【台湾】「陽性」と「陰性」を聞き間違え HIVに感染した臓器を5人に移植［08/28］

台湾のトップ医療を誇る台湾大学付設病院（以下台大病院）で、HIVに感染した臓器を
誤って移植するという信じられない事件が起きた。移植前の検査結果を報告する電話を
受けた台大病院の移植チームスタッフが、「reactive」（陽性）と「non-reactive」（陰性）を
聞き間違えたのだという。

今月24日、新竹に住む男性（38）が転落事故に遭い、脳死と診断された。男性の家族は
「家族を失う悲しみを少しでも減らせれば」と男性の臓器を提供することにしたという。
連絡を受けた台大病院は医療チームを送り、男性の心臓、肝臓、2つの腎臓、肺を摘出、
HIVなどのウイルス検査を行い、心臓は成功大学病院の移植チームに渡した。

台大病院では、口頭だけでなく、電子文書での確認も義務付けているが、移植チームは
この確認を怠った。また、成功大学は衛生署臓器提供センターへの確認も行っているが、
資料は台大病院が登録した「陰性」であった。その後、成功大学病院、台大病院では
それぞれ、24日夜から25日明け方にかけ5つの移植手術が行われた。

26日、移植チームは男性の検査結果が「陽性」であったことに気付き、2度目の検査を
行ったという。間違いなく「陽性」であることが確認され、成功大学病院にも報告した。

移植手術を受けた患者への感染は免れないものとして、両大学病院では患者に対し、
HIVの進行を予防する薬を投与している。このほか、成功大学病院では、臓器の摘出に
携わった6人の医療スタッフに対しても、投薬をする方針だ。衛生署は両大学病院に
対し、移植手術を受けた患者と家族に対する謝罪を求めるとともに、3日以内の
調査報告を求めている。

移植手術の成功を喜んでいた家族たちは、移植された臓器がHIVに感染していたと
聞くと、その場に泣き崩れたそうだ。これまで、輝かしい成績を残してきた台大病院
移植チームだが、これでは臓器を提供した男性の家族の善意も浮かばれない。

▲Techinsigh(2011/08/28 15:00)
http://japan.techinsight.jp/2011/08/281200_hiv_iryoumiss.html

■蘋果日報(2011/08/28)
http://tw.nextmedia.com/applenews/article/art_id/33628889/IssueID/20110828
http://twimg.edgesuite.net//images/twapple/640pix/20110828/LN01/LN01_001.jpg

▼関連スレッド
【社会】生体腎移植でHIV感染…提供者、79日前は陰性だった - アメリカ(ニュー速)
http://ninja.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1300579361/

アルアル

流石に、これはないわー

これは元台北帝大で〜
とかジャップの自慢語りは要らないから。

陽性を移植するはよぅせぃ

台湾にもHIVがあるのか
感染ルートは？なんだろう？
やっぱりエッチ？

あっちゃー

感染源はキーセンだろうな

これはしゃれにならんで

HIV患者の臓器提供なんて、
極めて稀。運がわるかったというしかない。

ところで、移植を受けた人って
やっぱりHIVに感染することになるの？

漢字でおk

>>10
血とかなんやかんやで感染するんじゃないか？
よくわからんが

yang ying 全然違うじゃねーか！　台湾人発音悪いからだろｗ

愚かすぎる。

臓器移植で免疫抑制剤の投与も受けなきゃいけないのに、この上さらにHIVとな

これはひどい

ないわ マジキチ

これはやばい

これは酷いね…移植されて生きる希望が見えたところでまっ逆さま…
周りの家族ら含めて物凄い試練だ。

検査書類も見ずに移植とかどんだけだよ

医者の仕事は大変だ

>>4
日本アレルギー拗らせてるな。
おまえの出る幕じゃない

やっぱ台湾の外省人はダメダメだな・・・。

アルア、、、、ルアルアルネ

>>1
恐ろしい国だな　困ったもんだ

でもHIVに感染したとしても今はクスリでAIDS発症を抑えられるんだろ

>>1

持ち上げて落とすってか･･･受け狙いならもっと笑える感じがいいなぁ。

これは酷すぎるぞ。

息子さんのウイルスはしっかりと受け継がれています

１つだけいえることは朝鮮人が悪いに決まってる

この医者にHIVに感染した耳を移植しろ

医者はどこだ

ポジティブとネガティブって言うんじゃないんだな
しかしヤバいねこりゃ

没有陽性　negative
有陽性　positive この辺で間違ったか？通常は陽性、陰性のはずだけど。
論理否定は否定の元が何になるかで意味は逆になる。
まさかその外省人は繁体字：陽/陰が読めなかったとか？
手書きの場合判別出来なかったのかも。以上妄想でした。

真的嗎？ 不會吧？

>>10
高確率で感染するだろうな。

どんなバカでも分かりやすい言葉にしないと。
これからゆとり世代が働き出すと思うと、、、。
おバカ持ち上げの紳助の功罪も。

学術用語をハングルでしか覚えなかったからこういう事はしばしば起こるはず。
漢字とその語義は本来分かち難いものなのに、強引に引き離して本来意味のない
発音記号と置き換えたから。
放水と吸水の意味を間違えるのと同じ現象。

韓国の話じゃなかった、すまん。

どっちみち長生きは無理

ﾏｽﾀｰ >>38にﾄﾝｽﾙを
￣￣￣￣￣∨￣￣￣￣ ∧　　　 ∧
　　　　　　ﾊ,,ﾊ　 　　 　　/　｀ー一′丶
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　　　　　__＿_　 ＼=::|.　i　　 　 　 ､　: ::::|＿___

台湾じゃしょうがないな、大陸や朝鮮なら許せんが。

乞食は早く死ねってことだろ

>>41
どこでだって許されざるミスだよ

好きな台湾さんだがコレは弁護できんな

また欠陥言語によるあり得ない事故かと思たら、
台湾の事件とは珍しいな。

聞き間違えねぇ、改めて医療系はリスク高いな

中国かと思ったわｗｗ

韓国の日常…

えっ、台湾!?

愚民正音ハングルではしょっちゅうありそうですよね。

　台湾国しっかりしてやｗ　応援してるからなｗ

>>6
むしろ台湾のが日本よりHIV感染者多いんだぞ。
見つかってるだけで25000人だとか

医療はまったくわからないけとわ、普通報告書には
エビデンスつけるもんなんじゃないのか？

成 功 大学病院・・・

台湾は毎年10月末頃にアジア最大規模の台北ゲイパレードが開催されるくらい
ウホッな所だからなぁ・・・
総統だって倍だしｗ

おいおいｗ
これはシャレにならんぞ

>>52
ﾀｲﾜｿで仕事すると判るけれど、色々緩い所があるからね。

日本でもそこらの家庭のどこにでもいる優しいお父さんでも
人によっては若い頃から風俗通いを続けてる人いるからな
田舎だと普通にデリヘルとか呼ぶ人多いしね
いかにも普通そうな人がHIVに感染しているパターンは日本でも多そう
善意からの臓器提供が遺族に恥をかかせる結果になるのは恐ろしい
自営業で健康診断しない人たちの話だけどね

やっちまったなあ……
つか、同じ台灣内でのやりとりなのに、英語でやり取りしてるのか。
「reactive」と「non-reactive」なんて紛らわしすぎだろうに。

>>53
鄭成功からつけたんでしょ。何か引っかかる？

う〜ん、もっと管理監視体制の強化が必要だのぉ。
優秀な医師が大陸に行ってしまって大変かもしれんが(´・ω・｀)

HIV感染しているところに免疫抑制剤投与したら、あっという間に日和見感染症に
やられちゃいそうだが。

今は進行抑える薬で一応飲み続ければ天寿をまっとうできるんじゃなかったっけ？

>>58
台湾の医者さん、特に医学名詞は、英語しか使ってない。
病歴の上でも、ほとんど英語しか書いてない。

まぁ、医者さんも人間だから。
台湾の医者さん、特に台大医院みたいな病院(台湾の有名人、ほとんど台大しか信頼しない、特に李登輝)、
先生はいつも過労状態。

何で韓国人の臓器を移植しようなんてするんだ。

あ、スライムはもう出てこなくていいからｗ。

お前が大絶賛していた馬英九は無能の烙印をおされて再選はもはや無理だから、
代言人としては連帯責任といって発言を自粛すべきだな。
あれだけ李遠哲を罵っていたんだから。

>>15
ふと思ったんだが、HIVの免疫抑制効果でかえって臓器の定着がよかったりとかはありえないだろうか？

>>65
いつか馬英九を代言するの？
お前、頭おかしい。
そして本当に陰湿の人間だな。
人間として、日本人として、恥かしくないの？
お前のやり方は、チョン完全に一緒だ。
族譜を調べるの方がいい、多分チョンの血を混ってるかも。

>>1
なんでＨＩＶ感染しているのに、臓器をとりだしたんだ？
臓器を取り出した後でＨＩＶ感染がわかったとしても、なぜ移植チームに渡した？
おかしいとおもうがな。
本当に・・臓器移植されたなら免疫抑制剤を飲み続けるが、そうなればＨＩＶの
温床になってしまうのでは？なんだか作為的な悪魔的なやりくちだな。

>>68
最初は、HIV感染者など知らなかった。
自分の母まて知らない、関係ないの医者さんが知ってるわけない。

器官移植、特にこういう死者から器官を取るの手術、
時間は大切のために、普通は先に器官取る、保存の手術。
その手術の時間で、いろんな検査。
器官移植なら、とても面倒くさいな検査が必要(血液検査だけて30種類以上)。
結構時間かかるんだ。
しかも、最初の検査は、HIVなどじゃない、血液の抗原の検査(受贈者を決めるのために)。

血液検査の時、受贈者と器官、もう待命状態なので。
「大丈夫」の合図を取ったら、すぐ手術。
器官移植にとって、「時間」は命だ。
一分一秒だけて、成功と失敗の分水嶺になるかも、特に死者から取るの器官。

多分その「時間第一」の原因で、こうような不幸の結果になる。
成功率を大切すぎる。
手術自身は成功してるげと、結果は失態の大失敗。

今回の件は聞き違いだろう？
まあなんか別の原因もあるのかもしれんけど。

>>70
最初は聞き違い、そして最後の確認やってない。
書面の報告は正しい、最後の確認やれば、そのミスはしない。

まぁ、台湾なら許そう…　　　と思う

>>1
これはやりきれんなぁ。
もし自分が本人だったらと思うより、本人の家族だったらと思うと、
ゾッとするどころじゃねーな・・・。

>>69
肝炎だとかＨＩＶは母親が知らなくても普通に調べるだろう。
移植医に臓器が渡る前に調べているはず。

それから癌であれば移植しないからそれも調べているはず。

>>70
聞き違え以前にHIV（簡易）判定をやっていなかったのに摘出手術をやった決定的なミスがある。
台湾の大病院の感染症対策はアメリカの先端病院と同じなので、本来であれば絶對に行う項目。
判定時間は僅か15分なので脳死患者からの摘出で時間を理由に省く事は本来有り得ない。
日欧米何処でも緊急搬送されて来たばかりの患者の一時処置以外、医師他医療スタッフへの
感染リスクがあるので手術前の簡易判定は必須で台湾でも本来は同じ。

輝かしい成績の病院は書類でチェックとかしないのか？

>>49
愚民文字・・・・さらに、
バカだから、病名言い替えで大混乱が続いてるｗ
（誤診、誤治療当たり前のお国柄ｗ）

＞ハングルに変えた医学用語、漢字が復活
2011/01/17
4年前に漢字語ではなく韓国語の固有語中心に見直された医学用語が再び漢字語に戻された。
固有語に変更された「ヌンアル」「チラ」「コルムチプ」がそれぞれ
「眼球」「脾臓（ひぞう）」「膿瘍（のうよう）」に戻されるといった具合だ。

今年1月1日に施行された韓国標準疾病死因分析（KCD)の第6次改定案では、
2007年の第5次改定で固有語の名称に変更された医学用語の相当数が
再び漢字語へと戻された。

特に臓器名称は大部分が漢字語に戻され、
第5次改定で固有語表記となった「コンパッ」は「腎臓」、
「ノプチョクタリピョ」は「大腿骨」、
「ムルプ（ひざ）」は「膝」、
「タンダンイプチョンジャン（硬い口の天井）は
「硬口蓋」に統一された。

また、子どもがよくかかる「手足口病」も、固有語の名称を組み合わせた
「ソンイプパルピョン」ではなく、漢字音の「スジョククビョン」が公式名称となった。

担当官庁である統計庁のソン・グムヨン統計基準課長は、
「第5次改定で無理に固有語の単語に変えたことで、
聞き慣れない単語が公式名称になるなど不都合だとの指摘があった」と背景を説明した。

第6次改定の責任者を務めたソウル医大の池堤根（チ・ジェグン）名誉教授は
「大韓医師協会の医学用語集を最も重要な参考資料として、医療界で支配的に使われる
名称を基準にした」と語った。

一方、医療界にある程度浸透していることが明らかなケースに関しては、
漢字語が固有語に変更されたケースも多い。
今回の改定では「手指」「口腔」「円孔」などが固有語に変更された。
朝鮮日報
http://www.chosunonline.com/news/20110117000023

>>78
なんかもう勝手にしろといいたくなるな。
漢字語とか固有語とか、そんな枝葉にこだわって何の得があるのやら。

エイズ患者臓器「誤」移植の二医院に罰金約80万円 2011/08/31 16:26:17
http://japan.cna.com.tw/Detail.aspx?Type=Classify&NewsID=201108310008

HIV臓器移植のミスは聞き違い 2011/08/30 18:24:14
＜前略＞
「聞き違い」は電話で報告していた時に発生したと同病院の陳明豊院長は指摘した。
コーディネーターが「リアクティブ（reactive、陽性の）」と英語で検査の担当者から聞いて、
それを「ネガティブ（negative、陰性の）」と受け取り、移植チームにゴーサインを出した。
＜後略＞
http://japan.cna.com.tw/Detail.aspx?Type=Classify&NewsID=201108300014

エイズ患者臓器「誤」移植で台大病院長が謝罪 2011/08/30 18:22:14
＜前略＞
この医療事故は今月24日と25日、台大病院と成大病院が誤ってエイズ患者の臓器を移植し、手術を受けた五人がエイズ予防薬の投薬を受けている。
臓器の摘出、移植に携わった60人を越える医療スタッフにも感染の恐れがあるため、感染の有無の追跡と心理指導を受けている。
http://japan.cna.com.tw/Detail.aspx?Type=Classify&NewsID=201108300013

>>81
>検査の結果がパソコンを通じて知らせることになっているが、時間稼ぎのため、
先に電話でコーディネーターに報告するのが普通である。

なんだちゃんと口頭のみじゃないじゃないか。
このコーディネーターは画面で確認もしなかったということだよな。おかしいんじゃない？

韓国人医師だったという続報に期待

普段からこういう事してたとしか思えんね

>>10
まず間違いないんじゃないかな…
針刺し事故ぐらいならそこまで心配はしなくてもいいけど

陽性陰性って分かりづらいよな。
アウト・セーフのほうが分かりやすいのに。

医者【手術は成功しました】

患者【ありがとうございます】

医者【……ところで HIVって知ってる】

これはきついな・・・

衛生署が臓器移植のプロセス改定を指示 2011/09/01 19:28:22
＜前略＞
同医院では31日から即日、検査結果報告を、英語から中国語の「陰性」「陽性」に変更している。
衛生署は、今後1ヵ月以内の臓器移植について、全て｢逐次報告｣するよう台大医院に指示するとともに、移植チームの再訓練をしなければならないと要望した。
今回移植を受けた患者の内2名から、HIV感染の陽性反応が出ている。
http://japan.cna.com.tw/Detail.aspx?Type=Classify&NewsID=201109010016

台湾の外科医、以前はHIV感染にもの凄く神経質だったけれど
感染防止のディスポ製品の充実やHIV治療法の進歩により感染＝死
では無くなった結果、台湾的な緩さが顔を出して感染対策が杜撰に
なったようですね。

ポンコツ臓器を捨てて、感染以外は健康なのにスワップしたおかげで、余命は伸びるんじゃない？
（移殖費用を捻出出来る所を見れば、HIVの治療も十分可能だとして）
子どもを作りたかったとかの場合は、マイナスでしかないだろうけど。。

台湾？中華民国？中華民国台湾省だろ
速く建国しろよ　台湾国ｗ

The problem is happened in fallacious communication because the word reactive(リアクティブ) maybe listen like the other word negative(ネガティブ), but it's not the point.
The point is that the 台大病院 doesn't through the SOP(電子文書での確認) and it's a serious failing that can't be remit.
I think it's impossible happen in Japan because Japanese medical system is not the same pure American style medical system in Taiwan.

紛らわしい言い方せずに、プラスかマイナスでいいやん

>>94
「間違えない事」は当然の事として、いかに「間違えようにも間違える事の出来ない状況をつくりだす」かが重要ですよね（ただ、これが難しいんだよなぁ……）。

>>95
「negative」なら、「negative」。
「reactive」なら、「reactive、陽性です。繰り返します。陽性です。感染しています。」。
検査の担当者もマニュアル通りの仕事ではなく、マニュアルは必要最低限の仕事であり、それにどれだけ「＋α」出来るかが自分の腕の見せ所と思わないと。