【社会】輸血ミス、患者死亡　システム設定誤り伝票を印刷ミス、血液取り違える…島根・隠岐病院

★＜輸血ミス＞血液取り違え患者死亡　島根・隠岐病院

　島根県隠岐の島町の隠岐病院（武田博士院長）は１２日、心肺停止状態になった男性
患者に輸血ミスがあったと発表した。輸血管理システムの設定を誤り、間違ったデータの
伝票を輸血パックに張ったのが原因。男性は輸血後に死亡した。県警隠岐の島署は業務上
過失致死の疑いもあるとみて、司法解剖して死因を調べるとともに関係者から事情を
聴いている。

　病院によると、死亡したのは町在住の４０歳代男性。７日夜に食道静脈瘤（りゅう）破裂に
よる大量出血で救急入院し、心肺停止になった。翌８日未明からＡ型Ｒｈプラス血液２８０ミリ
リットルの輸血を始めたが、脈拍数の低下が止まらず２時間後に死亡。その後病院が輸血
血液を適合試験したところ、抗体などが合わない「不適合」と分かった。

　病院は、輸血血液の候補として４パックを準備して患者との適合度合いを調べた。しかし、
結果の伝票が、技師の輸血管理システム設定ミスで誤って印刷された。このため、伝票とは
異なる輸血パックの血液が輸血されたという。

http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20080212-00000145-mai-soci

これはさすがにミスとしかいえなくね？

今だ！2番ゲットォォｫｫ！！
￣￣￣￣￣∨￣￣￣　　　　　　　(´´
　　　 　 　 　 　 　 　 　 ∧∧　　　　　　　(´⌒(´
　　　　　　 　　　　　⊂（ﾟДﾟ ）≡≡≡(´⌒;;;≡≡≡
　　　　　　 　⊆⊂´￣ ⊂ソ 　(´⌒(´⌒;;
　　　　　　　　　　￣￣￣　　　ｽﾞｻﾞｰｰｰｰｰｯ

44444444げと

O型入れておけば間違いない

ほらやっぱり輸血なんて良くないんだ

>>6
え〇ば のひと？

血も涙も無い病院だな

>>8
血はあった

ミス血液やね。あ、男だったか

こういうのは医療過誤だよね。親の不注意で脳みそに割り箸がささったのなんてのは

これは100パーセントの過失

現場の現場で起こる
多くの手術合併症や分娩事故は
このようなミスとは１００パーセント異なるものです。
しかし　マスコミはこういう明らかな過失は
あまり大きく報道しないんだな。

原因はこのニュースでは
　”医者がたたけない”、
から視聴率がとれない為です。

これは、医療ミスに入るだろう。

ただ心肺停止の状態だったので、予定通りの輸血をしていたとしても救命はできていなかっただろうと思う。人手も血液の予備も無いところで、精一杯の治療をされたのだと思う。

残念な出来事だと思う。

　　 ／￣￣＼
　／　　 _ノ　　＼
　|　　　 （ ●）（●）
.　|　　　　 （__人__）　　 クロスマッチぐらい事前にやるだろ…
　 |　　　　　｀ ⌒´ﾉ　　　 常識的に考えて…
.　 |　　　　　　 　 }
.　 ヽ　　　　　 　 }
　　 ヽ　　　　　ノ　　　　　　　　＼
　　　/　　　 く　　＼　　　　　　　 ＼
　　　|　　　　 ＼ 　 ＼ 　 　　　　　　＼
　 　 |　　　　|ヽ、二⌒)､　 　 　　　　　 ＼

>>13
それでも叩くのがマスゴミのプロ煽動者たる所以ですから

>2
ミスはミスだがほぼ死んでいる状態の患者だったのが不幸中の幸いだな

＞Ａ型Ｒｈプラス血液２８０ミリ

Ｒｈ型の血液って元々、少ないんでしょ？

　 　∩＿＿＿∩　　 　　　　　　｜
　　 | ノ＼　　　　 ヽ　 　　　　　　|
　　/　　●゛　　● |　　　　 　　　|
　 |　∪　　( _●_)　ミ　 　　　　　j
　彡､　　　|∪|　　 |　　　 　　　 Ｊ
/　　　　 ∩ノ ⊃　 ヽ　　　　　>>17
(　 ＼　／ ＿ノ　|　 |
.＼　“　　／＿＿|　 |
　　＼ ／＿＿＿ ／

先日クローズアップ現代で、このテーマやってたな。
事例は自動改札のプログラムミスだったけど。

発表します

倖田系単純馬鹿
２．３．４．６番

知ったかぶりおっちょこちょい
７．８．９．１０番

性悪
１１．１５．１６

意味不明な人
１３．１４．１７

それ以外
宇宙人系

>>17

Rhマイナスが少ないんだよ。

>>11-12

あちらに比べて、あまりにも伸びなさすぎだもんな

>>17
日本人の殆どはRh+　型
Rh-　は少ない

40台男性…辛いな。
非常に残念な事件だ。
せめて、システム改善に役立つことを祈る。

クロスマッチしねーのかよ
こえーな

>>25
そのクロスマッチの結果を印刷ミスしたんだろ？

じゃ　病院閉鎖すればいいんじゃないの

こういった初歩的なミスが医療ミスなんだよ。
輸血に限らず、酸素吸入でも間違いやすいんだよ。
とにかく医療というのは、凡ミスしないことが大切なんだよ。
現状のものを疑うことこれが大事。
素人のバカ学部にも言えることじゃないのかな。

>>1
40代で食道静脈瘤って
最初から廃人みたいな人だったわけか･･･

>>12
視聴率で動くのはバラエティ
一方で
報道するネタを選定するのは世論操作を念頭において行う。

だいじな血が……

40代なのに破裂するほどの食道静脈瘤？

何回も輸血してるから不規則抗体でも出来たんでしょうかね．

また、毛荒れスミスか、

全部、厚生労働省のせいｗ

>>17
>>17
>>17
>>17
>>17
>>17

肝硬変が元らしいですね
すでに末期なのに酒飲んだこいつが悪い　とっくに手遅れ

>>37
輸血ミスは手遅れとかは関係ないだろ
全然手遅れじゃなくても違う型を輸血すれば誰でも命の危険に晒される性質のものなんだから

それにしても医師らしき人物の書き込みが少ない気が・・
別スレではトンデモ訴訟の患者をボロクソに叩くくせに、トンデモ治療にはダンマリなんだよな
もう少し医師からこの病院の批判や今後の対策なんかのレスがあっていいはずなんだが

こういうのを何かにつけ感じるから結局素人にお手盛みたいにとられるんだよな

こんなモン病院が悪い。

「輸血管理システム」テラワロス

なんでもコンピュータ化すれば安心
なんでもコンピュータ化すれば完全・・・

そんな世界ばかりではないってこった

輸血パックの伝票ってバイト君が張ってたりするのか？

>>38
ん？
医者だとかの医療従事者の意見が必要なほど、判断の難しい事例か？
単に検査技師(?)がミスって間違った伝票を貼り付けたか、
血液バッグを間違えただけだろ。

普通に医療過誤じゃん。

これが
Hb値が10を割り込んでないのに輸血したとか、
不規則性抗体の反応がやたらに遅いんで、通常の検査時間では間に合わなかったとか、
深夜だったんで、いつもは検査をしないヤツがとぼけた検査をしたとか、
って話があるんなら、医療従事者のコメントもあった方が良いけどな。


何でもかんでも医療従事者が悪いって思い込んでるようじゃダメだな。

どう捻くり回しても医師叩きに持っていけそうにないためか全く伸びませんねｗ

何で不適合になったかちゃんと報道してほしい。
学会もコメントできるのか？

>>38
明らか議論の余地なく技師のミスってことだからそりゃ書き込む事もないだろ
医者に限らず医療に批判派の側も少なく閑古鳥じゃん

ミスの予防の議論は大切だけどソースの情報が少なすぎて議論もできんのだろ

医療不信の気持ちは分かるが不安だからといって自分自身で何でも不信に結びつけてるようにみえるぞ

>>42
>>45
不安なんじゃなくて公平性がイマイチ感じられないということ。

何でもかんでも医療従事者が悪いって思い込んでるようじゃダメだというなら、
それこそ何でもかんでも患者や親が悪いっていうもんてもないぞ。
それが某スレでは何でもかんでも患者や親が悪い見たいにしかみえないようなレスばかりだからそれとの対比で疑問を感じたということ。

どちらかというと、俺へのレスより>>1へのレスをしてもらいたいね。
医師の立場から医療過誤が語られればそれはそれでこちらも参考というか勉強になるけど、
医師の立場から医療過誤が語られることってこの板でもそうだけどほとんど見受けられない。
だからそれをもう少ししてもいいのでは、と思ったということだ。

医療スレによく来る、システム屋さんまだぁーー。

>>46
キミはアフォかね？
事例にもよるが「医師から見て医療過誤だと思えない」事例であればそれについて語らないのは当たり前でそ。
この件は「技師のエラー」であってそれ以上でもそれ以下でもない。
あえて病院を批判するなら、「しょーもない電カル入れるな」ってとこか。
想像通りの状況だとしたら対策は基本的には「ない」

ところで「公平性」って何ぞや？
いかなる事例に対しても肯定意見否定意見が満遍なく存在すべし、ってこと？

ちなみに最近の記事だと
【社会】骨髄採取針が心臓部に？　岩手県立久慈病院で検査後に急死、ミス認める
http://news22.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1191592049/
【山口】看護師が経口投与用のブドウ糖粉末を水道水で溶かして注射するミス　下関の病院
http://news22.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1191409761/
あたりはかなり厳しいミスなのでそれなりに厳しい意見も出ている。

>>47
医師絡みじゃないからこないよきっと。
コスト屋さんもたぶんこないだろうね。

>>48
医療過誤なんだから医師が関係ないということはないだろ。
医師過誤ならいざ知らず。
まさか手術とは統一した指揮系統もなく医師や技師や看護師なんかがてんでバラバラにやっているものだと？
だとしたらそこらへんから改善の余地がありそうなものだが。

つか人をアフォと罵倒するなら公平性ということぐらいすぐわかるでしょ？
説明するまでもないよね。

凄いゆとりの>>17を見たので記念真紀子！

>>49
手術・・・？

>>49
こういう誰が見てもミスなものにはコメント少ないと思うよ
つーか出血して心臓止まってるのにいつ手術したんだ？

>>46,49

すまんが、オレには説明してくれんか？
オレにはオマエの発言が、「自分の思った通りの展開にならないから公平性がない！」って叫んでるようにしか見えんのよ。

>>17
レプタリアンという異星人がだね

だからコンピューターなんか信用できないんだよ
大切なところは人間が確認しろ

>>55
ちょっと、良いこと言った。

>>55
おれも、そうおもう。
電子カルテはよくない。

血液型は判定したときに使用した検査紙も一緒に見ないとだめだよね。

>>17

人間の判断でミスが起こらないシステムと運用のルーチンワークを構築できてないことが最大の問題。