【デブリ金子と】毎日新聞抗議活動2ch本部344【柳腰外交】

一般論としては理解もできる、だが、ｗａｉｗａｉ事件と昇格処分の変態新聞
おまえが（ｒｙ

余録：ヒューマンエラーへの裁き
ttp://mainichi.jp/select/opinion/yoroku/news/20101030k0000m070123000c.html

　「組織事故」とは原発や航空機など、その影響が社会全体に及ぶシステム事故のことだ。ヒューマンエラーの研究で知られる
英心理学者、Ｊ・リーズン教授の著書「組織事故」（日科技連）によって広く使われるようになった言葉である

▲こと組織事故にあっては、事故原因を個人のミスの責任に帰してはいけないと
リーズン教授は強調する。それは組織に潜在する欠陥を見過ごし、将来の事故防止を妨げることになるからだ。
また処罰を恐れ、安全にかかわる情報が隠されたり、ゆがめられたりもする

▲組織事故防止策についてすでに国際的常識となった教授の主張だ。ただ北海道で旅客機を山に激突させそうになった
管制官の誤指示を聞けば人々の怒りもわく。
そして最高裁は９年前のニアミス事故で管制官２人の業務上過失傷害の有罪判決を支持する決定を下した

▲ニアミス事故で管制官個人が起訴されたのは初めてで、１審は無罪、２審は有罪だった裁判だ。
決定では「責任のすべてを被告らに負わせるのは相当ではない」としながらも、起訴内容にもとづく被告の刑事責任を認めた

▲ただ裁判官の一人は、管制官の個人責任追及はミス隠ぺいにつながり、システム全体を危うくするという
弁護側の主張に理解を示している。むろん緊張を欠いた管制は許されないが、「人間は必ずミスを犯す」という
前提に立った安全対策なしに乗客は安心できない▲時あたかも羽田空港の滑走路が４本に増え、
管制の複雑化が懸念を呼んでいるおりだ。人間性に対する深い洞察に根差したエラーマネジメント（ミスの管理）が
求められる巨大システムの時代である。