【医療】監視義務怠り点滴、男児死亡　女性医師ら書類送検　鹿児島県警[03/16]

監視義務怠り点滴、男児死亡＝女性医師ら書類送検−鹿児島県警

　鹿児島県薩摩川内市の済生会川内病院（馬場泰忠院長、244床）で2001年4月、看護師任せにして点滴に立ち会
わず、薬の過剰投与で入院中の男児を死亡させたとして、県警川内署は16日、業務上過失致死の疑いで、当時勤
務していた女性医師（40）＝鹿児島市紫原＝と女性看護師（28）＝同市新照院町＝を鹿児島地検に書類送検した。
　医師と看護師は、自分のミスと男児死亡との因果関係を認めているという。
　調べでは、医師と看護師は4月30日、ぜんそくなどで入院していた鹿児島市の男児＝当時（5つ）＝に抗不整脈
剤キシロカインを点滴。製薬会社は投与時の医師監視を義務付けていたが、医師は他の患者の診療に回り、看護
師が誤って通常の16倍の速さで投与、男児を心肺停止状態にさせた疑い。　
（時事通信） - 3月16日19時1分更新

ソース：
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20060316-00000107-jij-soci

2なら自民党政権崩壊！

なったのはかわいそうだが、仕方ないだろ。
遺族も金もらってあきらめろ。
そうなりたくなければ最初に医者に札束渡しとけ。
保険料なんてはした金で貴重な小児科医がつきっきりで診てくれるなんて思うな。

「ぬるぽ」　と「ガ!！」の関係ってなんだろう(´･ω･`)
キミに「ぬるぽ」と「ガ」の呪いをかけたから、明日は腹痛でトイレにこもりっぱなしの日になるよ。
だけど呪いを解く方法があるよ。
http://tv7.2ch.net/test/read.cgi/actor/1142497554/に
前の人が「ぬるぽ」だったら、もちろん「ガ!!」で書き込んでね。
そうすれば明日は元気満点だよ。健闘を祈る。

点滴が速かったのと、この男児が死んだことの間の因果関係が不明だな。

キシロカインはぜんそくなどのアレルギー体質の人間には危ない。
それを１６倍速でなんて…ミス以外のなにものでもない。

>>1
＞医師は他の患者の診療に回り

点滴の間中、医師がつきっきりで見てろってかｗｗ
冗談も休み休み言えｗｗｗ

めるぽ

>>8
刀゛ッ

喘息になにゆえキシロを？
不整脈だとしても子供に静脈投与とはまたアレだ

点滴中、医師が付き添ってろてか？？！！ふざけてんのか。

>>10
勉強不足です。
ちゃんと医学をベンキョしてください。

>>12
えーっ！
俺医学ベンキョしたけど、ちょっとよくわかんねえや。
謙虚に学ぶからご教授してくれ、いやマジで。

＞製薬会社は投与時の医師監視を義務付けていたが、医師は他の患者の診療に回り
これは別につきっきりで見てろって意味じゃないだろうが、警察はアホか

どーゆーことなんだ、え？

と、アストラゼネカMRが詰め寄られる

もう、保険医療は無理でしょう。
医師が点滴についてて黒字出せるほど、日本の医療経済は甘くない

子供ｶﾜｲｿｽ

こうしてまた小児科医が減っていく

>>12
頼むよ教えてくれよ

いや、俺の認識としてはね
思春期ぐらいまでの子供は副交感神経系が優位でいろんな不整脈が出るんだな
まさかVT出てるのに他の病室を回るはずがないから
多分PVCが頻発してたんだと思うんだよね
だけどその程度じゃ、よっぽど自覚症状が強くないと
特に子供の場合にキシロ静注てのは一般的じゃないかなと思うわけよ
俺、小児科医じゃないからよくわかんないんだよ

＞看護師が誤って通常の16倍の速さで投与

これはダメだろ。

主要製品情報キシロカイン|アストラゼネカ　医療関係の皆様向けサイト
http://med.astrazeneca.co.jp/xylocaine/index.html

医者が横につくにはまずキロカイン点滴の診療報酬あげるべきだろ．

おそらく指示をミスったな

いや「看護師が誤って」って書いてあるぞ

なんだこりゃ？
この国は本気で病院消滅させたいのか？

最大限、警察に好意的に考えても、医師が間違った速度を指示したんじゃなきゃ、
医師に責任は無いだろ？

「ぬるぽ」　と「ガ!！」の関係ってなんだろう(´･ω･`)
キミに「ぬるぽ」と「ガ」の呪いをかけたから、明日は腹痛でトイレにこもりっぱなしの日になるよ。
だけど呪いを解く方法があるよ。
http://tv7.2ch.net/test/read.cgi/actor/1142497554/に
前の人が「ぬるぽ」だったら、もちろん「ガ!!」で書き込んでね。
そうすれば明日は元気満点だよ。健闘を祈る。

>>25
たしかに！

小児じゃなくても、やばいだろこれは

典型的医療ミス

>>28
看護婦のな

この場合抗不整脈剤としてリドカイン使ったのかな？局所麻酔的な意味で使ったのか？
ってか子供の不整脈って危ないの？教えてエロ医人

＞製薬会社は投与時の医師監視を義務付けていたが、医師は他の患者の診療に

医師の過失はあきらかです。本人も認めてるけどな。

看護婦が悪いのに医者も書類送検する不思議
点滴中監視するなら3時間ぐらい他の患者は放置

クソポリ...アホにも程がある

アホか。
循環器病棟なんてキシロカイン24時間持続常駐してる患者が佃煮にする
ほどいる。
そんなもんに1人1人24時間監視つけてたてたら医者がいくらいても足りん。

この医者って小児科医なのかな

佃煮ってオモロイ

確かに看護婦でなく医師を書類送検するのは不思議なことだ。
看護婦は無罪なのか？
誰か詳しい人説明きぼん

って、看護婦も書類送検されてたんだな。
自己レススマソ

以前つとめていた地方基幹病院の点滴マニュアル

医者と茄子が点滴の現物と伝票を照合
茄子が点滴を詰める
病室に一緒に行く
本人確認（当然だが「○×さんですね」ではなく「お名前をフルネームでお願いします」）
再度点滴の中身を伝票で確認
医者が針刺し(茄子はやらない）
点滴をつなぐ
点滴スピード確認
医者も茄子も少なくとも3分はその場を離れず気分不良等ないか監視
何もなければ次の点滴へ

あ〜めんどくせ〜

でも当然ここまでしなきゃダメだよね

付きっきりじゃなくても、点滴の途中で医師は量や速度の確認をするべきだった…ってことでは

>>19
　　　　　　　　　　 ∩＿＿＿∩
　　　　　　　　　　 ノ　　　　　 ヽ
　　　　　　　　　/　　●　　　● |　　
　　　　　　　　 |　　　　( _●_)　 ミ
　　　　　　　　彡､　　　|∪|　　ミ 　　＜そんな釣る気満々な
　　　　　　　　　　＼　 ヽノ _/ 　　　　　　　　　レスはスルーするクマ
　　　　　　　_＿＿__（つ日_と)_＿＿
　　　　　 ／ ＼　　　　 　 　＿＿＿＼
　　　　 .<＼※ ＼＿＿____|i＼＿＿＿ヽ.
　 　 　 　 ヽ＼ ※　※　※|i　i|.====B|i.ヽ
　　　　　　　 ＼`ー──-.|＼.|___|__◎_|_i‐>
　　　　　　　　　￣￣￣￣|　.|￣￣￣￣|
　　　　　　　　　　　　　　　＼| キシロ静注

>>40
なんだバカか
損した

点滴ってのは原始的だよな。電子機器で正確に制御することは不可なのか。

>>41
ごめんね、釣られなくてｗ

でもあんな低レベルの文章じゃあねえ。
ひょっとしてコミュニケーションスキルが低いお医者さん？

そうですか、24時間付きっきりで医師が診ていないといけないんですね。
じゃあ、その間、外来も他の病棟も全て休止ですね。

「ただいま、点滴中の患者が居ますので、一切の診察を停止中です」
って看板を出しておけばよかったのね。

リドカイン静注してる患者たちの枕元に、医者達が眠そうに鈴なりに座ってる図を
想像して笑ってしまった。

医師の書類送検が止まらない。すごいな。

医者ってハイリスクな商売ですね
その上人手が減ってるなんて　恐ろしい

ますます医者不足．

目標はいかに書類送検されない医療をするかです．

これからは点滴の前にドモホルンリンクルのずっとみてるひとが居つくのか

点滴16倍って・・・
看護師アホすぎ

えっと…明日からは、点滴監視してればいいのかな…

別に書類送検されたって免許剥奪になるわけないし、損害賠償請求されたって
医師は全員賠償保険に入っているから自分の懐から出すわけでない。
つまり医師はなんらペナルティを受けないのであってそういう甘さが
医療事故が減らない一因でもある。

>>39
いや、添付書に”監視すること”と書いてあるから過失という主張が通るなら
24時間監視しなきゃいけないことになるね。
間違って子供や呆けた年寄りが点滴セットやシンリジポンプいじっちゃって
速度が変わってたなんてこともありうるわけで。

>>49
想像してワロタ。

>>52
書類送検→医道審→免許取消というコースもあり得る
今回のケースは茄子が静注してよいかどうか司法と行政で見解が分かれているのも関係しているかも

静脈注射・点滴静脈注射取り扱い基準例

＜原則＞
１． 看護婦が実施する静脈注射および点滴静脈注射は、保健婦助産婦看護婦法５条・６条の診療の補助業務に
位置づけられるが、医師の指示のもとに、患者の安全を保証した上で実施されるべきものである。
２． 看護婦が実施する静脈注射および点滴静脈注射は、その患者にとっての必要性を十分理解した上で、
注入すべき患者に、注入すべき薬剤を、注入すべき時間に、正確な方法で実施されなければならない。
３． 看護婦が静脈注射および点滴静脈注射を実施する場合、各病院・施設もしくは各セクション内の医師と看護婦間で
十分協議し、看護婦が実施する静脈注射および点滴静脈注射の内容や範囲について明確にしておく必要がある。
４． 看護婦による静脈注射および点滴静脈注射は、患者の病態、薬剤の種類・量・副作用、看護婦の能力（知識・技術・経験等）、
緊急事態発生時の対応体制等を総合した自律判断によって実施される。
５． 医師からの指示は、指示票など記述によることを原則とする。やむを得ず口頭指示を受ける際は、
患者氏名、薬剤名、時間、容量と用法を記載したメモを復唱し、医師の確認を得なければならない。
６． 疑問や不安がある場合には、遠慮なく質問や依頼のできる職場環境を築いておくことが求められる。

ttp://www.nurse.or.jp/jna/riskmanagement/009_5.html

見当違いの医師叩きするコンプたち。２ちゃん特有の人種かと思ってたが、
案外、マスコミ関係者にも医者コンプが多いのね。やっと気づいた。

この件に関してはどう考えても看護婦の過失or病院の体制の過失だろ？
>つまり医師はなんらペナルティを受けないのであってそういう甘さが
>医療事故が減らない一因でもある。
4000年前のハムラビ法典と発想が同じだな。
見せしめの罰を与えれば再発が完全に防げると信じている。

賢い現代人は、間違えても致死的となる速度で点滴が入らないようなシステムを構築することで再発を防止するんだが・・・

ちなみに、日本以外の先進諸国の中に医療行為で生じた過失に対し刑事罰を科している国はない。

>>54
>>書類送検→医道審→免許取消というコースもあり得る

それはたとえばわいせつ事件起こしたとかの場合であって業務上の
過失で取り消しになった例はたぶんないと思う。

今、前例の無い刑事告訴が雪崩をうって始まったところですよ。

警察は医療の現場に立ち入りたくて仕方がないようだな
現代人の多くは病院で死ぬんだ、
死亡例は全例所轄署に届けるべき、って意見は
散々既出だな。

もうちょっと踏み込もう。

刑法211条は業務上過失致死「傷」罪だ
死ななければ良いなんて理屈が通るわけはない
業務上過失致傷が疑われる場合は全例所轄署に届けよう
まず、朝の採血で失敗したら届けるべきだな
体交してジョクソウ見つけても届けるべきだな
抗生剤投与したらASTが40になっても届けるべきだな

さあ、明日から忙しくなるぞ！
みんな、とりあえず所轄所から届出用紙を1000枚単位でもらってこよう

>>58
甘い
医道審議会の審議内容は原則非公開なので、どのような行為をしたときにどのような処分になるのかは、
明確な基準を知ることはできない
書類送検の嵐のあとに何が待っているか誰も知らない

済生会って茶髪の看護婦多くない？

投与時って点滴中でなく出だしの事？
点滴開始時には医師がするにしろ看護士がするにしろ見ていろと。
今回はキシロカイン点滴と指示して医師がいなくなったのでは？

それとも正しい速度で点滴開始したのに、
看護師が勝手に16倍にしたのか？

医師の指示の下責任をもって点滴静注する事ができないんなら、
看護師免許なんてｲﾗﾈ。

医師の指示が間違ってないんなら、医師は無関係。
看護師単独の医療ミス。

点滴中医師が付き添わないと逮捕されるんなら、
さて、日本中で小児科医が何十万人必要になるかな？

をい、全国の小児科医。　外来で点滴開始したら、終了まで一旦外来ストップだぞ。
ちゃんと付き添えよ。

がんや感染症で死んだら、全例行政解剖
　監察医が足りないから外科医も剖検

こんな話を耳にしました。

「東京地検の検事に、『医療過誤を起こした医師は全員逮捕してやる』と発言している、有名な検事がいる（これが関係している？）」

福島の次席検事とお友達なのでしょうか？

今回の逮捕は「国策」なのかと思ったこともあったのですが、こんな話を耳にしてから、検察が突っ走ってるのかな？なんて思ってしまいました。

東京地裁医療集中部の藤山とタッグを組んだら最強だな。
地方からの撤退は進んでいるが、首都が制圧されてしまったのか。

>>66
そういうことだと思うよ。放置しといたんじゃ検察は際限なく業過死傷の解釈を拡大してく。
バカ検事は妙な競争心で医者の足を引っ張りたいだけだから歯止めとなる立法が必要。

おまえら、検察の暴走だと思うんなら地元の自民党議員に何人かの連名でメール出せ。
検察を止められるのは国会しかない。俺はもう出したぞ。

敵はフジヤマにありか。

こいつなんとかしないとな。

まあ、現行の診療報酬の手技料では、
点滴中常時監視する為には、集中治療室に入院してもらうしか
ないでしょう。
点滴のするような患者さんは、常時監視が必要だから
集中治療室に入院して、治療しろということなのではないでしょうか？

>>71
( ﾟдﾟ)ﾎﾟｶｰﾝ

昔、点滴時間かかってウゼーから勝手にいじってスピード2倍速くらいにしたことあったんよ。
そしてしばらくしたら腕が滅茶苦茶痛み出してナースコール。事無きを得たが勝手に弄るなといわれた。

警察は福島で産婦人科を潰し、そして今度は鹿児島で小児科潰しか。
まさに日本を破壊する暴挙に出てるな。

>>71
いや点滴をするなってことなんじゃない？
もしくは侵襲性のある医療行為はすべて禁止ってことか。

>74
警察官と検察官のガキは診療拒否だな。
出産も控えてもらう。

小児科医３人で　循環器や血液・悪性腫瘍まで診るなんてすごいね。
ちょっとがんばりすぎじゃない？
鹿児島の小児科医の環境ってひどいの？

あと1000人くらい死なないと医学部定員は増えないだろうね＾＾

嫌　な　ら　辞　め　ろ

逮　捕　さ　れ　て　人　生　を　棒　に　振　り　た　い　の　か

この医師の患者で似たような事例での死亡事故が繰り返されたらしいが。

>>80
ソース

添付文章を見たのだが、
「心電図の連続監視」「頻回の血圧測定」
とは書いているので、
「投与時の医師の監視義務がある」
と読むのか。

「看護師が誤って」かつ「医師が監視を怠った」で、医師らを書類送検か。
．．．傍で心電図と一緒に見てるくらいなら、医師が自ら点滴した方がいいな。

16倍って、きっと小児用輸液セットのかわりに成人用輸液セット使ってポンプで送っちゃったんだと思うよ。
だからスピードの設定は間違えていないんじゃないか。
もしそうならば、セットの確認のミス。これって医師のせい？

>通常の16倍の速さで投与

シャアもビックリ

>添付書に”監視すること”と書いてある

計器モニタリングでいいんでないの？それともキシロカイン使ってモニタリングしてなかったのかな？

最近はネオフィリンとかあまり使わないけど、5年前の小児科なら
ネオフィリン静注→不整脈出現→キシロカイン→輸液セット間違えて16倍、しかもモニター指示なし→VT
とかなのかな。

記憶が不正確だが
数ヶ月前の鉄門だよりで，昭和４９年卒あたりの同窓会の記事があって，
そこに，「検察の知り合いと話したところ，検察は医療過誤の立件はやりたくないのが本音のようだ」という発言があった，
と書かれてたはず

だれか関係者の人，とくにN病院長説明ｐｌｚ

ネオフィリンで不整脈の経験はないなぁ、20年近く小児科医やってる
けど、ついてんのかな？
でもネオ中（div）でいきなり全身性強直性痙攣てのは経験あるな
びっくりしたよ、ネーベンが俺に確認とらずに1mg/kg/hrで落とし
ちゃってさ、翌朝いきなりの痙攣。
クリアランスには個人差あるしさ、恐いよね。

あたらしいルール

抗不整脈薬点滴中は患者にモニターをとりつけ、医師はけっして患者のそばを離れてはいけない。

>>1 補足（別のソース）：

済生会川内病院の医療事故：医師と看護師を書類送検　／鹿児島

　薩摩川内市の済生会川内病院（馬場泰忠院長）で０１年４月、男児（当時５歳）が誤って多量の抗不整脈剤を
投与され、０２年１１月に死亡した事故で、川内署は１６日、男児を担当していた女性医師（４０）＝鹿児島市
紫原＝と女性看護師（２８）＝同市新照院町＝を業務上過失致死の疑いで鹿児島地検に書類送検した。
　調べでは、女性医師は０１年４月３０日、男児へ抗不整脈剤を点滴投与する際、血圧測定と心電図を監視する
義務があったにもかかわらず女性看護師１人に任せて放置。看護師が同剤を誤って通常の１６倍の速度で多量に
投与して男児を心肺停止状態にし、０２年１１月２０日に多臓器不全で死亡させた疑い。
　遺族が病院側に約１億９０００万円を求めた損害賠償訴訟は２月末、病院側が約９８００万円を賠償すべきな
どとする和解が鹿児島地裁で成立した。【内田久光】

毎日新聞　2006年3月17日

ソース：
http://www.mainichi-msn.co.jp/chihou/kagoshima/news/20060317ddlk46040427000c.html

>>83
それ間違えても16倍にはならないな。3倍ちょっと。
>>87
量間違えればさすがに起こすよん。
>>88
うーん。でも岸呂のような薬はせめて初回だけでも見に行った方がいいのは確か。
茄子信用できんし(信用でできん奴がいる＋信用できる奴も忙しすぎ)
毎回定時巡回しろとかドモホルンリンクル汁というなら医者やめますが。

>>83　　>>90

ああ、そうか。　
大人用の点滴セットの滴下数のつもりで、
ml/min で直接入力する定量輸液ポンプに直接入力した？

５歳にキシロカイン使うんならシリンジポンプじゃないかな。

（エラーの原因になるから、輸液速度を　何滴　って言うな！と何回言っても
　茄子用語を治さない人っているでしょ。）

医師　「2ml/分で持続」→茄子「３２滴（毎分）ですぅ」と申し送り→茄子　３２とセット

デジタルシリンジポンプは３２ｍｌ/min で注入　とか？

>>42
可能だけど、経費がかかり過ぎる

>>91
うちのシリンジポンプだと2分かからずに全部入るなｗ

>>93
まあ、仮に2ml/minとしたわけで。1でも0.5でもいいけど。
普通のシリンジポンプなら最大で５０mlだわな。
（以前１００の使える怪物を一回見たことがあるけどね）

16倍のスピードって何なんだ

いつから製薬会社は医者に監視を義務付けられるようになったんだ？

…政治献金が増えてからだな（笑

キシロカイン静注はけいれん頻発時に使う。
基礎疾患が何かあったんかな？
スレには直接関係ないけど。

では、
喘息→ネオフィリンで痙攣→セルシンじゃ駄目→ドルミカムも駄目→キシロカインでやっと止まった
→油断したらアレスト→モニターしてなくて誰も気づかず低酸素性脳症...
てな感じなのかな？
全部裏づけなしの単なる推論だけど

>>86
そりゃ東大法卒検事のかつてのサークル仲間に東大医卒医師がいたら
「ほんとはやりたくないんだけどね〜上の命令なんだよ〜」
とか言うに決まってる。たとえその本心が全く正反対であっても。

なんとなく、このニュース見て、某大阪八尾の有名病院での
小児テオフィリン中毒死事件を思い出したよ。

あれもぜひ書類送検していただきたい＞検察

>>100
詳しく・・・

>>98
痙攣でキシロカイン使う？セルシンでだめならイソゾールじゃまいか？

結構入院して点滴100回以上受けたけど医師に立ち会ってもらった記憶無いぞ。
この薬は注意書きに、医師が点滴に立ち会うようにと注意書きがあるのかな？

>>101
このスレ逝け
【心筋炎訴訟】鑑定意見書に謙虚に学ぶスレッド
http://society3.2ch.net/test/read.cgi/hosp/1119174251/

>>103
>>1も読まずにカキコとな

>>104
あんがと・・・