【医療ミス】生後３カ月の男児に窒素を誤吸入…横浜市大病院

★生後３カ月の男児に窒素を誤吸入・横浜市大病院

　横浜市立大学医学部付属市民総合医療センター（同市南区）で、生後3カ月の男児が12日、
未熟児網膜症の手術を受ける際、酸素と間違えて窒素を37分間吸入させられていたことが
分かった。医師や看護師が保育器に装着された窒素ボンベを酸素ボンベと勘違いし、十分に
チェックをしていなかったという。男児は生命の危険はないが、低酸素脳症の可能性があり、
現在集中治療を受けている。
　同センターの杉山貢病院長は13日夕、市役所内で記者会見し、「このような医療事故を
起こし、患者や家族に大変申し訳ない」と謝罪した。
　同センターによると、男児は8月に594グラムで生まれ、新生児集中治療室（ＮＩＣＵ）に
入院した。12日午後4時、未熟児網膜症の手術を手術室で受けるため、ベッドから移動用の
保育器に移された。
　その際、医師2人と看護師2人が保育器に装着された窒素ボンベを酸素ボンベと思い込み、
男児に窒素を吸わせた。5分後、男児の呼吸が停止したため、医師らは心臓マッサージなどを
したが、誤吸入には気づかなかった。 (21:00)

日経新聞　http://www.nikkei.co.jp/news/shakai/20031113AT1G1302813112003.html

・横浜市立大学医学部付属市民総合医療センター　http://www.urahp.yokohama-cu.ac.jp/

◆日経新聞による「安全重視の病院」ランキング全国５位にランク！
　http://www.urahp.yokohama-cu.ac.jp/p5100f.html

６

最近多いなオイ

2

将来、チッソに入社決定

また横浜市立大学かよ！

> 横浜市立大学医学部
何だか医療ミスが多いイメージが…

「安全重視の病院」ランキング全国５位って．．．

後遺症が残らないといいけどな。
最悪、池沼。

ようやくたったか〜
待ちくたびれた

長生きする秘訣は、大学病院に行かないことだねｗ

窒素か酸素かも分からないような阿呆は、
まず自分が思いっきり中身を吸い込んでみてからにしろ。

あの減圧弁うちのだ・・・・

病院で窒素ってなんに使うの？

酸素と窒素のガスボンベって色違うだろ・・・・・

>>13
ダックボイスで遊ぶ

ここって凄い赤字で予算なくて殺伐としてそう。
横国との合併も怪しそうだ。

つーか　ヨコイチは医療ミス何回目だ？

ある意味、人体実験だな。
医療ミスって言っているけど態とじゃねぇの？ｗ

報道では「前回窒素を使ったままにしておいて気づかなかった」ということだが。
どういう目的で前回窒素ボンベ使ったんだろうか？

ひでえええええええええええええええええええええええええええええええええええ

こんなくだらねえミスでこのガキの一生が台無しになった・・・・・
人の人生なんだと思ってんだよ畜生にも劣るゴミが！！

人間はミスをするもののというレベルではないな

>>14

色が違っても、出口が同じなので間違う可能性大アリ

酸素ボンベ：灰色/黒のツートン（上部が灰色）
窒素ボンベ：灰色

保育器装着で、ボンベの下部が隠れる形になる。
これはヒューマンエラーをさそう設計だ。
色使いを含めて、設計をやりなおせ。
ボンベの色に関しては、高圧ガス取締法の改正が必要かな？

横浜市民ですが、あえて言わせてもらいます。


また、横浜（市大）か。

ここ数日凄いペースだな。
全ては「医師への診療報酬５％下げ…財務省、来年度予算方針」
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20031111-00000301-yom-bus_all
を市民に支持させる為の策略とも考えられるが。
病院は勝手に治療費値上げできないんだから
診療報酬減らすほど安全対策がおろそかになるのは火を見るより明らかだろう。

継ぎ手の形を変えた方が良いな。

横浜市大
税金の無駄だから、やっぱりつぶしてしまったほうがいいな。

>>25
俺もどう頑張っても繋がらない形にすべきだと思う。

空気はほとんど窒素で出来ている。

やっぱり日本の道具はダメですね。
使用する人の注意力に頼る所が多過ぎる。

そのくせ値段はバカ高。＜日本の道具

薬品や器材がヒューマンエラーを起こさないかどうか、新製品はまず
横市大病院のスタッフのレベルでも問題なく使えるかどうか（フールプルーフ）
でテストするようにしたら良いと思う。

>>25

笑気だって変えたんだから、窒素だって変えられると思うんだけどね。

　それにしてもその3ヶ月児も親も可哀想過ぎる。
慰める言葉も見当たらない

業界全体が麻痺してるのか

入り口（収入）が絞られてるのに結果だけ要求されるからな。
そりゃ麻痺もするだろう。

このパーツを取り付ければ、ガンダムの性能は数倍に跳ね上がる

でも患者様は生きておられます

外部から安全管理の専門家を雇ったり、同じ事をするにも機長と副操縦士の様に
必ず複数で確認するようにすればミスは減らせる。
そんな事は解っているんだが、その金が無いんだよ。
国立大学付属病院の収支率は平均88％だって。
http://www.soumu.go.jp/hyouka/kokuritu-a.htm
研修医をタダみたいな給料でこき使ってもこの数字。
「気をつけろ」「注意してやれ」で解決できる問題ではないのは明らかなのにね。
現状のまま独立法人化したら一体どうなる事やら。

　逮捕祭り実施中

ナンパした女をホテルに置き去り

1 ：Mr.名無しさん ：03/11/13 22:58
金もいただいた(ｹﾞﾗ

http://human2.2ch.net/test/read.cgi/male/1068731901/

ボンベの色違うだろ。
それとも医療用は一緒なのか？

>>40
上半分は、同じ灰色らしい。

大学病院ほど恐ろしいとこは無い・・・。

＞現在、男児の状態は安定しているが、脳に重い障害が残るおそれがあるという。

ﾔﾌより。大丈夫かよオイ……。
禿しく心配！

窒素か。俺も吸ったことあるよ。

ビックリするよね。

自分の声じゃないみたいで

600グラムで生まれた生後三ヶ月の赤ちゃんに
37分間も窒素だけ吸わせてりゃあ、
100％低酸素脳症になるだろうが！

超未熟児で誕生、未熟児網膜症で加療、病院の単純ミスで低酸素脳症、
両親もうやってられない。
ボンベに窒素て書いてあるだろうに。
よりによって、何で窒素ボンベが置いてあるの？

普通酸素ボンベって、上部灰色か？？
漏れの知ってるボンベは全部黒かったような気がするんだが

日本は未だに貧民窟医療だって、外国が笑ってるよ。

ヘリウムを誤吸入して飛んでっちゃう、という落ちはどうでせう

つーかその程度の改良費用、時間掛からないだろ、メーカー含めて現場は馬鹿揃いか

スゲー、贅沢だな。
俺の車のタイヤだって窒素入れてないのに

ヘリウムと勘違いされてる方が↑何人かおられます。

予備校の偏差値に騙されて横浜市大医学部に行く奴はバカ
あそこは学部教育、卒後臨床教育ともに腐りきってる。
あの地域だったら県をまたぐが、浜松医大の方が１００倍まし。

>>46
確か全体が黒だったと思ったが。

白い巨塔！

いくらなんでもひどすぎるな。これ。

横浜市大の予算（年）

商学部→１０００万円
医学部→８億円

何だこの差は？今日のニュースで初めてセンター病院を見たが
あんなデカイのつくればそりゃ負債１０００億円になるよな。
なんかみなさん赤字１０００億円だと思ってるみたいだけど
赤字じゃなくて負債だから。ほとんどセンター病院と附属病院の建設費。

なあ
病院で窒素って何に使うの?
病院とは全く縁が無いからぜんぜんわからん

>>57
ダイビングの知識で言うと
酸素と窒素を混ぜて吸わせるんじゃないかな。
酸素だけ吸わせると、酸素酔いになるから。

ちんこと間違えて人参いれちゃいました

>>57
> 医療用窒素
> 医療用窒素は、「純生空気」（合成空気）の窒素成分として医療用酸素と混合して使われるほか、
> 冷凍手術や医療器具の駆動用としても使用されます。

ttp://www.jpairgases.com/jp/business/industry/healthcare/solutions/index.asp

>>56
医学部の予算は附属病院の運営費も含まれているのが通常です。
で、当然（他学部にはない）売り上げ収入もあるわけです。
まぁそこも国家的戦略のおかげもあり、利益については赤字なんだけど。

>>58,>>60
さんくすこ
なるほどね。ちゃんと用途あるのね。

そして今気付いたんだが、594ｸﾞﾗﾑってとんでもねえ未熟さだな
よく生きて産まれてきたものだ。
その奇跡のような出産もアホ医者の手で台無しか

>>57
病院内では窒素は駆動用に使うのが普通だ。例えばｵﾍﾟ室のﾄﾞｱなんかは停電対策
もあって窒素で駆動してる。つっても院内の配管を通じて供給するから、こういった
ﾎﾞﾝﾍﾞで置かれることは稀。

>>58
あり得るが、普通は酸素だけを流量調節して使うんだけどな。保育器だと事情が違う
のかもしれん。>>60で書かれてる純生空気は、院外の液体酸素・窒素のﾀﾝｸから
混合器という機械を使って混合するのが普通。気体同士ではほぼ無いと思うんだが・・・。

院内配管から出てるｶﾞｽを使う分には間違えることは少ないんだが（ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄがあって
違うｶﾞｽでは刺さらない）、ﾎﾞﾝﾍﾞはまったく同じﾊﾞﾙﾌﾞを使ってるから、間違う時は間違う
だろうな。

あと酸素ﾎﾞﾝﾍﾞは全体の面積の80%が黒だったらOKのはずだ。業者によっては一部を
灰色にしてるかもしれないが、ちと配慮が足りないな。笑気なんかは昔事故が多発した
とかで、業界の暗黙の了解として上部を青く塗ったりはしてるけど。（法律上は灰色）

酸素と窒素を間違うなんて100%麻酔科医の人為的ミスなんじゃないの。それにしても横市多すぎ。

国公立大学で利益を上げようっていうのは変じゃない？
他の大学の医学部はどうなんだろうか。
私立なら間違いなく黒字だろうね。

酸素と窒素間違えるのはよくないね。
色分けが曖昧な感じがするから灰色と黒でしっかり分ければいいのに。

>>63
病院では窒素を計装空気として使ってるの？

横浜市大は他にどんな医療ミスあったっけ？
肺と心臓の手術の取り違えだけ？

まあ医療ミスが発覚してるだけマシだと思うよ。
こんなのつい５年前にはあまり発覚しなかったし。
大学病院はよく医療ミスが発覚するけど、普通の病院だって
医療ミスはたくさん起こしてるよ。ただばれないだけ。
世の中はそんなもんさ。政治家だって裏でみんな金もらってると疑いたくなるよ。

市大浦舟病院か。
福浦と違ってまともだと思ってたのに。

>18
そうそう、ニュースでいってたね＜前回使用者がそのまま窒素をつないだまま放置。

だいたい、なんで前の奴は窒素をつかっていたんだ？！って感じ。

今回そのまま窒素を送った医師と看護士はあまり悪くないんじゃないかと思う。
通常なら酸素かどうか？なんて考えないだろう。

それともそんなに窒素って頻繁に使うのか？
頻繁に使うなら、今回の担当医師と看護士の問題だな。
頻繁に使わないものなら、前回使用して撤去しなかった前任者だな。

>>65
普通分けてるんだけどなぁ。酸素は100%黒色、窒素は100%灰色で。特に酸素に黒以外の
色を一部でも使った業者は見たことが無い。
法律上は80%を決められた塗色にすればいいので、実験的に一部の色を変えたﾎﾞﾝﾍﾞを
見たが、恐ろしく違和感があって現実には使われなかったそうだ。

>>66
計装空気が何かわからん、すまぬ。
大きい病院では液体酸素と液体窒素のﾀﾝｸを立てて、酸素（吸入用）と窒素（駆動用）
と、それを一定の比率で混合した純生空気（吸入用）の３本を院内配管を通して全体
に流すことが多いってこと。もちろん必要に応じて他のｶﾞｽも流すけど。

おいおいおい、またかよ。いったいどうなってんだ。病院ってとこは

ぜひボランティアで病院の仕事ぶりをcheckしてください。
あなたのcheckでミスも見つかり事故も未然で済むでしょう >>71

ていうか窒素って人間に使うの？レセプトで窒素吸入なんてないだろ！？あるのか？
酸素吸入だけだっけ？んで使った酸素に補正率かけて請求だったけ？

今後の医療不安だな…。どっかのボケ企業はヘリウム抜くのに病院
爆破するは…。ことあるたびなんとか医大、市大だのでミスはするは…。
真剣に考えて頂きたいな。

出生時５９４グラムって、すごい未熟児ですね。

>>23
もうその言葉しかないよね＿|￣|○

さっさと横浜国大と合併されちまえヽ（`Д´）ﾉ

そもそも使ったものは元の場所に戻すのは鉄則ですよ。
片付けなかった人が一番悪いかも知れないが。
だからといって窒素と間違えた人は悪くないと言うが、中身を確認してないのも悪い。
確認とか片付け等、当たり前のことを徹底してないからなんじゃないの？

>>76
横浜国大と合併すると独立行政法人化のため
横浜市大が実権を握ることになりますよ。
医学部を持ってる横浜市大のほうが強いし、独立行政法人は
国立の負担を減らしたいがための政策なので横浜国大に吸収される
ことはありえない。
横浜市大にとっては横浜国大と合併したいだろうけど現実的に無理です。

>>70
駆動用の空気を指してました＞計装空気
液体窒素を気化させただけでは圧力が足りないんじゃないかな〜と思って。
加圧もしてるんでしょうね。

点滴に牛乳入れたのって横浜市大病院じゃなかった？

それはさておき、地元では「天国に一番近い病院」と噂されてましたよ。
いいかげんなんとかしろよ。

なんというか・・・ミスというか・・・
危機管理がなっていない病院というか・・・
そもそも医療機器メーカーの危機管理意識が低いというか・・・
言葉もありません、はい。

>>78
病床稼働率も低い上に外部資金の導入もままならない「お荷物」市大医学部を
吸収したいと思うのはソウカ大くらいだろ。

>>82
そこで、吸収合併を名目に病院の箱モノだけゲットして
赤字の小児・産婦・救急・外科を廃止、
ドル箱の眼科・耳鼻科・整形外科・リハビリテーション科・内科を増床。
さらに特定機能病院の資格も取り下げ、療養型施設にしてもらって、
難しい患者は近所の公立病院にマル投げ。
一気に大黒字病院に早変わりですな。

地元患者のニーズ？　ｼﾗﾈｰﾖ。

>>79
>加圧もしてるんでしょうね。

そこまで詳しくはないけど、多分やってないんじゃないかと。それやると電力が要る
でしょうし。

特に液体窒素は気化が早くて圧力も凄い上がり方をするので、今ぐらいの季節でも
しょっちゅうﾀﾝｸから余剰分を放出してます。液体窒素の取り扱いの基本として「容器を
密封しない」というのがある程で。

ｶﾞｽ設備は停電時でも最低限の作動ができることがﾒﾘｯﾄなので、電力には極力頼らない
設計になってます。できるだけ圧力が均等に伝わるように配管も細く(1cm以下ぐらい）
作られてて、停電や圧力低下の際はﾒｰｶｰなりﾃﾞｨｰﾗｰなりに自動で緊急連絡も入ります。

搬送用クベースになんで窒素ボンベをつけてるの？
普通酸素ボンベだけじゃないの？
なんか、ありえないミスのような気がする。

あ、前の患者に使用したのか、、、スマソ
窒素使うってどんな治療だ？

人事と思えん（＊д＊））））ｶﾞｸｶﾞｸﾌﾞﾙﾌﾞﾙ

日テレｷﾀ━━━━━━(ﾟ∀ﾟ)━━━━━━ !!

うっかりさんは 医療関係に就かない事。 医師看護師は全て馬鹿で 寝て無くて二日酔い だと思って医療機器 薬品は 猿でも間違えないように作りかえるべき。 使い方間違えたら大変なものは 髑髏ﾄﾞｸﾛマークはる

小児禁忌…子供にはあかんで 希釈使用…うすめなあかんで 併用禁止…いっしょに使うな なんて書いたら患者にも分かりやすくない？ 毒劇物使用の際は、必ず 医師薬剤師他の看護師の確認チェックを受けるとかさ

＜レス予約＞

はいはい、医師は悪くないよね〜
悪いのは体制だよね〜
医師は忙しいからミスは当たり前なんだよね〜
君はお利口さんだね〜

また馬鹿医者の犯行か！
医者の保険は負担が少ないくせに、患者様からは負担を増やしおって。
保険点数を下げて負担を減らすべきである。

液体窒素を注入したのか？

この男児はジャックマイヨールを超えたな

アムロの父ちゃん。

>>92
>>24嫁。ういてるぞ。

学部は違いますが、OBとして非常に恥ずかしい限りです。
皆様ｽﾐﾏｾﾝｽﾐﾏｾﾝ(AA略

聖マリアンナ付属病院のほうがましですか？

>>31
＞横市大病院のスタッフのレベルでも問題なく使えるかどうか（フールプルーフ）

フールプルーフか、ナイスなコメントだ！

100ゲト

ボンベの色を変えるだけではミスは防げない、ということが分かった。

しかし、黒と灰色を間違えるか、普通。

>>58
酸素酔いというは聴いたことがない。
酸素だけだと一酸化炭素中毒に似た「酸素中毒」という症状になる。

逆に気圧や水圧が高圧なときに窒素が入っていると生じるのが窒素酔い
酒酔いのような症状になる。
これを防止するためにヘリウムを混ぜる。

医療”事故”じゃなくて医療”ミス”なんだよ
こんな簡単なミスで殺されたらかなわんよ

「低濃度酸素吸入療法」 というものがあるそうだ・・・

>>101
うちは医療とは全然関係ない業種なんだけど、出荷の奴が商品の
　パッケージの色を間違って銀色の奴を出荷しなきゃいけないのに
　黒いのを出荷しちゃったことあるよ。しかも本人に問いただしても
　「間違いなく銀色の方を発送した」とか言ってたもん。思いこみってのは
　結構強烈だよ。多分ボンベに「酸素」「窒素」って書いてあっても間違う
　奴は間違うもんだ。

　まあ、商品の出荷ミスなら謝って済む問題だけど、医療ミスはそうは
　いかんわな。ロボットにでもやらすか。

市大まんせー

一息でも思いっきり吸い込むとヤバイのに、
かわいそうだが、無事ではすまないだろうな。

吸入じゃなくない？
吸入したのは死んだ子じゃん。
吸入させたわけなんだから、微妙に違くない？

また横浜市大病院か。ここと東京医大病院は、定期的に（ｒｙ

>>98
北部では一番評判良かった昭和大藤が丘がやらかしちゃったからね＿|￣|○
聖マリも大概だけど…

ここはけっこう
医療関係者が跳梁跋扈するスレのようだ。

大学としての資格を剥奪したらいいとおもう。＝閉校

横浜市大は付属病院が２つあるから医療ミスが起きる確率も２倍

この病院は「噂」の多い病院だな。

インターンでも最近はろくに挨拶もできない奴がほとんどだと
かかりつけのお医者さんが言っておられました。

コスト意識！というスローガンが貼ってあったな（藁

まぁ、市が大変だから名。

また横浜市か

>115
大学では挨拶教えないよ。
だって教科書に載ってないもん。
スーパーローテ始まるとさらに悪化すると思われ。

横浜の大学はヴァカばっかり

東京の大学もヴァカばかり。

確か、高圧の酸素室（呼び方が正しいかワカランが）で看護婦がタバコふかそうと、
火を付けてあぼーんしたのもココだったような。

ヴァカが多いと大変ですね。

大学病院もうだめぽ

日本の医者はもうダメ。

医療ミスについて詳しいNPOヘッジリスク代表高文昭氏は語る。
>　現在多くの医療ミスは患者や家族に気づかれないまま隠されています。
>我々の調査では全入院患者の実に約85％が医療ミスの犠牲となっています。
>そこには死なないでよい人が死んでしまったものや、治せるはずの
>疾患が完治しなかったものも含まれています。これらはもちろん損害賠償
>の対象となってくるものです。医師が「手遅れだった。」「本人の寿命だった。」
>などと言っても信用せずミスの有無を検討することが不可欠です。
>死亡例の場合にはほぼ例外なく医療ミスが見つかっています。
>　治癒して退院となった場合でも、多くのケースで医療ミスは隠蔽されています。
>あなたは虫垂炎の手術で4日以上入院させられていませんでしたか？
>単純骨折の治療に2週間以上かかっていませんでしたか？
>これらはすべて医療ミスとしてカウントされるべきものであり
>患者には相応額の損害賠償がなされてしかるべきです。
>　医師による医療ミスの隠蔽は日常的に広く行われています。
>しかし逆に言えば病院を受診した85％の人が賠償金を受け取る
>ビジネスチャンスを手にしているのだともいえます。
>　医療ミスの犠牲になって泣き寝入りするか、人生の好機と捉えるかは
>人それぞれということです。

>>低酸素脳症
他人のことながらわなわなと怒りがこみ上げてきた。

窒素って・・練炭自殺が流行った時にCO以外にさらに
簡単に楽に死ねる！とかいう触れ込みで話が出てたのをリアルで
見てただけに恐ろしいな。

患者取り違え手術やらかしたのはここ。俺が手術したときもいろいろポカやらかした。ヤブ認定。

>>123
＞医療ミスについて詳しいNPOヘッジリスク代表高文昭氏は語る。

在日朝鮮人の悪徳ビジネスですな

肺高血圧を押さえる場合に窒素の吸入はありえまつ。微量。

普通は不測の事態で合併症ですで済まされるんだろうな。

入院患者の８５％が医療ミスで死ぬなら
入院しなければ、死亡率激減確実ですな（ｗ

ビジネスチャンスっていうのもすごいな

500リッターのボンベだと思うが酸素も窒素も同じバルブだったよ。炭酸ガスなんかはバルブ換えて
誤装着を防いでるが窒素はまだ手付かずなのか？事故起こってから改善しよう、っていうのガス屋の悪い癖だよ。
これは業者の怠慢と確信してます。看護婦だっていつか間違うよあれじゃ。

また横浜の病院か

めったに使う事のない窒素ガスのボンベを付けっぱなしにしておいた
こともいけないと思うけど。
移動用の保育器には酸素があれば十分だもの。
それと、移動時にモニター付けてないのが信じられない。