【福岡】酸素の代わりに二酸化炭素投与、危篤患者２人死亡

うーん、この病院って、かなり良い病院なんだよね。
受診する側からすると。

公立八女総合病院

殺人病院ですか？

>>690 じゃあお前はそれ以下なんだな。同情した

保健所で不要な犬や猫を殺処分するのに、CO2は使われています。
ガス室に犬や猫を入れて、CO2を入れると、だんだんと意識を失って、
倒れていきます。終ったら、ガス室の中の空気を換気して、死体を
片付けてゴミ焼却炉で焼きます。骨は砕いて業者に処分を依頼します。
立派な犬や猫であっても、ゴミになります。

>>694
確か、ここが３５回目くらいに受けた試験で、最終的に８９回目に受けた
地方上級に奇跡的に採用された。

ここ、３次試験で「タイピング試験」「小豆まめの箸つまみ試験」とか面白い試験が多かった。

>>686はいはい低脳ですよ
ボンベの色で識別か文字で判断していたかは
これから気をつけてほしいと願って書いたわけだが

まあ実際色が同じで単純に間違えたものか
過度の労働のせいなのか
なんにせよ２人も亡くなられているのは
病院側のミスにはちがいないんだろうけどね

忙しいから、などと言ってる奴がいるのが驚きだ
自分の親でも「仕方ない」と納得するのだろうか

マスコミの医療ミスの扱いは、しばらく手探りになるだろうな。

>>691
どうでもいいが、どっちも合っているんだが

>>15
なるほど、納得

>>697
低脳と書いたのはそう言う意味じゃない
調べればすぐに分かることを調べもせずに書いたからだ
こういう奴が議論に口を挟むと情報が錯綜しみんなの迷惑になる

>>675
>>679
>>685
罪に問うなとは言っていない。
この事件から学ぶべきことは何かを問うている
「看護師のせいでした」でおわったら
なくなった患者やその家族は浮かばれない

「無理に働いた自分の管理不足」？
おまえが手伝え！

>4
気腹につかう

>>703
つか、責任の擦り付け合いこそ遺族には余計な迷惑だろ
お前らの労働状況は遺族にも患者にも関係ない

お前だってレストランに食事に行ってゴキブリが入ってて
「忙しいから」なんて言われたら「知るかっ！」と怒るだろう

>>703
お前、医者なの？
もしそうなら、院長にでも面談を申し込み進退を考えるべき
少なくても管理職にその考えを伝えて欲しい

福岡はヤクザ・チンピラに牛耳られているので、何が起こっても不思議ではない

>>1 「投与したのはわずかな時間で、患者の死亡に影響したとは考えていない」
健康な人が、一息吸っただけでも気絶する場合もあるのだがね。

　　∩ 　 　
　　　ミ(ﾟ∀ﾟ　)　トドメ！　トドメ！
　　　　ミ⊃　　
　

危篤状態の患者に緊急手術ということであれば、
オペ室到着前に挿管されている可能性が高い。
そのときの接続がBVMであれ、ニューパックであれ、短時間でも100%CO2を直接肺に送り込まれた計算となる…

起こりうる問題は

・酸欠
・CO2ナルコーシス
・呼吸性アシドーシス

酸欠は3分程度ならある程度は可逆的、ここで何分ほど使ったかが問題だな…
CO2ナルコーシスについては、そもそも呼吸が止まりそうなほどの瀕死状態が予想されるため新たに問題を起こすことは考えにくい。
アシドーシスについては一時的には悪影響を起こすことが考えられるが
そのまま麻酔器の100%酸素に継がれてカプノや血ガス見ながら過換気で対応すれば何とかなるだろう。


いずれにせよ大きく予後を影響したとは考えられないが…
まぁ、あわててたとしても黒と緑を間違える（というか色の違いを知らなかったんだと思うが）看護師は即刻クビだよな…

>>708
素人は知らないと思って言っているんだろうね
すぐに入れ知恵する関係者が出てくるのに

>708, 711
いずれの例も、オペ室到着時には既に意識がなく、人工呼吸管理されている可能性が非常に高いからなぁ…
意識をなくしてしまう、っていうこと以上の毒性があまりないならば、死因がＣＯ２だったとは言いにくいと思う

ガソリンスタンドでガソリンの注ぎ口の形がガソリンと軽油を
間違えないように変えてあるように、
「医療用」のガスボンベも、ガス管とボンベをつなぐジョイントの
形状やネジのピッチを変えて、間違った接続が出来ないように
するべきであろう。「高くても医療用のボンベは特別仕様に
なってもいいだろ？」それが無理なら、マイコンセンサーつきで
ガスの種類をみわけて、違うものがつながれていると判断されたら、
ガスを流さずに遮断して、エラー警報が鳴るような医療装置に
できないのか？(値段が高いから？）

よく分からないが、病院で二酸化炭素は何に使うのか？
なんでコネクタの形状が酸素と同じなのか？
（ガス別に形状を変えて間違って繋げられなくくらいしてあるだろう）
理解できない話だ

>>705
別に公立八女の養護なんてするつもりはない
医療従事者として、事件の遠因を明かし、二度と同じような事件が起こらないよう願っている

>>706
研修医制度が始まってから中堅どころはみな同じ気持ちと思うが...
まわりをみまわしてもみんなギリギリのところで頑張っているよ。

職業柄、ある程度の過労はやむを得ないと思っている。
が、凡ミスをなくすシステムは最低限整えて欲しい。

大学病院じゃ、外来診療はひとりぼっちだもんな。
チェック機構なんてないに等しい。

看護士のミスはミスだろうけど、直接の死因と関係あるかは
毎日新聞の報道だった時点で怪しいと思う習慣が出来てしまった
毎日新聞の医療嫌いは異常

>714
オペ室で使うとすれば気腹くらいかな。（非常によく使われている）

形は何で同じなんだろう…

>>714
医療関係じゃないけど、空調冷媒のねじプラグは134aとの他ガスとねじの規格が違うな。
何でも134a用のガスのオイルと他の種類のオイルが混ざるとよくないことがおきるらしい。

この看護師こそ死神

必要なのは、そもそも間違えられないような仕組み。

死亡した二人が在日暴力団員だったら神

アマリール
アルマール

アテレック
アレロック
アロテック


これで間違えるなという方がおかしい

ノルバスク
ノルバデックス

も入れてあげて

>>702
調べればってのは
この病院ではどうなのか？って意味か？
調べてわかるならみんなボンベがどうなっていたか？とか疑問としてかかんだろ
まあ何度も言うようだが俺は今後こんなミスが起こらないように
危機管理をしてほしいからね
それではじめの単純なレスに繋がるわけなんだが

どう考えてもボンベの色のことだろ・・・

>>725
正解

>>722
今回の件もそうだけど間違えないような対策はしないんだな
全く違うものならおき場所を別にするとか
方法はいくらでもあると思うが

水の代りに消毒用エタノール補充された事あるよ

>>725
二酸化炭素は緑、酸素は黒。
間違いようがないんだが。
看護師さんが色盲だったりすると、まずいことに
なるかなあ

ボンベの色は二酸化炭素は緑、酸素は黒だが、看護師は、
色や「医療用酸素」と書かれた文字を確認せず、
二酸化炭素のボンベの「渡辺酸素」とのメーカー名のタグ
を見て酸素と間違えたという
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看護師さん、ちょっとダメだろ・・・

>>623
のこれを読んだら、看護師さんにちょっと同情したくなった。
そか、医療では緑が酸素と認識されてしまうのか。
これはうっかりミスもあるかもしれないな。
理工系の俺は酸素は黒、二酸化炭素は緑と認識するが、
この認識のまま医療に関わる（かかわることはないだろうが）
とこの看護師さんと似たようなミスをやらかす可能性が
ありそうだ。

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したがって、医療関係者は「緑は酸素の色」と認識する。
そこで、緑のボンベをみると「これは酸素ボンベ」と錯覚する。

実際に、私（諏訪邦夫）自身が錯覚した経験がある。
レストランで熱帯魚の水槽のとなりに緑のボンベがあり
「熱帯魚に酸素をやるのだな」と思った．
数分後に間違いに気づいて尋ねて、
ビールに二酸化炭素を加えるボンベと判明した。
ビールの気が抜けた時に、二酸化炭素を吹き込んで復活させることは許されている由。

http://www.acute-care.jp/document/bloodgas-museum/bmbcll403.html

>二酸化炭素のボンベの「渡辺酸素」とのメーカー名のタグ

これ本当だとしたら問題だな
予め錯誤が予見されるのだから事前に対策を取るべきだった

わざとじゃないんだし今回は大目に見てやろうよ。
誰でも1度や2度、失敗する事だってあるよ。

公立八女総合病院って医者の成果主義で成功した病院らしいね。


特に公立病院が医師確保に苦慮している理由について、公立八女総合病院（八女市）を経営する一部事務組合の責任者で、
全国自治体病院協議会県支部長を務めるYさん（５８）は「公立病院の給与の水準が、民間病院に比べ低いため」と言い切る。
同病院は０６年度、医師の給与が、個人の医療報酬に応じて３か月ごとに変動する成果主義を導入したところ、
患者数が増えて病院全体の収益も増加。増収分を次年度の医師給与に充ててベースを引き上げ、
民間病院との格差を縮め、常勤医の定着を図ってきた。

ttp://kyushu.yomiuri.co.jp/magazine/crisis/808/cr_08081701.htm

家で飼ってる金魚とハゼの入った水槽が室温が高くてお湯みたいになってたんだ。
一気に冷やしてやろうとドライアイスを投入。
ハゼも金魚もしばらくは元気だったが突然動きが変に！！
金魚を助け2匹のハゼも完全にひっくり返って死亡・・
金魚は瀕死状態ハゼは2匹ともえら呼吸すらしておらず・・・
すぐにバケツに水を汲んで金魚、ハゼを投入。
棒で必死にかきまぜて酸素を送るとなんと！見事に金魚、ハゼが復活！！
何が言いたいかと云うと二酸化炭素恐ろしい・・・

>>733
そうだな、池袋のタンクローリー事故も、電車がマンションにつっこんだ事故も
わざとじゃないもんな

ビールサーバーの炭酸ボンベは、ビールに炭酸を添加する為ではない。

>>735
お前が一番恐ろしいわっ！！！

>>738
そういえば小さなタニシもその水槽に入ってたんだがタニシも死んでた・・
もし水槽の中に寄生虫や水蛭が湧いたらドライアイスで駆除できるんじゃないかな？
薬品を使わずに無害。二酸化炭素の溶けた水の中では生命は存在できないと思うほど・・・
それほどの殺傷力があるんじゃないかとこの記事を見て思い出した。

>>739
二酸化炭素が溶けても
液体内の酸素の量は変わらないような気がするが。
急に温度が下がったせい、とか
ドライアイスから出た、大粒の気泡がエラに詰まって
一時的に酸素が摂れなくなったとか、でないか？

>>733
わざとじゃなくても例えば遊園地で死亡事故をおこしたら
監督責任者は業務上過失致死で捕まるから