医療事故？　　　　　　　

　
　
　
＜医療事故＞酸素と誤りＣＯ２吸入、２人死亡　福岡
8月28日2時0分配信 毎日新聞
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20080828-00000007-mai-soci

福岡県八女市の公立八女総合病院（吉田博企業長）は２７日、患者２人の緊急手術の際、酸素と誤って二酸化炭素を吸入させ、２人はその後死亡したと発表した。
病院はこの医療事故を受けて、対策委員会を設置するとともに、医師法に基づいて県警八女署に死亡の経緯を届けた。
病院側は「二酸化炭素の吸入はごく短時間で、死亡との関係性は薄い」としている。

同病院によると、２４日午前３時５０分ごろ、大腸がんのため入院中に危篤状態になった入院中の７０代男性患者を手術室に運んだ。
その際、手術室内の移動時に使う専用の酸素ボンベが空になっていることを確認。
２０代の女性看護師が誤って持ってきた二酸化炭素のボンベをつなぎ、入り口から手術台までの約２０メートルを二酸化炭素を吸入させながら運んだ。
当時、周囲にはこの看護師を含め３人のスタッフがいたが、ミスに気付かなかったという。

さらに、同日午後６時ごろ、転倒して頭を打ち、搬送されてきた重傷の８０代男性患者を手術をする際も、誤ってこの二酸化炭素ボンベを取り付け、手術室内の入り口と手術台の間を運んだという。

７０代男性は手術前に、８０代男性は翌２５日に死亡した。

病院によると、ボンベは両方とも長さ約７０センチで同じ大きさだが、酸素は黒色、二酸化炭素は緑色と色分けされていた。
病院側は「緊急事態で焦って取り違えたのだろう。本来気付くべきだが、チェックができていなかった」と釈明している。

ボンベの取り違えは、手術室担当の看護師長が２５日に、手術室内にあった二酸化炭素ボンベに、酸素を調節するための流量計が取り付けられていたことから気付いて発覚した。

病院側は、二酸化炭素ボンベに、酸素を送るための流量計を接続できないよう口径を変えるなどの対策を行うことにしている。

２人の遺族には、吉田企業長らが説明して謝罪したという。【丸山宗一郎】