耳鼻咽喉科について Vol.24

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952卵の名無しさん:2008/05/08(木) 00:55:34 ID:CkjplKap0
(続き)
このRSウイルス陽性の15例の中に1月〜2月まで他院で
中耳炎の治療を受けていて、治らないということで、
当院に受診した患児が3人いたけど、3人とも細菌検査で
BLNARだった。
抗生剤はメイアクトやフロモックスがづっと使われていた。
セフェム系がづっと使われたことにより、耐性化が進行したもの
と思っている。
ちなみに、そのうち2例は一回の切開とAMPC60/kg3日間、
リンデロン点耳で一応完治した。必ずしもBLNARだから
治りにくいとか再発するとこ言うわけではないように感じている。
まあ1例は再発したので、鼓膜チュービングすることにしたけど。

ちなみに、うちにずっと通ってきてる患児では、薬剤感受性で
耐性のないBLNSAが検出されている。
AMPCのみを使っていれば、耐性を増長させつことはないのでは?
そう思える訳。
953卵の名無しさん:2008/05/08(木) 08:35:04 ID:gRr93eCn0
>>952
 耐性を増長させつことではないのでは?
  → 耐性を増長させないのでは?

寝ぼけて変な文章になってました。
954卵の名無しさん:2008/05/08(木) 09:00:59 ID:gRr93eCn0
(続き)
RSウイルスの流行期は11月〜2月で、
インフルエンザが流行り始めると、急に姿を消すそうな。
インフルエンザの流行が終わると、次に ヒューマン・メタニューモ・ウイルスが
出現してくると言われているようで、こいつが小児科呼吸器感染症の
最近のトピックスになっているみたい。
で、3月以降の中耳炎にこいつが関係しているのかと思っていたけど、
RSウイルスの方がまだ多く関係しているのかもしれないと
思い始めているところ。
ただ、ヒューマン・メタニューモはPCR法でしか調べられないから、
開業医の自分では調べようがないけど。

あ、中耳炎の病態にウイスルの関与がメインになっていると
言っているわけではないよ。
15例中8例はインフルエンザ菌が検出されているから、
細菌感染の関与も大きいと思っているし、抗菌剤は必要だと
思っている。
ただ、中耳炎の病態が細菌感染だけでは無い可能性が
あるということを強調しておきたかったんだ。
955卵の名無しさん:2008/05/08(木) 10:58:02 ID:S6p8RiIL0
皆さんの県では遷延性中耳炎の病名でTG認められますか?
956卵の名無しさん:2008/05/08(木) 11:00:35 ID:0KbQBL3T0
検査キットは自己負担でしょう、保険も通らないことをして趣味に一つですね。
実務レベルだと抗生剤で始めて、時に効かない症例も出てきてそこで考えれば
済む話。菌検も参考にするが抗菌剤がよく効く、適応外なので勿論親には説明
するが錠剤を粉にして使う。年に一人くらいはこれでも無効で、こんなのは病院
紹介する、点滴加療などするとよく効くみたい、子供の点滴は当院では無理です。
957卵の名無しさん:2008/05/08(木) 12:03:11 ID:gRr93eCn0
928です。
確かにRSV検査キットは持ち出しなので、趣味でしかありえない。
抗生剤から始めて効かない時に、そこで考えれば済む話ではあるが、
さて、効かない時に何故効かないのかを推測する手段がない。
3年前までは耐性菌だから効かないとばかり思っていた。
細菌のみを考えると、そう考えてしまうよね。
そうなると、AMPCで効かなければ、メイアクトいったりフロモックス
にしたり、ジスロマック、挙句の果てにニューキノロン使ったりとか
するようになるのじゃないかな?
自院で無理だからと、基幹病院に紹介するのは仕方ないが、
自分もそうだったように、結局いきあたりばったりの治療を繰り返し、
進歩はないのよ。
それではいけないと思い、学会や講演を聴き、文献を調べ、
自分で解決策を探しているところで、出会ったのが
RSウイスルと中耳炎の関係だったわけ。

今度、学会で発表してくるけど、学会に聴きにくる人は少数派だよ。
その人達の意見を聞くことは重要だけど、一般の耳鼻科医には
伝わらない。
2ちゃんは若い人達が多いだろうから、
こんなデーターがあること、
こんな考えがあること
を知ってもらえば、実地の臨牀に役立つこともあるんじゃないかな?
958卵の名無しさん:2008/05/08(木) 15:54:21 ID:kOI2fUAT0
>>957

斜め読みして思ったこと。

・文章が長い。読みにくい。
・誤字脱字多い。(ウイスル、づっとなど)
・興奮しすぎ。

自己満オナニー文章じゃ、人には伝わりませんよ。
959卵の名無しさん:2008/05/08(木) 18:47:56 ID:gRr93eCn0
>>958
確かに興奮しすぎたぜ。
960卵の名無しさん:2008/05/08(木) 21:17:07 ID:ZxTVsLB30
ウィルスと充分にわかり切った上で、経営のためだけに抗生剤を
バンバン使う漏れは犯罪者ですか?ああそうですか。

961卵の名無しさん:2008/05/09(金) 09:38:45 ID:NBcdtSm30
耳医者って守銭奴多いよね(p
962卵の名無しさん:2008/05/09(金) 10:57:22 ID:euzW+ld/0
>>961
ちがうよ。
他の科の開業医に比べて儲からないから、
少しでも追いつこうとがんばっているだけさ。
963卵の名無しさん:2008/05/09(金) 11:50:22 ID:BBnXd3QG0
いつもよりヒマな5月ですかな。
患者がとぎれる。
茄子のシリでも見てるかや。トホホ。
964卵の名無しさん:2008/05/09(金) 13:55:41 ID:yOHmjcve0
>>950
928さん、がんばっておられる様で、レセ枚数の話にくらべればおもしろかったです。
少しは勉強しておられるようですが、偉い人に集中砲火受けないためにも発表まで
にきっちりもうちょっと勉強しといたほうがいいと思います。
「ウイルスの再増殖が考えられる」とかそういう根拠に無理がある発言は避けて、単に
「急性期の中耳貯留液中に高率にRSウイルス抗原反応を認めた」だけにとどめるべきだと思います。

途中から論旨がずれてるので全部は読んでませんが、いくつか

>低年齢児のRSウイルス感染では、免疫系においてT2経路
Th2をいいたいのでしょうか、RSでIgE抗体があがって喘息の話なんでしょうが、RS感染で必ずしも
この経路になるのは多くないです。今のところマイナー意見です。

>RSウイルスの死骸はDNAの破片
RSはssRNAでジャイレースもありません。アテレク云々は二次感染後やマクロファージ浸潤後のことです。

そもそもRS感染は確かに低年齢では重篤ですが、少し年齢が上がればただのちょっときつい
風邪ウイルスです。インフルエンザもそうですが、広範に粘膜上皮がやられますので、とうぜん中耳炎、副鼻腔炎
が起こります。抗生剤で治療しますよね。
アデノなども有名ですが、ウイルス性中耳炎は昔から既によくいわれてます。
それでも抗生剤が効くのは中耳が半閉鎖腔であるが故ですよ。もちろんドレナージも重要でしょうけど。
965卵の名無しさん:2008/05/09(金) 15:32:35 ID:kMqdebqS0
>>964
ご指摘有難うございます。
つっこみどころ多々あるのは判ってますので、
控えめに発表するつもりです。
966小児科医:2008/05/09(金) 15:36:31 ID:d+d1wx4N0
>950さん
面白い説をありがとうございます.
RSVが中耳炎に関与するのは間違いないでしょうが
反復性中耳炎の原因を全てRS感染に求めるのは,若干論理の飛躍を感じます.
反復性喘鳴も,RSVだけでなく,他のウイルスでも頻繁に起こします.

当院のカルテから,1歳未満でRSV感染があった子,RSVを調べたが陰性だった子の
中耳炎罹患数を調べてみたのですが,残念ながら有意差はなかったです.
そもそもRSVと似た臨床症状をきたすウイルスは多々あって,hMPVもそうですし
ライノウイルスなども喘鳴に関係します.RSだけが特別なウイルスという
わけでもないと思いますが,,どうでしょうか?

研究を進めるには,スタディデザインを煮詰めないと,労多くして
得られるものは少ないかもしれないですよ.
例えば,中耳貯留液を採取して,全例ウイルス培養を提出すれば,半分以上は
ウイルスが検出されるでしょう.
(ただし,RSVは培養できないので,迅速検査のほうが良い.)
まだまだ未知のウイルスはたくさんあるので,PCRまで使っても同定できるウイルスは
半部強というところです.血液のウイルスマーカーも同時に測定すれば
急性中耳炎,反復性中耳炎,遷延性中耳炎などの原因をある程度探ることも可能かも
しれないですね.
反復性中耳炎の原因を明らかにできれば,Lancetに掲載されるくらいのインパクトが
あると思います.
967小児科医:2008/05/09(金) 15:37:15 ID:d+d1wx4N0
>964さん
RSVは確かに喘息の原因になるのですが,それはいわゆるIgE抗体を介した
アトピー型喘息ではなく,反復性喘鳴と呼ばれる,ウイルスによる喘鳴です.
喘息の型では,一過性喘鳴群に入ります.

あと,RSVが原因の中耳炎に抗生剤の効果があるというのは,ちょっと疑問です.
大規模なstudyがいくつもされていて,急性中耳炎に対する経口抗菌薬の
効果は,低年齢,両側性,耳漏がある場合などに限ったもので,
しかも自然経過と比べても,差はごくわずかです.
なお,急性副鼻腔炎には効果がないということは証明されています.

抗生剤の効果のある中耳炎もあるが,必要ない中耳炎も多い.それを見分ける方法がないか
研究してみようというのが950さんの主旨だと思います.
968卵の名無しさん:2008/05/09(金) 18:06:54 ID:kMqdebqS0
>>966
いつもの小児科医さん、お久しぶり!

3歳未満の中耳炎があった患児で、鼻汁でRSV迅速検査を
一昨年くらいから試してにしていたのですが、
RSV検出されたのは、半数以下でした。
それで、今までは中耳炎でのRSVの関与は半分くらいか、
と思っていたのです。
ところが、今年の4月小児科の先生から、まだちょこちょこ
RSV症例散発的に出てるよ、と聞いて
中耳貯留液からRSV迅速検査をしてみたら、2例続けて出たんです。
あれ? と思ったのです。
そこで細菌検査とRSV迅速検査を同時にしてみることに。
予想に反してRSV出るは出るは・・・

それだけで、反復性中耳炎の原因をRSVに求めるのは
短絡ではあるけど、RSVに注目してみる価値はありそうに
思えたわけです。
2ちゃんだから好き勝手な憶測をいいすぎましたね。

今年の冬は、近所のよしみの小児科の先生と一緒に
RSV症例を集めて調べてみることにしています。
そうするともっと症例が集まって、また違う結果がでてくるかもしれません。
969小児科医:2008/05/09(金) 19:27:53 ID:d+d1wx4N0
ご無沙汰しております.2ちゃんねるの耳鼻科スレッドは先生のお陰で
和やかだし,勉強にもなりますね.小児科スレの方はさっぱりですが.

RSに注目するのは大賛成.
恐らく先生の近所の保育所か幼稚園で流行しているのでしょう.
RSが検出されれば,保育所か幼稚園をチェックしておけば
みんな同じところから来てるってこともありますよ.

当院近所の保育所から熱,鼻,咳,喘鳴で多々来院
されますが,ほとんどRSV陽性です.
半分以上は中耳に貯留液を認めますね.特に治療はしておりませんが,,
ひどくなれば近所の耳鼻科の先生が治療しておられるでしょう.

耳鼻科の先生は鼓膜切開ができるので,中耳貯留液の採取が
やりやすいから,すごいデータが出せますよ.なにせ世界中で
子どもの感冒を耳鼻科医が診ているのは日本だけですし
プライマリーケアで鼓膜切開ができるのも日本だけでしょう.
どこもやってないのですから,世界唯一のデータも出せそうです.
和歌山の先生もデータを取ってますけど,大学病院と一般診療では全く
症例が違います.本当に必要なのはプライマリーケアの現場からの
データですので先生のような耳鼻科開業医にしかできないのかも.

970小児科医:2008/05/09(金) 19:28:18 ID:d+d1wx4N0
さて,今月号の小児科学会誌に,
喘鳴を来す疾患における滲出性中耳炎の合併
という論文が載っています.
当院カルテから検索すると,確かに低年齢児では,喘鳴回数と
中耳炎の頻度は関連があるようです.逆に,喘息の家族歴や
アレルギーとは関連が薄い.これは従来の小児科医の常識を
覆すものです.

実は低年齢の喘鳴は鼻副鼻腔炎によるものが多く,本物の喘息に
よるものは少ないからなのですが,喘鳴をRSVの研究に絡めると
良いデータがでるかな,と思いました.

耳鼻科の先生は,小児科で鼻副鼻腔炎を喘息と診断して
延々とオノンやホクナリンテープを投与しているという事実に
飽き飽きしてるでしょうから,耳鼻科全体のためにもなると
思いますよ.耳鼻科医はもっと鼻と耳を見ろって思ってるでしょ.
僕もその通りだと思います.
971卵の名無しさん:2008/05/09(金) 22:27:55 ID:euzW+ld/0
幼児のほとんどの急性中耳炎にはAMPCはよく効いていると思うが。
もちろん自然治癒もあるだろうし、再燃・反復する例もあるが。
確か和歌山の先生のデータでも、
中耳貯留液からRSウイルスが検出された中耳炎の7割くらいからは、
肺炎球菌やインフルエンザ菌などが検出されていたと思う。
972948:2008/05/09(金) 22:42:47 ID:FOInPDew0
928さん(と言うのも変だが)
ありがとうございました。
自分は抗生剤は(というか、薬全般に)あまり使ってないほうか?と思ってますけど、
明らかに膿の場合はやはり長く出してしまいますね。
膿だから必ずしも抗生剤が必要とは限らない、という意見は聞いていますが。
しかし、AMPC60mg/kgは勇気が要りますね、量が多くて。
40で出してましたが、最近は50に挑戦してます。

私には無理だけど、頑張って研究してください。色々意見はあると思いますが。
973卵の名無しさん:2008/05/09(金) 23:04:30 ID:N48gHUhe0
量は出せないが長くは出せる
974卵の名無しさん:2008/05/10(土) 00:09:35 ID:kQ8j2590O
中耳貯留液からRSか。開業医あなどれないな。勤務医も自分のやった事データにしないとな。
975卵の名無しさん:2008/05/10(土) 01:30:05 ID:y1dQf6qK0
>>969,970
耳鼻科医の気持ちが判っているなー、っていう感じ。
耳鼻科医と小児科医はラグビーでいえば、FWとBWみたいなもので
判りえないものだと思います。現に、鼓膜切開の所は、やや角があるような。
私は耳鼻科医ですが、RSVを保有(大学で)しているほど、以前から
注目はしているのですが、中耳炎の原因は、RSVもあるだろうが、細菌もあり、
1つでは説明できないほど煩雑なんだろうな、という感じです。
ただ、大学の中耳炎の患者と一般開業医の患者では、質が違うんでしょうね。
ここはおっしゃるとおりだと思いました。
976卵の名無しさん:2008/05/10(土) 08:40:05 ID:ZPEYGkul0

>>972

クラバモックスならAMPCは90mg/kg近くだったはず。千葉の耳鼻科S先生は
クラバがなかった頃からこんな量を推奨しておりました。

おいらは、かさが増えるのでワイドを使っているよ。
977卵の名無しさん:2008/05/10(土) 08:50:37 ID:EvjqHJpD0
ワイドシリン50mg/kg だと16kgで成人量を超えて
しまいますが、皆さんどう対応していますか?
(保険上はどうでしょうか?)
978卵の名無しさん:2008/05/10(土) 08:55:41 ID:/JON9VAh0
>>977
クラバがでてからそのような悩みはなくなった。
ただ、クラバでも効果ないケースはけっこうある。
979卵の名無しさん:2008/05/10(土) 09:07:06 ID:ZkB69iH20
>>967
小児科版の急性中耳炎ガイドラインですね。中耳炎くらいほっときゃ治る
という立場で、それももっともなのですが、そしたら耳鼻科医の仕事がな
くなっちゃいますね。自分の子供がなったらやっぱりAMPC位は出しますぜ。

急性副鼻腔炎に抗菌剤のエビデンスがないというのは間違いです。
980卵の名無しさん:2008/05/10(土) 10:48:47 ID:kGqf5Bge0
ウィルスと充分にわかり切った上で、経営のためだけにクラバモックスを
バンバン使う漏れは犯罪者ですか?ああそうですか。
それでも「患者が選ぶ良い病院」にランキングされた漏れは偽善者ですか?
ああそうですか。
981卵の名無しさん:2008/05/10(土) 14:21:08 ID:kQ8j2590O
>>980

経営のためだけに使っているとしたら悪人だな。

でもviral感染に細菌感染が続発する可能性を否定しているその発言はあなたが愚者である事を示している。
982卵の名無しさん:2008/05/10(土) 14:58:17 ID:ZPEYGkul0

>>980

小児科で選ばれているところも結構あるよね。

そのうちの一軒のことをその近くのわびさびをわきまえた小児科勤務医に
聞くと、「先生、あそこも抗生剤漬けの普通の小児科クリニックですよ」
と・・・。
983非公開@個人情報保護のため:2008/05/10(土) 22:30:52 ID:Jcp+O/Su0
クラリシッドとムコダインって定番なの?
たまにはクラリスとムコダインとアクディーム出してよ
984卵の名無しさん:2008/05/11(日) 00:46:02 ID:N26H6wy+0
まだちょっと早いかな?

次スレはこちら
http://bubble6.2ch.net/test/read.cgi/cafe50/1141039267/
985卵の名無しさん:2008/05/11(日) 09:49:05 ID:qKfs+DWw0

>>983

大正製薬の方? クラリシッドもクラリスも同じだと思うけど。

それとレフトーゼやアクディームは1歳以下には処方して欲しくないな。
これって本当に効くの?
986卵の名無しさん:2008/05/11(日) 19:49:38 ID:fC2pu9cF0
次のスレを立てたのでよろしく。

耳鼻咽喉科について Vol.25
http://society6.2ch.net/test/read.cgi/hosp/1210502435/l50
987卵の名無しさん:2008/05/12(月) 18:51:17 ID:I/JuwZll0
988卵の名無しさん:2008/05/13(火) 08:19:12 ID:2nbO9tqb0
スレ埋めるか・・・・
989卵の名無しさん:2008/05/13(火) 10:23:28 ID:tKW9ShTi0
>>988
いや、まだまだ埋めるのは早い。資源を大切に!

と埋めてみた。(笑)
990卵の名無しさん:2008/05/13(火) 11:12:13 ID:i42pfNXy0
昨日、今日と激暇ですorz みなさんいかがですか・・・
991卵の名無しさん:2008/05/13(火) 11:42:28 ID:6R0DVW7d0

おいらも暇だぁ〜。
992卵の名無しさん:2008/05/13(火) 12:11:20 ID:bDcUXe7J0
ミャンマーでは嵐で3万人死亡、中国では地震で8千人死亡。
なんと日本は平和なことよのう。
993卵の名無しさん:2008/05/13(火) 12:26:14 ID:2nbO9tqb0
新型インフルエンザが発生したら、そんなもんじゃすまないぜ

と予想してみる。
994卵の名無しさん:2008/05/13(火) 12:51:12 ID:EStDcxU70
>>992
人口比率でいったら、チベット動乱で死んだ人の割合は、四川省地震で
死んだ人より高そうだ。
995卵の名無しさん:2008/05/13(火) 14:35:14 ID:yEr0TXxL0
わても暇だよ。
996卵の名無しさん:2008/05/13(火) 15:23:29 ID:DPN1oG+F0
>>994
それはチャンコロ政府の何時もの如くウソの発表で
実際はもう既に300万人以上大虐殺されてるわけで
南京で死んだとされる30万人(もちろんチャンコロ政府のでっち上げの数字)を10倍も上回る
にも関わらずその事実は無視して60年以上も前の事をつい最近の出来事と言わんばかりに吼えまくる
情けない日本政府はそれに対して何も反論せず
勿論チベット大虐殺には見て見ぬフリと
997卵の名無しさん:2008/05/13(火) 15:45:45 ID:BlOo8w1h0
今日はほんと暇だったな〜〜
998卵の名無しさん:2008/05/13(火) 16:56:22 ID:0xU1jwO/0
はよおわりまひょ〜。

うちもヒマでっせ。
999卵の名無しさん:2008/05/13(火) 17:44:24 ID:BlOo8w1h0
ついでに
1000卵の名無しさん:2008/05/13(火) 17:45:08 ID:BlOo8w1h0
1000ゲット!
10011001
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