ゼロの院生＜どん底からの国立医学部再受験＞Part 5

●外科
　　　○鉗子（かんし）…組織を把持する器具。はさみのような外見で、手元にストッパーがついており
　　　　　　　　　　　　挟んだままにできる。挟む、牽引する、つぶす、開く、すくう、遮断する、などの用途に使う。
　　　○持針器（じしんき）…針を持つ器具。組織を縫い合わせる時に用いる。
　　　○鉤（こう）…先がカギ状に曲がっている器具。組織を引っかけて牽引するのに用いられる。
　　　○縫合針…断面が丸いものは丸針と呼ばれ、多角形のものは角針と呼ばれる。 丸針は粘膜や血管
　　　　　　　　などの柔らかい組織を縫合するのに使われる。それに対して角針は皮膚などのしっかり
　　　　　　　　した組織の縫合に使用される。
　　　○縫合糸…糸が残って欲しくない場合は吸収糸、糸が残って欲しい場合は非吸収糸を使う。
　　　　　　　　消化管や尿路上皮のような治癒の早い組織は吸収糸を使用、 皮膚や筋膜、腱などの
　　　　　　　　治癒の遅い組織では非吸収糸または持久性のある吸収糸を使用する。
　　　　　　※吸収糸…筋肉や腸など体の表面に出ないところを縫うための糸で体の中でとける。
　　　　　　　　　　　胆道の手術では糸が残るとその部分から胆石が発生するため、必ず吸収糸を使う。
　　　　　　※腸では丸針を使用する
●IgG…胎盤通過性があり出産直後は成人レベルとなる。出生時から自身の産生はあるが、
　　　半減期が20日余りであることから母体由来のIgGは急速に低下、総IgG量としては
　　　生後3〜4ヶ月で最低となり、その後、産生組織の発達に伴い、　
　　　血中濃度は徐々に増加し10歳頃成人レベルに達する。

●大泉門…ひたいの上部にある、骨と骨の継ぎ目部分。産道を通るとき、頭の形を自由に出来るようにするためにある隙間。
　　大泉門が閉じる時期は個人差があり、早い子どもで生後３ヶ月、遅いと１歳半をすぎても閉じていない場合もある。
●虐待の跡を診察時に見つけたら→警察に通報
　　　※虐待に限らず事件性のあるものは警察に通報する

●白血病
　　　ウイルスが起こすのもある→HTLV-�TによるALT(成人T細胞白血病)、EBウイルスによるバーキットリンパ腫
　　　　　※HTLV-�V＝HIV　※伝染性単核球症はEBウイルスがBcellに感染することによって起こる
　　○染色体異常
　　　　１）急性骨髄性白血病（AML）→ex)M3…相互転座（15：17）…PML-RARαキメラ遺伝子…急性前骨髄性白血病
　　　　２）急性リンパ性白血病（ALL）→ex)L3…相互転座（8：14）…IgH-MYCキメラ遺伝子…バーキットリンパ腫…細胞が脂肪滴をもつ
　　　　３）慢性骨髄性白血病（CML）→ex)相互転座（9：22）,フィラデルフィア染色体…BCR-ABLキメラ遺伝子（増殖をずっとONに）
　　　　※急性前骨髄性白血病…アズール顆粒を放出しDICを起こす。分化誘導療法が有効。
　　　　※PML-RARαの機能…レチノイン酸ができないため前骨髄球から骨髄球への分化をブロックする
　　　　　　　　　→レチノイン酸投与で分化誘導するのが治療
　　　　※bcr/ablの機能…チロシンキナーゼであり細胞増殖異常へ→グリベックの投与
　　○白血病の種類
　　　　１）急性白血病
　　　　　　　　A)骨髄性白血病（頻度が最も多い、分化の障害→白血病裂孔）
　　　　　　　　　　　骨髄芽球性（M0、M1、M2）、前骨髄球性（M3）、骨髄単球性（M4）、
　　　　　　　　　　　単球性（M5、歯肉出血、血中リゾチーム↑）、赤白血病（M6）
　　　　　　　　B)リンパ性白血病
　　　　２）慢性白血病（分化はするものの増殖の異常が見られる）
　　　　　　　　A)骨髄性白血病
　　　　　　　　B)リンパ性白血病
　　　　３）特殊型
　　　　　　　巨核芽球性白血病（M7）、形質細胞性白血病、緑色腫、
　　　　　　　成人T細胞白血病、非白血性白血病（末梢には腫瘍細胞を出してこない）
　　　　※白血病裂孔…縦軸に細胞数、横軸に成熟度をとると成熟度の中間で数が減少しグラフが凹む
　　　　※Auer小体…リンパ性白血病にのみ見られない（つまり骨髄性or単球性）
　　　　※リンパ系は末梢で分化するが、その後胚中心で脱分化したり分化の方向が一方向じゃない
　　　　※骨髄線維症…PDGFなどにより線維芽細胞が増殖。大もとは血小板の増殖で、骨髄幹細胞の異常
　　　　　　　　　　　→造血の場が骨髄でなくなる
　　○前白血病状態（白血病に移行しやすい）
　　　　　１）骨髄幹細胞の異常…再生不良性貧血、鉄芽球性貧血、発作性夜間血色素尿症
　　　　　２）その他…骨髄異形成症候群、慢性骨髄増殖性疾患
　　○合併症
　　　　　貧血、出血傾向、感染症、中枢神経浸潤
　　　　　急性腎不全（血球の破壊による尿酸の蓄積、白血球浸潤による腎組織の破壊）
●脾臓
　　○機能
　　　　�@開放微小循環　�A血液のろ過装置　�B造血　�C貯血
　　　　※脾では髄外造血を行う　�@胎児造血　�A成人では白血病、ガンの骨髄転移、骨髄線維症による代償性造血
　　○構造
　　　　�@白脾髄…動脈周囲リンパ鞘（Tcell作る）とリンパ濾胞（Bcell作る）からなる
　　　　�A周辺帯（Bcell作る）　�B赤脾髄…静脈洞（門脈性血管の始まり）と脾索（マクロファージが存在）
　　　　※白脾髄＋周辺帯＝リンパ装置
　　　　※脾柱動脈→中心動脈→筆毛動脈→莢動脈（ここで血管外へ流出、つまり脾臓では絶えず生理的出血を起こしている）
　　　　　→脾索（120日たった赤血球は柔軟性がなく静脈洞に入れないので脾索にとどまり脾索のマクロファージに貪食される）
　　　　　→静脈洞→脾髄静脈→脾柱静脈→脾静脈→門脈
　　　　※異物は脾索でマクロファージに貪食され、白脾髄に送られ免疫反応が起こる

●脾臓の病理（脾腫の分類）
　　○白脾髄…自己免疫血小板抗体→突発性血小板減少性紫斑病、悪性リンパ腫、白血病の浸潤
　　○周辺帯…悪性リンパ腫
　　○赤脾髄…静脈洞の増生（門脈圧亢進症→脾臓のうっ血）
　　※遺伝性球状赤血球症…常染色体劣性遺伝。赤血球の膜異常のため赤血球が球状をしおり、静脈洞を通過できないので貧血に。
●造血
　　�@一次造血…胚に一時的に血液を供給する。卵黄嚢の血島で起こる。
　　�A二次造血…造血幹細胞ができ生涯にわたって血液を供給する。AGM領域→肝臓、脾臓、胸腺→骨髄（→出生）
●造血幹細胞…主に骨の海綿骨に存在する分化能、自己再生能両方を併せ持つ。
●濾胞性リンパ腫…t(14;18)によるbcl-2(アポトーシスを阻害するがん遺伝子)の高発現
●若年性黄色肉芽腫…トートン型巨細胞の出現
●多発性骨髄腫…末梢血塗抹標本で赤血球の連銭形成。骨髄のギムザ染色で見ると
　　　　　　　　形質細胞が増殖しているのが分かる。骨髄穿刺が診断に必要。
●赤血球の形態異常
　　　○扁平
　　　○標的赤血球…厚みが減り中央でヘモグロビンが小山のように盛り上がった赤血球で、
　　　　　　　　　　サラセミアや鉄欠乏性貧血においてみられる。
　　　○有口赤血球
　　　○球状赤血球…遺伝性球状赤血球症・自己免疫性溶血性貧血・G6PD欠乏症において見られる。
　　　○楕円赤血球
　　　○鎌状
　　　○破砕赤血球…赤血球破砕症候群、DICでみられる。
　　　○涙滴赤血球…血液塗抹標本上で涙滴状の形態を示す赤血球で、髄外造血を伴う骨髄線維症や癌の骨髄転移で出現する。
　　　○有棘赤血球…ピルビン酸キナーゼ欠損症に出現。
　　　※サラセミア…ヘモグロビン遺伝子の異状による貧血。
　　　　　　　　　　地中海沿岸に多いので地中海貧血、地中海性貧血とも言う。
●平均赤血球容積（MCV）…赤血球の大きさ。本検査の意義は、大球性貧血、正球性貧血、小球性貧血、
　　　　　　　　　　　　　を見分ける際に用いる。MCV＝10×Ht/(赤血球数)
　　　　　　　　　　　　　平均赤血球容積の基準値はおおむね80〜100である。
　　　　　　　　　　　　　１）101〜…大球性正色素性貧血…RBCの割りにHtが大きい
　　　　　　　　　　　　　２）81〜100…正球性正色素性貧血…RBCの割りにHtが普通
　　　　　　　　　　　　　３）〜80…小球性低色素性貧血…RBCの割りにHtが小さい
　　　　　　○MCVが小さくなる…ヘモグロビン合成障害であり鉄欠乏性貧血が最も多い
　　　　　　○MCVが大きくなる…DNA合成障害→核の成熟障害→核分裂障害でありビタミンB12や葉酸の欠乏による巨赤芽球性貧血が代表的
●鉄動態
　　トランスフェリンと結合した鉄の大部分は骨髄で赤血球造血に使われる。
　　赤芽球の表面にはトランスフェリン受容体が発現している。Hb合成はミトコンドリア内で行われる。
　　※体内の鉄の総量は大体3〜4ｇ、貯蔵鉄の割合は役30％。
●クームステスト…血清中に存在する不完全抗体を検出する方法。陽性だと自己免疫性の貧血ということになる。
●血小板減少症
　　　○骨髄での産生増加…急性白血病、再生不良性貧血、巨赤芽球性貧血
　　　○末梢での消費、破壊の亢進…DIC、血栓性血小板減少性紫斑病、溶血性尿毒症症候群、突発性血小板減少性紫斑病
●止血の流れ…出血→血管収縮 →血小板活性化・凝集（一次止血）→フィブリンによる血栓の安定化（ 二次止血）
　　　　※一次止血の異常では二次止血に関する検査（全血凝固時間、APTT、PT）は正常である
●糖尿病診断時の基準値
　　空腹時血糖値≧126mg/dl，75gOGTT2時間値≧200mg/dl，随時血糖値≧200mg/dlのいずれか（静脈血漿値）が，
　　別の日に行った検査で2回以上確認できれば糖尿病と診断してよい。

●高脂血症診断時の基準値
　　　�@総コレステロール値２２０mg/dl以上…高コレステロール血症
　　　�A中性脂肪値１５０mg/dl以上…高中性脂肪血症（高トリグリセリド血症）
●菌の分類（憶えておけばいい事項）
　　　グラム陽性菌→球菌が多い
　　　グラム陰性菌→桿菌が多い
　　例外）
　　　グラム陽性桿菌…ジフテリア、リステリア、クロストリジウム
　　　グラム陰性球菌…ブハンメラ、カタラーリス、ナイセリア（淋菌、髄膜炎菌）
　　※クロストリジウム…破傷風菌、ボツリヌス菌、ウェルシュ菌、ディフィシル菌
　　※ラセン菌…ビブリオ属、ヘリコバクター属、カンピロバクター属、スピロヘータ

<1>胸腺は左右両葉からなり、思春期に最大４０ｇに達した後、退縮する。
<2>胸腺は皮質と髄質に分かれ、上皮細胞の網目にリンパ球がつまって存在する。
<3>骨髄の前Ｔ細胞が皮質に入り、上皮細胞の影響を受け、Ｔ細胞に分化し髄質から末梢リンパ組織へ移行する。
<4>末梢リンパ組織にはリンパ節、脾のほか、ワルダイエル輪をつくる扁桃、アデノイドや虫垂、腸管のpeyer板などがある。
<5>リンパ節はリンパ管系に介在するふるい装置で、輸入リンパ管からリンパ液をうけ、門部の輸出リンパ管へ一方向にリンパ液やリンパ球を送る。
<6>リンパ節は皮質と髄質に分けられるが、細網内皮細胞が網目構造をなし、辺縁洞に囲まれる。
<7>Ｂリンパ球は一次濾胞、明るい胚中心を持つ二次濾胞として皮質に分布する。胚中心を取り巻く暗殻もＢ細胞領域である。
<8>Ｔリンパ球は髄質と辺縁帯（傍皮質）にＴ依存領域をつくり、７５％近くを占める。
<9>洞などにはマクロファージが、間質血管周囲には形質細胞が分布する。
<10>リンパ節は異物として抗原をふるいにかけ、その情報をマクロファージ、Ｔリンパ球、Ｂリンパ球で分かちあった細胞性・体液性抗体を産生する。

でしあべ４８Gバンド２１とりクラインフェルター症候群１ｃｍ１００μｖ１ｾｸ３ｃｍCOPD略気道肺胞病期分類予想一秒量�T〜�W８５３吸入抗コリン薬理由酸素療法クローンVB12

内耳蝸牛前庭基準電極導出法双極導出法20ロー100ハイ20-50ノーマル棘鋭棘徐波結合覚醒安静閉眼賦活開眼過呼吸（buildup）光刺激（光駆動反応）PSDヤコブ単純ヘルペス脳炎亜急性硬化性全脳炎低酸素脳症

●学校伝染病；第二類：
　フ１ジ２イ３，ひ４まっ５ぽ６いっ７す８か９？


　　１．風疹
　　２．（流行性）耳下腺炎
　　３．咽頭結膜熱
　　４．百日咳
　　５．麻疹
　　６．ポリオ
　　７．インフルエンザ
　　８．水痘
　　９．（ウイルス性）肝炎


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●麻１ス２イ３医４は2,3日休める５


　　１．麻疹（解熱後3日）
　　２．水痘（全て痂皮化）
　　３．インフルエンザ（解熱後2日）
　　４．咽頭結膜熱（主要症状消退後2日）
　　５．症状消失後も出席停止期間がある疾患

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多嚢胞性卵巣ＰＣＯの特徴

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頼むなら、そうだっ！！

太った男が一番だっ！！

「Ａ子のラッパとＬ字のストローをあげるから、黒ごま切っといて」



頼むなら、そうだ：多嚢胞性卵巣ＰＣＯ

太った：肥満

男が：男性化

１番だ：第一度無月経

Ａ子の：エコーで診断（卵巣に多嚢胞所見）

ラッパと：ラパロスコピーで診断

Ｌ字の：ＬＨの持続的高値（ＬＨ／ＦＳＨ比上昇）

ストローあげるから：エストロン(Ｅ１)高値（Ｅ１／Ｅ２比高値）

黒：クロミフェン療法

ごま：ゴナドトロピン(ｈＭＧ＋ｈＣＧ)療法

切っといて：楔状切除術



参考：クロミフェン→ゴナドトロピン→楔状切除術

の順で治療法を選択していきます。

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子宮内膜機能層の組織学的変化

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象牙を偽造し、奮起してもかっかせんぞう！！

堕落先生、月に発進！！



象牙を：増殖期

偽造し：偽重層

奮起：分泌期

かっか：核下空胞

せんぞう：腺の分泌像

堕落先生：脱落膜様変性

月に：月経期

発進：白血球浸潤



参考：子宮内膜機能層の組織学的変化です。

増殖期から月経期になり消退出血するまで通常１４日です。