剤ならKS100 とか
鎮痛剤なら PK85とか

今サクシニルコリンを覚えた医学生の漏れはもうねますね

これはこわいな。俺が患者ならしっかり勉強して、自分のことは自分で守るがな。
医師、看護師、患者（自分）の３者が同時にミスした時は命はあきらめよう。

看護師が医師に再確認するときに「筋弛緩剤のサクシンで本当にいいのですか？」と問うていれば
医師も聞き間違えることはなかったのでは？薬剤師はともかく看護師はサクシンを点滴すれば
死ぬことは分かっていただろうにこれは未必の故意が成立するのではないか？

>看護師は、医師に「本当にサクシンでいいのですか」と口頭で確認した。

この看護師が「筋弛緩剤」のという言葉を頭に付けてたら殺さずにすんだのにな。
薬品名はどんどん増えるんだから用途や作用も頭につけて呼ぶようにすればいいのに。

>>83
そんなことはない。「先生、おかしいんじゃないですか?」と言っても（事実ならば）全く問題ないし、
他の看護師や医師に聞いたっていいはずだ。

俺の予想ではこの看護師は不勉強だったのでそこまでする自信がなかったんだよ。

>>68
その薬品のサーチシステムにインクリメンタルサーチを導入したシステム開発者の責任も免れないな。
薬品名を完全に入力しないと検索にヒットしないようにしていればこの事件は防げた。

色別にわけろよ

>>21
>当直の３０歳代の女性医師は、抗炎症剤「サクシゾン」を出そうとしたが、データベースでヒットした筋弛緩剤「サクシン」をサクシゾンと思いこんだ。


これは医師のオーダリングミスじゃないの？

このバカ女医の学歴はどこだ？
西川と同じＦランの聖マリアンナか？

女医者だから、イライラして、ついわざとやったんじゃないの？
この女医者の名をさらせ。

この医師が普段から威張りちらしてたんじゃないの？

素人なら間違うだろうが
薬のプロが似てるからなんて事で間違うものか？
看護婦でさえこれが何かをしってるのに
筋弛緩剤なんて絶対間違えないようしっかり覚えると思うんだが…

女性医師ｗｗｗｗｗｗｗｗｗ無能すぎるｗｗｗ
働いてもはたら中区手も有害とは・・・・

>>89
治療薬と毒薬が紛らわしい名前って時点で
この医者がやらなくても、どこかで誰かがやらかすよ

事故の原因は人間にあると考えてるうちは
事故はなくならないのさ

お医者さま（笑）が医療事故被害者を中傷してるBBSってどこ？

本当は殺人の気がする

オオ・・・テリブル！(さいとうたかを ふうに)
本当にあった怖い話

薬局編


オヤジがやってる小さな薬局があったわけよ
処方箋もらって行ったわけだよ！これが！

ほしたら



「処方せんって書いてあるから処方せんよ　ウハッハハヒャッ。」



ええ

ビビりましたわ

>>94
三文字まで同じかあ。
色別してあったのかなあ。
昔は二文字でエントリーできたから。
教科書に出てくるヒューマンエラーの典型的なもんだな。

地方の病院から搬送されてきた患者の点滴が
「ホエッキー1」って名前だった時は感動したw
誰がどう見ても一号補液ww

...名前が胡散臭すぎて、うちじゃ使わんがな

バカ医者とバカ看護師のタブルコンボ

先発も後発も同じ名前にしろよ

薬剤師免許を持っているが、薬を間違えて出すかもしれないと思うと
怖くて就職できない。

間違えたってのは絶対嘘。保管場所は施錠してあるはずだし、パッケージも全然違う

麻生の言ってる方が正しいな
常識無いじゃん

>>102
まったくもって同意

>>5
過労で過失致傷が許されるんならトラック運ちゃんが子供を何人牽き殺そうが無罪だな。

>>108
就職しとけよｗｗｗｗｗ

>>90
処方権は医師にあり、看護師は確認までしてるのだから、医師の責任。
安全管理のため、紛らわしい名前の薬を入れないようにすれば良かった。

看護師は医師に確認したんだろ？
馬鹿じゃねーのかこの医者は
最近はこの手の低能医師が増えすぎだ
まともな教育受けてないから仕方ないか

うーん
これほど身も蓋もないエラーではスレも伸びんか・・・

サクシゾンとサクシンの取り違え事故は、これが初めてじゃ全然ねぇしなあ
俺が知る限り過去に最低２例患者を殺しとるよ

いろんな教科書やマニュアルにもコレモンの「間違うな危険」例として出てるっしょ

女医が間違ったのが大失敗！！
看護師から「本当にサクシンでいいのですか？」と聞き直しにも応じなかった。
全くもって不適切な医師は排除すべき。
下からの批判や助言に耳を貸さない頭でっかちのプライド人間はイラネ・・・。

看護師に点滴させるのは違法だお （　＾ω＾）
忙しさを理由に責任を押し付けてますお （;　＾ω＾）
聞き慣れない投薬を不審に思ったんだろうなぁ>看護師さん

>>105
＞「ホエッキー1」

「トンズラー」とか「ドロンジョー」ってのはないのか？

何だ薬剤師のミスか

病院の薬剤師はただの薬出しでしかないことが多いからな
と、薬剤師が言ってみる

その女医が一番責任重いんじゃね？

「サクシゾン策士損」とか「サクシン作新」みたいに漢字併記にしたらミスも減るんじゃなかろうか



看護「先生。患者への点滴はサクシンでよろしいのでしょうか。」
医師「うん、それでいいよ。“策士策に溺れる”のほうね。」
看護「いえ。この薬、江川の出身校サクシンのほうですよ。」
医師「おお！江川はいかんぞ、江川は・・・。サクシゾンでなければ。」
看護「危うくひっかかるところでしたね」
医師「うむ。まんまと孔明の罠にしてやられるところだったな。」
孔明「（なんでもおれのせいにするなよ！）」

まあ医者でもサイレースとセレネースの違いが分からん医者もいるからな。
俺の知ってる研修医はファロムを鉄剤だと思ってたらしい。（本当はペネム系抗生物質）

あ、ども、某旧邸外科医でつ。

これねー、今だに、こんな間違いを起こしうるオーダーリングシステムって、どこの会社のシステム
だよ…。F通とNとSMTMは（俺が勤めてた所では）いずれも対策済みだぞ…。

つか、バイト当直医だろ、このセンセ。

「サクシン」なんて、今時、殆ど使わない薬だから知らなかったんじゃねーの？
（勿論、”サクシニル　コリン”と一般名で言われりゃわかるだろうけど）

んで、この看護婦も、世の中には「ソルコーテフ」と中身が同じ（商品名が違うだけ）
「サクシゾン」が存在することを知らなかったと…。
（おそらく、この病院では採用してなかったんだろな。）

>>116

自験例
・アマリール　と　アルマール
・タキソール　と　タキソテール

気の利いたオーダーリングシステムなら「血糖降下剤の」「アマリール」という風に入力しないと
処方できなくなってるけどな。

つか、何のために

薬剤師

が介在してるんだよ・・・。これじゃ意味ねーじゃん。

>>125
古い病院ではよくあることだよ
薬剤師が確認するための情報すら回ってこないことはザラ
薬剤師は地下の薬品庫で送られてきた薬品名の通りに薬
出してればいいんだよ的な扱いうけてる病院はある

薬剤師も患者の病名やら症状やら知ることができれば
こういうミスは起きなかったろうね

薬剤師が責任を問われる可能性が大きいだろ。
麻酔時にしか用途のない劇薬を出すわけだから、医師に確認したかどうかが問題
（処方箋に疑いがあれば、薬剤師は医師に確認する義務がある−薬剤師法）

看護師には責任は無いが、「おかしいと思った・・」と供述しているのなら、責任を問われるかも

サクシンなんか普通においてあって使えるのがすごいな…
うちの病院は筋弛緩剤とかめちゃ管理うるさいんだけどな…

実際は、看護師や薬剤師が再確認しても「口答えするな」とどなるDr.が多いんだよ。

またヨハンか

間違えやすい名前を変えろよまず
サクシンは「毒サクシン」でいいよとりあえず

うちの病院はカルテ回ってこないから患者の情報何もなし
ただ処方箋の通りだすだけ
このような事が起これば防げない
しかも手書きの処方箋は字が汚くて読めないことも多々
ミスも良く起こる、

似た名前なだけならまだしもサクシンて毒薬だろ、普通誰だって怪訝に思うぞ

薬瓶にドクロマークつけとくか

麻生がメシウマ状態か。ひどいな。

筋弛緩剤で死ぬのは苦しいぞー
意識と感覚だけはハッキリしているのに、体が動かなくなり、
「痛い」とか「苦しい」と言えず、手足も指も動かないので一切意思表示が出来ない。
徐々に呼吸が困難になり、やがて肺も横隔膜も全く動かせなくなって窒息死。

ドラエモンとドルエモン　くらいか？

>>134
アンプルに毒って書いてあるよ確か

これは最低だ。こんなアホ同業者がいるからまっとうな俺たちまで迷惑する。
亡くなった方が本当にかわいそうだ。

いかにも女、コメディカルてかんじだな
違うとわかってるなら主張しろよ
あとこの無責任感
まあ責任者は医者だけど

女医者は駄目だな

閣下の言った事が正しかった訳だな

つーかサクシゾンなんてミスしやすい薬は速攻で採用中止にしろよ。

良い薬ではあるが、名前が悪すぎる。間違える相手が
抗生物質とかだったら問題は少ないが、筋弛緩薬じゃねぇ。
パラメディカルや看護師はアホが多いから、ミスしやすい要素は
予め排除しておかなければならない。

麻酔の導入はデュプリバンを使えば、
昔ながらのラボナール＋サクシンはあまりいらなくなってきてる。
筋痙攣による術後の全身疼痛もあるしな。肩脱臼整復の静脈麻酔に
ラボナールはまだ使うが、サクシンはもういらないだろ。

お医者さんもミスすることあるけどね

ユベラバールと書かれた時はどうしようかと思ったもんだが

>>144
メチコとユベラかw

医者は全員キチガイに決定しました

麻酔科のお弁当箱でしか見たことない＞サクシン

スピロピタンとスピロペントの違いの分からない医者もいそうだな。
ドグマチールとグラマリールとか。

麻生様がアップをはじめました

サクシゾンは名前変えた方がいいだろうJK

サクシゾンどこのメーカー？
サクシゾンじゃ儲からないから売るきないんだろうな．


でも良心的なメーカーなら名前変えるよね．

>>143
処方した医師がアホなんじゃねーのｗ
医師のための名称変更だろうｗｗ

看護師も長くやってれば、薬くらいわかるはずだけどな
看護師が訂正して事故を未然に防いでいるケースなんてごまんとあるわけで
システムに問題があると思うが、こりゃ、看護師がアフォすぎるわ

解熱剤と間違って筋弛緩剤を投与された患者死亡、徳島
http://www.asahi.com/kansai/kouiki/OSK200811190087.html

　徳島県鳴門市撫養（むや）町黒崎の健康保険鳴門病院（増田和彦病院長）は19日、誤って解熱剤ではなく筋弛緩（きんしかん）剤を
点滴で投与された70代の男性患者が死亡した、と発表した。当直医が電子カルテに薬剤の名称を記入した際に誤表示され、
そのまま薬剤師が用意してしまったのが原因で、蘇生を試みたが意識が戻らなかったという。病院から届け出を受けた県警は
業務上過失致死の疑いもあるとみて、医師ら関係者から事情を聴いている。
　同病院によると、この男性患者は肺炎と胸膜炎で入院していた。17日午後9時ごろ、39度を超える発熱があったため、
看護師が当直医に連絡。当直の30代の女性医師は、患者のアレルギー体質を考慮して解熱作用のある副腎皮質ホルモン
「サクシゾン」の投与を決め、電子カルテのパソコン端末に記入。その際、最初の3文字（サクシ）だけを入力したところ、
画面には筋弛緩剤の「サクシン」と表示された。
　病院によると、医師は画面を見たが「サクシゾン」のことと思いこんだという。薬剤師は、投与の量が200ミリグラムと少なかったため
不自然と思わず用意。点滴での投与を担当した看護師は、医師に「本当にサクシンでいいのですか」と口頭で確認したが、
医師は「（点滴の時間設定を）20分でお願いします」とだけ答えたという。患者は投与から約2時間半後、意識不明の状態で見つかり、
約2時間にわたって人工呼吸などを施したが死亡した。
　同病院は、両方の薬品名が紛らわしいため、5年ほど前にサクシゾンの常備をやめていた。だが、女性医師は半年前に
同病院に勤めだしたため、知らなかった。処方した薬剤が正しいかどうかの確認は義務づけていなかったという。
　記者会見した増田病院長は「カルテの入力だけで薬剤師に薬をオーダーしているのに、相互チェックの仕組みがなかった。
医師の思いこみから、看護師による確認に気付かなかったのも誤りの原因。大変申し訳ない」と謝罪。電子カルテの表示の改善など
再発防止に努める、と話した。

>>153
処方された薬を見た看護師が
「本当にサクシンでいいんですか」と聞いたところ医師が「いいよ」といったと読売では報じられてた
念押しまでしているのだから看護師を責めるのはどうかと思う

サクシンのアンプルに｢毒｣だけじゃなく、｢殺人薬｣とでも書いておけばいいのかな。

取り違えかと思ってニュースを読んだが，違うんだね。
この病院は，サクシンはあるけど，サクシゾンは採用していなかった。

間違えやすい薬剤を２種とも入れてる施設も少ないだろうし，
２種入れてなければ，誤入力を防ぐ対策も手薄にある。
誤入力対策や誤投与対策で，どちらか一方を採用していないんだから，
オーダーでもう一方の薬を入力されたら，防ぐ方法はほとんどない。

防波堤は，解熱になんでサクシン使うの？と疑問のもてる看護師のみ。

あり得ないよね〜(´・ω・｀)
ね〜(｀・ω・´)

ていうか何で一般名で指示しないの？

>>155
看護師に罪はないだろうけど、
投与すれば命に危険があるということは、普通に仕事をしてきた奴なら、容易に想像つくってこと
よほど、嫌な医者だったのか
看護師がアフォだったんじゃないかな

なんで、ダブルチェックしないんだよ。

つうか、なんで院内薬局のチェック通過してんだ。
ありえんだろ！

田舎はこわいのう。

サクシンを知らなかったのかな・・・
厳しいな・・・

市販薬みたいにわかりやすい名前つけとけよ
解熱剤の名前がネツサガールだったら筋弛緩剤とは間違えない

＞当直医は院内情報システムの電子カルテ端末で「サクシ」と3文字を入力し、サクシゾンを処方したつもりだったという。
＞薬剤師は受け取る伝票に「サクシン」と記載されたため、筋弛緩剤を処方。受け取った看護師は当直医に
＞サクシンの投与でいいか確認したが、当直医はサクシゾンと思って了承したとしている。
＞　同病院はサクシゾンを扱っておらず、端末に「サクシ」と入力すると、サクシンと表示されるが、
＞当直医が気付かずにそのままクリックしたらしい。男性の症状から通常使用する解熱剤よりサクシゾンを投与するのが適当と判断した。
＞　当直医は4月から勤務。同病院がサクシゾンを扱っていないことを知らなかったという。

････････････････････････････・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
薬剤師！！！！！！！！！！

おまえ、なにやってんだよ！
カルテみて処方しろ！！！！！！

おかしいだろ。つうか、医者に禁弛緩剤をなんの目的で投与するのか確認しなきゃいかんだろ。

それ処方間違えると確実に死ぬんだから。

勤務してる病院の採用薬を知らない医者って…

どうみても苦しい言い訳ですな

コンビュータソフトのオートコンブリートを信じたのが問題。

>>164
結局、どのセクションでもミスをカバーしようという気持ちがないんだろう
病院の人間関係が腐ってるんじゃないのかねぇ
「間違っていても、指示なんだからいいや、いちお確認したからねぇ」みたいな
人間関係がまともだったら、「○○先生勘違いしてね？やばいよこれ」って気持ちになるだろ

医薬分業がされてなくて、

　　　　　　　　　　　　　　　　　医者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓
　　　　　　　　　　　　　　　　薬剤師
　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓
　　　　　　　　　　　　　　　看護スタッフ

の田舎病院だったのかねぇ。
医薬分業がされていれば、薬剤師が医者の処方に疑問をもったり、複数の医者から
同時に処方してはいけない組み合わせの処方があったら、それを医者に
「ダメです。他の方法を考えてください」
って対等の立場で意見つけてつっかえせるんだけど、院内薬局で医者より立場が弱く
恒常的に支配をうけてる薬剤師は、医者の奴隷意識が植え付けられてるんで、医者の
処方に疑問をもってもスルーするし、疑問を持つ事自体やめてる場合もある。

この病院、すごい危険な病院なのかもしれない。

>>168
>この病院、すごい危険な病院なのかもしれない。
まったくそういうことなんじゃね？
人間関係の悪い病院は訴訟が多いからな

カルテで病状確認して注射薬を払い出している施設なんて，ほとんど
ないぞ。まして当直中に。

サクシンとサクシゾンの両方が採用されている施設なら？？って確認することも
あるだろうけど，サクシンしかない施設で，サクシゾンの誤入力の可能性があると
瞬時に考えられる薬剤師がいるだろうか・・・・

病棟から当直中に来たオーダーなら緊急に気管内挿管でもするのかと考える。
でも，一回のオーダーにしては２００ｍｇは多すぎるような気がする。（この
点を問い合わせるかも）
ただし，ちょびちょびとオーダーするんじゃなく最初にどかんとオーダーして
後で返品処理するような体制ならわからん。

まあ確認ミスだろうけどモンスター病院になって
似たような名前でちがう薬剤を製造した
製薬会社に製造物責任を取ってもらえばいいんじゃね。

このミスは頻繁に起こってるんじゃないのか？
だとすればうちの嫁のマンコが緩いのもつじつま合う

どうひいき目に見ても殺人罪。

筋弛緩剤誤投与で患者死亡　健保鳴門病院、解熱剤と取り違え
http://www.topics.or.jp/localNews/news/2008/11/2008_122714390659.html

　健康保険鳴門病院（鳴門市撫養町黒崎、増田和彦院長）は19日、医師の処方ミスで筋弛緩（しかん）剤を投薬したことにより
同市内の70代男性患者が死亡していたことを発表した。記者会見を開き、院長らが陳謝した。病院は18日に遺族にミスを認め、
謝罪するとともに警察にも届け出た。
　病院によると、17日午後11時45分ごろ、患者の呼吸が停止しているのを巡回にきた女性看護師が発見。30代の女性当直医らが
心臓マッサージを施したが18日午前1時45分に死亡を確認した。死因は急性薬物中毒による呼吸不全とみられる。
　患者は、肺炎と胸膜炎で10月末ごろ入院。近く退院予定だったが、17日午後9時ごろ39度の熱が出た。看護師から連絡を受けた
同当直医がパソコンで薬を処方。その際、普段使わない解熱効果のある副腎皮質ホルモン剤「サクシゾン」を検索しようとキーワード
「サクシ」と入力。画面に1つだけ表示された筋弛緩剤「サクシン」を選び200ミリグラムを出力した。女性看護師が点滴した。
　患者はぜんそくの症状があり、通常の解熱剤を使えなかったという。筋弛緩剤は通常、手術以外に使用するケースはほとんどない劇物。
200ミリグラムは一気に点滴すると死に至る可能性が高いという。
　増田院長は「親族の方にはおわびのしようがない。今後このようなミスが起こらないよう徹底したい」としている。遺族の女性は
「通常では考えられない事故。事故の現実を受け止められていないため、今後の対応は今は何も答えられない」とショックを受けている。
　鳴門署は「届け出を受け捜査中」としている。
　鳴門病院は重症患者を扱う2次救急医療機関。小児科、産婦人科など13の診療科をもつ県北の数少ない公的総合病院の1つ。
昨年度の患者数は外来約15万人、入院延べ9万6千人。

≪筋弛緩剤≫骨格筋を弛緩させる薬物。麻酔のため気管内に管を挿入する場合などに使うが、大量に投与すると呼吸中枢をまひさせ
呼吸困難に陥る。2001年の北陵クリニック（仙台市、閉鎖）の筋弛緩剤点滴事件などで使われた。

>>174続き

◎「正しい薬と思い込む」　苦渋の表情で院長謝罪
　「正しい薬だと思い込んでいた」。鳴門市撫養町の健康保険鳴門病院で起きた筋弛緩（しかん）剤の誤投与。増田和彦院長は19日夜開いた会見で、
苦渋の表情で投薬ミスの原因を明らかにした。院内にない薬剤を処方し、思い込みで治療行為をした当直医。果たして医療事故は防げなかったのか。
　午後9時から行われた会見には、増田院長のほか藤本浩史内科部長、山本克人事務局長が出席した。
　増田院長が医療事故の経緯と再発防止策を説明したが、亡くなった男性の主治医だった藤本内科部長はほとんど無言で鎮痛な表情。
3人は会見の合間に何度も「誠に申し訳ありませんでした」と謝罪を繰り返した。
　増田院長によると、当直医が筋弛緩剤サクシンを処方したことに不安を感じた看護師が、当直医に「本当にサクシンでいいですか」と確認。
ところが、解熱鎮痛作用のあるサクシゾンを処方したとばかり思っていた当直医は、看護師の言葉を聞き違え「20分ぐらいで（投与して）」
と答えたという。
　病院では5年ほど前から、サクシゾンを使用していなかった。当直医は今年4月ごろに別の病院から移ってきたばかり。
「当直医はサクシゾンが院内にないことを知らなかったのか」との報道陣の質問に、「詳しいことは警察の捜査中なので分からない」
と繰り返す増田院長。薬を取り違えた原因については「複雑な治療と違い、単純なミスほど予防しにくいもの」と釈明した。
　18日未明に男性が死亡したのに、19日夜まで公表しなかったことにいて問われると、院内マニュアルで公表は遺族の了承が
必要であることを話した上で「遺族は当初、公表を了承しなかった」と説明。「事故を隠そうとしたのでは」との報道陣の追及を強く否定した。
　「過重労働があったのでは」との質問に、増田院長は当直医がこの3カ月間、休日も出勤するなどほとんど休みがなかったことを
説明した上で「勤務は他の病院よりきついかも。過労がなかったとは言えないかもしれない」と伏し目がちだった。

>>8

医療用はできない

いらない老人はドンドン始末して下さいｗ

ジェネリックが増えれば当直が外注な場合はこういうミスが増えるだろうね。

70歳ならともかく、被害者が子供だったりしたら、ニュースの扱いはこんなものでは済まないんだろうな

奈良だっけ？
消毒薬注射されて女児が植物人間になったのは

>>176
ネツヒッキーとか、キンシカーンとか、ガンナオール、とか
できないの？間違えようが無いのになあ。

>>172
筋弛緩剤で短小包茎になったのか？

よくわからんのだけど筋弛緩剤を点滴投与するって事はあるの？
そんな治療があるのか？と思ったし看護師は女医に確認したらしいけど

あるよ。
・人工呼吸器をつけている場合
　　強制的に肺に空気を送り込むため、自発呼吸を抑制しとかないとむせて
　　咳こんで苦しくなってしまうから。
　　持続微量点滴で、ホントにごくわずかずつ入れる。

肺炎とか胸膜炎とかの病名で入院中の患者、しかも発熱が理由で使われる事は絶対にない。

出力する段階で、適用症状と容量を入力して警告とか
でるシステムが必要なんじゃないかね。

　これでまた一人医者が減った。

>>183
あるにはあるけどこのケースではありえないってことだね。
それで看護師が投与しちゃったってことはよほどこの医者が怖いのか
このケースは女医だからヒステリックなのか
とにかくあまりしつこく確認できないオーラを纏ってるんだろうね。

>>186
＞このケースは女医だからヒステリックなのか
＞とにかくあまりしつこく確認できないオーラを纏ってるんだろうね。
同意。

＞点滴での投与を担当した看護師は、医師に「本当にサクシンでいいのですか」と口頭で確認したが、
＞医師は「（点滴の時間設定を）20分でお願いします」とだけ答えたという。
この記事読んでも、看護師は「おっかしい。ってか違うでそ」分かってたと思う。
それでも、看護師は医師の指示を変更して違う治療を行う権限はない。

以前もあったよね。
抗がん剤をメチャクチャ大量に処方して、看護師にやんわり確認されたけど、
「オレに口答えするな!言われたとおりやれ！」って言って結局患者を殺した医師。

私はテンマという者だが、筋弛緩剤で患者が死んだと聞いて駆け付けた。

これはやはり彼、ヨハンの仕業なのか・・・

失敗学データベース行きだな。
しかし、いい加減この手の事故はどうかならんのか？

女医者が来たら男医者にチェンジした方が安全だな

紛らわしい一字違いや一字多いだけの薬剤は結構多くて、事故も多いよね。
まず製薬会社の命名法を考えたほうがいいと思う。
その上で電子処方の時は必ず赤字ですぐ下に要確認、と扱っていない薬剤でも書いておくとか、
とにかく注意喚起する機会を増やすしかないよね。
事故になる場合はチェック機能が働かなくて、この場合も看護師は「おかしい」と思っているけど、
結局指示に従ったから防げなかった。
ベテランでポンポン言う看護師なら「先生、これ違うでしょ。患者殺す気？」と止めたかも。
権限なくても現場では経験浅くてオロオロしている医師に看護師が「これですよね？！」と促すし、
その点ではなまじ30代というのも微妙だったかもしれない。

>>187
こういう医者って結構多いんだと思う。
患者が死んだから一般人にもそれを類推させる事案になっただけで。

PL顆粒とPL学園も

非線形ユーザーインターフェース

最大化ボタンと終了ボタンがとなりあってるウィンドウや
一字だけ違うとか、わずかに入力が違うだけで結果が大きく違う
間違った操作デザイン

>>193
ピエール学園
http://www.geocities.jp/dhgwx174/plgakuentshirt01.jpg

間違った事より間違いやすいシステムを責めるべきだな。

なんで２ｃｈってやたらと医者擁護の意見が多いんだろ。
こんなのは業務上過失致死にされても仕方ないと思うけどなぁ。

>>198
されるんじゃないの。

こんなんじゃ薬剤師っていらなくないか？

医師も人間だから誤った投与することあるよ。
看護師していた頃、たまに医師が危険な量の処方するからこっそり減らしたりして薬出していた。
医師に言って訂正してもらうのが一番なんだろうけどプライド傷つけることになり、怒鳴り散らされたりその後散々嫌がらせされるし。
それで怒らせた男看護師は1月に辞めたのに退職金０で追い出されていた。

行き着けの病院だから余計悲しい

こいう危険薬品の名前は危険薬品のみが使える薬名にすべき

俺が医師の免責に反対なのは、
免責にするとこの手のミスまで不問とせざるをえなくなるからだ

明らかなミスとそうじゃない通常の医療行為とを分け前者のみ処罰できるようにすればよいという反論が来そうだが、
しかし両者の区別は実際上難しい場合が多く、明らかなミスを通常の医療行為だと言い張られると
クロの事例もシロにされてしまう危険がある
だから免責には反対

創価看護婦に殺された

今のジェネリックは名前が成分名+メーカーになったから
こういう事故はあまり起こらないよね・・・

>>204
個人に責任を押しつけるとミスを誘発しやすい状況を放置した人間が野放しになる。
サクシンとサクシゾンなんて昔から何度も事故が起こっているのに、製薬会社は薬の名前を変えようとしなかった。
病院の管理者もサクシンが安易に病棟に持ち込まれるシステムを放置していた。
そういうのを防ぐために事故調査委員会や免責が必要なんです。

看護師が、これ筋弛緩剤じゃないんですか？と
怪しいと思ったなら名前だけじゃなく尋ねていたら気が利いていたが。

>>208
医者に失礼だからそんな聞き方できないよ。看護師は。

医師のミス："サクシ"で検索してサクシゾンが表示されたときに筋弛緩剤と表示
された筈なのにそれを見逃した。
看護師のミス：「サクシンって筋弛緩剤ですよ、ほんとに間違ってませんか」などと機能を含めて医師に確認しなかった。
厚労省のミス：アンピルには製品名だけの表示だけで、筋弛緩剤との表示が義務付けられていない。

>>209
これから挿管でもするんですか？
と準備するふりをして尋ねるのがよかったかもね。

看護師アホすぎる。
普通おかしいの気付くだろ。

現浪問わず超圧迫面接結果重視の医学部存在の理由が
改めて再認識された

>>207
システムが悪いからといって個人の責任が減殺されるわけではない
実際この患者は医師の指示によって投与されたのであり医師の指示がなき限り誰も投与できない
医師の指示が具体的に患者の死の具体的与因になっていたことは間違いない
それを放置するのは法的に許されないこと

もしシステムや製薬会社の問題もあるなら法人と管理者の過失責任も一緒に問えばいい

>>209
患者の生命身体の安全より医師の面子を傷つけないことを優先するから非常識と言われるんだろ

>>214
正論ですが、現状はシステムや厚労省、製薬会社の責任が問われることはほとんどない。
そういうところの責任者は実際に事故を起こした人間に責任を押しつけようとします。
そのほうが一般人にわかりやすいですからね。
そして問題点は放置されて同じことを繰り返します。現に繰り返してます。

医療に限らず、日本の裁判は不作為の責任をほとんど無視しますから。

さすがにこれは訴えられても仕方がないな
薬間違えたとかアホにも程がある

看護師が再確認してもミスが起こってしまった今回の件での
看護師の再確認時の医師の心理はどういったものなのだろうか？

�@「自分がミスなど犯すわけが無い」
�A「看護師のクセに医師に意見するなんぞ１００万年早い」

間違いすぎだろ。でも似た名前の薬ってのもｶﾜｲｿｽ

>>218
何度も同じ事件が起こって何度も警告されてる定番ネタだよ。

加藤あいだと思って阿藤海とベッドインするようなもの。

ロッキーのビデオを買いに行って、間違えてポッキーを買ってしまうようなものか

いやむしろ
オートバックスに行ったつもりがスターバックスに入ってしまったというほうが

酷いなあ
ちゃんと確認しろよ

きすぎたかおー
ーすぎたかおる

>>219
それはちょっとあってはならないな

なんかやばい薬は何か命名法を考えた方がいいよね。
「シヌサクシン」とか、「サクシンコロリ」とか。

カレーを食べたつもりが下痢だったということか

筋弛緩剤って意識あるまま心臓が動かなくなるから凄く苦しむらしい。
動物病院でも安楽死とか言ってこの注射で殺すとこあるらしい。

似た名前の薬剤を認可した厚労省の責任。
厚労省は謝罪すべき。

以上。

メプチンとミケランの誤投与もあったな・・・・・

本当にサクシンでいいのですか？って・・・
普通の反応なら
ちょｗｗｗありえねえｗｗｗｗｗ先生間違ってますよｗｗｗｗｗｗｗｗｗ

くらいの衝撃だよ

アルマールとアマリールも有名。

健常人がアマリールを飲むと低血糖で死ぬ可能性がある。
アルマールは血圧の薬だからフラフラだけですむが。

効果は全く正反対なのに名前が紛らわしい、ウテメリンとメテナリンもあるよな。

今回の事件、一般人からすると看護師は医師の指示に従っただけに見えるかもしれない
けど、実際に患者に筋弛緩剤を点滴すると分かっていたのは、看護師だけ。投与したのも
看護師なんだよね。塩化Kの静注とかと同様に、今回の行為が患者を死に至らしめることは、
医療従事者（少なくとも医師、看護師、薬剤師）の中では常識として、恐らく判断される。
看護師は医師の指示に従う必要があるんだけれど、それは治療においてであって、殺人
ではないから、今回従わなくても何の問題もない。医師に確認しているということに関しても、
筋弛緩剤を使用することに関して質さないと意味がない。他の薬と勘違いしているだろう
人間に同じ名前で聞いても十分確認したとはいえない。医師からすると、
「（NSAIDSじゃなくて）ステロイドでいいんですか。」とか
「（抗菌薬じゃなくて）ステロイドでいいんですか。」という風に聞かれたと思ったと主張できる。
医師に確認したから、大丈夫。または危ないかもしれないが医師に確認したからしょうがない。
いずれにせよ、殺人行為であるとの認識ができなかった、看護師の知識不足は相当問題。
もし、仮に看護師もサクシゾンと勘違いしていたなら、単なる医療ミスなんだけど。
看護師だけが、分かっててやったという構図になってしまうのが今回の事件。

>>71

　　　　orz、

　全くその一言に尽きる
ジェネ推進してる医者なんてDQNそのもの

うちの病院はちょっとおかしな指示出すと、
看護師や薬剤師から叱責されるので、
マシな方かな・・・やりにくいけど・・・

http://www.asahi.com/national/update/1119/OSK200811190092.html?

朝日ソースはもうちょっと詳しい
「サクシ」で検索
→この病院はサクシゾンをおいていなかった（名前が紛らわしいので）
ので、サクシンを表示
→医者は赴任して半年でそれを知らずにサクジソンが出たものと勘違い


つまり、病院は薬の名前の間違え事故を意識していたことになる。
にもかかわらず、今回の事故はその隙間をすり抜ける格好で起きている。

>>235
偉くなると誰も確認できなくなるんです。
ちょっと確認したら逆キレする人がいるんで。

>>236
要するに医者が看護師の言葉に耳を傾けてないってことです。
看護師の質問をちゃんと聞いてたら自分の間違いに気付くでしょ。

>>233
薬剤師も電子カルテをチェックするはずでしょ？

>>233
そういうことです。
だから看護師が現場から逃げていく。
時給1300円程度で汚物処理＋人命の責任がかかってるのだから。

運転免許、私持ってないんだよね
だから標識とかも道路の線の色の意味もしらなくて。
助手席にいて、なんか違反したらしくてうっかりミスで運転者が怒られてたんだけど
「あぁ私が標識の意味とか、免許なくても自発的に調べてれば
自分も確認できて運転者のミスを防げたのにな」と思った。

知識さえあれば、一人で全部運営してるわけじゃないんだから
誰かが気づくことができたのにな

この件では、指示を受けた看護師が

本当にその薬でいいんですか？

と、確認したらしいね。

まぁ、テレビソースの話で悪いが…｡

>>215
不作為責任が認められるには作為義務がなければならないんだが、
果たして今回のミスについてミス回避のための作為義務が厚労省や製薬会社にあったといえるのかが問題となるが、
これは具体的な事情にもよるので今回のミスをいろいろ検討してみないとなんともいえない

ただ厚労省や製薬会社は、類似の事犯が多発してるという事情があるなら回避義務が発生したといえるかもしれないし、
病院管理者、具体的には院長にも管理責任が発生するかもしれない
特に民事はいけるかも

>>64,65
COPD患者であったとどれかの新聞に書いてあったのでwheezeがあったのではないかと予想される

ていうかサクシゾン販売止めてソルコーテフだけにしろ

>>133
気管内挿管すると思われた可能性あり

筋弛緩剤って科安楽死に使うやつだろ！そら死ぬって。

>>198
これは普通に捜査すれば業務上過失致死となる可能性が高いと思うよ
でもこのミスって今までに何度も繰り返されていることなので何かしらシステム側で対処しないと個人の責任を追及しても今後も同様の事故は起こると思うよ

一般名ならだれでも分かるんだけどねー

そもそも、この薬を静注すると、呼吸がとまると言う事を、看護師が知っていたか？という事が問題。知ってたら、挿管準備が必要なのと、医師がいない時にIVするもんじゃあないと思うはず。施行者がその責任を負うべき物って考えで仕事しないといけない。
なんで複数人と確認しなかったのだろう。

いくら医療事故調査委員会があっても免責がないと
医者「薬剤師が間違えたんでしょ。私はサクシゾンを処方したよ」
薬剤師「私はサクシンと指示があったので、そのまま病棟にあげただけ」
看護師「私はサクシンって言いました。それでいいっていうから使っただけです」
院長「部下が勝手に間違えたことです」
国＆製薬会社「あれだけ注意しろと言っているんだから間違えるほうが悪い」
で、末端の責任にされる。
医療安全で「もっと注意する」なんて対策を立てたら、アメリカならアホといわれるだろう。
全く意味がない解決策ですから。

免責って医者のためじゃなくて、今後同様の治療を受ける患者さんのためなんだけどね・・・

また看護師に責任を押し付けて医師はほっかむりですか？

　　　　　／/ 1　　. {. . .ヽ. . ヽ. . ',. .ヽヽ
　　　　/ .:/　ﾊ: :!: :.:ﾄ､:.:. :＼:...l:.. :}: : |_⊥ 、
　　　 j　. {: .:{ :l､:l､: :.ﾄ-ヽ､_:..｀ヽ､j__イ_つノ
　　　 l 1:ﾊ.::{ゝl=くヽ:.ヽ　ﾄｨjr}Tｧ┬ァ:.:´|
　　　 |ハ :ヽlｧ{ﾄｨrj　＼i　ｰ_'っ /:.ｲ-､:｡:|
　　　　　ヽ｡ﾊ^rぅ'　丶　｀　　 ノ', く } }:.olﾟ o
　　　　。　 ｀ﾊ ｡　　{ｧ´ヽ　　 　 ,ｰ o':.へl　お客様の中にお医者様は
　　　　　 ﾟ　´ﾉi＼　　ー'　　　ィ:;:.ｨ/|/ﾟ 。　いらっしゃいませんか？？
　　 。 o　 ｡　ﾟﾊﾍ;:＞ｰ--＜_rv〈､_
　　　　　　　　 /￣ヽ ＼/ll　 }l}｀'^'ﾄ､
　　　 　 　 　 /　　　::Y77l　 j l　 　 !_｀７

日頃から医師看護師薬剤師が分隔てなく、穏やかな関係なら・・・
例　「先生、サクシンって筋弛緩剤ですけど、間違いですよね？」っとか、
　　「先生！またー！人をかついじゃ駄目です！！冗談はほどほどに」とか、
　　「サクシンなら死んじゃいますよね？」とか。

今回の３０歳の女医に冗談は通じないか？　下からの助言は無視か？　不運としか・・・

病院には無いサクシゾンをオーダーするっていうことはこの女医はバイト？主治医の熱発時指示って無かったのか。

>>253
バイトでなくてもよくある。

以前心肺停止患者が出た時
医者「看護婦さん、ボスミン持ってきて！」
看護婦「ボスミンありません！」
びっくりして医者が看護婦さんを見ると、救急カートの中にボスミンがないか必死になって
探していたんです。左手にエピクイックを持ちながら。

>>86
なんで筋弛緩剤が日本語で鎮痛剤が英語なんだよwwww

この当直医は「サクシン」という商品名ではなく「スキサメトニウム」という
物質名で覚えていた可能性もあるのでは？
人工呼吸器も用意せずに筋弛緩薬を投与するなんてあり得ないですし…

アレロックとアロテックとアテレックとか…
もういい加減にしてくれって言いたい。

ウテメリンとメテナリンもなぁ
どっちが子宮収縮薬なのか迷う

医者も看護師もみな保険に入っているだろうから金銭的には困ることないだろう。
後は責任の擦り付け合いか。

看護師が確認したって事は、変だと思ったんだろうけど、一度確認したら次には言いにくい様な雰囲気の医者だったのかもね
サクシゾンじゃないんですか？って、名前も出して確認すれば良かったのかもしれないけど

とりあえず名前にはインパクトが欲しいな。
ttp://www.yakuji.co.jp/pic/2006/shinseihin/y10222_7-6.jpg

＞点滴での投与を担当した看護師は、医師に「本当にサクシンでいいのですか」と
口頭で確認したが、医師は「（点滴の時間設定を）20分でお願いします」とだけ答えたという。

これを見るとこの女医は、看護士をバカにしていて、ろくに話を聞いていない感じだな。
医師が責任を取るべきだ。

一般名で統一すればいいのに
製薬会社の都合で紛らわしい商品名になってるんだから

>>262
この女医さんは「サクシン」を知らなかったとしか言いようがないです。
責任を取るも何も、業務上過失致死罪で逮捕されるのは免れないでしょう。

被害者の患者さんを思うと、擁護は許されないと思うんだが。
多分、この女医の先生にお世話になった。
詳しく書くと、自分が誰かわかるので書かないですが。
忙しい中、ちゃんと話も聞いてくれる、
それで的確な指示を出してくれる女医さんだよ。
いつも疲れた顔をしてて、（それは看護師さん達も同じだったが）
大丈夫だろうかと、こちらが心配になるぐらいだった。

した行為は許されるものじゃないが、あの人はすごい良い先生で、
同じ課の別の先生（男）は態度も何もかも酷かった。投げやりで。
怠慢な医者が疲労しなくて、頑張る医者が過酷な状況に追い込まれて
今回みたいなミスが起こったんだとしたら、医療制度ってなんだろうと思う。
彼女は女医と言う、こちらの偏見を覆してくれた人だっただけに
残念で堪らない。
あと、厳しいから看護師と上手く行ってなさそうな感じはした。
それが、この件にどれぐらい関係しているかは知らないが。

ﾀｷｿｰﾙとﾀｷｿﾃｰﾙも間違うと危ないな

無駄にプライドの高い女医が看護師を馬鹿にしたからこういうことになったんだろ

太った看護師は絶対信用できない。術後に適当な処置されて傷口が化膿し入院延長された

NWOBHMとBONHAM

アマリールと…あれ、なんだっけ？

>>270

アルマールか？

「誤投与による死亡事故発生薬品」

とか書いてある赤いシールでもビンに貼っておけよ

>>29
キンシカーン
ﾜﾛﾀw

ここの内科部長、予備校時代のクラスメートだった。
まだいるのかな？　Ｔ木先生。

>>264
それはあり得ないだろ。
一時的にサクシンが全てサクシゾンに脳内変換される状態に陥っていたんじゃないかな。
いったんそういう状態になったら、「サクシンでいいですか」と聞かれても間違いに気付かない。
「筋弛緩剤でいいですか」と聞かれてはじめてリセットされる。
信じられない人には信じられないだろうが、ありがちなヒューマンエラーだ。

●●　無限にお金が増えていく方法を編み出した　●●

　　★★★★　戸籍も複数持てる　★★★★

日本人も、日本人国籍を貰えるチャンスだよね。

人殺しの犯罪者、多額の借金持ちが別の人間に生まれ変われる。

　　★★★★　戸籍も複数持てる　★★★★

�@中国・韓国・日本の犯罪者が、お金持ち子供として戸籍を手に入れる。

�Aお金持ちの戸籍上の親を殺して資産ゲット。

�B前の戸籍では前科が付いたので、さらにべつのお金持ちの戸籍を子供として手に入れる。

�Cまたお金持ちの親が死んで財産ゲット。

【資産争奪の無限ループの完成】

一人暮らしのお金持ちの資産家ならその後継者に合法的になれる。

自分の孫や子供や配偶者が人質に取られたら、認知に応じる老人が多いと思う。

何回でも借金が出来る。脱税し放題。

離婚訴訟で奥さんと子供から逃亡可能。男女とも複数同時婚姻も可能。

テロ犯もいくつも戸籍を持てるので、し放題。テロ支援国家日本誕生。

「国政改正法案」

やっぱり薬剤師は使い物にならないな。
昔おれを雇っていたドラッグストア！！！！！
４年もパートで社員を希望した俺をクビにしやがって！！！！
おかげで俺の人生ぐちゃぐちゃだ！

こんなの看護師が丁寧に確認すればよかっただけの話じゃん
筋弛緩剤でいいですか、と言い換えるとかさ
気が利かねー

これは無罪希望なの？
医師の団体は

いえ。

この病院サクシゾンはなかったのか。
ならナースもサクシゾンと間違えたかもなんておもわないよな。
わたし病院薬剤師だが、サクシゾンって知らなかったし。
うちのドクターはよくｶﾙﾃﾞﾅﾘﾝとｶﾙﾅｸﾘﾝをまちがえる。
明日もきをつけよ。

>>277
まあ、落ち着け。
あと頑張れ。
資格は取らないの？最近出来た薬関係のあれ。

そりゃ過剰労働で徹夜明けの医者とかばっかなんだから、ありそうな話だな

サクシンは、即死ぬ　に改名

厚労省もこういうときに強権発動して薬剤名さっさと変更させろよ。
ジェネの押し売りなんてしてないでYo!

私は看護師なんだけど、おかしいと思った時、何故そう感じたのかって所が一番大切だったんだと思う。
似た名前の薬は沢山あるのが現状だから、自分は一般名みる事にしている一般名が表示してない時は調べる。
作用、禁忌、副作用は知らないと看護で何を見たらいいのかアセスメント出来ないし。
配合変化や併用禁忌もせめてそこで使っているものについても頭に入れている。
医療事故って明日は我が身と思いながら、自分も働いている。
ミスって、チェック機能が機能しなかった結果起こる事が多いから、一人だけの責任ではない。
そこをどうゼロに近付けるのかが、各職場の努力になるんだろうけど。

ＲＣサクシゾン

そもそもそんなに簡単にサクシンを出せる薬剤部の管理が悪いよ。
メーカーもしつこいぐらい注意喚起しているのに。

サクシンなんてものは普通は医師が投与する。「サクシンを投与して下さい」
と医師が看護師に指示するのがおかしい。
「サクシンですから先生がしてください！」というべき。

筋弛緩剤のサクシン、ステロイドのサクシゾン、DMのアマリール、心臓の
アルマールなどと枕詞を付ければ、ネコでも間違わないよ。馬鹿なネコでも
取り違えないように電話では特に気を付けないとね。昔から電報を打つ時に
新幹線の「し」とかやってたよ。こんなの基本のき。

ぶっちゃけた話、筋弛緩薬なんて投与しただけじゃ死なないよ。
その後の呼吸停止を放置しない限り死なない。

看護師だけが今手に持ってる薬を打ったら呼吸停止する可能性がある（というかする）
事を把握してたみたいだけど、医師が立ち去った後なんで確認しなかったの?

結局、病院内の人間関係なんだろ

>>290
きは「切手のき」
突っ込んどくｗ

「サクシン」って、動物の殺処分に使ってるよな。

今は少し間違えただけで大事故になる薬が増えたからな
昔の間隔でいるとやばいぜ

>>234
とんでもない名前のもあるけど
一般名にちかいのもあるよ

医師に確認したけどとか言い訳にならないだろ。
これを投与したら死ぬと分かってて投与したならいくら医師の指示だろうと看護婦が悪い。
勘違いしてると思ったらとことん抵抗せいよ。人の命がかかってるんだから！！

名前を熱さげ〜るとかにすれば間違えないのに

半年も勤務してて、サクシゾンじゃなくソルコーテフしかないって気づかなかったドクターっつのも凄いと思う
今まで一度も処方しなかったのか？

誰か言ってたけど思い込み脳内変換だろうな


俺、病院薬剤師だけど、
１患者に１枚の処方でサクシン200mg(20mgなら×10アンプル、1箱)の処方は薬剤師がとめなきゃダメでしょ？

｢何に使うの？｣
この一言がなかったんかなぁ？

看護師がストライキする病院だろ、鳴門病院って

>>298
最近の薬剤師もバカが多い。
むろんこの女医も糞。
もういいかげん女医は制限してほしい。

こんな危険な薬剤に警告も出さない電子カルテってどこのメーカー？

亀田

一発ミスっただけで死人が出る職業なんてやりたくねぇわ

>>104
ヒューマンエラーだけどシステムエラーがなければ防げた可能性は格段に高いね。

>>51
麻呆の有害無策で何人も首吊り飛込みしている。

今回はお気の毒だが3人で一人のご老人が過失死させただけなのが不幸中の幸い。
さらに、全国の病院で同種の事故防止に努めるから貢献度大。
愛国無罪でいいんでね？

単純ミス 止められず　健保鳴門病院で医療過誤
http://www.topics.or.jp/localNews/news/2008/11/2008_122723241223.html

　健康保険鳴門病院（鳴門市撫養町黒崎）で起きた医療ミスによる入院患者の死亡事故。解熱剤と劇薬の筋弛緩（しかん）剤を
間違って点滴したためだが、病院側は「単純なミスほど予防しにくい」と釈明した。医者に信頼を寄せる患者にとって、信じがたい言葉だ。
事故の原因には、当直医が電子カルテの確認を怠り、不安を感じた看護師の確認に耳を傾けなかったことなどがある。
県内に限らず、医療事故は一向に減る気配がないが、人命を預かる医療機関は再発防止へ体制を検証し、万全を期す必要がある。
（鳴門支局・棚上泰雅）
　30代の当直医は解熱作用のある「サクシゾン」を処方しようと思い、パソコンにキーワード「サクシ」と入力。しかし、
鳴門病院に「サクシ」と打って画面に表示されるのは、筋弛緩剤の「サクシン」しかなかった。

◎サクシゾンなし
　病院では5年ほど前から「サクシゾン」は扱っていないことを今春、別の病院から移ってきた当直医は知らされていなかった。
当直医は「サクシゾン」を処方したと思い込み、確認はしなかった。
　指示された薬剤師は「点滴する場合もある」と思って筋弛緩剤を用意。看護師も「本当にサクシンでいいのですか」と確認を取ったが、
医師の指示に従い点滴した。思い込みと医師任せの連鎖をどこかで断ち切れていれば、最悪の結果は免れたはずだ。
　医療界に、看護師や薬剤師が医師に対し、明らかな間違いをただすことができない上下関係があるとすれば、大きな問題だろう。
　サクシゾンとサクシンの取り違えは2000年、富山県高岡市の高岡市民病院でも起き、誤投薬された男性患者が死亡している。
鳴門病院も名前が似ているため、間違う可能性があるとして取り扱いをやめたという。

>>306続き

◎事故受け防止策
　全国約550の医療機関の医療事故を調査している財団法人日本医療機能評価機構によると、医療事故は2005年が1116件、
06年1296件、07年1266件と推移している。事故原因別にみると、今回のように「確認を怠った」というのは20項目中で
トップの14.5％を占める。
　今回のミスを受け、病院では再発防止策として▽毒・劇薬がパソコン画面上で分かるようにする▽院内での意思疎通をよくする
▽危険薬物の処方には確認用クリックを設定−など5項目を挙げた。どれも今までやっていて当然の対策ではないだろうか。
安全面への配慮が欠けていたと取られても仕方がない。
　「鳴門市内なら重い病気は鳴門病院に行くしかない。再発を防止する方法を考えてほしい」。市内に住む
20代の女性は真剣な表情で話した。二次救急を受け持つ県北の基幹病院として、鳴門病院を頼りにしている市民は多い。

間違えやすい名前を付けている製薬会社にも
製造物責任があると思われる。

これ投与されるとどういう症状になるんだ？
身内が入院してて前日夜ちょっと熱があっただけで元気だったのに
朝になったら呼吸困難になってた。
まぁ、末期癌だったけど

ロキソニソとかモダシソとかいう筋弛緩剤も作って欲しい。
手書処方のところは誤投与連発。

>>298
医師・看護士・薬剤師、、どれが一番悪いの？
俺には、どれもアレ過ぎて、甲乙つけられん。
管理職という立場から、医師だとは思うけど。
強いてつければ、、
医師＞薬剤師＞看護士かな？？(異論は大いにあると思うけど。)

まともな病院なら、抗がん剤とか薬剤師からも連絡来るよなぁ。

>>311
会見を聞けばわかるように、まともな病院じゃなかったんだろうね。
他の生産業（特に食品関係）がやれば、潰れてもおかしくないレベルの話。

昔勤務していた病院でも、医師が『サクシゾン』の処方をしたのに、薬剤部から『サクシン』が上がってきたことがあった。
処方箋をしっかり確認したけど、思い込みでサクシンを上げちゃったんだと。薬剤師歴15年の人でした。


まあ、看護師も患者さんに何でその薬が処方されたのか考えれば分かるし、納得できなければ医師に納得するまで聞くか、拒否すればよかったのに。自分の身は自分でしか守れないんだからさ。

ナースに「サクションしておいて」と口頭指示
→ナース「サクシンしました」
→患者が・・・

つまらん。。。

>>313 疑問があったら確認するっていう雰囲気は大事だと思うわ。

責任問題になるかどうかは別にして、
茄子が馬鹿なのは間違いないんじゃね？
経験が足りない茄子とみた。

スパシーバとプラシーボみたいなもんか？
まぁ気の毒だったけど、この事故が二十歳の女子大生に起きたら、全然違う騒ぎになっていたであろうことは想像に難くない。

>>289
大学看護婦ですね？分かります

>>104
サクシゾンが採用薬でなかったためシステムのマスターに入っていなかったとのこと。
つまり、「サクシ」の検索でサクシンしかリストアップされなかった。
オーダリングシステムを採用しているということは、メディカルクラークを入れていない限りは医師の入力であるということ。
カルテ情報が薬局で閲覧できる仕組みになっているかは不明。
サクシゾンが採用されていない病院で、看護師がサクシンでよいかと確認できたのはむしろファインプレイ。

せっかくイチローがレーザービームで送球しても三塁で捕球できなかった。ってこと

薬の名前ぐらい最後まで打ち込め。
だからマンガ首相にとやかく言われるのだ。

>>311

どれもアレなのは同意です

薬剤師の立場としては、
薬剤師によって防止できた事例
とだけは言えるかな

名前云々ではなく薬に対する姿勢としてです

明日は我が身
気をつけよっと

いやあ、ウッカリウッカリ、ははは

医療派だけどこれは有罪・逮捕して良いレベルだわ。

肺疾患に筋弛緩薬なんて、医師・薬剤師の国家試験の禁忌選択肢なんてレベルじゃねーぞ。

>>323
さて、問題は今回は誰をしょっぴくかだ

全員なのかも知れんが

職場の人間関係や情報伝達システムがうまくいってないんだろうなぁ…

>>320
入力文字数に制限あるシステムが多いわけだが
昔は2文字とか3文字だったな
今はしらん

小林製薬式に統一しろ
「ネツサガール」
「キンシカーン」
みたいな名前ならまず間違えない。

>>327
唐突にドイツのカーン様思い出した

>>327
見たことないから何ともいえないけど、名前と一緒に効能や注意事項、写真（これはないかもしれないけど）も
出るんじゃないの？
緊急事態で間違ったのならまだ酌量の余地はあるけど、通常業務で確認を怠るってのは、たんなる怠慢でしか
ないと思う。

ミスしたのは医師で、変だなと気付きながら実行したのは看護師だが
薬剤師はミスに気付くべきだった、薬剤師にはそういう役割がある

よって薬剤師の責任がやや重い

まあ、こういうのは逮捕起訴でいいだろう
これこそマジに医療ミス

でも
福島県大野病院と杏林大割り箸事件はミスでは無い

>>311
医師＞＞＞＞＞＞＞＞＞＞＞＞＞＞＞＞＞＞＞＞＞＞＞＞＞＞看護士＝薬剤師。
それぐらい病院での医師の権力は絶大だよね。

|　　サクシンで殺された患者をお迎えに上がりました
＼＿＿　 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　 　　　V
　 　　　　　　　 　　　　凸＼＿＿＿＿＿＿＿＿_／,凸、
　　　　　　　　　　　ノ´⌒｀ヽ三三三三三三三i三.ノ´⌒｀ヽ、
　　　　　　　　　[二ノ´金｀ヽ二]二二二二二二i仁ノ´劵｀ヽニフ
　　　　　　　　 　　,.-┴―┬┴┐鬨鬩鬨鬩鬨鬨鬩鬨
　 　 　 　 　 　　／ΛΛ //ΛΛ||L匳匳||卅||匳匯||匳||
　　　　　　 　／＿(ﾟдﾟ_//_ﾟДﾟ,,)| |丗卅丗卅丗卅丗卅丗
　　_,,,.-―''''"_,,,.-―''''"|コ￣　∪i　￣￣￣￣￣￣￣￣￣|
　i゛(}[王i王]I()0コ ―― |―――=|――――――――――〕
　|_∈口∋￣_l＿ｌ⌒ｌ ノ 　 　 　 ノ　　　　　　＿＿＿ｌ⌒ｌ＿ソ
　　￣￣`ー'￣　`ー'￣￣￣￣ ￣￣￣￣`ー'　　 `ー'

これ医師や看護師や薬剤師のせいにしたらまた同じことが起こるって。
どう考えたって似た名前の薬があって間違えたら死ぬような状況が放置されていることが問題でしょ。
これ以上患者を同じことで死なせたくなかったら、国と製薬会社を何とかしないと。

いくつか記事みたら入力間違いしたのは医師ってなってるけど、薬剤師の入力ミスになってるのもあるな
処方のオーダリングシステムに薬剤師は入力しないだろうから最初のミスは医師？

>>311
サクシゾンを解熱に使うってのは、どんな熱だよ、ってつっこみがまずある。

それにサクシゾンにしろ、サクシンにしろ、いずれにしろ医者が自分で吸って
直接注射するか
少なくとも、医者のみているところでナースが注射するようなクスリだよ通常は。
もちろん、ICUとかで経験のあるナースが医者の指示のもとにやるなら話は別だけど。

まぁ、だれか一人がわるいっていうよりも、医師、看護師、ナースの共同過失だろ。
その中では、医師の責任が、その場を統括する責任があるんだから、いちばん
おもいといえるだろう。
それよりも、『全国社会保険協会連合会が運営する総合病院で、
内科、外科、脳神経外科などの診療科があり、約３００の病床を備えている』
病院が、そういうレベルってのは、ショックだ。

そんなレベルだよ。
Dr.に注意や再確認なんてできないよー。

>>336
忙しい時とか、声かけるだけで逆ギレとかよくあるしな。

薬剤師は過失にならないだろ。指示通りに薬だしただけだから。点滴しちゃった看護師は災難だな。確認したのに、医師がそれの薬でいいって言ったなら。

>>336
>>337
>>338

みなさんの言いたいことは多分俺はわかってるとおもう。だが、みなさん、サクシンがどういうクスリかは
わかってるんだろ？麻酔導入のときくらいしか使わない薬を、こんな夜中になにに使うの？って
聞くのは、薬剤師なりナースなりの、ほぼ義務だとおもうぞ。法的にどう扱われるかは知らんが。
同様のケースはすでに有名で、今回がはじめてのケースってわけじゃないんだからね。

看護師はどうして、点滴したあとに患者を見ていなかったのかな。
呼吸停止は十分予測できただろうに。
呼吸停止しても挿管すれば、助かっていたはず。

医者も薬剤師も看護士も皆同罪。

このケースから二度と同じことをしないように真剣に厚も労省他の医療機関も
考えるべき。
のどに詰まらせるという理由でこんにゃくゼリーが発売中止になるなら、
このケースも何かが必要。

歳が歳だしNCの後押しに使うとか思ったのかね＞看護士

>>339
激しく同意
サクシンがどんな薬が理解してれば防げた可能性が大だ
医師に最大の責任があるが関わった人すべてが関係があるヒューマンエラーの部類

>>270
亀レスだが、うちでもその間違いが発生して、アルマールがゾロに変更になった。

>>339
人轢いてそのまま逃走するひき逃げ犯と一緒

みんな他人の命より己の保身の方が大事なの
ただそれだけ

こういう人達に命を預けなきゃいけないということを医療受ける人は肝に銘じなければならない

ブラックジャックであったな

鳴門病院だろ。まーあれだ、徳島人なら理解できるあれだ。

>>339
ナースは未必の故意で有罪

徳島って人口の割りに病院が多いんだっけ

>>345
ペニシリンを打ってショックを起こして死亡させた事件だね。
「そんな指示は出していない」とかなんとか。

サクシンは一般名サクシニルコリンの短縮形だと覚えておくとよい。

看護師に医学の知識があったら防げたのにな
だって、筋弛緩剤を使用する状況って人工呼吸器使用以外ないわけだし・・・
なんでも、医者のせいだな

薬剤師は、言われた通りを処方しただけ。
患者の情報は無いので、薬剤師に罪は無い。

看護士は医師に確認をしているが、医師の権限には逆らえない。
看護士には、診断や、処方の権限は無いし、確認した以上、責任も無い。

医師は、間違った処方をし、しかも、看護士から確認をされたにも拘らず無視をしている。
当然、医師が全ての責任を負うべき。

そのくせ、県立病院なんて、看護師の方が給与が良い

>>352
“看護士から確認をされたにも拘らず無視”ってホントかね

筋弛緩剤のサクシンですが大丈夫ですか？って聞かれたら、OKとは絶対に言わない！

看護師を休ませてやれ

>>352
この看護師もアホすぎるだろ。
例え医師の指示とはいえ普通は人殺しまではしない。
ｻｸｼﾝなどは救急カートにおける必須薬品であり
扱いは慎重を極めるもの


この看護師は最低限の知識すらもたなかったのか
もしくは不注意だったのかのいずれかだな

>>352
報道通り200mg渡したなら、薬剤師も責任ゼロじゃないよ。
疑問を持って当然の非常識なオーダーだよ。
報道が間違ってて、1アンプルならやや不幸だが。

>>356
サクシンって冷所保存の毒薬だよね？
普通の病棟の救急カート入れたら管理体制問われないかい？
ザール、ICUならわかるが

なんで女医って書いてないの？
ミスしたのが女医だとまずいのか？

>>344
ちょっとしたことで事故を起こして死人が出るような薬を売っているほうも同罪でしょ。
間違いやすい商品を平気で販売できる神経がわからん。
これが電化製品なら即回収だろ。

この病院って売りに出てるけど大塚製薬が買うかとおもったけど、某施設グループが意欲みせてるそうですね。
大塚グループの基盤を築き上げた大塚氏は最期まで鳴門に居住しこの病院でお亡くなりになったと記憶してます。

医者の判断に疑問を呈すると怒り狂うからな
一度聞き返すだけでも凄いと思うぜ

薬の名前はややこしいよなー。洒落た名前つけるくらいなら、中身が分かりやすい名前つけろよと。

サクシゾン名前変えるか販売中止にしろよ、日研．
厚労省が名称変更認めないのなら厚労省が糞なんだが・・・．

とにかく厚労省はがんばれよ．

解熱剤と間違えて筋弛緩剤を投与、７０歳男性患者死亡


徳島県鳴門市の健康保険鳴門病院で、肺気腫の疑いで入院していた男性患者
（７０）に誤って筋弛緩(しかん)剤を点滴し、急性薬物中毒で死亡させていたことが
１９日、わかった。

病院や遺族によると、男性は今月１７日夜、容体が急変し、体温が４０度近くになった
ため、当直の３０歳代の女性医師は薬剤師に対し、解熱用にステロイド剤「サクシゾン」
を出すように指示した。しかし、薬剤師はデータベースで検索した際、誤って筋弛緩剤
「サクシン」を検索し、保管庫から出して看護師に渡した。投与前に看護師が「本当に
サクシンでいいのですか？」と確認した際も、医師は「サクシゾン」と聞こえたため、
「はい」と答えたという。

「サクシン」は、筋肉の収縮を抑制する作用があり、麻酔時や気管に管を挿入する際
などに使用する。使用を誤ると、呼吸停止を起こす場合がある。

http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20081119-OYT1T00784.htm?from=main2

もしかして、看護師も薬剤師も女性か？
しかし、何で医者だけ性別記されてるのかね？

県、近く立ち入り調査　鳴門病院の医療過誤で
http://www.topics.or.jp/localNews/news/2008/11/2008_122731812795.html

　投薬ミスで70代の男性入院患者が死亡した健康保険鳴門病院（鳴門市撫養町黒崎、増田和彦院長）の医療過誤で、
県は21日、医師が薬剤名の確認を怠るという過失を重視し、法令に基づく緊急の立ち入り調査を行うことを決めた。
　県は、週明けにも病院に出向いて任意に事情を聴取した後、医療法25条に基づく立ち入り調査を実施する。
また、病院が来週中にもまとめる調査報告の任意提出を求め、原因を分析して問題点を県内の各病院に知らせ、再発防止を呼び掛ける。
　20日には徳島保健所係官が病院で約一時間、事故の概要や再発防止策を聴いた。
　医療健康政策局の佐野雄二次長は「最もあってはならない事故。人為的というよりシステム的にどこに問題点があるのか確認したい」と話した。
　一方、鳴門病院は21日、警察の捜査終結を待って関係者の処分をすることを明らかにした。また、病院から届け出を受けた県警は
検視を済ませ、業務上過失致死の疑いもあるとみて当直医らから事情を聴いている。

《医療法第25条（略）》都道府県知事は、必要があると認めるときは病院の管理者に対し、必要な報告を命じ、
または当該職員に病院に立ち入り、人員、構造設備、診療録、帳簿書類その他の物件を検査させることができる。

擁護派の弾幕援護うざ杉だよね・・・。

「単純ミス 止められず　健保鳴門病院で医療過誤」 2008/11/21 10:53　徳島新聞ＷＥＢ
事故の原因には、当直医が電子カルテの確認を怠り、不安を感じた看護師の確認に耳を傾けなかったことなどがある。
　三十代の当直医は解熱作用のある「サクシゾン」を処方しようと思い、パソコンにキーワード「サクシ」と入力。
しかし、鳴門病院に「サクシ」と打って画面に表示されるのは、筋弛緩剤の「サクシン」しかなかった。
◎サクシゾンなし
病院では五年ほど前から「サクシゾン」は扱っていないことを今春、別の病院から移ってきた当直医は知らされていなかった。
当直医は「サクシゾン」を処方したと思い込み、確認はしなかった。
　指示された薬剤師は「点滴する場合もある」と思って筋弛緩剤を用意。看護師も「本当にサクシンでいいのですか」と確認を取ったが、
医師の指示に従い点滴した。思い込みと医師任せの連鎖をどこかで断ち切れていれば、最悪の結果は免れたはずだ。
　医療界に、看護師や薬剤師が医師に対し、明らかな間違いをただすことができない上下関係があるとすれば、大きな問題だろう。

　サクシゾンとサクシンの取り違えは２０００年、高岡市の高岡市民病院でも起き、誤投薬された男性患者が死亡している。
鳴門病院も名前が似ているため、間違う可能性があるとして取り扱いをやめたという。

全部ゆとりならやりかねない。基本的に近代社会は向いてないよ。

>>358
冷所保存だが前はカートに入れていたとこが多い。
30℃以下なら良かったからな。

今でも挿管する時にはﾐｵﾌﾞﾛｯｸ ｻｸｼﾝは使う為
カートにはなくても知識として解っていて当たり前。

各位


今回の事案に関しまして、大変遺憾の意を表明すると共に、一刻も早い全容の解明を期待致します。
また、今後同様の事件が二度と起こらないよう、関係機関に要望いたします。
最後に、被害者の方々のご冥福を心よりお祈り申し上げます。

同意。

だいたい薬の名前の付け方がおかしいんだよ
スライムＡ、スライムＢ みたいに、筋弛緩剤Ａ、筋弛緩剤Ｂとかにすればいいのに。
強力なやつはメタル筋弛緩剤とかバブル筋弛緩剤とかだなあ、色々あるだろう？

筋弛緩薬なんて全身麻酔くらいにしか使わないだろ･･･
医師に一番責任あると思うが、薬剤師もヤバイぞ。
これで薬剤師の責任ゼロだったら、薬剤師の存在意義が無くなる。

看護婦は微妙だな･･･看護婦って筋弛緩薬について知識あんの？医師・薬剤師は常識だが･･･
フツーは使わない薬だから国家試験とかも範囲外なんだろうか。

便秘に使う緩下剤で「ヨーデルS」(←よう出る)
回復期の輸液で「ユエキン・リハビー」(←輸液+リハビリ)

初めて名前知った時はフイた

白血球を増やす「アドシロン」(←add+白)なんてのもあった

人殺しじゃん。
逮捕しろ

>>360
電化製品は、なんの知識もない素人が使うことが前提だから、
回収なんだよね。
一方、医薬品は、知識のある玄人が使うことが前提だから、
即回収、ということにはならない。まぁ、同じことが
複数回おこると、名称変更とかあってしかるべきだとおもうけど、法制化には
なじまないねえ。「名前が似ている」とか定義のしようがないからね。
まぁ、サクシンはカギかけて特別な保管庫にいれて、特別な医師の指示書がないと
カギをあけられない、とかしとくのが、現場レベルでは正しい対応だろうね。

>>365
報道のとおりなら、薬剤師が水準以下だね。まぁ最近の薬剤師は、いろいろ
口をだすようにと教育うけてるみたいで、いろいろ言ってくれる。ということは、
それに見合う責めを受けるのは当然だね。
ナースはかわいそうだが、やはり
責めはまぬがれないだろう。
医師には、直接の責任はなさそうだが、その場の
管理者としての責任がまぬがれないだろう。

>>367
上下関係を原因にしたがるのは、マスコミの悪い癖だな。

>>201
麻生の言ってること正しいじゃないか

>>376
ナース、薬剤師、医師の責任のわりふりで、問題になりそうだから、あらかじめ自己レス。
ナースや薬剤師は、報道のとおりだと、結果を予見できるだけの情報をもっていたんだよね。
そして、あと少しの注意を払えば、結果を回避できた。だから過失責任あり。
医師は、結果を予見できるだけの情報がなかった。だから直接の過失責任はない。けど、
一般に薬剤を使用するときには、まちがいのないように、ナースや薬剤師を管理統括する
責任はあるが、今回、その責任が十分果たされたとはいえない（たとえば、自分から、
サクシンと間違えてないよね、とか確認できたはず）。

え？筋弛緩？なんで処方した時点で薬局は医師に再確認しないの？
薬局の機能は？

今回の致死事件の責任度合
女医　　５
病院　　２
薬剤師　２
看護師　１

>>17
毒、激薬表示があるよん。
医師、薬局、看護師と確認が必要な。
で、社会保険ってどの規模？

「サクシヌ」に名前を変えれば一発解決

>>378
医師が薬剤を処方の指示するから、処方された薬局が再確認の必要がある。
誰に何のために使うのか？この薬でいいのか？
処方された薬剤が誰に何のために使うのか看護師が医師に再確認の必要がある。
薬の処方戔を出すことが出来るのは医師。

>>378
というか、30歳くらいだと、サクシンとか本気で知らんぞ。
古のカンフル剤（樟脳）並の扱いかもしれん。

>>352
看護師だけが間違いに気が付いていたんだろう？
どうして責任がないの？

危ないと思ったら別の医者に言ってやめさせる。
点滴の最中に、変化がおこらないかどうか見ておく。

どちらかは絶対にするぞ。看護師はそんなに馬鹿ばかりじゃないぞ。

もうキンシカーンとかカゼヨクナールでいいんじゃね

社保の病院って……こう言うミスが多いよね。

成分名(会社名)がいいわ。
これなら学生や看護師でも判る。

日本医科大学・帝京大学裏口入学事件
http://www.igakubu.org/faq/uraguchi.htm

奈良県立医科大学裏口入試事件
http://www.igakubu.org/article/kokuritsuura.html

１１年間の入学者６００人のうち三分の一以上が裏口入学者であったことが
判明して問題になっている奈良県立医科大学の元学長緒方純一氏が、
朝日新聞記者のインタビューに応じ・・・

>>376
プロだろうがアマだろうがミスはする。
ミスを0にはできないんだから、ちょっとしたミスで人が死ぬ薬を放置しちゃいかんだろう。
そうしないと、また同じミスで人が死ぬぞ、というか死んだんだがな。

>>390
知らないかもしれないけど、多分知らないと思うけど、似たような名前で全然違う作用ってのはかなり多いよ。

>>391
たくさんあるのは知ってます。
最近の薬の中には名前がかぶらないように指導されたものもありますが、
以前からある薬はそのままです。
人が死なないように、名前を変更することは本来の薬の目的からすれば当然でしょう。
金はかかるけど…

名前を「サクシンヤバイヨ」に変えろよ

>>392
薬の名前を変更することも大事ですね。
でも、互いの職種の連携ミスも考えられません？
忙しく、責任もある。それはどの職業にも言える言葉。
優しい世界になりますように。

病棟薬剤師がいたのかな？この病院。
個別の患者に対応して医師に薬に関するアドバイスしたり凡ミスを防ぐのが仕事なんだが。
院内薬局薬剤師しかいなかったんだろな。

>>394
その可能性は当然あります。
ただ、ミスは0にはできないんです。
そもそも名前がかぶってなければこんなことは起こりません。
理想は、そんじょそこらのミスでは人が死なないことです。
現に、塩化カリウムは静脈に濃い液が入らないように、点滴の中にしか入れられないシリンジも売ってます。

>>394
言うのは簡単
それじゃ週2回完全に徹夜して次の日も夜10時まで眠らない生活を続けてくれ
それで一切判断のミスや書き間違いなどなければあんたも前線の医者になれるよ
どこかに報告が出てたが徹夜明けの運転の注意力レベルは飲酒よりも遙かに劣るとか
現在日本の医者はそういう状況で次の日も手術とかさせられてる状況なんだよ
何かあったらその責任も本人に負わせるってことで国も見て見ぬふりをしている
素でホントに知らないかもしれない池沼は一部政治家くらい、ほとんど知ってて改善しない
すると金がかかるのが分かってるから

今入院しているのだが、こういうニュースを見ると、点滴を入れるたびに冷や冷やします。

　|￣￣￣￣￣￣￣￣|
　| 　 次でボケて!!! 　 |
　|＿＿＿＿＿＿＿＿|　　
　　　 ∧∧ ||　　　　　神戸「ルミナリエ」　と　東京「ミレナリオ」。
　　　 ( ﾟдﾟ)||
　　　 /　づΦ

！
こうすれば合法的に人を殺せる！

おそらく、この医師はタッチタイピングが出来なったんじゃないかな。
それが入力ミスの一因かと。

「サ・ク・シ」といちいちキーボードを見ながら入力してたら、画面を
確認する余裕がなくなってしまう。特に当直帯で疲れてる時とか。

電子カルテ化する時代にあって、これからは医学部ではタッチタイピングの
練習を義務づけるべきかと。

>>401
ふーん（ ´,_ゝ`）

この件は過失致死で有罪出して良いんじゃないか？
看護師は一応、確認しているから。

薬剤師はデータベースで検索した際、誤って筋弛緩剤「サクシン」を検索し、

これ薬剤師、仕事になってないじゃん

看護師が他の医師に聞いてみれば良かったじゃん！

ほらまた、話を捏造する輩達が・・・

いつも思うんだけど…
なんでこういう事件があると
わざわざ「女医」って性別までいうのかね？
男の医師の場合は言わないのに…

まだ女の医師が少ないってだけかな？
「だから女は…」ってか軽い悪意を感じるのは俺だけ？

>>29
薬品の名前に必ず薬の種別をつけさせればいい。

JOYの実名まだぁ？（・∀・ ）っ/凵 ⌒☆ﾁﾝﾁﾝ

もしかして、薬剤師が一番わるいんジャマイカ？

もしかしなくても、たぶん

まあ、あるわな処方ミス、医者も機械じゃないし勘違いもある
普通は薬剤師か看護師が気付いて医師に確認してここまでは行かない

今回は医師、薬剤師、看護師全員が確認不足であるのは間違えないし
処方を間違えた時点で医師は言い訳できないとは思うが
薬を投与する前に、投与する薬剤に疑問を持ったのであれば
同業者として看護師にはもう少し慎重に確認を取って欲しかった
医師に再確認して投与しろと言われたからと言って、呼吸が止まる
薬を分けもわからず投与するより、医者と喧嘩した方がマシだから

>危険薬物の処方には確認用クリックを設定

こんなもん連打されて突破してくるんだが

処方された薬見当たらないからって、
処方した医師に確認もせずに似た名前の薬で誤魔化すか？薬剤師って普通。

で、ニュースにでた？

むしろ名前を目的+整理番号とかにしたほうがいいんじゃないの？

解熱剤3.1とか解熱剤95とか、筋弛緩剤Xとか。
同種の薬で複数の効能がある場合は，効能の数だけ名前を持つとか。

１
医師「この患者はサクシゾンが適切だから、サクシゾンて解熱しよう」
→「サクシ」と入力してひとつだけ出てきた「サクシン」を「サクシゾン」だと思い込んで、処方箋を作成。
　⇒表示されている薬品がなんであるかを確認すべきだった。

２
薬剤師「オーダー通りにサクシンを点滴用に200mg用意しよう」
→筋弛緩剤を点滴で使うこともあると思い、処方箋の通りにサクシンを用意してしまう。
　⇒自分の中だけで納得して済ますのではなく、医師に確認をすべきだった。
（人工呼吸器でもつけるのだろうと思い込んだ？）

３
看護師「サクシン・・・なんでサクシン？」
→投与前に不安に思って医師に確認。
　⇒名前だけではなく効用などを合わせて言って欲しかった。

４
医師「２０分かけて投与してね」
→「サクシン」と言われたのに「サクシゾン」と言われたと勘違いして、投与を指示。
　⇒看護師の意見をきちんと聞くべきだった。
（看護師を軽んじた？看護師が「サクシゾン」の薬効をよく知らないと思い込んだ？）

５
看護師「サクシン投与します」
→サクシンを投与し、患者死亡
（医師が重ねて指示するのだから、自分の知らない医学的根拠があっての投与なのだろうと思い込んだ？）

しかしサクシンは名前をかえるか専用の器具を使わないと使えないとかすべきだとは思う
前もサクシンで事故あったしな
全部全部注意義務ってことで医療機関丸投げなのは流石におかしいだろう

>>409
袋の色とかで分類とか

薬剤師は誰に発行されてナンデカ？まで医師に聞かないのか？

>>381
週刊朝日のデータだと３０７床。
要届出手術は心臓カテーテルがやや多い程度。
ちなみに昨年の肺がん手術は３件。

>>409
長い名前は略されます。どの業界でもそうじゃないでしょうか？

>>419
そうですね。塩化カリウムも事故が多かったが、現在は改良済み。
これでまた事故が起きたらまた改良することになるんだろうが・・・
何で製薬会社はサクシンの名前も変えず、アンプルも変えずなんだろう？

薬名が似てて成文が異なる。で、毒、激物は医師が行う。
手間だが、みんな楽になった。手間だが。

>>424
マジレスすると「劇薬」な。毒物、劇物と薬を混同してはダメ。

>>421
サクシンだと、冷蔵庫あけて毒薬金庫のカギ開けて、払い出しをする。
通常オペ場かまれに外科病棟。それ以外だったら、疑義照会はするよ。

こういうミスを無くすために医薬分業とかがあるんじゃまいか？
薬剤師の責任がどこにも見当たらないんだが？

>>427
ドクターのオーダーがサクシンなら、サクシンを出すのが仕事だし。
Dr：何本使うかわかんねーっ
てとりあえず１箱（１０A)持っていくことが普通。
余ったら戻ってくる。

そして、すぐに期限切れ。と、箱出しの理由。

疑問に思ったら名前＋効用をいえよ。
名前じゃ聞き間違えってあるんだからさ

>>37
苦しいのか・・・　

>>431
サクシゾンみたいに生食１００ｍｌにいれてかかってたなら
意識がはっきりしているのに心臓がか弱く、血圧も下がって、呼吸ができなくなってくるはず。
怖すぎだよ。

年金負担が減ったGJ

上智法（国際関係）６４
上智法（法律）６２．５
ーーーーーーーーーーー

慶応法　６２．０？
ーーーーーーーーーーー
慶応法（法律）６３．５
慶応法（センター）６２．５
慶応法（政治）６１．０
慶応法（センター）６１．０
ーーーーーーーーーーー以上、センター以外は全て３科目
（略）
慶応経済　５９．５
ーーーーーーーーーーー
慶応経済（Ａ方式−３科目）５９．５
慶応経済（Ｂ方式−２科目）６２．０
慶応文学部−３科目 ５８．５
慶応総合政策−２科目 ６０．５
慶応環境情報−２科目 ５７．５
駒沢法−３科目 ５５．５
↑この時代より前は上智の方が早慶より難しかったんでしょうか？
一橋平均が５９．５なので、−５（−４．５？）をすると、私立文系最上位で一橋に届くか届かないかの感じになります。
http://illusionweaver.tripod.com/sundaihantei91.html

※私立文系だと主要法学部以外偏差値６０超えていなかったんですね。
法学部以外上智早慶同志社立命関大関学明治〜法政辺りまで５０台後半でほぼ横一線です。
この時代４科目以上偏差値６０（国立５７？）超えてればそこそこ優秀ですが、東大京大が６５超えと図抜けている感があります（＾＾；
http://illusionweaver.tripod.com/2cher-no-hensachi.html

＞　⇒自分の中だけで納得して済ますのではなく、医師に確認をすべきだった。
＞（人工呼吸器でもつけるのだろうと思い込んだ？）

ないない。
200mgも人工呼吸器混入させるって、とんでもなく長い時間かかる分量。
そんなもの一気に出したりしない。

前は看護師の新人研修に、投与の前に５つの正しいを確認せよ、と教えていたんだ
正しい日付、患者、内容、量、方法
今は６つの正しいに変わってるんだよね
正しい指示か、ってのが入った

医師も人間だから間違えるし
この指示おかしいって気がつける医療知識がなきゃあかんのよ
しかもこの間違いは過去に事例としてあったことだし
他の病院のこととはいえ、大きな医療ミスくらいは把握して、同様のミスがないようにリスクマネジメントすべきだよな

まさにヤブ医者

>>436
今回は、看護師は一度問い直したが、医者がGOサイン出したケースだよ

他山の石とセズニ、我が降りを直す努力が全国の関係者に不可欠だよな！

単純ミス 止められず　健保鳴門病院で医療過誤 2008/11/21 10:53　徳島新聞WEB
　事故の原因には、当直医が電子カルテの確認を怠り、不安を感じた看護師の確認に耳を傾けなかったことなどがある。
　三十代の当直医は解熱作用のある「サクシゾン」を処方しようと思い、パソコンにキーワード「サクシ」と入力。しかし、鳴門病院に「サクシ」と打って画面に表示されるのは、筋弛緩剤の「サクシン」しかなかった。
◎サクシゾンなし　　病院では五年ほど前から「サクシゾン」は扱っていないことを今春、別の病院から移ってきた当直医は知らされていなかった。当直医は「サクシゾン」を処方したと思い込み、確認はしなかった。
　指示された薬剤師は「点滴する場合もある」と思って筋弛緩剤を用意。看護師も「本当にサクシンでいいのですか」と確認を取ったが、医師の指示に従い点滴した。思い込みと医師任せの連鎖をどこかで断ち切れていれば、最悪の結果は免れたはずだ。
　医療界に、看護師や薬剤師が医師に対し、明らかな間違いをただすことができない上下関係があるとすれば、大きな問題だろう。
サクシゾンとサクシンの取り違えは二〇〇〇年、富山県高岡市の高岡市民病院でも起き、誤投薬された男性患者が死亡している。鳴門病院も名前が似ているため、間違う可能性があるとして取り扱いをやめたという。
◎事故受け防止策　今回のミスを受け、病院では再発防止策として▽毒・劇薬がパソコン画面上で分かるようにする▽院内での意思疎通をよくする▽危険薬物の処方には確認用クリックを設定−など五項目を挙げた。
ttp://www.topics.or.jp/localNews/news/2008/11/2008_122723241223.html

>>428
え？サクシンとりあえずの箱出しが普通なの？ミオブロックとかマスキュラとかも？
それ、薬の安全管理がダメダメじゃね？
悪用し放題じゃん。楽々殺人できる毒薬だよ？

殺人者を必死に擁護して
自分がミスした時も見逃してもらおうとしてる
無能医者多すぎｗ

＞鳴門病院も名前が似ているため、間違う可能性があるとして取り扱いをやめたという。

それはいいんだが、それなら、重大性を考えれば「サクシン」の方を採用中止にすべきだと
思うんだが…。

今どき、crash inductionにも使わないぞ。

>>440
緊急大手術が続くようだったりいろんな理由がからんでと定数管理なんてしてられないことがよくあるよ。
薬局の管理簿は事後処理であとで起こす。まさかオペ室に入ってチェックしろとか言い出さないよね。
病院の規模とか、麻酔医が変わると使用頻度とかもガラリと変わるしなあ。

>>439
「他山の石」ではなく「対岸の火事」じゃないか？

調剤薬局で薬剤師やってるけど、病院によっては信じられないようなことをしょっちゅうやってくれる。
うちに処方箋出してるところなんて、どうも頭の2文字で薬を呼び出せるらしい。
これまでも、
×メイアクト→○メイラックス　（投薬時に患者と話が合わず発覚）
×ストロメクトール→○ストロカイン（ストロメクトールは用法が特殊なので疑義をかけて発覚）
×エビプロスタット→○エビスタ　（エビプロスタットは女性には処方されない、エビスタは女性のみ）
×ザイボックス→ザイロリック　（患者「え？尿酸値が高いから薬出すって聞いたよ？」）
という処方間違いをやってのけている。

他にも
×セレコックス→○セルベックス（セルベックス+ガスターの処方箋なので、一見まともだった）
×エパデール→○エビスタ
とか。
小児科がないんで小児の薬の量をマトモに計算できるＤｒが殆どいない。医事課のほうでも
力価計算ができる人がいないのか、2倍量はおろか、10倍量で間違ってくることも珍しくない。
指摘したら「じゃあそちらで計算してください、その量で処方箋切りますから」だし。

>>445
レポート提出して嫌がらせしてやればいいでしょ。

いい加減薬の名前に主な用途も入れるように義務づけろよ

>>447
オッキクエン酸シルデナフィル（めーかー名）とか？
むりだ。

あの小林製薬の商品のネーミングセンスは、実は事故防止だったのですね。

バカにして悪かった。

>>447
くだらないプライドがそれを邪魔するのだろう

その所為で死んだのにね

>筋弛緩剤


そんな劇薬なのか？いったい何に使うんだよ

>>451
肩こりに使うよ

俺の名前、村山と言うんだが
昔から村上と間違われる。DMとかよく村上で届く。

ある薬局で村上○○と書かれた袋に薬を入れられた時、この薬局は二度と使わないと思った。

これ確かコンピューターの検索システムで似た名前がいくつか出てきて間違えたんじゃなかったっけ？
処方するときに明らかにおかしいのとか危険な薬や分量は警告出るようにしとけよ。

カゼナオールとか、イタイノキエールでいいんじゃね

あ、違った
×セルベックス→○セレコックスだ。
あとストロメクトールとストロカインは頭3文字同じだったね。

あとその病院、どういうカルテ管理をしてるのか知らないけど、たまにうちに処方内容を
聞いて来るんだよ。
「○○さんの10月25日の処方内容ってなんでしたか？」とか。
処方箋作成用のＰＣが独立していて、カルテを見ながら医事課が処方箋を打ち込む、という
仕組みなのかな？

電子カルテも有名なところでは
アルマールを処方しようとしてドラッグダウンミスで
アマリールを処方してしまい患者が低血糖で死亡って事件があった

「人間は間違える生き物」であり、それを補完するべきなのが機械なのに
いまの医療環境は人間によるチェックを重視しすぎている

もう薬名とかやめで、記号でいいんじゃね。名前考える手間省けるし。
慣れるとかえって覚えやすいかもしれん。
製薬会社名・番号-有効成分の記号(AA0002-ABC)とかで。

>>455
それでいうと、
「カゼナオール」と「カゼラクーニ」と「カゼキエール」みたいなのが乱立しているのが現状。
単に日本語でないだけの話。

いちおうメーカーが「これは危ないか」と自主的に名前を考慮してるのもあるにはあるけど、
極々々一部なんだよな。
ラスチノン→メスチノンと間違えた人がいた→じゃあメーカー名頭につけてヘキストラスチノンに変えよう
シフロール→ミフロールと間違えそう→じゃあメーカー名頭につけてビ・シフロールにしよう
とか。
ジェネリックも新規の薬は一律で成分名＝商品名ってことになったけど、
それはそれで規格ミスが増えそうな予感。だって成分名だと長すぎるんだもん。

>>445
(((( ；ﾟДﾟ)))ｶﾞｸｶﾞｸﾌﾞﾙﾌﾞﾙ
製剤薬局でも出し間違いは結構あるよね。
俺は毎月同じ薬を処方して貰うんだがムコスタと名前が似てる薬を間違えて出された。
容量違いのラシックスとか。
薬の交換に来てる人を何人か見てるから多々有ることなんだろう。
初めての処方だったらきっと気がつかないで飲んでいたと思う。

>>460
そういうミスをなくすために症状聞いてるんだけど
「先生に任せとるから」とか「何であんたに言わんとあかんのや」とか
すごんで来る患者が時々いるね

商品名と一緒に一般名を表記させるとかすりゃいいよ。
こんなの簡単にできるっしょ。

>>461
この前読売の医療関係の欄で、
「薬局はいちいち病名聞いてくるな！プライバシーの侵害だ！」みたいな投稿があった。
60代のおっさんだったか。
薬局にねじ込んで謝罪させたと武勇伝みたいに書いていたよ。
うちでも（なぜか団塊の世代あたりが多いが）そういうの多いよ。

>>445みたいなこともあるから、どうか病名（症状だけでも）確認させてくれよ、と思うんだけど、
「先生の出す薬だから間違いない！処方に文句つけるのか！黙って出せ！」って
なるんだよねえ・・・。

ムコスタ
ムコソルバン
ムコダイン

・・・ドラクエですか？

そもそもが、解熱目的でステロイドのサクシゾンを選択したというのが奇々怪々の
トンデモ処方なんだが。説明の辻褄が合っていない。

喘息を口実に使っているが、それならば喘息の方の治療薬が出てないとおかしい。
だいたい、サクシゾンの点滴は患者によっては喘息を突然悪化させることがあるから、
茄子に対して点滴中は目を離さないようにと指示していなきゃ危険だぜ。

>>464
まあ、ムコってのが粘膜的な意味だから仕方ないんだよ。
わかっててのレスだと思うけど、念のため。

>>418
>（看護師を軽んじた？看護師が「サクシゾン」の薬効をよく知らないと思い込んだ？）
　私観だけど、確認の意味を誤解した可能性はありそうだね。
　肺炎だから抗生剤が入っていたはず。で、ステロイドは抗生剤の効果を弱めるから、
Ns「（筋弛緩剤の）サクシンで本当にいいんですか？」
を、
Ns「（抗生剤使っていますけど）サクシゾンで本当にいいんですか？」
という意味にとって、ＧＯサインを出したとか。

>>467
それはかなりの率であってると思う

>>467
わたしが医者の立場なら
「・・・ダブルチェックご苦労」
くらいにしか思わないなあ。

完全に殺人です。
被害者、被害者遺族の方々、御愁傷様。

>>122が全然評価されていない。

>>465
　緊急解熱でステロイドは使うでしょ。まあ普通はＮＳＡＩＤｓが優先で、それが弱い場合の2nd lineとしてだけど。

ところで、喘息がステロイド使用の理由なの？　ネットのソースでは特に書かれていないようだけど？

>>467
でも、「いいんですか」もなにもいいわけないと思うのだが。
「これ、間違ってます。」っていうべきなくらいな気がする。

>>473
上の方にもあったけど、何か自分の知らない根拠に基づいた処方だと思ったんじゃないかね。

結構良くあるよ、ちょっと特殊な使い方(もちろんevidenceはある)をしようとすると
怪訝な顔で問いただしてくること。いつもはめんどくさいなといらいらしつつも、
こういう事件を防止するためなら仕方ないかと思っている。

>>473
確かに効果や分量を考えるとありえない気はするんだけどね。
ＯＰＥ室勤務もなく、一度もセルシンを使ったことのない若いNsで「それもあり？」と納得してしまったのかなあ。

>>474
> 上の方にもあったけど、何か自分の知らない根拠に基づいた処方だと思ったんじゃないかね。
そういうことなんだろうけどなあ。そうじゃないと故意に死なすつもりで処方したことになっちゃうもんな。
そういうときに躊躇なくどういうことなのかを聞けない雰囲気がダメなんだろな。

ああ、でも、俺自身もそういう経験があるなあ。
先輩医師（今は教授）が眼内レンズを裏返しに入れようとしてしまっているのを指摘するときにかなり躊躇した。

>>476
そうそう。だから若干いらいらはしながらも「ありがとう」ということにしてるわ。

>>458
お前って・・CPUとかチップ名のOPNコードみたいなのを見て即座に判断出来るタイプ？

>>472
>緊急解熱でステロイドは使うでしょ。

その目的ならば、サクシゾンなんかじゃなくて
他のステロイドじゃないと変でしょ。
理由を喘息としているのは、徳島新聞のサイト。

>患者はぜんそくの症状があり、通常の解熱剤を使えなかったという。
http://www.topics.or.jp/localNews/news/2008/11/2008_122714390659.html

通用の解熱剤が使えないアスピリン喘息の患者に対して喘息発作を誘発する危険が高い
コハク酸を含有するサクシゾンを、わざわざ選択したということになってしまう。

とにかく、病院側の説明は辻褄の合わない矛盾だらけだから、
もっと正直な説明がないと本当のことはさっぱり分らないよ。
原因を電子カルテに誘導したがっている辺り、いかにも囮だし。
一見、病院側は当直医を庇っているような見掛けを装っているけど、
これじゃ卑怯な逃げ口上を使う悪人に見られて不利になる罠だよ。
当直医に何らかの責任はあるのは確実だろうけど、それが果たして
どれくらいなのかは、正確な情報が公表されないと。
もしかすると、この当直医を病院側はいびり出したかったのかもね。

>>122
厚生省はこの天才の意見を聞くべき

>>481
病院側の説明ってどこに書いてある？

報道は少なくとも変。主治医が指示出しをしてないしさ。

>>482
何だろうと思って>122を見た

茶吹いた

徳島新聞でもしっかり読むんだな。
http://www.topics.or.jp/localNews/news/2008/11/2008_122723241223.html

>>485
だからさ、パーなのか？
サクシンは劇薬じゃなくて毒薬だし突っ込みどころ満載で手に負えない。

サクシゾンなんか採用する病院も悪い

>>487
だからサクシゾンは採用してないだろう。日本語が読めないの？

絶対の絶対に馬鹿女医を守りたい輩なんだよな・・・。

見たことも、聞いたこともない薬を使うときになんで
調べなかったんでしょうね。この時点で有罪。

>>443
亀レスすいません。
そういうケースはよくあるのはわかります。
ザールに入っていちいち薬剤師が確認しろとまでは言わないです。非現実的だしね。

でも、それなりの責任者おかないとか事故防止マニュアルなしで
｢今から使いまーす｣
｢使う分よくわかんないから毎回1箱持って行きまーす｣
なんて払い出し方をしてたら、いつか何か起きると思うよ。
麻酔科医の自己利用とかあったでしょ？

このケースでは、夜中に病棟にためらいなく一箱払い出せる体制であったことが問題だと思う。

見たことも聞いたこともあったんだろ

逆に考えるんだ
これは事故ではなく計画殺人だと考えるんだ

>>490
専門外の医者でもサクシンやサクシゾンくらい見たことも聞いたこともある。

おそらく、この先生が以前いた病院にはサクシンが無かったんじゃないかなあ。
サクシンが無ければ、名前間違いで患者が死ぬことは無いしね。

サクシン＞＞＞サクシゾン

サクシゾン販売中止にしる

コナン「ペロッ・・・・これはサクシン！」

責任は医師にあるだろう。
しかし、唯一この悲劇を防げ得たのは、投与した看護師。
「この薬は筋弛緩剤である」
「投与すれば患者の呼吸とまる」
これがわかっていて、投与したのだろう？医師の指示を受けたと解釈したとはいえ。
医師に確認したとき、「これを投与すれば患者の呼吸とまると思うんですけど、よろしければ簡単で結構ですから治療上の意義など教えていただけませんか？」
ぐらい聞いておけば、医師も筋弛緩剤であることに気づいたはず。
そもそも、責任回避を至上目的とする大半の看護師は、こういう指示はいやがって医師にやらせることが多い。
「わたし責任とれませんから、先生ご自身でお願いします。」みないな…

発端は薬剤師がつくり、それを医師が事故につなげてしまった。
しかし、未遂にすませることができた可能性が一番大きかったのは、看護師だった

１、女医師がパソコンを打ち間違えた
２、薬剤師が点滴する場合もあると思って処方
３、看護師は「本当にサクシンでいいのですか」と確認。
４、女医師は、サクシゾンと思い込んでいて、聞き間違えて、再度指示。
５、看護師は、指示通り点滴。
５、患者死亡。

単純ミスを女医は２回冒してる。薬剤師も危険回避を１回逃す。看護師は（難しい判断だが）危険回避を１回逃す。
２０００年の富山の事件で病院側もサクシゾンの使用はやめたが、ＰＣの安全措置まではしていなかった。
責任度は女医師　５。
　　　　薬剤師　２。
　　　　看護師　１。
　　　　　病院　２。　　かな？

ネツトール　　解熱剤
キンダラーリ　弛緩剤

>>491
いつか何か起きるだろうね。
サクシンはオペ場が在庫切らして薬局に走ってくる。
いちいちホルダーから２Aー？とか出してられない。緊急オペ患が死ぬぞ。

それと悪さをする奴はどんな万全なことでもやりぬけるだろう。医療職に居ないことを期待するしかない。
オペ室の部屋ごとの管理簿に空アンプルと使用の欄を設けて、オペ質看護師長と麻酔医のハンコを押させる時代だ。
タッグ組んでたら無理だし。

アスピリン喘息にコハク酸入りのサクシゾンか…
血圧が下がるほどの発熱でデカドロンでは間に合わないと考えたのかな
それにしてはNsが気がつくのが遅いな

今回も投与したナースに知識があれば防げたのか。
医療事故には運もあるね。
サクシンのほうが大先輩なんだからサクシゾンが名前を帰るべきだと思う。

指示受ける時に、ナースは「なぜ？サクシン？」と不思議に思わないのだろうか？

>>485
＞サクシゾン→解熱剤？ガン末期でもないのに？
＞鳴門市内なら重い病気は鳴門病院に行くしかない？
とっても変な記事。

死亡の原因はサクシンを投与して、そのあと放置したこと。
誰かが傍にいれば助かったかもしれない。

サクシゾンによる喘息発作の増悪なんてのもあるらしい。
注射のあとにはいつも注意が必要。

>>501
コハク酸嫌うならデキサメサゾンなんかにしなくたって水溶性ハイドロコートンがあるだろ。

>>500
医療従事者が全力で悪さしようとしたら防ぎ切れないのは同意です。俺だってやろうと思えば出来るし。
ただそのための防波堤を置くか置かないかは大きな差だよね。

俺が言いたいのは、緊急オペや通常使用状況に則した在庫管理と払い出し管理が出来てるなら、各々の病院のマニュアルに乗っ取って厳しく管理すべき薬の分類だよね？って事です。
頻繁に緊急オペあるクラスの病院なら、それなりの管理体制しいてなきゃ絶対おかしい。

マニュアルない、管理してない、だったら論外でしょ？

そういう点で、
医者はダメダメ
薬剤師もダメダメ
病院はダメ
看護師は軽くダメ
だと思う。

うまく伝わらなくてスマソ

>>506
言いたいことは、うすうす前もってわかってるんだ。
マニュアルを作っても飾っておいてはいけないし、逆に詳細に手順を踏んでたら仕事にならないことも書いてある。
俺が作ったわけじゃないし、誰かどこかのコピーして仕上げたんだろう。

背景には保険点数が現場のスタッフのマンパワーを削りとって破たんしかけてるんだ。
主治医じゃない医者が薬出すなんて学会でいないとかしかありえんと思うし。
この病院の体質がとっても怪しい。

書籍のISBNみたいに、薬品ごとに固有の番号を付けて、番号で管理
したらどうだ。

>>495
ソル・コーテフ採用している病院にしか勤めたことないので、
ずっと前に富山でサクシン間違えて投与した(死因と多分関係ないのに大騒ぎになった)事件の時、
サクシゾンなんていう危うい名前の薬があるとは知らなかった。

あのときあれだけ大騒ぎになったのに、病棟にサクシンを払いだせるシステム残していたことが間抜けすぎる。

>>509
ソルメドと間違えちゃわないのかい？

>>458
よけい間違える。勘弁してくれ

>>29
ポケモンのアイテムみたいだなｗ「ヨクアタール」とか。
実際、そういう感じで名前付けたんだろうなって薬も結構あるけどね。グルコバイとか。

>>507
確かに主治医じゃないやつが、主治医出張でもないのに
夜中に発熱の処置するなんておかしいよね
どうなってんだこの病院は

薬剤師は患者の状態を知らないわけだし、筋弛緩剤を
出すこともあるだろうな。医師は医師で名前も似てるから
スルーすることもあるだろうな。

看護師だけが間違いに気づけたわけか。
せめて「筋弛緩剤のサクシンですか。」
と確認できればよかったんだけど・・・

>>510
同じメーカーの先発品で間違うのはただの間抜けだろ……といいつつ、以前はあの変なバイアルも包装も含めて良く似てたな。

アップジョンってファイザーに買われたのか。

病院勤務の薬剤師だが、こういう事件聞くたびにもどかしい気持ちになる。
薬剤師がストッパーになれなかったのかな…。

うちもサクシン使ってるが、手術時しか使わないからOp室にしか出さないし、
Op室の薬品請求は手書きで来るのでサクシンはマスターに載ってないな。
どういうタイミングでオーダーが出たのかはわからないけど、自分だったら、取りに来た看護師に
「急にサクシンなんてどうしたんですか？」とか確認するな。

>>515
ファイザーへ吸収だね。ユナシン、スルペラの箱もどうにかしてほしい。

>>516
「使おうと思ったら期限切れてた」に１票。

薬剤師に依頼するときに、使用目的と薬品名を合わせて筆記で伝えたらいいと思うけども

>>518
薬事法を改正してくれー

>>516
急にサクシンのオーダーは無いよね。普通。
自分の場合、殺したい患者がいるので作詞損と間違ったことにしろってケースだけだ。

サクシンはアンプルで、サクシゾンはバイアルだろ？
医師が一番悪いとは思うが、
『100mg １バイアル』 の時点で薬剤師は気付かないのか。

これは薬の名前が紛らわしいとか、
チェック機能が働いていなかったとか、
電子カルテの弊害とかといった、
構造的問題ではあるけど、

やっぱ医者が悪い。

これって、諸悪の根源は、取り違え事件が何度あっても
　薬品名を変えない
　　　　薬品会社が諸悪の根源
　・・・じゃね？
　　こんにゃくゼリー会社はが死者17人だかで叩かれたのに、
　　　　同じ過ちが繰り返されてるのにしかるべき措置を講じない
　　　 薬品会社が叩かれないのがおかしすぎる。

　薬品会社は過去最高利益を更新しまくってるからな。
　医療費は削るくせに薬価や医療材料費はまったく削られていない。
　叩かないマスコミも、根本的措置を講じないで現場に責任を
　押し付ける功労賞も、全ては利権ずくでしょ。
　　
　あ〜〜やだやだ。

「サクシン」＝筋弛緩剤　・・・製造販売/アステラス製薬株式会社
「サクシゾン」＝ステロイド　・・・製造販売元/興和株式会社

「タキソール」＝抗がん剤　・・・製造販売／サノフィ・アベンティス株式会社
「タキソテール」＝別の抗がん剤　・・・製造販売元／ブリストル・マイヤーズ株式会社

「セレネース」＝ 統合失調症，躁病用薬 ・・・製造販売元／大日本住友製薬株式会社
「サイレース」＝　全身麻酔の導入剤　・・・製造販売元／エーザイ株式会社


「セレネース」を間違って「サイレース」とか注射された日にゃ・・・
・・・呼吸止まるぜ((((；゜Д゜)))ｶﾞｸｶﾞｸ

私の中で小林製薬の株が急上昇。
この前、自己診断で脂漏性皮膚炎の私がお医者にニゾラール貰う目当てでいったら、
細かいニキビは気にしてません、脂漏のような肌が気になるって言ってるのに
ダラシンと軟膏出しやがった。
しかも肌が薄いっつってんのに私が指摘するまでステロイド出そうとしやがった！
仕方ないから処方箋もって薬局にいって、ついでにニゾ出してもらえませんかって言ったけど、
いえいえお医者の言う通りにしないとダメなんです…って
そりゃそうだけど、お医者が処方した薬しか出せない、『薬剤師』ってなんなの？
なんのために居るの？
お医者と同じく６年も薬だけの勉強してるのに、医師にかなり薬の分野とられてるし(薬理学とかちょちょっとまなんだだけな医師がサプリメントや薬についてアドバイスする本たくさんある)
薬を出すだけの人生なの？
調合なんて元々やっとけば良くない？薬剤師雇う資金でなんとかなるでしょ。
アルバイトでもできるんじゃない？
私の家の近くの薬局も薬剤師さんもアルバイトも見分けつかないし！
失望した…
医者にも失望したけど薬剤師には本当に失望した…

私元々薬剤師志望で
かなり夢もって研究職につきたかったけど
いざというときのために免許もとっとくつもりで薬剤師志望だったのに、
マジで失望した。
薬剤師って、努力する割りに地位低くない？
医学部目指そうと思う。
ちなみにニゾラール、自分で通販で買って、肌きれいになりました。

電子カルテ禁止

３文字入力すると、あとは薬を選ばせるような仕組みは
間違いの元。たとえば「解熱剤のサクシゾンねっ」と口頭で
指示していれば間違えるはずもなかった。

医師も看護師も、コンピュータを絶対視して
その指示通りに動くようになった
もう、お終いだ

不完全な「電子カルテ」というコンピュータを捨てて
人間同士で直接伝え合おう

>>63
> 当直医は院内情報システムの電子カルテ端末で「サクシ」と3文字を入力し、サクシゾンを処方したつもりだったという。
> 薬剤師は受け取る伝票に「サクシン」と記載されたため、筋弛緩剤を処方。

この，最初の三文字を入力すると残りの文字を自動で補完してくれる，と言う電子カルテシステムにも問題があるのでは？
こういう命に関わる事柄を処理するシステムについては，正確な名称を入力できなければ全てエラーにして，何度でも
再入力を求める仕様にすべき。

プログラマーが作ったので，ビジュアルベーシックやデルファイの「コード補完機能」みたいなのがあれば便利，と思ったの
かもしれないが，数年前から「よく似た名前の危険な薬問題」は報道されていたのだから，開発業者も軽率だったと思う。

こういうのは，フェールセーフでやらないと･･･

>>518
お前マジで外来やってみろよ、な？
それでその表記が必要ってなっただけでどれほど手間がかかるとおもってるのか

普通の病棟で
サクシンを使わないことぐらい
薬剤師も看護師も
ネコも杓子も
皆知っていることなのに
誰も止めなかったのは

　その医者が皆から嫌われていたから。

>>527
あるいは、サクシの時点でサクシ○○をリストに出して
その中から選ぶ方式にするとか？
できれば用途も出てくればいいね。

サクシで入力した時点で→筋弛緩剤　サクシン　
　　　　　　　　　　　　　　　　　解熱剤　サクシゾン

がリストにみえるみたいな感じで。これなら間違わないだろう。

確かテレビで似たような呼び名の薬は使わない病院がでてたなあ。

この薬剤師を厳罰に処してこそ薬剤師の地位向上が図られる。

この院長はどうよ。
辞めるべき？

http://www.topics.or.jp/localNews/news/2008/11/2008_122723241223.html
今回のミスを受け、病院では再発防止策として▽毒・劇薬がパソコン画面上で分か
るようにする▽院内での意思疎通をよくする▽危険薬物の処方には確認用クリック
を設定−など五項目を挙げた。どれも今までやっていて当然の対策ではないだろう
か。安全面への配慮が欠けていたと取られても仕方がない。

病院では再発防止策として
▽毒・劇薬がパソコン画面上で分かるようにする　
▽危険薬物の処方には確認用クリックを設定−など五項目を挙げた。
　特に劇薬・毒薬等は、赤で表示で音が鳴って、再確認の入力が必要だよね！
▽院内での意思疎通をよくする
　医師・看護師・薬剤師の序列があっては成らないね。朝礼・終礼はやってるのか？
女医が過労だったようだが、医師の重荷を減らす努力も必要だな。
責任度　医師　　４
　　　　病院　　３
　　　　看護師　１
　　　　薬剤師　２

>>532
まぁ、さすがに薬剤師の医療現場における地位の低さを考えると厳罰は厳しすぎるな
まともに情報もまわしてもらえないのに

そう言えば以前、子供の薬を数倍量間違って調剤した薬剤師が自殺したな
子供は一時意識不明になって入院しただけだったが

あのときこそ厳罰できたかもしれんが本人が人柱になっちゃったからな

もし筋弛緩剤うってしまっても、投与したあとでもいいから
何の薬か、ナースが確認して、頻回に観察していれば
絶対に死ななかったケースだよな
やっぱりナースはだれかに殺意があったな

>>533
対策としては甘い。全部出てないから何とも言えないですが。

・原則、サクシンを手術場でしか使用しない。
・それ以外の場所でサクシンを使用する場合は、薬剤師が直接現場まで持って行き、使用を見届ける。
・可能ならば、サクシンを採用取り消しにする。
・ミスは仕事量が多くなると増えるので、医師、薬剤師、看護師を速やかに増員する。
・事故防止のために薬剤師も当直体制に（もうなっているかもしれないけど）

くらいやらないと・・・

>>530

気の利いた電カルは、既にそうなってる。

　俺がかつて勤めてた所も（SMTM製）も、「アマリール」と「アルマール」間違いなんかが
起きた（incremental searchと打ち間違いが重なって、アルマール処方するつもりがアマリール
だけが候補に表示。処方した医者はアマリールなんて薬が新発売になったことなんて知らない）、
　今は経口血糖降下剤は、フォントも文字の色も違って表示され、「糖」の文字が薬剤名の
前に付く。

　大学のシステム（不実製）は、抗癌剤はincremental searchできず、専用のメニューからしか
選べなくされた。まあ、面倒だがw

で、どこのクソシステムなの？ここの施設は。

誤投与議員

大声で指差し確認しながら作業する

この病院が電子カルテではなくて、医師がめちゃくちゃ悪筆で指示が読めなかったら
薬剤師も再確認したんだろうなあ…。
電子カルテは効率化が目的だけど、手順は面倒くさくてしつこくても、
確認の機会を複数回確保しておくべきだね。

>>527
おいらが以前勤めていた病院が電子カルテ導入するときに
その手のヒューマンエラー防止のための、シンプルで現実的な提案をいくつもしてやったのだが、
なんでも「できません」で済まされた。
改善すると別のバグが出るのがいやなのか、単に怠け者なのか、能力不足なのかわからなかったが、
後に他の病院ではそうした対策しているところはいくらでもあった。

それ以来、不死痛の製品は金輪際使わないことにしているが、いろいろ調べると同じ不死痛でも
開発グループ？によってピンキリみたいだな。

>>540
声出し確認は原始的なようで初歩的ミス抑止に効果があるのにね
だけどなぜか医療現場ではそれやると嫌われる
「わかりきったことをわざわざ声に出して言うな」なんだと

解熱剤　サクシゾン

ってとこに突っ込み無しなの？

肺炎胸膜炎で入院してる患者に　解熱目的でステロイドわざわざ使わなくていいんじゃない？
喘息の既往なければ、NSAIDでOKでしょ？

>>425
サクシンのアンプルに毒薬ってかいてある。
調べたら骨折脱臼の整復にも適用があるんだね。
普通はラボナールかディプリバンだと思うけど。
あと腹部腫瘤の診察時か。なるほど。

30年間無免許で内科医をしてた爺さんですら名医と評判だったというのに

>>546
>>425は」「ゲキ」の漢字が間違っていることを指摘している。

あと、サクシンのアンプルには「毒薬」って書いてないよ。
「毒」って書いてある。
新聞記事といい、あなたといい、素人がどんどん事実関係を
ほったらかしにして、意見を進めていくのが良くないと思う。

>>425
確かにアンプルには毒としか書いてないけど、これは毒薬を略したもので
添付文書にはしっかり「毒薬」と書いてある。
私は現役の麻酔科医ですが。

>>549
・・・・。
麻酔科医なわけないだろう。
もうやめなよ。みっともないし。

>>549
麻酔科かあ。大変やな。
3列同時に担当とか余裕？

>>551
あんまりいじめるなーー。さっきまで楽しかったのに、出てこれなくなるだろう。

本物なんだからしょうがないでしょ。
信用できないなら、麻酔科の板にきてね。
今は「麻酔科渋苦」だよ。

便所の書き込みに来るのは、出来ない奴らだよ。
こんなとこ見てる時間無いし、暇は無いよな。
在る奴は、窓際だろうな・・・。
　　　　　 　　　＿＿＿_　　　　　　
　　　　　　　／　　 　 　＼
　　　　 　／　＼　 　／　 ＼　　
　　　　／ 　（●） 　 （●）　 ＼ 　　　　
　　　　|　 　　 （__人__）　　 　 |　 ＿＿＿＿＿＿＿_　　ＰＣ打ち間違いはあり得る事！
　 　　 ＼ 　　　｀ ⌒´　　　 ,／　| |　　　　　　　　　　|　先読みが仇に成る場合もある！
　　　　ノ　　　　　　　　　　　＼　| |　　　　　　　　　　|
　 ／´ 　 　　　　　　　　　　　 　 | |　　　　　　　　　　|
　|　　　　ｌ 　 　 　 　 　 　　　　　| |　　　　　　　

ついでに言うと、何年か前にオペ室で使う使う薬のうち
いくつかが急に劇薬から毒薬に変更になったことがあった。
そのときサクシンも劇薬から毒薬に変わったと記憶している。

>>555
もういいって。

ミリスロールは毒薬から劇薬になったけどな。
自分の板に戻って！麻酔科渋苦センセ

>>513 不思議なんだが、普通は「発熱時指示」って主治医が出してあるはず。なんで勤めて日が浅い（といっても半年も居るらしいが）当直医が病院に無い薬をオーダーしようとするのか。

そっちは薬剤師だったんだね。邪魔してごめんね。

看護婦が投与した時点で医師法違反。看護婦を逮捕するべきでしょ。

>>558
ope場Nｓ.なんだろうけど、嘘ってのは
ばれるものだからね。ばれないようにがんばってね。

それでも病院の序列は医師>>NS>>薬剤師
だと思うけど。

多分死にたくなかった人がこんなことで簡単に死んでしまう一方、死にたくてたまらない俺は。

>>561
件の病院と同じじゃないですか。
嘘ついたりごまかしたり。
脳内病院の序列なんて持ち出してしどろもどろのところなんかも。



恥ずかしいことになっしまってすいません。

って書くのがオチですよ、センセ。なんか腹立ってきた。

確かに窓際の暇な麻酔科医だけど、偽者扱いされるなら居座ろうかな。
明日から忙しいけど。

こんにちは！医療従事者の底辺薬剤師です！

>>565
俺のほうが底辺だけど、
普段聞けないことは>>564 ID:3kFxFOur0の
Dr.渋苦に質問しましょう。

まぁ、薬剤師なんてゴミみたいなもんですから気にしないでください

収入だって医師の半分以下の袋詰め師ですから

他板への報告ご苦労さん。
ここでも向こうでもいいから、どんどん質問して
見破ってね。

昔の偏差値(1982年以前）（駿台/河合/代ゼミ BY 週刊朝日（＾＾；）
http://illusionweaver.tripod.com/sougouhensachi-asahi.jpg

　　　　　　　　　　　福武　駿台　 代ゼミ　早稲田　河合
�@早稲田法　　　　７３　　６０．１ ６４．４　　３　　　　１
�A中央法（法律）　７１　　５８．３ ６３．４　　６　　　　２
�B上智法 　　　 　 ７２　　５７．８ ６３．８　　４　　　　１
�C同志社法　　　　６７　　５５．９ ６２．８ 　 ６　　　　３
�D中央法（政治）　７０　　５５．７ ６２．８　　６　　　　３
�E学習法（法律　）６４　　５５．５ ６２．１　　５　　　　３
�F学習法（政治）　６４　　５５．５ ６０．０　　５　　　　４
�G慶応法（法律）　６８＞ ５４．６ ６０．５　　８　　　　３
�H明治法 　　　　　６６　　５４．１ ６１．２　　７　　　　４
�I立教法 　　　　　６５　　５４．１ ６０．８　　６　　　　４
�J青山法　　　　　 ６４　　５３．７ ６０．６　　７　　　　４
�K関西学院法　 　６４　　５３．６ ６０．５　　７　　　　４
�L立命館法　　　　６４　　５３．４ ５９．２　　８　　　　４
�M関西法　　　　　 ６２　　５２．１ ５６．８　　８　　　　４
�N法政法　　　 　　６１　　５１．０ ５７．０　　１０　　　４
�O慶応法（政治）　６７＞ ５０．５ ５９．４＞　８　　　 ４
�P南山法　　　　　 ５９　　５０．４ ５５．６　　１０　　　５

以上、偏差値５０以上

駿台・・私大理文公開全国模試の合格可能圏（可能性六〇％以上）の偏差値を使っている。
代々木ゼミナール・・今春の合格者が去年秋以降に受験した代々木ゼミ模試で記録した偏差値の平均である。
河合塾・・昨年度の全国統一模試、全統私大模試の成績と、今春の合格者との関係からつくった十四段階のランキングである。
.etc
⇒記事中より抜粋。