麻酔科一般スレ36

神経ブロックは全麻と併用じゃ保険通らないからな
病院持ち出しのうちは必須手技にはならないだろう
TAPとかRSBとか簡単で効果あるからよくやるけど

>>932
俺も安全第一（もめごと回避）で脊椎麻酔すらやめたよ。
リスクとコストが見合わない。硬膜外も自分ではいれない。
下肢の手術も全麻（仰臥位のみラリマ）にした。
研修医以下の事務長麻酔だが、保険点数の８割もらえてる。
夜間・休日は応需なし。

自発残し以外でLMAのメリットを余り感じないんだが
一回でも嗄声で訴えられればラリマ信者になるんだろうか

研修医麻酔とか、事務長麻酔とかって暇すぎるのをどう我慢してるんでしょうか
40歳から先のクソ長い退屈麻酔人生をどうこなせばいいか悩み中です
ご伝授ください

自発呼吸でLMA使って麻酔して、たまたまオペ室離れた時にLMAがズレて、セボがリークして麻酔深度が浅くなり、声門が閉鎖してハイポキシア→心停止→蘇生後脳症→意識戻らないまま半年後に死亡っていう症例があった。
自己人的にはLMAには全例筋弛緩薬を使用している。
ただ、他人が自発呼吸でLMA使って医療訴訟に巻き込まれるのは各人の勝手だと考えている。

>>937
ラリマで声門閉鎖の経験ないんだが
キシロカインスプレーで改善しないのかな？

LMAのメリット？
喉頭鏡持つのが重くて面倒だからLMA使ってるよ。

俺はそもそも自発残しのメリットを感じない。
消化器、整形、脳外、心臓、小児、移植とそれなりに経験してきた結果の答え。
麻薬と筋弛緩薬とでガッチリ決めた麻酔が一番楽。
血圧が下がらないとかじゃなくて、完全な管理下に置けるという意味で。
自発残しって、所詮、麻酔深度が浅いんだよ。
opioid+NMBに比べて。

>>938
相対的浅麻酔ではよく声門閉鎖するよ。
例えば脊麻が入ってない状態でタニケット2時間掛けるとか、
硬膜外メインの麻酔で横隔膜から骨盤底までジャブジャブ洗浄するとかね。

全身麻酔は、挿管＋Sev+アルチバ＋エスラックス持続麻酔が一番ラクかな…
TIVAなどを求められない限りはこれで大抵の症例は全部できちゃうし。

最後はSevがある程度飛んだ時点で、アルチバオフ、一気に覚醒が一番ラク。

937です。
あの症例は、麻酔器のアラーム、うるさいからきっていたそうな。
それから訂正。
自己人的→個人的
LMAの元祖Dr.Brainが名古屋でやった日麻（たぶん2004年頃）の講演では、LMAに筋弛緩薬の使用を推奨していた。

ところでキシロカインスプレーの効果って、いったい何時間有効なんだ？
1時間以上も効果あるなら、誤嚥とかトラブル多いだろうな。
気管への垂れ込み→術後肺炎誘発とか。

か

キシロスプレーはサッカリンを含むので避けている

>>930
麻酔科医の鏡ですね。
全ての状況を見計らって麻酔方法を選択し術中管理を行う。
一緒に働きたいものです。
「ただそれだけ」とおっしゃるけれど常識がずれている人が多いとそれが成立しないんですよね。


それとベテランのコメントが多いけれど、長い月日を経ると安全な麻酔方法は収束されてくるなあと思いますね。
技術を競うようにブロックをしている人がいるけれど、最近は神経障害という概念がどこかに行ってしまったね。
一過性の効果のTAPを行ってアルチバを流すならIV-PCAの方がいいでしょう。

>>936
別に釣りをしていると思っていれば、ひがな１日のんびり。
ママ麻酔科医とか、通販頼んだり、事務連絡したり、最大限時間が有効活用。
学会の準備とか、翌日のカルテチェックとか、やることはある。

>>945
キシロカインスプレー？
キシロカインは術後の麻酔が残るから、普通のゼリーつかっている。
挿管チューブはカフに穴があくから禁忌。

ブロックは、仰臥位でサクッとやれるのしかやってないな。
回復室で痛いと言われると看護師に呼ばれて面倒臭いから、それなりに役立つ。
低心機能・低肺機能患者の下肢切断をブロック四つに鎮静とかまでしてやる気にはならん。
全身麻酔のが楽だわ。

TAPとRSBは終わってレントゲン呼ぶまでにすぐ出来るし合併所も少ないからよい
保険通らなくても損するの針代だけだし
半日もてば患者もかなり楽だぞ
チュービングとかは怖くてできん

TAPって、そもそも麻酔科医じゃなくても、オペやる外科医がやればいいことなんじゃねぇの?

おれもそう思う。
エコーしながらかっこつけてやってるが、病院持ち出し、自己満足でしかないよ。
IVPCAで充分だ。

おれは閉創時にアナペインの浸潤を術者にやってもらっているが、
よく効くよ。

>>953
それで、十分！

アルチバの添付文書に
「筋硬直、喉頭痙攣により換気困難な状況に陥る可能性がある。異常が認められた場合には、筋弛緩剤の使用等適切な処置を行うこと。なお、喉頭痙攣がラリンジアルマスク使用中に出現し、換気困難となった症例が報告されているため、注意すること。」
と記載されている。
LMA＋アルチバ使って自発呼吸で喉頭痙攣起こしたら、筋弛緩薬使ったとしても声門閉じたままで挿管できないこと、ありそうだよな。
そんな時って、気切するわけ？
実際、自発呼吸でLMAって、咽頭周囲の筋の微妙な動きで先端がズレることはしばしば経験する。
麻酔中ずっと付き添っているなら別だが、麻酔導入後は手術終了まで安定した麻酔を維持したいなら、LMA＋筋弛緩薬＋調節換気か、挿管するかだよな。
挿管していれば、発呼吸があっても動きだしても、最低限の安全は確保される。

筋弛緩いれるなら、LMでやる意味を感じない。
だったら挿管すればいい。
挿管してアル千葉流していれば、筋弛緩が切れてもバッキングしない。


楽な麻酔していると、いやな顔をされる。若いレジが真似するから。
一方で、研修医には、漏れがやっている挿管アル千葉麻酔をやらせているんだから矛盾している。

>>943
声門閉鎖が起こったときに
ラリマの内腔に噴霧したらどうかなぁと思ったのだが。

>>953
それって真皮に浸潤？腹膜にも？

挿管しないで自発呼吸で全身麻酔したいなら、経口あるいは経鼻エアウェイとマスクでやればいいんじゃないか？

>>958
皮下

>>960
昔の大人のソヘルを局所麻酔でやるのって、今のブロックみたいなものだよね。
カイザーだって、局所麻酔でできるって本には書いてある。

>>959
マスク全マもさ、エアウエイいれればいいのに、
手で気道確保するのに拘る＝トレーニングっていうのがよくわからない。

別に道具つかって、楽にやればいいじゃん。

浸潤麻酔とコンパートメントブロックはやっぱ違うよ
傷がでかいほどブロックの恩恵は感じる
ただ保険通らないことには完全に慈善事業だからなあ

神経ブロックブームで大もうけしたのは一部のエコー業者と「超音波ガイド下神経ブロックセミナー」の講師。
今後神経ブロックセミナーは外科医相手にを開催した方がいいと思うが。

自発呼吸全麻とか、神経ブロック麻酔とかって、テクニック的には外科医でも歯科医でも茄子でも可能なんじゃないか？
やっぱ麻酔科医による全麻は、筋弛緩薬＋確実な気道確保＋調節換気だよな。

>>960
真皮じゃなくて皮下？
局所麻酔でアッペやヘルニアやったことあるけど
皮膚を麻酔して切開したあとは外腹斜筋腱膜までは
痛みがないぞ。
皮下脂肪に局所麻酔薬注入しても無駄じゃない？？

>>965
じゃあ、なぜきく？？
どうせ浸潤だろ。
真皮でも皮下でもとっちでもいいよ。
それとも、
お前のブロックはそんなに大層なものなのか？

>>963
昔痩せたじいさんに局所麻酔でヘルニアの手術していた時代は、皮下とおもって、
筋膜までいっていたんじゃないかと思う。

子供のソヘルは仙骨麻酔しなくても、外科医に皮膚を極真して貰うといいよ。

>>965
腕神経層ブロックとか、整形外科医に需要があると思う、
あれはエコーでやると本当にわかりやすいし、成功率が高くなったよ。

>>955
ん？筋弛緩入れれば声門開かないか？
かつてLMA+remiでやっていた時代、よく経験したが全てこれで解決した。

外科医の局麻浸潤とブロックは、持続時間が段違いな感触はあるな。
傷口に塗り塗りしても、量も少ないしあっという間に吸収されるんだろ。
一箇所に10ccなんて量を、しかも筋膜間にぎゅっと閉じ込めるのは、術野からは無理でないか？
関節包内とかならともかく。

筋弛緩薬を入れれば声門閉じないという話だと思うが。

浸潤麻酔ではなくて、外科医自身がTAPやればよいという話ではないのか？

外科医にLMAやTAPの需要はない
麻酔の件数を増やしてほしいだけ
こんな議論は麻酔の依頼主を
患者と見るか外科医と見るかで答えが違う
少なくとも自己満でどっちかにこだわる奴はクソ

>971
そりゃ君のやってるLMAは危険で君が射つTAPは危険かつ効果ないからなのでは(笑)？
なかなかおもろいな、キミ。

従前より外科医は、麻酔科医が患者が痛がらない麻酔にこだわるばかりに覚醒遅延になるよりも、
患者が痛がっても手術終了後早期に自発呼吸で覚醒することを好んだもんだ。
それがセボ、アルチバ、プロポフォール、エスラックスとブリディオンなどの出現により、麻酔科医の練度がさほど重視されることはなくなり、素人でも手術終了後早期に麻酔を終了することが可能となった。
医療経済学的には、同日に実施可能な手術件数が多いことが要求されるので、９７１さんのご指摘通りだな。
消化器外科医なら腹部エコーも麻酔科医より得意だと思うから、TAPも容易にマスターするんじゃないかな。
結局麻酔科医は挿管上手くてなんぼということに行き着くと思うよ。
TAPを得意とする麻酔科医より、分離肺換気が得意な麻酔科医の方が外科医からは感謝されると思う。
そのような点に麻酔科医の専門性を感じる。
ところで看護師も挿管していいことになるんでしょ?

>>973
おっしゃる通り、
さらに超長時間作用型の局麻薬などが出て、
局麻で十分ということになれば、
ブロックなど不要というように、
変わっていく可能性だってある。

残念ながら、>>973の意見が概ね正しいんだよな。
麻酔科医が考える良い麻酔なんて、外科医や看護師は望んでいない。
患者満足度とか良好鎮痛だとか、口先では語っててもね。
回転率あげて、夜も早く帰って飲みに行ける、それが望みさ。
だから、最後まで麻酔科医に委ねられるのは、気道でしょう。
いくら鍛えたところで、ブロンコキャスを扱える看護師を量産はできまい。

エコーに関しては、外科医の忙しさを考えると大多数の外科医が
満足なレベルのブロック技術を身に付けられるとは思わないがね。
これも徐放型ブピバカインの登場で駆逐されるんだろうな。

>>973
看護師が挿管できないケースだけ医者がやれってなるかな？
女性の尿道カテなんてそうだよね。
これは看護師の方が経験技術とも上だと思うわ。

TAPBなんて外科医が手洗いしてる間にエコーで見て刺し位置決めて、
手術終わってレントゲン来るまでに刺せばいい
慣れれば両側5分もかからん
外科からの評判もいいよ

>>976
俺は風俗が好きだからかもしれんが、女性看護師よりバルン入れるの上手い自信あるぞ。
女のマンコが臭いのは、自分でじっくり見て洗う奴が少ないからだぞ。
逆に言えば、バルン入れるのが上手い女は、清潔でマンコも無臭と言えるかもしれない。
個人的な経験で言えば、因果関係は見出せていないが。

>>972
総合病院であるために外科を標榜するだけ
近隣のマンパワーある施設が数をこなしてくれるから自施設では
症例数に関してケツを叩かれることはない

そういう施設のほうがゆったりした時間経過で
いわゆるいい麻酔をできるかもしれんな
外科がゆっくり待ってくれるのは研修医にはよかろう

挿管アルチバ+研修医or看護師使った並列もできて、じっくり時間かけられるときには教育含めていわゆるいい麻酔もして、
外勤先などスタッフや機材・薬剤が違えばそこにも柔軟に対応しそれぞれの症例・それぞれの手術室に合わせた最適な方法で「安全に」麻酔管理を行う。
ここまでのレベルに達するのはやはりそれなりにいろいろ経験したり修羅場もくぐってこなきゃならんだろうね。ある程度コミュ力も必要だろう。

>>980
結構年寄りでも駄目な奴は駄目だから、コミュ力含めた性格の面がでかいと思うなあ。
最低限、これだけは守ろうってポイントを抑えて、あとは環境に合わせて手抜きするのが大事。
スタッフのレベル、外科医のレベル、機材・備品など、いつも最高とは限らないしさ。
有効な換気、十分な前負荷、収縮期血圧70あれば、まず人って死なね〜からね。
それくらい割り切ってないと、野戦病院的なとこには対応できないよ。

ちょっとDCMだからって、鏡視下手術程度でAライン、CV、ガンツまで入れる必要もねーし、
込み合ってるときに体位変換して神経ブロックするくらいなら、脊麻かIVPCAでもいいし。
水は多めに入れといた方が安全、弁膜症やOMIのジジイでも、ンな簡単に心不全こねーし。

なんて、学会で言ったら大御所からフルボッコだろうなw

GOS＋IVPCA最強伝説