ライト、点いてますか？

「ヒューマンエラーを減らす／避けるための設計」についての話題です。

スレタイは、（ご存じの方も多そうですが）ワインバーグというシステムコンサルタントが書いた
本（木村泉訳）からパクりました。　標題に沿ったうまい例や悲惨な例が多数載ってます。
（つまらない事例集にならないのは「ユーモアを忘れない」ことが基調となっているからかな）

大げさ／複雑な装置や制度などの替わりにちょっとしたうまいアイデアで、エレガントな解決が
あったら書いてください。　それを叩いてみてより良いアイデアを得る議論も歓迎します。

ネタと関係するので標題の由来を書きます。

　アルプスだかどこだかの道路で、トンネルの出口に、ライトを消すように指示する看板が
必要になった。　「ライトを消せ」だけだと、消したライトをまた点ける車がいる。
「もしあなたがライトを点灯中なら、ライトを消せ」では文面が長すぎて、読まれないか
または、読もうとすることで事故を誘発する危険がある。

　そこでのうまい解決策が　「ライト、点いてますか？」　だった。
これは短いので数ヶ国語で表示することもでき、さらに効果が上がった。　という話です。

標題の例は、「行動を指示するのではなく、気づかせてやればよい」 のがエレガントな解ですね。

幾つかのスレで、「エスカレーターの手すりはステップよりも僅かに速い」 という話が出て
いましたね。知ってびっくりとか雑学とかのスレだったので、それだとへ〜だけなんですが。
この理由が、「ＸＸの人間学」 なんだな、と気づいたので、このスレを立てました。

エスカレーターの場合は、
・ぴったり同期させるのはできないことはないが大げさな制御装置が必要になる。
・手すりが遅れると人は後ろにひっくり返るが、これは気づきにくく危険
・前に倒れそうになるのは人は気づきやすく修正が効く
からだそうです。

私が気づいている同種のネタは　「灯油のポリタンの蓋」 ですね。
・別のタンクの蓋と簡単に交換できない （意図的に互換性が無い）
・必ず本体より先に壊れる　という２点に不満を覚えた人は私だけではないと思います。

でも、これは誰かアタマのイイ人がそういう規格を決めたのだろうな　と気づきました。
・灯油のタンクは破損したら危険だから、余裕を持って交換する必要がある。
・しかし報道や何かで推奨ししたぐらいでは人はそれを絶対守らない。
・破損しにくい材質や製法を選ぶことはできるが、それでは製品が高価になる。

「本体に比べたら遙かに安価な蓋だけを壊れやすく、わざと互換性のないように作っておく」
というのは、上の問題に対する実にエレガントな解決だとおもいました。
蓋の寿命により本体の安全を確保して、しかも安価、それを使う世の中のｼｽﾃﾑとも合う(*o*)

対照的に、水用のポリタンの蓋は本体と同程度の材質・耐久性があります。

はんだごてにON/offのＳＷが付いてないのも、安全上の理由からでしょうか。
単にコストの問題なら、高級品にはついていてもよさそうなものだが、SWのついている製品を
見たことがない。　これは私の想像なので、設計屋さん達に聞いてみたいことです。

生活板で誰かが書いてくれた例：
＞男性用小便器にハエの絵を描いたらミスショットが減ったとか、そういうことですか。

私の補足：ヨーロッパのどこかの空港の話だったと思います。絵ではなく、実物そっくりの
焼き物で、「そこを狙うと跳ねが少ない」 絶妙な位置に接着されているそうです。

　
判り難い、「直接的な表現でないスレッド名」を付けてしまった段階で、
このスレッドは、誰も来ない状態になり、失敗に終わると思う。

一旦削除して、スレッド名を判りやすいものにしてから、再登場するのが、
最善でしょう。

「懲りすぎの考え方を持った人」なのでしょうかねぇ。

　
なぜタイトル名を、素直に「ヒューマンエラーを減らす／避けるための設計」に、
出来なかったのか。あるいはしなかったのか。

その辺の思想が、この人の最大の問題点、だと思う。
企業が新製品の名称を決定する場合に、多くの労力を裂くのはなぜなのだろうか。
その辺の重要さが、まったく判っていないようだ。

昨今は誰でも忙しいし、無数に有る板の、その中にまた無数にあるタイトルの、しかも、
判りにくいタイトル名のところに、誰がわざわざ時間をかけて来ると思っているのだろう。

以前、「ロータリーエンジン」と書くべきタイトルを、「ロータリ−エンジン」とかに、
書き間違えた椰子がいたが、一字違いだけで検索で見つけることが不可能になり、
結局寂れてしまっている。

あい、ごめんなさい。今削除依頼出してます。
俺は生活板から来たので、ふざけたスレタイがあたりまえだったんです。
この板の人はマジメみたいだからもともなスレタイで立て直します。

>>8
何が一字違いなんだ？
両方とも「ロリータエソジソ」にしか読めないけど？
>>1並みのバカか？

>>9
ワインバーグも知らない薄ら間抜けの言葉など真に受ける
必要はない。スレタイの意味は十分よく判るよ。

ただ、「ヒューマンエラーを減らす／避けるための設計」という
テーマ選定は如何なものか。

世の中は、どちらかと言えばフールプルーフの方へ向かって
いて、乗用車のバイワイヤー技術などは、その最たるもの。
最早、「 気付きの科学 」は時代遅れではないのかね？

削除依頼は蹴られちゃったみたい。　あの本のテーマが時代遅れなのは判ります。

エスカレーターの話やはんだごてなんかはどっちかっていうとフールプルーフの方向だと
おもうので、フールプルーフの話でもいいです。タッチキーの制御書いてて、めちゃくちゃに
押したらハングしたなんてのはしょっちゅう体験してます。

ﾋｺｰｷのバイワイヤは聞いたことあったけど、クルマもそうなってきてるんですか(*o*)
燃料系は判るけど、制動系がワイヤになったらなんか不安だなあ（ｗ

>>12
遅くまで起きてるんだなぁ・・・

Ｘバイワイヤーでググってみな。

違うんです。早起きなんです。　ぐぐってみたけど誤解はしてなかったようです。

コンピュータジョークで、ヒコーキが離陸してから、このヒコーキはＸＸ社の飛行制御プログラムに
より運行されております、という奴がありましたが、クルマでも昔懐かしい鋼線のワイヤのほうを
信頼したいですね。

>>14
じゃあ、オレが知ってる範囲で話を。

プリクラッシュ・セーフティってのがあるよね。
車がぶつかる前に予防安全措置を施す方法のことなんだけど、
次のような手順で実施されることが多い。

　(1)前方の車載センサが車間距離異常を検出すると、シートベルトを
　　軽く巻き上げ、ドライバに警告を送る。
　(2)反応がない場合、アクセルとブレーキを制御して減速動作を実施。
　(3)状況が改善されない場合は、更に自動的にステアして衝突を回避。
　(4)衝突回避が困難と判断されると、シートベルトをきつく巻き、
　　ドライバを保護する。

これらの動作のうち、(2)と(3)はスロットル、ブレーキ、ステアに
関するバイワイヤ技術だね。ドライバがへぼなので、車メーカは
コイツをあてにしないでも済む技術を開発中なんだってさ。

LANケーブルなんて髪の毛みたいなもんでしょう？揺れたり捻れたりによる損傷で信号脱落
なんて起きたらノーブレーキになっちゃいそう。

「人に向けたら弾が出ない銃」とか「人をはねないクルマ」とかSFだと出て来るんだけど・・・

>>16
さすがにそんなケーブルは使わない。
機械的強度はもちろん、複数本使った冗長化など色々やってる
みたいだよ。

さて、このような技術は、ドライバが前方注視義務を厳守して
いれば不要なはずだけど、カーメーカはドライバを信用していないため、
３段論法でこの結論に到達した。

人間工学的な工夫で、これと等価な安全機能を実装することは
可能か否か？

ま、簡単に実現できるなら、もうやってるけどね。

こないだのF2墜落原因が配線ミス（ジャイロ出力の２軸が逆接続）だったらしいけど
そのへんから人為ミスを防がないとせっかくのバイワイヤも救いようがないな、と。

というか同じ形のコネクタが並んでたのだとしたら間違えてください、って
言ってる様なものだよね。いや、あえてわかりづらくして確認を促す
工夫だったのかもしれないけど、それなら完全に失敗だったわけだ。

でも全部違う形のカプラにするとハーネス製造段階でテレンコになる
可能性も増えるか（発見は容易そうだけど）。民生向けじゃコスト的に厳しい？

ハーネスはシンプルにして、どの機器が出力した信号か、ってデータを
乗せればいいのかもしれないけど、逆にバグが増えそうだから微妙か。

そういやテスタの設定とかマニュアルが間違ってたのに気づかず
結果を信じ込んで大量に不良作り出した、なんてのは良く聞く話。
機械が完璧とは言わんが何にしろ人間が一番信用できないことは確かかｗ

>>17
そういやバイワイヤの信号伝達に光ファイバ使ってるやつあるよね？
軽量化とか伝送量と耐ノイズ性能的にはいいと思うんだけど
銅線より弱くないのかな？折れたら終わりだし、、、

なんて思ってちょっとググったら今は結べるファイバもあるのね…。
機械的強度とか耐熱・耐候性は問題なさげなレベルなのか。
信頼性も銅以上な雰囲気。ちなみにバイ・ライトって言うのは知らんかった。
スレ違い＆ひとりごとスマソ。

>>18
この事故の原因は知らないんだけど、結局コネクタから先の結線は人間が
やることになるから、コネクタ形状で防止できるのは、メンテレベルの誤配線
までだね。

ただ、この種のミスは出荷時に検出できればOKなので、これは品質管理の
問題だと思う。出荷試験の仕様不具合と考えるのが妥当では？

>>19
光ファイバ使ってるとは知らんかった。

ただ、パワー系とは完全に別になってしまうし、スイッチや変換器も
特殊だから、バイワイヤ用としてはちょっとビミョーかもね。

信号レベルが小さい、オーディオや画像、あるいは車内ＬＡＮなら、
ノイズ軽減と軽量化にいいかも。

>>20
この手の事故はメンテや修理の作業ミスが原因なんじゃあないか？
沖縄で中華航空機が炎上した時もそうだし。

なんだかんだ言っても工場はQCで潰し込みをし、検査で不良品を弾いているからかなり信頼出来る。
一方でメンテだとAssyごとの検査は出来ないし、工場に比べて作業環境は悪いは一人当たりの作業は煩雑だわで潰し込みが難しい。
その上、製造の問題はコストに直結するから設計にすぐ挙がってくるが、
メンテの話はコストで捉えにくい上、メンテ作業は社外の人間に任せるケースも少なく無く、
まるっきり情報が挙がって来ない事も少なく無い。

因みに私の所ではメンテ用作業員を社内に抱えていて、
設計時に彼等の意見を取り入れたり工場並にマニュアルを作り検査体制を敷いているが、
それでもミスはゼロには成らず、メンテした次の日に客から機械の動きがおかしいと電話が入る事もあった。

うぇ〜、さすが工学板：生活板とくらべるとえらく硬い話してるなあ・・・感動(*o*)

こうもりがさの骨の先端に太い部品付けたのも、事故防止なんだよね？

>>22
メンテは難しいな。メーカと保守業者が別のことがあるから。

一般的な例は昇降機かな？
建前としては、メーカが保守業者の活動を妨げてはならないそうな。
部品や保守情報の提供を義務付けられているので、メーカでなくても保守
できるんだと。

ただ、機器制御情報の詳細はメーカのものなので、非メーカ系の保守業者
では十分な検査はできないかもね。自動機械においては、結線ミスは致命
的な動作不良を起こすので、十二分の検査が必要なはず。模擬信号を
与えて、出力を自動検査するとかね。

三菱の場合は、言い訳できないかな。まあ、この辺の検査基準はまだ確立
されておらず、人間頼りの部分が多いんじゃないかと思う。このスレの話題
にはふさわしいな。

>>23
>こうもりがさの骨の先端に太い部品付けた

む。申し訳ない。
どれのことかいな？　石突？

http://www.rakuten.co.jp/kasa/img1063578476.jpeg

>>24
ジェットコースターに比べればエレベーターはまだましなんだろうな。

あんな話にまでレスくれて申し訳ない。

石突きではなく、ぐるりの細い骨の先端に布を結びつける部品。
昔のは骨の先が面取りしてあってそこに布を結びつけてあったが、ある時期から太さ５〜６ミリの
丸い部品を骨の先にはめて布を固定するようになった。これは 「子供の耳の穴に入らない太さ」
なんだそうです。

石突きの先が丸くなったのも、とがった石突きが攻撃の武器に使われたことがあったからですね。

バイクの整備が上がって貰ってきたときに気づいたのですが、こういう機械類は故障が起きても
一気に機能が失われないようにいろんな段階で工夫されているもんですね。
テンショナースプリングというのが折れても、エンジンブレーキの時波状に効くぐらいで
運転できたし、サスの組付けが規格外にゆるんでいても多少操縦性が悪い程度だったし。

こういう、「徐々に機能が低下する」 っていう性質をあらかじめ組み込む設計をなんと言う
のでしたっけ？

>>27
了解。耳の中に入って怪我をさせないようにする配慮なのかな。

昇降機の話ばかりで恐縮だけど、エスカレータのハンドレール(手で持つベルト)。
あれの引き込み部分の隙間は、子供の頭が入らないような寸法になってると聞いた
ことがある。頭が挟まれると、ベルトと一緒に引き込まれて大怪我をさせるそうな。

>>28
『冗長性設計』だっけ？
幾つかの部品に似たような機能を持たせて、突然死を防ぐ設計手法のことだけど、
ちょっとニュアンスが違う気もする。

バスタブ曲線の磨耗故障期で壊す設計のことなのかな？
それを意図的に出来りゃ、苦労しないとは思うが。

冗長性というと二重化とかのほうをイメージしちゃいますね。ﾋｺｰｷの油圧とかｱﾎﾟﾛのﾋﾟｭｰ太とか。

クルマやバイクや家電なんかだと、初期の頃は必要以上に頑丈に作って、壊れ具合見ながら
各部をコストダウン・・・だったような気がしますが、

データが貯まった・競争がキツい今では、まずコストありきで設計して、不具合が出るとそこを
対処してるんではないかと。上のバイクの例だと、壊れた部品が鋼製なら問題ないのに鋳物。

３０年前の扇風機で火事出したなんてことに出会うと、メーカーとしては、
「全ての家電にソニータイマーを」 組み込みたくなりますよね。

クルマのバンパーは、「重要ではないところを先に壊れるようにする」 という手法ですよね？
こういうのはなんと呼ばれるのでしょう？
フェールセーフ＝「故障した際に安全側に落ち着く」
フールプルーフ＝「誤操作に対し致命的な誤動作をしない」　みたいなカタカナ語ありますか？

2〜3人しか居ないスレを下げてどうする。上げで語れ。

>>32
ヒューズみたいにわざと最初に壊れように造ってある部品をヒューズ○○（○○は部品名）
と呼ぶけど、設計手法自体に名前なんて有るのかな？
これもフェイルセーフに含まれる物だし。

＞2〜3人しか居ない

くくく。

浄水器なんかは通水量を計測してフィルター交換を促しますよね。
家電も通電時間を計測して、ある年数が経つとご臨終になる、とかしたら買い換え需要もできて
イイ！

オーブンレンジの、ピザなんかを焼くアルミの皿は、平らじゃなく上向きに反っていました。
これは、「べこん！」 となってピザが飛び上がるのを防ぐ仕掛けですね。

昨日、下町で 「傘屋さん」 を覗いてきました。傘の高級品では、骨の先端の丸い部品は
美観が優先されて、装着されていませんでした。使用者が大人であるという前提でしょうね。

なんかこのスレの内容失敗学の講義と似た方向性だなぁ。
というわけで某教員に晒して見た。

>>32
うーん。

『壊れたときに急速には機能を喪失しない』

ってことだよね。作り込み方にもよるけど、フェイルセーフかフォールトトレラントの
考え方だと思うヨ。まあ、この辺は余り詳しくないので、答えが判ったら教えてくれると
助かる。

>>33
ａｇｅたらＴＡＫＥが釣れるんじゃないかな・・・
釣りたくない雑魚だが。

わを！フォールトトレラントか。思い出せずにもやもやしてたカタカナ語でした。ありがとです。
クルマなんかだと、「シートベルトしなさい」 とか表示装置に出したりするお節介より、
「ハブが外れかかってます。交換してね」 とか大事なことを出してほしいよね。

>>39
ベルトやバッテリーの交換のアラームも欲しいな。
でも現実には難しいそうだな。
テンション計とミニハンマーを組み込むとかw

>>38
例の人が来たら機械安全通則とかついて来れない話題をふるか。

特急列車に乗ったら、服などをかけるフックがバネで引っ込むようになってました。
こういう細かい点でも安全策は採られているのですね。
ベンツのボンネット先端のハンドルマークが、出っ張るのをやめたときはちょっと寂しかったけど。

地震で急速に機能を喪失し
復旧に多大な時間と労力を要する原発なんて最低の設計だな

地震で機能を喪失しない設計ができたら、核攻撃にも耐えられそう・・・

保守、してますか？

age

新年、あけましたか?

ライト、消えました