【事故】別のがん患者と取り違えて誤って肺を摘出　愛知がんセンター

愛知県がんセンター中央病院（名古屋市千種区）で平成１７年、
同市の５０代の男性結核患者を肺がん患者と取り違え、
肺の一部を切除していたことが２９日、分かった。
男性は呼吸困難などの後遺症を訴え、昨年７月、
約５０００万円の損害賠償を求めて県弁護士会にあっせんと仲裁を申し入れている。

同日、名古屋市内で会見した同病院の加藤知行院長は
「男性と家族の意向で、当時は公表しなかった」と説明。
「重大なミスと考えており、示談して慰謝料を支払うつもりだ」としている。

同病院によると、別の病院で肺がんの可能性を指摘された男性は１７年１月、
検査のため同病院に入院。
同年４月、肺がんと診断され、
同５月、右肺の上部３分の１と周辺のリンパ節を切除する手術を受けた。

担当医が切除した肺を調べたところ、結核細胞はあったが、
腫瘍（しゅよう）は見つからず、誤診と判明。
手術前に採取した男性の肺細胞の標本を、
別の肺がん患者の標本と同じトレーに入れたため、
担当医が取り違えたのが原因と分かった。

ミスに気付いたため、肺がん患者は通常の手術を受け退院。
男性も同年６月に退院したが、呼吸が苦しく、
腕が動かしにくいなどの後遺症があるという。

http://www.sankei.co.jp/shakai/jiken/070929/jkn070929006.htm

ないわー

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がーん

ああああああああああああああありえないいいいいい

また一つ、無責任に仕事をしたい人が注意義務を果たさなかった人間を擁護するスレがたった。。。

5000万円は安すぎ
アメリカ並みに１０億１００億と言ってみたら？

つーか、検査する細胞間違えた時点で防ぎようなくね？

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はいはい

なんでお前らが身代わりにならなかったの？

で、この人は何癌だったのか…

悪夢だな・・・

これも厚労省の責任だとわめき散らす馬鹿が蛆のごとく湧くスレになるな

「さあ皆さん、昨日のことは忘れて、今日から愛知がんセンタールネッサンスです。」

検体の第三者確認とかしてないのかな、ここは

また愛知か

ｶﾞ━━(ﾟДﾟ;)━━ﾝ!

これはまだ良心的な病院だな。

これは医師、病院が悪いし請求額も妥当

何でこんなミスが起こるんだよ。ありえないだろ。

おまっとさんでございました！
肺だめー！

どうせ喫煙者だろ
どうでもいいわ
難癖つけてるだけ

院長「そんなに摘出すんなって。患者取り違えただろう」
執刀医「はい」
院長「肺じゃないが」
執刀医「はい」

患者を殺す気、満々だな。

報連相は基本これはガチ

>>23
お前の書き込み、存在そのものがどうでもええわ…

こういう患者の引き取り手ってあるのかいな。

��(ﾟ□ﾟ;)ｶﾞｰﾝ(｡□｡;)ｶﾞｰﾝ(;ﾟ□ﾟ)ｶﾞｰﾝ!!

もとから成功率の低い高度医療ゆえの失敗で刑事告訴されちゃうのは医師が気の毒だが、
こんな初歩的な確認忘れはダメだろ。


低学歴が働く町工場だって薬品や投入量の間違い一つで建物ごと吹き飛ぶリスクがあったりして
ポカミス除け手順とかちゃんとやってるのが普通なのに、どうして育ちも良く高収入な医師達が
それっぽっちのことすら出来ないのか不思議だ。


『俺達お医者さまが指差呼称なんて下賤なこと出来るか！』とか慢心してるんだろうか？

前にも同じような事例があったのに、
なんで、繰り返すんだろ？

馬鹿？

これは完全に初歩的な単純ミス。
患者を助けたいがために一生懸命に全力をつくしたが
結果的にミスとなってしまった
というのとは違うね。
責任者は自分の肺で償え！

横市と同じか、看護婦がちょっと気づけないってのがなぁ。
申し送りでばたばたしすぎなんだよだいたい

検体を間違えたら大変な事になると言う緊張感がない
こいつらは患者を日頃から見下してるからな

確かにこの病院はまだいいだな。大方は隠して闇の中だもんな。
仮に病院や医師の訴訟を禁止したとてプライドだけは一人前の医師はそもそも公表を嫌うから訴訟禁止に意味はない。

まあ、細かいものまで含めると医療行為の8割に何らかのミスがあるんですけどねｗｗ
病院こわいｗｗ

5000万円って安過ぎ。

結核細胞？なんじゃそれ？

>>33
　よく１を読め、担当医の標本取り違えが原因だ

これ、交通事故なんかで肺が潰れるよりショックだろ。

１０億もらっても肺取られるなんて嫌やわ

ガーン

>>32
いや、医者擁護厨はこれすらもDQN患者やマスコミのせいにするぞ。
あるいはタダ乗りの患者を診てやってんだから、これくらい目をつぶれとか言い出しかねないぞwww

>>39
スイマセンヨクワカッテマセンデシタ

病院
敗訴

喘息で肺が弱い自分がやられたら一億はもらいたいわ

>43
でしょうな。
いっそのこと、医師研修には戸塚ヨットやトキツカゼ部屋での修業を義務付けるべきw

>>47
＞医師研修には戸塚ヨットやトキツカゼ部屋での修業を義務付けるべきw
　救命センター勤務はもっときついぞ。不眠不休でエイズや結核の感染媒体を
　捌き、サリンの危険にもたえるのだからな。

でも
そんなの関係ねえ！


肺、オッパピー

信じられな〜いｗ。

>>47
トキツカゼ…訴訟禁止にしろとか言う医師に限ってそこで殴られたら真っ先にオヤカタを訴えるんだろうな
医師が訴訟を禁止したい本当の理由は、こういうミスをした時にも責任が免れられるからなんだろうよ
それを医療崩壊を防ぐためという建前でやろうとするから本当にタチの悪い連中だよ、医師というのは

２年も隠しつづけていた。

これでどのくらい寿命が縮んだのか

ま、少なくとも普通の生活は送れないか

5億ぐらいとれよ
内臓なら安いもんだろ

肺結核と肺癌の間違い？
細胞診以外の所見でも十分鑑別できるだろうが
X線とかCTとかも撮ってるだろうに

結局、だれがミスったんだ？

逆に取り違えて癌細胞マイナスの診断された方の患者はどうなったんだ？

これで五千万は安すぎないか？

肺を失ったのか…いわゆる、失肺だな

やられた患者にとっては嫌杉だろ

一生に関わるわけだから、5千万は安い
上乗せしたほうが病院のためになりそうな

これは、、、ひどい。
こういうの防ぐために患者に出来ることってあるんだろうか？？
麻酔打たれてわけわからんし、どうすればいいの？

>>51
ミスをして他人に損害を与えたら、その損害を回復させる。
当然のことだわな。交通事故と同じ。
しかも、普通は保険に入ってる。

こういうのは病院のシステム全体の欠陥が原因だから、
医師一人に責任を負わせるのはありえない。
ましてや刑事責任など問うたら関係者は訴追を恐れてだれも真相を話さないよ。
関係者を処罰することより医療過誤の真相を明らかにして
再発防止策を考えることのほうが重要。

5000万って安すぎる・・・・・
気の毒に

これを殺人にしないと故意にやる奴が出てきてもおかしくない

こういうの、実際起きたがそのまま病院側が「なかったことに」で
真相を知らずに「がんから生還できた〜」と喜んでる人たちって
結構いるんだろうな・・・・

こういうのは注意しても結局なくならないミスだからなぁ
医療のミスって怖い

ハイリスク
ハイノーリターン

昔は結核でも肺を切ってたわけだから
結核も治ってよかったじゃねえか。
空洞作って難治性なら今でも結核でも切るし。
文句ほざくな。愚民ども。

カネをせびろうなんて、不貞乞食だ。

>>64
関係者が医療過誤の真相を自ら明らかにして再発防止策を考える気があると本気で思ってんの？
刑事処罰がなくたって隠せるものなら隠したいと考えるのが人間なんだよ。誰だって自分の業績に傷をつけたいとは思わないだろ？
死刑をなくしても犯罪が減らないのと同様、刑事責任を免除したからといってこの手のミスがなくなるわけではない。まして明らかにしようだなんて誰でも思うようになるわけではない。

愛知病院の評価が俺の中であがった

これって結局誰のミスなの？

>>47
早速来ましたよ→>>70

鳥越涙目ｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗ

>>1
>手術前に採取した男性の肺細胞の標本を、
>別の肺がん患者の標本と同じトレーに入れたため、
>担当医が取り違えた

子供でもしないようなミスですね＾＾
怠慢だな〜

同じトレーに入れるなんて...
医者がどれだけ優秀かしらんが、そんなことしていたら、いつかは間違えるに決まっている。

患者、検体、薬など、どれを取り違えても致命的になりかねないのに、
病院はこういった取り違えを防止する仕組みを整えていないのか！

胸部外科　スタッフ紹介

光冨徹哉　　部長、副院長を兼務
篠田雅幸　　副院長、緩和ケア部長を兼務
森　正一　 　医長
福井高幸　　医長
小林　零　 　レジデント
片山達也　　レジデント
石黒太志　　レジデント
高坂貴行　　臨床研究医
小野里良一 臨床研究医
武藤俊博 　 任意研修生

http://www.pref.aichi.jp/cancer-center/400/410/411/411-10.html#02

>51
まさにそれがあの業界の本音でしょうね。
コーロー省の権限を強化し、裁判員制度のように民間人をイドウ審議会に加えるべきかもね。

>74
きたねー。
愚民←このような文言を使うようなヤツは
日本医療の崩壊を企む売国奴か工作員でしょうね。

肺取られて5千万は安い。一億ぐらいとってやれ。

ひでえなあ・・・・。こんなの患者には何の落ち度もないし
防ぎようが無いじゃねーか・・・。最近の医者は「人の命を預かってる」
という概念が希薄になってるといわざるを得ないなあ

被害者は肺ガンの原因に心当たりあったのかね。

>>77
そういうシステムエラーの起こる病院は
６ヶ月ほど業務停止でいいんじゃないかな？

術前の気管支鏡の時の検体の取り違えかな？
患者には落ち度はないので，示談は妥当でしょうね
（なんで腕が動かしにくいのかはよくわかりませんが）

んで再発防止策としては
・とにかくチェック段階を増やす（チェックする人を増やす←これは医療行為ではないので，医師じゃなくてもいい）
・検体はその都度検査室に持って行く，と言ったところかな？

医者叩きをしたい人たちが多いみたいだけど，これは医師のミスと言うよりこの病院のシステムのエラーだよ
まあ「医療費削減」でチェック段階を増やすことが難しい状況ですから，どの病院も同じ様にミスを起こす
可能性は内包していますが，まあ仕方ないでしょ．国の方針だし．

と言うか、
この病院はいい方と意見が出た事にびっくり。

こりゃいかんだろ。

患者に伝えなかったらそのままだったね

かつて肺と心臓を取り違えて手術して、
世間に衝撃を与えたヤブ医者のなかのヤブ医者、

　THE　横浜市立大学附属病院

に比べればはるかにマシだろう

被害者は実際は何の病気だったんだ？
結核なら殆ど投薬で治せる時代なんだが

>>84
なるほどぉ。
冷静で明瞭な意見に納得&ホッとした･･･。


>>87
NHK教育の健康番組に出演していた、
そこの准教授は美人風だったなぁｗ

医師　「ごめん、ごめん、間違えちゃったよ。（笑）」

新聞社によって原因が微妙に違うのは何故だ？

間違って別の患者の肺を除去くらいじゃ大したことないな。

別の患者に癌を移植するくらいじゃないとミスと呼べない。

>>79
医療崩壊を阻止したいみたいなフリをして、実は裏で医療崩壊を仕組んでいた売国奴だったわけでつね、ｶﾞｸﾌﾞﾙ…

猫の肺を代わりに移植しろ
そうすれば「我が肺は猫である」となる

がんセンターなんて実験場だからな。

愛知県がんセンター中央病院

こういうアホな事故っていつまでたっても無くならないんだな。
アメみたいに制裁的に１億２億の賠償を課さないと、
真剣に対策しないんじゃない？

>>97
ミスした奴から1億円　病院はミスした奴から損害請求とかにしないとだめだぬ

>>84
> まあ「医療費削減」でチェック段階を増やすことが難しい状況ですから，どの病院も同じ様にミスを起こす
> 可能性は内包していますが，まあ仕方ないでしょ．国の方針だし．

「コストがかかるからチェックできません、患者様に何かあったとしてもそれは国が悪いのです」
ってか、民間企業じゃまったく成立しない言い訳だな。

その辺が世間とずれてるから、お前らは叩かれるんだよ。

そもそも「チェック段階を増やす」ことがミス防止に繋がると考えてる辺りが甘すぎる。
チェック段階を増やせば、それだけ一つのチェックに対する心理的負担が下がる。

乱暴な言い方をすれば
「俺がヘマしても、他の人のチェックが入るし〜」
となるわけだ。結果としてそれぞれのチェックの精度が落ちるだけ。

医療訴訟に対する保険から払われるんだよね？
担当医も重大なミスを起こしたのは悪かったけど、
他の患者さんもたくさんいるだろうから、今後も医師として頑張って欲しい。
がんという死に関わる病気に関わってる医者、医療関係者はたいへんだということで、
研修医も希望しなくなってきてそうだし。

ttp://www.pref.aichi.jp/cancer-center/hyouka-nintei.html

当院では、基本理念「私たちは病む人の立場に立って、
最新の研究成果に基づく、最良の心あるがん医療を提供します。」
に基づき、医療の安全性、質の向上、療養環境の整備などに努めてきました。
このたび、病院機能評価の審査を受け、平成16年9月27日に認定されました。
この病院機能評価は、医療技術が高度･多様化する中で
患者様が安心して質の高い医療が受けられるよう、財団法人日本医療評価機構が
中立的な第三者の立場から医療機関の質や機能を評価するものです。
今後とも、患者様の立場に立ち、質の高い医療の提供と安全で安心できる
病院を目指して努力していきます。

標本ごちゃまぜにして健常な臓器を切り取るのが質の高い医療ですかそうですか

これは気の毒。
うちの親、戦後すぐ肺結核の切除術うけてたが
走れないし、坂道階段苦しいし大変。
肺とったぶん肩が上がっちゃうし
リンパ節周辺切除すると腕があがらなくて
非常に厳しいリハビリを行ったらしい。
いくら結核でも今は薬剤治療でほとんど治るのに
5000万じゃ割にあわなすぎ。

>>99
>>100
そうか？
お土産の絵を送るんだったら宅急便ですましても，ゴッホのひまわりを送るんだったらそれなりの金をかけて輸送するだろ？
民間企業でもコストとリスクのバランスはちゃんとやってるじゃん
それを始めにコストありきで話を始めるんからおかしな話になってるんだろ？

＞結果としてそれぞれのチェックの精度が落ちるだけ。
お前のなかで医師ってどれだけの悪人なんだよｗ
お前の仕事はその程度なんだろうけどな

はじめから誤ってくれるなんて、正直な病院だなあ

医者の数が減ってるのに、ヤブはｲﾊﾟｰｲ

これはいかん

傷害罪です

かんちがいセンターｗｗｗ

>7
そしたらアメリカみたいに癌になっても手術してくれなくなる

>>104
> お前のなかで医師ってどれだけの悪人なんだよｗ
> お前の仕事はその程度なんだろうけどな

「医師だから」などと誰も言っていない。以外妄想甚だしい事この上ない言いがかりだ。
ダブルチェックという対策は基本的にそう言うデメリットを内包している。
安易で対外的な説得力もあるため誰もが陥りやすい罠だが、蓋を開ければただのコスト食い。
一度のチェックを確実にした上での次善の策として採用するならまだしも、ロクに検証もせず
頭から「チェック段階を増やせ」は企業をダメにするダメダメ管理者の典型例。

「お前の仕事は」とかそんな事は関係がない。
システマチックに物事を考えるときの基本のキだ。

>>111
まあ言いたいことはわかったけど，んじゃ具体的にどんな改善策があるんだ？
システマチックに考えたからこそチェック段階の話を書いたんだが．

「医者がしっかりすれば」とか言う精神論以外でよろしく！

>>112
今回の事件について、現場のチェック体制がどうなっていたか等の
真実は知りようがない。だから改善策など挙げられない。

そいういった必要条件も踏まえずに
「システマチックに考えた」
等とは言わない方がいいのでは?

普通の医者なら開胸した段階で目視で異常に気付いて、組織の病理検査にまわすだろ。
これはとんだＤＱＮ病院ですねｗｗｗ

これは磯谷理恵さんの祟りに違いない。

>>113
＞今回の事件について、現場のチェック体制がどうなっていたか等の
＞真実は知りようがない。だから改善策など挙げられない。

ま，それもそーだ
NHKのニュースでは「検体を入れた容器のバーコードを貼り間違えた」と言ってたので，
>>84に書いたとおり検体の取り間違いだとおもったんだが，そもそもテレビのニュースなんか信じちゃいけないなｗ

「人は必ず間違いを犯す」という前提の元に「誰かがミスをしてもシステムで事故が起こるのを回避する」のが
システム設計の基本だと思っていたが，なにやら世の中は違うようだｗ


>>114
事前に診断ついていたらいちいちその部分の確認なんかせずにすぐ葉切でしょ
腫瘍に割を入れた時点で間違いに気付いたようだけど

報道機関しっかりしろよ。
医療事故問題を報道するならある程度は医療を理解してから、報道する義務があるのではないか。

>>116
フールプルーフはシステム設計の基本だが、フールプルーフと聞いてまず「ダブルチェック」を
持ってくるのは典型的な愚策。

>>118
んじゃ何を持ってくるの？
使えそうなら今度実践するから教えてチョーダイ

富山が大庭かの元凶でよかですか

ここの胸部外科には、副院長が２名もいるのにな。

>>94

つ 座布団一枚

よくあることさ。もう慣れた。もう聞き飽きた。もう耳胼胝。

>>116
＞「検体を入れた容器のバーコードを貼り間違えた」と言ってたので，

チェックでどうにかなるものではないと思うが

チェックすれば何とかなると考えている医師は凄いな
精神論そのものじゃないか

中日新聞が信用できるっぽい
http://www.chunichi.co.jp/s/article/2007092990130534.html

確かにチェックの問題ではなさそうだ

ところで、公開しなかったのは患者や家族の要望だと
院長は言ってるけど、とうの患者はマスコミの取材に答えている
院長は嘘を言っているのかなあ

朝日新聞には以下の様にあるね。
ただ、県民じゃなくて他の病院のためにも公開するべきでしょ

あってはならないミスで、深くおわび申し上げる。
発生直後に県民へ公表すべきだが、患者らから
公表を差し控えてほしいとの要望があったため、
公表を控えた。しかし、患者が外部に情報提供
したので、事情を患者へ確認したところ、一般的な
公表について承諾された」
http://www.asahi.com/national/update/0929/NGY200709290003.html

>>71
関係者が真相を語らないのは、民事・刑事責任を恐れているからだよ。
徹底的に調査をする。関係者へは真相を話す義務を課す。
しかし、故意・重大な過失がない限り
調査結果は民事･刑事上の証拠とすることができない。
という免責制度を作らなければ隠蔽がはびこるだけだ。

「残念なお知らせと、うれしいお知らせがあります。
まず残念なほうですが、あなたの肺を間違えて切除してしまいました。
次に嬉しいお知らせです。あなたはガンじゃありませんでした！おめでとうございます！」

これでOK

>>12
結核。

画像上は末梢型の肺がんと鑑別が難しい。

>>39
担当医本人じゃなくて、ラベル貼った介助の技師か看護師のミスなんだけどね。
現場の責任者は担当医だから担当医のミス、ってことになる。

推測だが、おそらく気管支鏡の洗浄かブラッシング細胞診だったはず。
検体はただのわずかに白濁した液体だから、見た目では区別がつかない。

>>84
部分切除だからVATSだと思うんですが、肋間筋を開けると多少そうした
違和感が残ることがあるようです。

検体の取り扱いに関しては、
・ラベルは先に貼っておく。
・トレーには一度に一組だけしか検体ボトルを出さない

とかも大事かも。

おおかた呼吸器科の検査日で、立て続けに気管支鏡をしたところで起きた
検体取り違えだと思いますし。

>>84

ちょっと言いたいけど、これはチェックシステムが悪いのであって、
医療費削減とは関係ないと思うけど
一応言っておく

これはひどい。
思いっきり賠償金ふんだくるべきだ。

>>127
おわかりにならないようですね。
関係者が真相を語るのとミスを減らすことはまた別の問題。
確かに免責すれば関係者は少しは真相を語るようにはなるかもしれない。
しかしだからといってそれで医師やその他の医療従事者のミスが減るとは限らない。
どうせミスしても免責されるなら何やっても許される、適当にやっとこー、ってなるのが人間なんだよ。
2ちゃんでもよく見かけるだろ、医者だって人間なんだよ、と。
そう医者も人間、だから適当にやっとこーになるんだよ。
こういう時だけ都合良く医者は他の職業とは違うとか高い志で厳しい仕事をしてるとかは言わせないぞ。
ミスを減らすには責任追求も絶対必要。

>>124
＞チェックすれば何とかなると考えている医師は凄いな
＞精神論そのものじゃないか

もうわけわかめ
俺が「チェック」と言っているのを，お前らは検品表にレを入れるくらいの行為だと思ってないか？

>>125の中日新聞の記事を信用するなら

�@本当にそのプレパラートは本人のものか？
�A本当に今から入力する病理報告書は本人のものか？

の�@の確認が抜けていたから起こったわけだろ
先ずは「多人数の検体を同じトレーに載せない」というあたりの改善から始める必要はあるが，
少なくとも�@と�Aのチェックポイントを設けていれば少なくとも�@の確認の時点でミスに気づくわけだろ
何が精神論なのかサッパリわからん

手術時に目視でガンの有無を確認してから摘出とかはしないのかな？

入院期間がどんどん短くなっているが、
医療スタッフの数は変わらない。

これからもどんどんこんなミスが増えるだろうな。

>>121
検体が入れ替わってたら無理。

>>116
あなたの発想は正しい。

抽象的な「チェックしよう」は無意味だが、検体の取り扱いでは取り違えが
起こる、という前提でシステムを作らなきゃ駄目だ。

＞本来は検体のプレパラート（病理組織を載せたガラス板）のバーコードから
＞患者の入力画面を呼び出さなければならないにもかかわらず、当時の
＞遺伝子病理診断部長が、同じトレーの中にあった別の患者の検査依頼書の
＞バーコードから画面を呼び出し、検査結果を入力してしまったという。

これ回避するのって、検査結果のダブルチェックのほかにはプレパラートの
バーコードからじゃなければ検査結果入力ができないようにする、とかしか
ないんだろうなぁ。

>>126
＞患者らから
＞公表を差し控えてほしいとの要望があったため、
＞公表を控えた。しかし、患者が外部に情報提供
＞したので、事情を患者へ確認したところ、一般的な
＞公表について承諾された

医療機関側には守秘義務もあるから、「公表して欲しくない」といわれたものを
公表はできないもんね。
患者との協議で「言うな」といわれて公表しなかったものを隠蔽とか言われたら
気の毒だなぁ。

>>129
「腕が動かしにくい」って言うのはそう言うことを表現しているのか？
術中の体位でも悪かったのかと思ったんだけどね

>>130
さっきからチェックシステムが悪かったって書いてるけど？
しかし薄利多売を国が強いていることがチェックシステムを破綻させる遠因だと思っているけど違うのか？

>>134
しない
ガンだと術前に診断がついていたら（今回はそれが間違っていたんだけど），
なるだけその腫瘍には触らずに，さっさと摘出するのが基本

近々この病院にセカンドピニオンに行く予定だが、大丈夫かな…

>>134
肺の場合は、表面に腫瘍が出ていないことも多いので、難しい。

切除前に腫瘍のあるところに割を入れるのも危険。

>>129
自己レスで訂正。
中日新聞の記事読むと、これ病理医のミスですね。

てっきり検査した呼吸器科医のミスだと思ったのですが…。
検査した呼吸器科（呼吸器外科が自分でブロンコした？）も、切った外科医も
何の落ち度もありませんな。

病理医も担当医扱いか。ちょっと苦しいなぁ。それとも細胞診も
自分で見る先生だったのかなぁ？いなくはないけど。

肺なんて一部でも取られたら普通に生活できないぞ
軽い作業で息切れ胸痛チアノーゼ
結核と違って一生涯回復することは無い

5000万円って安すぎないか？

>>137
これも俺の勘違いなんですが、VATSで部分切除かと思ったら葉切除してる
みたいですね。となると、開胸したはずで、大胸筋近くをどうしたって触るので、
腕の動きには多少違和感が出ても当然かなぁ。

>>139
医療機関単位ではなくて、医師個人の話ですが、「一度も判断ミスや治療手技の
間違いをしたことのない医師」と「大きなミスを一度したことがある医師」だと、
一般論として後者の方が信頼できます。

「何度も大きなミスを繰り返す医師」は問題ですが。

これは酷い

安いと思った

んで、取り違えられたホントに肺ガンだった患者はちゃんと手術されたのか？肺結核と誤診されたんだろ？手術せずにまだ生きてたらそれも問題だな(笑)

>>140
目視での摘出は難しいのか
検査結果を信頼してガンがあるものと考えて手術してるんですね

>>116
>「人は必ず間違いを犯す」という前提の元に「誰かがミスをしてもシステムで事故が起こるのを回避する」のがシステム設計の基本

その通りだと思う。
だが、こういうミスって昨日今日始まったものではないから、
未だに起こるということは明らかにシステムに欠陥があり、なおかつ改善がなされていないということ。
やる気がないと思われても致し方あるまい。

>>147
＞未だに起こるということは明らかにシステムに欠陥があり、なおかつ改善がなされていないということ

このケースもそうですが、医療現場での事故は、守秘義務との兼ね合いがあり、
なかなか詳細な情報が表に出てきません。まして訴訟などになれば、事故回避の
視点ではなく民事にせよ刑事にせよ有責性などばかりがあらそわれることになります。

つまり、施設間でエラーが共有されてないのが実情です。
同様のエラーは他の施設では起こったことがありますが、おそらくこの施設では
はじめてのことでしょう。また、現場にはそれぞれの事情がありますから、総論的な
エラー回避策では漏れてしまう部分も多いです。

で、上のほうで他の人も書いてましたが、そうしたエラーを回避できるシステムを
構築するのに、今の医療現場にはなんのインセンティブもありません。

やる気の問題ではなく、それこそシステムの問題なんでしょう。

　診断結果を入力する際、本来は検体のプレパラート（病理組織を載せたガラス板）
のバーコードから患者の入力画面を呼び出さなければならないにもかかわらず、
当時の遺伝子病理診断部長が、同じトレーの中にあった別の患者の検査依頼書の
バーコードから画面を呼び出し、検査結果を入力してしまったという。検体を間違え
られたもう１人の患者は、男性よりも手術日が後だったため、影響はなかったという。
http://www.chunichi.co.jp/s/article/2007092990130534.html


>当時の遺伝子病理診断部長が


主犯は、すでに逃亡しているらしい。

>>148
エラーを回避できるシステムの構築を構築するのは医療の責任。
鉄道会社だってATSその他の事故防止システムの構築は自身でやっているし情報の共有もやっている。
それに結果論みたいな言い方になるが、
医療ミスが減らない、あるいは事故が起こるのを回避できない原因の一つに、
情報医療機関同士で共有されていないということがあります。
これも以前から言われてることですが、一向に進んでいないところを見れば、医療側にも不作為の責任があると言わざるを得ません。
システムのせいにばかりしているようでは今後も定期的に繰り返され医師が訴えられ続けるでしょう。
医療側も自身の立場を守るという観点から積極的に取り組んでみられては？

>>150
＞医療の責任

そうやって、何でも医療現場のせいにしてるうちに医療現場が疲弊した、と。

情報の共有なんて、根本的な刑法上の専門職が職業上知りえた秘密に
ついての守秘義務に触れるんですが、刑法改正まで医療現場の仕事かい？
「そうだ」、っていうんだろうなぁｗ

＞鉄道会社
鉄道会社の事故防止システムは、別に企業努力としてつけてるわけじゃなくて
法的にある程度の機能を持ったシステムは義務付けられてるだけ。
より性能のいいものにするかどうかは企業努力の範囲だけど。

あと、鉄道会社は赤字路線を潰せるし、価格設定もダイヤ改変も
自社の利益と地域のニーズを考えて組むわな。
医療は価格設定権も、開業の自由もないんですが、その違いは無視？
価格設定してるのは行政であって、それはつまり国民の意思ですが。

あとなんか勘違いしてそうだが、鉄道会社みたいな数万人の従業員を
要する大会社と違って、病院って良くても中小企業レベルですから。
情報の共有ったって、同業他社が両手両足で足りる寡占業界と
一緒にしちゃいけない。

まあ「もっと努力している業界はいくらでもある」ってのは必ず出てくる反論だけど
大体の場合、医療現場がどのくらい手足を縛られてるのかも、医業の利益率の
低さも知らない、ないものねだりだな。
まあ、なんでも言っててください。できないことはできない。

>>150
だから医療現場はお金がないんだよ

鉄道を引き合いに出すなら
・ATS？そんなものに金を出すなら料金を引き下げろ．来月から初乗りは100円に値下げな！
・でも技術は進んでるんだから，どんどんスピードを上げろよ．東京-大阪間2時間半切れなかったら期待権の侵害で賠償な！

と言われている状態

それと医療機関同士で情報が共有されない（されにくい）理由は>>148に書いてあるだろ．よく嫁．

>>150
誤解があるといけないから追記しておくが、
「エラー回避のための情報共有をしたくない」と言ってるわけではない。

法律や訴訟や患者・患者遺族感情が壁になって「できない」といっているのだ。

で、そういう社会的状況は現場の責任ではなくて、そういう状況はおかしい、として
受益者たちが変えていこうと思わなくてはいけない。

医療機関同士で情報共有が進まない！って訴訟になっているケースで勝手に
情報を他の機関と共有したら、それこそ二重三重に守秘義務に触れてしまいます。

公開が許されるのは>>1>>126にあるように、患者側当事者が公開を認めた
ケースだけ。しかも、今回だって当初は公開を拒否していた。
患者側がメディアへの提供という形で（おそらく事前に病院側への連絡なく）
情報を公開したので、病院が事情を確認した上で、概要についてだけ公表した、と。

このケースだけ見ても「情報の共有」が容易でないことは想像できると思うんだが。
鉄道事故のように事故調が独立した外部機関としてあって、そこへの情報提供は
守秘義務などが免責される、というシステムは、医療にはないんですよ。

医療崩壊が進んでしまうから
愚民は黙って泣き寝入りしてろよ。
医者はいま足りなくて当然相撲部屋同様の特権が与えられるべき！

アメリカなら１０億は楽に取れるだろうに。
今後の人生を考えると悲惨過ぎる・・・。

患者間違えて安楽死させちゃった

とかあったら恐ろしいな

>>154
ん？馬鹿？

この取り違えで患者が泣き寝入りする必要なんてさらにないが。

システムの改善を現場だけに求めても無駄だが。

>>150
> 医療ミスが減らない、あるいは事故が起こるのを回避できない原因の一つに、
> 情報医療機関同士で共有されていないということがあります。

常識的に考えて、医療ミスは減っているでしょ。おそらく激減と言っていいレベルで。
報告されたり報道されたりする数は、減っていない、もしくは増えているかもしれないが。

改善すべき点がまだまだたくさんあるのは間違いないが、オイラが医者になったころと
比べれば隔世の感があるよ。

>>151
守秘義務の問題は患者に事情を説明して今後の事故防止のためにと協力を仰げばよい。
その点の患者の同意は民法上公序良俗違反にはならない。
刑法上も違法性阻却事由となる。
少なくとも過去に裁判となった判例については判決内容は公開されているからその共有ぐらいすべき。
判例は広く国民に公開されるものなので、情報公開という点だけでも訴訟の意義はある。
それにエラー回避の情報共有ができないのを法律・訴訟等のせいにしてるけど、
>>127に書いてあるように、そもそも医療側がオープンにしたがらないことが一番の原因。
なんか大きく見誤ってるよ。何でも人のせいにしようとするからそうなる。
じゃあ免責をすべきでは、という意見には>>132に賛同。
つか、鉄道会社には価格設定権も開業の自由もあると本気で思ってんの？
鉄道会社が運賃を改定するにも開業するにも国交省の許可がなければならないし、
タクシーや航空等価格設定権も開業の自由もない業種は他にもあるんだよ。
航空会社に至っては赤字路線の撤退すら自由にはできない。
地元からの要望も強いし国交省も指導という名の差し止めをしてくる。
医療だけが例外なわけではない。
ひとりよがりも大概に。

＞何でも医療現場のせいにして

何でもシステムのせいにしてる人間の言うことではないような気がしますが。
できないことはできないならそれで結構ですが、できないことによる不利益は医療従事者が甘受することになる。
情報の共有がすべて守秘義務違反になるけではない。


>>152
医療機関同士で情報が共有されない（されにくい）理由についての対応については上記参照。

こんな事されて5000万て安いよね？まあこの５０歳の人が５０代で死ぬ人なのか
９０過ぎまで生きる人なのかにもよるだろうけど

子供の頃麻酔かけてある患者と間違えられて手術室に連れて行かれる
悪夢を何度も見たけど、現実に取り違えが有るとは大人になるまでしらなかった

>>158
ただ、その改善が目に見えにくいものなのも確かなわけで…。

難しいとこですよね。

>>159
＞判決内容は公開されているからその共有ぐらいすべき
判決は、有責無責と因果論ばかりで、事故防止の視点には著しく
欠けています。あと、それだけのデータを渉猟して統合して
管理するのは、誰かが手出しでやるんですか？
医療機関の当然の義務、ですか？

＞何でも人のせいにしようとするからそうなる。
そっくりそのままお返しします。

安全向上のために必要な人的物的法的コストを一切無視して、
「現場が努力しろ」という態度はそれこそ人のせいにしようとする
態度です。

>>161
裁判所に病院内の管理までやらせる気？

違法っていう判決が出されたらそれを厳粛に受け止め、
病院が改善を図るのが当然でしょ。
だいたい現場ってなんだよ。
患者の立場から見れば現場も管理も関係なく病院側っていう目線で見られてる
ことを意識したほうがいい。
それに病院の幹部、院長ってみんな医者じゃないの？
看護士が院長になってるのなんか聞いたことない

>>159
鉄道会社は「たとえ」ですからね
ちなみに日本にある公立病院の74％は赤字なんですけど，知ってます？
しかも毎年診療報酬（価格）は引き下げ引き下げ
鉄道会社や航空会社の料金が認可制なのはもちろん知ってますが，
「お前のとこ黒字だから来月から強制的に値下げね．収支トントンになるまで毎年値下げだよ」
なんて話は聞いたことがない

患者間違えられるってなんだそれｗ

女が高収入会社員だと遊んで暮らして昼間やり放題ｗ
夜だけ優しく抱いてやれば気付かれないからとりあえず利用価値あるまで関係続けて
価値無くなったらポイ捨てｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗ

>>161
あの…その因果論が事故防止に有用だと思うのですが…。
医師に責任がある→それなら責任を追わないようにするにはどうしたらよいのか→事故を起こさないような対応を取る、と普通なりますが。
医療機関の当然の義務、です。
それに「現場の努力」がなければいくら人的物的法的コストを潤沢に用意したとしても効果は期待できません。
それに医療事故防止の人的物的法的コストが今の体制では賄えないほどに膨大なものなのでしょうか。
事前の声出し確認だけでも効果はありますし、今のコストでもできることは多々あります。
それに根本的に間違ってるのが、医療は医療機関が提供するものです。
裁判所や国民が提供するものではありません。
そこら辺の義務は提供する側にあるのが当然です。
そんなこともわからないようでは社会的な常識に欠けていると言わざるを得ません。

>>163
その代わり、黒字にするためにそれはそれは大変な経営努力をしています。

>>166
＞医療事故防止の人的物的法的コストが今の体制では賄えないほどに膨大なものなのでしょうか。

膨大だよ．だって人の命に関わることだから，しようと思ったらいくらでもコストがかけられる．
どの辺で折り合うかはそれこそ社会が決めることだけど，だんだん社会の要求が上がってきたから
今までのコストじゃもう足りないんだけど，その辺がわからないんだろうねぇ．

＞その代わり、黒字にするためにそれはそれは大変な経営努力をしています。

まるで病院が経営努力をしていないような言い方だな．
それでその黒字分は翌年の料金改定で　『　当　然　』　引き下げられるんだよな．

俺が知ってる病院は使ってる器具が市価の何倍もするものを使ったりしている。
お世辞にもコスト意識が高いとはいえない。

>>168
なんの器具だ？

はいはい、何でも医者のせい、病院のせい

例えば体温計。看護師にこの体温計、50万もするんですよ、って言われて目ん玉飛び出たことがある。看護師も呆れてたw
50万もするならさぞかしすごい体温計かと思いきや、ただ肩から掛けられるっていうだけで、できるのはただ体温を計れるだけ。
そんな体温計がナースセンターに10台並んでた。
関東の国立病院の話。

>>171
なんだそりゃｗ
そんな体温計あること初めて聞いたわｗ
年末の予算消化無理矢理買ったんだな（国立病院ならよくある．単年度予算なので持ち越しは禁止）

んで？体温計だけ？
日常的に繰り返し使う物（注射針とかガーゼとか）の話じゃないのか？
聞くだけ損だったな

>>145
手術可能と判断されるくらいの肺癌だったら今まで生きていてもおかしくはないよ

自分の知り合いにもガンじゃないのに
内臓ごっそり取られた人がいるよー。
ポリープで手術して検査してみて悪性だったら
家族と患者と相談してって言ってたのに。

しかもガンじゃないのに取ってしまったことを5年も黙ってた。
その間の患者と家族の苦悩。
取られちゃった内臓。
その人は病院を全く訴えていないんだけど、
でも残酷だよ。ほんと。全く恐ろしい。

病院を全く訴えようとしなかった
その人は凄いと思った。しょうがないことだからって。
みんなにそれができるか？

>>172
市価と比較してるんだから、当然一般にも出回ってるものことを言ってるんだが、
注射器はあまり一般的ではないね。
ただガーゼもそうだし、絆創膏といったたぐい、あるいは手荒い用の洗剤とかは割高なものを使っているという話。
でこの前聞いたら競争入札に変える話があるとその看護師が言ってた。

>>174
いや、それは誤診レベルじゃないから訴えなくちゃダメじゃん
昔もあっちょね金儲けの為に悪くもない子宮を次々取って行った悪徳偽医者

この医者死刑でよくね？

間違えました。

>>167
>>>166
>＞医療事故防止の人的物的法的コストが今の体制では賄えないほどに膨大なものなのでしょうか。
>膨大だよ．だって人の命に関わることだから，しようと思ったらいくらでもコストがかけられる．

なんかここ辺に強烈な齟齬を感じるよね。

>今までのコストじゃもう足りないんだけど，その辺がわからないんだろうねぇ．
まったくもって同意。安全対策なんか簡単にできるでしょ、くらいの感じ。
大体>>166は他人の発言コピペして人的物的法的コスト、なんて使い慣れない言葉を
使ってるけど、「法的」な整備なんて明らかに現場の責任じゃない。
これ、鉄道事故とかに対しての態度でも同じなんだろうね。

そもそも高次医療機関ほど構造赤字になる（定額払いだから）ような、非常に安価な
国定価格でダンピングされた日本の医療でどこに「余力」があるというのか。>>166
安全確保のための費用が必要だったら、その分を料金に上乗せしたり、提供する
サービスを見直したりするのが普通の企業でしょ。その為の道筋がはじめから
封じられてるのが医療なの。

岡崎市にあるガンセンターと一緒で恐ろしかー

患者をバーコードだけで判断するなんて恐ろしい。
医師の癖に臓器に癌があるかないかも分からないのか？
被害者は手術の後に体が辛かったり息切れがするらしいけど、実際に内臓を取られていなくても、話を聞いただけで具合が悪くなる気がする。

医者といっても結構馬鹿でもなれるからねぇ。

>>174
その人は気の毒かもしれないけど
何も凄いとは思わない。訴えるだけの気力もないだけの話でしょ。

>>181
＞患者をバーコードだけで判断するなんて恐ろしい。

いや、君も中学生のとき顕微鏡実習やったでしょ？
あのときのスライドグラス（プレパラート）にほんのわずかな組織の
かけらを乗せて、顕微鏡で調べる検査で、がんのAさんとかんじゃない
Bさんのプレパラートを間違えたの。
組織のかけらを肉眼で見ても違いは判らないから、それが誰のものなのかは
バーコードで判断するしかない。

一度がんだとされてしまったAさんは、手術されるまでわからなかった、と。

＞医師の癖に臓器に癌があるかないかも分からないのか？
CT検査などでは、がんと区別のつけにくい、結核の結節があったようです。
>>126

まあ酷い話ではある。取り違えを防ぐ対策は、十分じゃなかった、というしかない。

>>176
＞昔もあっちょね金儲けの為に悪くもない子宮を次々取って行った悪徳偽医者
メディアリテラシーの高い２ちゃんねらーにも、まだ朝日の捏造に騙され続けてる人がいるんだなｗ
ttp://www.cminc.ne.jp/hitonowa/fujimi1.htm

医師への期待度の低さが感じられるスレ

なんだまたバカ医者スレか＾＾

オレも夜に灰皿と間違えて、床の放置してたセロテーブの輪っかの中でタバコ消したことわるわ

>>179
申し訳ないが、あんたの意見は言い訳にしか聞こえない。
法的な整備は確かに直接は現場の責任ではない。
しかし前にも言ってるが、それは裁判所の責任でもなければ国民の責任でもない。
一次的には国会である。しかしその法的面の未整備による不利益は好むと好まざるとに関わらずしわ寄せは現場に行く。
だからそれが現場に来ないように訴えることを自分を雇っている使用者、あるいは親方日の丸にしていけばいいという意味で、間接的に現場にも責任がある。
検体の取り違え防止に膨大なコストって…。
コストをあまりかけずに安全を確保する方法を少しは航空業界から学ぶといい。

俺も飴玉ゴミ箱に捨てて、包み紙を口の中に入れたことあるわ

>>161
＞ 判決は、有責無責と因果論ばかりで、事故防止の視点には著しく
＞ 欠けています。

判決文読んだことあるの？

判決文からでも情報はたくさん収集出来るんだけどね
医療側が情報を共有する制度作りをおこたっているんだろ

>>189
んで結局「現場が悪い」に持って行きたい訳ね
まあもういいんじゃないの？それで
うんうん現場が全部悪いよ
そんな悪い現場にはかからない方が身のためよ

>>191
判決読んでる医師は多いぞ
情報量は0じゃないけど，>>161の言うとおり「事故防止の視点」には著しくかけてるな
「もっと注意を払えば」とか「予見は可能」とかしか書いてないからね
どうやって注意を払うか，どうやって予見するかを論理的に書いてなければ意味ないな

>>183

全然違う。
奥さんの方は訴えようとしたけど、
当の本人がそれを止めた。

奥さんは医者じゃないけど、医療関係者、
旦那は元サラリーマンで、今は医療の仕事についてる。

なんかもう取ってしまったものはしょうがないし
無闇に争っても終わったことだからみたいな感じで
仙人のような人だけど。
十二指腸から何から取られて、病棟で苦しんで
再発の恐怖に震え、そこまで苦しんで
なぜ訴えないという行動になるのか
本当にいろんな意味で凄いといいたいだけ。

普通の人ならギャーギャー騒いで当然の話なんだが。
（もちろん）

まあ、医者選びは慎重に、
慎重にやったところで手術の時はまな板のコイ。
どうされても抗えない。

一番いいのは病気にならないことだな。

>>192
あのぅ…すいません…医療の専門家が素人の裁判所から医療事故防止の指南を受けるんですか？
判例の情報を共有するというのは、具体的な事故防止の視点を指摘した情報というより、
こういうケースがありました、という事実を共有するということなのですが。
具体的に問題となった事例を知ることで、こういう問題が起こり得るんだ、と知ることが判例学習の意義なのですが。
それでその事実を共有して今後類似のケースが起こり得るから、
それに対して、どうやって注意を払うか，どうやって予見するか、
どういう対策を講じるか、が重要になるわけで。
そしてそれはまさに医療側のやることなのですが。
例えば赤信号なのに交差点を進んだら事故を起こす可能性が高くなるわけで、
だから赤信号で交差点に進んで事故を起こせばそれは進んだ人間の責任になるわけで。
あんたはそれを、赤信号をどうやって注意すればいいのか、どうすれば信号の位置を予見すればいいのか、赤信号を見落とさないためにはどうすればいいのか、までを判決で書け、っていってるようなもんだ。
そんなもん自分で考えろっつー話。
医療にはそこまでしてあげなければいけないほどおバカさんしかいないのですか？