ドキュソ的「ザ・査定」

　血液製剤をわんさと投与して「査定」を食らうのはまだ納得できますが、「膀胱炎」の診断名が有りながら尿検施行し「査定」され、また慢性疾患管理・指導料を毎月算定していたにもかかわらず、ある月
突然「査定」（診断名等落ちなし）を食らう！等等、多くありません？それらは、いくら、「再審査」してもまず、戻って来ません！皆さんどう御考えでしょう。またあなた方の病院はどうですか？地方により
、または保険により相違があるとは思いますが、あまりにも納得出来ない「査定」多くないですか？

そういうもんだよ

　１です、アララ・・・

バカ相手のゲームだからね。

私はおとなしく従ってます　疲れるのは診療だけにしたいもん

　勤務医はいいけれど、開業医は死活問題だよね！

査定額にノルマがあるのでしょう。医師。事務レベルで。

　保険審査医って「ひひ爺」が多いよな。

にらまれている病院と思われ、
ノルマはないよ
「ひひ爺」が多いのは事実だが、若い方が厳しい

内の病院毎月会議で全科査定状況が報告されます、多いのは、「胸外」「循環器」です、がんばっているのに悲しいよな！厳しいでしょう。

　＞＞９　直接聞いたから真実！さらに、その医者を接待した製薬会社からもその様な話あり、その昔公立病院の医者もこれになると天下無敵、神様扱いだったよな！

なんども「病名漏れ」を指摘しても直さない「馬鹿医者」いてこまります。医事課事務より。

「病名漏れ」:査定の9割がこれだ！事務が病名入れると違反だし、
もう昔のように「病名漏れでしょうか？」なんて返戻なく即査定の時代ですね。

>>1
>いくら、「再審査」してもまず、戻って来ません！
再審査の復活率は平均3割。別の審査委員が見るので正当なものであれば
復活するはず。しないのは保険診療に無知な再審査請求をしていると思われる。

レセプト審査が各保険者にまかされるし、２０点ルール廃止もあるし、能書通りに病名をつけなきゃない時代がやってくる。

レセプトは印刷でなく、フロッピーあるいはインターネットで送るように
あるでしょう。審査もコンピューターで行ない病名漏れや過剰診療は自動的
にはねられる。審査委員も今の１/１０ですむ。
医師会は猛反対でしょうが、抵抗勢力として無視されるでしょう。

高点数のスレで見たんだが査定されて復活されなければ査定された旨の通知書
ごと患者に見せてそこの審査機関にあくまで患者に抗議させればものすごい
プレッシャーを審査委員に与えれるそうだ。患者が抗議しなければ萎縮診療を
せざるをえないと率直に説明するとみなさん、抗議してくださるようですね。
我々が要求しても無視されんのにねー。あ、皆さん、患者のふりしちゃだめですよん。

羅時カットと肩黒or野場巣単を併用すると、ほぼ自動的に言い訳書が帰ってくる…

射つだ。

>>14 まだまだ！修羅場見てねぇ〜。経験不足。＞＞１７　理解したいが、句読点が無いので結局どういう事？馬鹿ですみません。

高点数のスレで見たんだが、査定されて復活されなければ、査定された旨の通知書
を、患者に見せて、そこの審査機関に、あくまで患者自らが、抗議すれば、ものすごい
プレッシャーを審査委員に与えれるそうだ。患者が抗議しなければ、（我々は）萎縮診療を
せざるをえない。と率直に説明するとみなさん、抗議してくださるようですね。
我々が要求しても無視されんのにねー。（あ、皆さん、患者のふりしちゃだめですよん。）
で少し分かるようになったかな？

審査機関ではなくて保険者の場合ですよ

　＞＞２０　分りました！これはいい手だが・・（特にほぼ死んでいた患者を治療し生き返らした場合等）なかなか症例がないよねぇ〜。でも参考になりました。有難う！でも審査員は素直に会見してくれる？

個人に会見するのではなく保険者という組織に対して
その保険金負担者である患者自身から抗議をするのです

　ははぁ〜分りました！お代官様！

もし、患者が抗議しなければ、それは患者の意向と保険者の意向は同じ
と解釈しても構わないと思います。

しかし、今の社会情勢では無理だ。
保険者（大会社）とマスゴミがくっついて、
悪いのは診療側だ！といってくるに決まっている。

じゃ患者は査定を覚悟の治療を受ける「権利」とまた、それを遂行されずにに不幸な結果に終わった場合は医師には勿論、「保険者」に対してもその責任を追及できる？勿論その査定内容等にもよると思うが・・・
どうなんでしょ？

「保険者の認める医療の範囲内で」診療側は最善をつくすのみです。
どこまでを必要か、という判断とその結果は保険者により変わるでしょう。
契約ですから…

>>27
保険者は当然無責任にきまってます。
医者が査定を怖がり萎縮診療して患者の家族に訴えられたら、それは
医者の責任ですと言う。
保険者に責任をとらせる制度考えた方がいい。
>>17
>>20
これらの方法もひとつなかな。
もっと責任とらせる方法はないだろうか？。

病院の待合に各保険者からの査定内容をポスターにまぜて貼り出す。
うん。ちょうど保険証を確認するところで目につくように。（藁

ひょっとして、保健医療というものを医学に立脚したものだという誤解があるんじゃあないでしょうか。

31　保険医療　の間違いでした

私はＩＣの際に、医療保険制度についての説明を十分にして、
場合によっては保険の支払い側を訴えろと煽ってる（笑）。

漏れのオヤジが支払基金（＝審査期間）の審査委員やってて聞いた話だが。
確かに医療機関の病名漏れは結構ある，と。それも最初は返戻して注意促しても
全く改善してこないドキュソ開業医も結構多いんだと。
一方，保険者側も経済論理で○×式で査定するもんだから，保険者側からの
再審査請求も結構多いんだと。医学的に理にかなった請求であれば，
たいがい「原審通り」で突っ返していたそうだが。
問題なのは，支払基金が都道府県別に存在し，統一した査定基準がないこと。
東京で無査定で通るものが，ほかへ逝くと通らないことも結構あるそうだ。

この審査機関（支払基金）も政府系の特殊法人で見直しの対象になっている。
保険者はレセプト1枚あたり約119円を審査機関に払って審査してもらっているが、
不十分なので、「削り屋」をやっとって再審査請求をしている。
ならば、「削り屋」だけやっとって自分のところで削った方が能率がよい。
と言うのが保険者側の理論でしょう。
しかもこの理論が小泉政権下で通りそうですね。

　* 少額訴訟制度とは？

　　「車をぶつけられたが、修理代を払ってくれない」「お金を貸したが、
返してもらえない」「敷金の返還についてもめている」などといった紛争、
話し合いで解決できれば良いのですが、お互いが譲らずに行き詰まってしまう
といったことは良くある話。 少額な紛争ゆえ、訴訟を起こしてもその労力と
費用がペイされず、結局泣き寝入りを強いられてしまうことに...。 そこで、
そのような民事紛争を解決するために設けられた、簡易・迅速・低廉な裁判手続
が少額訴訟制度、なわけです。

ttp://www05.u-page.so-net.ne.jp/cf6/tadayuki/

問題保険者はどんどん訴えてリングから降りていただきましょう。
国が相手でさえなければ勝ち目もある。

とうとう医者も裁判長様の判断を仰ぐ様になるというのか？
金を払わないのは私が悪いのではない、保険者がケチだからだ！
どうぞ払わして下さい、てか！

あのね、「足白せん」（要するに水虫）で「真菌検査」を査定するのは止めてくれ！勿論一度のみ施行。
その様な「通り魔」的な査定はやめてくれというスレなのでは？

裁判長だって素人だから「白癬と真菌は違う白癬検査なら認めるが
真菌検査は認めない」なんてことになるだろうが。

　それでは、やってられないですね。私のところでは入院時検査で「胸撮」（勿論正面）も査定されました！

　内はドキュソ病院ではないのだが・・・困った事態ではある。

こうゆうネタは「開業の先生」向きか？

大学だと査定されないのに医院になったとたんに査定される。

ダブルスタンダードだよな。ホント。

身の回りの医院を見てみたまえ、査定されて当然だろ。

大学の方が査定は厳しいよ、高額医療なんか自動的に２５％OFFと言う感じ。
医院は開業したては厳しく見られるが、半年もすれば素通りじゃないのかな。

大学？査定されたって医者は関係ないじゃん。まったく、大学の医者はこれだから・・・バイトの口もなくなるぞ！

>>45
大学の方が査定が厳しい？？？（藁
笑わせるなよ〜
悪意の無い意見だからあまり言わないけど
全然違うよ。

具体的に教えてください。ダブルスタンダードと言う根拠を！
悪意はありません。将来の参考のために。

　これから、大学病院の医師もレセプトを読めないと大変な事になるよ！「査定」は絶対大学病院に「甘い」
これは常識！まぁ、「俺は患者のため・・」と勘違いしている医者は沢山いるが。

　大病院のレセプトの方が甘かったのは事実だな。そもそも、傷病名も
検査も投薬も複雑なんで、わかんねえからだよ。
　その点、開業医レベルのレセプトは単純でパターン化してるからな。
　査定には、開業医、学術経験者、保険者の3者代表が協議するという
建前がある（実際は、そこまでしっかりやってねえけど）。
　学術経験者というのは、結局は大学病院の講師以上クラスになるから、
大学病院のレセプトはある種の「聖域」でもなった訳だ。
　しかし、今後は、逆に大学病院クラスのレセプトは厳しく見られる
ぞ。何と言っても1枚当たりの単価が高いんで、査定しがいがあるもんな。
　断っておくが、審査というのは「経済審査」なんだぞ。

さすがＤｒジジイ、よくポイントをつかんだ発言ありがとうございます。
今の「経済審査」は、たとえば１０万点のレセなら、２０％カットしましょう。
返戻して自己査定させるか、（言い掛かり的に）審査で査定するか、です。
大病院も厳しくなっていますね。
もっとも私らの給与には関係ありませんが、
放置して良い問題ではないですよね。

慢性胃炎で長期投与したら査定されました。
慢性胃炎は長期投与の対象外疾患です今後ご注意下さい。
と添付文書もありました。なぜだめなんでしょうか？

>>53 長期投与医薬品便覧か薬の添付文書をみろ

　いやぁ〜昔「医局」のレセプト点険係だったが馬鹿な治療、診断漏れには泣いたよ！
何度医局会議で注意しても「教授の顔に小便」だったなぁ〜・・・・

＞５５
同意。

治療漏れはさすがになかったが大量の患者をこなすために検査漬け。

権威に弱い患者と無責任な名医紹介本には迷惑するよな。本当の名医なんて
書いてある本見たことない。

教授のゴーストライターが暇で教授が忙しいのはなんか変だよな。
いや〜ほんと、日本人って皮相的ブランド大好き国民ですね。

　「診療行為と保険請求は別モノと考えろ」。
　これは、俺が開業に際して、技官から言われた言葉だ。
　純粋に医学的に正しくても、保険請求では査定なんてことは山程あるんだ。
　それに、例えば、Fallot四徴症の手術なんかの点数見てみい、あれじゃあ、労だけで
　赤字だよ。入院させて、その利ざやでカバーするしかねえ。
　初めから、間違っているといえば、こんな制度と点数の付け方じゃねえか。
　まあ、若い諸君らが「構造改革」でもやってくれや。

厚労省と支払い側がますます発言力を持ってきている現在、診療側に
都合の良い「構造改革」など難しいように思われますね。
今や教授が支払基金に呼び出され、技官にこっぴどく絞られる時代です。

　だけどよ、技官は厚生労働省から出向している糞役人だろう。
黙って聞く手はねえよ。
　教授も弱腰だなあ。情けねえ。
　あいつら、一応は内科系は抑えているみたいだけど、マイナー系の
知識はねえみたいだな。
　あとな、一応、厚生労働省は、健保と医師会の間となってはいるが
明らかに医師会寄りだぞ。健保の方持っても得しねえもん。

保険者（健保組合）には厚生省役人が天下りしている。

下村　健 　　 健康保健組合連合会副会長
1930年生まれ。
東京大学文学部卒業。
56年厚生省（現 厚生労働省）に入省。72年、社会保険庁保険部
船員保険課長、73年には保険局国民健康保険課長を歴任。
86年に厚生省保険局長、 88年に社会保険庁長官を経て、94年
退官。同年健康保健組合連合会副会長・専務理事、中央保険
医療協議会委員に就任、現在に至る。

＞＞６０
　そうだが、それ以上の数が製薬会社に天下りしてねえか？

薬屋も保険者も官庁もぜーんぶグルってこと

やつらがグルになってもとは税金の金をむしり取っているが、

DQN国民は医者がもとは税金の金で養われていると信じている。

　俺も、余り詳しくはねえが、厚生労働省の医療関係の役人って、東大卒後、地方
の国立医学部卒っていう経歴が多かったように記憶している。
　技官って、一応は医者じゃねえと務まらないだろう？
　こいつら、医者イジメながら、将来は製薬会社に天下りしようという輩だろう？
　その下村っていうジイサンは、ある意味、性質が悪くないかもな。

保健診療に従い忠実に診療すると、沢山死ぬ患者居るよね。死んだら訴えられる可能性
もありだな。こりゃ、困った現実。死んだら「国のせいです」とでも言おうか？

>死んだら「国のせいです」とでも言おうか？

巧妙に医者のみに責任を負わせるようになるばかり。

日医発第211号への厚生大臣の回答
　　　　　　　　　　　　　　　　　　昭和54年8月29日
日本医師会長　武見太郎殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　厚生大臣　橋本龍太郎
８月21日付の貴翰に次のとおり回答いたします。
１．薬効表示について、医学と医師の立場が全く無視され、製薬企業の資料のみによる病名決定で用途が規定されることは誤りでありました。
　厚生大臣としては、薬理作用を重視するものであり、能書については、薬理作用の記載内容を充実する方向で改善するよう、薬務局に対し指示いたしました。従って、医師の処方は薬理作用に基づいて行われる事になります。
２．社会保険診療報酬支払基金においても、これを受けて学術上誤りなきを期して、審査の一層の適正化を図ることとし、また、この点について、都道府県間のアンバランスを生じないように、保険局に対し指示いたしました。
３．以上により、医師の処方権の確立が保障されるものと考えます。
４．国民医療の効率化を図るためには、プライマリー・ケアの確立等地域医療の充実が必要であり、また、これとともに、医学常識からか極端にはずれた診療等に対して、その是正を強力に進めてまいる所存であります。

その昔、slow VTを繰返す患者が居て、いろいろ薬をかえてもコントロール不
良、仕方なく古典薬キニジンまで投与して、やっと退院させた患者がいた。そ
したらレセプトでVT発作の起きていない日の心電図モニター代は過剰医療とし
て全部削られてた。何のためのモニターなんだろ...。

＞ジジイ
ほぼ全部の市町村にある国保、企業の社保、国民年金基金、最も悪質な厚生年金基金。
全て、厚生官僚の天下り先というよりも天下り役人以外の理事なんて見たことない。

＞＞７１
　わかった、今度、会う機会があったら殴ってやる！

>>72
ジイさんそれはやばいよ！

　いいんだよ。俺は警察にも行きなれているしな。
　医者の免許って、かなりのことしても大丈夫って証明してるんだ。
　糞役人の天下り野郎殴っても、警察は文句言わねえよ。
　どうせ、ノンキャリアが事情聴くんだからな。

巨額脱税、殺人、麻薬以外ならまずオーケー！傷害程度なら平気。

　麻薬はＮＧだろな。傷害、暴行はＯＫだろう。脱税はＮＧに決まってるだろうが。

あげあげ

２

>70
「モニターが必要ならやれば〜？保険からお金は出さないけど。」と言うのが、医療保険の考え方です。
保険が効かないからといって、やらなくていい訳ではありません。訴えられます。（シクシク）
完全なるダブルバインドですね。
厚生省ＯＢは利権の確保のため、非効率的で前時代的なレセプト審査方法を放置してきました。
実は、保険証をＩＣカード化して、ﾚｾｺﾝを支給したって、毎月多くの役人の人件費が浮き、すぐ元が取れるでしょう。
医者にとっても、保険の範囲がはっきりするので、プラスになると思います。
入院時に保険外のちりょうも望むかどうか聞けばいいですね。
今までのとんでもない仕組みを、自分の利権のためにほおっておく役人は恐ろしいと思います。

２ちゃんですので、ただの私見を垂れ流してしまいました。

?

>>80
激しく同意。
腐れ官僚逝ってよし！

胴衣

保険外のちりょうも望むかどうか聞けばいいですね。
今までのとんでもない仕組みを、自分の利権のためにほおっておく役人は恐ろしいと思います。

２ちゃんですので、ただの私見を垂れ流してしまいました

保険証で判るんだから奴らの治療は絶対査定にとおる治療をしようや。
自らの持つ免疫力，自然回復力を期待して、無駄と査定されかねない
医療行為は一切行わず、ムンテラだけはしっかりしよう。奴らの子供
にもそうしてやろうぜ。

外来で手かざしでもしますか....。

　査定する医者はどのように決められるのですか？

某Ｔ県のばかちんＤ医科大学から何人か査定の医者が出てるみたいだが、貴様らみたいな
くずどもに何でこの帝大卒の俺が査定されなっきゃなんねーんだよ！
まったく腹立つ、ごみどもがｱ

それとこれは違う！

>>87形式は、診療側、保険者側、学識代表でなっているが、実際は各地区の代表
や、大病院の代表がなる。なりたくてなる審査委員はまずいない。医師会や病院から
指名されてなる。だからまじめに審査、査定しているのは３割位かな、残りの７割は
嫌々ながら審査している。だから問題も多い。
しかし、あまりまじめに審査されるとやばい病院、診療所があるのも事実。

>90　どうもです！

うちの科は今年からかなり気合を入れてレセプト対策しています。
入院患者の全員のレセプトを症状詳記して入院してから退院までの経過、検査、投薬した理由などびっしり
書いて送ってます。
また余計な血液検査（必要な検査でも！）は極力オーダーしないようにしました。

おかげで差定率は確かに減ったが、最近はキシロカインゼリー10ml→5ｍｌ（尿道バルーン入れるときの）とか
ハイポアルコール20ｃｃ→10ｃｃとかわけわかんない物が査定されるようになってきた。

けっきょくは何かいちゃもんつけて削りたいだけなんでしょ。あの人達、、

>>92
そうなんです。完璧なレセプト出されると困るのです。
税務調査と似てますな。
かわけわかんない物が査定されるのは、
「とにかく仕事してます。」と言う合図と思ってください。
そのうち素通りになることもありますし、、

>92 内の病院もそうです。特に「アルブミン」なんて使用した症例なんかはもうガチガチ
の注釈添付。それでも、アルブミンの定量すると「査定」！もう、つける薬ないよ！

>04意味不明？「アルブミン」なんて使用した症例＝アルブミン製剤を使用した
症例と読める、が、アルブミンの定量すると、とは？？
アルブミン製剤の使用はいくら注釈してもダメ！「低アルブミン血症」なんて
意味無い病名付けていては。

いやいや94の言いたかったことは
アルブミン点滴使用。アルブミン定量測定。
で詳記は゛アルブミン値1.5で全身浮腫、腹水、キョウスイ大量貯留し、循環動態
に悪影響をおよぼしたためアルブミン製剤5ｇｘ3日使用し2.0まであがったが効果ないため更に・・゛
こんだけ書いても多分週2回アルブミン計ったら〔査定〕、アルブミン値記載せずに
点滴使用したら物を〔査定〕・・・

ちなみにうちの科院内査定率ワースト１です！

>96了解。
「血液製剤の使用指針」が出て以来、適応病名があること、（熱傷、ネフローゼ症候群
肝硬変）量は２５％５０ｍｌ＊３Ｖまでが基準でしょう。
うちでも、肝硬変、腹水に投与で「利尿剤の投与がない」との理由でカットされ
ました。

age

まあアルブミンなんて何の役にも立たんつうことだな

100get

　１０１GET

サティ、は倒産、支払い基金も廃止。