ゼロの院生＜どん底からの国立医学部再受験＞Part 5

●ギャラ１もらって朦朧２とした三枝３を，バビッ４と西５に，側６転７して，追っかけ８しな９！


　　１．Galant反射
　　　　…３．0〜3,4カ月
　　２．Moro反射
　　　　…３．0〜3,4カ月
　　４．Babinski反射
　　　　…５．0〜24カ月
　　６．足底反射
　　　　…７．0〜10カ月
　　８．追っかけ反射〔rooting〕
　　　　…９．0〜4,7カ月

新生児に見られない反射 †
↑
Landau反射 †
顔上げると体幹下肢が進展
6か月で出現
↑
パラシュート反射 †
中脳の成熟を示す

9か月で出現
ハイハイと関連？

新生児から存在する反射 †
↑
自動歩行 †
2か月まで
↑
側弯反射 †
3か月ぐらいで消える
見られないときは、脊髄損傷、脳障害、片方のみのときは片麻痺を疑う
↑
把握反射 †
手掌把握反射：　3〜4か月で消える
足底把握反射：　9〜10か月で消える、歩行と関連？
↑
Moro反射 †
4か月で消える：　定頸と関連？
新生児の減弱や消失では、頭蓋内出血、高度の無酸素症、核黄疸、水頭症、髄膜炎などを疑う
安静時にやるもので泣いていてはできない
↑
哺乳反射 †
追っかけ反射：　1〜2か月で消える
吸啜反射：　3〜4か月で消える、離乳と関連？
↑
Babinski反射 †
2才頃に消える：　活発な歩行と関連？
母趾背屈現象の陽性率のほうが開扇現象より高い

フェリチン
ferritin
正常値
男性　20〜250ng/mL
女性　5〜120ng/mL




　フェリチンは水溶性の鉄貯蔵蛋白で、組織中の鉄濃度により変化するため、鉄欠乏性貧血などの鉄代謝異常の指標とされます。また、肝臓、脾臓、骨髄、心臓、肺などが
障害されると血中フェリチン濃度が上昇するため、炎症反応や悪性腫瘍などの腫瘍マーカーとしても使用されます。
高　値 貧血：再生不良性貧血、赤芽球癆、鉄芽球性貧血、巨赤芽球性貧血
血液・造血器腫瘍：悪性リンパ腫、白血病
癌：肝癌、膵癌、肺癌、子宮癌
低　値 貧血：鉄欠乏性貧血
潜在性鉄欠乏状態（月経、妊娠、成長、慢性出血、鉄摂取量低下、造血亢進）

トランスフェリン（Transferrin）は血漿に含まれるタンパク質の一種で、鉄イオンを結合しその輸送を担っている。類似のタンパク質には、卵白に含まれるオボトランスフェリンと、
乳汁など外分泌液に含まれるラクトフェリンがあり、これらと区別するために血漿トランスフェリンまたはセロトランスフェリン（Serotransferrin）と呼ぶこともある。
先天性の欠損症として無トランスフェリン血症がある。トランスフェリンが欠損または不足すると、鉄分はヘモジデリンとして肝臓に沈着する。

↑鉄は有害だからトランスフェリンにくっついている。
フェリチンやヘモジュデリンは鉄をトランスフェリンとやりとりできる。
トランスフェリンを介して鉄芽球は鉄をもらう。

鉄芽球性貧血 ＝鉄欠乏を示さない低色素性貧血。
<1>管状鉄芽球が特徴的に増加する。
症状 １．貧血
２．黄疸（軽度）
検査 <1>末梢血：低色素性と正色素性の赤血球が存在する
<2>骨髄：
　　　　1.赤芽球（↑）
　　　　2.管状鉄芽球（↑）
　　　　3.ヘモジデリン（↑）
<3>血清鉄（↑）
<4>鉄飽和率（↑）
<5>フェリチン（↑）
<6>関節ビリルビン（↑）
<7>無効造血：
　　　　1.血症鉄消失率が増加
　　　　2.赤血球鉄利用率が低下
<8>メモクロマトーシス：
　　　　1.色素沈着
　　　　2.肝障害
　　　　3.糖尿病
種類 (1)先天性：
　　　1.男性に多い。
　　　2.末梢血：赤血球プロトポルフィリン（↓）
　　　3.コプロポルフィリン（正常〜増加）
(2)後天性：
　　　1.中年〜老年に多い。
　　　2.末梢血：赤血球プロトポルフィリン（↑）
(3)ビリドキシン反応性貧血：
　　　1.男性に多い。
　　　2.末梢血：赤血球プロトポルフィリン（↓）
　　　3.大赤血球の出現がありうる。

概説　血液は赤色ですが、これは赤血球の中にあるヘモグロビンというタンパクのためです。ヘモグロビンは酸素を運搬する機能をもつタンパクであり、その合成には鉄分を必要とします。血液中の
ヘモグロビン濃度が低下した状態を貧血といいますが、鉄欠乏性貧血は貧血の中でも最も頻度の高い疾患です。鉄の吸収が不十分な場合や、
消化管や月経など出血により体内の鉄分が低下した場合、鉄欠乏性貧血が発症し、
とくに妊娠可能な女性の約30%は鉄欠乏性貧血を示すとされています。一般的には鉄分の補給により回復する予後良好な疾患ですが、時には鉄欠乏状態になる原因の究明、治療が必要となります。
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症状　体内の各部分へ酸素を運搬するヘモグロビンの欠乏があるため、鉄欠乏性貧血の症状として、全身倦怠（けんたい）感、いらいら感、めまい、耳鳴り、動悸、息切れ、頻脈（ひんみゃく）などが起きます。
一方、長期間に徐々に進行してきた鉄欠乏貧血の場合、正常人の50%程度の貧血でもまったく症状を訴えないこともよくあります。
　重篤（じゅうとく）な症例の場合、痛みを伴う口角炎、舌炎、また食道粘膜の萎縮のため嚥下障害（えんげしょうがい）が起きる場合があります。また、まれですが、爪が薄くなり、そり返るさじ状爪も起きます。
またこの貧血に特有な症状として異食症、異臭症も起きることが報告されています。
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診断　赤血球数はあまり低下しませんが、ヘモグロビン合成が低下するために、赤血球1個あたりのヘモグロビン量が低下し、
また赤血球が小さくなります。そこで、血液検査を行うと、
いわゆる小球性低色素性貧血を認めます。白血球数は正常ですが、しばしば血小板が増加します。血液塗沫標本を顕微鏡で観察すると、
赤血球は小型で、大小不同、その他の変形があります。血清鉄、また組織の鉄分を示すフェリチンが低下し、
反対に不飽和鉄結合能（UIBC）が増加します。UIBCの増加は、体内の鉄分の不足により少しでも鉄分を有効利用しようとして鉄と結合する
トランスフェリンの合成が高まるためです。小球性低色素性貧血は、慢性疾患に伴う貧血、まれな疾患ですが、ヘモグロビン異常症のサラセミアとか、鉄芽球（てつがきゅう）性貧血でも起きますが、
一般検査および上記のような鉄代謝を測定することにより鑑別可能です。

問題

肝臓　胆嚢　膵臓の解剖などについてレポートせよ

肝臓は右横隔膜下に位置する最大の腹腔内の臓器であり、成人では重量が約1,200〜1,400g前後あります。
解剖学的には、肝鎌状間膜と呼ばれる索状物様構造を境に左右に分かれますが、実際の臨床では、その実用性から血管支配および胆管の走行に基づいて、
Cantlie（カントリー）線（胆嚢底と肝背面の下大静脈を結ぶ線）を境に左右二葉に分けるようになりました.
また肝臓は位置的関係を明らかにするにためにいくつかの区域というものに分かれています。
その肝区域の考え方として、Healey＆SchronyおよびCouinaudの分類法が広く使用されています。前者は左右両葉を2区域に分け（外側区域・内側区域、および前区域・後区域）、尾状葉を合わせ5区域に、
後者は、外側区域、前区域、後区域を上下に分け、8つの亜区域（S1〜8）に分類しています。また、肝は輸入血管である門脈（機能性血管）と肝動脈（栄養血管）の二重支配を受けるという特殊性があります。

肝臓は生体のコンビナートと言っても過言ではありません。糖質、蛋白質、脂質などの中間代謝や種々の物質の解毒・排泄機能を行っており、免疫系にも深く関係するなど幅広い機能を有し、
重要な臓器で、肝不全はこれらの機能が破綻し、意識障害、黄疸、腹水や消化管出血などが発生する病態と定義できます。

１ 肝細胞の障害の程度を見るもの
１つは、肝臓を構成している肝細胞の障害の程度を測るもので、GOT･GPTの２つがあります。肝細胞が壊れると、これらが細胞の中から血液の中にこぼれて、血液検査で検出されます。

ＧＯＴ
基準値:13〜38(U/l)

ＧＰＴ
基準値:6〜37(U/l)


「GOT・GPTが高い」場合

・急性肝炎･慢性肝炎
・薬剤性肝障害（抗生物質･解熱剤その他）
・アルコール（脂肪肝）
・GOTが高い方が重症感が漂う


GOT･GPTというのは、肝臓の細胞が壊れて血液中に出てくるものですから、これらが高いということは、肝臓の細胞がたくさん壊れているということを意味します。肝臓がたくさん壊れるという状態は、
「急性肝炎･慢性肝炎･肝硬変・肝細胞ガン」などの肝臓の病気のほかに、薬の副作用（薬剤性肝障害）、アルコール性肝障害（脂肪肝）などでも見られます。
ショック状態などで、肝臓の血流が一時的に遮断された場合なども「ショック肝」といってGOT・GPTがとても高くなることがあります。
GOT、GPTはともに同じくらいの数値を取ることがおおいのですが、GOTの方が高い場合は、急性肝炎の極期･肝硬変･肝ガンなど、より重症であることが多いようです。またアルコール性肝障害の場合にはGOT　の方が高値をとることが多いようです。

また、肝臓の解毒能力が落ちると、さまざまな有毒な物質が体内にたまってきてしまいます。有毒物質の代表格が「アンモニア」です。通常であれば、アンモニアは肝臓で代謝されて
「尿素」となり腎臓から排泄されるのですが、肝機能が落ちてくると、アンモニアの値が上昇してきます。アンモニアの値が高くなると、「肝性脳症」という意識障害を来すことがあります。

２ 胆汁生成･排泄能力を見るもの
肝臓は胆汁をつくる臓器です。胆汁とはアブラを分解する消化酵素です。胆汁は肝臓で作られて、胆管という管を通って腸（十二指腸）に分泌されます。
肝臓で作られてから十二指腸に分泌されるまでの通路に、なんらかの障害があると、「胆道系酵素」といわれる数値が上昇します。すなわち、この数値の上昇は、肝臓で胆汁が作られ、胆管を通過して十二指腸に排泄される経路の一部に障害が出たことを意味します。

アルカリフォスファターゼ　ALP
基準値:100-300(U/l)

乳酸脱水素酵素　LDH
基準値:100-200(U/l)

ガンマGTP　G-GTP
基準値:0-74(U/l)

検査値の見方

「胆道系酵素（ALP･LDH･G‐GTP）が全体に高い」場合

・胆汁が作られ、排泄される経路に障害がある
・胆石はないか、胆道ガン･肝臓ガンはないかをチェックすべし
・自己免疫性の肝臓病でも上昇する。特に女性。
・薬剤性肝障害でも上昇しうる。


基本的には、この３つは連動することが多く、そしてその場合、多くは肝臓か胆道の病気が原因であることが多いのです。特に、胆石はないか、
胆道系にガンはないか、肝臓はどうか、よく調べることが重要です。
お酒の飲み過ぎでもあがることはありますが、女性の場合には、自己免疫性の肝臓病が指摘されるきっかけにもなります。このうちのどれかひとつが高い場合には以下をチェック。
薬の副作用でも上昇することがあります。

「ALPが高い」場合

・上記以外に骨の病気も考える。
・成長期の子ども･骨折・ガンの骨転移なども。


ALPは肝臓･骨･小腸･胎盤などに存在する酵素です。従って、肝臓以外の病気でもあがることはあります。特に骨から漏れてくることが多いので、
骨の病気のチェックはしておいたほうがよいでしょう。骨に転移したガンがみつかることもあります。

「ガンマGTPが高い」場合

・アルコールの飲み過ぎに心当たりは？


これは有名な話ですが、アルコールをたくさん飲む人は、「酵素誘導」というメカニズムでガンマGTPも高くなります。お酒を控えると、みるみる下がっていきます。

「LDHが高い」場合

・心臓･肺･血液にも存在する。
・心筋梗塞･悪性リンパ腫で上昇することもある


LDHは血液･心臓･肺･肝臓･筋肉に存在する酵素です。肝臓の病気以外にも心筋梗塞･肺炎･血液疾患などでも高くなります。LDH単独で高い場合には、
なんらかの全身検査が必要と思われます。

１．原料の供給過剰（肝臓の処理能力をオーバーしている）具体的には「溶血」など、赤血球が壊れてしまう状態。
　　　　　⇒この場合は間接ビリルビンが高くなります。

２．ビリルビンの処理能力の低下（肝臓の処理能力の低下）
　　　　　⇒この場合は間接ビリルビン･直接ビリルビン両方が高くなる。

３．ビリルビンの排泄能力の低下（肝臓･胆道系の障害）
　　　　　⇒この場合は直接ビリルビンが高くなります。

３ 胆汁生成･排泄能力を見るもの
肝臓では様々な物質が合成されています。代表的なもののいくつかを計測することができます。

コリンエステラーゼ　ChE
基準値:180〜500(U/L)

凝固因子　PT
基準値:70〜130（%）

アルブミン　Alb
基準値:4.0〜5.0(g/dl)

総コレステロール　T-Chol
基準値:130〜240(mg/dl)
最初の「コリンエステラーゼ」以外は、説明済みのものばかりですが、これらの物質は全て肝臓で作られています。
肝臓の機能が悪くなってくると、最終的にはこれらの合成能力も低下し、栄養状態が悪くなったり、止血能力が落ちたりします。

検査値の見方

「凝固因子が少ない･アルブミンが少ない」場合

・肝機能の低下、肝臓の予備能力が低下している


肝臓の余力が少なくなってきているということです。肝臓は、通常、かなりの余力をもって仕事をしていますが、
肝機能が悪くなってくると、だんだん余裕がなくなってきます。これを「予備能力が低下した状態」といいます。特にカゼを引いたり、食事ができなくなったり、大量飲酒したりというようなことをきっかけに、
ぐっと肝機能が低下することがあります。慢性的な肝臓病の人は、身体に負担のかかることは避けるべきです。


このように、肝臓には様々な機能があり、それぞれの機能を評価するための検査項目があります。「肝機能が悪い」と言われたら、肝臓のどの能力が悪いのか、知っておくべきでしょう。原因に対する治療が必要です。