【医療】医療過誤：カテーテル挿入ミスで患者死亡　市立札幌病院[4/27]

医療過誤：カテーテル挿入ミスで患者死亡　市立札幌病院

　市立札幌病院（札幌市中央区、吉田哲憲院長）は２６日、カテーテル（管状の医療器具）の挿入ミスとその後
の処置ミスが重なり、昨年、入院患者が死亡したと発表した。同病院は札幌中央署に届けると共に、遺族に謝罪
した。既に和解は成立しているという。
　会見した吉田院長らによると、患者は昨年７月２５日、左大腿部の骨折の手術を受け、同午後５時ごろ終了し
たが、同１０時ごろ、左腕にあった透析のための血管ルートが詰まっていることが分かった。
　新たな透析のルートを作るため、同１０時半ごろから、腎臓内科の中堅医師が病室で首へのカテーテルの挿入
を始めたが、本来静脈に挿入すべきところを誤って動脈に挿入した。約３０分後にレントゲンで確認したところ、
誤りに気付いた。出血もあり、外部から押さえつけて止血した上で、血圧低下を抑える昇圧剤を投与した。その
時、視診と触診のみで止血を確認したが、実際には出血は続いており血圧も低下。翌２６日になって救命救急セ
ンターに移したが、２９日夜、多臓器不全で死亡した。
　この措置について、病院側は「止血の確認を画像を取って調べるなど詳しい検査をするべきだった」と話した。
吉田院長は「患者と遺族に多大なご迷惑をかけ、申し訳ございません。再発防止に万全の注意を払います」と陳
謝した。【去石信一】

［以下略］
毎日新聞　2006年4月27日　1時38分

ソース：
http://www.mainichi-msn.co.jp/science/medical/news/20060427k0000m040172000c.html

2なら自民党政権崩壊！

患者に謝ってもなー

未だに危険なルート確保をする医者がいるとは・・・絶句ですな。
俺は採血すらしたくないぞ。君子危うきに近寄らずだよ。
しかも、よりによって市立札幌病院。。。こんな病院で働いているなんて医者が馬鹿すぎ。香田証生レベルのリスク管理能力。
自業自得だな。

今医龍がおわったトコ

カテーテルを尿道じゃなくてケツにでも突っ込んだのかと思ったが、思った以上に深刻な事件で
鬱になりました。

カテーテルってどんな洋菓子？

カテーテルってＳＭプレイ以外でも使うんだ

何？この素人なミス。

30分気づかないのがすごい。動脈入ったんならラインつないだとたんに逆流してくるだろ？
ぶち破ったのか??

>>9
スーパードクター様降臨？動脈に入れたことが無いとは神の領域ですね。尊敬します。

IVHを数え切れない程入れてもらった経験のあるUC患者の俺としては
内科医には入れてもらいたくないな
あと研修医は断固拒否
とはいえオペ中には何やられてるかわからんのだろうけど

まず、カテーテルってのが何者かkwsk

かてーてるまき

カテーテルとは合成樹脂でできた細長い管のことで、これを腕や大腿の動脈から入れて 血管を通して心臓まで到達させます。

>>13
点滴で栄養剤とかを静脈に流すためのストローの長いの

メーテル挿入ミスで…すまん不謹慎だな…orz

>>4
CVカテしないだけならまだ人の勝手だが、採血もしたくないなんて医者じゃねーなｗ
バカじゃねーの？

Nsに陰口言われてるタイプなんだろうなｗ

カテーテルって珍子にぶっさすものだとばかり思ってた。
こんな使い方もあるとは目から鱗

医療過誤で県に賠償命じる　多治見病院で子宮摘出手術

●示談：（事故：岐阜県／多治見市・県立多治見病院 2001-12-03）
　Ｘ線装置の操作ミスで頭蓋骨骨折。示談成立（1000万円）。

●示談：（事故：岐阜県／多治見市・県立多治見病院 1998、2002）
　２件の示談、「点滴の針が折れて遺残」と「経管栄養を点滴」。

県立多治見病院 (多治見市)
2003年 3月01日 共同 肝炎の母子感染予防を怠る 連絡ミスで岐阜県立病院
2001年 9月10日 共同 「不要手術で損害」と提訴 遺族、岐阜県相手に
1999年11月24日 共同 手術のガーゼ残り腫瘍 岐阜県が和解

ちょっと多いような気もするが、病院としてはミスは避けられないんだろうな

>>15
カテーテルを心臓まで行かせたら普通はまずいぞ
動脈から入れるのも普通はまずい

>>18
採血も点滴も上手だよ。
でもね、採血でも医療事故は起きるのさ。
こういうところまで気を配るのがリスク管理能力。
それと、Nsが陰口たたこうものなら首を切ります。経営者ですから。

＜解説＞
透析用ルートを内径静脈から取るのは、ごくごく一般的。
しかし透析用カテーテルは一般の中心静脈栄養のカテーテルより
倍以上太いため、ガイドワイヤーが動脈に入っている事に
気付かず、ダイレーターで拡げてしまえば、大出血になる筈。
（最初は細い針で血管の位置を確かめ、穿刺針で血管内へガイドワイヤーを入れ、
本当の太いカテーテルを入れるための穴を開けるために、
ダイレーターという器具で血管を拡げる。）
その時点で気付かないという状態なら、この患者が極度の脱水だったのか、
血圧が低かったのか、血管が変だったのかは解らないが、
特殊な状況だったのか。
まず、動脈なら点滴が落ちないはず。もしくはヘパリンロックで解らなかったのか。

３０分で血圧低下というのは、元々の病態で下がったのか、それとも血腫による
血液流出で下がったのか。
そこまでの血腫で血圧が下がっているのなら、首がぱんぱんに腫れていて良いはず。
それを翌日まで放置しているのは、ぱんぱん過ぎて解らないのか、看護師がボケなのか、
医者が無視したのか、解らない。
院長が画像を撮るべきと言うのであれば、パンパン過ぎてわからんかったから、
CT撮っておくんだったねという意味か。

>>12
潰瘍性大腸炎(UC)の患者さん
鎖骨下静脈からの中心静脈栄養のために、CVC入れるの外科より下手な
消化器内科医にかかっているあなたは、馬鹿じゃない。

>>22
あんた下手だと思うよ

>>1 補足（別のソース）：

市立札幌病院で医療事故＝動脈にカテーテル、4日後死亡

　札幌市の市立札幌病院（吉田哲憲院長）は26日、入院患者の動脈に誤ってカテーテルを刺し、出血による多臓
器不全で死亡させる医療事故が昨年7月に起きたと発表した。
　患者は同月、大腿（だいたい）骨骨折で入院。しかし、同25日に手術を受けた影響で、人工透析用カテーテル
を刺す場所を左腕から首に変えることになった。
　しかし、同病院の腎臓内科の医師が首の静脈にカテーテルを刺そうとしたところ、誤って動脈に刺してしまっ
たという。医師は約30分後、ミスに気付き止血処置を施したが不十分で、患者は4日後に死亡した。　
（時事通信） - 4月26日23時1分更新

ソース：
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20060426-00000201-jij-soci

>>23
下手か・・・まー、いいや。若くて元気で自分に自信があるのは結構。
香田証生君もそうだったけど。

明らかなミスでも和解で済む一方で
ミスでないものをミスと言い張られ逮捕される医師もいる。
運命は遺族によって大きく左右されるな。

>>23
透析用ルートは鼠径静脈の方が内頚静脈より一般的で危険も少ないんじゃねーの。

ってゆうかHD患者のブラッドアクセスが潰れた話なのか、単なる緊急透析で留置カテーテルを差し替えたのか良く解からん。

何だ、ボンバー毎日かよ。

>>4
糞医者って暇だなｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗ
ニュー速で4getですかｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗ
どこでもすぐに湧いてくるｗｗｗｗｗｗｗ

大腿骨骨折術後ならしばらく歩けないんだから、
カテは鼠徑から入れるがよろし。

>>26
うん、そうだね〜〜〜
遺族によって、医師の運命が決まる時代なんだネ

>>12
俺は研修医の頃CV入れまくったぞ。一度も失敗したことはないぞ。いまでもCVはしょっちゅう入れる。俺は内科医。

http://www.hokkaido-np.co.jp/Php/kiji.php3?&d=20060427&j=0019&k=200604273303
市立札幌病院　医療事故公表　「迅速さ」ほど遠く　医師、患者情報明かさず
>市立札幌病院は二十六日、二○○五年度に同病院で起きた医療事故のすべてを
>初めて公表したが、医療ミスにより亡くなった患者だけでなく、かかわった医師の性別や
>年齢なども一切、明かさなかった。

北海道じゃ、民事・刑事・行政罰だけじゃ足りなくて、メディアリンチもデフォらしいぞ。
よくこんな土地で医者なんかやってるな。馬鹿じゃないの。福島と同じくらいの地雷地帯。

>>33
福島と同じくらい、ですかぁ〜〜〜

ＦＤＬカテ挿入で一番やってはいけないことの一つってＩＣＵで教わったな
穿刺までは後戻りできるけど、ダイレーションをやってしまうと
緊急オペしかない

医者が集まるスレだね

>>30
鼠径は両側とも術野にかぶる。術場で清潔なまま入れるのでなければ使えない。

人殺し

秋田組合総合病院でも脳外科の動脈瘤塞栓術のとき、動脈瘤を
破裂させてしまい、患者を死亡させたが、大学病院に送り、
事故を隠蔽した。
放射線科の技師に聞いた。

>>39
そんなの事故でもなんでもなくて、一定の確率で起こるだろう。脳の動脈瘤
なんて知らないのが一番。

>>39
事故じゃないだろ。合併症だろ。

一方でこういう　ミスとかじゃなくて　能なし医者がいるのが今の医者・病院叩き
の原因になっているだけでなく、他の病院や医者に迷惑を掛けていることをこい
つらは気が付いていない。

とっとと潰せこんな糞病院

最近はIVHはとらないな。
つうか日本がIVHを安易にとりすぎな気もする

>>42
で、病院がどんどん少なくなり、どれだけ重症でも入院まで１年待ちになりました。
某大国の実情です。金かコネがある人は民間病院でさっさと治療が受けられるけ
どね。

>>43
あー、これはバスキャスでの事故か、すまそ。勘違いした。

catheter
【名】 カテーテル
【発音】kae'θэtэ(r)、【分節】cath・e・ter
カテーテルとは、医療用に用いられる柔らかい管。中空のものが多い。
胸腔や腹腔などの体腔、消化管や尿管などの管腔部または血管などに挿入し、
体液の排出、薬液や造影剤などの注入点滴に用いる。
体外ペーシングや電気性理学的検査に使用する電極付きカテーテルもある。

>4透析用CV 確保は医師の仕事。Nsがしている病院など無いよ。
>9ベテランでも誤ってarteryに入れてしまうことは稀にある。その後の処置が問題。
>12CV line確保が最も上手なのは、間違いなく、循環器「内科」の医師。
>15それは動脈造影カテ。この事故では透析用のVVカテだから動脈に入れないよ
透析用カテでもCAVHDを行うために動脈に入れることもあるが、内頚動脈からは入れない。
>19尿道カテーテルを透析に使ったわけではない。透析専用の物が有る。ちなみに尿道カテを胃瘻に使うことはある。
>21冠動脈造影、左室造影用のカテは心臓に行かせないと普通にまずい。静脈から入れるのもまずい(CAGできない)。
>22陰口たたいただけで首にはできないね。
>23動脈を穿通して静脈に入っていた可能性もあるかも。
>27同意。
>32いつかは失敗すると思ったほうがいい。事故は初心を忘れたころに起こりやすいよ。
>37透析用カテだからヘパロックして消毒した上からテガダーム張って半清潔にした後さらに消毒して手術したことはある。
>43IVH(＝intravenous hyperalimentation)をとるという表現は…。「CV line」を確保の方が良くないかな?
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「>>」多すぎエラーでたのでアンカー「>」にしました。

なに？このERスレ・・・

CPAのCVならまだしも、普通に血圧ある人で動脈に入れて気がつかない
事なんてあるのかな。
バックフローで普通気がつくと思うし、、
自信が無いときは生食が落ちるかまでを見てから場を離れるよ。

と、思ったら透析カテだったのね。。
オペ後で動けない方なら鼠径にしておけばよかったのに。

医療ミスについて､医師ばかりを責めていられないかもしれません｡
://okuok.livedoor.biz/archives/15357528.html
://homepage2.nifty.com/fumi-rin/sub28.htm
多くの方々が真実に気づかれますように､､､
生きがいメディカルネットワーク万歳！