【医療】主治医がカルテ記入を誤り新生児死亡…宝塚市立病院

★カルテ誤り新生児死亡　宝塚市立病院

　宝塚市立病院（小坂井嘉夫院長）で昨年９月に生まれた男児が、母親の主治医が
カルテの記入を誤ったために感染症の予防治療を受けられず、出生から９日後に
肺出血で死亡していたことが２６日、分かった。妊娠中の検査で新生児が死亡する
恐れのある細菌に母親が感染していると判明していたにもかかわらず、主治医が
「異常なし」とカルテに記入していたという。
　市は男児の両親に謝罪し、今年１０月に賠償金として５３００万円を支払った。
　同病院によると、母親は昨年６月、定期検査でＧＢＳ細菌（Ｂ群溶血性連鎖球菌）に
感染していることが判明。主治医は「陽性」などとカルテに記載するところを
「ＮＰ（異常なし）」と記したという。
　母親がＧＢＳ細菌に感染している場合、感染を防ぐため、出産直後に新生児に
抗生物質を投与する。だが、男児は生まれた９月５日に投与を受けず、同日夕に
容体が急変。重症細菌感染と診断され、西宮市の兵庫医科大病院に転院したが、
同１４日に死亡した。主治医は「なぜ間違えたのか分からない」と説明しており、
主治医以外に診断した医師らも検査結果とカルテを照合していなかったという。
　同病院は「各科の部長が最終的にカルテをチェックすることを徹底しており、
二度とミスを起こさないようにしたい」と話している。

神戸新聞　http://www.kobe-np.co.jp/kobenews/sougou/031126ke1150.html

２

ｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌｌ３

>>1
このＤｒ．は何年目の香具師？

診療科部長が主治医の場合　誰がチェックするんだろ

おはよう

なぜ間違えたのか判らないなら、医師をやめるべきだね。
患者を死に至らしめるミスの原因が判らないなら、予防のしようがないじゃん。
て事は本人には再発を防ぎようがないってことだ罠。

スイス連邦政府著原書房刊「民間防衛」注文しちゃったよ。

実際には医療ミスって書類の誤字脱字程度の感覚で人が死ぬからな。
完全に防ぐことはﾐﾘっぽい。

人がすることなんだからミスが出るのはあたりまえ
（新生児は）もっと配慮してくれないと

病気の母親を治せ
くらみじあかとおもた

ちょっと聞いてくれるか？
先日、うちに子供が産まれたんだけど、黄疸の傾向があって、血液検査の数値が悪く、退院が２日遅れたんだよ。
退院時に「１週間後に受診するように」って紙もらったので、受診しに行ったら（嫁さんが連れて行った）「何しに来たの？」みたいな扱いうけたらしい。
自分達が見て、まだ黄色いような感じがしたので心配で連れて行ったんだけど、血液検査もされずに簡単な診察で帰された。
そのときに言われたのが「一ヶ月検診まで来なくてよかったのに。何か異常があったら来てくれればよかったんだよ。」みたいな邪魔扱いされた。
異常があったらって言ったって、元気だけど見た目はまだ黄疸がとれてないんだから心配で連れて行ったのに。
しかも、退院時にもらった紙に受診日も一週間後の日にちがしっかりと記されていたんだよ。
これで何かあったら、病院訴えるどころじゃ済まないね。

また大阪か

>>11
医学的には、問題ないでしょ、採血しなくても黄疸の検査は出来るし、
見慣れてる人が見れば、黄疸の強さくらいパッと見で判断付くだろうし。
けど、商売的（社会的）には、その対応は問題ありだよね

で、どっちに怒ってるの？

この記事も、意図的だねえ
GBSなんて、妊娠中に検査さえしない施設も多いのに。
別にカルテを1行書き間違えたせいでこの子が死んだわけじゃない。
めんどいから詳しいことは書かない。誰か書いてくれるでしょう。
（医師のミスを責めちゃいけないわけじゃないけどね）

＞各科の部長が最終的にカルテをチェックすることを徹底しており、
＞二度とミスを起こさないようにしたい

忙しい部長が全患者の全カルテに目を通すなんて絶対無理。
めくら判押すのが精一杯だろう。

真剣にやるなら、医者の数を二倍にして半分は安全確認業務にすべし。
医療費は１割程度は上昇するかもしれんが、間違いは激減するはず。

こんだけ医療事故が多いんだったら自分で医療知識身につければ良いのに。
俺は質問攻めにするだけだけど。

>>11
???
「何しに来たの？」
「「１週間後に受診するように」って紙もらったから来たんじゃ、ヴぉけえ！」
これですむ話だと思うが？

「１週間後って言われましたが、黄疸が心配なのでもっと早く来ました。」ならまた
話は違うが。

ただ、その病院の対応は良くないな、冷たすぎるね。

検査結果を医者だけが把握しているからいけないんじゃないの？

患者にも全部通知させて共同責任という形をとらせれば
双方の負担も少なくなるのではないかと思いますた。

公開でつね。

>>13
少なくとも退院が遅れて、その理由が「黄疸」だったわけですから心配になります。
顔の色的には病院にいたときと変わりないので、退院時に「酷くならないようなら一ヶ月検診まで来なくていいよ」って言ってくれていれば安心もしました。
しかし、一週間後に来てくれって言われていたので、当然、血液検査をしてその数値を見て改善状況を判断するんだと思っていたんです。
それが「何しに来たの？ﾊｧ??」みたいな態度だったらしいです。
私が腹を立てているのは、今回の対応もそうなのですが、このような細かい対応一つとってもミスにつながるところが多いのではと思うんです。
患者は不安なのですから、少しでも安心させるのも医者の仕事だと思います。
この対応で私達夫婦は一週間、不安で仕方が無かったんです。

>>16
嫁さんも「一週間後に来いって言われたので来ました。紙にも日にち書いてありますよね。」って言いましたよ。
だけど、「酷くなったら来てくれって意味で、何も無かったら一ヶ月検診でよかったんですよ。」って言われたようです。
退院時には一週間後に来るようにって指示されていたんですよ。

自分の話しはこれくらいでやめます。

>>13 は医者か医学生？

>別にカルテを1行書き間違えたせいでこの子が死んだわけじゃない。

予防接種受けたら助かったんでは？
非がないならなんで病院はそっこー5300万も払うわけ？
誰も詳しく書かなかったらその発言に責任持って説明しる

>>17
妊娠中の検査の段階で判明したら、母親には知らせなきゃ駄目だよね。
その時点で、赤ちゃんが産まれてからすぐに抗生物質を投与する必要があることも説明するべきだよ。
出産後に赤ちゃんがどのような治療をされているかも説明されるはずだから、その時点でミスも指摘できるはず。

うちらの場合は、入院中の治療に関しては、「○○が悪いので××の目的で△△をします。」ってしっかり説明されたよ。
そのことに関しては文句は無いです。

＞各科の部長が最終的にカルテをチェックすることを徹底しており、
＞二度とミスを起こさないようにしたい
徹底してたのに起きたって、徹底できてなかったんだろ？
そのへんちゃんとしないと、また起きるって。

>>17
医者って、自分の仕事を他人に見られるの嫌う人が多いよね
自分が全知全能気分で仕事しているし、ミスしても認めない！！

漏れ、幼稚園の頃、交通事故で入院して抗生物質の注射を
毎日１回されていたけど、ある日何時もと量、色とも違う注射を
打たれそうになって、「いつもの注射と違う」と言って病室中
逃げ回り「ボクのは抗生物質で、白色のお薬」と言っても信じない
あまりの大騒ぎで主治医が来て、薬の間違いに気付いたけど、
最初に注射する際に先生が「これ抗生物質て言って、ちょっと痛いけど
打たないと傷口化膿して治りが遅くなるから我慢して」そう教えて
くれなかったら、今頃は逝ってたと思う

ちなみに間違えた薬は、内科の老人よう降圧剤だった模様

いまどき
病院に逝くヤツ
危険すぎる。

なんでカルテは日本語で書かないの？

専門用語が多いからだろ？

>>22
危なかったね。
俺は調子が悪く病院で薬もらって飲んでいたんだけど、ますます調子悪くなって別の科の医者に見てもらったら「あんた、こんな薬飲んでたら死ぬよ」って言われた事ある。
処方された薬は、血圧高いのにさらに血圧上げる薬だった・・・
こんなことあるから、医者なんて信用できないんだよね。

>>24
日本語で書いてる先生もいるよ。

病院ないし医者は

「所詮他人事」
「飯のタネ」

でしか患者をみれないからなぁ。事実他人だし。
しかし専門知識の無い我々はその他人に頼るしかないのが現状なわけで。

>>11
まあおちこむな。一般人だったらあんたと同じ心境になるだろう。
一週間後と指定されて一週間後に逝った奥さんが正しい。

しかし、コミュニケイションのヘタクソな医者が多すぎる。

>>26
だよね、薬は怖い。
漏れは鬱なので精神科に時々逝くんだけど、一度とんでも無いミス
された事有るよ。
薬の名前のスペル間違えたのかな？
抗うつ剤と女性ホルモン間違えて処方されて、薬局で処方の際に
変に思った薬剤師が医師に電話して事なきを得ました。

凄く良い先生なんだけど、これからも信用して良いのかどうか・・・

うちも最近生まれたけど、
羊水が少し濁っていたため、
大事を取って産後２日間は抗生物質を投与されますた。

カルテを書き間違えたので起こった事件と言うよりも、
主治医がこの患者のことを把握できていなかったから起きた事件。
検査結果について、検査技師も看護婦も無関心で、
検査結果のチェック機構自体がない病院に起こりうる。
クリニカルパスの導入でかなり改善できると思われる。

>>19
宝塚市条例では、５３００万円の損害賠償を支払うには議会の議決を経なければならない。
なんの理由もなく払うことはあり得ない罠

>>27
毎日身内が死ぬのを見てたら気がおかしくなるだろうよ。

一歩引かなきゃ冷静な判断はできない。
医者なら身内が死んでも平気なツラしてられるとでも思ってるのか？

>>29
大きい病院なんかだと、薬の伝票が出るまでに何人かの人が処理をするから
医師の間違えだけじゃないみたいだよ。

>>28
どうもありがとう。
コミュニケーションといえば、うちの近くにいつも混んでる小児科医あるんだけど、そこの病院の対応って凄いいいみたい。
患者さんにこまめに電話して様態伺ったり、とても親切なんだって。
こんな医者もいるのに・・・

>>29
結局その後、脳神経外科にかかって薬のみ続けているんだけどね。
その先生が開業したので、その先生の病院に変えたんだけど、そのときに言われた事にもちょっとドキッとした。
数種類の薬見せられて「どの薬飲んでたっけ？」
まあ、同じ症状に効く薬が数種類あるのはいいんだけど、自分で処方した薬もわからいのか？って感じだった。
とりあえずは信用できる先生だと思っているのでかかり続けているんだけど。
軽いてんかん発作があるらしいんだけど、原因は不明です。
てんかんかどうかもわからないし。

うちの嫁さんはＢ型肝炎のキャリアなんで、
生まれた子どもはすぐにワクチン接種でした。

正直医師だって人間なんだから
ミスすることなんて当たり前。
逆に言えば多発なんていうけど
全国で何百万人も見てて数えるほどしか人が死なないのが奇跡的なくらい。
テレビの論調にはまったく同意してない。

>>35
まあ、先生が病院を移る時にカルテ持って行かないから仕方ない面も
有るかも知れないね

漏れの場合、青銅さんらしき人物を見かける事も有るので、単に書き間違い
かな〜て感じ、どちらもＰで始まる薬みたいだったし
そんで次回の診察は殆ど漫才状態だったけど、巧くはぐらかされた気もする。

もう一つの精神科も有るんだけど、そこは要求した薬、何でもホイホイ出す感じで、
患者＝金、量こなして薬漬けでガッポリなので逝かない
平気でリタ処方するって感じ

医師を神の遣いと見るか単なる技術者と見るかで全然違ってきますね。
今回の件は擁護しようがないミスだと思いますが、>>11は結局無駄な検査
（今後何も無いことを祈ってます）をしなくて良いと思えば…。

>>38
医療法では　病院の紹介で転医する時には　当該病院は後医に診療に関する情報を引き継ぐ義務があるからなぁ

>>40
確かに、でも患者が勝手に病院代えた場合は別では仕方ないのでは？
先の場合はどうなのか私には判らないけど

それから、何故女性ホルモンが間違いと薬剤師が気付いたかと言うと、
青銅の薬は、泌尿器科か産婦人科扱いだからだそうです。

先生は千回１万回に１回でも、患者にとっては、その回がすべて何で
よろしこお願いしますだ。

>>41
俺の場合は、病院の紹介で変えたわけじゃないけど、同じ先生に診てもらってますので。
同じ効果がある薬が数種類あるとしても、それは理解できるんだけど、処方した先生がどの薬を処方したかを覚えてないっていうのは変でしょ。
一つの病気に対して数種類の薬を使用しているのか？
風邪ひいて病院に行ったら必ず「ペレット」という薬が基本となって処方されるのと同じように、自分の病気に対して使用する基本薬は決まっているのではないかと思うんです。
数種類あったとしても、その先生の処方する薬は限られているはずだし。

また医療殺人か
無能医者は消えろ

また医療ミスか……とは言うまい。
むしろ、発覚の確率が上がったことを喜ぶべきだろうな。
何せ以前までは、闇から闇に葬られてたんだろうから。
……とはいえ、

> 検査結果とカルテを照合していなかったという。

人の命を扱う職業にしては軽率すぎるぞ！

かわいそう

新生児に５３００マンとはいい値段であるな。

アメリカでは年間9万3千人が医療ミスで亡くなるそうです。
6分に1人ですな･･･。

地味に佐々木傭平さんが出てきたが、これからはこれが話の中心になるんだよ。
白い巨塔の話です。弁当屋とは原作と違うね。医療ミスの話なんだよ。
財前五郎はテレビと違って原作では政治屋というよりもものすごく能力の
あるタイプなんだよ。田舎に母親がいて毎月３万円ずつ仕送りをしていて、
苦労して偉くなろうとした努力の人なんだよ。そんな人が大学の政治の渦に
巻き込まれて変わっていくというドラマにしてほしかったな。おしんが変わって
いったならあったようなドラマに。
医療過誤といっても微妙なもの（ドラマのような）もあれば、カルテの取り間違え
みたいな明白なものもあるわけで、クロスチェックする仕組みがひつようなんだが
どうやっているのかな

NPか。俺はカルテにはOBって書くけどなぁ。

ミスは明白だし、責められても仕方ない事案だとは思うが、
ＧＢＳなんて、検査していない産婦人科のほうが多いんじゃないか？

「殺人」ってのは・・・・・

いつぞやの「綿あめ、割り箸事件」でも、家族の言い分はまるで、例の
耳鼻科医が夏祭り会場に忍び込んで、子供の喉に割り箸を突き刺した、
かのような言い草だった。

医者に迷惑かけないでね

人の命を救うのが仕事なのに
能力不足が原因で、命を奪うことになったんだから
殺人に等しいだろう。
医者は失敗しないという前提で法律が
できているんだから、「人間だから失敗もする」
とかいう甘えたことは通じない。

>52
医者は失敗しても責任を問われないという前提で法律は出来ているんですが・・・

医療事故で子供死んだらどこにチクればいいの？

>>52
恥ずかしい方だ。

今日のﾌﾟﾁ祭の会場はここですか？>52

これまでのところ>>12に「大阪では無い」というツッコミは入ってないよね？



　　大　阪　ち　ゃ　う　ん　じ　ゃ　、　ヴぉけ　＞＞１２

東教授か？

>>57
補足
宝塚＝兵庫県
姫路＝岡山県

また大坂か！

>>52
ねえ、本気で間違えてたの？＞法律に関して

>>52
君の意見が通ったら、すべての医者が廃業しちゃうぞ。

韓国人の犯罪マジで大杉
中国人の犯罪マジで大杉
ＤＱＮの犯罪マジで大杉
医療従事者のミスマジで大杉

>>22
幼稚園児でそこまで状況を判断してはっきり自分の意志を貫き通したあんたはすごいな。
おれ子供の頃身体弱くて病気ばかりしてたけど、その位の歳だったら医者の言う事やる事
に疑問なんか抱かなかったと思う…。

>ＧＢＳ細菌（Ｂ群溶血性連鎖球菌）　新生児の敗血症や髄膜炎などの原因菌。
>約２０％の妊婦の膣（ちつ）などに常在し、新生児には早産や長時間の破水などで
>感染する例が多い。感染の割合は新生児１０００人当たり１―３人。

不運としか言いようがないな

・・・

>>22
新生児にはそないな意思表示は不可能。カルテが手書きなのもミスるポテンシャルなのでは？
（つД｀）

あなたたちの中で罪を犯したことのない者が、まず、この医者に
石を投げなさい。

で、人間一人殺したんだから幾ら？

>>60
大阪じゃねえよ、兵庫だよ。

「殺す」ってのは、止めて欲しい。
「病気を治せなかった（予防できなかった）」のであって、この医者が意図的に
病気にしたわけではない。

>>63
ミスの数とかはどんな職でも同じだよ。
だから別に多くない。普通。
まぁちがいない。

>>74
医療現場はエラーの頻度が高い。航空業界の数十倍。地上交通の数倍とのこと。
ただしこれはクリティカルな部分をすべてマンパワーに依存しなければならないこととか
個々の患者によってバリェーションがあるといった
医療という業務の性格によるもので、医師の怠慢のみに帰せられるものではない。
医療ミスはあってはならないという姿勢は非現実的なもので
ミスが起こりやすい業務だということを前提に改善していく姿勢が必要なんだと思う。

まぁ運がなかったと思ってあきらめるしかないな