リザーバーのカテ先確認について

リザーバーよりスマンクスを流す前に、イオパミロンで固有肝動脈へポート先端が入ってるかどうかカテ先を確認したいのですが、町医者の透視室の透視で、造影剤の流路は確認できるのでしょうか？また、スマンクスの粒子は町医者での透視室では、透視下に確認できるのでしょうか？放射線科の専門医の先生か放射線技師の方で詳しい方がいらっしゃったら教えてください。

http://www.2ch.net/test/read.cgi?bbs=hosp&key=967022636
と同じ人物みたいだけど、あんた本当に医者？
何年目よ一体。
町医者の透視室たって器材によってはダメ？かもしれないけど。
はたから見ていてチと怖いよ。

しかし、こんなのオーベンに聞けない立場&能力の人が、そういう手技をやってるのは恐怖だね。

＞２さんへ
すいません。だいたい、機械の設定や超音波照射は普段、放射線技師さんや看護婦さんがやってくれてて、自分でやったこと無いんです。動注したことは何度もありますけど、それは、ある程度、設備が整ってる病院での話。しかし、町医者に行ったら動注できるのは僕１人だけだから、どうしてもしないといけない。まあ、そんなところですね。電流・電圧はどのぐらいのレヴェルに設定すれば粒子が見やすいとか．．．．．、ある機材でなんとか施行しなければならないんですよ。その病院では設備が充分整ってないので、僕が放射線科も兼ねる必要がある。その病院、超音波照射器を明日購入するんです。責任があるから予備知識を蓄えるのは当然の義務だと思います。文句よりも、治療に対する的確なアドバイスをお願いします。

＞３へ
まあ、こっちの状況解ってらっしゃらないようですから、何を言われてもけっこうですけど。質問に、お答えくださる方に書き込んでいただきたいです。機材に恵まれてない病院では、あるもので試行錯誤しながら施行しなければならないのが現在の実状です。オーベンに聞くというのは、僕の今の状況からしてピントはずれのアドバイスですねえ。普通の胃透視・注腸造影は出来る病院です。放射線の機械をどのように設定を変えれば、一番、アンギオする環境に近い状態にできるのかを、教えていただきたいんですが．．．．．．．．。放射線の知識に詳しい方、教えてください。

ＤＳＡ機能がついていれば少ない造影剤の量で確認できるけど
ＣＴでも確認できるかなぁ・・・
ていうか戻せばいいのに

ＤＳＡでなければやるべきではないとおもいますよ。
透視じゃ細かい枝なんかみえるはずありませんしそんなんでスマンクスながすなんて
冒険すぎるとおもいます。肝にいっているのを確認するだけではだめですよね。
いくらやらなければいけないっていったて・・・ねぇ。
ＣＴではだめです。
患者さんを相手に試行錯誤なんてのはどうでしょうか。
万難をはいしてもとの病院かどこかそれができる施設におくる努力されてはいかがでしょうか。

＞６さん
ありがとうございます。
ＤＳＡ機能は付いてないんです。ＣＴもダイナミックは無理でして、造影のみです。アーリーもディレイも確認できませんし、解像度も悪いんです。６さんのご指摘のようにＣＴ下で造影すれば、肝動脈に入ってるか？とかシャントはないか？ってことは確認できると思うのですが、胃十二指腸動脈や下膵十二指腸動脈に造影剤が流れてるとしますと後々、潰瘍なんかの副作用が出ますから、胃や膵臓に流れてないことを確認しないといけないので、透視じゃないと、ダメなんだと思うんです。実は、患者さんを大病院に送り返すことも考慮したのですが、患者の自宅から遠くて、近医で施行してくれ！と言われてしまいまして、どうしても、町医者でしなくてはいけなくなってしまったんです。やっぱり６さんの目から見ても無謀でしょうか？何分、肝障害を来しやすい薬剤ですので、細心の注意を払う必要があるのは心得てるつもりなのですが．．．．．．。やっぱりＤＳＡは付いてないと１ｍｇ程度の小量のスマンクスは
確認は難しいんでしょうか？見えないままにやるしかないんでしょうか？それとも、絶対、中止すべきでしょうか？６さん、ありがとうございました。

身元の知れてる医者ばかりの真面目な掲示板
（そんなのがあるのか？）ならともかく、見ての通り
ここは偽医者の方が多い下世話な暇つぶしの場だぜ。
自分には責任が有るって？笑止千万だな。
こんなところで情報集めて責任も屁ったくれも無かろうに。
業者なり教室なりいくらでも協力してくれるとこは有るだろ？

本気で書いてんのなら恐いね、マジで。

＞７さん
ありがとうございます
やっぱり、危険すぎるんですね。やめるべきなんですね。なんとかもう一度、患者さんを説得して見ようと思います。また、近くで、ＤＳＡ機能を有する放射線環境の整った他の病院を探してみます。すいません。７さん。的確なアドバイス、どうもありがとうございました。

＞９さん
どうも。偽医者？そうなんですか？でも医学用語からして、知識がある方たちのような気がしますけど．．．．．。僕って騙されてる？放射線技師に直接聞くのが正解なんでしょうね。こんな真面目な会話する場所じゃないんですか？ここって．．．．。初心者ですみません．．．．．。９さん、ありがとうございました。

誠に勝手ながら、この相談はここで終了とさせていただきます。
皆さん。貴重なご意見、本当にありがとうございました。もしかすると、僕は９さんが言うように騙されてるのかもしれませんが、皆さんを信用してますよ。いいえ、皆さんを信用しています。それでは、この辺で、失礼いたします。

どういたしまして・・・頑張ってね♪

リザーバーのメンテ、というか抗がん剤流す前にカテ先の逸脱
をチェックするのは当然やるべきで、その意味で1さんのやろうとしてることは正しい。
なぜチェックする必要があるかもご存知のようですし。
で、そのcheck方法には�@RI，�ADSA，�BCTA があります。
消化管用の透視台で施行したことないので解りませんが
白黒反転してなとみずらいしDSAおよび連続撮影はできないので
不向きと思います。
＞７
CT では駄目？そんなことないですよ。リザーバー造影下に撮像すれば
どこに分布してるか、胃十二指腸動脈へのflow の有無等
(ただし抗がん剤流す時とは流速等が異なるので必ずしも正確ではないのですが、
つまり偽陽性もあるのですが）リザーバーからの抗がん剤の分布の予測には
�@、�Aより優れています。

１４さまへ。
ＣＴではＧＤＡや胃、十二指腸そのものに造影剤がみられた場合はこれがカテ先の逸脱
のためかそれともインジェクターのflowが適切でなく逆流してしまったためかの判断が
難しいと思います。かりに実際に薬をながすはやさで造影剤を入れた場合は
・造影剤があまりにも微量でほんとにＣＴで評価できるのか
・ＣＴは上から下、もしくは下から上に撮影するのでスライス面によって
時相のずれがでてしまうので胃などにかりに造影剤が届いてなくてもタイミング
があわなかったためではないかという問題がのこる。
・マルチフェーズで撮影してもマルチスライスＣＴでも少なくとも10秒に一回の撮影
になるのだからカテ先からの造影剤をdynamicに観察できない。
staticではカテ先からの造影剤のうごきは評価できないのでは。
以上のように思うのですがいかがでしょうか。私もかつて試みましたが上記の理由からやめてしまいました。
実際に薬をいれる前の評価としてはこころもとないと思います（ＤＳＡは省けないと思う）。
それともなにか文献があるのでしょうか（自分ではさがしてないのですが）？
まともにおしえていただけそうなのでかきました。
ところでスマンクスってもうまわりでつかっているところを見ないのですが、
どうなんでしょうね。門脈つまっちゃってどうしようもないからやるんでしょうけど
ﾌﾟﾛﾄｺｰﾙどううりでは検査が長くなって入院が長くなるしあんまりきいたという
はなしもききません。ちゃんとしたＥＢＭ的なきいたとかききないとかいう
報告もないみたいですしね。
そいじゃね。

＞１３さん
＞１４さん
＞１５さん
うわ〜〜〜！見てない内にとっても沢山書いてくださってありがとうございます。勉強になります。放科の先生にもＤＳＡ機能がついていない透視撮影ではやはり、骨や軟部組織が邪魔になってしまい、難しいと言われました。僕の行っている病院では（悲しいかな）ＲＩやＣＴＡ(Ｐ)なんかは当然のごとくできません。大まかな血管の走行は解ると思いますが、やはりＤＳＡ撮影のやり方しか見たことがない僕にとってはちょっと無謀な考えだったようです。今回は非常に複雑な条件がありまして、退院されたばかりのポートを埋め込んだ病院には当分は送れないんです。皆さんのアドバイス、とても為になりました。特に１４さん、１５さんは、放射線の知識が豊富な方で、凄く、ありがたいです。また、困ったことがありましたら、時々２ちゃんねるに相談しに来ます。それでは。

恐怖の意味を自覚してないな。7＠｀9さんと同意見だ。
患者さんが可哀相!

スマンクス以外を動注するすることは考えないのですか？
例えば5FUとかCDDPとか．
そっちのほうが塞栓させないだけリスクは少ないし，
頻回投与ができるような気がしますが．
尤も，カテ先チェックはする必要がありますが．

ここで質問するしか手段を思いつかない１は
臨床医を即刻やめた方が人のためだとおもう。

5-FU　動注　効果あります？

>15
CTA は、50％程度に薄めたやつ 10ml を 0.5ml/sec程度で流しますよね。
CHAなりその近傍にカテ先はあるわけですから over flow があるのならば
、インジェクション開始後6秒程度で撮像開始するとして14秒間は
ボーラスが続いています。その間に撮像すれば少なくとも動脈相、門脈相
の間には胃十二指腸は撮像範囲内に入ります。また、細胞間質への分布もあるわけですから
もしoverflow があれば胃十二指腸壁が造影されます。ですから、もちろん注入圧
の違いによる偽陽性があるとしても、偽陰性は少ないです。それにどの程度血行改変をなさっているか
存じ上げませんが、少なくともGDA は詰めてるはずですので DSA でみえるのは
コラテとか、わずかな血流なので見にくいと思います。
詳細は、日独医報　40(1)＠｀33P(1995、古くて済みません)をごらん下さい。

つまり、私の考えとしては胃十二指腸へ壁の造影効果の有無を検討すれば
充分と考えています(dynamic study は必要じゃない)
その造影効果は、血管内腔と違ってある程度は持続しますしね。
>20
数字は忘れましたが、少なくとも肝転移巣のコントロールには有効という印象を持っています

＞１８さんへ
＞２０さんへ
＞２２さんへ
時間依存性の５−ＦＵと容量依存性のシスプラチンは使っています。効く人は本当に効くんですよ。でも、今回スマを流す人は効かないですねえ。腫瘍マーカーも元々低い人ですし。だいたい効果判定はＣＴと腫瘍マーカー（ＡＦＰ＆ＰＩＶＫＡＩＩ）で判断しています。武田先生の発見したＬ３分画は単発の肝癌でのＲＦやＰＥＩＴ後の判定に使いますが、化学療法の判定にはあんまり使えない印象が強いですねえ。肝不全になるのは怖いですけど、肝機能から言ってスマを投与できるのは今しかないです。
＞２０さんへ
２２さんのおっしゃるとおり大腸癌の肝転移には著効するとの報告があります。原発性肝癌には一般的には効きが悪いのが現状です。
＞２１さん
勉強になります。ＧＤＡのコイルはありますので、カテ先がＣＨＡに入っていて、ＧＤＡに造影剤が流れてなければ、スマを流しても大丈夫ですよね。ＡＶ＆ＰＶシャントは無い人です。要は、動脈相がちゃんと確認できればいいわけですから．．．．．．．．。

掲示板に載せてみて、正直、こんなに反響があるとは思いませんでした。
１７さん、１９さんの言ってることも、解ります。
でも臨床医はやめるつもりはありません。今は、まだまだ、僕は修行の身。いつか、ここに書いてくださってるベテランの方々に肩を並べられるよう努力していきます。
苦情・文句があれば、どうぞ、書いてください。ちゃんと、読みますので。

ごめんなさい。先ほどは、シスプラを容量依存って書いてしまいまいた。あれは嘘です。時間依存性です。原発性肝細胞癌に使う容量依存性のものではスマ以外にも、ファルモルビシンはワンショットで使います。患者によってはファルモとアドリアマイシンとをＣＤＤＰ＆５−ＦＵに併用することもあります。それではまた。

最近のファルモはリピオドールが最初から混合されてるんだってさ。でもファルモは水溶性なのに油にどうやって溶かしてるんだろう？

おそらく動注さんは生真面目な消化器内科医（特に肝胆膵)なのに・・・
なんでカリョーカのような半プシコ君と同列に扱うかなぁ？

>最近のファルモはリピオドールが最初から混合されてるんだってさ。
そんな製剤ってあるの？
TAE用には、三活を使ってファルモの造影剤溶液とリピオドールを混ぜてから動注するが。
（混ざるだけなので、しばらく置くと分離する）

15さま
ご教授、ありがとうございました。
さっそく日独医報をチェックしてみます。
リザーバー留置のさいに血流改変はみなさんはしてますか？
我々の関連でもする人としない人いるのですが。
かて先の固定もやってますか？

右胃動脈は開けっ放し？
それで素万楠流すのは危なくないかな？
血流改変しないで留置するってどういうの？
肝血流一本化はリザーバー動注に必須では？

みぎいどうみゃくですよね
左胃動脈を「さいどうみゃく」っていったら
臍動脈と区別が付かないからって

＞２９さん
右胃動脈とＧＤＡの２カ所のみ
コイリングしまして、
右大腿皮下にポケットポート
を埋め込んでおります。
＞２７先生
やはり先生の仰る通り、
混ざってないようです。
共和発酵のプロパーさん
の嘘つき〜！
ファルモ１バイアルにつき
一対一対一の割合で、
イオパミロンとリピオドールを
三活つなぎのシリンジで混ぜ混ぜ
するらしいです。
嘘を書いていました。すいません。
他にも間違いがあったら指摘して
ください。

＞１
町医者の透視室って、まさか蛍光板じゃないでしょねえ。
安いテレビでも結構見えるはずですが、リザーバの位置くらい。

ＲＴより。

>32
あはは、単にカテの位置見るなら別に透視じゃなくてもいいのです。
問題は、そのカテの位置から薬品流した時に胃十二指腸に逆流しないか
、というのが問題になっています。DSA で確認する時ですらこらてとか
細くて困ってるのですが・・・
やったことないのでわからないんですが、消化管透視用の
透視台で(DSA抜き)でどの程度見えるのでしょう？
もしJART などでその辺りを検討したペーパーあったらご教授下さい。

＞３３さん
ありがとうございました。

２９さま、説明がすくなくてすいません。肝の血流の一本化はします。
カテ先を固有肝動脈にちょくせついれたりするとカテ先の末梢が血栓化してしまうことがあるので
（実際、過去数例経験しました）先端は胃十二指腸動脈つっこんで、側孔をカテに設けておき、これが総肝動脈に位置するように
します。かてが動いて血管を刺激して血栓化するんだとならいました。
このさいにカテのはいっている胃十二指腸動脈のカテが入っている先端やASPD、PSPDを
血流改変する人としない人がいるということです。
改変をしない人はカテ先のはいっている胃十二指腸動脈はほっておけば血栓化するからいいんだ
とのことです。
ちなみに右胃動脈はなるべくつめますが、カテがどうしても入らないときは放置します。
たしかにやばい気もしますが、案外胃の症状がでないみたいですね。
ちなみにまえは左肩にリザーバーをおいてましたが梗塞を回避するためにこれからは
全例鼡径におくそうですが、やっぱりほかの所でもそうしてますか？

＞３５さん
僕の施設では全例が大腿皮下へ
ポートを置いています。
肩に置いている患者さんは
見たことありません。

おととい、結局、ここに書いた
患者さんのカテ先をイオパミロン
にてＤＳＡも白黒反転機能も有さない
胃透視を用いて確認しました。とは
言っても、右胃動脈と胃十二指腸動脈
への流路はあるのかないのかわかりません
でした。やはり、ＤＳＡ機能が無いと
はっきり確認できないことを
実感いたしました。
その後、スマンクスを１ｍｇ流して
来週、リピオドールＣＴを行い
その後、ＣＤＤＰ＆５−ＦＵにて
４週間、連続で動注を続ける予定
です。
皆さん、親身にご相談いただき
本当にありがとうございました。

カテ先端は時々しぶとく開存していることがあるので、
詰めた方がよいと思う。〔たいして手間じゃないし）
まあゆっくり動注すればいいんだけどね。
膵の血管に関しては、元々のやり方はカテの固定に
液体塞栓剤をつかうので、ついでに詰まるんだけど
保険適応などの問題などで使わないと言うことなら、
塞栓出来るならするってことでいいんじゃないかな？
最近は、細かい血管は無理せずに動注時の症状と
相談して再塞栓するならするっていう方向だと思う。

29さま、36さま、ありがとうございました。
この板は勉強になりました。

その後、シスプラ＆５−ＦＵにて２クール目施行しております。
現在２週目で、さ来週には終了し、ダイナミックＣＴにて効果
を確認する予定です。
先日、流したスマンクスは、アーリーエンハンス部にまんべんなく
貯留しておりました。
癌との共存バランスを保ちつつ肝不全に陥らないよう、経過を監視
しながら、抗癌剤の量を調節しようと思います。

>40

がんばりましょうね。もはや長期生存は不可能でも
なんかしらの希望なり治療は担癌患者には必要。
そうやってがんばっても亡くなっていくPt に
心の中で涙流して、そっと手を合わせながら
目の前の生きてるPt のため力を尽くすのさ。
それこそmedicaloncologist の生きる道。

たいした効果も無いくせに、行き死にには関係ないフィールドで
外科医として粋がる整形外科はこの地上には不要。
骨接ぎでもやってろよ。

基地薤？

>43
Hematology 関連ならケモで治るし
固形癌でも一定の効果はありますよ。
何にも知らないで適当な受け売りするのは恥しいですよ。

オマエガナー

>45
オマエガナー、だのケモ効かないだの馬鹿の一つ覚えで
レス付けてるあんた(素人以下)が如何に思考停止状態にあるか理解いたしました。

＞驚くほど効く場合もあります。
＞生存期間に寄与しなくても、必要なケースはあるのです。
＞たいした効果も無いくせに、行き死にには関係ないフィールドで
ホーホーホー（藁

>47
何も解らないし何も言えないから
＞ホーホーホー（藁
なんですね。哀れですね。

すみません。突然、おじゃまします。スレッドのテーマに興味があって読ませいただいてます。

妻（37歳）が大腸癌（S字結腸）になり、先月手術しましたが、肝臓に転移していました。
スキャン画像を見ると、肝臓のあちこちに２cmほどの癌が６つ確認できます。
手術は難しいので、毎週、抗がん剤をカテーテルで肝臓に直接、時間をかけて大量（1000mg）に流し込む化学療法をするとか。
主治医は「２つくらいに減ったら手術で切除しましょう」とおっしゃっています。
インターネットでいろいろ調べると、この方法はある程度効果があるということがわかりました。
しかし効果があるというのは、「完治する」という意味ではないようですね。
具体的にどの程度のことをいうのでしょう？
「なにもしなければ１年くらい」（主治医）とのことですが、果たして妻に希望はあるのでしょうか？
それとも、もう覚悟したほうがいいのでしょうか？
主治医は「やってみなければわからない」とおっしゃています。
２ちゃんらしい無責任な発言で結構ですので、みなさんの率直なご意見を伺いたいのですが……。

やってみなければわからない

なにもしなければ１年くらい

＞４９
その方法はある程度効果がある

ありがとうございます。

＞52さん
その「ある程度効果がある」というのはどの程度かと……？

癌が２つくらいに減ったら手術で切除したらどうか？

＞５３
この程度ぐらいだな

＞４９
上手くいけば５年生存で４０％ぐらい。でもその感じだとちょっとキツイかも。
でも何事もやらなければわからない。そればかりは担当医も同じだと思う。
望みは捨てちゃいけないけど、覚悟もしておいたほうがいいことは確か。

もっと悲観的に考えていたので、素人の浅はかな考えでは「けっこう効果があるな」という気がします。
まあ、いずれにしても、うまくいって５年後の生存率が４０％じゃ、数年以内に余命尽きる確率高いですね。
ありがとうございました。

＞化療科さん
他のスレッドでよくお名前は目にしてておりました化療科さんを
ここでお見かけするとは、僕は大変、光栄です。
＞肝転さん
まだ奥様はとてもお若いのに、辛いでしょうね。
奥様は、入院している自分が、妻として、家族としての役目を果たせず
家族の厄介者だと感じているかもしれません。とても落ち込むと思います。
肝転さん自身もとても暗く落ち込むと思いますが、最後にして最強の心の支えは
医者の言葉ではなく、愛する肝転さんの言葉です。
あなたにとっても酷かもしれないですが
あなたの優しい言葉で、奥様の孤独な気持ちを少しでも癒してあげてください。

＞リザーバーより動注さん
ありがとうございます。できる限りのことをしてあげようと思っています。
有益な議論の流れをさえぎって申し訳ありませんでした。

＞肝転さん
いえいえ、とんでもございません。肝転さんの深い悲しみに対して、
僕らは、少しも緩和する術がありません。
ここで罵倒をはいている人たちも、肝転さんの言葉に”人の生の重み”
を感じたと思います。
こちらこそ、”生と死”について、深く考える機会をいただいて、
ありがとうございました。

＞57
肝外病変（肝臓以外の転移たとえばリンパ腺とか）の有無で
成績はかなり違います。肝動注は肝への局所効果は強いのですが、
肝外病変には全く効きません。肝外病変がなければある程度希望が
もてます。そちらの主治医がどのようにされるか分かりませんが、
基本的には外来でも可能な治療です。奏功することを祈ります。

どこ逝った？

つまって氏にました