医療機関で「ヒヤリ・ハット」が22万件 こりゃ「オワタ\(^o^)/」もかなりの数だろな
1 :
プリムラ(アラバマ州):
ヒヤリ・ハット 22万件余
http://www3.nhk.or.jp/news/t10015092421000.html 全国の主な医療機関で働く医師や看護師などが、重大な医療事故につながるおそれを感じた、
いわゆる「ヒヤリ・ハット」の事例は、去年1年間に22万件余り起きていたことがわかりました。
医療の「ヒヤリ・ハット」は、医師や看護師、薬剤師などが、一歩まちがえると重大な医療事故に
つながるおそれを感じて「ヒヤリ」としたり「ハッ」としたりした事例のことです。
医療事故などの情報を集めて分析している日本医療機能評価機構によりますと、全国300余りの
医療機関から去年1年間に報告された「ヒヤリ・ハット」の事例は、22万3900件余りに上りました。
このうち最も多かったのは「薬の処方や投与」に関するもので、全体の21%にあたる4万6952件に
上りました。
この中には、▽投与する薬の量を誤ったケースや、▽アレルギーのある患者に、使ってはいけない
薬を投与したケースもあったということです。
また、「チューブなどの医療用具の使用・管理」が17%、患者の食事や移動の介助など「療養上の
世話」が8%などとなっています。
一方、原因別では、「確認や観察が不十分」が37%と最も多く、夜勤や宿直で忙しいなどの
「勤務状況」も8%ありました。
日本医療機能評価機構は、「ヒヤリ・ハット」の具体的な事例をホームページで公開しており、
「ほかの医療機関で起きたケースを参考にして、事故防止に役立ててほしい」と話しています。
2 :
ニョイスミレ(福岡県):2009/08/25(火) 22:47:36.06 ID:LJSBDV98
なにそのドラえもんの道具みたいなの
3 :
ストック(広島県):2009/08/25(火) 22:48:38.47 ID:dCcpD2qA
ハイン・R・リッヒの法則
4 :
カンパニュラ・アーチェリー(長屋):2009/08/25(火) 22:49:22.34 ID:6atuYH9a
どうせ昔からあっただろ
ナースって馬鹿多いし
5 :
サンシュ(大阪府):2009/08/25(火) 22:49:30.08 ID:B+YVNDa+
初めて聞いたぞ
技術系だけど、ヒヤリ・ハットはよく書いたな。いや実際起きたことなんだけどw
ヒヤリ・ハットって共通だったんだって思ったよ
7 :
ロウバイ(愛知県):2009/08/25(火) 22:50:26.05 ID:dHdDdSG5
ご安全に!
8 :
ボロニア・ピンナタ(dion軍):2009/08/25(火) 22:52:41.14 ID:HAa+Gqu8
看護婦とかの場合ヒヤリハットってよりやっちゃったテヘッの方が多いだろ
9 :
シラン(アラバマ州):2009/08/25(火) 22:53:18.94 ID:Ton7zsX/
語感がムカつく
まー器具を落としそうになったとかも含まれるんだろうけど
業務上過失致死未遂でいいだろ
12 :
プリムラ(神奈川県):2009/08/25(火) 22:54:27.34 ID:oHRX66Zo
中卒ドカタですら指差喚呼して労災防止に努めてるのに医療厨ときたら・・・
13 :
西洋オキナグサ(福岡県):2009/08/25(火) 22:54:57.43 ID:h2iFIgqq
※ おおっと ※
14 :
アマナ(長屋):2009/08/25(火) 22:55:25.51 ID:hdaQbXHf
危険予知トレーニング
15 :
スズメノヤリ(長屋):2009/08/25(火) 22:55:26.51 ID:jadpAxGY
>投与する薬の量を誤ったケースや、
>アレルギーのある患者に、使ってはいけない薬を投与したケースもあったということです
ヒヤリハットの事例じゃなくて、もう医療事故だろこれ。
ヒヤリハットて一人につき何件か無理矢理提出させられるんじゃねーの?
17 :
プリムラ・オーリキュラ(福井県):2009/08/25(火) 22:55:51.23 ID:vGkB56EB
「アブネ・ヤッバ」
1:29:300(笑)
20 :
カキツバタ(茨城県):2009/08/25(火) 22:56:37.69 ID:cuuX9Obf
ゼロ災でいこう!ヨシ!
ドラえもんの道具みたいだね。
22 :
プリムラ(長屋):2009/08/25(火) 22:56:44.53 ID:RHjjnpMi
ドラえもんの道具
>>16 だから、適当にでっち上げたり、実際に起きたことをヒヤリハットにしてる事例も
>ハインリッヒの法則は「重大事故の陰に30倍の軽度事故と300倍のニアミスが存在する」ということを示したものでこの活動の根拠となっている。
つまり22万件ニアミスが起こっていた場合、重大事故は・・・
25 :
パキスタキス(catv?):2009/08/25(火) 22:57:25.49 ID:52UJtEvu
「ヒヤリ・ハット〜!」
キコキコキコーン!!
ドラえもんの道具みたいだ
27 :
フイリゲンジスミレ(関西・北陸):2009/08/25(火) 22:57:34.45 ID:qwVgk2WQ
マガ・サシタ
これある程度の回数報告しないと保健所に怒られるんだよ
で、些細な事を多数報告する事になる
静脈注射を
右腕→左腕→右腕
とやっても血管にあたらず
別の看護師さんにかわってもらってやっと成功って経験ならある
リアル「ナースのお仕事」はシャレになんねぇ
手術室ならもっとヤバいが
麻酔医さんとか過酷な勤務すぎで
いつマイケルジャクソンの医者みたいなことしてもおかしくない
爆笑問題のラジオでやってなかった?ハインリッヒの法則
31 :
プリムラ・マラコイデス(北海道):2009/08/25(火) 22:58:44.53 ID:DfujZsKx
> ヒヤリ・ハット
インドの何か凄い儀式みたいだな
32 :
フクシア(関東・甲信越):2009/08/25(火) 22:58:50.43 ID:3Phs5GGx
てか胸部心臓外科とか、脳神経外科とか
良く手を入れようって気になるよな。観察するのは良いかもしれないけど、
手を入れてどうにかしようって度胸は俺にはないな・・・。
>>15 だな
ヒヤリ・ハットは医療上のミスで患者に危害が加わる前に未然に防げた事例のこと
35 :
ストック(広島県):2009/08/25(火) 23:02:44.39 ID:dCcpD2qA
>>15 「医療過誤で患者を殺してしまい、ヒヤリとした。」ってことだろ。
>>12 医療機関はそれ以上の対応をしてるよ
それでも防げないのが医療事故
あー今期も2件ヒヤリハットださなきゃ、適当にでっち上げるか。
あまり深刻な奴はヤリ玉にあげられるから、当たり障りのないやつで
>>35 医療事故、医療過誤、ヒヤリ・ハットは定義があり区別されている
この場合、NHKが何かを勘違いしているとしか思えん
報告の際にも区分けして報告されるが、厚労省でも統計を取るために
更に厳密に区分けしている
だから
>▽投与する薬の量を誤ったケースや、▽アレルギーのある患者に、使ってはいけない
>薬を投与したケース
こんなのがヒヤリ・ハットに入っている訳がないし今までの厚労省の報告でも入っていたことはない
おれも、血管が細い、刺してから血が出ないからといって刺したまま針を
グリグリして血管探すのやめてほしい、あれすっごく痛いし、かなり内出血する
41 :
バーベナ(関東):2009/08/25(火) 23:10:27.28 ID:aqGsql4i
ドラえもんの道具かとおもたわ
>>39 未遂で終わったことを強調しないと、その文面じゃ確実に医療事故だな
1:29:300
死亡事故1件につき、29件の事故と300件のヒヤリハットが等価だってことだと
習ったんだけど、これに照らすとたとえ「アレルギーのある患者に使ってはい
けない薬を投与した」も300件の中にはいると言えば言える。
禁忌薬を投与して何らかの症状は出たが死ななければ、あるいは症状すら出なければ
それは29件か300件かどちらかになるんだから。
病院によっては一人一日10枚以上ヒヤリ・ハットを提出するノルマを課してるところもあるから・・・
45 :
プリムラ(dion軍):2009/08/25(火) 23:15:11.25 ID:C0MlGq8u
46 :
ナノハナ(北海道):2009/08/25(火) 23:17:19.90 ID:Xu4O3jUM
22万件余のインシデント報告だったらゾクっとするな
48 :
ハハコグサ(茨城県):2009/08/25(火) 23:18:08.23 ID:20F05i1o
ジャバザハット
思ったよりも少ないな−。
一人につき年に一件もないってことだろ。
ふつーに仕事してりゃ年に一件くらいはミスはあるわな。
50 :
シュッコン・バーベナ(香川県):2009/08/25(火) 23:18:29.46 ID:RZ4xS8xl
ヒヤリハットって医療現場以外でも使わないか?
>>47 インシデント=ヒヤリハット
だろ?
アクシデント=医療事故
で。
53 :
フクシア(関東):2009/08/25(火) 23:21:24.64 ID:acgowmzZ
適度に仕事に疲れないとテンションが保てない。
大変すぎても楽すぎてもヒヤリハット事例は多いよな。
無職のお前らにはヒヤリハットなんてないだろうな
55 :
ヤブテマリ(岩手県):2009/08/25(火) 23:22:22.05 ID:gFdCQtTW
オナニーしてる時に足音のような物音があるとヒヤリハットする
56 :
プリムラ(愛知県):2009/08/25(火) 23:23:04.22 ID:RoZkwQkU
米国ドラマERを見てると毎回の様に医師のミスで患者が死んでるねぇ
表に出てこない医療ミスなんて腐るほどあるんだろうなぁ
57 :
アグロステンマ(コネチカット州):2009/08/25(火) 23:25:26.45 ID:G0ZlAP0I
鳥取医大の事色々と書き込みたいがPCアク禁された
アニオタ死ねよ
とりあえず医者は全員一人は殺してる
俺じゃなければあの患者は助かってたのにって意味ね
モンスター患者とか言われてるが、あんな事で逮捕してたら医者は一人も居なくなる。
っていうか一人も育つ前に逮捕される
病気や事故なんて本来死ぬモノなのに100%助かることを前提にしてるのが間違い
特に出産にこういう問題が多いって元産婦人科医の講師がいつも愚痴ってる
>>42 >▽アレルギーのある患者に、使ってはいけない薬を投与したケース
^^^^^^^
投与した時点で医療事故なわけ
ヒヤリ・ハットとはミスったが投与する前に気付き、患者への危害を未然に防ぐことができた事例
こんなこと医療関係者だったら誰でも知ってるし、厚労省の報告でも「投与したケース」がヒヤリ・ハット
に入っていたことはない
このニュースを見る限りNHKが「医療事故」「医療過誤」「ヒヤリ・ハット」をめちゃくちゃに混同している様子
病院にも前年度のヒヤリ・ハット事例が厚労省から送られてきているが今までこんな報告は見たことがない
59 :
福寿草(宮城県):2009/08/25(火) 23:26:16.82 ID:KjZEApKq
ちょっと待て当たり前のようにヒヤリハットって言ってるが
これ正式な名称なのか?ふざけすぎじゃないか?
なんでかわからんがドラえもんの道具名にしか思えない
「ヒヤリ」としたり「ハッ」としたりで
それでヒヤリハットって
百歩譲ってもハッとしてグッとみたいな
60 :
ムラサキケマン(アラバマ州):2009/08/25(火) 23:26:46.32 ID:13TrxdAU
5000人は死んでるな
61 :
マムシグサ(関東・甲信越):2009/08/25(火) 23:26:59.76 ID:KZoGyUdk
ヒヤリハット、KY(危険予知)は結構使うよな
62 :
スズメノヤリ(長屋):2009/08/25(火) 23:28:34.50 ID:jadpAxGY
>>59 普通はインシデントって言う。
でもそれだと、おじさんおばさんが覚えられないから、ヒヤリハットと言ってるんだろう。
64 :
スミレ(USA):2009/08/25(火) 23:30:12.88 ID:HIdDYywt
点滴をしてふと名前を見たら中近東の人の名前になってた。
死んだかと思った。アメリカの医療ミスや書類ミスや医療保険ミスは
日本人の想定外。
手術を受けたら、止血用のガーゼを取り忘れられたことはあるな
氏名、生年月日とカルテ、ベッドの名札を確認したのに、
違う人の点滴を注射されかけたり
気づいて指摘したら「あらあらまあまあ」誤魔化されたり
調剤薬局で処方箋と無関係の薬を出されたり、数えると結構ひどい目に遭ってるな
いつか医療ミスで死ぬかも
66 :
チューリップ(アラバマ州):2009/08/25(火) 23:31:30.47 ID:hAoy3s3a
はい、じゃあ朝のKYミーティングはじめまーす
検査関係はインシデント=誤報告のイメージが強くて
ヒヤリハットは未遂、インシデントはなぁにぃ?やっちまったなー
レベルの意味合いが大きいイメージがある
68 :
マンネングサ(関東):2009/08/25(火) 23:33:46.24 ID:f76mUY4d
医者だって人間なんだからミスするなっていっても無理だよね
69 :
クンシラン(dion軍):2009/08/25(火) 23:35:00.77 ID:pgYBCjvw
ヒヤリハットて保冷剤入った帽子か
大手の某SI系コンサル会社の社員だけど
ヒヤリハット標語はうちにもあるよ
毎朝唱和してる
そんなもんよ
71 :
ねこやなぎ(東京都):2009/08/25(火) 23:37:20.75 ID:vm1EO8UG
日本医療機能評価機構、どうしようもない機構だな
抑揚的で、あたかも医療が危ないみたいな。
じゃあ過去10年20年前はどうっだの?っていう
22万件って少ないほうなんじゃないかね?
>>63 ヒヤリ・ハットとインシデントは違うもの
ヒヤリ・ハット 重大な事故につながる可能性はない
^^^^^
インシデント 重大な事故につながる可能性がある
^^^^
だからヒヤリ・ハットが見過ごされたからと言って人が死ぬこと、病状の悪化はないが
インシデントが見過ごされた場合、最悪死ぬ可能性がある
頭脳労働+肉体労働=医療ミス
74 :
ダイアンサス ピンディコラ(愛知県):2009/08/25(火) 23:39:00.86 ID:MRZpG/lc
ヒヤリハットって車の教習所で、初めて聞いた気がする
ヒヤリハット報告書は電子化で回覧するんだけど、絵も入れなきゃいけなくて
絵かくのめんどくさくて
76 :
メギ(熊本県):2009/08/25(火) 23:39:51.24 ID:lcuUR1Wz
最初聞いたときは日本語に直すとどうなるんだと思った。
なんてこたない、元から日本語だった。
77 :
ハマナス(京都府):2009/08/25(火) 23:40:28.47 ID:rdBEUf+s
まー人がやることだから
ミスくれえはするだろ
その時は観念するしかねえわ
78 :
ヒメスミレ(山陽):2009/08/25(火) 23:41:43.35 ID:pg9WpGn3
いいよね、ハインリッヒーズ
80 :
メギ(熊本県):2009/08/25(火) 23:47:14.92 ID:lcuUR1Wz
問題は数じゃねえんだよ。
ヒヤリハットはむしろできるだけ些細なことでも出していくべき。
看護師なんかはそういうのどんどん出すけど医師はプライドがあるから隠しちゃう。
ヒヤリハットとかインシデントとかあっても、対策が「今後気をつける」とかになっちゃってるのも多い。
同じことを繰り返さないためにどうしたのかが大事です。
>>71 この報告制度は国民に伝えるためのものではなく
医療関係者への注意喚起のためのもの
そもそもこの報告を報道することがおかしい
「22万件!!」と煽ってるが毎月、何件かを義務として書かせている病院も少なくないし
医療業界をよくするための情報共有の場なんだから数の問題ではない
82 :
メギ(熊本県):2009/08/25(火) 23:50:11.11 ID:lcuUR1Wz
>>79 ヒヤリハットは日本人にもわかりやすく作られた言葉なんで、意味の重複はあるよ。
起こっちゃった事故はアクシデント、アクシデントにつながる可能性が高いミスがインシデント、
ヒヤリハットは現場の人が「あぶねっ」って思った事例全部って感じ。
お前ら、下手に大学病院なんていくんじゃないぞ
若い医者の練習にされる
84 :
オンシジューム(埼玉県):2009/08/25(火) 23:51:15.67 ID:+y6px4C+
またヒラリマントか
>>79 もう一度読んでみ同じ括りで書いてはあるが同じ「意味」とは書いていない
一般的に言うとどっちでも変わらんと思うが、医療業界は
>>72なんだわ
某国家試験にも
>>72を問う問題がある
86 :
カエノリヌム・オリガニフォリウム(愛知県):2009/08/26(水) 00:02:37.37 ID:SPpSMkWP
>>37 会社のそういうのってなんかおかしいよな。
安全パトロールとかいってたまに社長や重役が現場を見て回るんだが、
事前に来る日が教えられて、それにあわせて職場をきれいにかたずける。
なんか違うだろって思ってた。
87 :
桜(大阪府):2009/08/26(水) 00:08:53.35 ID:pkqES9FN
現場安全パトロールとかいきなりきたらボロボロに指摘されるんだろうな。
やってるとこはやってるぞ、抜き打ち安パト。
89 :
モクレン(熊本県):2009/08/26(水) 00:10:57.34 ID:XVXI7ckY
>>86 熱心な上役ってのは現場に嫌われるんだ。
風通しを良くしたいとか緊密に連携をとりたいとか思ってたとしてもうざいのが粗探しに来たとしか思われない。
現場が求めるのは現場にまったく関心がなく好きにやらせる上司。形式だけ見に来るような。
でもそういう上司のほうが結果出しちゃうことも多いから性質が悪い。
90 :
プリムラ・ラウレンチアナ(静岡県):2009/08/26(水) 00:12:09.79 ID:FAscOYE2
透析室に来る自分に甘くて生活保護貰ってる奴を見てると
民主党になど投票したくなくなるわ
91 :
桜(大阪府):2009/08/26(水) 00:13:35.26 ID:pkqES9FN
医療現場でも今回の選挙は微妙に盛り上がってるな。
ヒヤリ・ハットリポートは、マスゴミが医者を叩くために使うもの
こんなものを表に出す医者がバカなだけ
予告なしの社内監査室監査・上長監査が来て、ズタボロに指摘されてたな
上司は上長のことを信頼できないとか抜かしてたけど、分かってて社内規則を守ってなかった
お前がわるんだろ。と心の中で思った
94 :
桜(dion軍):2009/08/26(水) 00:18:31.90 ID:nWV4U36E
ハインリヒの法則を理解してると重大ミスがすごく減る。
例えばバカは車乗ってて一時停止の標識を必ず見落とす
こういうバカは事故を起こす可能性が高い。
ちょっとしたことをおろそかにしてる奴は見ててすぐ分かるから
そういう奴を見つけたら行動を注意して見る様にしている。
95 :
モクレン(熊本県):2009/08/26(水) 00:18:52.21 ID:XVXI7ckY
ヒヤリハットの数で叩くとか意味不明なことしちゃうから
>>92みたいに考える医者がいっぱいでてくるわけだ。
そしてたまたま重大なアクシデントにつながった時に、事前に危ないのはわかっていたはずだ、なぜ隠したとかいって盛大に叩かれる。
医療に限らずどこもこんな感じだよね。例えば原発とか。
96 :
マリーゴールド(神奈川県):2009/08/26(水) 00:19:23.83 ID:WhAVbPc6
ヒヤリハットってドラえもんの秘密道具?
工場だと腕もがれたり頭勝ち割ったりするよね
98 :
桜(大阪府):2009/08/26(水) 00:30:12.49 ID:pkqES9FN
プレス機で頭潰されたり。
>>94 ベテランほど手を抜く、抜き方抜きどころを知っている
それを繰り返しているうちにどてかいミスを犯す
ってパターンもある
チェック漏れ・手順不遵守があってもどこかでエラーが返されて進めないようになっている、
ってことを知っていて、ミスってもエラーで弾かれる、そのとき修正すればOK
見たいな考えてをしているから、大事故を起こす糞みたいなベテランがいて困る
100 :
ヤブテマリ(東京都):2009/08/26(水) 04:29:38.98 ID:rzVkLkaA
オワタ
101 :
ミヤコワスレ(東海・関東):2009/08/26(水) 04:31:48.91 ID:UPNeJts2
シャンプーハット東京での再ブレイクまだー?
工場ならひやりとした時点で人生が終わるレベル
103 :
藤(アラバマ州):2009/08/26(水) 04:33:36.79 ID:CLkyO6hE
シコリ・ピュットは?
104 :
シロバナタンポポ(滋賀県):2009/08/26(水) 04:35:50.56 ID:UtmrBwzG
ホッケンハイムの法則
アット・シマッタは何件くらいなのさ
106 :
水芭蕉(岐阜県):2009/08/26(水) 06:21:32.79 ID:5zDB68MW
医療ミスなんかよほどじゃない限り「バレない」。
医学的知識が豊富な奴は医者以外に居ないわけだし。
投与する薬間違えて死んだって、言わなきゃバレない。
投与する量を間違えたって「副作用です」で通じる。
手術でミスっても「手を尽くしましたが・・・」「予想外に副作用が・・・」で大丈夫。
107 :
ミヤコワスレ(東海・関東):2009/08/26(水) 06:28:22.58 ID:UPNeJts2
基本から始めれば?声だし指差し確認や他者による事前事後チェックなど
他業種から学ぶって一番簡単な方法だよそれを進化させればいい話しだし
ヒヤリハットとか毎月何件だせとか決まってんだろ
適当に誇張した何でもないやつが半分くらいだな
どらえもん?
111 :
リナリア(神奈川県):2009/08/26(水) 07:01:31.44 ID:wBTULtE9
俺ぐらいのレベルになるとヒヤリハット書かないんだけどな