【社会】似た名前の薬をパソコンに誤入力　市立半田病院　投薬ミスで患者一時昏睡

★半田病院投薬ミス

　愛知県半田市の市立半田病院で、昨年３月に同県南知多町の男性患者（６５）が、
投薬ミスで一時昏睡状態に陥っていたことが分かった。同院は男性に謝罪し、
慰謝料など約２３万円を今年６月に支払っている。

　同病院によると、男性は慢性腎不全で内科の通院治療を受けていた。
昨年３月２８日に受診した際、医師が血圧を下げる薬剤「アルマール」を出すよう
指示したが、事務職員が名前が似た血糖を下げる薬剤「アマリール」を誤って
パソコンに入力し、それに気付かないまま処方していた。男性は２日後、低血糖に
よる昏睡で同病院に運ばれ、１２日間入院した。

　肥田野等院長は「基本的なミスで、あってはならない。あらためておわびしたい」
と謝罪した。同病院は再発防止のため、パソコンに入力の際の薬の登録名を区別
しやすいように改めたとしている。

中日新聞　http://www.chunichi.co.jp/00/detail/20030821/fls_____detail__031.shtml

２ゲットだ！

まだたか

2

piko

4ゲッツ

５だったら死ぬ

血糖値を下げられたのかよ！危ないな

死ぬ思いをして２３万円とは安い。
患者が大阪人ならその１０倍は払ったかも。

>>9
半島人ならその半万倍は払ったﾆﾀﾞ

詳しい事がわからないのでなんとも言えないのだが、
ラモスと似た名前のやつが悪いと思う。

アルマーニ

半田病院
http://www.city.handa.aichi.jp/byouin/

ミルワーム

マターリ　マターリ　

β-受容体遮断剤を降圧薬処方か。。。
それで間違えてちゃ〜どうしようもないな・・・

血圧を下げる薬剤「アルマール」　血糖を下げる薬剤「アマリール」
「アルマール」血圧を下げる薬剤　「アマリール」血糖を下げる薬剤
血糖を下げる薬剤「アマリール」　血圧を下げる薬剤「アルマール」
「アマリール」血糖を下げる薬剤　「アルマール」血圧を下げる薬剤

>>17
区別がつかなくなってきた。

バカ事務員の頭には「アルマーニ」がこびりついていたのだろう。

カルテにみみずをいっぱい書いているけどあれはなんでつか？

う〜ん、人為的ミスだけど、この手は無くならないだろ

シャレにならんな。アホだ、そいつ。
それやったら医者はおしまい、素人以下になる。
薬剤師はじめ、まわりも少し注意が足りない。
患者も自分の身を守らないと。
薬局からもらった薬の説明書見てから、
いつもと同じか確認してから飲んで欲しいものだ。

そういえばネムナミンっていう睡眠導入剤あったな

薬の名前の付け方がまずいだろ。もっと何とかならんのか？

洒落にならん事故だけど、薬の名前似すぎだな。
だからって間違えていいわけじゃないけどさ。

>>23
ネルボン、とかね。

>>24
製薬会社の良心に期待するのが現状。

小林製薬を見習うとよいかな

間違えそうなものを意識していないとこうなるんだろう。
「まさかアレを入力してないよな・・・？」
と画面を最終チェックするぐらいで、毎日みんなやってるはず。
医者は事故は決して起こしてはいけない。本当に他人が死ぬかもしれない。
医師免許を賭けて毎日やってるんだしね。
疲れてたのかも知れないけど、・・・しかしこれはやったらいかん。

２ｃｈも誤入力が多いからな。

そんな病院は、閉鎖してお詫びしてください！

機器、ＯＳ、使用ソフトの会社を相手取って１兆円の訴訟を起こせ。

前に全く同じ事があったような気がする。徳島だったかな？

>>27
まんま方式　良いかもねｗ

2ｃｈねる

うわああああああああああああああああああああああああああああああ

>>31
投薬管理プログラムの方も、似た名前がある紛らわしい薬の場合は、
他の候補や効能を表示して、確認を求めるようなソフトウェアの仕様に
なっているため、訴えても勝つのは難しいだろう。

年寄りにPCを使わせるな

確かに、病院の受付もＤＱＮだな。

アマリールはアベンティスファーマだったかな？ＳＵ剤。
アリマールは住友製薬。αとΒ遮断薬だった記憶が。

みんなでもっと区別のつきやすい名前を考えてあげようよ

アレマー

半田病院、過去にも医療過誤・ミスあったな。
しっかりしろよ！

名前の付け方からしてだめだな

ビオフェルミンRを処方されたけど、抗生剤を最初から全く飲まないなら
ビオフェルミンSでもおっけーですか？

前もアマリールとアルマールをまちがえた事件なかったっけ？

>>45
★アルマールなのにアマリール処方、服用の女性、意識障害（H14.12.24　アサヒコムより）

　大阪府門真市の個人医院で１１月下旬、血圧降下薬で手の震えを抑える「アルマール」の
かわりに、糖尿病薬「アマリール」の錠剤を同市内の女性（８５）に誤って処方し、女性が
２度にわたって低血糖発作で意識障害に陥る事故のあったことが、わかった。似た名前の
薬の取り違えによる医療事故は各地で起きており、厚生労働省も製薬会社に注意を促すなど
対策に乗り出している。
　この女性の家族や医院などによると、女性は声や手が震える症状で、１１月２２日に
この医院で受診した。院長は「アルマール」を処方するつもりだったが、血糖値を下げる
「アマリール」と混同。薬剤名を十分確認せずに、間違った処方箋（せん）を出した。
女性はこの処方箋を近くの調剤薬局に持っていって薬を受け取り、その夜と翌２３日朝に
１錠ずつ服用した。
　女性は２３日昼ごろに意識がはっきりしなくなり、家族が呼んだ救急車で同市内の別の
病院に搬送された。ぶどう糖の注射で血糖値が戻ったため、いったん帰宅。搬送先の病院の
医師から処方ミスの疑いを指摘されたので薬の服用はやめたが、翌朝ふたたび口から泡を
ふいて意識を失い、同じ病院に搬送された。その後１週間入院したという。
　搬送先の病院の説明では、２３、２４両日とも血糖値が通常の３分の１ほどに低下し、
処置が遅れれば命を落としていた可能性もあったとしている。
　処方した院長は、２５日に搬送先の病院などから事情を知らされた。しかし、女性の家族に
連絡せず、その後、家族から説明を求められ、電話で処方ミスを初めて認めた。
　院長は「全くの単純ミスで申しわけなかった」としたうえで、家族に連絡しなかったことに
関しては、「容体がいいと聞いていたので、１カ月ぐらいしてお互い落ち着いてから話せば
いいと思っていた」と話している。
　家族は院長の対応を「あまりに不誠実」と問題視。女性は今も頭が重く感じることがある
といい、「これから病院で薬をもらうときは内容を聞かないかんと思っています」と話している。

おいおい勘弁してくれ

間違えるよなでもこれは。仕方ないといっちゃダメなのかもしれんが、
所詮人間の注意力に頼っていては安全は担保できない。

最後に出力?送信?するときに薬の名前をパソコンが読み上げるようにしてはどうか。
薬の種類によって声の質を換えておけばなお良い。

目で見るのと耳で聞くのとはまた違った注意力が働くし、
良くある薬の組み合わせであれば、いつも聞く声の組み合わせと違えばすぐ気付くだろう。
そういうシステムって無いのかね?俺作って売ろうかな。

>>46の記事の続き

　現在国内で承認されている医薬品は約２万種類。日本薬剤師会が全国の薬局、薬剤師から
の情報を集約しただけでも、１文字違いなど、互いに似た名前を持つ薬は、薬効が同じものを
含め約５００組に及んだという。

　「アマリール」と「アルマール」では、００年１２月に北海道の公立病院で「アマリール」を
渡され、１錠ずつ６回服用した８０代の腎不全患者が意識不明となり、４カ月後に死亡。沖縄県
の大学付属病院でも同月、無菌性髄膜脳炎の女性患者が「アマリール」を渡されるミスが起きて
いる。いずれも薬剤師が取り違えていた。

　富山県では００年１１月、公立病院の医師のパソコンの入力ミスで、炎症を抑える
「サクシゾン」のかわりに筋弛緩（しかん）剤「サクシン」を注射された肺炎の男性患者が
亡くなる事故もあった。

　「アマリール」は、糖尿病でない人が飲み続けると意識障害やけいれんなどを起こしやすい
という。製造元の製薬会社は昨年６月から、包装の裏と表に「糖尿病用薬」と印刷する防止策を
講じている。

　厚労省も名前のつけ方に注意するよう製薬業界を指導したり、似た名前の薬を検索できる
システムを研究班で開発したりしている。だが、同省安全対策課は「医療関係者がきちんと
チェックしてくれないと、事故は防げない」と話している。

なんでダブル・トリプルくらいのチェック機能ないん？

この意見のやりとりが参考になるかもしれません。

Date: 2003年1月9日 (木) 午後11時36分
Subject: #084 アルマールとアマリールの誤処方問題

http://www.egroups.co.jp/message/fmj-mm/99

１）　どちらか一方を削除する
２）　同種同効薬に変更する（ジェネリック品に変更する）
３）　処方箋は一般名で記載する
４）　糖尿病薬や抗がん剤は「別リスト」から選択するように、オーダリング・システムを変更する

モスバーガーでは、「フレッシュバーガー」と「フィッシュバーガー」の誤注文防止のため、
「フィッシュバーガー」は「お魚のフィッシュバーガー」
「フレッシュバーガー」は「新鮮、フレッシュバーガー」
と言い分けている。

似た名前の薬も言い分ければいいんでないか？

最初から魚バーガー、新鮮バーガーにしろと言いたい

>>46 >>49

すげー。さすが記者。

この病院ってMRSAやってるよな。
栄養チューブ誤挿入事故もしてるし。
運が悪い病院だな

これは全面的に医者が悪いな。

北海道でもあったよ。門別町の病院で。
だから細心の注意を払わなければいけないのに
間違ってやってくれた市立半田病院はDQN病院
DQN病院なんだから、アルマールかアマリールのどっちか削除したほうがいいよ。

>>50
何十回チェックしても気づかないものは気づかない。

>28
ソース嫁

もっとユニークな名前（面白おかしい、という意味ではなく重複しないって意味で）をつけるべきだな。

最低１０文字にするとか。

医師には、アヤマールを処方して、謝罪と賠償をしてもらいましょう。

薬剤がらみの医療過誤で薬剤師の責任が問われない日本は妙だな。
要はそんだけ権限と責任がないということだが。

処方箋発行をオーダリングシステムに依存する前に
考えるべきことはいろいろあったはずだが

winとかのシリアルナンバー入力とかいって
RうつところをPと打ってて目を皿のようにしてもそれに気づかなくて
microsoft恨んで仕舞いにはゲイツ殺そうかとか思いつつ筐体蹴っても
キーボード変えてもコードを逆から入力しても
どうしても通らなくてその無情さに泣きそうになりながら
それでも諦めずに１０回くらい打ってやっぱり駄目で
最後に放心しながらやけくそに打ったら通ったりする。

気づかない時は死んでも気づかない。

知識が無い馬鹿の感想なのだが、
薬剤師のために発行する処方箋伝票って、病名や症状を記入する部分は無いのか？
それとも、薬剤師って症状に対する薬の知識が無い人が大半なの？？

>>65

病名・症状を処方箋に書けっていうのはずっと薬剤師会は言ってます。
医師会が反対してるから全然話が前に進まないだけなんだよな。

ﾎﾝﾈの部分を書いた業界紙があったが笑えた。
「自分の手の内を見られてるような気がしてｲﾔだ」っつー内容。
子供以下の理屈なんだわ。

>>65
病名も症状も記入しない。
ただ、処方した薬と服用方法だけ。

大体、連絡先が書いているから　紛らわしい場合は医師に確認するのが習わし。

>>66
診療報酬支払明細書と処方箋に記載した病名が違うからだろ

>>67
連絡先は、大体じゃないだろ。
義務じゃね？

知恵遅れのような高卒DQN事務が薬効とか何にも考えずに右から左にコンピュータに写すもんだからミスやらおかしな事になるんだよ。
こういうのは氷山の一角。毎日どれだけ調剤薬局側でいわゆる「ｱﾔｼｲ処方」をチェックしてるか。相互作用以前の問題ばっかでいやになるよﾎﾝﾄ。
で、電話してもあちこち回されてなかなか出ないところだったりすると最悪。（特に大病院）
出てもｱﾎな看護婦だったりして話が前にすすまなかったりする。（また意味を変えられて医師に伝達する）

ここのPCは、富士通のかなり古い物です。
導入当時は、最先端の・・・と、地元では話題になりましたが。

ここの病院は事故がよくある。知多半島一くらい大きい
総合病院だからみんなここに来るからか。それにしても。

でも何度もお世話にはなっているけど嫌な思いをしたことが
何度も。親の死もここで看取ったけど、対応が冷たくて泣いた。
自分の（小さめの）手術の時も痛くされた上に治り切らなかった。
（手術中に世間話しながらだし…局所麻酔はよく効かないし…）
悪いところばかりじゃないだろうけど、自分が入院となったら
ここは避けたい、と思ってます。まじで。

ここの病院、前にも何かやらかさなかったか？

病院の事務もＩＴ化して、スクリプトでチェックを入れるようにできないか。
医者が嫌がるか。当たり前のことを当たり前にしているのがばれるから。
通常の使用量とか致死量とか、データ化しておけば、通常の100倍薬をもったり
することもなくなると思うんだけどね。
それから病名に対応する薬をデータ化しておけば、アフォな薬を
与えることもない。

>>69
スマソ　保険医療機関の所在地、連絡先と保険医氏名は記載義務

人間が入力する以上、ミスを100%防ぐのは無理。

>>66,>>67
レスサンクス。そうだったんすね。実は初めて知りました。

まぁ、街の世話焼きオバサンみたいなのがやってる薬局に、
明らかに「お前元気だろう」、って患者本人が、「抗がん剤」の処方箋を持って来たら
流石に本人にそれとなく聞くのかもしれないけど、
血圧を下げる薬と血糖を下げる薬を間違えられたらねぇ。
患者本人も「？」程度にしか判んないよね。
「あぁ、俺今度は血糖上がってたのかな？」程度にしか。
いちおう、「このお薬は××のお薬です」って説明を付ける所も多いけどさ。

お医者さんってホント変なこだわり持ってるよね。「手の内」って･･･。

>>49
「サクシゾン」が「ジサクジエン」に見えたのは漏れだけですか？