食薬庁指示ミスで使用法誤表記の薬4年間流通
韓国食品医薬品安全庁(食薬庁)のミスにより、誤った使用法が表記された子宮収縮剤が
4年間流通していたことが16日に明らかになった。
同庁は2000年、子宮収縮ホルモンのオキシトシン注射剤の使用法を再評価する際、
ミリユニット(mU)とすべきところをミリリッター(mL)と表記するよう指示した。
また、生産している製薬会社7社も誤表記に気付かず、これを4年間病院に流通させてきた。
注射剤が1滴ずつ落ちる速度の単位がミリユニットで、これをミリリッターと間違って表記する場合、
薬品が10〜40倍まで過多投与されるケースが発生する。
分娩促進剤であるオキシトシンは、ブドウ糖の注射液と共に投与され、
過多使用時には胎児の死亡や子宮破裂などの致命傷を負うとされている。
食品医薬品安全庁の関係者は「当時、担当職員が誤って入力したようだ」とし、
「しかし医師が慣行通りに使用してきた薬品であるため、事故はなかった」と釈明した。
しかし万一、経験のない医師が説明書の間違いに気づかず文字通りに投薬した場合、
大きな被害が生じる可能性もあったということだ。
食品医薬品安全庁は15日、7社の製薬会社に公文を送り、使用法と量を改めて表記し、
既に販売された製品に誤った使用法が書かれていることを取引先に知らせるよう指示した。
食品医薬品安全庁は最近ある医大生から指摘され、このような事実を知ることになったと伝えた。
★ソースは朝鮮日報。
http://japanese.chosun.com/site/data/html_dir/2004/06/17/20040617000084.html 間違え方といい、指摘のされ方といい、言い訳の仕方といい。