【ウヨＯ２】　診療報酬水増し横行　コンタクトレンズ診療所。水増しの合計額は年間600億円　

コンタクトレンズ（ＣＬ）の購入希望者を専門的に検査する眼科診療所（ＣＬ診療所）が、診療報酬を
水増し請求する例が全国で相次いでいることが、日本眼科医会の内部調査でわかった。

ＣＬ診療所をめぐっては、報酬を過剰請求しているという指摘が以前からあった。今春の改定は「ＣＬ診療
にかかわる不適切な請求をなくすことも狙いのひとつ」（厚労省）だったが、改定が骨抜きにされた形だ。
全国約６５００の眼科診療所のうち、ＣＬ診療所は約１３００で、大半がＣＬ量販店と患者紹介などの
協力関係を結んでいる。
医会は、各都道府県で社会保険などの審査委員を務めている医会の会員を通じ、全国のＣＬ診療所に
ついて医師名や診療報酬明細書（レセプト）の内容について継続的に調査を続けてきた。それによると、
ＣＬ診療所が１カ月に提出するレセプトは平均約１４００件で、一般の眼科診療所の約１．５〜十数倍。
大半の診療所が約８割を初診患者として扱い、１診療所あたりの月間保険請求額は約８７０万円に上っていた。

４月の改定では、さまざまな検査料について出来高方式で加算していた保険点数を一本化した上、ＣＬ
患者の割合が７０％以上を占める眼科診療所の点数が大幅に引き下げられた。大半のＣＬ診療所が引き
下げの対象になるため、一つの診療所あたりの請求額が月間約２５０万円の請求に減るとみられていた。
しかし、全国の審査委員からは「改定後も、ＣＬ診療所は以前と同レベルの件数や金額で保険請求を
続けている」という報告が相次いでおり、今回の集計で、１３００のうち約１０００カ所の診療所で、
水増し請求が行われている可能性が高いことが判明したという。
水増しは、ＣＬの利用者を未経験者に偽装するほか、全患者数に占めるＣＬ患者の割合を７０％未満に
したり、ＣＬ検査以外の目の病気を治療して一般の眼科患者を装ったりしている。この結果、改定前と
同程度の保険点数を請求している例が大半という。医会の関係者によると、水増し額は１カ月あたり約５０
億円で年６００億円にのぼる可能性が高いという。実際、九州地方のある県で、社会保険事務局が調べた
ところ、大半の診療所で不正が認められたという。
http://www.asahi.com/national/update/1117/TKY200611170426.html